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Epanchements gazeuxintra- thoraciques de
l’enfant
Dr FP CounilCHU de Montpellier
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant:
généralités
Prédomine chez le garçonG>Dte2 pics de fréquence: Nné et adolescentVolume variable :– Uni ou bilatéral– Localisé, complet ou partiel
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
épanchement spontané– Primaire (poumon dit sain)– Secondaire (poumon malade)
épanchement traumatique– Iatrogénie, accidentologie– Traumatisme thoracique pénétrant et non
pénétrant
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
Physiopathologie : pneumothorax– Plèvre = Sac étanche en pression négative– Rupture des voies aériennes dans la plèvre par
barotraumatisme, nécrose ou plaie– Barotraumatisme : manœuvre de Valsalva ou
équivalent, TVO aigu, ventilation assistée– Volumineux épanchement : risque compression
des voies aériennes, du cœur et des gros vaisseaux
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
Physiopathologie: pneumomédiastin– Rupture des voies aériennes dans l’interstitium
pulmonaire par barotraumatisme : emphysème interstitiel
– Plus rarement rupture trachée ou bronches souches, oesophage
– Cheminement de l’épanchement le long des axes broncho-vasculaires jusqu’au hile
– Peu de risque compressif– Peut s’étendre et se compliquer : emphysème sous
cutané, pneumothorax, pneumopéricarde, pneumopéritoine, embolie gazeuse, pneumorachis
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
Diagnostic clinique : pneumothorax – Douleur initiale (100%) homolatérale– Asymétrie ampliation thorax, – Tympanisme homolatéral– Diminution du murmure vésiculaire homolatérale– Toux pleurale– Tachycardie– Signes de gravité : auscultation trachéale déviée
vers hémi-thorax controlatéral, dyspnée, cyanose, hypotension
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
Diagnostic clinique : pneumomédiastin – Douleur thoracique– Douleur cervicale, – Crépitations neigeuses creux sus
claviculaires et cou, peut s’étendre (thorax, abdomen, périnée, membres supérieurs, membres inférieurs)
– Auscultation : signe de Hamman
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
Diagnostic radiologique : pneumothorax– Visibilité anormale de la plèvre viscérale– Hyperclarté sans structure pulmonaire– Rétraction pulmonaire– Déviation du médiastin
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
diagnostic radiologique : pneumomédiastin– Thymus en voile de navire– Diaphragme continu– Liseret médiastinal– Anneau clair autour de l’AP de profil– Air médiastin, cou, sous cutané
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
4 groupes étiologiques :
– Pneumothorax spontané primaire– Traumatique– Pathologie bronchopulmonaire aigue– Pathologie pulmonaire chronique
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
PSP : fréquence de la dystrophie bulleuse(Ouanes Bebes L et al, Respir Med. 2007
Feb;101(2):230-6.)– Etude prospective 80 patients consécutifs– TDM systématique– Age 27 ans ± 7– Récidive 19% à 3 ans– Dystrophie bulleuse 72,5 %– Pas corrélation entre sévérité dystrophie et
récidive
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
PSP : risque de récidive(Sawada S, et al, Chest. 2005 Jun;127(6):2226-30)
– Etude rétrospective 289 patients consécutifs– Age 29 ans ± 13,6, – Suivi 1 à 13 ans– Risque de récidive 40 à 60%– Risque de récidive s’élève à chaque épisode– Chirurgie réduit significativement le risque de
récidive
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
PSP : indication de la thoracoscopie(J Pediatr Surg. 2005 Jan;40(1):166-9.
