AP I-1

LES TUMEURS DU POUMON

- Tumeurs surtout malignes +++

- Fréquence en hausse (- de 45 ans +++)

- Première cause de mort par cancer (27 000 décès / an)

- Facteurs épidémiologiques connus (tabac, pollution, radiation, amiante …)

- Peu symptomatiques diagnostic tardif

- Pas de méthode fiable de dépistage des lésions précancéreuses

- Pronostic redoutable

- Survie à 5 ans 10 %

- Traitement chirurgical mais seul 20% des patients peuvent en bénéficier

- Prévention + + + (éviter tabagisme actif et passif)

- Signes fonctionnels respiratoires

- Signe d’extension locorégionale

- Métastase

- Syndromes paranéoplasiques

- A E G

AP I-2

- Diagnostic et repérage biopsiques + bilan d’extension loco-régional

- Diagnostic macroscopique + biopsie (90% de diagnostic positif)

- Difficulté dans les lésions trop distales

cytologie

- Tumeurs distales +++

- Très peu d’intérêt

- Biopsie transthoracique

- Médiastinoscopie

- Exérèse chirurgicale

- Confirmer la bénignité ou la malignité d’une lésion

- Séparer les tumeurs chimio-sensibles des tumeurs chirurgicales

- Brossage et aspiration

- Biopsie endobronchique et transbronchique

- Cytoponction et biopsie par voie transthoracique après repérage radiologique

- Pièce fraîche ou fixée au formol

- Examen externe +palpation du parenchyme + échantillonnage (tranche de section

bronchique, vasculaire, arbre bronchique, ganglion (> 6), tumeur, parenchyme à distance…)

- Papillomes

- Adénomes

- Carcinome épidermoïde + variantes

- Carcinome à petites cellules + variantes

- Adénocarcinome

- Carcinome à grandes cellules

- Carcinome adéno-squameux (diagnostic sur pièce opératoire jamais sur biopsie+++)

- Carcinomes pléomorphes avec éléments sarcomateux (diagnostic sur immunohistochimie)

AP I-3

- Tumeurs carcinoïdes

- Carcinome de type salivaire

- Carcinomes inclassables

(chondrome, lipome)

- Mésothéliome bénin

- Mésothéliome malin

Tumeurs épithéliales bénignes

- Uniques ou multiples

- parfois associées à une Papillomatose des voies aériennes supérieures

- Histologie : axes conjonctivo-vasculaires tapissés par un épithélium malpighien régulier,

d’épaisseur variable, sans désorganisation architecturale ni atypies cyto-nucléaires

- Rares, à partir des glandes muqueuses bronchiques.

Tumeurs épithéliales Malignes

- 20%des cancers de l’homme

- Augmentation sensible chez la femme

- Tabagisme + + +

99% des cancers épidermoïdes

95% des carcinomes à petites cellules

70% des adénocarcinomes

- Les lésions de dysplasie légère et moyenne peuvent régresser à l’arrêt du tabac

- Risque d’autant plus accru que le tabagisme est précoce, prolongé et intensif

- Adénocarcinomes : nette augmentation de fréquence, en particulier chez les jeunes grands

fumeurs.

- Métaplasie malpighienne avec dysplasie

- Carcinome intra-épithélial

Bronchoscopie d’autofluorescence + + +

AP I-4

- Association fréquente avec les adénomes

- Probable précurseur des adénocarcinomes (Adénocarcinome Broncho-Alvéolaire)

- Bronchique: à côté des carcinoïdes

- Pulmonaire: tumorlets

- Le plus fréquent : 40% des tumeurs bronchiques

- Homme + + + ; 6 H / 1 F; 50 ans

- Siège : proximal accessible (diagnostic fibroscopique)

Bronches souches et lobaires

- Bourgeon tumoral proximal, bombant dans la lumière bronchique entraînant une sténose et

une atélectasie

- Tumeur parenchymateuse blanchâtre, nécrosée.

- Travées et massifs épithéliaux avec kératinisation et/ou ponts d’union intercellulaires,

pouvant être bien, moyennement ou peu différenciée

- Souvent associé à des métastases ganglionnaires médiastinales et péribronchiques

- présence de lésions de métaplasie malpighienne et de dysplasie

Filiation métaplasie - dysplasie cancer

Nature épidermoïde

Tumeur primitive

- Chirurgical + + +

- Survie à 5 ans d’environ 50%

- Nette augmentation : 30 - 50%

- Sujet jeune, femmes + + +

- Exclure une métastase + + +

- La présentation clinique est liée à l’aspect histologique : opacité en foyers, nodules, ADP…

- Nodule périphérique : + + +, à centre cicatriciel fibreux et à limite festonnée, de taille < 4 cm

