Les troubles de l’éveil de coma : déficit ou défense ?

Mémoire original

Les troubles de l’éveil de coma : déficit ou défense ?

Psychic disorders in the coma awakening: deficit or defense?P. Spoljar *

Psychologue clinicien, hôpital Paul-Brousse, centre hépato-biliaire, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, BP 200, 94804 Villejuif cedex, France

Reçu le 15 octobre 2001 ; accepté le 12 avril 2002

Résumé

Les différents troubles de l’éveil de coma sont généralement appréhendés comme des déficits ou les effets mécaniques de causesexogènes. Cet article montre que l’analyse des épisodes délirants ou dépressifs gagne en pertinence lorsqu’elle est située dans uneperspective dynamique qui souligne les conflits présents chez le patient réanimé. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.Tous droits réservés.

Abstract

The different troubles in the coma awakening are generally described as deficit or regression movements following external causes. Thisarticle shows that depression or delirium can be better explained through a dynamic point of view wich underlines the conflicts existing bypost-comatose patients. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés : Éveil de coma ; Psychodynamique ; Réanimation ; « Rêve de réa »

Keywords: Coma awaking; Intensive care unit; Psychodynamic; “Resuscitation dream”

La présence d’un psychologue clinicien dans un servicede réanimation représente une situation assez récente (onpeut dater de 1982 la première recherche appartenantspécifiquement à ce champ de la psychopathologie clinique[13]) qui ouvre un domaine pratique et théorique original.Les troubles majeurs qui apparaissent en marge d’affectionssomatiques généralement gravissimes et de thérapeutiquesmédicales particulièrement « invasives » invitent à considé-rer la singularité des processus psychiques à l’œuvre et à sedémarquer d’une simple défectologie, en renvoyant finale-ment à ce questionnement imposé par l’autisme sur la naturepurement déficitaire ou bien au contraire défensive de cestroubles[19]. On sera ainsi amené à repréciser d’un point de

vue psychodynamique les états de coma et les phases del’éveil dont le phénomène psychopathologique le pluscaractéristique, dominant les multiples désordres psychi-ques concomitants à l’épreuve réanimatoire, a été dénommé« rêve de réa »[14].

1. Perspectives psychiatriques

Les réalités cliniques de l’éveil varient d’une réanimationà l’autre, en fonction de multiples facteurs, notamment letype de réanimation (médicale ou chirurgicale), les patho-logies traitées dans le service (hépato-, neuro-, cardio-,gastro-, etc.), le type de situations gérées (centre d’ur-gence…), etc., ce qui entraîne des variations sensibles dansles formes de l’éveil et dans les modalités spécifiques de laprésence psychologique[20,21]. Ainsi une réanimation

* Auteur correspondant : 6, rue Salvador-Allende, 92000 Nanterre,France.

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chirurgicale procédant à des transplantations fait un usageintensif de corticoïdes aux effets psychotropes majeurs, enparticulier hallucinatoires. La « culture pharmacologique »d’un service a également des effets repérables, notammentpar le choix, le cas échéant, d’une intervention systémati-quement médicamenteuse en cas de désordre mental despatients.

Aussi, les types structuraux et les références nosographi-ques évoqués pour rendre compte de l’éveil de coma et deses troubles, depuis l’origine de la réanimation jusqu’àaujourd’hui, paraissent parcourir l’ensemble des chapitresd’un manuel de psychiatrie [6], oscillant en effet entre lesdifférents registres de la psychose et de l’autisme, dans laplupart de leurs formes cliniques, de la névrose, du trauma-tisme, du « stress », de la dépression [3,5] ou des manifes-tations moins habituelles telles les « séquelles douloureusesfonctionnelles » [12], etc. Toutefois, quelques psychiatres(et) psychanalystes ont donné un tour plus systématique auxdescriptions des progressions de l’éveil, proches de formu-lations structurales, dont on évalue ici les termes principaux.

