Les ulcères et la compression veineuse

Florence Ambrosino Infirmière de pratique avancée en coordination de parcours complexe de soins Formatrice en cicatrisation chez ISIS formation

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Les ulcères de jambes

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Quizz sur les ulcères •Il existe les ulcères veineux, artériels et mixtes :

VRAI •En cas d’insuffisance veineuse, la jambe est souvent chaude, œdématiée, rouge avec

présence de varices : VRAI

•En cas d’ulcère artériel, les pouls pédieux sont palpables : FAUX

•La mesure de l’IPS est un acte infirmier: FAUX

•On pratique systématiquement une détersion sur une nécrose du membre inférieur : FAUX

•L’ulcère veineux est souvent très exsudatif : VRAI

•L’ulcère artériel est hyperalgique : VRAI

•L ’infirmière peut prescrire des bandes de compression veineuse: FAUX

•Le traitement principal de l’ulcère veineux est le pansement : FAUX

•On surélève les jambes du patient souffrant d’ulcère artériel : FAUX

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L’ulcère de jambe est une perte de substance cutanée chronique intéressant l’épiderme, le derme et/ou l’hypoderme, plus ou moins étendue, siégeant le plus

souvent sur le tiers inférieur de la jambe, ne cicatrisant pas spontanément.

Perte de substance de nature ischémique, suite à un traumatisme local.

Traitement étiologique avant tout !!!!

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Ulcères vasculaires , 90% Ulcère veineux pur ou mixte à prédominance veineuse

(70 à 80%): hyperpression veineuse, varices

Ulcère artériel pur ou mixte à prédominance artérielle

( 20 %): artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Capillaires: Angiodermite nécrotique ou ulcère de Martorell

Autres formes (non vasculaires) Vascularites, hémopathies, maladies génétiques, carcinomes, infectieux, dermatoses neutrophiliques, mal perforant plantaire…..

cas d’ulcères multiples sous Hydrea® ou nicorandil*

ADANCOR®, IKOREL®, vasodilatateur contre l’angor. Note de l’afssaps de mars 2012

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1) L’ulcère d’origine veineuse

Cause : hyperpression veineuse, conséquence d’une Insuffisance veineuse chronique. Passage de plasma dans liquide interstitiel

=> œdème + hypoxie locale + nécrose Affection fréquente, récidivante, conséquences sur

qualité de vie Prévalence non évaluée (environ 700 000?),

augmente avec l’âge (>2% si plus de 80 ans ) Nécessité d’observance du patient Traitement conjoint entre soins de plaie et

compression (si pas AOMI) En moyenne cicatrisation en 24 semaines

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Varices, insuffisance valvulaire

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Ulcère malléole

Atrophie blanche de Milian

Ulcère veineux

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Dermite ocre: dépôts indélébiles d’hémosidérine = lésion de capillarité

Lipodermatosclérose = «botte sclérodermiforme», associé à œdème

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Mesures hygiéno-diététiques: • Lutter contre la sédentarité

• Régime contre le surpoids

• Vérifier si pas dénutrition

• Hygiène locale

Moyens physiques de lutte contre l’œdème: • Contention obligatoire de haut niveau (35mmHg cheville)

• Élastique ou non, sauf si IPS< 0,6

• Surélever pieds du lit

• Marche quotidienne

• Séances de kiné (mobilisation articulation)

Soins locaux: • Détersion, bourgeonnement, épidermisation selon le stade

Conduite soignante 13

2) L’ulcère d’origine artérielle : AOMI

L’ulcère artériel = complication cutanée de l’AOMI stade IV ,

Risque de perte de membre!

