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AVERTISSEMENT
Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l’utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : [email protected]
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ACADÉMIE DE NANCY – METZ
UNIVERSITÉ DE LORRAINE
FACULTÉ D’ODONTOLOGIE
ANNÉE 2018 N° 10302
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
par
Marie RAVET
Née le 29/01/1991 à Besançon (Doubs)
Présentée et soutenue publiquement le : Vendredi 06 Juillet 2018
Membres du Jury :
Pr P. AMBROSINI Professeur des universités Président
Dr J. PENAUD Maitre de Conférences des Universités Directeur de thèse
Dr N. PAOLI Assistante Hospitalier Universitaire Juge
LES FACTEURS DE RISQUE DES PÉRI-IMPLANTITES
2
« Par délibération en date du 11 décembre 1972, la Faculté de
Chirurgie Dentaire a arrêté que les opinions émises dans les
dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées
comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner
aucune approbation ni improbation »
3
Président : Professeur Pierre MUTZENHARDT Doyen : Professeur Jean-Marc MARTRETTE Vice-Doyens : Dr Céline CLEMENT – Dr Rémy BALTHAZARD – Dr Anne-Sophie VAILLANT Membres Honoraires : Dr L. BABEL – Pr. S. DURIVAUX – Pr A. FONTAINE – Pr G. JACQUART – Pr D. ROZENCWEIG - Pr ARTIS - Pr M. VIVIER Doyens Honoraires : Pr J. VADOT, Pr J.P. LOUIS Professeur émérite : Pr M-P FILLEUL
Département Odontologie pédiatrique Sous-section 56-01
Mme DROZ Dominique Maître de Conférences * Mme JAGER Stéphanie Maître de Conférences * M. PREVOST Jacques Maître de Conférences
Mme HERNANDEZ Magali Maître de Conférences Associée * M. LEFAURE Quentin Assistant
Mme DARSAT Claire Assistante*
Département Orthopédie dento-faciale Sous-section 56-01
M. EGLOFF Benoît Maître de Conférences * Mme GREGOIRE Johanne Assistante Mme LAWTON Mathilde Assistante
Département Prévention, épidémiologie, économie de la santé, odontologie légale
Sous-section 56-02
Mme
CLÉMENT Céline Maître de Conférences * M. BAUDET Alexandre Assistant *
Mme NASREDDINE Greyce Assistante
Département Parodontologie Sous-section 57-01
M. AMBROSINI Pascal Professeur des Universités * Mme BISSON Catherine Maître de Conférences * M. JOSEPH David Maître de Conférences * M. PENAUD Jacques Maître de Conférences M. LACH Patrick Assistant
Mme MAYER-COUPIN Florence Assistante Mme PAOLI Nathalie Enseignante univ. – Praticien attachée*
Département Chirurgie orale Sous-section 57-01
Mme GUILLET-THIBAULT Julie Maître de Conférences * M. BRAVETTI Pierre Maître de Conférences
Mme PHULPIN Bérengère Maître de Conférences * M. CLERC Sébastien Assistant* M. HASNAOUI Nasr Assistant
Mme KICHENBRAND Charlène Enseignante univ. – Praticien attachée*
Département Biologie orale Sous-section 57-01
M. YASUKAWA Kazutoyo Maître de Conférences * M. MARTRETTE Jean-Marc Professeur des Universités *
Mme EGLOFF-JURAS Claire Assistante*
Département Dentisterie restauratrice, endodontie
Sous-section 58-01
M. MORTIER Éric Maître de Conférences * M. AMORY Christophe Maître de Conférences M. BALTHAZARD Rémy Maître de Conférences * M. ENGELS-DEUTSCH Marc Maître de Conférences M. VINCENT Marin Maître de Conférences*
Mme GEBHARD Cécile Assistante M. GEVREY Alexis Assistant M. GIESS Renaud Assistant *
Département Prothèses Sous-section 58-01
M. DE MARCH Pascal Maître de Conférences M. SCHOUVER Jacques Maître de Conférences
Mme VAILLANT Anne-Sophie Maître de Conférences * Mme CORNE Pascale Maître de Conférences Associée * M. CIESLAK Steve Assistant M. HIRTZ Pierre Assistant * M. KANNENGIESSER François Assistant
Mme MOEHREL Bethsabée Assistante* M. VUILLAUME Florian Assistant
Département Fonction-dysfonction, imagerie, biomatériaux
Sous-section 58-01
Mme STRAZIELLE Catherine Professeur des Universités * Mme MOBY (STUTZMANN) Vanessa Maître de Conférences * M. SALOMON Jean-Pierre Maître de Conférences
Mme WILLEMIN Anne-Sophie Assistante Associée
Souligné : responsable de département * temps plein Mis à jour le 08/02/2018
4
A notre président de thèse
Monsieur le Docteur Pascal AMBROSINI Docteur en Chirurgie Dentaire
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Docteur de l‟université Henri Poincaré Nancy Lorraine
Sous-section : Parodontologie
Vous nous faites l’honneur et le
plaisir de présider notre jury de
thèse. Nous vous remercions pour
vos qualités pédagogiques et
humaines que nous avons pu
apprécier durant toutes nos années
d’études. Soyez assuré de notre plus
grande gratitude et de notre plus
profond respect.
