Lettre de la Stomatologie 64-Novembre 2014

Numéro

6 4LLS

spécial ADFretrouvez-nous surwww.journal-stomato-implanto.com

novembre 2014

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

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Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

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Edito

L’Union syndicale des médecins spécia-listes en stomatologie et chirurgie maxillofaciale s’est réuni en urgence à la suite du pas-sage en conseil des ministres du projet de Loi desanté présenté par Madame la ministre de la Santé.

Ignorant toutes les critiques préalables émanant del’ensemble d’un monde médical, pour une fois una-nime, contre la généralisation systématique du tierspayant, cette mesure est maintenue sous le faux pré-texte de garantir l’accessibilité financière aux soins.

Tous les jours et depuis toujours chaquemédecin libéral, au cours du colloque singulier qu’ila dans son cabinet avec son patient, tient compte desa situation et de ses difficultés, pour mettre enœuvre toutes les possibilités de dispense d’avancede frais qu’elles soient obligatoires (CMU, ACE,AME) ou non.

Qu’ils soient secteur 1 ou 2, qu’ils exer-cent en clinique ou en cabinet, à Paris oudans les grandes métropoles régionalesou bien dans des territoires semi urbains,tous sont révoltés contre une mesure dogma-tique qui les méprisent et remet en cause le principefondateur de la médecine libérale à la française.

C’est pourquoi l’Union invite les confrèresà se rapprocher des instances régionalesou départementales de la CSMF etappelle à la résistance sur le terrain.L’Union s’associera avec toutes les autres représen-tations syndicales pour définir tout type d’actions etpour les mettre en œuvre dans un mouvementlarge, unitaire et citoyen pour défendre l’exercicelibéral de la médecine et dire non au tiers payantgénéralisé et obligatoire.

Dr. F. Dujarric Dr. P. ChazellePrésident Secrétaire Général

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en FranceISSN 1296-6339

LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie

et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

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3N°64 - novembre 2014LLSS

SOMMAIRE

4 La maintenance parodontale : acte essentielaprès traitement des parodontites et péri implantites

22 Gestion des résections apicales assistée au laser

31 Tests in vivo et in vitro sur quatre brosses à dents électriques différentes

45 Réhabilitation esthétique d’un pré-maxillaireatrophié

57 Qu’attendre du cône-beam en pratique libéralede stomatologie & chirurgie maxillo-faciale ?

64 Infos syndicales



I. INTRODUCTIONCet article a pour but essentiel d’effectuer une mise au point réalistesur les actes possibles et utiles dans la prévention des récidives desmaladies parodontales et péri implantaires.

La lecture complémentaire de la parution « Simplicité et Efficacitéen Hygiène bucco dentaire » (L.S. n°60 – Novembre 2013) permetà tout omnipraticien de disposer de tous les soins préventifs profi-tables à la conservation des dents naturelles et des éventuels tra-vaux implantaires et prothétiques.

Ces actes de prévention doivent être mis en place dès l’apparitiondes signes cliniques, quelque soit l’âge du patient (Fig. 1a) et doi-vent être poursuivis avec assiduité pour permettre la stabilité de laguérison obtenue (fig. 1b). (Rey – Missika 2010)

Cette maintenance et l’hygiène bucco dentaire qui l’accompagne,sont adaptées en fonction de l’intensité de la pathologie initiale etde la gravité des lésions osseuses constatées. (Fig. 2a). Après letraitement parodontal, l’hygiène bucco dentaire quotidienne et larigueur des maintenances effectuées en cabinet dentaire permettent

souvent les guérisons naturelles des lésions osseuses profondes sanschirurgie additionnelle complémentaire. (Fig. 2b).

La fréquence des maintenances et le choix de l’hygiène bucco den-taire quotidienne sont adaptés en fonction du risque de récidive dechaque patient. Une parodontite chronique d’origine tabagique

(...)

Lase

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LA MAINTENANCE PARODONTALE : ACTE ESSENTIEL APRES TRAITEMENT DES

PARODONTITES ET PERI IMPLANTITES

GÉRARD REY

Directeur du Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie DentaireLasers Assistée (Paris Garancière)Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasersassistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)

Fig. 1a – Début de Parodontite agressive chez un jeune patient Fig. 1b – La stabilité de la guérison dépend de la rigueur de la prévention

Fig. 2a - Lésion osseuse d’un abcèsparodontal

Fig. 2b – Guérison osseuse aprèstraitement laser assisté

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et tartrique (fig.3a) est traitée différemment d’une parodontiteagressive dont l’origine microbienne provoque une évolution défa-vorable très rapide particulièrement chez les jeunespatients. (fig.3b) – (Fornari C.D. 2006)

II. COMMUNICATION ET EXAMENSAVANT L’ACTE DE MAINTENANCEPARODONTALEA. REGARDER ET ECOUTER LES PATIENTS

De manière identique à la première consultation parodontale, (lec-ture conseillée « Traitements parodontaux et lasers en omnipratiquedentaire » - Ed. Elsevier Masson), il est essentiel de comprendreles relations entre l’écosystème du patient, ses habi-tudes quotidiennes personnelles, son niveau de stresset le développement de sa maladie.

Il est nécessaire de regarder et d’écouter le malade pour com-prendre et mieux diagnostiquer l’étiologie initiale et les facteursaggravants qui ont permis le développement de la pathologie.

1) Consulter la fiche parodontale, les radiographies etles photographies initiales.

Il est conseillé de recevoir les patients dans un lieu adapté à unecommunication confidentielle (fig.4) et d’avoir préalablementconsulté le dossier initial du patient ainsi que les radiographies quil’accompagnent.

Sans cette consultation préalable, nous ne pouvons pas nous souve-nir avec précision des souhaits initiaux, de l’historique bucco den-taire et du style de vie professionnel et familial qui doivent êtrenotés sur la fiche de bilan initial au même titre que les examens cli-niques et bactériologiques. (fig.5)

Ces quelques minutes de lecture du dossier permettent une commu-nication plus facile avec une motivation accrue de l’interlocuteur quiconstate que nous avons une connaissance approfondie de son cas.

2) Installer une communication sincère grâce à l’hy-giène bucco dentaire.

Sans reproche agressif, nous devons inciter le patient à décrireavec précision et sincérité l’hygiène bucco dentaire réelle qu’il pra-tique matin, midi et soir.

Un peu de bienveillance et d’humour sur le manque de temps ausein d’une vie professionnelle et familiale active permet d’obtenir laréalité probable sur l’hygiène réellement suivie. Nous n’effectuonsaucune critique, seule la constatation du résultat obtenu nous auto-risant à proposer quelques améliorations en fin de séance. (fig. 6) –(Alcouffe F, 1998)


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Fig. 3a – Parodontite chronique chez un patient fumeur

Fig. 3b – Parodontite agressive d’origine bactérienne

Fig. 4 – Recevoir les patients en privé avant l’examen médical

Fig. 5 – La fiche de bilan initial doit être consultée à chaque visite


3) Vérifier les modifications éventuelles du systèmeimmunitaire

La communication étant installée entre le praticien et son patient,quelques questions simples sur la vie privée et professionnelle per-mettent de comprendre l’état de santé général et le niveau de stressactuel du malade (fig.7).

Toutes ces constatations sont notées sur la fiche du patient afind’avoir un suivi précis sur l’évolution de la guérison ou sur lescauses d’une éventuelle récidive.

4) Constater l’évolution possible du facteur de risque.

Les constatations précédentes peuvent faire varier le niveau destress et d’anxiété ainsi que le statut médical. Avec l’hygiène buccodentaire et l’état gingival, cela permet de déterminer à nouveau lerisque de récidive qui peut ainsi être plus faible ou plus fort quecelui constaté initialement. Cette évolution peut avoir une incidencesur la fréquence des séances de maintenance.

B. EXAMEN CLINIQUE AU CABINET MÉDICAL

C’est seulement après cette première partie que notre patient est

confié aux assistantes pour être installé au cabinet de consultation.(fig.8)

Ces quelques minutes sont mises à profit pour effectuer une syn-thèse rapide de l’entretien précédent.

1) Examen de la cavité bucco dentaire

Celui ci doit être minutieux et débuter par l’examen des muqueusesvestibulaires et linguales sans oublier le voile du palais, le plancherbuccal et la langue.

Une sonde ou un CK6 très fin permettent d’explorer les espacessous gingivaux particulièrement au niveau des molaires afin deconstater la présence éventuelle d’un biofilm résiduel. (Lindhe J,Nyman S. 1975). Le patient doit apprendre à maitriser parfaite-ment l’hygiène de ces zones postérieures délicates.

Les travaux dentaires effectués (prothétiques ou soins) ainsi que lesdates de ces travaux indiqués par le patient sont également notéssur la fiche de maintenance du patient. (fig.9).

2) Examen de la variation des mobilités

Les mobilités initiales signalées sur la fiche de diagnostic (de 1 à 4),sont vérifiées à 6 mois et à 12 mois, puis chaque année. Si unedégradation ponctuelle ou un manque d’amélioration général estconstaté, il faut rechercher la cause (équilibration ? problème endo-dontique ? traumatisme ? statut médical ? …), le traitement de cettecause est une priorité après la maintenance parodontale. (fig.10)(Charron J, Mouton C. 2003)

(...)7N°64 - novembre 14LLSS

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Fig.7 – L’anxiété et le stress influencent notre statut médical

Fig. 6 – Hygiène bucco dentaire quotidienne à suivre après traitement

Fig.8 – Après l’entretien privé, le patient est installé sur le fauteuil d’examen

Fig.9 – Un examen clinique complet est nécessaire avant chaque maintenance


3) Examen comparatif des radiographies

Une radiographie panoramique de contrôle (ou un bilan long cône)est conseillée chaque année pendant les deux années qui suivent letraitement d’une parodontite ou d’une péri implantite puis en fonc-tion de l’évolution, cette fréquence peut être diminuée par le prati-cien.

Il est important que cette radiographie soit prise par le même radio-logue et avec les mêmes réglages que la radiographie initiale afinde comparer l’évolution des lésions et la qualité osseuse générale.(Fig.11).

L’examen clinique réalisé et le contrôle radiographique effectuédonnent déjà un avis précis sur l ‘évolution de la pathologie ini-tiale.

4) Vérification de la flore bactérienne sous microscope

Au cours de la consultation initiale et des maintenances parodon-tales, la présence d’un microscope bactériologique aucabinet est indispensable (fig.12).

La flore pathogène initialement constatée ayant été notée sur lafiche parodontale, il est simple d’effectuer une vérification et unecomparaison des bactéries visibles au microscope à contraste dephase (Chardin H et al. 2006) (Carranza Fa JR et al. 1983)(Bidault P et al. 2005).

Il est également possible de conserver des images pour pouvoir lescomparer et les visualiser avec le patient pour une meilleure moti-vation .

Au cours du diagnostic initial, l’examen bactériologique sousmicroscope est complété par une sonde ADN (PCR Real Time) pourpréciser la flore bactérienne invisible, mais au cours des mainte-nances parodontales, un simple examen comparatif des bactériesvisibles sous microscope est suffisant en complément de l’examenclinique et radiographique.

5) Photographies de l’état bucco dentaire à l’arrivéedu patient

La conservation et le classement des photographies est primordial àla fois pour un diagnostic précis de l’évolution mais également pourune communication sincère avec le malade sans oublier les raisonsmédico légales qui peuvent avoir une importance à un momentvenu.

L’état clinique bucco dentaire est photographié à l’arrivée dupatient et comparé avec les images archivées préalablement.

Les images sont conservées dans un format JPEG de moyenne défi-nition (environ 1500 pixels sur 1000 pixels) pour ne pas encom-brer démesurément les disques durs mais pour pouvoir par la suiteêtre correctement consultées ou imprimées.

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Fig.10 – Les mobilités dentaires sont vérifiées et comparées à chaque main-tenance

Fig.11 – Un bilan radiographique comparatif complète l’examen clinique

Fig.12 – Le microscope bactériologique est indispensable dans le traitementdes maladies parodontales


Cette action de décontamination gingivale est rigoureusementeffectuée sur chaque surface accessible, particulièrement danschaque espace interdentaire ou inter radiculaire.

2) Détartrage général minutieux

Immédiatement après la décontamination sous gingivale sousPovidone iodée, l’assistante change le flacon pour un flacon d’eaustérile (ou eau décontaminée additionnée de quelques cc deCalbénium).

Le détartrage est effectué après la décontaminationpour permettre conjointement le rinçage de l’instru-mentation ultrasonique et de toutes les tubuluresinternes. (fig.14)

Cette phase de détartrage est relativement simple chez les patientsqui maitrisent une très bonne hygiène bucco dentaire mais peuts’avérer longue chez les patients fumeurs ayant une mauvaisehygiène bucco dentaire. Ce facteur temps est pris considération lorsde l’élaboration du devis de maintenance.

3) Aéropolissage des dents et des racines accessibles

Les actes précédents (lissage du cément et détartrage) ont provoquél’apparition d’une smear layer qui peut venir obstruer les tubulidentinaires.

Cette boue cémentaire doit être évacuée minutieuse-ment sur chaque racine accessible.

Pendant cette phase d’aéropolissage, un nettoyage des taches rési-duelles visibles sur l’ensemble des couronnes dentaires est égale-ment effectué (Fig.15).

III. LES VARIATIONS POSSIBLESDE L’ACTE DE MAINTENANCEPARODONTALE

Suivant le résultat obtenu, la maintenance parodontale peut êtreorientée essentiellement sur une remise en état classique accompa-gnée d’une biostimulation au rayonnement laser (Ozcelik O et al.2008) ou, au contraire, orientée vers une décontamination laserassistée après la remise en état initiale (Gursoy H et al. 2013).

A. LE PROTOCOLE DE MAINTENANCE INITIALE

Ce protocole de maintenance est commun à tous les patientsquelque soit le résultat décelé à l’examen clinique préalable.

1) Décontamination sous gingivale sous povidoneiodée.

Cette action est réalisée sans anesthésie locale sauf cas particulieret le matériel Air Flow Master Piezon de EMS® (fig.13a)est parfaitement bien adapté à cet acte. Il permet un réglage trèsprécis avec une vibration ultrasonique longitudinale qui autorise unlissage tangentiel du cément radiculaire sans altération de celui ci.

Le flacon est rempli de Povidone iodée (Bétadine jaune) dans unpourcentage d’environ 10 % qui correspond à 4 volumes du bou-chon de Bétadine pour l’ensemble du flacon irrigant.

La vibration choisie est assez douce particulièrement sur les dentsvivantes des jeunes patients et l’insert très fin permet une légèrepénétration sous gingivale en restant tangentiellement à la surfaceradiculaire et sans jamais forcer la cicatrisation de l’épithélium dejonction . (Fig.13b).


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Fig. 13a – Air Flow Master Piezon (EMS), un matériel précis bien adapté

Fig.13b – L’action est douce et tangentielle à la surface radiculaire

Fig.14 – Le détartrage est effectué après la décontamination sous gingivale

Fig.15 – Aéropolissage des racines accessibles pour éliminer la smear layer

(...)


4) Vérification précise des espaces interdentaires sousaide visuelle.

La préparation initiale précédente est très importante. Il convientde vérifier le travail avec beaucoup de précision.

L’utilisation d’aide visuelle est une nécessité avec un grossissementde 2,5 ou 3 minimum, voire plus pour ceux qui travaillent sousmicroscope opératoire (fig.16).

La vérification porte essentiellement sur les racines difficiles d’accèset particulièrement au niveau des faces vestibulaires des molairesmaxillaires et des faces linguales des molaires mandibulaires.

B. CAS DE TISSUS PARODONTAUX EN BONNE SANTÉ.

Il s’agit des patients ayant correctement suivi l’hygiène bucco den-taire conseillée et qui souvent, se présentent aux séances de mainte-nance avec des tissus gingivaux cicatrisés et très peu de tartre déce-lable dans les zones voisines du collet anatomique.

1) Biostimulation générale des tissus parodontaux

A la fin de la préparation initiale, les arcades dentaires se présen-tent avec un très léger saignement du collet gingival qui est souventla conséquence de l’aéropolissage minutieux et du détartrage sousgingival (fig.17).

Dans ce cas, une simple biostimulation des tissus mous est effectuéeavec un laser pénétrant qui apportera son énergie photonique auxcellules des tissus parodontaux gingivaux et osseux. (Makhlouf M etal. 2012)

Cet effet photostimulant, bien connu de tous les utilisateurs delasers, provoque une prolifération cellulaire et particuliè-rement des macrophages, des lymphocytes, des fibro-blastes, et des keratinocytes. Il favorise la libérationnaturelle des facteurs de croissance sanguin ainsi quel’oxygénation cellulaire et la synthèse de l’adénosinetriphosphate (ATP). (Feng J et al. 2012)

Sur les tissus mous, cette énergie transférée à nos cellules permet latransformation des fibroblastes en myofibroblastes et la synthèse ducollagène.