Ischémie critique Défaut de perfusion du membre (artérite)

Signes majeurs: Douleur ischémique au repos, persistante et récidivante. Ulcération ou gangrène du pied

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Terrain » Diabète, tabac, hyperlipidémie, hypertension artérielle » Plus d’hommes > 50 ans » Antécédents personnels ou familiaux de maladie athéromateuse ( IDM, AVC)

Siège » Face antéro externe de la jambe, dessus du pied, zone frottement » Douloureux pendant et en dehors des soins, Soulagé par la déclivité

Type » atone, creusant petite taille, très vite délabrant, suspendu » Contours nets et berges abruptes » Nécrose ou fibrine

Peau péri ulcéreuse » froide, décolorée, lisse et dépilée

Signes associés » claudication intermittente, douleurs au décubitus, pouls périphériques absents, » onychodystrophie des orteils

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Soins locaux selon le stade: - Détersion douce si fibrine, avec antalgique +++, arrêter aux saignements. - Momification si nécrose et => chir vasculaire (bétadine tulle) - Pst absorbant ou irrigo absorbant selon les exsudats - Arrêt tabac ++++ (risque x5)

Penser au vaccin anti tétanique Pas de contention élastique !!!!

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3) L’ulcère d’origine capillaire: angiodermite nécrotique ou ulcère de Martorell

= ulcère ischémique par artériosclérose

Plaque érythémato-purpurique qui s’installe brutalement

Artériosclérose sans vascularite, thrombose artériolaire

Supporte très mal la contention + pas de détersion!!!

Cicatrisation longue (4 à 12 mois) et récidives

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Souvent hospitalisation: douleur antalgiques de grade II (tramadol, paracétamol codéïné) Soins locaux doux: - Nettoyage au sérum physiologique - Pansement vaseliné - Pas de contention - Pas de détersion

Guérison très lente

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4) Ulcère mixte Associe une composante artérielle et veineuse

Débute souvent par un Ulcère veineux puis signes atypiques (douleurs décubitus, nécrose)

Prédominance veineuse ou artérielle

Traitement selon étiologie principale et selon le stade de la plaie

Attention si nécrose au risque d’artériopathie distale !! Détersion mécanique douce si ulcère proximal pas si distal.

Diagnostic différentiel par recherche AOMI

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Retentissement psycho-affectif et social*

Douleur: troubles sommeil et alimentation

Eczéma de contact: érythème vésiculeux et prurigineux. Attention aux topiques et antiseptiques

Surinfection microbienne: si modification des critères d’évaluation. Ex: érysipèle (inf. streptoc.), fasciite nécrosante, tétanos, gangrène gazeuse…

Hémorragie: rupture de varice

Lésion ostéo articulaire: ankylose, périostite…

Cancérisation: sur ulcères chroniques (10%)

Conséquences et complication des ulcères de jambe

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Correction de la cause de l’ulcère (TRT de la maladie TE)

Amélioration du retour veineux par traitement compressif

Création de bonnes conditions locales Améliorations des facteurs généraux Prévention des rechutes : trt compressif à vie!!! Une réduction de 44% de la plaie à la 3eme

semaine est prédictif de guérison dans 77% des cas.*

*EWMA: la préparation du lit de la plaie

Principes thérapeutiques de base de l’ulcère veineux:

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Veineux Artériel

Face interne jambe/malléole. Zone en « guêtre »

Face externe, dessus du pied, cheville, zones distales, saillie osseuse

Lit: Fibrine, bourgeon Lit: Nécrose, fibrine sèche ou humide

Modérément algique Hyper algique

Peu profond Creusant. Atteinte tendons, os

Œdème fréquent, associé à dermatite Pas d’œdème (sauf défaillance cardiaque)

Facilement exsudatif Peu exsudatif

Berges irrégulières, en carte de France Bien délimité, emporte pièce, berges abruptes

Peau PL: rouge, œdème dermite ocre, atrophie blanche, eczéma

Peau PL: blanche, fine, luisante, marbrée, dépilée, ongles pieds épais

Température peau normale Froide, rouge en déclive et blanche en surélévation.