5
A notre Juge et directeur de Thèse
Monsieur le Docteur Jacques PENAUD Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l‟Université de Lorraine
Maître de Conférences des Universités
Sous-section : Parodontologie
Nous apprécions l’honneur que vous
nous avez fait en acceptant de diriger notre
travail. Nous vous remercions pour votre
discours toujours positif et encourageant,
pour vos enseignements divers et de
qualité, pour nous avoir aidés dans la
rédaction de cette thèse et avoir répondu si
promptement à nos mails. Nous voulons
également exprimer ici toute notre amitié et
notre plus grand respect.
6
A notre juge de thèse,
Madame le Docteur Nathalie PAOLI Docteur en Chirurgie Dentaire
Assistante Hospitalier Universitaire
Sous section : Parodontologie
Vous nous avez fait le grand
plaisir d’accepter de juger cette thèse.
Nous vous sommes reconnaissants de
la gentillesse et de la pédagogie dont
vous avez toujours fait preuve aussi
bien lors des stages cliniques que lors
des séances de travaux pratiques.
Veuillez trouver dans ce travail la
marque de la gratitude et de la sympa-
thie que nous vous portons.
7
Un grand merci à ma famille et mes ami(e)s pour leur soutien,
À mon Papou, merci pour ces week-ends de folie à bosser comme des acharnés !
Je retiendrai surtout ce fameux été 2009 qui aurait pu avoir ma peau !
Un grand merci d‟avoir toujours été là jour et nuit !
Merci aussi à Véronique de m‟avoir supportée pendant les périodes difficiles des
examens et pour ton soutien pendant mes journées shopping
À Maman, merci à toi de me soutenir depuis toutes ces années. Tu connais bien ce
qu‟est la thèse pour avoir dû passer la tienne à m‟éloigner du buffet ..
Une page se tourne enfin, celle des études, pour entrer dans la vie professionnelle !
Peu importe ce que j‟entreprends, tu seras toujours à mes côtés pour m‟écouter, me
conseiller et m‟épauler. Un grand merci à Michel pour tes bons petits plats, ta bonne
humeur et ton écoute !
À Laura, ma pauvre soeur je t‟en ai fait voir de toutes les couleurs (J‟étais obligée la
tenue rouge à pois blancs t‟allait si bien..). Je te remercie aujourd‟hui de m‟avoir
soutenue avant, pendant et après chacune des épreuves difficiles de la vie
d‟étudiante. J‟espère pouvoir en faire autant pendant les quelques années d‟étude
qu‟il te reste à faire ! Merci à Antonin de devoir me supporter ;) À bientôt les
strasbourgeois ;)
À Fabio (mon Doudou), Merci à toi de partager ma vie depuis plus de 3 ans. Merci
pour tes encouragements, ta motivation, ton soutien et tout l‟amour que tu
m‟apportes chaque jour. Que notre nouvelle vie commence.. Je t‟aime !
À Mamie Annie et Papi Michel, merci pour votre soutien si précieux! Papy sera
content de voir qu‟enfin j‟ai fini cette thèse!! Les choses sérieuses vont pouvoir
commencer et j‟en suis ravie! Merci d‟avoir cru en moi tout ce temps, et de m‟avoir
remonté le moral quand il le fallait.