L’éveil désigne ce temps très variable qui sépare l’ab-sence quasi complète de relations avec le monde extérieur etune situation de presque normalité quant aux fonctionshabituelles du corps et de la conscience. D’un point de vuepurement descriptif et extérieur donc, l’éveil de comacorrespond à un recouvrement progressif, plus ou moinsrégulier, plus ou moins complet, des fonctions aboliespendant le coma, que l’on décrit généralement en termes de« facultés » recouvrées : activité motrice volontaire, percep-tive, intellectuelle, reprise de la vie relationnelle, etc. Lecritère médical reste, avant la conscience et la motricitévolontaire, l’autonomie, même relative, du fonctionnementdes organes vitaux. Aussi des points de vue assez statiquesappréhendent l’éveil comme la remise en route plus oumoins complète et linéaire des efficiences disparues lors ducoma, insistant tout particulièrement sur la réapparition desfonctions physiologiques, neurologiques et cognitives, s’at-tachant assez peu à la spécificité de cette phase de recou-vrement des capacités relationnelles et communicationnel-les au sens large et à l’économie propre de ces interactions.

Le peu de recul historique dont on dispose vis-à-vis decette « nouvelle forme d’existence » contribue vraisembla-blement à ces hésitations, puisque « l’éveil de coma est unesituation relativement récente. En effet, il faut attendre 1974pour voir survivre à un coma traumatique quelques patientsqualifiés, à l’époque, de “ séquellaires majeurs nouveaux ”»[23]. Au mieux estime-t-on actuellement que l’ implicationpersonnelle des soignants et familles vis-à-vis d’un sujet enéveil favorise ou accélère un processus dont les détermi-nants essentiels sont presque exclusivement d’ordre biolo-gique et neurologique. L’éveil est alors considéré, enquelque sorte, comme « l’effacement d’un effacement anté-rieur », celui de la conscience, qui n’ impliquerait que des

variations dans la restauration des fonctions et non uneéconomie psychique singulière de leur remise en œuvre.

Ce « passage » de la nuit au jour de la conscience esttraversé par des épisodes de déroute psychique (éventuelle-ment à expression somatique) dont la fréquence peut varierdu tout au tout selon la finesse de l’ instrument d’évaluationet de l’observateur. L’éveil pathologique formule donc uneinterrogation qui redouble celle que pose l’éveil normal,celui-ci se définissant négativement en fonction du sommeil.En effet, « jamais l’éveil n’est abordé pour lui-même nimême décrit ; il apparaît comme l’arrêt de l’état de sommeilou comme la conséquence de l’élimination des produits quiont induit l’anesthésie » [26]. L’éveil apparaît alors commeun entre-deux d’états définis symétriquement par la cons-cience et de son absence. D’un point de vue neurophysio-logique, J.D. Vincent indique que « le sommeil est une pertenaturelle réversible et plus ou moins complète des rapportssensitivo-moteurs […] avec l’extérieur » [25], ajoutant aus-sitôt qu’ il s’agit là d’une « définition incomplète et injustequi n’est là que pour servir aux habitudes de la rhétorique etdémontrer par l’exemple l’ impossibilité de définir le som-meil. La perte naturelle et réversible différencie le sommeildu coma et de la mort et, à ce propos, il convient de noterque le réveil, conclusion inévitable du sommeil, est géné-ralement négligé par le Physiologiste ». De cela découlel’ impossibilité de distinguer clairement les formes d’éveilspécifiquement consécutives au sommeil, au coma ou àl’anesthésie.

L’ incertitude de la définition de cette phase de « sortie »ou « éveil de coma » découle tout à la fois de l’ indécisionsur les frontières mêmes du coma, d’une part, et de ladésynchronisation des différents mouvements perceptible aucours de l’éveil, d’autre part. Et si l’éveil des traumatiséscrâniens forme une progression plus régulière, en raison dela linéarisation des retours à la conscience déterminée par lerecouvrement neurologique assez progressif des fonctionssupérieures (résorption progressive d’un œdème, etc.), cetéveil apparaît, pour les autres situations réanimatoires, unphénomène beaucoup plus labile. En effet, l’observationclinique constate fréquemment des variations psychiquesmarquées par des paroles et des conduites, plus ou moinsaisément repérables, qui traduisent, ou du moins trahissent,des mouvements complexes du sujet dans sa tentative derestauration de son intégrité.

