Investigations du laboratoire en pneumologie:bronchoscopie,

toracenthese, biopsie pleurale, toracoscopie

Endoscopie bronchique (flexible ou rigide)Endoscopie bronchique (flexible ou rigide) - exploration directe de l’arbre - exploration directe de l’arbre bronchique du point de vue topographie, bronchique du point de vue topographie, morfologie et fonctionmorfologie et fonction

Fibrobronchoscope

• Exploater la transmission de la lumiere dans les fibres de Exploater la transmission de la lumiere dans les fibres de glace a iluminer les bronches et a former l’ image.glace a iluminer les bronches et a former l’ image.

• Compose par :Compose par :• L’appui L’appui • tube d’abord tube d’abord • racord a la sourse de lumiereracord a la sourse de lumiere

Indications en bronchoscopie

IndicatIndicatiionsons diagnostic diagnostic

1.1. de tipde tipee clin clinqueque::• hemoptisie hemoptisie -(cancer,TB,bronsiectazii)-(cancer,TB,bronsiectazii)• toux croniquetoux cronique aveavecc/sans/sans expectora expectoraionion, t, touxoux

recentrecentee inexplicabl inexplicablee, , persistentpersistente-lesion e-lesion bronchique,corp etranger; bronchique,corp etranger; modificamodifications dutions du caractercaractere de lae de la t toux – bronchite cronique, oux – bronchite cronique, cancercancer

• wheezingwheezing locali localisese, unilateral, unilateralee, persistent, persistent – – stenose bronstenose bronchchiqueique

• dispneedispnee dd’’ etiologi etiologiee incerte- tumeurs incerte- tumeurs bronchiques/trachealesbronchiques/tracheales

2. de tipe radiologique:2. de tipe radiologique:

- atelectasies;- atelectasies;

- opacit- opaciteses/infiltrats du parenchim/infiltrats du parenchim;;

- afections- afections interst interstitiitialealess difu difussees;s;

- hipertransparec- hipertransparecee pulmona pulmonaiirree

localilocalise/se/ difu difusese;;

- adenopathies intrathoraciques- adenopathies intrathoraciques;;

- enlargement du- enlargement du mediastin mediastine;e;

- paralisie du diafragme- paralisie du diafragme

- epanchement pleurale d’etiologie incerte/- epanchement pleurale d’etiologie incerte/

- chilothorax- chilothorax

3. de laboratoire3. de laboratoire- citologie positive/- citologie positive/ suspect suspectee pour pour neoplasm neoplasm

pulmonapulmonaire - en expectorationire - en expectoration

- confirmation- confirmation microbiologi microbiologique pour des germesque pour des germes

- suspicion de tuberculose- suspicion de tuberculose bron bronchchiiqueque

- investiga- investigation tion microbiologique au pacients microbiologique au pacients

immunocompromis (Pneumocystis, immunocompromis (Pneumocystis, Citomegalovirus)Citomegalovirus)

IndicaIndicationstions t thherapeutierapeutiquesques

- Extraction des corps - Extraction des corps etrangeresetrangeres tratraccheobronheobronchiqueschiques;;

- Aspiration des secre- Aspiration des secretionstionsr r aerienaeriennneess;;

- intub- intubationation en en anestanesthheessieie;;- - lavalavagege bron broncchoalveolahoalveolaiirree

enen t thheraperapieie - - BronhoinstilBronhoinstilation desation des

diversediversess medicament medicamentss..-- rezectrezectiionon pal paleeativative des e des

tumtumeueurrss endoluminaleendoluminales et s et dezobstrucdezobstrucţţtionstions paliativepaliativess (laserterapia, (laserterapia, crioterapia, crioterapia, endobrahiterapiaendobrahiterapia, , electrocauterizarea, electrocauterizarea, implantimplanterer de dess stent) stent);;

PreoperatoPreoperatoiirree şi postoperato şi postoperatoiirree- - DiagnosticDiagnostic et et evalua evaluation tion desdes tum tumeueurrss bronhopulmonbronhopulmoniiarearess;;- Stadialisation tumeurs - Stadialisation tumeurs preoperatopreoperatoiirere;;- Suivi des patients operes- Suivi des patients operes

ContraindicaContraindicationstions a absolutebsolutess• AbsenAbsence de l’accord du patient/ses ce de l’accord du patient/ses

representants legalsrepresentants legals;;

• Efectuer la bronchoscopie par quelqu’un Efectuer la bronchoscopie par quelqu’un sans experience/formation specialisee;sans experience/formation specialisee;

• Efectuer une bronchoscopie dans un Efectuer une bronchoscopie dans un service sans facilites d’anesthesie,sans service sans facilites d’anesthesie,sans possibilites d’intervenir en urgence.possibilites d’intervenir en urgence.