IPS >0,8. Pouls palpables IPS< 0,7. Pouls absents

Obésité, plaie trauma, atcd ulcère, varices, tvp

Tabac, diabète, HTA, hyperlipidémie, claudication intermittente, atcd trouble artériel

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Index de pression systolique (IPS)

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Rapport entre la pression systolique prise à la cheville et la pression systolique prise au bras.

Normalement, cet index est voisin de 1, situé entre 0,9 et 1,3.

Il faut un tensiomètre et une sonde doppler

Acte médical !!!

- Si < 0,9 : maladie artérielle

-Si > 1,3 : rigidité des artères, diabète

ou insuffisance rénale.

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0,9<IPS>1,3 Normal

IPS<0,9 Artériopathie oblitérante

0,75<IPS> 0,9 Compensé, pas de plainte

0,60<IPS> 0,75 Claudication intermittente

IPS< 0,6 Artériopathie critique

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Contention légère, cohésive

Bande élastique de compression

Bande de compression à allongement long

Bande de contention élastique cohésive

Chaussettes, bas, collants

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Indications:

• Thrombose veineuse profonde

• Ulcères constitués

• Maladie post phlébitique

• Lymphoedèmes

• Varices, grossesse, suite de grossesse

Conseillé

• Insuffisance veineuse fonctionnelle et chronique

• Professions à risque (piétinement)

• Antécédents familiaux ou personnels de varices/thrombose

• Voyages en avion > 7heures

La compression veineuse est le traitement de base de l’insuffisance

veineuse chronique à partir du stade C2*

*HAS, La compression médicale dans les affections veineuses chroniques. Décembre 2010

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1) Allongement long Élastiques > 100%: exercent une pression à la pose,

posées le jour avant le lever. Pression constante en action ou au repos, mal

tolérées la nuit.

Ce type d’action est particulièrement recommandé pour les patients immobiles ou peu

mobiles, incapables d’actionner leur pompe musculaire.

O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD000265. DOI:

10.1002/14651858.CD000265.pub3 - See more at: http://fr.summaries.cochrane.org/CD000265/bandages-et-bas-de-contention-pour-faciliter-

la-cicatrisation-des-ulceres-veineux-de-jambe#sthash.1kVltUQD.dpuf

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2) Allongement court,

Peu élastiques (<100%) :

• Faible pression de repos, bien tolérées au repos

• Forte pression de travail, force qui augmente à la contraction musculaire.

Elles sont efficaces chez des patients suffisamment mobiles, et sont particulièrement préconisées en cas d’œdèmes sévères.

Risque de glissement de ces bandes après quelques heures de pose- Non remboursé

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5) Système multi couche ou multi type

Superposition de différentes bandes plus ou moins élastiques et inélastiques.

Bénéfices des allongements courts et longs

Optimisation de l'observance et bénéfice thérapeutique.

Compression avec pics de pression importants à la marche permettant un effet significatif de massage .

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Avantages multi type au repos

Compression constante intermédiaire

Supportable la nuit

Permet un maintien en place du système jusqu'à 7 jours

Sans perte significative de pression

Sans glissement

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Classes de compression:

La classe 4 est une contention forte et profonde renforcée, pour l'insuffisance veineuse chronique sévère, les œdèmes post-phlébites ou les varices secondaires. >36mmHg

Prescription médicale!!!

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Technique de pose: Allongé, pied à 90° Protéger les crêtes tibiales et malléoles Les doigts de pied doivent pouvoir bouger Partir de la racine des doigts de pied Recouvrir le talon 3 tours de bandes sur le pied Spires régulières, pas de garrot Dégressivité de pression de bas vers le haut S’arrêter 2 doigts au-dessous du genou Pas de tour supplémentaire, ni couper la bande

si trop longue

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http://youtu.be/K9cPeQc4JzU : Ulcères et compressions veineuses en pratique, groupe hospitalier St Joseph, 13 minutes.

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Thème: l’infirmière au sein du parcours de soins

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Atelier de pose de bandes de compression

Bande à allongement long

Bande multi type

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