Sur les cellules des tissus osseux, les dernières études effectuées àl’université de Milan Biccoca démontrent que l’irradiation deC.S.M. induites (pluripotentes) occasionne une phase de proli-fération pendant 7 jours, suivie par une phase de dif-férenciation pendant 7 autres jours.

Ces études permettent aujourd’hui, après les chirurgies osseuses,d’espacer les séances de biostimulation chaque 15 jours pendantune durée moyenne de 2 mois environ (fig.18).

Cette biostimulation qui s’effectuait à très faible énergie thermique(Low level Laser therapy) est aujourd’hui effectuée avec une aug-mentation contrôlée de la température des tissus cibles d’environ13° (Fluence environ 36 joules/cm2).

Ce choc thermique provoque une libération des protéines dechoc thermique (HSP 70 et HSP 72). Ces protéines sontà l’origine d’une résistance cellulaire et accélèrent lacicatrisation des tissus irradiés (Thèse de S. Desmons 2008et Travaux de Wilmink et al 2006).

2) Quels sont les lasers efficaces ?

Les seuls lasers efficaces pour une biostimulation des tissus paro-dontaux sont les lasers pénétrants dont les principaux utilisés dansnotre domaine sont :

le laser Nd YAP 1340 nm (Lobel Médical – Lokki) (fig.19)


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Fig.18 – Biostimulation générale des arcades dentaires au Laser Diode

Fig.16 – Travail sous microscope opératoire à la Faculté de Garancière

Fig.17 – Etat des arcades dentaires après la préparation initiale


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le laser Nd YAG 1064 nm (Deka distribué par Praxis Instruments)(Fig.20)

les lasers Diodes trèsnombreux actuellementsur un marché en pleinecroissance. Les diodesWiser et Wiser Icon(fig.21) fabriqués parLambda et distribuéspar Kaelux sont fré-quemment utilisées enParodontologie.


Lase

rSur ces trois types de lasers pénétrants, seuls les lasers Diodes per-mettent la mise en place d’une lentille défocalisantecréant un spot de 1 cm2 particulièrement bien adap-tée à l’effet biostimulant.

3) Réglages de ces lasers

Les lasers Nd :YAP et Nd :YAG sont des lasers fibrés avec desimpulsions possédant une haute puissance de crête. Ils engendrentdonc des effets thermiques importants. Il faut, avec ces lasers, défo-caliser la fibre optique à une distance suffisante pour obtenir unesurface d’impact d’environ 1 cm2, les rafales doivent être relative-ment courtes avec des temps de repos entre chaque rafale. (Rey G.2001)

Seule l’expérience du praticien permet un résultat convenable enbiostimulation avec ce type de lasers.

Dans les réglages proposés, il faut choisir des énergies égales ouinférieures à 200 mJ (exemple : 160 mJ à 30 Hz avec le Nd :YAP –réglages compris entre 80 et 150 mJ avec une fréquence de 30 Hzavec le Nd :YAG).

Les fibres optiques utilisées sur ces deux lasers sont des fibresoptiques de 320 microns pour le Nd :YAP et 300 microns pour leNd :YAG. (possibilité de fibre de 600 microns pour le nouveauNd :YAG Smart File de Deka).

Pour les lasers Diodes, les réglages actuels sont beaucoup plusfaciles d’utilisation grâce à la lentille défocalisante qui donne direc-tement un spot de 1 cm2 avec des réglages précis des temps depulse et des temps de repos qui permettent de maitriser l’effet ther-mique associé au rayonnement laser.

Certains praticiens utilisent un réglage continu avec les lasersdiodes et une puissance comprise entre 2 et 3 watts maximum.

Il semble préférable d’utiliser des réglages pulsés qui permettentune énergie plus importante des photons émis par le laser (Energiedu photon = constante de Planck X Fréquence du rayonnement).

Les réglages les plus utilisés correspondent à des puissances decrête de 3 à 5 watts avec temps de pulse (Ton) de 40 microse-condes et temps de repos (Toff) de 40 microsecondes, ces réglagespermettent une fréquence de 12500 Hz (soit 12500 pulses parseconde).

4) Technique clinique et paramètres praticien

L’élévation de température maximum souhaitée étant de 13° envi-ron, c’est le patient qui doit guider le respect de cet objectif.

Le rayonnement laser est promené sur les tissus cibles gingivauxparticulièrement au niveau des espaces interdentaires avec un mou-vement continu (en rotation).

Si chaque espace interdentaire est irradié pendant 5 secondes, ilfaut environ 30 secondes pour une hémi arcade, soit2 minutes pour les faces vestibulaires d’une bouchecomplète et 4 minutes pour l’ensemble des faces ves-tibulaires et linguales.

Fig.20 – Laser Nd YAG Smart file de Deka (1064 nm)

Fig.21 – Nouveau Laser Diode Wiser Icon de Lambda

Fig. 19 – Laser Nd YAP 1340 nm (Lobel Medical)

(...)



Il semble souhaitable d’effectuer, si possible, deux fois cette irra-diation biostimulante avec un temps de repos (relaxation ther-mique) entre chaque passage, ce qui nous donne une irradiationgénérale de 2 fois 10 secondes par espaces interdentaires et untemps total d’irradiation qui peut varier de 5 à 8 minutes suivantles tissus cibles.

La majorité des biostimulations en maintenance parodontale esteffectuée au laser Diode avec une puissance moyenne d’environ 2watts, la fibre étant équipée de la lentille défocalisante qui reste àlégère distance de la muqueuse gingivale.

C. CAS DE PERSISTANCE D’UNE GINGIVITE SECTORIELLE OU

D’UNE FLORE BACTÉRIENNE PATHOGÈNE

Un secteur gingival mal cicatrisé entraine, en général, la décou-verte d’une flore bactérienne pathogène au microscope bactériolo-gique à contraste de phase. (Lindhe J et al. 1975) (Van WinkelhoffAJ. 2003)

Si une flore pathogène est visible au microscope et qu’aucun signeclinique ne l’accompagne, il est malgré tout préférable d’effectuerles soins décontaminants décrits dans ce paragraphe afin d’éviterla prolifération des bactéries pathogènes et la production destoxines qui ne manqueraient pas de dégrader à nouveau le paro-donte.

Il est rare que la récidive d’une gingivite ou d’une parodontite soitvisible sur l’ensemble des deux arcades. Ceci est caractéristiqued’une hygiène bucco dentaire quotidienne négligée (même si elle aété bien reprise avant la consultation ! …) et la re-motivation dumalade est l’objectif principal après l’acte de maintenance paro-dontale.

Plus généralement, cette récidive peut apparaître sur un secteurparticulier (fig.22) et dans la très grande majorité des cas, cetteparodontite localisée se produit sur un secteur difficile d’accès dansl’hygiène bucco dentaire courante, soit à cause de facteurs aggra-vants, soit à cause des habitudes particulières du patient, (mauvaisemaitrise de l’instrumentation).

1) Oxygénation sous gingivale des tissus parodon-taux.

La préparation initiale ayant été effectuée préalablement, uneoxygénation des tissus est réalisée par dépôt de per-oxyde d’hydrogène à 3 % dans les zones où une décontami-nation laser assistée semble nécessaire (fig.23).

Cette eau oxygénée est laissée en place 2 ou 3minutes (le temps de préparer le laser).

2) Décontamination laser assistée par photothérapiedynamique (Rey G. 2000)

La photothérapie dynamique (P.D.T.) est l’activationd’une substance par un rayonnement.

Dans ce cas, l’accepteur de l’énergie photonique est l’oxygène fon-damental qui se trouve à l’état naturel dans les cellules et dont lepourcentage est augmenté par l’addition préalable du peroxyded’hydrogène.

a) la P.D.T. et les réactions de photo-oxydation

Le rayonnement laser propulse les photons à l’intérieur des tissuscibles jusqu’à une profondeur qui peut atteindre ou dépasser les 10ou 15 mm avec certains rayonnements (Nd YAG ou Diodes).

L’énergie des photons est transférée aux moléculescibles qui deviennent porteuse d’un excès d’énergiequ’elles vont transmettre au Dioxygène (Oxygène fonda-mental présent dans les tissus cibles).

Cette énergie photonique permet la transformation del’oxygène fondamental en oxygène singulet (.O = O.).

L’oxygène singulet (Dioxygène diamagnétique) s’isomérise en unemicroseconde pour devenir de l’oxygène triplet (Dioxygène para-magnétique) d’une durée de vie de l’ordre de la milliseconde avantde revenir à la molécule d’oxygène fondamental disponible pourune nouvelle excitation.

Lase

r


Fig.22 – Le secteur maxillaire 14. 15. 16 nécessite une décontaminationpar PDT laser assistée

Fig.23 – Oxygénation des tissus cibles par dépôt de peroxyde d’hydrogène

(...)


L’effet bactéricide de l’Oxygène singulet et de l’Oxygène triplet per-met une décontamination immédiate et en profondeur des tissusparodontaux. (Rey G. 2000)

b) Les lasers efficaces et leurs réglages

Pour cet acte décontaminant également, les lasers pénétrants sontutilisés (Nd :YAP, Nd : YAG ou Diodes). (Moritz A et al. 1997)

Les lasers absorbés en surface et non pénétrants(Er :YAG, Er :Cr,YSGG, CO2) ne peuvent pas être utili-sés pour une décontamination en profondeur commecela a été démontré lors des essais effectués dans le cadre duDiplôme Universitaire Européen en Chirurgie Dentaire LasersAssistée.

Ces lasers absorbés ont d’autres utilisations irremplaçables dansbien d’autres domaines.

Si vous utilisez dans le cadre d’une maintenance parodontale unlaser pulsé type Nd YAG ou Nd YAP, la forte puissance de crêtenécessite une petite anesthésie locale pour effectuer la photothéra-pie dynamique du secteur infecté.

Par contre, les réglages actuels des lasers Diodes modernes permet-tent d’effectuer cet acte sans anesthésie car leur réglage précis per-met une maitrise totale de l’effet thermique sur les tissus cibles.

Avec le laser Nd YAP (Lobel Medical – Lokki), le bon réglageest en Gencive moins avec seulement 160 MJ en énergie par impul-sion et en conservant une fréquence de 30 Hz, soit 30 impacts parseconde.

Les rafales sont très courtes et un temps de repos est nécessaireentre chaque rafale.

Avec le laser Nd YAG (Deka – Praxis instruments), l’énergiepar impulsion est baissée à 100 MJ ou moins avec une fréquencede 20 Hz environ. Avec ce laser également, les rafales sont courteset espacées de temps de repos.

Avec les lasers Diodes actuels (Wiser et Wiser Icon), deuxréglages permettent une action indolore sans anesthésie (choix enfonction des tissus cibles).

PDT faible : 3000 Hz avec une puissance moyenne de 0,4 à 0,5watt

PDT moyenne : 6000 Hz avec une puissance moyenne de 0,7 à 0,8watt

Le réglage en microseconde de ces lasers permet desmilliers d’impacts par seconde, soit donc une produc-tion d’oxygène singulet beaucoup plus importante.(fig.24)

c) Techniques cliniques et paramètres praticien

Les lasers Nd :YAP et Nd :YAG sont utilisés respectivement avec unefibre de 320 microns et 300 microns.

Les lasers Diodes peuvent être équipés d’une fibre de 400 micronspour cet acte décontaminant.

Avec les lasers pulsés (Nd :YAG et Nd :YAP), la fibre est placée aufond de la lésion infectée et remontée en actionnant le rayonnementlaser par des rafales très courtes. Cette action peut être répétéedeux ou trois fois avant un temps de repos (relaxation thermique).

Après trois passages, il est nécessaire de changer de dent et ainside suite jusqu’à décontamination totale du secteur.

Avec les lasers Diodes Wiser et Wiser Icon, l’action décontami-nante peut être menée sur l’ensemble du secteur à condition de nepas laisser la fibre immobile particulièrement aucontact cémentaire ou au contact osseux.

La fibre est déplacée par aller et retour verticaux du fond de lapoche vers la couronne dentaire et inversement ce qui permet undéplacement latéral et un changement de direction de la fibre.

En cas de carbonisation de la fibre, un échauffement superficielpeut être visible (apparition de fumée), il est nécessaire dans ce casd’essuyer la fibre pour retrouver une pénétration du rayonnementet éventuellement de la recouper ou de la changer en cas d’absoluenécessité.

L’effet thermique de vasodilatation provoque un saignement quivient envahir et colmater les lésions et les espaces interdentaires ;ce caillot sanguin est laissé en place après l’action décontaminante(fig.25).


Lase

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Fig.24 – Réglage des lasers Diodes Wiser et Wiser Icon pour une déconta-mination sous gingivale

Fig.25 – Décontamination laser assistée au laser Diode

(...)


3) Si nécessaire, apport d’un antibiotique local

L’efficacité des techniques lasers assistée a permis deréduire considérablement les prescriptions antibio-tiques lors des traitements initiaux et aujourd’hui, seul lestatut médical du malade peut nous imposer une prescription anti-biotique préalable ou conjointe à un traitement initial laser assistécorrectement réalisé.

Ces critères du choix de prescriptions dépendent de la décision despraticiens en fonction de chaque patient et il en est de même pourles maintenances parodontales.

Dans le cas d’une récidive importante de parodontite, il est possibled’accompagner le traitement laser assisté par l’adjonction d’unantibiotique local qui permet de compléter l’action décontaminantede la photothérapie dynamique.

Cette application complémentaire est assez rare et peut être effec-tuée avec Elyzol (Métronidazole) ou Parocline (Chlorhydrate deMinocycline) (Fig.26).

4) Biostimulation finale des traitements parodontaux

Après le traitement décontaminant des secteurs mal cicatrisés, labiostimulation générale des tissus parodontaux vestibulaires etpalatins peut être effectuée comme décrit au paragraphe III.B.

IV. COMMUNICATION ET ACTESNECESSAIRES APRÈS LA MAINTE-NANCE PARODONTALEA. LES ACTES IMMÉDIATS EN CABINET MÉDICAL

1) Photographies de l’état bucco dentaire postopéra-toire

Des photographiesont déjà été prises àl’arrivée du patient, ledossier images estcomplété par des pho-tographies après letraitement de mainte-nance parodontale.

L’ensemble de cesimages est archivépour consultationdans l’avenir. (fig.27)

2) Vérification des facteurs aggravants prothétiqueset dentaires

A l’examen clinique de la cavité bucco dentaire, les actes de soinseffectués par le patient chez son praticien sont notés, puis la séancede maintenance permet de vérifier chaque secteur et de connaîtreavec précision les facteurs aggravants qui peuvent perturber lacicatrisation parodontale.

Il est souhaitable d’informer le patient et éventuellement son prati-cien pour améliorer la stabilisation de la maladie du patient etpermettre une guérison satisfaisante. (fig.28).

3) Compléter avec précision la fiche parodontale

Un bilan opératoire de la séance est inscrit sur la fiche parodontalede traitement avec les remarques en cours d’intervention et l’évolu-tion constatée.

Lase

r

Fig.26 – Dans ce cas, application de Métronidazole dans les espaces inter-dentaires

Fig.28 – Les traumatismes occlusaux sont des facteurs aggravants importants

Fig.27Fig.27 – – L’imagerie L’imagerie permet permet de de vérifier vérifier l’évolu- l’évolu-tiontion clinique clinique

16N°64 - novembre 14LLSS (...)


L’évolution des mobilitésdoit figurer également àchaque séance de main-tenance ainsi que l’évolu-tion des pertes de soutienradiculaire constatées surles radiographies decontrôle (fig.29).

B. LES INFORMATIONS À COMMUNIQUER AU PATIENT

Une bonne communication postopératoire est efficace pour motiverle patient à effectuer les actes nécessaires à la sauvegarde de cesdents naturelles. Une dizaine de minutes est souvent nécessaire àces explications complémentaires.

1) Amélioration des conseils d’Hygiène bucco dentaire

L’hygiène bucco dentaire (fig.30) est la cause principale de récidiveou d’échec et si les bonnes habitudes sont quelquefois longues à mettreen œuvre, les mauvaises habitudes se reprennent très facilement !

Le patient doit être averti que son corps n’a pas été entièrement« stérilisé » et qu’il est normal d’avoir des bactéries (environ 100000 milliards de bactéries vivent dans notre organisme et de nom-breuses sont vitales pour notre santé). La bouche est un carrefourimportant et la plaque sous gingivale est un abri qui permet auxbactéries pathogènes d’échapper à nos cellules de défense et de semultiplier pour libérer les toxines responsables des dégâts osseux etde la perte de nos dents ou de nos implants. (Chardin H et al.2006) (Socransky SS et al. 1998)

Une condition très importante est l’élimination totale de cebiofilm gingival et les patients doivent comprendretoute l’importance de l’utilisation quotidienne d’unhydropulseur pour éliminer ce biofilm inaccessible à toutebrosse à dents (voir « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco den-taire – L.S. Spécial Garancière nov. 2013).