- Condensation lobaire diffuse de type pneumonique

- Nodules multiples

- Forme disséminée le long de la plèvre imitant le mésothéliome

Diagnostic : biopsies transbronchiques Ponctions pulmonaires transpariétales

AP I-5

- Adénocarcinome de type mixte : 85 %; mélange de plus d’un aspect architectural

- Adénocarcinome Acineux : ADK glandes bronchiques structures tubulaires ou

cribriformes avec cellules cubiques ou cylindriques et atypies cyto-nucléaires. Les cellules

sont +/- mucosécrétantes, PAS +

- Adénocarcinome papillaire : ADK épithélium bronchique structures papillaires

détruisant les bronches et envahissant le parenchyme pulmonaire adjacent

- Adénocarcinome Solide avec formation de mucus : peu différencié, pas de papilles, ou

tubes cellules tumorales à mucus

- Adénocarcinome bronchiolo-alvéolaire :

Architecture non invasive sans invasion stromale vasculaire ou pleurale

Prolifération de cellules qui remplacent les cellules normales tapissant les alvéoles

Intégrité des septa inter-alvéolaires

- PAS+

- Bleu Alcian + (met en évidence les mucosecrétions →ADK acineux)

- Cytokératine + (CK 7) (CK20 négatif →origine primitive pulmonaire Si par exemple on a CK7 – et CK20 + →métastase d’un cancer de colon)

- TTF1 (Thyroid transcription factor) + : pathognomonique de l’origine pulmonaire du cancer.

- Adénocarcinome d’autres organes

- Mésothéliomes (TTF1 -)

- Invasion vasculaire : 80 %

- Métastases ganglionnaires péribronchiques et hilaires : 50 %

- Tm maligne épithéliale dépourvue de signes histologiques de différenciation malpighienne,

glandulaire ou neuro-endocrine.

- 9 - 20%

- Sujets âgés, fumeurs + + +

- Diagnostic d’élimination, fait sur pièce opératoire (jamais sur biopsie+++)

- Immuno Histo Chimie : cytokératine + + +

- Tumeur périphérique

- Prolifération diffuse avec cellules de grandes taille, polyédriques, N / C bas, mitoses

nombreuses, nécrose fréquente, infiltrat inflammatoire polymorphe.

- Radiothérapie.

- Sombre.

AP I-6

- Développées à partir des cellules du système APUD (qui décarboxyle les amides)

- Spectre de lésions de malignité croissante

(tumeur carcinoïde au carcinome à petites

cellules).

- Les cellules tumorales comportent des

sécrétions neuroendocrines

- Signes cliniques endocriniens possibles

- Immunohistochimie + + +

- TNEP très bien différenciées, potentiellement invasives et récidivantes pouvant donner de

façon exceptionnelle des métastases

- 5 %

- adulte : 55 ans

- Syndrome carcinoïdien possible

- Tumeur centrale + + +

- Polypoïdes, bosselées, framboisées bourgeonnant dans la lumière bronchique

- bien limitées par rapport au parenchyme pulmonaire

- Taille : 2- 3 cm

- Cellules monomorphes, rondes ou polygonales

- Noyau arrondi, cytoplasme éosinophile granuleux

- Moins de deux mitoses / 10 champs (au fort grossissement)

- Îlots et travées avec vascularisation endocrine

- Pas d’embols vasculaires

- Remaniement possible : hémorragie, calcification …

- Pas de nécrose

- Muciines -

- Argyrophillie (Grimélius) ++ (coûteux et prend du tps)

- Neurone énolase spécifique (NSE) +

Chromogranine + ; Synaptophysine +

- Pc excellent survie à 5 ans 100 % à 10 ans 70 %

- Chirurgical

- 10 à 25% des carcinoïdes pulmonaires

- Tumeur périphérique dans 60% des cas

AP I-7

- Plus volumineux que carcinoïde typique

- Bien circonscrit, non encapsulé

- Taille : 3,5 cm

- Activité mitotique + + + (plus de 2 mitoses / 10)

- Pléomorphisme nucléaire, hyperchromatisme, inversion N / C

- Cellularité dense

- Désorganisation architecturale

- Nécrose tumorale

- Métastases plus fréquente

- Survie à 5 ans 70 %

- Survie à 10 ans 52 %

- 20 - 25 %

- Hommes + + +

- Tabagisme + autres carcinogènes

- Tm évoluée au moment du Diagnostic

Nécessité de distinguer d’autres tumeurs car traitement différent

- Forme classique : Volumineuse tumeur infiltrante médiastino-hilaire, Forme non chirurgicale, métastatique d’emblée

- Forme limitée : tumeur bronchique ou nodule périphérique

- Prolifération en nappes diffuse à stroma peu abondant

- cellules monomorphes fragiles (aspect écrasées) arrondies ou ovoïdes aux limites

imprécises

- De taille petite : moins de trois lymphocytes

- noyaux à chromatine « poussiéreuse », sans nucléoles

- mitoses très nombreuses (40 à 50 mitoses par 10 champs)

