LES URGENCES PNEUMOLOGIQUES

8ème séminaire de printempsASPPIR

AUTRANS Mars 2005

K Morelle Pneumo-pédiatrie TOULOUSE

Cas Clinique N°1

• Margaux 18 mois

• Cs urgences CHG décembre 2002 Dyspnée aiguë sifflante En contexte de rhinite depuis 24h

• Pas d’antécédent néonatal• 3 Bronchiolites d’allure classique• Pas de symptôme inter critique• Pas d’autre antécédent

• Atopie parentale • Pas de mise en collectivité,

Environnement sans particularité

A l’arrivée

- Pds 9 kg400 (-2DS) et Taille 72 cm (-1.5 DS)– FR 70 ; FC 180 ; Apyrexie– SaO2 80% en air ambiant– Conscience normale– Sibilances bilatérales et symétriques– Nets signes de détresse respiratoire

CAT ?

• Oxygénothérapie par lunettes nasales pour SaO2 > 94%

• Nébulisations Broncho-dilatateurs :– VENTOLINE 2.5 mg/ 2.5 cc : 1 dose/20mn x 3– ATROVENT : 1 Ampoule enfant x 3

• Corticothérapie par voie générale : 2 mg/kg/j

Amélioration transitoire puis en fin de journée : ré-aggravation avec majoration des signes de détresse respi et désaturation 88% nécessitant 8l O2 pour normalisation

CAT ?

• RT : Distension thoracique isolée et symétrique• Poursuite O2, nébulisation, CTC• Mise en place voie veineuse périphérique

Apports hydro électrolytiquesMise en route SALBUTAMOL IV continu 0.3 Gamma/kg/min

Amélioration partielleDécision transfert médicalisé réanimation pour intensification surveillance

• A l’arrivée en réa :

– Neuro Nl– FR 80 ; FC 175 ; Apyrexie– SaO2 95% sous 2l O2– BTA, tirage ++– Nette asymétrie auscultatoire avec MV à G

Radio Thorax Face

CAT ?

Evolution• Bonne tolérance clinique du PNO respecté

• Bonne évolution clinique immédiate : Résorption spontanée du PNO dès H12Disparition progressive signes de détresseStop O2 à 3 jStop Salbu IV à 4 j

ttt ultérieur?Examens au décours?

Evolution• Bilan de retard de croissance Nl et rattrapage

progressif spontané (-1DS)• Bilan allergo, immunitaire, chlore sudoral normal• TDM thoracique à distance Normal

• Nelle hospit 1 an après pour crise d’asthme en contexte infectieux, d’évolution favorable en 72h, sans complication

• CTC inhalée poursuivie jusqu’à été 2004 puis stop, sans récidive

Cas Clinique N° 2

• Romain 10 ans

• Asthme connu, peu sévère, non exploré, sans traitement de fond

• DID diagnostiqué 1 mois auparavant• Pas d’antcd familial connu• Environnement sans particularité

• Cs urgences CHU pour dyspnée aiguë le 12 février

A l’arrivée• Poids 32 kg ; labstix - ; Dextro Nl• SaO2 89% en air ambiant ; apyrexie• Détresse respiratoire et sibilances bilatérales.

Nébulisations SALBU/ATROVENT+ corticothérapie orale+ O2 nasal

Amélioration insuffisante

Mise en place VVP et SALBU IVRx thorax : distension, pas de foyer, pas de pneumoBio standard normaleHospitalisation

Evolution immédiate

• Nette amélioration respiratoire en journée• Nécessité insuline pour décompensation / ttt

• Ré aggravation néanmoins les soir et les nuits avec bronchospasmes ++

• Nuit du 15 fév : - Thorax bloqué- Sueurs, troubles de la conscience- Gazo veineuse : pH : 7.05

pCO2 : 109p O2 : 67HCO3- : 30/-0.5

CAT ?