2) Les soins bucco dentaires à prévoir rapidement

Il est indispensable que nous indiquions aux malades les soins den-taires urgents à réaliser pour éviter tout abcès ou toute dégradationsusceptible de contrarier la guérison parodontale (fig.31).

3) Les traitements possibles pour améliorer les résul-tats

Les figures 32a et 32b illustrent bien le rôle de conseil du praticienen collaboration avec les confrères et avec les patients.

Lase

r

Fig.29 – Une fiche correc-

tement remplie permet un

bon suivi du patient

Fig.30 – « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco dentaire » (L.S. n°60)

Fig.31 – L’extraction de la molaire 17 et le retraitement canalaire de 46sont des informations à donner nécessairement au patient

Fig.32a - Après la décontamination, différents traitements prothétiquessont envisagés

Fig.32b – Le choix définitif intervient après la guérison clinique



Sur la figure 32a, la radiographie montre des résorptions osseusestrès importantes avec un avenir des incisives très aléatoire. Il existed’autre part un déséquilibre inter arcades défavorable au paro-donte et une racine résiduelle mandibulaire gauche dont l’extrac-tion semble inévitable.

Les mobilités générales sont très importantes et l’esthétique trèsdélabré.

Différentes solutions sont proposées au patient pour résoudre à lafois les problèmes d’équilibration, les problèmes fonctionnels et lesproblèmes esthétiques.

Après une contention par bridge provisoire et partiel amoviblecomplémentaire, le traitement parodontal s’est avéré satisfaisant etla solution implantaire a été réduite au minimum à la demande dupatient qui s’était bien habitué à sa prothèse maxillaire provisoire.

Sur la figure 32b, on peut constater une guérison correcte du tissude soutien maxillaire et mandibulaire avec une bonne ostéo inté-gration des implants mandibulaires.

Le secteur mandibulaire gauche a été laissé provisoirement en l’étatétant donné la bonne cicatrisation au niveau de la racine rési-duelle.

Il faut savoir s’adapter à la demande des patients, avoir la patiencede constater le résultat parodontal et adapter nos propositions detraitement en fonction des résultats obtenus.

4) Les informations sur les risques encourus

Il est conseillé d’effectuer certaines informations par écrit à l’aided’un courrier aimable et courtois, ceci est particulièrement appro-prié lorsque les conseils d’hygiène bucco dentaire sont mal suivis,lorsque des soins dentaires urgents ne sont pas réalisés, et lorsquel’état de la dentition pénalise fortement le traitement effectué.

Ce courrier doit informer les malades sur les risques qu’ils encou-rent en restant en l’état sans effectuer les traitements recommandés.

C’est avec une communication totalement transparente que vousserez le plus utile à vos malades.

C. DÉFINITION DE LA FRÉQUENCE DES TRAITEMENTS PARO-DONTAUX EN FONCTION DES EXAMENS PRÉCÉDENTS.

La maitrise de l’hygiène bucco dentaire et l’évaluation du facteur derisque de récidive permettent de définir avec chaque patient lameilleure fréquence des contrôles à effectuer et des séances demaintenance nécessaires.

Dans la majorité des cas, deux contrôles annuels sontsuffisants, espacés de 6 mois :

- un contrôle général avec détartrage et vérificationclinique,

- une maintenance parodontale complète laser assis-tée avec vérification clinique et radiographique.

Au bout de deux années, si la guérison est stable, les maintenancesparodontales sont espacées à 18 mois et même à deux ans (avec

maintien des contrôles chaque 6 mois).

Par contre, pour les patients maitrisant mal leur hygiène bucco den-taire ou ayant un facteur de risque important, il est parfois néces-saire d’augmenter la fréquence des maintenances parodontales àdeux par an, à 6 mois d’intervalle.

V. CONCLUSIONS SUR CET ACTEET SA REALITÉ ECONOMIQUE.L’acte de maintenance parodontale fait partie des actes de préven-tion qui permettent une stabilité des traitements qu’ils soient conser-vateurs, prothétiques ou implantaires.

A ce titre, ils sont vivement recommandés aux patients qui souhai-tent une stabilité à long terme des résultats obtenus.

Comme toute prévention correctement effectuée, cet acte représenteun temps important à consacrer aux patients (plus d’une heure), ilest donc indispensable de l’évaluer à sa juste valeur dans les devisprofessionnels.

La récidive des maladies parodontales est beaucoup plus fréquentechez les patients qui ne suivent pas régulièrement le programme demaintenance conseillé par leur praticien. (Becker W et al. 1984)(Goldman HJ et al. 1986)

A. CETTE MAINTENANCE EST-ELLE NÉCESSAIRE ?

1) Le Qorum sensing des bactéries pathogènes

Le « Quorum Sensing » synchronise l’expression de gènes par-ticuliers au sein d’une population bactérienne. Il repose sur lacapacité des bactéries de communiquer entre elles en utilisant dessignaux moléculaires. (Cvitkovitch DG et al.2003)

Si les bactéries sont peu nombreuses, ces signaux moléculaires autoinducteurs sont rapidement diffusés dans l’environnement et restentsans incidence.

A haute densité de bactéries, le signal moléculaire est immédiate-ment perçu par la population bactérienne. Ils sont enregistrés parles récepteurs protéiques intracellulaires qui reconnaissent lesséquences d’ADN spécifiques des différents gènes et régulent ainsileur expression.

Le « Quorum Sensing » coordonne le comportement des bactériesd’une même espèce en fonction de leur densité et c’est seulement àpartir d’une certaine concentration que les bactéries pathogènesdeviennent agressives et permettent à la maladie parodontale de sedévelopper. (fig.33)

Lase

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Fig.33 – Le microscope

bactériologique permet de

visualiser de nombreuses

bactéries pathogènes



Le rôle essentiel du praticien est donc de donner auxpatients les moyens d’éviter que la concentration desbactéries pathogènes dépassent le seuil critique quileur permet de devenir agressives.

2) La vérification de l’équilibre immunitaire

En plus d’être une prévention efficace contre toute récidive, l’actionpréventive a une importance non négligeable sur la santé généraledes patients.

Si certaines bactéries prolifèrent exclusivement dans la cavité buccodentaire, d’autres sont transportées par la circulation sanguine etlymphatique et développent leur pathogénicité en provoquant despathologies qui peuvent être graves. (Avril JL et al. 2000)

La guérison définitive de ces pathologies dépend de l’assainisse-ment du foyer initial de ces bactéries, c’est à dire de la guérisonstable des lésions parodontales ou péri implantaires.

C’est le cas pour certaines endocardites (Aggregatibacter acti-nomycetemcomitans), pour certains abcès pulmonaires(Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infectionsgénitales (Porphyromonas gingivalis, Prevotella inter-media, Peptostreptococcus micros, …..), pour certainesinfections cérébrales (Prevotella intermedia,Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infectionssinusiennes (Prevotella intermedia,Peptostreptococcus micros, …..), sans oublier l’incidence deFusobacterium nucleatum sur le virus de la grippe etcelle de Treponema denticola sur l’arthérosclérose, …….

Ces rapports étroits entre la médecine dentaire et la médecinegénérale oblige aujourd’hui les Chirurgiens Dentistes à accepterune véritable responsabilité sur la santé générale des patients etl’acte de maintenance décrit dans cet article est en parfait accordavec ce devoir médical.

3) Un acte conseillé après tout traitement implantaireet prothétique

La mise en place de prothèses (fixes ou amovibles) ainsi que d’im-plants et de prothèses implanto portées peut constituer un facteuraggravant par la mise en place d’éléments artificiels en remplace-ment des éléments naturels.

Quelque soit l’ajustage précis des prothèses, l’examen sous micro-scope montre toujours de légers surplombs ou de minuscules hiatusqui sont autant de zones de rétention d’un biofilm dont on connaîtle pouvoir de pathogénicité lorsqu’il est envahi par des bactériesagressives.

D’autre part, la mise en place de ces artifices chirurgicaux ou pro-thétiques engendre souvent de lourdes dépenses financières auxpatients et aux organismes sociaux.

Pour toutes ces raisons, il est préférable de privilégier au maximumla conservation des éléments dentaires naturels, encore faut-il valo-riser en conséquence les actes de prévention et les actes conserva-

teurs pour qu’ils deviennent crédibles dans la gestion actuelle descabinets libéraux.

Lorsqu’elle est nécessaire, la programmation d’une chirurgieimplantaire est un acte chirurgical qui, au même titre que lesgreffes osseuses, nécessite une étude bactériologique préalablepour confirmer la compatibilité de l’acte chirurgical avec la florebucco dentaire présente.

La vérification par microscope bactériologique est un minimumpour les actes simples lorsque la clinique ne montre pas de patholo-gie particulière. Une étude complémentaire par sonde ADN estpréférable en cas de grande reconstruction afin de conserver cetexamen qui sera le garant de la responsabilité médicale.

Les maladies parodontales peuvent facilement atteindre les implantsdes patients et provoquer une infection appelée péri implantite. (fig.34a et 35a)

Le traitement de ces péri implantites est identique à celui des paro-dontites mais se pratique en général par un abord chirurgical avecdécollement d’un lambeau d’accès. (Rey G. 2001) (Rey G, MissikaP. 2010).

Dans la majorité des cas, ce traitement laser assisté permet de sauver lesimplants (fig. 34a et 34b), la prévention et la maintenance devenant parla suite indispensable pour maintenir et améliorer la guérison.

Lase

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Fig. 34a – Le traitement de ces infections péri Implantaires est réalisé en uneseule séance par laser Diode

Fig.34b –La maitrise d’une flore compatible permet la guérison clinique destissus gingivaux et osseux



La figure 35a montre le délabrement rapide obtenu sur unepatiente dont on a négligé la flore bactérienne pathogène avant deplacer un bridge complet implanto porté au maxillaire.

Le traitement chirurgical est précédé d’une décontamination laserassistée et d’une vérification bactériologique.

La mise en place des 9 implants (fig.35b) a été effectuée conjointe-ment à l’extraction des anciens implants et dans la même séanceque les greffes osseuses nécessaires dans ce cas. Cette chirurgiesimultanée est possible grâce à la décontamination laser assistéeeffectuée après extraction des implants infectés.

La prothèse implanto portée réalisée (fig. 35c) est parfaitementcontrôlée par une hygiène bucco dentaire adaptée et par unemaintenance bi annuelle effectuée suivant les techniques décritesplus haut.

B. LES HONORAIRES : COMMENT RESTER UN PRATICIEN ÉQUI-TABLE ?

1) Une information transparente

Cette obligation de transparence peut être soit une contrainte et une« corvée » lorsque l’on reste enfermé dans le labyrinthe des régle-mentations conventionnelles mais peut devenir un simple choix deloyauté transparente et équitable qui complétera parfaitement lacommunication initiale à l’arrivée du patient (2.A. : Regarder etécouter les patients). Les informations financières exprimées avecclarté et honnêteté sont parfaitement perçues par la très grandemajorité des patients.

2) Une gestion logique et honnête

Les traitements lasers assistés qu’ils soient chirurgicaux, conserva-teurs, ou de prévention ne sont en aucun cas un argument pouraugmenter les honoraires abusivement mais par contre, ne doiventpas être la cause d’un investissement temporel et matériel généra-teur d’un manque budgétaire injuste.

La figure 36 récapitule brièvement l’ensemble des actes qui peuventêtre effectués pendant la séance de maintenance parodontale.

Il appartient à chacun d’entre nous, en fonction des actes réelle-ment effectués, du temps passé et du prix de revient de chaquecabinet médical, de décider du tarif honnête et correct mérité par letravail réalisé et par le résultat obtenu.

Le temps passé pour la maintenance d’une bouche complète étantd’une heure ou plus dans certains cas, il n’est pas déraisonnabled’évaluer cet acte aux alentours de 300 euros, voire plus pour descabinets ayant des frais de personnel important (assistantes, secré-taire, ….) mais 25 par mois ne semblent pas une dépense exagé-rée si elle permet de conserver de belles prothèses, de bons

Lase

r

Fig. 35a – L’infection parodontale s’est propagée aux implants maxillaires

Fig. 36 – La clarté des devis et des factures complète une communication deconfiance

Fig.35b – Les tissus osseux reconstitués permettent une bonne ostéointégration

Fig.35cFig.35c – – La La qualité qualité de de la la prothèse prothèse dépend dépend de de la la bonne bonne collaboration collaboration avec avecl’équipel’équipe du du laboratoire laboratoire (Valprodent (Valprodent – – Montpellier) Montpellier)



implants, ou mieux de belles dents naturelles. Cette faible dépensede prévention sera rapidement effacée par les économies impor-tantes engendrées par cet acte.

La proposition de distinguer sur votre facture le montant des frais etle montant des honoraires est tout à fait légitime et permet auxpatients d’avoir une connaissance transparente de notre réalitécomptable.

La simple étude du résultat fiscal sur votre 2035 permet deconnaître le pourcentage des frais globaux et d’effectuer cedécompte.

Cela évitera peut être les confusions absurdes comme la comparai-son de l’achat des prothèses et le prix de vente facturé, trop souventmédiatisé par quelques journalistes en quête d’audimat et dont lesexplications obscures et incomplètes ne font qu’augmenter l’intolé-rable hypocrisie actuelle.

C. EST-CE LE RÔLE DU CHIRURGIEN DENTISTE OU DE

L’HYGIÉNISTE ?

C’est aujourd’hui en France le rôle exclusif du chirurgien dentistepuisque les « hygiénistes » n’ont pas le droit d’exercice en Franceactuellement.

C’est pourtant une profession qui exerce depuis longtemps dans denombreux pays Européens avec une réelle satisfaction des patientset des professionnels de santé.

Si la prévention et la maintenance étaient effectuées dans le cabinetmédical d’un chirurgien dentiste et sous son contrôle, par un pro-fessionnel formé et qualifié, cela permettrait une spécialisation decertaines des assistantes qui pourraient prendre tout leur temps ettoute l’attention nécessaire pour cet acte sans pénaliser l’exercicedu praticien.

Le chirurgien dentiste qui effectue lui même une séance de mainte-nance immobilise totalement tout son personnel et l’ensemble dumatériel de son cabinet chirurgical, ce qui engendre des frais consi-dérables (fig.37).

Une assistante hygiéniste exerçant dans un cabinet dédié à cetteseule activité serait un complément non négligeable dans l’équilibrebudgétaire général, et les frais de fonctionnement de cette préven-

tion seraient nettement diminués avec une répercussion sur le prixde l’acte facturé au patient.

Au pouvoir public et aux instances professionnelles de trouver lasolution qui permettra aux patients de disposer en France d’unevéritable prévention rigoureuse et abordable.

Un peu de bon sens et de transparence permettraient beaucoupd’économies au profit de tous !

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Lase

r

Fig.37 – La maintenance au cabinet médical est un acte indispensable qui

complète l’hygiène bucco dentaire quotidienne




La résection apicale est une option thérapeutique indiquée enseconde intention pour gérer une lésion apicale, après l’échec d’unretraitement endodontique « classique » par voie orthograde, ouquand la situation clinique ne permet pas le retraitement (EuropeanSociety of Endodontology, 2006). L’objectif de l’intervention estd’éliminer la partie apicale la plus infectée et d’enfermer les bacté-ries canalaires par une obturation de la partie réséquée. Le débri-dement complet par curetage du tissu périradicualire infecté estégalement recherché. Un taux de succès de 90% a été documentédans plusieurs études cliniques (Von Arx, 2011).

L’acte de résection apicale allie plusieurs techniques, du domainechirurgical et endodontique, mobilisant une instrumentation spéci-fique (piezzochirurgie, fouloirs endodontiques microscopiquesetc…). La dentisterie assistée au laser, dont les applications effi-caces sont de plus en plus décrites dans toutes les spécialités odon-tologiques, trouve une indication dans la gestion des résections api-cales. Rappelons que le laser n’est pas une discipline, ce n‘estqu’un outil (comme la turbine, la piezzochirurgie etc…) au serviced’une thérapeutique, qui va répondre à un diagnostic et s’inscriredans un plan de traitement réfléchi.

Cet article s’intéresse aux résections apicales assistées au laserDiode et Erbium Yag, à travers deux cas cliniques. L’objectif est de

proposer un protocole clinique de résection apicale assistée aulaser, après avoir décrit les effets tissulaires escomptés et lesréglages des paramètres des machines.

CAS CLINIQUE N°1Le premier cas est une évolution d’un cas présenté dans un précé-dent article de la Lettre de Stomatologie (LS 60, Nov. 2013).