Contraindications

- - DisfonctionDisfonction ventilato ventilatoiirree obstructive obstructive severesevere ( (Asthme instabile a VEMS < 30% Asthme instabile a VEMS < 30% ) )

- Hipoxemie sever- Hipoxemie severee ( (<< 65 mm PO 65 mm PO22 apres apres oxigenotoxigenothherapie)erapie)..

- Aritmi- Aritmieses maligne maligness;; - Diat- Diathheesseess hemoragi hemoragiquesques..

3. Contraindications Relatives3. Contraindications Relatives• Pacient necooperant.Pacient necooperant.• Infarct du miocarde recent (<Infarct du miocarde recent (<6 s6 semainesemaines)/ )/

angine pectorale instabile.angine pectorale instabile.• Anevrisme de l’ aortAnevrisme de l’ aortee..• Obstruction tracheale;Obstruction tracheale;• Insuffisance renaleInsuffisance renale• Hipertension pulmonaireHipertension pulmonaire• Obstruction de vene cave superieure;Obstruction de vene cave superieure;• Etat general mauvais, trop vieux, cachexie.Etat general mauvais, trop vieux, cachexie.• Alergie/contraindication d’administrer la Alergie/contraindication d’administrer la

xilocainexilocaine• Crises comitialesCrises comitiales• Insufisance circulatoire cerebrale. Insufisance circulatoire cerebrale.

Prelevements

• Aspiration secretionsAspiration secretions

bronchbronchiiquesques• BrossageBrossage• BiopsiBiopsiee

- - endobronendobronchiquechique

- - transbrontransbronchchiiqueque periferi periferiqueque • PPonctiononction aspirativ aspirativee transtra transtracchealhealee/transbron/transbronchiquechique• LavaLavagege bron bronccho – alveolaho – alveolaiirree

Diagnostic approach to pleural effusions

follow-up

closed pleural biopsy

thoracentesis

etiology ?

medical thoracoscopy

etiology ?

surgicalbiopsy

etiology ?

ToracentheseToracenthese

Confirme le diagnostique de pleuresieConfirme le diagnostique de pleuresieUn bilan biochimique, citologie si Un bilan biochimique, citologie si

bacteriologiebacteriologieEn but diagnostic et therapeutique: a En but diagnostic et therapeutique: a

evacuer/introduire des medicamentsevacuer/introduire des medicaments

TechniqueTechnique Malade assis, la tete sur ses brasMalade assis, la tete sur ses bras Posterieur en pleine matite, de Posterieur en pleine matite, de

espaces 4,5,6espaces 4,5,6 Preparer les teguments avec iodePreparer les teguments avec iode Palpation avec l’indexe le bord Palpation avec l’indexe le bord

superieur de la cote inferieure de superieur de la cote inferieure de l’espace IC choisi pour la ponctionl’espace IC choisi pour la ponction

ExecutionExecution

On introduit l’aiguille razant au bord superieur de la coteOn introduit l’aiguille razant au bord superieur de la cote Optional - anesthezse locale a xiline, Optional - anesthezse locale a xiline, Fermer le robinet du sistheme de ponctionFermer le robinet du sistheme de ponction Adapter une seringue de 10-20ml au trocar et on aspire Adapter une seringue de 10-20ml au trocar et on aspire

pour verifier l’ existence du liquidepour verifier l’ existence du liquide Prelevements pour laboratoirePrelevements pour laboratoire Evacuer le liquideEvacuer le liquide Retirer l’aiguilleRetirer l’aiguille

IncidentsIncidents

Ponction blanchePonction blanche Ponctionner le poumon-Ponctionner le poumon-

hemoptisiehemoptisie Piquer le fois, la spline, le Piquer le fois, la spline, le

diaphragme, les cotesdiaphragme, les cotes Perforer une artere Perforer une artere

intercostaleintercostale

ComplicationsComplications

Troubles vagotoniques: Troubles vagotoniques: transpirations transpirations froids,froids, palidite, bradicardie , palidite, bradicardie , hipotension arteriale, sincope, hipotension arteriale, sincope, lipotimielipotimie

Suprainfection a germes piogenesSuprainfection a germes piogenes PneumotoraxPneumotorax Sindrome d’ intolerance a Sindrome d’ intolerance a

l’evacuation dul’evacuation du liquide liquide ( rapidement)- ( rapidement)- toux, dispnee, opression thoracique)toux, dispnee, opression thoracique)

Biopsie pleurale

• Metode invasive de prelever un Metode invasive de prelever un phragment de plevre parietale, pour phragment de plevre parietale, pour l’examen histopatologique/identifier des l’examen histopatologique/identifier des lesions specifiqueslesions specifiques

• Rezultats sont relevantes: folicul Rezultats sont relevantes: folicul tuberculeux, granulome sarcoidose, tuberculeux, granulome sarcoidose, colagenose, amiloidose,malignitecolagenose, amiloidose,malignite