– Etude rétrospective 43 patients consécutifs– Age 16 ans ± 0,3– Nécessité de drainage– thoracoscopie réglée > thoracoscopie en
première intention : Moins de récidiveMoins couteuxHospitalisation moins longue
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
pneumothorax spontané primaire(PSP)– Adolescent, adulte jeune– Prédominance masculine– Bulles ou blebs > 70% des cas
Blebs = rupture alvéolaireBulles >1 cm
– lésions de la plèvre viscérale infraclinique– Intérêt du scanner
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
pneumothorax spontané primaire
– Risque de récidive 20% à 60% (fonction de la durée du suivi)
– Risque de récidive augmente à chaque épisode– Intérêt de la thoracoscopie : réduit le risque de
récidive, hospitalisation moins longue, moins couteux
– thoracoscopie réglée > thoracoscopie en première intention
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
PNO traumatique
– Iatrogénie : ponction sous scanner ou echo ou à l’aveugle, pose de voie centrale, chirurgie, ventilation assistée
– Accidents de la voie publique et accidents divers
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
PNO iatrogène : biopsie à l’aiguille
Biopsie pulmonaire sous scan (Yamagami T, et al .Australas Radiol. 2006 Oct;50(5):435-41.)– Rétrospectif, 388 biopsies adultes enfants, PNO 34.3 % dont
Résolution spontanée 44%Résolution par aspiration à l’aiguille 46%Résolution par pose d’un drain 10%
Biopsie pulmonaire sous echo (Fontalvo et al, Pediatr Radiol. 2006 Jun;36(6):491-7.)– Rétrospectif 33 enfants, PNO 12%
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
PNO iatrogène : pose de voie veineuse centrale
– Voie centrale site implant (Boussen et al., Arch Pediatr. 2006 Aug;13(8):1107-11)
125 enfants oncologie prospectif, PNO 3,2% Facteur de risque voie sous clavière
– Voie centrale tout venant(Cruzeiro PC et al, Pediatr SurgInt. 2006 Jun;22(6):536-40)
155 enfants prospectifPNO 0%
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
PNO iatrogène : biopsie pulmonaire à l’aiguille
– risque de PNO = 10% à 34%– résolution spontanée ou par simple
exsufflation : 90%
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
PNO iatrogène : pose de voie veineuse centrale
Facteurs de risque : sous clavière,Fonction de l’expérience de l’opérateur
– PNO 0% à 3%
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant
PNO iatrogène : ventilation assistée
– Nouveau né +++– Adaptation initiale nécessitant une
ventilation au masque– Poumon sain ou pathologique– Varie en fonction des pratiques médicales
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant
Nouveau né (Ngerncham S et al, J Med Assoc Thai. 2005 Nov;88 Suppl 8:S135-41
etude cas-témoin 2001-2004, PNO des premières 24hFacteurs de risque : Apgar faible 1min (x78)Ventilation au masque (x29), Petit poids de naissance (x 19), ventouse(x21), LA méconial(x4,5), Garçon (x2,6), mauvais suivi ante natal (x3,5)
Nouveau né (Koivisto M et al., Acta Paediatr. 2004 Feb;93(2):177-84.
Cohorte rétrospectif 1990-95 vs 1996-99PNO et DR9,7% vs 4,1% (significatif)
Nouveau né (Trevisanuto D et al . J Perinat Med. 2005;33(5):449-54.)
Rétrospectif 61 PNO, transfert vs niveau 3BB transférés moins prématurés et poumon moins pathologique
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant
Facteurs de risques du PNO néonatal– Apgar faible 1min– Ventilation au masque– Petit poids de naissance– ventouse– LA méconial– Garçon– mauvais suivi ante natal
effet bénéfique– de l’apprentissage et de la formation– de l’expertise
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant PNO traumatique : épidémiologie
Traumatologie thoracique de l’enfant (Ruddy RM Trauma and the paediatric lung. Paediatr Respir Rev. 2005 Mar;6(1):61-7)
– Trauma thorax = mortalité élevée (USA 15 à 20%)– Piéton contre véhicule (1/3), passager véhicule (1/3),
autres (chute agression inhalation toxique explosion)(1/3)– PNO trauma non pénétrant 38%– PNO trauma pénétrant 64%– Lésions associées : rupture de grosses voies aériennes
(mortalité 1/3), fractures de cotes (1/2), contusion pulmonaire.
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant
Traumatologie– Gravité particulière du traumatisme
thoracique de l’enfant– Pneumothorax associé très fréquent– Cause = AVP dans 2/3 des cas– Intérêt d’une prise en charge
multidisciplinaire de type « trauma center »
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant
Traumatologie– Lésions associées +++– Risque vital immédiat : PNO compressif, rupture
trachéale– Risque de SDRA secondaire– Risque infectieux– Mortalité directe (trauma pénétrant)– Facteur aggravant (trauma non pénétrant)
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant PNO traumatique : épidémiologie
Traumatologie thoracique de l’enfant– Mortalité élevée (15 à 20%)– Piéton contre véhicule (1/3), passager véhicule (1/3),
autres (1/3)– PNO trauma non pénétrant 1/3– PNO trauma pénétrant 2/3– Lésions associées : rupture de grosses voies aériennes
(mortalité 1/3), fractures de cotes (1/2), contusion pulmonaire.