Pour rappel, la radiographiepanoramique initiale du cas estreprésentée ci- dessus (fig.1):

Il s’agissait à l’époque d’unelésion apicale volumineuse d’ori-gine endodontique sur 22, qui aété retraitée par voie orthogradepuis par une résection apicalealors assistée uniquement au laserDiode 980nm pour la thérapiephotodynamique peropératoire.

La comparaison des situationscliniques préopératoire (fig.2) et

(...)

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GESTION DES RESECTIONS APICALESASSISTEE AU LASER

Dr Amandine Para

Chirurgien dentiste libéralAncien interne en odontologie (Paris 7)

Anicenne assistante hospitalo-universitaire en prothèses (Paris 7)

DU Européen techniques laser en odontologie (Paris 7)

Figure 1: panoramique de la situation clinique initiale, avant la 1ère résection

Figure 2 : rétroalvéolaire postopératoireimmédiate après la 1ere résection apicale

P22-30_LSN64_PARA_nov14_n64P22-30-para.qxd 14/11/14 17:15 Page22

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postopératoire J+5 mois(fig.3), montre à 5 mois une évo-lution radiologique en faveurd’une néoformation osseuse enpériphérie de la cavité.Cependant, une symptomatolo-gie clinique persistante (douleursourde et continue en regard del’apex de 22), une palpationdouloureuse et une fistule auniveau de la zone de cicatrisa-tion objectivent un échec de lacicatrisation à ce stade, ou« cicatrisation insatisfaisante »selon les critères établis de cicatri-sation apicale (Von Arx, 2011).

La décision de réintervention chi-rurgicale assistée au laser est prise afin de :

- Éliminer le tissu fibreux résiduel

- Stimuler la cicatrisation osseuse

- Décontaminer la paroi interne de la muqueuse et l’isolerdu reste de la cavité

Une attention devra être apportée à la résection osseuse afin delimiter l’extension de la fenêtre osseuse et de ne pas éliminer la quan-tité osseuse obtenue au cours des 5 derniers mois de cicatrisation.

Le pronostic du traitement reste réservé : les réinterventions derésections apicales donnent un taux de succès en moyenne infé-rieur, environ 60% (Gagliani et al., 2005).

L’abord chirurgical est un lambeau de pleine épaisseur, centré surla cavité (fig.4a). La comparaison des situations cliniques à 5 moisd’intervalle, montre que la cavité est nettement moins étendue laseconde fois (fig. 4b). On remarque que le défaut de cicatrisationosseuse est lié à une compétition tissulaire en faveur du tissufibreux car la face interne du lambeau s’invagine dans la cavité.

Le pédicule muqueux est disséqué et séparé de la face interne dulambeau, puis son élimination se fait à l’aide d’une curettemanuelle. La résection apicale est ensuite réalisée au laser Er-Yag(pièce à main droite, montée d’un tip de 600µm) selon les réglagessuivants: 220mJ, 30Hz (Fig. 5a, 5b). La fond de la cavité estensuite préparé et stimulé par l’effet photoablatif des impacts de tirslaser de l’Er-Yag selon les mêmes réglages.

La thérapie photodynamique au laser Diode dans l’eau oxygénée à10 vol termine la préparation pour décontaminer, oxygéner les tissus(Fig. 6), et amener des facteurs de croissance dans le sang oxygéné


Laser

(...)

Figure 4a, 4b: lambeau de pleine épaisseur montrant la cavité persistantecolonisée par un tissu fibreux pédiculé rattaché à la paroi interne du lam-beau. La compétition tissulaire s’est faite en faveur du tissu fibreux. La quan-tité d’os reformé en périphérie de la cavité est appréciée par comparaisonavec la largeur de la cavité initiale 5 mois au préalable qui était alors éten-due de 11 à 13. Fig. 6 : thérapie photodynamique au laser Diode Wiser, 6kHz, fibre

400µm, 2.5W

Fig.5a, 5b : résection de l’apex au laser Erbium-Yag : pièce à main droite,fibre de 600µm, 220mJ, 30Hz

Figure 3: rétroalvéolaire postopéra-toire montrant la cicatrisationosseuse en périphérie de la cavité


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obtenu : réglage du laser Wiser en mode PDT moyen, fibre de400µm, 6kHz, Pmax 2,5W, TiOn 50µs TiOff 117µS.

La thérapie photodynamique consiste en l’activation d’une sub-stance par un rayonnement. Dans notre cas, l’énergie photoniquedu rayonnement sera transmise à un accepteur d’énergie qui estl’Oxygène fondamental qui se trouve à l’état naturel dans nos cel-lules et dont le pourcentage est augmenté par l’addition préalablede peroxyde d’hydrogène. Les molécules cibles deviennent por-teuses d’un excès d’énergie qu’elles vont transmettre au Dioxygène(l’oxygène fondamental présent dans les tissus cibles), cette énergiephotonique est à l’origine de la transformation de l’Oxygène fon-damental en Oxygène singulet. (.O = O.) L’Oxygène singulet(Dioxygène diamagnétique) a une durée de vie de l’ordre de lamicroseconde et s’isomérise en Oxygène triplet (Dioxygène para-magnétique) d’une durée de vie de l’ordre de la milliseconde puisl’Oxygène Triplet retombe à la molécule d’Oxygène fondamentaldisponible pour une nouvelle excitation photonique (Rey, 2010).

Quelles sont les raisons de l’échec de la 1ère inter-vention 5 mois auparavant? Une résection insuffi-sante ? Un défaut de protection de la cavité osseusepar rapport au tissu conjonctif de la muqueuse derecouvrement ?

Différents facteurs sont à considérer, comme l’anatomie complexedu domaine apical avec une arborescence de sorties canalaires sur2 à 3 mm en deçà de l’apex (fig. 7) qui impose une limite de résec-tion allant jusqu’à 3 à 4mm de l’apex.

La préparation endodontique à retro doit également tenir comptede la complexité du domaine apical.

Dans le protocole « classique » idéal de résection apicale, lesinserts piezzoélectriques de chirurgie endodontique permettent depréparer avec beaucoup de précision le canal a rétro (Fig. 8) .Dans cette étape, la visualisation à l’aide d’aides optiques et demicro-miroirs des isthmes canalaires permet de limiter les risquesd’omission de ramifications apicales dans lesquelles pourraientpersister des pathogènes, source de facteurs de virulence respon-sables des lésions osseuses (Nair, 2004). La rétro-préparation doits’étendre sur 3 mm en direction coronaire par rapport à l’axe prin-cipal de la dent. Sa forme cylindrique devrait permettre un boncompactage du matériau d’obturation sans fragiliser la région api-cale. En effet la surpréparation apicale prédispose aux microfrac-tures et à un risque d’échec du traitement (Cohen et coll, 2008).

Dans le protocole laser assisté pour la chirurgie endodontique, lelaser Erbium-Yag est proposé comme alternative à l’utilisation depiezzochirurgie et d’instruments rotatifs, en raison de sa précisionde coupe, et de la possibilité biologique de réduction bactérienneet photomécanique de stimulation de la néoformation osseuse(Pourzarandian et coll, 2004).

L’intervention consiste en une action combinée des lasers ErbiumYag et Diode, pour leurs effets photoablatif et photodynamiquesous eau oxygénée (Fig. 9).

Une mauvaise gestion de la cavité vacante en fin de résection api-cale a vraisemblablement participé à l’échec de la 1ère interven-tion. Fallait-il combler par Régénération OsseuseGuidée (ROG)? Mettre une Membrane ? Les consensuspubliés dans la littérature nous aident à orienter notre décision thé-rapeutique (Pourzarandian et coll, 2004).

- Face à une lésion de petite étendue avec suffisamment deparoi vestibulaire pour limiter la compétition tissulaire : il n’y apas de différence significative entre la mise en place d’unemembrane seule (résorbable ou non résorbable), une ROG oula fermeture simple de la cavité.

- Face à une ouverture de grande étendue de la cavité autori-sant une invagination des tissus mous de la face interne dulambeau, il semble que le meilleur résultat est obtenu avec unemembrane résorbable seule. Il n’y a pas de différence signifi-cative avec ou sans ROG, la décision se fera en fonction del’apport sanguin disponible sur le site et du sens clinique del’opérateur.


Laser

Fig.7 : anatomie complexe du domaine apical pouvant expliquer leséchecs endodontiques

Figure 8 : protocole « classique de résection apicale » à l’aide de turbine,microinserts piezzochirurgicaux, suivi ou pas de comblement osseux de lacavité (Illustrations inspirées de Cohen N, 2008).

Fig. 9 : proposition de protocole de résection apicale assistée au laser Er-Yag (résection, décontamination osseuse) et Diode (apport de facteurs decroissance).


Dans notre cas clinique, la nouvelle résection apicale laisse unecavité de taille moyenne, comblée par du biomatériau puis recou-verte d’une membrane collagène (Fig.10).

La cicatrisation osseuse évaluée radiologiquement est satisfaisanteà J+10 mois (fig. 11) et à J+18 mois (fig.12), et permet de reconsti-tuer la dent de façon plus durable.

CAS CLINIQUE N°2

Il s’agit d’une patiente de 37 ans, en bon état de santé, qui présenteune lésion apicale d’origine endodontique asymptomatique, trèsvolumineuse sur 46 couronnée depuis 2 ans.

L’étendue et les rapports de la lésion avec les structures anato-miques (nerf mandibulaire, corticale inférieure) sont précisés sur uncone beam préopératoire (Fig.13). Le cone beam représente unoutil complémentaire de diagnostic indispensable dans l’explora-tion de lésion apicales étendues ou présentant des rapports anato-miques à risque (Lofthag-Hansen et al., 2007).

Quelles sont les solutions thérapeutiques envisagées ?

- La solution d’extraction est rapidement écartée car elle entraine-rait une perte de substance osseuse importante et de mauvaisesconditions pour une future implantation éventuelle.

- La solution retenue est conservatrice : retraitement endodontiqueassisté au laser, puis dans la même séance résection apicale eténucléation du kyste. La patiente est consciente que cette inter-vention permet de conserver la dent, mais seul un suivi radiolo-gique à plusieurs mois permettra de confirmer la cicatrisationosseuse. Si la cicatrisation ne nous permet pas de conserver ladent à long terme, nous aurons tout de même pu potentialiserles conditions osseuses par un traitement endodontique à viséeimplantaire.

Laser


Figure 10 : comblement de la cavité par ROG puis membrane collagène.

Figure 14 : cone beam préopératoire montrant la proximité de la lésionavec l’émergence nerveuse au trou mentonnier.

Figure 15a

Figure 12 : contrôle à 18 mois. Iln’y a plus à ce stade de signes cli-niques et la dent a pu être restau-rée de façon durable

Figure 13 : panoramique initiale montrant l’image apicale radioclaire volu-mineuse, de découverte fortuite.

Figure 11 : contrôle postopératoire à10 mois après la seconde résectionapicale montrant une évolution favo-rable et satisfaisante de la cicatrisa-tion. La racine a été obturée à rétroà l’IRM avant ROG.


Le retraitement endodontique par voie orthograde sera assisté aulaser diode, en mode PCT moyen 2.3W de puissance moyenne,fibre de 200µm, TiOn 33µs et TiOff 133µs (Fig.16a, 16b, 16c).

Puis la phase chirurgicale de résection apicale et d’énucléation dukyste est réalisée à l’aide d’un laser Er-Yag pour terminer la fenêtreosseuse (initiée à la fraise boule sur turbine): pièce à main droite,tip de 600µm, 250mj, 20Hz. Le repérage préalable des élémentsanatomiques sur le cone beam a sécurisé l’intervention par rapportau nerf mandibulaire (Fig 16a, b, c). Le kyste est ensuite énucléé(Fig 17a, b, c) à l’aide d’instruments adaptés puis adressé au labo-ratoire anatomopathologique pour être analysé (Fig.18).

L’épaisseur de la corticale vestibulaire pose la question du moded’accès à la lésion (Fig. 15a, 15b). La corticotomie du volet vesti-bulaire peut être réalisée au laser Er-Yag seul grâce à la pièce àmain booster qui permet un effet ablatif plus rapide. Ne disposantpas à l’époque de cette pièce à main, nous avons réalisé une ostéo-tomie à la fraise boule dans l’épaisseur initiale de la corticale, sui-vie d’une fin d’ostéotomie à l’Er-Yag.

Les tissus cibles sont l’os, le cément et les tissus mous, à atteindrepar un effet ablatif de l’Er-Yag et à décontaminer par thérapie pho-todynamique du laser Diode sous eau oxygénée à 10 vol.

Le prérequis à l’intervention chirurgicale est de nettoyer dans laséance tout le réseau canalaire radiculaire dont le traitement endo-dontique initial est en cause (Rey et coll, 2014).


Laser

Figure 16a

Figure 17a : la voie d’accès osseuse à la lésion est étendue dans le sensmésiodistal entre 45 et 47. On remarque l’émergence du nerf mentonnierrepéré au préalable sur le cone beam, épargné par le trait d’incision réaliséen pleine épaisseur muqueuse, à distance des collets.

Figure 17b : énucléation du sac kystique à la pince gouge.

Figure 16c

Figure 16a, 16b, 16c : la PCT permet d’activer les molécules d’oxygènecontenues dans l’eau oxygénée à 10 vol. Les apex seront ensuite réséquésdans la séance, avant de faire l’exérèse du kyste.

FigureFigure 16b 16b(...)

Figure 15a, 15b : cone beam préopératoire : la lésion a refoulé la corticaleosseuse et effacé le contour du canal du nerf mandibulaire. De plus, la cor-ticale vestibulaire est très épaisse.


En fin d’intervention, la cavitéosseuse déshabitée est déconta-minée et stimulée par l’effet pho-todynamique du laser Diodesous eau oxygénée à l’aided’une fibre de 400µm en modePDT moyen (2.5W, Ton 50µs,Toff 117µs, 6kHz). Le caillot desang oxygéné est laissé en placesans autre comblement (Fig.19),puis le site est suturé et photosti-mulé à l’aide d’une lentille défo-calisante (réglage moyen, 6 w –Ton 20 µs – Toff 40 µs – 16700Hz – P moy. 2 W, 8 x 30secondes) (Fig. 20).

Une prescription postopératoire est préconisée à la patiente :amoxicilline (2g/jr, 10 jours), cortancyl (60mg, 4 jours), codoli-prane (500mg toutes les 4h, en cas de douleur).

La radiographie postopératoire immédiate (Fig.21) montre que leslimites de la cavité osseuse sont plus étendues en fin d’intervention

que celles de la lésion initiale car le curetage et la résection osseusesont allés en tissu périphérique.

A 8 mois postopératoires, le CBCT montre sur plusieurs coupes (Fig.22a, 22b, 22c) un aspect flou des bords de la cavité, signalant unecicatrisation osseuse en périphérie satisfaisante, avec une rediffé-renciation du canal mandibulaire dont la corticale avait disparu,soufflée par la lésion. La corticale externe au niveau de la fenêtred’accès à la lésion est également en cours de reformation, si l’oncompare aux coupes préopératoires (figures 13 et 14a,b).

Les réflexions issues de ces cascliniques permettent de proposerle protocole suivant de résectionapicale, qui peut être entièrementlaser assisté (Diode et Er-Yag)(Tableau 1).


Laser

(...)

Figure 21 : Panoramique postopératoire immédiate montrant l’étendueradiologique de la cavité osseuse

Figure 22a, 22b : néoformation osseuse en cours dans les 3 dimensions,avec une différenciation du canal mandibulaire dont la gaine avait disparu,et une fermeture de la corticale osseuse effractée en vestibulaire pour accé-der à la lésion

Figure 22b

Figure 17c : cavité osseuse vacante. Les berges de la cavité semblent suffi-samment proches pour s’opposer à une invagination de la paroi interne dulambeau à l’intérieur de la cavité. Il n’y aura pas de membrane résorbable.

Figure 18 : kyste adressé au labora-toire anatomopathologique

Figure 19 : thérapie photodynamique à l’aide du laser Diode. Un caillot desang oxygéné restera contenu dans la cavité pour potentialiser la cicatrisationosseuse.

Figure 20 : photostimulation postopératoire par la lentille coudée défocali-sante du laser Diode Wiser.


PERSPECTIVELa comparaison des résections osseuses au laser Er-Yag, à la fraisesur turbine et au laser CO2 montre meilleure cicatrisation des tissusosseux avec l’Er-Yag grâce à une néoformation osseuse significati-vement plus importante que dans les autres groupes(Pourzarandian et coll, 2004).