• Rx normale en dehors distension• Intubation et VAC pour asthme aigu +

coma hypercapnique• Paradoxalement, pas de difficultés

ventilatoires et faibles besoins• Extubation à H24

Evolution ultérieure

• Favorable après mise sous TRANXENE et psychothérapie

• CTC inhalée au décours• Courbes D/V normales• Pas de récidive à 1 an de recul

SYNTHESE

Crise d’asthme sévère

Critères de gravité (1)• Terrain :

– Asthme ancien, instable, sous-traité– Antcd d'Hospit pour crise sévère, de ventilation

assistée– Enfant < 4 ans ou adolescent– Troubles socio-psychologiques

• Faits récents = Sd de menace– récente de la gravité et de la fréquence des crises– Mauvaise réponse aux β 2– Période intercritique avec symptômes

Critères de gravité (2)• Particularités de la crise :

– Déclenchée par allergie alimentaire– Ressentie comme inhabituelle– Difficulté à parler, orthopnée, agitation, sueurs,

cyanose– Polypnée, tachycardie, hypoTA < 2DS– DEP (si > 6 ans) : < 50% ( si < 33%)– Normo ou hypercapnie

• Signes de gravité extrême :– Tr conscience, pauses respi, collapsus, silence

auscultatoire, FR > + 50% pour l'âge

Score de gravité

Crise d'asthme au domicile (1)β2 d'action rapide

Spray + chambre d'inhalation si < 7 ans2 bouffées toutes les 10 min jusqu'à amélioration

Amélioration < 1h

Continuer 2b x 4 à 6/j pendant 4 à 8 jours

Amélioration nulle ou insuffisante

+ CTC orale 2 mg/kg et Médecin

β2 en sous-cutané et surveillance au lit de l'enfant

Crise d'asthme au domicile (2)β2 sous-cutané et surveillance au lit de l'enfant

Amélioration

- β2 inhalés : 2b x 4 à 6/j pendant 8j

- CTC oral : 2mg/kg/jour pendant 5 j

Pas ou peu d'amélioration

Transfert vers un service d'urgence pédiatrique

(médicalisé si hypoxie ou signes cliniques de gravité)

H : En l'absence de signe de gravitéNébulisation β2 d'action rapide : 3 aérosols en 1h

Corticothérapie orale 2 mg/kg

Réévaluation médicale au bout d'1 heure

Amélioration Pas ou peu d'amélioration

Retour au domicile autorisé après > 2h surveillance aux urgences ; β2 et CTC

Cf. conduite à tenir en cas de crise sévère

Critères de retour au domicile

• Après évaluation et surveillance > 2h :

– DEP > 70%– FR < 30/min (si < 5 ans)– Absence de tirage ou battement des ailes du nez– L’enfant en âge de parler dit qu’il se sent bien– Bonne compréhension parentale de la prise en

charge et des signes d’aggravation– Possibilité de retour rapide à l’hôpital si besoin– Médicaments disponibles– SaO2 en air ambiant normale

H : En présence de signe de gravité (1)

- Hospitalisation en pédiatrie- Position proclive ou semi assise- Monitorage continu FC, FR et SaO2

- Plan d'hydratation IV - SG5% + électrolytes (Attention K+)- Apports de base + 20%

- Salbutamol IV Continu (0.3µg/kg/min)- SOLUMEDROL 2 mg/kg/j en IV Lent ou continu sur 24h

β2 mimétiques d'action rapide• Nébulisations :

– Ventoline®: unidoses 2.5 ml (1.25mg – 2.5mg -5 mg) – Bricanyl®: unidoses 5mg = 2ml : 0.1 à 0.2 mg/kg/aérosol

• Spray + chambre d'inhalation :– Ventoline® + Babyhaler ou Volumatic– Bricanyl® + Nes spacer

• Systèmes de poudre sèche (Turbuhaler, Easyhaler, Autohaler…)

• Voie sous-cutanée :– Terbutaline :

Bricanyl®: Ampoules 0.5mg=1ml : ½ Ampoule pour 30kg

• Voie intraveineuse :– Salbutamol®: 0.3 à 0.5µg/kg/min IV continu (max 5µg/kg/min)

Nébulisation continue ou IV?