Ce trajet qu’effectue le sujet en réanimation vise lerecouvrement des capacités antérieures, ou parfois même lanécessaire réalisation de performances inédites et ne suit pasun parcours linéaire qui franchirait avec régularité et sansretour une succession ordonnée de phases. Il ne peut êtrequestion dans cette description que d’une trame qui proposedes repères dans un parcours concrètement beaucoup plusaccidenté, parcours dans lequel on assiste parfois des retoursmassifs à des états d’hypovigilance, de coma plus ou moins

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léger, voire à des désordres psychiques ou à des complica-tions somatiques parfois catastrophiques et dont l’ issue restelargement aléatoire. Aussi, plutôt que de voir dans ceparcours de l’éveil le déroulement ordonné de ces franchis-sements de seuils, il semble préférable de prendre enconsidération un ensemble de possibilités dont l’actualisa-tion peut varier en fonction des aléas de l’état somatique etde multiples facteurs psychiques et environnementaux. Cesévolutions non linéaires ont d’ailleurs été repérées dans lesphases antérieures à l’éveil et corrélées au nexus thymiquedes patients (agité vs dépressif), repérées essentiellementdans ce cas par des signes comportementaux [9].

La délimitation du début de cette phase repose sur descritères essentiellement homogènes àceux permettant l’éva-luation du coma, puisqu’ il en marque la fin et tels queconsignés dans l’échelle de Glasgow. Toutefois, on peutconsidérer que l’éveil commence avant même l’ouverturedes yeux (cette ouverture peut d’ailleurs se produire dansdes états végétatifs chroniques) et qu’ il se termine parfoisaprès le recouvrement des fonctions psychiques supérieures.L’ incomplétude du recouvrement de la conscience peut semanifester parfois très discrètement par la présence réma-nente ou persistance de certaines « enclaves de doute, debrouillard, voire de délire imperceptibles à quiconque si lesujet n’en parle pas » [15]. On assiste également, dès lespremiers instants du retour à la conscience, à des manifes-tations plus ou moins repérables d’une souffrance mentale etd’angoisses accompagnant toujours et dominant parfoismême les douleurs physiques, ces dernières se trouvant demieux en mieux ou de plus en plus maîtrisées par laprescription d’antalgiques.

La façon dont s’analyse et s’ interprète le déroulement del’éveil dépend, en fait, étroitement des hypothèses relativesau coma, selon que l’on évoque une disparition complète dusujet assimilé aux prérogatives de l’activité vigile et volon-taire, ou bien que l’on prend en considération une dynami-que singulière, un mode plus original, voire radicalementdifférent de fonctionnement psychique, supposant notam-ment une permanence de la vie psychique sous une formeresomatisée et que la théorie de l’originaire de P. Aulagnier[1] est susceptible d’éclairer.

2. Recherches psychiatriques actuelles

Entre les descriptions essentiellement formulées en ter-mes performantiels et des considérations de nature psycho-dynamique, nous évoquons ici brièvement les approchespsychiatriques mises en difficulté par ce phénomène quiprend en défaut les habitudes classificatoires.

Une analyse bibliographique [17] qui couvre une pre-mière période d’ investigation psychiatrique en réanimation(« Des débuts des Soins intensifs aux années 1970 ») relève

une homogénéité d’approches livrant des contenus assezsemblables. L’essentiel est constitué d’un « Inventaire etdescription de pathologies psychiques aiguës (de typepsychotico-confuso-onirique avec agitation et hallucina-tions) associées à la désafférentation du patient et à l’ in-fluence de l’environnement » [17]. La multiplicité desautres troubles repérés ressortit à une sémiologie réaction-nelle banale, par exemple : l’anxiété avant l’opération, la« revendication affective », la « tristesse », etc. Il faut re-marquer que la presque totalité des travaux mentionnentparadoxalement l’élimination des « cas psychiatriques »dans les statistiques. Cela signifie que la réanimation inversela logique habituelle des faits psychopathologiques, lespatients psychotiques paraissant éprouver cette traverséecomme non particulièrement problématique, peut-être parceque déjà plus ou moins « connue ».