L’orientation actuelle des recherches concerne le scellement apicalau laser Er-Yag (ou de longueur d’onde intermédiaire, Nd-Yag parexemple) après résection de l’apex. L’objectif est de provoquer unecristallisation de la surface dentinaire et une réduction de la per-méabilité dentinaire. Les études sont en cours pour proposer desréglages optimum : 100mJ, 20hz, 2W pdt 15s environ sur une sur-face de 19mm2 sans eau (Arizu et coll, 2008). Des études complé-mentaires permettront de mieux définir les réglages efficaces enénergie et fréquence pour vitrifier la dentine et momifier les éven-tuelles bactéries résiduelles du domaine apical.

CONCLUSIONL’association de plusieurs longueurs d’onde laser pour la résectionapicale offre plusieurs avantages : grâce à l’Erbium-Yag, uneostéotomie sans contact assure une coupe ciblée des tissus durs,sans carbonisation ni échauffement thermique grâce au spray derefroidissement. Il assure également une diminution de l’inconfortlié aux vibrations, moins de risque de contamination du site chirur-gical par déplacement de couches de boue dentinaire et une amé-lioration des suites postopératoires. L’intérêt principal du laserDiode, qui n’a pas d’effet photoablatif sur les tissus durs, résidedans la possibilité de décontamination de tout le volume des tissusdurs, le rayonnement laser Diode 980 nm pénétrant aussi profon-dément les tissus osseux et dentaires que les tissus gingivaux.

Espérons que la documentation systématique des cas complexespermettra d’établir un consensus sur les protocoles d’utilisation etsur l’intérêt, cliniquement quantifiable, des technologies laser enodontologie.

Imagerie : Galileos de Sirona Dental System

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Editions CDP, Collection : JPIO. 2010

Von Arx T.

Saudi Dent J. Jan 2011; 23(1): 9–15.

Apical surgery: A review of current techniques and outcome

TableauTableau 1 : 1 : proposition proposition d’un d’un protocole protocole de de résection résection apicale apicale assisté assisté au au laser laser

DiodeDiode et et Er-Yag. Er-Yag. Les Les valeurs valeurs moyennes moyennes indiquées indiquées susceptibles susceptibles d’adaptation d’adaptation en en

fonctionfonction des des tissus tissus cibles. cibles.



INTRODUCTIONLes choses les plus simples sont souvent les plus efficaces et lespublicités exaspérantes qui sont répétées quotidiennement à nospatients manquent souvent de simplicité et de bon sens au profitd’un argumentaire à vocation purement commercial qui profite dupouvoir médiatique pour promettre gencives saines et dentsblanches grâce à une multitude de produits et d’instruments plus oumoins compliqués et dont le seul intérêt reste le chiffre d’affairespotentiel extraordinaire généré par les soins bucco dentaires quoti-diens (C.A. Colgate environ 10,6 milliards de $).

Les brosses électriques n’échappent pas à cette concurrence demarque et elles sont aujourd’hui disponibles dans le commerceavec un choix souvent difficile, les plus grandes marques n’hésitantpas à proposer une dizaine de versions différentes et pourquoi pasaujourd’hui, des applications sur nos Smartphones censées nousindiquer par ondes interposées si nos arcades dentaires ont été cor-rectement nettoyées …. A quand la même chose pour prendre sadouche ou se laver les cheveux ? ….

Les auteurs de cet article, tous enseignants à Paris Garancière et àMilan Bicocca ont accepté d’effectuer avec leurs équipes de colla-borateurs (hygiénistes, praticiens, assistantes et patients) de nom-breux tests in vitro et in vivo afin de dégager une étude compara-tive générale sur 4 brosses électriques disponibles sur le marchéeuropéen.

Ces tests ont commencé en décembre 2013 et se sont poursuivisjusque mi septembre 2014 avant de faire l’objet de la présenteparution.

A. TESTS ET AVIS DU DOCTEURGÉRARD REY ET DE SON EQUIPEDans un exercice spécialisé en Parodontologie, Implantologie etChirurgie, la motivation des patients pour une excellente hygiènebucco dentaire est essentielle pour assurer la pérennité des soins ettraitements effectués. (Alcouffe F 1998) (Shick RA 1981)

Gérard Rey est l’auteur de nombreuses parutions sur ce sujet etparticulièrement en 2013 dans le numéro L.S. « SpécialGarancière » de l’ADF avec un article intitulé « Simplicité etEfficacité en Hygiène bucco dentaire ». (Rey G 2013)

Les tests effectués aujourd’hui sont complémentaires de cette pre-mière parution et uniquement destinés à répondre aux interroga-tions des praticiens ou des patients sur le choix judicieux d’unebrosse électrique ou d’une autre. (Corrente G et al 1998)

Les travaux de différents auteurs dont Delaurenti M. et DefenbaughJ. ont depuis longtemps validé les résultats supérieurs obtenus avecune brosse électrique par rapport à une brosse manuelle. Cet achatest donc vivement conseillé dans un but de maintenance et deconservation des dents naturelles, des implants et des prothèsesfixées. (Delaurenti M. 2009) (Defenbaugh J. et al 2009)

I. MATÉRIEL ET MÉTHODE

Les tests comparatifs entre les brosses à oscillations verticales et lesbrosses à oscillation rotatives ont déjà été effectués depuis de nom-breuses années et publiés dans des ouvrages de référence(Traitements parodontaux et Lasers en Omnipratique dentaire –Elsevier Masson 2010). (Rey G, Missika P. 2010)

Ces parutions sont confirmées par les travaux d’Argosino K. et al et

(...)

Hygiène bucco-dentaite

TESTS IN VIVO ET IN VITRO SUR QUATRE BROSSES ELECTRIQUES DIFFERENTES

Gérard REY – Jean Luc GIRARD – Elisabeth HOLLARD –Gianluigi CACCIANIGA

P31-44_LSN64_GIRARD_nov14_n64P31-44REY-girard.qxd 14/11/14 17:37 Page31

de Maclure R. et al en2012 qui ont démontréune meilleure efficacitépour les brosses à vibra-tions ultrasoniques verti-cales par rapport auxbrosses rotatives.

Les tests effectués dès2009, (Fig. A1), surarcades artificiellesmontraient un résultatnettement meilleur avecdes brosses à amplitudeverticale. (Fig. A2).

Aujourd’hui, l’équipe duDocteur Gérard Rey

décide de sélectionner trois brosses de même type pour comparer leseffets avec une brosse à vibration ultrasonique (Philips Sonicare31000 mouvements vibratoires/mn), une brosse alliant vibrationultrasonique et oscillation verticale (Curaprox - + de 40000 oscil-lations/mn) et une brosse Broxodent de nouvelle génération qui aun simple mouvement alternatif vertical (6000 fois/mn) (Fig. A3).

La méthode : comme pour les tests précédents, un ciment griscollant est placé au pinceau sur toutes les faces d’une arcade den-taire, puis le brossage de cette arcade est effectué par l’intervenantpendant 1 minute seulement (l’arcade étant en place sur le craneartificiel).

Ensuite, l’arcade est enlevée de son socle et simplement trempéedans un bol d’eau et agitée pendant 5 secondes pour évacuer leciment décollé par le brossage.

L’arcade est ensuite analysée et photographiée pour comparer lesrésultats obtenus dans des conditions identiques.

Le test est répété pour chaque brosse électrique de la mêmemanière 5 fois par 5 intervenants différents.

Les résultats moyens obtenus sont indiqués dans cet article avec lesimages correspondants à ces résultats.

II. PREMIER TEST : BROSSE PHILIPS SONICARE

Cette brosse (Diamond clean) possède 5 modes de brossage, c’estle mode classique qui est utilisé.

Pour chaque testeur, l’arcade est enduite d’un nouveau ciment col-lant gris (Fig. A4) puis trempée dans un récipient d’eau (Fig. A5)avant une analyse comparative.

Résultats :

Toutes les surfaces accessibles à la brossette sont bien nettoyéesmais pour tous les intervenants, la durée d’une minute est insuffi-sante pour oter le ciment dans les espaces interdentaires ainsi quesur les sillons profonds des molaires. (Fig.A6)



Fig. A (2)

Fig.Fig. A A (1) (1) – – Matériel Matériel utilisé utilisé en en 2009 2009

Fig. A (3) – Matériel testé en 2014

(...)

Fig. A (4)Arcade enduite de ciment gris

Fig.A (5)Trempage dans l’eau après brossage

Fig. A (6) –

Résultat après

1 minute de

brossage


Nous verrons plus loin que l’utilisation de cette brosse peut donnerde très bons résultats sous réserve d’une action plus longue accom-pagnée d’un mouvement rotatif qui facilite l’insertion des poils de labrossette dans les espaces interdentaires.

III. DEUXIÈME TEST : BROSSE CURAPROX

Cette brosse possède trois niveaux de brossage obtenus par unappui plus ou moins long sur l’interrupteur du manche.

Nous utilisons le brossage classique le plus intense obtenu avec lestrois leds allumés.

L’arcade est enduite avec le ciment gris pour chaque testeur (fig.A7) puis brossée à sec pendant 1 minute seulement (Fig. A8) avantd’être trempée et agitée dans le récipient d’eau (Fig. A9).

Résultats :

Tous nos tests montrent un nettoyage acceptable des espaces inter-dentaires mais une présence persistante de ciment gris au niveau

des sillons profonds ainsi que sur les faces distales des dernièresmolaires (fig. A10 et A11)

L’amplitude de vibration des poils semble permettre un balayagecorrect des espaces interdentaires mais la trop grande douceur desbrossettes utilisées dans ce test n’a pas permis un nettoyage parfaitdes surfaces occlusales.

Remarque :

Le temps imparti d’une seule minute pour brosser cette arcademaintenue en place n’est pas suffisant et permet de penser qu’unedurée de brossage de 1mn 30 sec. est un minimum pour obtenirune efficacité suffisante dans les conditions cliniques quotidiennes.

IV. TROISIÈME TEST : BROSSE BROXO AVEC BROSSETTE

SOFT

Cette brosse possède une amplitude verticale sans vibration ultraso-nique et trois niveaux d’amplitude différente sont possibles par lasimple position de l’interrupteur. C’est l’amplitude maximum qui estutilisée dans les tests suivants. La brossette soft désormais dispo-nible chez Broxo équipe le manche de la brosse pour ce test (Fig.A12).



Fig. A (10) Résultats sur les faces vestibulaires

Fig. A (11) Résultats sur les faces palatinesFig. A (7) Arcade avant brossage Fig. A (8) Arcade après 1 minute de

brossage

Fig. A (9) – Arcade agitée dans l’eau pendant 5 secondes


Le brossage à sec est effec-tué pendant une minute(fig. A13) puis l’arcade esttrempée dans le récipientd’eau (Fig. A14) commedans les tests précédents.

Ce test est également effectué par 5 intervenants différents, 5 foischacun.

La moyenne des résultats montre des sillons et des espaces inter-dentaires correctement nettoyés mais la dernière molaire est fré-quemment porteuse d’un résidu de ciment gris particulièrement au

niveau distal.

Ceci semble la conséquence de la forme de la brossette qui estparallèle au manche et ne permet pas un accès aisé sur les der-nières molaires et sur les faces distales de celles ci (fig. A15).

V. QUATRIÈME TEST : BROSSE BROXO AVEC BROSSETTE

MEDIUM

Le même test est répété par tous les intervenants (fig. A16 – A17 –A18) avant d’être examiné sur les faces vestibulaires et palatines.



(...)

Fig. A (14) Trempage dans un récipient d’eau

Fig. A (18) – Trempage et agitation dans l’eau pendant 5 secondes

Fig. A (15) – Résultats : La molaire la plus distale est peu accessible à labrossette

Fig. A (12) – Test avec brosse électrique Broxo et brossette Soft

Fig. A (13) Arcade aprèsbrossage pendant 1 mn

Fig. A (16) Test avec brosse élec-trique Broxo et brossette médium

Fig. A (17) Arcade après un bros-sage d’1 mn


La charge de la batterie leur a semblé suffisante et très bien indi-quée par les trois niveaux de leds.

Le type de brossage sélectionné par appui sur l’interrupteur a étébien apprécié par ces 5 utilisateurs à qui nous avons demandéd’utiliser pour leur hygiène bucco dentaire le mode classique (3leds).

La forme de la brossette a semblé correcte à 3 des patients, mais 2ont souhaité qu’elle soit un peu plus incurvée pour faciliter l’accèsaux faces linguales.

L’ensemble des patients a trouvé la douceur des poils de la bros-sette exagérée et souhaite disposer d’une véritable brossette« medium ».

3) Brosse Broxo avec brossette Soft ou Medium

Les deux brossettes ont été confiées aux patients pour une utilisationalternée.

Ils ont noté peu de différence sensible entre les brossettes Soft et lesbrossettes Medium mais pour l’utilisation quotidienne, la brossetteSoft leur a semblé suffisante et plus agréable.

2 patients ont apprécié la petite taille de la brossette mais ontregretté le parallélisme des poils qui rendait délicat l’accès auxfaces linguales et 3 patients sur 5 ont trouvé la forme de la bros-sette inadaptée par rapport aux formes proposées par les deuxbrosses à dents testées précédemment.

Les 5 patients ont trouvé la forme du manche et la lourdeur de l’en-semble peu agréables à l’utilisation quotidienne et les 5 patients ontégalement fait une remarque sur le fil électrique et le transformateurqui rendent l’utilisation plus contraignante.

Note : il est cependant réel que la présence de ce transformateurévite des recharges et permet toujours de bénéficier d’une puis-sance maximum.

L’ensemble des patients a apprécié l’amplitude verticale importantequi permet conjointement un bon balayage des espaces interden-taires et un massage des gencives périphériques.

D’une manière générale, la brossette Medium leur a semblé moinsagréable à l’utilisation que la brossette Soft.

B. TESTS ET AVIS DES DOCTEURSJEAN-LUC GIRARD ET ELISABETHHOLLARDLes trois mêmes brosses électriques que celles du test précédentsont cette fois comparés par des tests in vivo effectués directementpar des praticiens ayant une maitrise correcte de l’hygiène buccodentaire et de l’usage des brosses électriques.

I. MATÉRIEL ET MÉTHODE :

L’efficacité de 3 brosses à dents électriques à mouvement d’oscilla-tion verticale est étudiée. (L’efficacité moindre des brosses à dentsélectriques rotatives ayant déjà été démontrée par le Dr REY)

Ici également, les espaces interdentaires sont correctement nettoyésmais des résidus de ciment persistent sur les dernières molaires etau contact de quelques sillons profonds. (fig. A19).

VI. AVIS DES PATIENTS SUITE À UNE UTILISATION CLINIQUE

QUOTIDIENNE DES DIFFÉRENTES BROSSES À DENTS

Les différentes brosses à dents ont ensuite été confiées successive-ment à 5 patients pour une utilisation quotidienne matin, midi etsoir pendant 5 jours afin de collationner leurs impressions après cetest clinique.

1) Brosse à dents Philips Sonicare

L’ensemble des patients trouve la prise en main très facile et ladurée de charge tout à fait satisfaisante.

4 patients sur 5 ont trouvé la forme de la brossette bien étudiée quipermet un accès facile sur les faces linguales et proximales.

3 patients sur 5 ont trouvé la vibration ultrasonique un peu forteavec des sensations légèrement désagréables, soit sur leurs dents,soit sur leurs gencives.

Note : nous avons demandé à ces patients d’utiliser le brossageclassique et ce type de brosse comporte une sélection : soins desgencives ou dents sensibles qui permet une vibration plus adaptéeà ces cas plus délicats.

2 patients sur 5 ont trouvé l’oscillation ultrasonique suffisante et 3patients ont regretté qu’il ne soit pas complété par une amplitudeverticale qui facilite l’insertion des brossettes dans les espacesinterdentaires.

Tous ont remarqué que le brossage doit être complété par un mou-vement de la main alternant le geste rotatif et le geste vertical.

L’ensemble des patients a trouvé que les 5 modes proposés étaientdifficiles à sélectionner sans l’avis d’un professionnel et que 2 ou 3modes (doux, moyen et fort) leur semblent suffisants.

2) Brosse Curaprox Hydrosonique

L’ensemble des patients a trouvé cette brosse agréable d’utilisation,légère et d’un maniement simple.



(...)

Fig. A (19) – Résultats améliorables sur les dernières molaires


Les 3 brosses à dents utilisées dans ce test sont :

1. La brosse CURAPROX

2. La brosse BROXO (brossettes médium)

3. La brosse PHILIPS Sonicare

Le sujet, chirurgien-dentiste, est toujours le même.

Il ne s’est pas brossé les dents depuis le matin.

Le test est effectué en soirée, 15 min après avoir mangé des biscuitschocolatés.

Du révélateur de plaque MIRA 2 TON est appliqué sur l’ensembledes dents à l’aide d’un coton tige (protocole indiqué par le fabri-quant du révélateur de plaque).

Des photos des arcades dentaires sont réalisées.

L’arcade maxillaire est brossée pendant 1 minute.