• Nébulisation continue (pousse seringue électrique / nébuliseur + 6l O2 – débit ajusté pour 1 à 2 cc dans la cupule

• Voie parentérale IV continue.Dose de charge? (non…)Dose initiale : 0.3 G/Kg/min?

si nécessaire par paliers de 0.1 à 0.2Dose max 5 G/Kg/min

Anti cholinergiques• Efficacité démontrée en association avec β2 , en cas

de crise sévère :– taux d'hospitalisation de 25%– fonction respiratoire

• Pdt les 24-36 premières heures

• Pas d'intérêt si crise non sévère

• Administration par voie inhalée

• Ipratropium - Atrovent® :– Ampoules adulte : 500µg= 2ml– Ampoules enfant : 250 µg = 2 ml

Corticothérapie• Efficacité prouvée :

– durée de la crise– gravité– hypoxémie– nombre de complications

• Intérêt ++ d'une administration précoce (effet max en 6-12h)

• Orale = Intraveineuse

• Posologie recommandée entre 1 et 2 mg/kg/jour (max 40 à 60mg/j)

Autres thérapeutiques• Aminophylline IV : Dose toxique/thérapeutique

• Sulfate de Magnésium IV : inhibe [ ] fibres µ lissesMais, poso… ? (40 mg/kg IV sur 20-30 min?)

• Nébulisation d'Adrénaline :intérêt si contexte anaphylactique ou par voie endotrachéale si non perfusé…

• Héliox (70% Hélium - 30% O2) : résistance voies aériennes

Etudes contradictoires…

• Montelukast IV : pas d'étude chez l'enfant

• Benzodiazépines

• Ventilation Mécanique : difficile ++ (sédation - curares) FR basse avec temps expi prolongé – PPC basse

Cas Clinique N° 3• Chloé 13 ans – 40 kg / 1m60• Pas d’antcd perso ni familial connu

• Nov 2004 lors d'une balade à vélo : Dl thoracique droitePuis dyspnée, majorée par l’inspiration, sans fièvreToux

Rx thorax faite le lendemain et motivant cs urgencesBEG – SaO2 97% - FR 14/mn - pas de signe de lutte – pas de douleur - MV à droite

Rx à l’entrée

CAT?

exsufflation à l’aiguille (- 500 cc)Persistance PNO significatif :

pleurocath sous ALPersistance PNO malgré système d’aspi

efficace et drain en placePose d’un gros drain thoracique sous AGPersistance PNOPleuroscopie sous AG avec résection de

2 bulles pleurales + talcage

Evolution ultérieure satisfaisante avec retrait drain à J3 de la pleuroscopie

Echo cardio normale

Biopsie cutanée (recherche Marfan)

TDM thorax à 2 mois normal

SYNTHESE

Pneumothorax spontané

Facteurs favorisants• < 12 ans :

- Asthme ++ (dans 1 cas/2)- Malformations bulleuses (MAK, kyste)- Infections et bulles post infectieuses

• > 12 ans :- MCV- morphotype ("grand maigre") +/-

Marfan, Ehlers Danlos, homocystinurie

Diagnostic• Clinique :

Douleur thoracique souvent latéraliséeDyspnée et polypnée superficielleTachycardieToux sècheHypersonorité et MV

• Radio : confirme le Dg et apprécie l'importance et le retentissement

Evaluation sévérité

• Importance du volume gazeux :souvent bien toléré si < 50% du poumon

• Poumon sous jacent pathologique? (MCV…)