La « demande » de ces investigations psychiatriques aavant tout été celle des soignants, parce que gênés dans leurtravail par ces troubles et assez peu celles des patients :optimisation des soins, charges de travail, possibilités d’ ins-trumentation, perturbation des traitements, etc., sont lesmots clés qui président àces travaux. Cela peut expliquer enpartie le peu d’ intérêt et de moyens conceptuels engagésdans l’exploration de l’étiopathogénie. Ainsi a-t-on puconstater que « l’étiologie n’est pas autrement approfondieet généralement mise globalement sur le compte d’effetsbiologiques, neurophysiologiques, sensoriels, déterminéspar des facteurs exogènes (produits, environnement, désaf-férentation) inhérents au contexte réanimatoire (de typedéprivation sensorielle, bouleversement des rythmes, effetsmédicamenteux, stress, etc.) » [17]. Cela reste encore ac-tuellement l’explication psychiatrique prévalant, quand elleest recherchée, aux phénomènes psychopathologiques de laréanimation.

L’axe de description suit ainsi essentiellement la réactionà des perturbations exogènes [18], assez peu au caractèreinvasif des techniques et jamais à une problématique psy-chique, organisée, subjective. En conséquence, « leur thé-rapeutique est de type « mécanique », adaptée au stimulus età son effet « désafférentation » d’une part, « stress del’autre » [17]. En deçà des troubles aigus de l’éveil, lanécessité d’un abord psychologique du coma et de l’éveilest complètement absente, aussi bien par cette conviction del’aréactivité du sujet pendant le coma que par le trèsdifficilement surmontable effet de l’amnésie.

En conclusion peut être posé ce constat, qui vautd’ailleurs toujours pour les quelques enquêtes contemporai-nes : « L’ensemble des travaux psychiatriques finit partémoigner de son échec à identifier, classer et traiter lestroubles (hormis leur sédation), voire finalement d’uneabsence d’ intérêt à s’y arrêter » [17]. Le « syndrome deréanimation » décrit à partir des années 1970 [4], toujoursde rigueur, fait suite àcette tradition uniforme et se perpétue

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exactement de la même façon, accentuant simplement laquestion du « stress » pour les patients comme pour lessoignants.

La présentation suivante d’une récente étude datée de1990 faite par des psychiatres et réanimateurs montre lemode de mise en œuvre de ces schémas trop mécanistes.Ainsi les auteurs de cette enquête déclarent-ils que lestroubles de la mémoire et de l’orientation paraissent liés auxsuites d’anesthésie, à l’administration de psychotropes (ben-zodiazépines) ; à l’altération du sommeil (défaut de fixationet de consolidation de mémoire) ; au déni du traumatisme(refoulement). Les phénomènes hallucinatoires et confuso-oniriques peuvent relever directement de la privation desommeil, de troubles métaboliques, d’une hyperthermie, despsychotropes (surdosage ou sevrage). Ils peuvent être lessymptômes d’une psychose réactionnelle brève (« chocpsychologique » devant une situation traumatisante brutale).Nous croyons aussi au rôle de l’ isolement affectif etrelationnel (privation sensorielle ; certaines fausses recon-naissances peuvent ainsi être interprétées comme une com-pensation de cette pauvreté relationnelle). Les troublesanxio-dépressifs sont réactionnels aux pathologies gravesmotivant la réanimation ; l’angoisse est notablement aggra-vée par les troubles de mémoire et de l’orientation, lemanque d’ information et l’ isolement relationnel » [22]. Àce bilan nosographique et étiologique ne peut correspondrequ’une réponse thérapeutique cursive, par laquelle il s’agi-rait de prévoir « une meilleure information des patients surleur état et leur environnement, information à répétercompte tenu des difficultés de mémorisation et d’orienta-tion ; l’enrichissement de l’entourage relationnel, notam-ment la présence du personnel soignant en dehors des gestestechniques ; une restructuration des rythmes jour/nuit par lerenforcement des synchroniseurs externes : modulation dela luminosité (halogènes la journée, lampes teintées la nuit),de la température externe (plus basse la nuit), de lasurveillance… » [22].

Dans une même perspective, en 1998, à partir de laclassification syndromique du DSM-IV, d’autres praticiens-chercheurs intervenant dans la réanimation médicale duCHU de Nantes expliquent que « face à ces stress, lesmalades vont adopter des réactions de défense, telles que larégression, l’agressivité et l’angoisse, d’ intensité variableselon les patients, qui peuvent parfois perturber les soins ouleur évolution » [2]. Un mixage statistique du score despatients fournissant une quantité très impressionnante dechiffres livre un résultat qui ne peut consister en rien d’autrequ’à déterminer l’ordre dans lequel l’ instrument place lestrois syndromes : « En réanimation médicale, l’ordre estdépression, confusion, anxiété, alors qu’en chirurgie ilretrouve délire, dépression et anxiété, en pneumologie,dépression, anxiété, mais pas de confusion et, en cardiolo-gie, anxiété, dépression et délire » [2].

