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Les techniques de ventilation chronique :deux situations type
Formes hypercapniquesLe rôle de la ventilationsera de réduirel’hypercapnie :chronique et ses effetsnéfastes en recalant laréponse des centresrespiratoires à des niveauxplus normaux.(BPCO,Restrictifs N.Musc.et pariétaux,OHS)
:Formes hypocapniquesLe rôle de la ventilationsera de stabiliser lesvariations nocturnes de lacapnie qui rendent lecontrôle respiratoireinstable et provoquent unerespiration périodiquenuisible. (Insuffisantscardiaques graves)
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Mise en route et réglages d ’une VNI
F.ViauCentre médical de Bligny91640 Briis sous Forges
DIU Veille sommeilMars 2008
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Fondamentaux
Quand la VNI voitses effets s ’épuiseron passe alors à laventilation surtrachéotomie si l ’onveut continuer…Au delà de 12 à 15heures /jour de VNI,onpasse à la trachéotomie...
La ventilation non invasive vientdésormais remplacer laventilation sur trachéotomie enpremière intention
Elle reproduit ses effets sur lasurvie
Elle reste moins efficace
Mais elle est aussi moinsinvasive….
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Fondamentaux
Léger P. et coll.CHEST 1994 vol 105100-105
276 patients
Noter lacomparaison avecles résultatsobtenus surtrachéo10 ans avant...
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Fondamentaux
D ’après Janssens JPet coll.Chest 2003;123?67-79
174 patients
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Fondamentaux
Résultats comparablesentre les modesen volume et les modesen pressionD ’après Janssens JPet coll.Chest 2003;123?67-79
174 patients
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Principes de base
Il n ’y a d ’indication deventilation chronique que s ’ilexiste une hypoventilationalvéolaire chronique !
Donc , l ’hypercapnie estobligatoire
ATTENTION !Cela ne signifie pasqu ’il n ’y a pasd’ indication deventilation en aiguen l ’absenced’ hypercapnie...
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Principes de base
L ’indication est d ’autantmeilleure que l ’atteinte touchela pompe ventilatoire.(centres ,muscles , parois…).
Plus le parenchyme est atteint ,moins l ’on est efficace avec laventilation.
Il est logique quele déficit de lafonction « pompe »soit compensée parune pompe.C ’est l ’oxygèneadditionnel qui corrigele déficit de la fonction« parenchyme »
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Quand ventiler ?
Par ICI !
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Principes de base
Pour que la ventilation soit indiquée , ilfaut que les malades soientsymptômatiques
Les symptômes sont
la dyspnée
des signes cliniques d ’hypercapnie
des signes cliniques d ’IVD
Eventuellement , la répétition depoussée d ’exacerbations (3/an)
Si on entreprend deventiler un patientuniquement sur unchiffre d ’hypercapnieun peu élevé,on court àl ’échec immédiat etmême à plus long terme.Dans l ’histoire cliniqued ’un patient , il y a unbon moment pourcommencer le VNI !
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Effets de la VNI selon les étiologiesneuromusculaires
Les effets de laventilation mécaniquesur la surviedépendent aussi del’évolutivité propre dela maladie causale etdes lésions associées
Raphaël JC et coll.
Rev Mal Respir 1998
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Préparer le ventilateur pour uneVNI volumétrique...
Montage d ’un circuità valve expiratoire surun ventilateur volumétriqueLes points importants sont:
1 -Savoir contrôler laconnexion de la commandede valve au ventilateur
2 -Savoir contrôler la connexionde la commande à la valveelle même
3- Utiliser un masque sans trou
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3
Eole 3
VS Ultra
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Installer le patient
Mise en place d ’un oxymètre
Mise en place et ajustementminutieux du masque : tempsessentiel
Commencer en air pur saufSaO2 très basse
Noter SaO2 et Fr Resp
Si on dispose d’uncapteur fournissantaussi laPtCO2,c’estle nec plus ultra!
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Mettre en route une VNI volumétrique...
Exemple : pour un restrictif cyphoscoliotique pur
1 - Paramètres à régler :
Vt : 12 à 15 ml/kg (environ 700 à 900 ml pour 60 Kg)
FR : 16 à 20
I/E / 1/2
2 - Consigne : demander au patient de tenir la bouchefermée et de se laisser faire sans chercher à respirer parlui même
3 - Rester à coté du patient...
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Critère d ’efficacité : le patient se laisseprendre en charge par la machine
Ce but est atteint si :
Pas mise en jeu des musclesrespiratoires accessoires ni de syndromede lutte : le patient est «adapté »
On entend bien un bruit franc de « chasseexpiratoire » au niveau de la valve
L ’auscultation pulmonaire est OK = çapasse !