8
À Mamie Yvette et Papi Pierre, merci d‟avoir toujours cru en moi. Je sais à quel
point je peux compter sur vous et à quel point votre avis compte pour moi! Je suis
heureuse et fière aujourd‟hui de vous convier à la consécration de ces 6 années
d‟étude.
À Jean Luc, Angélina, Sandy, Arnaud, Jordan, merci de votre précieux soutien
pendant toutes ces années qui m‟a conduit jusqu‟ici. Je vous souhaite le meilleur
pour la suite de votre parcours les cousins!
À Olivier, Christelle, Margaux, Maxence, Romane, merci à vous pour vos petits
messages les veilles d‟examen, pour tous vos m….. qui, il faut bien l‟admettre ont
bien servi! Bon courage à mes cousins chéris qui entrent seulement dans les études
supérieures et merci à toi Tonton Patron!
À Alain, Marie-Françoise, merci à vous pour votre soutien. Merci à toi Alain qui m‟a
convaincu à la dernière minute de suivre cette voie que tu connais si bien, celle de la
médecine. Sans toi mon destin et ma vie auraient été tout autre.
À Camille, le destin t‟a mise sur mon chemin pour ma plus grande joie ! Merci pour
ton soutien sans faille durant ces années de dur labeur. Je te souhaite le meilleur !
On vous attend sur Nancy dès que vous le voulez ;)
À Mj, ma Choue d‟amour par quoi commencer? Sans toi je n‟en serais certainement
pas là aujourd‟hui à passer cette thèse d‟exercice.
Je me rappelle de cette fichue année de P1 où on s‟est démené comme des folles,
jusqu‟à être classées l‟une derrière l‟autre au semestre 1. Tu me motivais dans les
moments difficiles, tu étais ma force, mon moteur. Je ne te remercierai jamais assez
d‟avoir été là ce fameux jour où tu as sonné à ma porte avec tous tes calculs pour
me rassurer et m‟affirmer que j‟étais prise! Et puis, le jour dans l‟amphi où tu m‟as
poussée à aller signer ce papier … et hop direction Nancy! Mais malgré la distance
tu es toujours là pour moi! Je te souhaite à toi ainsi qu‟à toute ta petite famille plein
de belles choses et ne change rien tu es parfaite! Je t‟aime . Gros bisous à Max, Juliette, « Baby 2 » et Junior.
9
À Clara, 15 ans qu‟on se connait déjà?? Oua le coup de vieux tout d‟un coup.. il y a
eu des hauts et des bas mais au final nous sommes toujours là! Il n‟y aurait pas
assez de place pour énumérer tous les souvenirs que l‟on a en commun..
L‟Angleterre, les Pays-Bas, lesmissmcf, les irresistibles25, le ski, les soirées, la
classe europ‟, nos exposés, nos TPE, ta manière héroïque de m‟avoir sauvée en
cours de chant, les barbec‟, les barbus….
Je te revois à mes côtés au collège et au lycée, toujours à m‟épauler, me conseiller
et m‟aider! Il faut dire qu‟on a fait les 400 coups toutes les deux..
Sache qu‟aujourd‟hui tu pourras toujours compter sur moi et ce, même à plus de
230km!
À Audrey, une rencontre complètement par hasard le jour des inscriptions dans le
hall de la scolarité et qui aurait cru que tu serais à ma thèse 6 ans plus tard? Pas moi
en tout cas!
Merci d‟avoir été pendant toutes ces années tout simplement TOI! Tu étais à la fois
ma voisine, mon refuge en cas de coup de blues, ou de famine (“Nico” et “suchis”) et
une amie sur qui je pouvais compter. Toutes ces années d‟étude n‟auraient pas été si
bien sans toi, ta folle attitude et ta joie de vivre! Je te souhaite d‟être heureuse
comme tu le mérites (et crois moi y‟a du niveau ma biche!) Poutoux à Guizmo!