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant
PNO secondaire : pathologie pulmonaire aiguë (Briassoulis GC, et al,. Pediatr Pulmonol. 2000 Feb;29(2):127-34)Réanimation 80 enfants ventilation assistée intubation Cohorte rétrospective cas témoinage2.9 +/- 0.6 ans, 49 garçons and 31 filles
SDRA (27%), asthme (15%), bronchiolite (10%), pneumonie (21%), maladie pulmonaire congénitale (9%), corps étranger (18%).
Groupe Épanchement gazeux plus de mortalité (p<0.001)Epanchement gazeux corrélé à la Pinspiratoire, au Vt , à certains germes (pyo, candida)
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant
PNO secondaire : pathologie pulmonaire aiguë– SDRA– pneumonie– asthme– bronchiolite– corps étranger
– En réanimation:
Épanchement gazeux = mortalité plus élévéeEpanchement gazeux corrélé à la Pinspiratoire, au Vt , à certains germes (pyo, candida)
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant
PNO secondaire : pathologie pulmonaire chronique– Altération du parenchyme pulmonaire
maladies fibrosantes (histiocytose)ElastopathiesDDB (muco)Affection maligne (métastases)LymphangioleiomyomatoseDeficit alpha1-antitrypsineEtc…
– Souvent marqueur de gravité
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant
PNO secondaire : mucoviscidose (FlumePA et al Chest. 2005 Aug;128(2):720-8.)– Fréquent– Augmente avec l’âge,– Augmente avec la dégradation du VEMS– Marqueur de sévérité : diminue l’espérance de
vie– Incidence : 0,64%/an– Prévalence : 3,4%
PNO et muco
PNO et muco
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant : traitement
Options thérapeutiques– Traitement médical– Exsufflation simple– Drainage pleural– Pleurodèse– Pleurectomie
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant : traitement
Traitement médical– Hyperoxie (augmente la résorption)– Repos– Position ½ assis– Antalgiques adaptés– Uniquement si
Pneumomédiastin isolépneumothorax faible abondance <20% (localisé ou partiel)Faible risque de récidive
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant : traitement
Exsufflation– Traitement de première intention du PSP– Aiguille ou catheter + robinet 3 voies– asepsie– 2ème EIC ligne médio-claviculaire– Taux de succès meilleur si PSP– Permet éventuellement une prise en
charge ambulatoire
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant : traitement
Drainage pleural– Pose d’un drain 2°EIC médio-claviculaire ou 4-
5°EIC axillaire ligne mammelonaire– Choix du diamètre du drain– Aspiration –20 cm H2O– Valve de Heimlich– Durée moyenne 4 jours– Ne permet pas de diminuer le risque de récidive– Indiqué si épanchement persistant ou récidivant– Permet la pleurodèse chimique
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant : traitement
age poids Diamètre drain pleural
Nouveau Né 2 à 5 kg 8 à 12 Fr
0 à 1 an 5 à 11 kg 14 à 20 Fr
1 à 8 ans 12 à 30 kg 20 à 28 Fr
>8 ans >30 kg 28 à 36 Fr
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant : traitement
Drainage pleural– Études randomisées montrent que :
Valve de heimlich seuleAspiration –10cm H2OPas d’aspiration
Aussi efficaces que la méthode de référence sur des épanchements simples, en majorité des PSP
Épanchements gazeux intra- thoraciques de l’enfant : traitement
Thoracoscopie– Permet la pleurodèse mécanique ou chimique
(talc), – Permet les bullectomies– Diminue fortement le risque de récidive– Meilleur rapport coût efficacité que chirurgie
ouverte ou drainage– Non recommandé en première intention– Progrès constant : thoracoscopie vigile sous
péridurale (Pompeo E et alJ Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Mar;133(3):786-90. )
Sawada S, Watanabe Y, Moriyama SChest. 2005 Jun;127(6):2226-30
Sawada S, Watanabe Y, Moriyama SChest. 2005 Jun;127(6):2226-30
Épanchements gazeux intra-thoraciques de l’enfant :
conclusion
PNO=urgence pneumo-pédiatrique
Maîtrise des gestes d’exsufflation et de drainage
2 problématiques différentes: PNO secondaire dans l’enfance et PNO spontané primaire récidivant chez l’adolescent
Apport indiscutable de la Thoracoscopie dans la prise en charge des récidives