- Remaniement + + + nécrose

- CPC en grains d’avoine

- CPC de type intermédiaire

Artéfact de prélèvement et de fixation

- CPC combiné à un carcinome malpighien ou à un adénocarcinome

- CPC à composant à grandes cellules (plus résistant au traitement)

- Cytokératine +

- Neurone spécifique énolase (NSE) +

- Chromogranine +

AP I-8

Chimiothérapie et radiothérapie

- 5 % des tumeurs pulmonaires

- Sujet âgé : 65 ans

- Tabagisme + + +

- Individualisation rétrospective sur pièces opératoires par I H C complémentaires

- Tumeur périphérique ou intermédiaire.

- architecture neuro-endocrine

- cellules de grande taille, polygonales

Cytoplasme abondant

Noyaux à chromatine irrégulière avec nucléoles

Nombreuses mitoses

Plages de nécrose

- Marqueurs neuroendocrine positifs.

Tumeurs Mésothéliales - Tumeurs du revêtement mésothélial de la plèvre

- Patients longtemps exposés à l’amiante + + +

- Composante conjonctive et épithéliale : Aspect monophasique ou biphasique (c-à-d sarcome +

carcinome)

- Forme nodulaire, parfois kystisée

- Forme diffuse

- Le plus souvent nodulaire, pédiculé

- Cellules fusiformes régulières associées à des cavités kystiques de taille variable, bordées de

cellules régulières d’aspect épithélial

- Diffus, très infiltrant

- Dispositions épithéliales tubulo-papillaires avec atypies cyto-nucléaires

- Prolifération fusiforme d’allure sarcomateuse

- 2 marqueurs ont une valeur diag positif de mésotheliome (calrétinine, EMA, CK5/6)

Et - 2 marqueurs ont une valeur diag négatif de mésotheliome (TTF1, ACE)

- (pas de marqueurs spécifiques de mésothéliome)

- adénocarcinomes métastatiques

- proliférations Mésothéliales réactionnelles + + (tuberculose)

AP I-9

Métastases - Métastases très fréquentes + + + - Problèmes de diagnostic différentiel avec les tumeurs primitives quand le cancer d’origine

n’est pas connu - Uniques ou multiples réalisant un aspect en lâcher de ballon ou de miliaire carcinomateuse. - La lymphangite carcinomateuse est souvent associée à des tumeurs digestives. - Les métastases endo-bronchiques sont rares et simulent en tout point une tumeur

bronchique primitive. (diag différentiel par immunohistochimie) - Les métastases pleurales souvent associées à une pleurésie hémorragique : problèmes

diagnostics avec les mésothéliomes malins de la plèvre

Tumeurs rares

- Tumeur embryonnaire : Composantes immatures ou primitives de l’épithélium et du stroma pulmonaire - Femme + + + ; - 40 et 60 ans - Siège périphérique - tumeur hétérogène avec foyers hémorragiques nécrotique, pouvant atteindre une taille

importante - Tumeur de mauvais pronostic (répond bien à la chimiothérapie)

- LMNH développé à partir du tissu lymphoïde associé à la muqueuse bronchique (BALT) - LMNH de bas grade (à petites cellules) - Diagnostic : monoclonalité des cellules tumorales (elles proviennent tous d’un seul clone ce qui les

différencie des lymphomes réactifs qui sont polyclonaux. La monoclonalité se met en évidence par l’immunohistochimie)

- transformation possible en LMNH de haut Grade (à grandes cellules)

- Souvent associée à des désordres immunitaires, en particulier au SIDA - Infiltrat interstitiel diffus et extensif associé à une fibrose en rayon de miel dans les cas

avancés. L’infiltrat de type lymphocytes B, histiocytes et plasmocytes - Parfois considérées comme des précurseurs des LMNH primitifs (ces malades immunodéprimés

doivent être surveillé car ils peuvent développer des lymphomes rénaux, pulmonaires, cardiaques …) (étape précurseur)

- Prolifération lymphoïde angiocentrique (autour des vaisseaux) et nécrosante, correspondant probablement à un LMNH de type T

- Absence de localisations extra-pulmonaires, en particulier au niveau des ganglions du hile

- Exceptionnelle, présente les mêmes aspects histologiques que dans les autres localisations

AP I-10

Lésions pseudo-tumorales :

(Hamartome= cellules qui se trouvent dans une localisation où ils ne doivent pas être)

- Nodules cartilagineux associés à du tissu fibro-adipeux, entremêlé d’épithélium bronchique - Calcifications ou ossifications - Souvent de découverte systématique

- Lésions pseudotumorales secondaires à un processus chronique inflammatoire ou spécifique - Histiocytes, fibroblastes et cellules inflammatoires polymorphes