Les brosses à dents sont utilisées à leur puissance maximale debrossage (lorsque plusieurs modes de brossage sont disponibles).Les brosses fonctionnant sur batterie sont chargées au maximumavant la réalisation du test.

Des photos sont à nouveau réalisées.

II. BROSSE CURAPROX



(...)

Fig. B (2) : Arcades dentaires avec présence de plaque

Fig. B (3) : Mise en évidence de la plaque dentaire

Fig. B (4) : Plaque dentaire secteurs 1 et 4

Fig. B (6) : Plaque dentaire sur les faces occlusales incisivo canines.

Fig. B (5): Plaque dentaire secteurs 2 et 3.

Fig.B (1) : Brosse à dents

CURAPROX


Résultats après seulement 1 minute de brossage exclusivement aumaxillaire:



Les surfaces lisses des dents sont correctement nettoyées.Cependant l’accès dans les embrasures est limité ainsi que sur lessurfaces anfractueuses (défauts d’émail, concavités palatines).

Points Forts :

• brossage confortable, les gencives ne sont pas agressées

• fonctionne sur batterie avec une très grande autonomie

• facilement transportable dans son boitier de voyage, légère.

• manche ergonomique

• bouton on/off ainsi que la sélection du mode de brossage trèsintuitive et ergonomique.

• débrayage toutes les 30 secondes

Points Faibles :

• le brossage ne semble pas suffisamment efficace dans les zonesanfractueuses ainsi que dans les espaces interdentaires.

• la souplesse excessive des poils de la brossette est certainementresponsable de ce manque d’efficacité

• brosse qui perd beaucoup d’efficacité lorsqu’elle se décharge.Lorsque le niveau de charge de batterie est au dernier point lumi-neux, la brosse ne garantit plus un niveau d’élimination de laplaque suffisant.

Note : La Curaprox est une brosse très ergonomique mais sonefficacité dans l’élimination de plaque est améliorable, en raisonparticulièrement d’une brossette trop douce.

(...)

Fig. B (7) : Plaque dentaire sur les faces palatines du maxillaire.

Fig. B (8) –Après brossage du maxillaire : résultats niveau incisivo canin(comparer avec la Fig. B3)

Fig. B (9) – Après brossage du maxillaire : Résultats secteur S1 (compareravec la Fig.B4)

Fig. B (10) : Après brossage du maxillaire : Résultats secteur S2 (compareravec la Fig. B5)

Fig. B (11) : Après brossage du maxillaire : Résultats faces occlusales


III. BROSSE BROXO

Le même test avec la mêmetechnique est réalisé avec labrosse électrique Broxo àbalayage vertical, les testsétant effectués avec leréglage de l’interrupteur surl’amplitude maximale.



(...)

Fig. B (12) : La brosse électrique Broxo

Fig. B (13 a) et Fig. B (13 b) - Mise en évidence de la plaque dentaire par lerévélateur MIRA 2 TON

Fig. B (14 a)

Fig. B. (14b)

Fig. B. (14b et b) Mise en évidence de la plaque au niveau postérieur.Ensuite, l’arcade supérieure est brossée pendant 1 mn et les résultats sontanalysés et photographiés

Fig. B (15) – Après brossage maxillaire : résultats niveau incisivo canin

Fig. B (16) – Après brossage maxillaire : Résultats faces occlusales

Fig. B (17a) Résultats au niveau vestibulaire du secteur 1

Fig. B (17b)Résultat à fortgrossissement


* Donna W. Morris, RDH, MEd; Millicent Goldschmidt, MS, PhD; Harris Keene, DDS; Stanley G. Cron, MSPH. Microbial Contamination of Power Toothbrushes: A Comparison of Solid-Head Versus Hollow-Head Designs. The Journal of Dental Hygiene, Vol. 88, No. 4, August 2014: 237-242.

Ces images sont une gracieuseté de la Public Health Image Library (PHIL) du Center for Disease Control and Prevention (CDC)

Philips® Sonicare®

DiamondCleanOral-B® ProfessionalCare

Smart Series 5000BROXO®

Orabrush®

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REPRÉSENTATION VISUELLE DE LA CONTAMINATION BACTÉRIENNEDES PRINCIPALES BROSSES À DENTS ÉLECTRIQUES APRÈS 3 SEMAINES D’UTILISATION*

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BROXO®

L’Original depuis1956www.broxo.com twitter.com/broxo facebook.com/BroxoOralHealth

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Les surfaces lisses des dents sont correctement nettoyées ainsi queles zones occlusales et les faces palatines. Cependant l’accès dansles embrasures est limité.

Points Forts :

• brossage confortable, les gencives ne sont pas agressées• action de massage de la gencive importante• bouton on/off ainsi que la sélection du mode de brossage intui-tive et ergonomique.• fonctionne sur secteur, ce qui garantit une puissance constante etmaximale au fil des brossages.

Points Faibles :• ergonomie très limitée de cette brosse à dents :

- lourde- manche volumineux- fil encombrant- absence d’étui de voyage (présence d’une pochette plastique)- la forme rectangulaire de la brossette complique l’accès auxzones postérieures- absence de minuterie

Cette brosse à dents n’est pas facile d’utilisation en voyage.

Note : Cette brosse offre une très bonne efficacité dans l’élimina-tion de la plaque ainsi qu’une action massante sur les gencives.L’ergonomie est par contre à améliorer.

IV. BROSSE PHILIPS SONICARE

Nous utilisons la brossette « Sensitive »pour le test.

Fig. B (18) : Brosse Philips Sonicare sur son

socle de recharge

Les résultats après 1 minute de brossage des dents maxillaires sontanalysés et photographiés :


Fig. B (17c) A très fort grossissement, on visualise la persistance de plaquedans les amphractuosités interdentaires

Fig. B (19a) Secteur antérieur

Fig. B (19c) Secteur S1

Mise en évidence de la plaque au niveau vestibulaire

Fig. B (20) : Mise en évidence de la plaque au niveau des faces occlusales

Fig. B (19b) Secteur S2


Les surfaces lisses des dents sont correctement nettoyées, ainsi queles anfractuosités amélaires et les faces palatines. Le nettoyage desembrasures est insuffisant.

Points Forts :

• brossage confortable, les gencives ne sont pas agressées

• facilement transportable dans son boîtier de voyage, et parcequ’elle fonctionne sur batterie

• légère

• manche ergonomique

Points Faibles :

• brosse qui perd de l’efficacité lorsqu’elle se décharge.

• la brosse à dent testée est le modèle haut de gamme de lamarque. Il n’est pas certain que les modèles en dessous donnentd’aussi bons résultats.

• le nombre important de modèles disponibles de brosses élec-triques ainsi que de brossettes de cette marque rend les tests com-plexes et le choix pour le patient difficile.

• l’ergonomie du bouton on/off et du mode de brossage reste àparfaire : en effet si on allume brièvement la brosse (pour uneretouche ou malencontreusement) on est obligé de faire défiler l’en-semble des modes de brossages avant d’arriver en position « off »

• la multiplication des modes de brossage est superflue

• l’étui de transport n’est pas disponible avec tous les modèles dela marque

Note : La brosse Philips offre efficacité et ergonomie. Le patientse retrouve par contre devant trop de modèles de brosse à dents etde brossettes dont l’efficacité n’est pas la même pour tous.

Conclusion sur ces tests :

Les trois brosses testées ont une excellente efficacité générale,compte tenu du faible temps de brossage (1 minute seulement).

Quelques améliorations semblent souhaitables :

L’utilisation de brossettes à brins de plus gros diamètre sur laCuraprox mérite d’être étudiée, ce qui pourrait en faire unebrosse ergonomique, très efficace et d’un rapport qualité/prix trèsbon. La distribution en France de cette brosse à dents est à ce jourassez confidentielle.

La Broxo est la brosse présentant la meilleure action de massagedes gencives (ressenti) et est d’une efficacité comparable à laPhilips. Cependant son ergonomie mériterait d’évoluer vers unesolution sans fil.

La brosse Philips Sonicare est performante et complète, maisplus onéreuse dans sa version haut de gamme.

L’ergonomie de l’interrupteur est peu pratique à l’utilisation quoti-dienne (action brève de brossage ou de rinçage imposant un défile-ment des modes avant arrêt)

Quel que soit le modèle de brosse à dents électrtique, le nettoyagedes espaces interdentaires est insuffisant. Un moyen d’hygièneinterdentaire complémentaire est indispensable afin de parfairel’élimination de plaque proximale.

Fig. B (21) : Après brossage du maxillaire : Résultats au niveau incisivo canin(comparer avec Fig. B18a)

Fig. B (22a) Sur secteur S1 (comparer avec Fig.B18c)

Fig. B (22b) Sur secteur S2 (comparer avec Fig.B18c)

Fig. B (22c) Sur faces occlusales

Résultats après brossage du maxillaire pendant 1 minute




C. TESTS ET AVIS DU DOCTEURGIANLUIGI CACCIANIGA

I. MATÉRIEL ET MÉTHODE

Le Docteur CACCIANIGA dirige le service d’Orthodontie àl’Université de Milan Bicocca et a donc décidé de comparer l’effica-cité d’une brosse rotative (Oral B) et d’une brosse à amplitude verti-cale et vibration ultrasonique (Curaprox) sur un modèle d’étudeéquipé de brackets orthodontiques collées sur les faces palatines.

(Fig. C1 et C2)

II. PREMIER TEST :BROSSE ORAL B

Ces premiers tests sonteffectués avec la brosseà mouvement rotatifOral B tri zones(Fig.C3).

L’arcade supérieure sur laquelle sont collées les braquettes estenduite d’une pâte collante de couleur brun foncée. (Fig. C4)

Le brossage est effectué par plusieurs testeurs (praticiens et hygié-nistes).

A chaque test, le brossage est effectué à sec pendant 1 seule minuteafin d’évaluer les différences entre les résultats.

Après ce brossage, l’arcade est placée dans un récipient d’eau etagitée manuellement pendant 5 secondes pour éliminer les résidusde pâte enlevés par le brossage mais toujours en contact avec lasurface de la dent. (Fig. C4 – C5 - C6 – C7 – C8 – C9).

Fig. C(1) L’arcade utilisée pour les tests

Fig. C (4) – L’arcade maxillaire est enduite de pâte collante brune

Fig. C(5) – Résultats après brossage sir les faces palatines

Fig. C (7) Résultats sur secteur S1

Fig. C(6) Après brossage, résultats sur les faces occlusales

Fig. C (2) Un système orhtodontique (Brackets + arc) est installé sur les facespalatines

Fig. C(3) – Tests avec

brosse rotative Oral B




Constatations : l’action de la brosse Oral B à mouvement rotatifpermet exclusivement un brossage correct des surfaces accessibles.

Ce type de brossage laisse beaucoup de pâte dans les zones inter-dentaires et au contact de la gencive marginale.

III. Deuxième test : Brosse CURAPROX

Les mêmes tests sonteffectués par les mêmesintervenants avec labrosse à oscillation ver-ticale Curaprox (fig.C10).

Après induction de lapâte collante (Fig.C11), le brossage esteffectué à sec pendant1 seule minute avantd’agiter l’arcade pen-dant 5 secondes dans unrécipient d’eau et d’examiner les résultats obtenus qui peuvent êtrecomparés avec les premiers tests précédemment effectués.

Sur les arcades palatines et occlusales, le résultat n’est pas parfaitmais il reste beaucoup moins de pâte collante qu’avec le mouve-ment rotatif. (fig. C12 et C13).

La comparaison entre les figures C12 et C5 ainsi qu’entre lesfigures C13 et C6 montre clairement une nette amélioration avec lebrossage effectué avec la brosse à mouvement vertical.

L’examen vestibulaire des zones antérieures (fig. C14) montre éga-lement une nette amélioration par rapport à la figure C8 et il en estde même pour la comparaison des figures C15 et C9 ainsi queC16 et C7.



Fig. C (8) Résultats au niveau incisif

Fig. C (9) Résultats sur secteur S2

Fig. C (14) Résultats au niveau incisif (comparer avec Fig. C8)

Fig. C (15) Résultats sur secteur S2 (comparer avec Fig. C9)Fig. C (11) – Arcade maxillaire enduite de pâte collante

Fig. C (12) Résultats sur faces palatines

Fig. C (13) Résultats sur faces occlusales (comparer avec Fig. C6)

Fig. C (10) – Tests avec la brosse Curaprox


A noter que le résultat obtenu avec la brosse Curaprox équipéed’une brossette souple est malgré tout insuffisant dans les espacesinterdentaires et au niveau des sillons profonds.

L’utilisation d’une brossette moins douce devrait permettre d’amé-liorer ces résultats mais l’utilisation complémentaire d’un hydropul-seur est nécessaire pour compléter l’hygiène bucco dentaire obte-nue avec les brosses électriques (comme pour tous les brossages !).

Résultats du test comparatif sur modèle orthodon-tique :

Au niveau du nettoyage des zones interdentaires palatines où desbrackets orthodontiques ont été fixées, il reste une quantité impor-tante de pâte avec les deux types de brossage mais cette quantitéest beaucoup plus importante avec le brossage rotatif.

Il est évident que, en présence d’appareils orthodontiques, le bros-sage doit être effectué pendant une période beaucoup plus longuequ’une seule minute et doit être complété par la suite par une utili-sation quotidienne d’un hydropulseur.

Par contre, en ce qui concerne les surfaces vestibulaires, les sur-faces occlusales et les contacts interdentaires, les brosses à dents àmouvement vertical semblent capables de nettoyer mieux que lesbrosses à dents à mouvement rotatif.

D. CONCLUSIONS GÉNÉRALESSUR L’ENSEMBLE DES TESTSEn priorité, nous devons remercier les laboratoires fabricants desbrosses à dents CURAPROX et BROXO qui ont accepté, en touteliberté scientifique, d’équiper nos testeurs avec leur matériel.

Le matériel manquant a été acheté directement pour permettre cetteétude en toute indépendance.

L’ensemble des testeurs semble constater une meilleure efficacité desbrosses à oscillation verticale par rapport aux brosses à mouve-ment rotatif, et remarquons ici la nouvelle orientation d’Oral Bvers un modèle à mouvement non rotatif, bonne initiative à notreavis d’un laboratoire spécialisé dans l’hygiène bucco dentaire.

L’adjonction d’une vibration ultrasonique semble apporter uneamélioration dans le nettoyage des zones délicates d’accès.

Mais dans aucun de ces tests, l’hygiène obtenue dans les espaces

interdentaires n’a semblé suffisante à nos différents testeurs.

Il est donc évident que si le brossage électrique apporte une amé-lioration par rapport au brossage manuel, il ne peut en aucuncas être considéré comme suffisant et doit être complété par le net-toyage approprié des espaces interdentaires (brossettes et hydro-pulseur). (Cobb CM 1996)

Les brossettes interdentaires permettent d’éliminer la plaque den-taire des espaces accessibles, mais pour toutes les zones délicatessous gingivales ou inter radiculaires, l’utilisation d’un hydropulseurreste la seule solution réellement efficace.

En plus d’un résultat général meilleur, l’hydropulseur apporte éga-lement une économie de temps importante puisque 1 minute 15secondes suffisent pour une action efficace au niveau des faces ves-tibulaires et linguales des deux arcades alors qu’il faut environ 6 à7 secondes par espaces interdentaires (passage de la brossette etrinçage de celle-ci), soit environ 3 minutes 15 secondes pour effec-tuer un nettoyage complémentaire des deux arcades avec les bros-settes interdentaires, soit donc une économie de temps d’environ 1minute 30’’, matin et soir, ce qui n’est pas négligeable (plus de 18heures par année !).

Les brossettes interdentaires ont bien sur une réelle utilité et ne doi-vent pas être abandonnées. Leur rôle pendant tous vos déplace-ments est indispensable pour contrôler l’hygiène interdentaire etelles permettent de véhiculer les pommades cicatrisantes ou les pro-duits antiseptiques dans les espaces difficilement accessibles, parti-culièrement au niveau des implants ou des prothèses fixes.(Charron J, Mouton C 2003)

Ces soins bucco dentaires quotidiens doivent être adaptés en fonc-tion de chaque cas. Ils dépendent de l’âge du patient, de l’anato-mie des arcades, de l’équilibre de la dentition et également despathologies diagnostiquées ou en cours de traitement.

BIBLIOGRAPHIEALCOUFFE F. Différentes approches de la motivation à l’hygiène orale. JParodontol 1998 ; 7 : 363-8.

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SCHICK RA. Maintenance phase of periodontal therapy. J. Periodontol1981 ; 52 : 576-83.



