DEMANDE DE LICENCE fl crertton I n"nouvettement n rurtrtion Photo Comité Départementa! de Nom du groupement sportif N " club Nodeliconce(sidéjàlicencié) t t NOMt Nom de jeune lllle Prerom Certilicat annuel de non-contre indication à Ià pratique du Bnsketball en compétition Je soussigné. Docreur... cenit'ie avoir examiné M / Mme I Melle ................. Date de naissance eEr,ril Sexe . Taille Nationalité et n'avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contre- indiquant la pratique du Basket-ball en cômpétition. Le -/-i- Signature du Médecin : Cachet : A Code pos[al Ville Téléphone lixe Té1éphone portable E.mail Je certif,e sur I'honneur, 1'exactitude des renseigrements ci-dessts. I)ate Signature obligatoire du licencié Tampon et sigpature ou de son représentant légal : du Président du club : * Ou nom d'uvge Surclassement 1ne nécessitant pas un imprimé spécifique) \1r Mme Veile : p€ut pratlquer le Basketball dans la catégorie irnmédiaternent supérieure dans le respect de 1a réglementation en vigueur au sein de Ia FFBB. 4......... .. L"_l_/_ Sigmture du Médecin Cachet : 1 è' f.amitlË obligatoire (lseul choix possiblel 2è'"frmi*teopffitc (1 settl choix possible) Catégorie Niveau d'intervention c J oueur - a Compétition - r: Loisir - c Eno'eprise : Senior ou : U Njveau de pratique le plus é1evé ::l:::::::l a Technicien : Technrcien : Non diplômé : Diplômé Fédéral r Diplômé d'Etat : Territoires: (Département Région) r Championnat de France r Pro A Pro B Esp Pro A LFB n Officiel r Officiei r Arbitre r OTM r Commissaire l Obsenateur r Statisticien r Dirigeant r Dirigeant r Elu r Accompa-eJuteur r Salarié obligation de cocher la case ioueur en lq choix de famille TNFORMATION ASSTiR.{TICES : (Cocher obligtrtoiremrnt les cases correspondant à tos choix) E Reconnais avoir reçu le résumé des garanties (Contrat AIG 4091.578 ci-onnexé et consultable sur wv,v.lJbb.corn). contbrmément à 1.,141-4 du code des Assurances, et avoir pris connaissarlce des garanties Responsabilrté Crvile incluses automatiquem€nt cn pr€nant ma licence ainsi que des garanties tndividuelles complémentaires proposees par AIG. et . I souhaite souscrire à I'option A, au prir de 3.70 euros TTC. ou tr soul.raite souscrire à I'optr'on B, au prir de 9,50 euros TTC. ou I souhaite souscrire à I'option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de I'option A. soit un total de 4,20 € TTC 1= n1;. ou ! souhaitesouscrireàl'optronC,auprixde0,50eurosTTC,encomplémentdel'optionB.soituntotaidel0€TTC(=B+) ou Z ne souhaite pas souscrire out garonties intlividuelles complémentaires proposées (- N) I Reconnais par ailleurs avoir reçu l'informatiott de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garantres pour les éventuels dommages corporels que je peux subir du 1àit de la pratique du Basket-ball Signature de I'Assureur Fair à_ le I I Signature de l'Adhérent ou de son représentant légal) : ., Lu et approur e " les bénéficiaires sofrt les d!6nt.\ droil légau\. l)our tofies les elttres garonties le bénéficiaire est I'A.çsuré lutmin.:. SETILES LES DEMANDES D'ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ÀCCOMPAGNÉES DTi RÉGLEMENT CORRESPONDANT SDRONl- PRISES EN'ÛMPTE PÂR L'ASSUREIIR (N'781 7 du 06i011'78) le licencié peut demander comrnunication et.ecti conæmmt. Le droit d accès et de rectificatk» peut s'exercer au siègc de tanl que «