De façon générale, les considérations et classementsprécédemment évoqués s’en tiennent à des regroupementsclassificatoires de signaux comportementaux. L’ impasse,voire l’ inutilité de procéder ainsi tiennent sans doute à lalogique même de cette démarche dont la seule visée,auto-validante, consiste à retrouver après l’observation cequ’on y avait mis au début, c’est-à-dire le découpage figédes items appartenant àdes grilles prédéfinies, généralementen fonction des réponses pharmacologiques, qui ne rendentcompte ni d’une séméiologie psychiatrique fine, ni d’uneapproche en termes de processus, ni des modalités d’ impli-cations des désordres somatiques dans les troubles psychi-ques et ce moins dans le cadre de syndromes généraux biensûr (par exemple les encéphalopathies, largement repéréeset commentées, qui ne paraissent pas offrir de spécificité enréanimation) que dans des questions plus originales tellesque les rapports entre traumatismes physiques et traumaspsychiques. « En bref, la référence psychiatrique […]s’avère buter sur des phénomènes psychiques dont la grillene parvient pas à rendre compte et devant lesquels lespsychiatres eux-mêmes s’avouent démunis. Faute de résul-tats, d’outils pertinents, et peut-être aussi de conviction, ilsfont le constat de sa non-pertinence nosographique etcompréhensive et circonscrivent sa compétence thérapeuti-que à la chimiothérapie, essentiellement sédative » [16].

3. Problématique psychodynamique

D’un point de vue dynamique, l’éveil semble marquer unpassage entre l’état comateux, parfois qualifié de « replifœtal », à une reprise des relations avec le monde extérieur,avec une violence déterminée assez directement par la« fonction » qu’exerce cette traversée. Il y a là une exigencede l’ordre d’un travail psychique et l’établissement de ladifférence structurelle entre coma et éveil concerne plusqu’une simple évaluation relative aux deux ponctuationsque représentent la sortie du coma et la fin de l’éveil.

Il est alors nécessaire de tracer les voies générales durecouvrement de l’accès aux objets, que l’on nomme de lafaçon la plus simple « ouverture » et « fermeture », selonque le patient tente et arrive à renouer ou non avec sesinvestissements. C’est ainsi un rapport fondamentalementconflictuel, d’une extrême violence, qu’ il convient d’évo-quer à propos de cet éveil, ce qui oppose l’approchepsychodynamique aux considérations déficitaires accusantunivoquement les dysfonctionnements des instruments co-gnitifs ou les effets directs de l’environnement, facteurs bienréels mais dont l’ impact reste incompréhensible quandcelui-ci n’est pas mis en perspective avec l’histoire psychi-que du patient et ce trajet de « reconstruction du lien » quioriente le recouvrement de la conscience et aimante lepatient vers l’ issue de l’épreuve réanimatoire.


Au-delà du repérage temporel et du balisage de certainsphénomènes, on cherche en effet naturellement à évaluer ladynamique sous-jacente à ce retour à la conscience, ce quipose ici la question de savoir si ces états de coma et d’éveilsont, du point de vue psychique, homogènes ou hétérogènes,c’est-à-dire s’ il y a continuité ou différence de nature entreces deux états, ou bien si cette approche dichotomique peutêtre nuancée par la permanence de certaines positions ouprocessus psychiques et la variation, le remplacement ou laréinstauration de certains autres. L’opposition binairecoma/éveil sous-entend en effet des hypothèses précises surcette différence entre suspension et retour à la conscience,qui implique élémentairement dans le coma un état psychi-que de retrait, sans conscience, sans la scissionconscient/inconscient, « dans les conditions d’un narcis-sisme fœtal à l’envers de la vie de relation » [15] et quicorrespond dans l’éveil à une reconstruction de la viepsychique restée comme en suspension ou redéployée dansune corporalisation.