CAT• PNO < 20% bien toléré :

surveillance cliniqueO2 nasalRésorption spontanée habituelle en qques jours

• PNO > 20-25% : évacuation indispensableDrainage pleural +/- après essai exsufflationSous AG chez petits ; sous AL chez grandsPleurocath + Pleurevac… Aspi -10 à – 20 cmH2O

• PNO massif mal toléré :Exsufflation (14 à 18 G) ou drainage d'emblée

• Si drain :Epreuve de clampage 24h avant retraitAblation en moyenne en 5 à 6 joursSi persistancePNO > 1 semaine, ttt chir discuté :

Indication chirurgie :- Persistance > 8j ou récidive- PNO bilatéral- Grosse bulle radio visible

Objectifs : - Ablation éventuelle bulle- Irritation pleurale Symphyse

Méthode :- Thoracoscopie- Résection bulle par pince à agraphage-section automatique- Abrasion pleurale mécanique ou chimique

Cas Clinique N° 4• Maxime 5 ans ½• Pas d’ antécédent particulier • Vaccins BCG, Pentacoq et ROR à jour

• Cs urgences CHU pour détresse respiratoire fébrile en contexte de varicelle– Début éruption varicelleuse + fièvre le 16/05

Antisepsie locale + AINS– Détresse respi constatée le 20/5 au réveil + rash

cutané

A l’arrivée• T°C 39°C• FC 170 / mn• TA normale• Conscience normale• Vésicules d’allure non surinfectée + rash cutané• Détresse respi nette avec O2 dépendance à 5l/min• Abolition totale MV champ pulmonaire droit• Bio : NFS normale, CRP 300, Na 130, lactates Nmx

Radio thorax

TDM SPC

CAT ?

Evolution• Hospitalisation• O2 nasal• VVP avec Claforan 150 mg/kg/j + Aminosides• Pleurocath sous ALocale + sédation légère

retrait 800 cc en < 12h !

Disparition rapide détresse respi et O2dép :Apyrexie totale dès J8CRP 80 à J5 puis normale dès J10Bactério liquide pleural + Strepto AAblation drain J5 après 4 inj ACTILYSE (1400 cc retirés!)Stop ATB IV à J15 et relai PO 15joursTDM contrôle à 5 mois strictement normal

Rx post drainage immédiat Rx à J8

CC n°4 bis ! : Charline

Rx 17 février 2005

Rx 04 mars 2005

TDM 04 mars 2005

CAT ?

SYNTHESE

Pleuropneumopathies

Généralités• de l'incidence ces dernières années

• Si ponctionnable : ponction pleurale ++ avant toute ATB diagnostic, cyto chimie, bactério

• CAT en fonction – importance – Tolérance– Type d'épanchement (EPP, pus)

Indications imagerie : - Echo pleurale : abondance et aspect liquide, cloisons- TDM thorax : étude parenchyme

Indications ponction pleurale :- avant toute ATB- à visée évacuatrice- en vue discussion drainage

Indications drainage :- mauvaise tolérance clinique- épanchement abondant, avec atélectasie significative et déviation médiastinale- liquide pleural purulent, épais. - Analyse cytochimique : GB, LDH, Protides, Glucose, pH

Pleuroscopie ?

Fibrinolytiques :- indications : liquide purulent, épais, dépots fibrineux, épanchement cloisonné

- UROKINASE (meilleure tolérance que streptokinase )100 000 UI (20 000 à 250 000) + 50 à 100 ccNaCl 0.9%2 à 4 / 24h pendant max 5 joursClampage 3 à 6 heures

- ACTILYSE : flacon 10mg + 10ml solvant (soit 1 mg/1 ml)0.1 mg/kg par administration (max 6mg)diluer dans 25 à 50 cc de NaCl 0.9%Clampage 1 à 4 heures1 administration/ 24h pendant max 4 à 6 jours

Antibiothérapie :

- laquelle? C3G ou Amoxycilline ; Fosfo?

- per os / IV ? IV jusqu’à normalisation CRP

- durée ?Régression épanchement