La SaO2 monte (la PtCO2 baisse)
Le patient dit qu ’il respire mieux !
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Exemple d ’évolution de la saturation sur 20minutes à la mise en route d ’une ventilation
Ventilation Spontanée
SaO2 < 90%
Mise en route ventilation au masque
SaO2 stabilisée > 90%
Gazométrie de
contrôle
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L’idéal est de disposer d’une PaCO2transcutanée couplée à la SaO2…
V spontanée enAir ambiant
Effet de la ventilation
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Préparer le ventilateur pour uneVNI barométrique en aideinspiratoire...
Montage d ’un circuità valve expiratoire surun ventilateur Aide InspiratoireBarométriqueLes points importants sont:
1 -Savoir contrôler laconnexion de la commandede valve au ventilateur
2 -Savoir contrôler la connexionde la commande à la valveelle même
3- Utiliser un masque sans trou
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3
Helia S
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Préparer le ventilateur pour uneVNI barométrique en VDNP...
Montage d ’un circuità sur un ventilateurBarométrique VNDPLe point importants est :
1-Utiliser un masque avec troupour permettre la sortie desgaz expirés.
Si le masque n ’est pas troué,on le raccorde au tuyau parl ’intermédiaire d ’une piècetrouée .
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VS Serena
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Mise en route d ’une VNI barométrique...
Installer le patient
Mise en place d ’un oxymètre
(et PtCO2 si on en a une!)
Mise en place et ajustementminutieux du masque : tempsessentiel
Commencer en air pur saufSaO2 très basse
Noter SaO2 et Fr Resp
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Choisir des paramètres mais c’est laconsigne qui est importante…
MODE VENTILATOIRE :
AI ( si circuit à valve) avec PEP = zéro
ST (si VDNP) avec PEP minimale
Pression d ’assistance : entre 10 et 15 mb
Pressurisation rapide (pente raide)
Passage en expiration automatique
CONSIGNE : respirer par soi même le plusnaturellement possible en gardant la bouche close
Raccorder au masque et observer en restant surplace !
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Critère d ’efficacité : la diminution du travailrespiratoire ! Ce but est atteint si :
pas mise en jeu desmuscles respiratoiresaccessoires
la Fr Resp diminue et laSaO2 monte
le Vt insufflé est au moinsde 8 à 10 ml/kg
le patient dit qu ’il respiremieux !
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Evolution de la SaO2 et de la PtCO2
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Evolution de la SaO2 et de la PtCO2
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Règles de modification des paramètres si lerésultat n ’est pas bon
Revérifier le masque : fuitesconfort ?
Analyser ce qui ne va pas
Ne modifier qu ’un paramètre àla fois
Prendre assez de temps pouren constater l ’effet
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Problème 1: le patient déclenche bien maispeine à inspirer
Choisir une pente plus raide
Augmenter la pressurisation
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Problème 2: le patient ne déclenche pas àchaque inspiration
Augmenter la sensibilité dutrigger
Mettre une PEP externe ouaugmenter la PEP existante
car il faut peut êtrecompenser une auto PEP
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Problème 3: le patient se plaint d ’avoir« trop d ’air »
Choisir une pente moinsraide
Diminuer la pressurisation
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Problème 4: le patient pousse à l ’expiration
Rechercher lescritères d ’uneauto-PEP
Mettre une PEPexterne ouaugmenter la PEPexistant
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Problème 5: le patient a des fuites buccales
Il reste éveillé : essayer unmasque facial
ll s ’endort par moments etprésente des secousseshypercapniques de type« flapping »
IL S ’AGIT D ’UNE CAPTUREDES CENTRESRESPIRATOIRES
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Qu ’est ce qu ’une capture des centresrespiratoires ?
Phénomène réflexe parmodifications brutales desgaz du sang
Assoupissement , fermeturesdes VAS , ralentissement durythme respiratoire jusqu ’àl ’apnée , chute de la SaO2dans les 30 secondes , réveilavec reprise respiratoire(déclenché par fréquencesécurité)
MIEUX VAUT POURSUIVREEN SOINS INTENSIFS
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Aller au résultat
Quand le patient vamieux , faire unegazomètrie
en notant la SaO2 aumoment duprélèvement
pour affinement desréglages
SANS ETREPERFECTIONNISTE
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En résumé
La mise en route d ’une aideinspiratoire se fait de façonclinique
Les patients répondeurs sontvite identifiés
ils accrochentsimplement
leur dyspnée s ’améliorevite
leur gazo s ’amélioreradans les heures puis lesjours qui suivent
L’évolution àmoyen et longterme nécessiterades contrôlesultérieurs…
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En volume comme en pression
Voici la vraieventilation !