Cette activité psychique réinvestie, c’est-à-dire réinves-tissante, est amenée à devoir se confronter à des pictogram-mes et à ces traces perceptives « corporelles », non mémo-risées et non métabolisées et comme justement en attente eten demande de « traitement ». Sans doute y a-t-il là commeune « exigence de travail psychique » en différé, une attented’élaboration de ces éléments qui en produirait une repré-sentation possible, dans l’ instance primaire, puis secondaire,conformément à la vocation du Je. Ce contexte d’éveil peutainsi être compris à partir de la fermeture quasi absolue aumonde que représente le coma et le resurgissement dumonde extérieur qui envahit le patient dans « le bruit et lafureur ». C’est cette conflictualité radicale que soulignel’approche dynamique de l’éveil pour rendre compte aussibien du parcours « normal » du réanimé que des troublesspécifiques au décours de ce redéploiement de modes defonctionnement antérieurs de l’appareil psychique.

La psychiatrie phénoménologique tend de même à sou-ligner un mouvement qui, dans cet accès au socle del’archaïque, manifeste un syncrétisme du fonctionnementconfusionnel qui ne se réduit pas à la seule dislocation del’activité de conscience. Elle décrit d’une part une « struc-ture négative » qui marque ce mouvement de régression dela conscience, dans une perturbation majeure du repéragetemporo-spatial, aboutissant à un vécu crépusculaire. Aussi,estime J.C. Colombel, « pour tous nos patients en réanima-tion, l’emprise de ce matériel est totale. D’où leur impuis-sance à se dégager du monde archaïque ou de ses représen-tations. Il ne reste pratiquement plus qu’un fonctionnementunipolaire, tant dans l’activité perceptive que dans l’activitéfantasmatique, pour lesquelles les modulations diachroni-ques et synchroniques entre événement, image et mémoiresont abolies » [10]. Mais elle constate également, d’autrepart, l’émergence d’une « structure positive » qui corres-

pond au déploiement d’un univers de rêve nourri de cematériel archaïque et dont les troubles délirants et halluci-natoires ne constituent que la manifestation la plus aisémentperceptible. Aussi, « toute image qui y émerge et se cons-titue exprime l’actualitéet la violence de la personne réduiteà son noyau le plus primitif » [11].

L’effraction d’un monde extérieur « non reconnu dans saqualité d’objet » peut engendrer ces désordres dont les plusvisibles sont les bouffées hallucinatoires. C’est notammentl’abolition de cette frontière séparant le dedans du dehorsqui a pour conséquence, entre autres, de rendre impossibletoute perception différenciée pour ne s’ouvrir qu’aux condi-tions d’un fonctionnement hallucinatoire. De ce fait, « auplan narcissique, la perplexité, l’ inquiétante étrangeté peu-vent naître d’une insuffisante distinction entre sujet et objet,d’une imparfaite “ familiarité ” avec le réel immédiat etdonc d’une insuffisante “ continuité du sentiment d’exis-tence ” . […] À l’extrême, le potentiel désorganisateur faitde l’espace-temps extérieur l’ instrument de la fermeture ausentiment d’exister, quelque chose dont le sujet peut vouloirse protéger en le rejetant en bloc » [7]. Il est à noter que despréconisations thérapeutiques très globales s’en déduisentde facto, puisqu’ il s’agit alors de tenter de rendre réversiblela méprise entre hallucination et perception et, d’une cer-taine manière, de « remettre en route » la temporalité.

Une autre évolution peut déboucher sur un syndrome deperte, d’une intensité parfois comparable aux boufféesdélirantes, si la perception du manque apparaît commeamputation de l’objet extérieur, auparavant inclus dans lamonade du patient comateux, si tant est qu’elle existaitencore. Dans ce cas, la reprise des investissements d’objetouvre sur la béance de l’ insaisissable et fait sombrer lepatient dans une configuration dépressive. Le « refus » des’éveiller trouve, autour de la même problématique de laperte d’objet, deux formes d’explication complémentaire :une dimension dépressive du « repli » qui aménage cesretrouvailles et un retrait autoprotecteur proche de l’autismequi s’en défend.

4. Le refus de s’éveiller

Les observations faites au Centre de rééducation fonc-tionnelle de Cap Peyrefite, tout en s’appuyant nécessaire-ment sur des manifestations comportementales de l’activitépsychique et contraints par les mêmes difficultés d’accès,débordent les typologies habituelles fournies par l’échellede Glasgow, par la prise en compte temporelle et dynamiquedes évolutions, transversalement au seuil de l’éveil et,d’autre part, par la référence circonstanciée à une activitépulsionnelle telle qu’elle semble pouvoir se manifester dansles registres aussi différents que la prise de nourriture, lespositions du corps, les masques du visage, etc.