Fig. C (16) Résultats sur secteur S1 – (comparer avec Fig. C7)



Afin de garantir un résultat esthétique le plus probant possible et lameilleure pérennité fonctionnelle, il faut que la pose des implantssoit réalisée dans des conditions biologiques et mécaniques opti-males à savoir :

- volume osseux adéquat

- bonne qualité osseuse

- biotype parodontal favorable

Bien que l’autogreffe soit reconnue comme étant le « gold stan-dard », les zones de prélèvements intra-orales ne permettent pastoujours de reconstituer un volume osseux suffisant, dans ce cas lerecours à des allogreffes peut être considéré comme une desmeilleures alternatives. (1)(2)

Notre patiente, âgée de 46 ans, a été accidentée de la circulationen 1986 avec fracture Lefort II associée à la perte de ses incisivesmaxillaires (fig. 1) ; perçu à juste titre comme une véritable atteinteà son intégrité physique, dans l’attente d’une proposition thérapeu-tique adéquate pour palier le problème esthétique et surmonter lestress psychologique, elle subit le port d’un appareil amovible 5dents disgracieux et inconfortable (fig. 2), qui lui rappelle en per-manence ses douloureux souvenirs.

Pour des interventions encore plus sûres et prévisibles, seule la vuetri-dimensionnelle de l’anatomie osseuse et la planification implan-taire permettent de garantir à nos patients des résultats esthétiqueset fonctionnels optimaux dans les cas complexes ; le choix du dia-

mètre et de la longueur des implants est enparfaite corrélation entre le volume osseuxdisponible et le projet prothétique. (3)(4)

Le manque d’épaisseur vestibulo-palatin(fig. 3) et la faible possibilité de prélève-ments intra-buccaux dans ce cas nousconduit à opter pour la réalisation d’unegreffe d’apposition à l’aide de deux blocscortico-spongieux BIOBank de dimensions :22 x 12 x 4 mm (issus de têtes fémoralesprélevées uniquement en France sur don-neur vivant). (5)(6)

Technique opératoire :

1. le site receveur doit être exempt de toutes fibres tissulaires et lacorticale est stimulée par micro-perforations. (fig. 4)

(...)

implant

Réhabilitation esthétique d’un pré-maxillaire atrophié

Dr Christophe FORESTI Chirurgien dentiste à Rosheim (67)

20 ans d’expérience en implantologie,en chirurgie pré et péri-implantaire eten prothèses sur implant sur la base denombreux diplômes universitaires etde formations au sein de différentessociétés scientifiques

Mots clés :Greffe d’apposition par blocs cortico-spongieuxProjet esthétiqueChirurgie guidéeMise en charge immédiateMise en esthétique par piliers zircons-titane et chapes usinées

Fig 1- OTP initial

Fig 2 - Stellite 5 dents

Fig 4 - Site receveur préparé

Fig 3 - Volume osseuxau niveau de la 22

P45-56_LSN64_FORESTI_nov14_n64P45-56-foresti.qxd 14/11/14 17:57 Page45

2. les blocs sont réhydratés et sont adaptés le mieux possible audéfaut osseux par plastie de la partie spongieuse sous irrigationabondante. (fig. 5, 6 et 7) (7)

3. le greffon est parfaitement immobilisé par deux vis d’ostéo-syn-thèse (fig. 8) et il est recontouré au niveau de la corticale pour évi-ter toutes zones contondantes. (8)

4. les hiatus sont comblés par une poudre allogénique maintenueen place par une membrane collagénique résorbable. (fig. 9 et 10)(9)

5. la fermeture du site opératoire est hermétique et sans tension. La

gestion des tissus mous par lambeau en demi-épaisseur est essen-tielle au bon déroulement des étapes de consolidation. (fig. 11)(10)

6. les points seront déposés à une semaine post-opératoire. (fig.12)

Il est nécessaire de procéder à une légère sur-correction des


implant

(...)

Fig 5 - Greffon rehydraté Fig 9 - Hiatus comblés

Fig 10 - Membranes résorbables

Fig 12 - Fils à une semaine

Fig 11 - Sutures berge à berge

Fig 6 - Bloc retravaillé

Fig 7 - Greffon adapté

Fig 8 - Vis d’ostéosynthèse


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défauts osseux qui sera harmonisée si besoin lors de la ré-interven-tion qui aura lieu 4 à 6 mois plus tard en fonction du résultat del’imagerie 3D de contrôle qui sera effectuée à 3 mois.

Remarque : la trame osseuse des blocs est rendue inerte par untraitement à base de CO2 supercritique, procédé reconnu commele plus efficace pour préserver la matrice osseuse, tout en garantis-sant la sécurité virale et la stérilité. (11)(12)

A six semaines post-opératoire une prothèse amovible de qualitéest réalisée (fig. 13), il s’agit d’une étape capitale qui valide le pro-jet esthétique puisque le concept occluso-prothétique retenu va êtreconservé intégralement comme fil conducteur. Ainsi l’appareil estdupliqué sous forme de gouttière radiologique (fig. 14 a&b), l’ima-gerie 3D obtenue trois mois après la greffe objective le gain osseuxobtenu. (fig. 15 à 17)

Cet aménagement pré-implantaire induit un environnement paro-dontal favorable à la réalisation de couronnes scellées unitairestout céramique sur des piliers implantaires personnalisés gagesd’un meilleur résultat esthétique que ne le permettrait une prothèse

vissée sur piliers multi-unit par exemple.

L’avantage de la planification implantaireest indéniable : elle permet de respecterl’aspect directeur du montage prothétiqueinitial garantissant ainsi le succès de lathérapeutique en choisissant la meilleureangulation implanto-prothétique par rap-port au volume osseux disponible.

La faisabilité et la commande duSurgiguide® sont validées par des visuels3D. (Fig 18, 19).

Maintenant que le volume osseux est enadéquation avec le projet prothétique etque la planification est réalisée, la chirur-gie guidée avec guide à appui dentaire


implant

Fig 13 - Projet esthétique

Fig 14a - gouttière radiologique

Fig 15a - Niveau osseux 12 avantgreffe

Fig 15b - Gain osseux au niveau dela 12 après greffe

Fig 16a - Niveau osseux au niveaude la 11

Fig 16b - Gain osseux au niveau dela 11 après la greffe

Fig 17a - Niveau osseux au niveaude la 23

Fig 17b - Niveau osseux au niveau dela 23 après la greffe

Fig 14b - gouttière radiologique

Fig 18 - Validation de laplanification


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peut être réalisée en toute sérénité. Toutefois, il se pose encore leproblème de la temporisation : en effet le risque de sollicitation etd’exposition des implants (pouvant aller jusqu’à leur perte) par leport de la prothèse amovible est majeur. (13)

Une des solutions pour répondre à cette problématique est de réali-ser une mise en charge immédiate par le biais d’une prothèse tran-sitoire fixe, lorsque toute la méthodologie est respectée la littératurenous donne un taux de survie des implants de l’ordre de 96%. (14)

Grâce à la gouttière de chirurgie, il est facile de concevoir unmaître-modèle fiable et peu onéreux qui permet le choix et l’ajus-tage des piliers provisoires ainsi que la réalisation d’un bridge pro-visoire pré-opératoire de qualité par CFAO ; pour ce faire il fautque le système implantaire commercialise des connecteurs ana-logue/gouttière.

Technique de laboratoire :

1. le modèle en plâtre est fractionné, l’emplacement des implantsest supprimé. (fig. 20)

2. les analogues sont fixés à la gouttière de chirurgie par desconnecteurs spécifiques. (fig. 21)

3. la gouttière est repositionnée sur le modèle en plâtre et la faussegencive est réalisée. (fig. 22 et 23)

4. le modèle est boxé et la zone manquante est coulée en plâtre.(fig. 24)

implant


Fig 20 - Modèle fractionné

Fig 21 - analogues d’implants en place

Fig 22 - Réalisation de la fausse gencive

Fig 24 - Modèle boxé et complété

FigFig 23 23 - - Réalisation Réalisation de de la la fausse fausse gencive gencive

Fig 19 - Validation du Surgiguide


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16:31


3. suivi du forage (diamètre 3mm)(fig. 31, 32), les puits sont rincés,

on notera une excellente angiogénèse. (fig. 33)

4. les implants Anthogyr Axiom PX, auto-forants et auto-taraudants

sont particulièrement bien adaptés à ce type de chirurgie car leur

col légèrement rentrant permet de minimiser les contraintes cervi-

cales appliquées au greffon. Les cinq implants de diamètre 3,4 mm et

5. les piliers provisoires sont choisis et ajustés sur le modèle pré-chi-rugical ainsi obtenu. (fig. 25)

6. une clef de positionnement des piliers est réalisée. (fig. 26)

7. le modèle est scanné et uneprothèse provisoire est réaliséepar SIMEDA = solution CFAOd’Anthogyr ouverte à de nom-breux autres systèmes implan-taires. (fig. 27 et 28)

Technique de chirurgie guidéeavec la trousse AnthogyrGuiding System :

1. le site est exposé et les visd’ostéo-synthèse sont retiréesà 5 mois post-greffe. (fig. 29)

2. le pré-forage (diamètre2mm) est effectué sous irriga-tion abondante. (fig. 30)


implant

Fig 28 - Bridge provisoire CFAO Simeda

(...)

Fig 25 - Piliers provisoires

Fig 26 - Clé de repositionnement

Fig 29 - Retrait des vis

Fig 30 - Pré-forage (diamètre 2mm)

Fig 31 - Forage (diamètre 3mm)

Fig 27 - Scannage

Fig 32 - Puits terminaux non rincés


de longueur 10 mm sont positionnés à l’aide du guide chirurgical.

(fig. 34 et 35)

Nb : il existe aussi une gamme d’implants bien spécifique pour del’os de densité plus importante (Axiom REG) ainsi que pour les espaces mésio-distaux réduits (Axiom 2,8 mm).

5. les piliers provisoires avec leur clef de positionnement sont pré-sentés et serrés à 15 N.cm. (fig. 36 et 37)

6. la prothèse transitoire est essayée (fig. 38), rebasée et ajustéepuis scellée.

Remarque : Comme pour toutes prothèses scellées sur implant, une

attention toute particulière est prêtée à la suppression des excès deciment surtout lors de la phase chirurgicale où les points de sutures(Fig 39) ne seront réalisés qu’après la mise en œuvre des provi-soires afin d’avoir une vision directe sur d’éventuelles fusées deproduit de scellement.

Un contrôle occlusal et la dépose des points de sutures ont lieu àune semaine post-opératoire ; les suites opératoires sont minimes.Une panoramique est réalisée un mois plus tard (fig. 40). A deuxmois des empreintes de situations sont prises permettant la confec-tion d’un porte-empreinte individuel. A quatre mois les piliers et lebridge provisoires sont déposés, on note une excellente intégrationgingivale (fig. 41), une prise d’empreinte à ciel ouvert est faite (fig.42), puis les éléments de temporisation sont repositionnés.


implant

(...)

Fig 37 - Serrage à 15N

Fig 38 - Essayage du provisoire

Fig 39 - Sutures

Fig 40 - OTP

Fig 34 - Pose des implants Axiom PX

Fig 35 - Mandrin de vissage Anthogyr Guiding System

Fig 36 - Clef de repositionnement des piliers provisoires

Fig 33 - Angiogénèse


La réalisation de piliers personnalisés zircone-titane et de chapeszircone usinées par Simeda (fig. 43 à 44) nous assurent unerépartition homogène des contraintes, un soutien adéquat gingivalet une adaptation sans pareil. (45)


implant

Les éléments prothétiques sont mis en place et une radiographie estréalisée pour objectiver la qualité de l’adaptation (fig. 46 à 48) ; etla patiente de pré-conclure : « Suite à un accident de la circulationen 1986 j’ai perdu mes dents du haut cela fait donc 26 ans quej’endure ce souvenir cuisant à chaque fois que je manipule monappareil mais je n’étais pas prête à envisager une solution plusesthétique tant la lourdeur de l’intervention décrite me faisait peur.La proposition de mon chirurgien-dentiste actuel avec greffeosseuse et implants grâce à l’emploi de nouvelles technologies m’arassuré et les explications limpides des différentes étapes m’ontconvaincu de me lancer dans l’aventure. Le dentiste ainsi que touteson équipe ont été formidables, toutes les étapes se sont parfaite-ment déroulées comme décrites sans douleur ni complications. Jepeux maintenant sourire sans aucune gène et je retrouve un plaisirimmense à revivre des sensations perdues. Un grand merci àtous ».

Fig 41 - Profil Gingival Fig 45 - Soutien gingival

Fig 46 - Réhabilitation prothétique

Fig 47 - Bridge définitif

Fig 48 - Panoramique finale

Fig 43 - piliers zircone-titane

Fig 42 - Empreinte pick-up

Fig 44 - Chapes Simeda

(...)


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CONCLUSIONMalgré une apparente facilitée la chirurgie guidée est un conceptde traitement bien spécifique nécessitant une double courbe d’ap-prentissage :

- l’acquisition de nouvelles compétences informatiques,

- l’accastillage est source d’un stress per-opératoire pour un nouvelutilisateur.

Mais le peu de complications rencontrées et la grande précision deforage par rapport aux techniques usuelles en font une techniquede choix dans les réhabilitations complexes. (16) (17)

La réflexion sur la temporisation et l’apport de la CFAO sont deve-nus des éléments majeurs dans l’élaboration de nos plans de traite-ment.

Devant la multitude de systèmes implantaires proposés, il est essen-tiel pour le praticien et ses éventuels correspondants de choisir unpartenaire ayant intégré dans sa gamme toutes ces nouvelles tech-nologies.

Avec l’aimable collaboration du Laboratoire LCD, Stéphane BANN-WARTH, 8 rue Jean Marie Lehn 67560 ROSHEIM ([email protected]).

Imagerie dentaire : I-Max Touch

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placement of dental implants in complex cases ; Int J Periodontics

Restorative Dent ; 2003 Jun ; 23 (3) : 287-295


implant



L’apparition et le développement du cône Beam dans notre spécia-lité a été une véritable révolution en matière d’imagerie. En effetcette technique permet d’obtenir des images de grande qualité avectoutes les conséquences que cela peut avoir sur nos techniques chi-rurgicales qui ont pu s’adapter à ces nouvelles données beaucoupplus exactes. Encore faut-il pour obtenir des images de très bonnequalité certaines règles de base comme une acquisition parfaitesans mouvement de la part du patient avec un positionnement adé-quat et un traitement de l’imagerie nécessitant un bon entraînementpour obtenir les images que l’on désire.

1-PATHOLOGIE TRAUMATIQUE ETTUMORALE

En matière de pathologie traumatique l’utilisation du cône Beampermet de visualiser exactement les traits de fracture ainsi que lesdéplacements secondaires au traumatisme (fig n°1 et 2) et de pré-voir correctement l’intervention de réduction et contention. Lesdéplacements peuvent être visualisés dans les trois dimensionsgrâce aux possibilités de mobilisation de la reconstruction en troisdimensions. En matière de pathologie tumorale osseuse, indépen-damment d’apprécier totalement le volume de la tumeur les rup-tures de corticale peuvent être mises en évidence (fig n°3 et 4) maisl’extension aux parties molles nécessitera d’autres examens pourêtre évaluée.

(...)

imageri

e

Qu’attendre du cône-beam enpratique libérale

de stomatologie & chirurgiemaxillo-faciale ?

Dr Xavier Pouyat Stomatologue à Saint-Cyr-sur-Loire (37)

Figure 1

Figure 2

Figure 3

Figure 4

imagerie : Planmeca ProMax

P57-63_LSN64_POUYAT_nov14_n64P57-63-pouyat.qxd 17/11/14 10:10 Page57

2-VISUALISATION DU CANAL MANDIBU-LAIRE : OSTÉOTOMIES, AVULSION38/48La visualisation du canal mandibulaire dans notre pratique estabsolument primordiale pour certaines interventions. Le cône Beampermet de visualiser le trajet de ce canal dans son ensemble (fign°5) permettant ainsi d’adapter la technique opératoire au risqueprésenté par la localisation quelquefois exceptionnelle de ce canal.En règle générale le canal chemine plutôt en position linguale auniveau de l’angle mandibulaire et se dirige progressivement vers letrou mentonnier en se vestibulisant. Les rapports avec les racinesdes molaires voire avec la couronne de la troisième molaire dansdes cas exceptionnels peuvent être parfaitement précisés en rap-prochant les coupes permettant de bien déterminer le trajet ducanal (fig n°6). Les cas d’interposition radiculaire (fig n°7) sontassez fréquents nécessitant une technique chirurgicale adaptéeavec section et séparation des racines obligatoire de façon à éviterune extraction qui traumatisera le contenu du canal. Dans les casexceptionnels où le canal traverse la couronne de la troisièmemolaire (fig n°8 et 9 confirmé à l’intervention, situation totalementintracoronaire du canal mandibulaire) il est alors nécessaire depratiquer un découpage précautionneux de la dent et de libérertotalement le contenu du canal mandibulaire. En matière d’ostéoto-mie mandibulaire le repérage du trajet du canal mandibulaire per-met d’adapter le trait d’ostéotomie que ce soit au niveau de la faceinterne de la branche montante ou au niveau de la face externe dela branche horizontale. De la même façon l’ostéosynthèse seraadaptée au trajet du canal évitant toute blessure du contenu de cedernier.