Biopsie pleurale

• Cope's Pleural Biopsy PunchCope's Pleural Biopsy Punch

Indications• TBTB pleurale, pleuresie maligne pleurale, pleuresie maligne• Pleuresie trenante >4 semaines, recidivante Pleuresie trenante >4 semaines, recidivante

apres evacuationapres evacuation• Exclus en cas de transsudat d’ origine Exclus en cas de transsudat d’ origine

extrapulmonaire (cardiogene, hepatique, extrapulmonaire (cardiogene, hepatique, renale), infarctus pulmonaire, pleuresie renale), infarctus pulmonaire, pleuresie inflamatoire pas specifique inflamatoire pas specifique (parapneumonique)(parapneumonique)

Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona TroforPneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

Toracoscopie

permet visualiser l‘ espace pleuralepermet visualiser l‘ espace pleurale explorer differentes structures: diaphragme, explorer differentes structures: diaphragme,

mediastin, pericard, cotes , colonne mediastin, pericard, cotes , colonne vertebrale toracique, plevre viscerale et vertebrale toracique, plevre viscerale et ainsi le parenchime pulmonaireainsi le parenchime pulmonaire

Incision de la peau

Tehnica cu trocarul

mod. from Netter Atlas

Anesthesie Anesthesie localelocale

Pleuroscope semirigide(semiflexible) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel Instrument for the Evaluation of the Pleural Space. Chest 2002;122:1530-1534

Inspection directe avec le toracoscope

Toracoscopie video asistee

TehniqueTehnique

Provoquer un Provoquer un pneumotoraxpneumotorax

Anesthesie localeAnesthesie localeIntroduire le Introduire le

trocar…le trocar…le toracoscopetoracoscope

Explorer la caviteExplorer la cavite pleuralepleurale- plevre - plevre parietale, parietale, diaphragmatique, diaphragmatique, visceralevisceraleBiopsie pleuraleBiopsie pleurale et et pulmonairepulmonaire Drainage pleurale-Drainage pleurale- reexpansion du poumon, reexpansion du poumon, evaluer les pertes du sangevaluer les pertes du sangTalcageTalcage pleurale-pour pleurale-pour le pneumotorax le pneumotorax spontanee, pleuresies spontanee, pleuresies neoplasique ou neoplasique ou recidivantesrecidivantes

IndicationsIndications

• Pour diagnosticPour diagnostic: : pleuresie cronique- pour le diagn.: cancers,Tb, pleuresie cronique- pour le diagn.: cancers,Tb,

mesotheliomemesotheliome Masse pleurale sans epanchement pleuraleMasse pleurale sans epanchement pleurale Pneumotorax spontanneePneumotorax spontannee Tumeurs mediatinalesTumeurs mediatinales Maladies pulmonaires difuses et opacites localisees Maladies pulmonaires difuses et opacites localisees

periferquesperiferques

Indications therapeutiquesIndications therapeutiques Evacuations des depots de fibrine, membranes Evacuations des depots de fibrine, membranes

piogenes, drainage des pleuresies enkystees, piogenes, drainage des pleuresies enkystees, pleurodese chimique, extraction des corps pleurodese chimique, extraction des corps etrangeres intrapleurales, etcetrangeres intrapleurales, etc

Contraindications Fibrose pulmonaire Fibrose pulmonaire Anevrisme pulmonaire arterio-veneuxAnevrisme pulmonaire arterio-veneux Kyset hidatiqueKyset hidatique Hipertension pulmonaireHipertension pulmonaire Lesions pulmonaires bien vasculariseesLesions pulmonaires bien vascularisees Troubles de coagulationTroubles de coagulation Dispnee de reste, insuffisance Dispnee de reste, insuffisance

cardiaque et respiratoire severecardiaque et respiratoire severe

ComplicationsComplications Empiem pleuraleEmpiem pleurale Hemoragies massives- rarementHemoragies massives- rarement Dissemination neoplasique au longue du trajet Dissemination neoplasique au longue du trajet

de ponctionde ponction Emphiseme subcutaneEmphiseme subcutane Emphiseme mediatinaleEmphiseme mediatinale Complications cardiaquesComplications cardiaques Embolie gazeuseEmbolie gazeuse Fistule bronhopleuraleFistule bronhopleurale Perforation du poumonPerforation du poumon

Referinte

• http://www.vulgarismedical.com/images/http://www.vulgarismedical.com/images/pneumologie-16/tumeur-bronchique-94.html#imagepneumologie-16/tumeur-bronchique-94.html#image

• http://www.vugarismedical.com/images/pneumologie-16/bronchoscopie-normale-163.html#image

• Workshop de endoscopie bronsica- Sp. Clinic Pneumologie, 3-4 octombrie 2006

- - Pneumoftiziologie I - Tehnici de investigatie instrumentala - Traian Mihaescu,Pneumoftiziologie I - Tehnici de investigatie instrumentala - Traian Mihaescu, Antigona Trofor, 1998Antigona Trofor, 1998