Le protocole utilisé pour l’évaluation (grille de Peyre-fite), s’ il se présente sous forme d’une échelle à nombrelimité et prédéfini d’ items se superposant à ceux de Glas-gow, dépasse considérablement, dans sa portée diagnostiqueet prédictive le simple projet classificatoire par les basesconceptuelles qui l’étayent et par son exigence interpréta-tive. Les résultats fournis par ces évaluations menées depuis1985, sur un nombre important de patients, révèlent, dans leregistre thymique, une assez grande systématicité de l’évo-lution du coma et de sa sortie, sous un double axe,différenciant les patients qui semblent adopter un mode soit« agité », soit « replié » d’évolution. Ainsi, « la phased’éveil de ces comas ou l’évolution des situations dedétresse lors de lésions des grands parenchymes passe, dansun tiers des cas environ, par des épisodes aigus ou subaigusà caractère dépressif, plus rarement maniaque » [10], cedont la grille de Peyrefite permet la détection précoce. Il està noter que la polarisation « ouvert » / « fermé » forme unaxe qui croise à angle droit les pôles coma–éveil et l’onconstate que le mouvement de (résistance au) retour aumonde paraît s’ initier au plus profond du coma pour seprolonger bien après l’éveil médical.

Les observations des phases préliminaires de l’éveil ontpermis d’approcher ce phénomène paradoxal de la disjonc-tion entre les données médicales, qui indiquent une sortieimminente du coma et l’évaluation des capacités relation-nelles qui, à l’ inverse, révèlent un mouvement de retrait,parfois sous forme d’un assez brusque changement ducomportement [8]. La disjonction des courbes – celle deGlasgow et l’évaluation du comportement indique qu’ ils’agit bien d’un « refus de s’éveiller » de la part du patient,ce qui laisse supposer que l’accès renouvelé au sentimentd’exister n’est pas totalement corrélé, ou parallèle, avec leretour biologique de la conscience vers l’état vigile. « Cebrutal décrochement de nos courbes indique de manièreformelle qu’une conscience désirante peut se manifesterpendant le coma, avant l’éveil et en retarder la venue » [7].Il ne s’agit cependant pas d’en conclure à un « refus devivre », mais bien plutôt à «une sorte de réaction contre unmilieu extérieur trop désaccordé avec le milieu intérieur,trop invasif pour être accepté » [7].

Plutôt que de partir de l’état vigile de l’observateur pourremonter à ces situations qui, à cette échelle, apparaissentchez le patient comme une profonde régression, il convientplutôt de se placer du point de vue du coma, pour envisagerces aléas qui surgissent dans la rencontre des situations deconflit dans la réintégration du sentiment (vécu) d’exister etultérieurement la reprise de l’activité de symbolisation.Celle-ci se démarque, peut-on supposer, assez profondé-ment de ce qui est resté comme « en veilleuse » pendant lecoma et entraîne, par le réinvestissement des objets exter-nes, un effet disruptif, voire de « désintégration » pendantson réamorçage. L’hostilité de l’environnement ne paraît

pas suffisante par elle-même pour mettre totalement enquestion le réinvestissement des objets extérieurs, « Mais sadépendance tend à la remplacer dans un rapport à cet objetprimaire qui fut le pourvoyeur de soins pré- et postnataux.Elle peut par conséquent induire un repli vers l’objet interneet donc une position de retrait libidinal de type dépressif,avec un hyperinvestissement narcissique à la mesure dudésinvestissement objectal » [7].