3-PATHOLOGIES DES ATMEn matière d’articulation temporo-mandibulaire, le cône Beamnous amène des renseignements nettement supérieurs à la


imageri

e

(...)

Figure 5

Figure 6

Figure 7

Figure 8

Figure 9

Figure 10


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tomodensitométrie classique. Une bonne acquisition et un bon trai-tement de l’imagerie permette en effet de visualiser de manière pré-cise la morphologie de la tête condylienne et de la glène du tempo-ral. Le revêtement cartilagineux de ces deux surfaces peutégalement être apprécié sur une imagerie correcte ainsi que sonéventuelle disparition voire l’apparition d’une synostose débutante.On peut apprécier les déformations morphologiques des surfacesarticulaires, l’existence ou non de géodes ou d’ostéophytose (fign°10 et 10 bis) sur les supports cartilagineux. L’espace articulairedoit également être étudié dans son volume (pincement éventuelavec localisation du compartiment articulaire) et dans son inté-grité : présence de corps étranger (fig n° 11 corps étranger vrai-semblablement d’origine cartilagineuse dans le compartiment pos-térieur), voire d’un nodule dans la lame méniscale (fig n°12 dans lecompartiment antérieur expliquant un claquement à l’ouverture et àla fermeture buccale).

4-PATHOLOGIES DES SINUS

Concernant les cavités sinusiennes les renseignements sont fonctiondu capteur qui, si il est de grand volume permettra d’explorer latotalité des cavités sinusiennes, maxillaires, frontales et sphénoï-dales dans le cadre d’une pansinusite. La plupart du temps ce sontles sinus maxillaires qui sont explorés à la recherche d’un aspergil-lome, d’un corps étranger (fig n°13 et 14 pâte dentaire) mais ilconviendra également d’explorer avant toute intervention l’aérationdu sinus maxillaire et de poser à bon escient l’indication d’uneméatotomie d’aération pour éviter une deuxième intervention. Dansle cadre d’un bilan préimplantaire et indépendamment de l’évalua-tion du stock osseux au niveau prémolo-molaire, il sera bon avantde proposer un comblement sinusien de juger de la conformationanatomique de la cavité sinusienne en recherchant les éventuelsécueils à la bonne réalisation d’un comblement tel que l’existence


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Figure 10 bis

Figure 11

Figure 13

Figure 14

Figure 12Figure 15


de cloisons intersinusiennes , la conformation du bas fond de lacavité sinusienne (fig n°15 et 16 la crête visible sur le bas-fondsinusien est à redouter car l’adhérence de la muqueuse à ce niveauest importante et le risque de perforation également important.Dans de tels cas il est préférable de prévoir un comblement posté-rieur et antérieur par rapport à la crête sans essayer de décoller lamuqueuse de cette dernière) et l’épaisseur de la muqueuse dusinus, une muqueuse légèrement hyperplasique et non infectéeétant un atout de réussite de l’intervention.

5-RECHERCHE DE FOYERS INFECTIEUX

En matière de recherche de foyer infectieux et dans le cadre desbilans avant intervention orthopédique ou de chirurgie cardiaque,le cône Beam peut être un très précieux allié permettant de visuali-ser avec une irradiation atténuée les éventuels foyers infectieux pré-sents à l’apex des dents dévitalisées ou l’existence de fracturesinterradiculaires nécessitant l’éviction de ces foyers. À cet effet toutedent incluse devra être considérée comme un foyer infectieuxpotentiel, la communication avec le milieu buccal existant dans laplupart des cas.

6-SUIVI DES ORN & OCNLe cône Beam n’est pas seulement un appareil de diagnostic maiségalement un appareil de suivi en particulier en matière de contrôled’énucléation tumorale mais également en matière de surveillanceévolutive des ostéonécroses qu’elles aient pour origine une radio-thérapie ou une chimiothérapie. Sur le plan diagnostique commesur le plan du suivi on s’attachera à mettre en évidence les rupturesde corticale (fig n°17 et 18), l’existence de séquestre osseux (fign°19 et 20) ainsi que l’existence de fistule en particulier au niveaudu bord basilaire pouvant faire craindre une évolution cutanéesans traitement approprié.

7-BILAN PRÉ-IMPLANTAIRE

En matière de bilan préimplantaire l’attitude est fonction du stock

osseux disponible. Lorsqu’il n’existe pas de problème de volume

osseux, le bilan est relativement simple permettant immédiatement

le positionnement des implants (fig n°21 et 22) grâce à la biblio-

thèque selon le schéma prothétique préalablement validé. Dans le

cas où le volume osseux est insuffisant en hauteur ou en épaisseur,

le cône Beam apporte des éléments qui permettront de prévoir le

type d’intervention permettant d’augmenter le volume osseux que

ce soit en hauteur ou en épaisseur (fig n°23). A cet effet l’apprécia-

tion de la hauteur et de l’épaisseur crestale par rapport à l’obstacle

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e


Figure 16

Figure 17

Figure 18

Figure 19

Figure 21

Figure 20


anatomique présent permettra d’opter pour un certain type d’inter-

vention, que ce soit une greffe d’apposition, un comblement, une

greffe en sandwich voire plusieurs solutions combinées. Il permettra

de faire un bilan des éventuels écueils présentés par l’anatomie du

patient et de décider du type d’intervention la plus appropriée.

Comme dans les autres indications il est primordial de savoir faire

varier les plans de coupe dans les trois dimensions, les épaisseurs

de section de coupes coronales et leur espacement.


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(...)

Figure 22

Figure 23

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COMMUNIQUE DE PRESSE

L’U.ME.SPE./CSMF s’oppose aux projets de lois quiexcluent les médecins spécialistes, elle appelle à unemobilisation de l’ensemble des médecins libéraux.

Le Comité Directeur de l’U.ME.SPE./CSMF, réuni le 12 octobre enassemblée plénière de rentrée, constate qu’au travers des projetsde lois, le gouvernement s’attaque frontalement à la médecine spé-cialisée libérale etla condamne à la précarité au profit de l’hôpitalpublic, des financiers et des marchands.

Le mouvement de contestation du projet de loi « croissance et pou-voir d’achat » a démontré le degré de mobilisation et de réactiondes diverses professions concernées.

L’U.ME.SPE./CSMF se réjouit de l’excellente participation auxactions du 30 septembre de l’ensemble des acteurs libéraux.

Ils refusent :

• la déréglementation de leur profession ;

• l’ouverture du capital de leurs sociétés au monde dela finance créant des liens de subordination et deconflits d’intérêt.

• le transfert d’activité vers des sociétés marchandes.

L’U.ME.SPE. /CSMF est opposée à la Loi de santé,conçue et portée par le Ministère de la Santé qui s’at-taque au socle de la médecine libérale.

• Nous ne voulons pas du tiers payant dès lors qu’il seraitgénéralisé et obligatoire.

• Nous dénonçons le démantèlement de la convention nationale enun texte à géométrie variable, applicable en région au bon vouloirdes ARS.

• Nous refusons la subordination à l’hôpital public.

• Nous réfutons la mainmise de l’Université sur la formation continue.

• Nous exigeons la suppression du « testing », en vérité manœuvrede stigmatisation d’une profession.

• Nous nous opposons au transfert de tâches et de compétences telque proposé aujourd’hui.

Le « parcours de soin et de santé » n’apparaît plus,aujourd’hui, que pour un artifice sémantique censécamoufler une authentique OPA au profit exclusif del’Etat.

L’U.ME.SPE./CSMF dénonce le Projet de Loi de Financement

de la Sécurité Sociale qui fait, une nouvelle fois, la part belleau seul secteur public avec un ONDAM « en trompe-l’œil ».

L’U.ME.SPE./CSMF s’opposera à tout projet qui mettrait en diffi-culté les établissements privés notamment par l’artifice du « coeffi-cient prudentiel ».

Elle prendra comme une attaque directe toute actionvenant déstabiliser les établissements de soins privés.

L’U.ME.SPE./CSMF alerte la population sur l’attitude irresponsablede l’État dans la mise en place des contrats responsables.

L’U.ME.SPE./CSMF tient à rappeler, qu’à l’heure des contrainteséconomiques fortes, si l’heure est venue de songer à une vraierationalisation économique de la santé, il est aussi temps dedégraisser le mammouth public.

L’U.ME.SPE./CSMF dit :

NON à la destruction de la médecine libérale spécia-lisée

NON à la marginalisation de la médecine libéralespécialisée

Au final, l’accumulation des actes de défiance du gou-vernement à l’égard de la médecine spécialisée libé-rale et son exclusion délibérée dans la restructurationdu système de santé conduit, aujourd’hui, la branchespécialiste de la CSMF à s’opposer et combattre deslois qu’elle tient pour délétères.

L’U.ME.SPE../CSMF se situe aujourd’hui clairementdans une opposition frontale et active aux projets dugouvernement. Elle s’opposera à la mise en place detous les projets qui contribueront à sa déstructuration.

L’U.ME.SPE./CSMF appelle, d’ores et déjà, l’ensemble des spéciali-tés à participer à des actions de mobilisation contre l’ensemble decet arsenal législatif anti-libéral. L’U.ME.SPE./CSMF demande à laCSMF d’organiser la coordination des actions respectivement envi-sagées par l’UNOF et l’U.ME.SPE..

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Infos CSMFact

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VIOLENCE CONTRE LES PROFESSIONNELSDE SANTÉ : LA MACSF LANCE UN APPELÀ PROJETS

L’assureur mutualiste des professionnels de la santé, la MACSF,lance un appel à projet sur le thème : « Agir face aux violences àl’encontre des professionnels de santé ». L’objectif est de mettre envaleur des initiatives pour prévenir ou combattre cette violence,mais aussi diffuser des outils, recommandations et bonnes pra-tiques afin d’améliorer la relation patient-soignant. Professionnelsde santé (hospitaliers et libéraux), universités et instituts de forma-tion en santé, ainsi qu’« associations de patients ou reconnuesd’utilité publique, à l’initiative d’actions déjà réalisées et mises enapplication, de moins de 5 ans » sont invités à postuler. La date decandidature court jusqu’au 30 octobre et les gagnants se verrontrécompenser d’un chèque de 5000 euros.

QUITTER LA SÉCURITÉ SOCIALE, C’ESTTRÈS RISQUÉ

Suite à la conférence de presse des « Libérés de la sécu » qui récla-ment le droit de quitter la Sécu pour s’assurer dans le privé, ilimporte de rappeler à quoi s’exposent ces médecins frondeurs : lenon-respect des obligations déclaratives est passible d’une peine deprison (3 ans) et d’une amende (45 000 euros). Par ailleurs, le non-respect des prescriptions de la législation sociale (dont fait partie lerefus de cotiser) expose employeurs et travailleurs indépen-dants à une amende (de 450 à 1500 euros en cas de récidive).À cela s’ajoutent l’obligation de régulariser la dette et, en casde non-paiement, le recouvrement forcé qui peut aller jusqu’àla saisie des biens (même détenus par un tiers) et le paiementdes frais de justice. Enfin, l’incitation à ne pas se conformeraux prescriptions de la législation de la Sécurité sociale estpassible d’emprisonnement (6 mois), d’une amende (15 000euros) et d’une peine d’inéligibilité.

REFUS DE SOINS : LE DÉFENSEUR DESDROITS ET LE FONDS CMU LANCENT UNAPPEL À PROJETS

Le 4 novembre, le Défenseur des droits a lancé, en partenariat avecle Fonds de la Couverture maladie universelle (CMU), un appel àprojets « pour une meilleure connaissance du point de vue desmédecins et dentistes en vue de proposer des dispositions efficacescontre les refus de soins ». Cette initiative s’inscrit dans la droiteligne des recommandations que Jacques Toubon avait formuléesdans son rapport sur les refus de soins rendu le 1er avril dernier,lequel appelait à « renforcer la prévention, la détection et la sanc-tion des situations de refus de soins ». L’appel à projets doit en effetpermettre de mieux comprendre les logiques psychosociales desrefus de soins à l’égard des bénéficiaires de la CMU complémen-taire. L’objectif final est d’instaurer des « dispositions efficacescontre les refus de soins et acceptées par les professionnels de santé». Les résultats sont attendus pour fin 2015.

WILLIAM GARDEY ÉLU PRÉSIDENT DE LACNAMTS, NICOLAS REVEL, BIENTÔTDIRECTEUR

William Gardey (CFDT) a été élu le jeudi 6 novembre, commeprévu et à l’unanimité, Président de la Caisse nationale del’Assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTS). Il succède àMichel Régereau, également représentant de la CFDT, qui présidaitdepuis 2004 cette instance. Il devrait également le remplacer à laprésidence de l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie(Uncam) lors de son prochain conseil.

Le conseil de la CnamTS a également émis un avis favorable à lanomination de Nicolas Revel au poste de Directeur général de laCnam. Il remplacera le 17 novembre, Frédéric van Roekeghem quipart diriger une société de courtage d’assurance.

AOC-CSMF, SYNDICAT CSMF DESANESTHÉSISTES, OBSTÉTRICIENS ETCHIRURGIENS S’EST TOUJOURS BATTUPOUR LA DÉFENSE DE L’EXERCICE LIBÉRALDE NOS SPÉCIALITÉS.AOC, dans le cadre de la CSMF, avait déjà empêché, il y a deuxans, par la signature de l’avenant 8, la mort annoncée dans le pro-gramme santé proposé par le Président de la liberté d’installation etdu secteur II.

AOC-CSMF constate la volonté de notre Ministre de la Santé, aprèsces 2 ans de relatif répit difficilement gagnés, de remettre sur l’ou-vrage, sans aucune concertation avec les médecins une loi liberti-cide, la ”loi Santé”, signant la mort définitive de notre système libé-ral.

AOC-CSMF s’oppose totalement à cette Loi de santé, conçue etportée par le Ministère de la Santé qui s’attaque au socle de lamédecine libérale.

• AOC-CSMF refuse les conditions d’accès au Service PublicHospitalier des établissements privés qui les placeraient sous lasubordination des hôpitaux et supprimeraient, à la totalité desmédecins y exerçant, la possibilité d’exercer en secteur II, alors queles dépassements du secteur privé des médecins hospitaliersseraient maintenus, et retireraient, de fait, les missions de servicepublic obtenues par nos établissements lors de la précédente loi.

• AOC-CSMF dénonce le tiers payant généralisé, mesure démago-gique, dont le coût en période de restriction budgétaire n’auraitd’égale que l’inflation d’actes injustifiés qu’il entraînerait ; coûtentièrement supporté en termes de gestion par les médecins.

• AOC-CSMF s’oppose au “Service territorial de santé au public“permettant aux ARS de contrôler l’exercice de la médecine spéciali-sée libérale sur tout le territoire, supprimant ainsi la liberté d’instal-lation.


• AOC-CSMF dénonce le démantèlement de la convention natio-nale qui serait “imposée” avant négociation par le Ministère et dontles déclinaisons régionales permettraient aux ARS d’en modifier laportée selon les régions.

• AOC-CSMF, refuse le “testing“, dont le but est de stigmatisernotre profession tout en détruisant la relation de confianceMédecin-Patient.

• AOC-CSMF s’oppose à la mise en place des pratiques avancéesproposées dans le projet de loi, généralisant, par une délégationde compétence, une dégradation de la qualité des soins dont nousavons vu les prémices avec l’article 51 de la loi HPST.

AOC-CSMF se réjouit de voir l’ensemble de la médecine libérale seréunir pour s’opposer à ce projet de loi santé.

AOC-CSMF engage tous les Praticiens exerçant dans les plateauxtechniques lourds à participer aux côtés des autres spécialités, auxEtats Généraux de la médecine spécialisée libérale le 7 décembreainsi qu’à toutes les manifestations de défense de la médecine libé-rale.

AOC-CSMF vous demande d’ores et déjà, de préparer, avec lesautres spécialités, le mouvement prévu fin décembre 2014 y com-pris un arrêt de l’activité. Les Anesthésistes, Obstétriciens etChirurgiens libéraux prennent en charge une très grande partiedes urgences et de la maternité, et un arrêt de cette activité peut

montrer à nos concitoyens l’importance du secteur libéral dans leurprise en charge.

La survie de notre système de santé libéral est en jeu, seule unemobilisation de l’ensemble des médecins libéraux pourra empêcherla mise en place de la Loi Santé.

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Documents

Lettre de la Stomatologie 64-Novembre 2014