La conduite des patients à ce stade a en effet étérapprochée de la traversée d’une phase de fermeture autis-tique dans la mesure où, devenu conscient au sens neuro-logique du terme, le patient paraît demeurer ou s’enfoncerdans une sphère de stupeur traversée de cris, d’expressionsverbales ou corporelles, toutes attitudes laissant transparaî-tre une intense souffrance persécutive et une extrêmeangoisse. Ces manifestations qui perdurent de façon conco-mitante à des éveils de coma qui semblent s’étendredémesurément, attestent pour le moins la mise en œuvre dedéfenses archaïques et très puissantes. Aussi « on peut fairel’hypothèse que le refus d’éveil corresponde, non à uneangoisse de perte d’objet interne que constitue le rapport àsoi-même à l’ intérieur du coma, mais une angoisse d’anéan-tissement psychique, de mort de l’être lui-même » [7]. Lerapprochement s’ impose avec l’autisme infantile aussi bienquant au contexte étiologique qu’aux manifestations symp-tomatiques et aux effets des ruptures d’équilibre qu’entraînela sortie de ces positions défensives autistiques radicales,comme si les retrouvailles avec le monde étaient en mêmetemps le risque d’une exposition mortelle à tous les dangers.

On peut également évoquer la fonction défensive desmouvements dépressifs telle que décrite par les auteursanglo-saxons notamment, en particulier la « théorie ducercle protecteur » de Winnicott, lors de la position dépres-sive, qui sous-entend la reconnaissance et la tentative demétabolisation des facteurs agressifs et destructeurs de lalibido et des fantasmes qui la mettent en scène, nécessairesmais potentiellement dangereux. Ainsi, « quand il est d’hu-meur dépressive, l’enfant (quel que soit son âge, ou mêmel’adulte) jette une couverture, pourrait-on dire, sur la totalitéde sa situation interne, ou laisse tomber sur elle, commepour la contrôler, un brouillard, une brume, une sorte deparalysie » [27]. La fonction de ce repli protecteur est demettre en place une distance entre le Moi et ce mondeintrusif afin d’aménager le temps nécessaire au réinvestis-sement des objets et plus globalement du retour à l’exis-tence. « La dépression est alors un mécanisme de guérison :elle couvre le terrain de bataille d’une sorte de brume,permettant un tri à une allure réduite, laissant le temps àtoutes les défenses possibles d’entrer en jeu et à uneélaboration de s’effectuer » [28]. La sidération psychiquequi se manifeste dans le retrait massif en un corps immobileparaît secondaire et se distingue d’une pure débâcle pulsion-nelle pour tenter au contraire de former une enveloppe et


produire un « écart » dans lequel reconstituer ces opposi-tions sujet/objet encore difficiles à établir.

L’évocation d’une économie dépressive fournit assuré-ment une plus grande intelligibilité aux manifestations deretrait et de refus de s’éveiller, parfois très évidentes jusquedans les situations d’éveil avancé, mais bien sûr moinspatentes dans les phases préliminaires de l’éveil, nécessitantune observation attentive des moindres signes du compor-tement du patient comateux. Cette analyse reste cependantencore tributaire d’un contexte névrotique de la dépressionet de nombreux arguments portent plutôt vers une compré-hension en termes d’états autistiques, d’expression corpo-relle de l’arrachage de l’objet, ou de « dépressions psycho-tiques » décrites par Winnicott et auxquels se réfèreF. Tustin pour aborder la description des états autistiques[24]. La prostration corporelle qui se manifeste par lefigement dans un monde de silence et d’obscurité sembleprésenter une sorte de métaphore somatique de la douleurpsychique qui émane de cette désaffection mélancolique dumonde.

5. Conclusion

En substance, qu’ il s’agisse de troubles délirants oudépressifs, on constate dans tous les cas non pas tant desséquelles déficitaires ou régressives, mais l’œuvre d’uneintense conflictualité qui met, de façon virulente, le sujetaux prises avec l’événement (psychique) du coma, lesreprésentations de la maladie ou de l’accident cause del’hospitalisation et l’ impact traumatique des techniquesréanimatoires, ce qui s’actualise dans les troubles du réin-vestissement objectal, à comprendre alors comme contre-coup de ce reflux narcissique absolu que représente l’abo-lition pathologique de la conscience. Dans cet accèsrenouvelé au monde compris comme une intense exigencede travail psychique, la rencontre avec l’objet se fait dans laviolence d’une irruption insensée ou bien dans la confron-tation avec son absence. Quelle que soit la modalitéempruntée, l’éveil correspond avec l’épreuve de « recons-truction du lien » qui coïncide avec cette défusionsujet/objet et la tentative de retemporalisation de la psychédéployée dans ce hors-temps du lieu réanimatoire.

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Documents

Les troubles de l’éveil de coma : déficit ou défense ?