À Carole, ma petite Caroldounette par quoi commencer? Déjà je te remercie de ton
hospitalité.. m‟avoir accueillie presque tous les mardis soirs à dormir ce n‟était pas
une mince affaire! Et puis nos sorties du Dimanche, nos running, nos journées (car là
oui on parle bien de journées entières!) de shopping et j‟en passe! Tu me manques
terriblement depuis ton expatriation parisienne.. tu sais la Province c‟est bien aussi
Tu es quelqu‟un d‟exceptionnel, je suis très heureuse de t‟avoir rencontrée et à
quand un autre week end parisien? Reste comme tu es je te kiff! Plein de Bonheur
avec ton Roudoudou et ton Manhattou ;)
À Cécilia, après l‟exploit vocal que j‟ai fait à ta thèse je pense que les mots ne
suffisent pas.. ^^ Toi et moi reprenant à tue-tête cette belle chanson pleine d‟amour…
Que de souvenirs, de WEI, de déguisements, de pizzas, de mojitos, de nouvel an et
j‟en passe! Vite vite qu‟on se revoit pour remettre ça! Plein de bonheur avec Max,
Newton et Java ! A quand ton prochain tube ma petite “boulette”? ;)
10
À Paupau, alors ma petite Paupau, j‟ai mis du temps à être invitée à tes soirées dis
donc! (oui oui j‟ai retenue t‟en fais pas ^^). Merci pour ces soirées de folie ou tu
donnes toujours tout, et je dis bien TOUT pour rendre ces moments inoubliables! Je
te souhaite à toi, Pa, Melchior et Henry plein de bonnes choses dans tout ce que
vous allez entreprendre! Et surtout continue de nous faire tant rêver ;)
À Claire, merci à toi de nous avoir prêté ton appartement pour nos folles soirées de
P2, je te reverrai toujours devant un certain bar en train de parler une très belle
langue universelle dans une position très particulière… (lien biblio vers la video de
Carole…^^) Tu es au top ne change pas!
À Béné, ou Bénouche pour les intimes :) Merci pour cette année à tes côtés en
Pédo, tu as participé à mon épanouissement professionnel c‟est certain! (cf certaines
photos qui resteront secrètes) Merci aussi de m‟avoir supportée cette fameuse
année du CSCT ou j‟étais, il faut bien le dire, une vraie plaie! Je te souhaite plein de
bonheur à Nantes!
À Rana, ma petite Rana, il nous en est arrivé des choses en 6 ans … Pour le côté
studieux je pourrais citer nos après-midis révisions dans ta salle de travail, ou encore
au soleil dans notre quartier favori, pour le côté gourmand j‟évoquerai la fameuse
“NICO” et pour le côté moins studieux je parlerai d‟un certain gala où ton aide m‟étais
plus que précieuse… Je te souhaite plein de belles choses pour la suite!
À Adé et Mika, merci à vous deux pour ces soirées apéros, “L‟ours Noir”, et pour
mes nombreux déménagements (et c‟est pas fini…). Je n‟allais pas oublier de
mentionner votre fabuleux mariage. Je vous souhaite sincèrement plein de Bonheur
et d‟amour !
À Élodie, merci à toi de m‟avoir proposé d‟être ton binôme de Pédo, tu as égayé ma
5ème année! Que dire sur toi? Tu es une personne adorable, très compétente (et
n‟en doute surtout pas!) qui a toujours le mot pour rire! Je suis très fière d‟avoir été ta
binôme, j‟espère que ton année a été aussi bonne que la mienne à tes côtés!
Je te souhaite une belle réussite pour la suite et déchire tout!
11
À Marion, un certain stage à Brabois nous a mis en binôme.. je me suis dis « non
pas celle-la! (blague!) » on a toutes deux trouvé notre place dans ce duo infernal!
Nos petites habitudes sont vite arrivées et notre but ultime aussi… la MASCOTTE!!!
Je me rappelle quand tu n‟as pas gardé ton calme devant une certaine patiente… ou
encore nos petits repas du midi et surtout… nos cafés!! Car le café c‟est la vie n‟est-
ce-pas ? ;) Je te félicite encore pour ton internat et te souhaite une très belle réussite
professionnelle et personnelle !
Au Dr Lefebvre, le travail avec vous a été bien plus qu‟enrichissant.
Il faut bien le dire, les débuts ont été compliqués, et puis une réelle entente est
arrivée. J‟étais même vraiment déçue de devoir vous quitter..
Cependant, sachez que vous m‟avez fait aimer ce métier qu‟est le nôtre. Un grand
merci pour votre patience, votre gentillesse et votre pédagogie.
Au Dr Fave-Lesage, merci à vous de m‟avoir permis de vous assister dans certains
actes de chirurgie. Cela a été pour moi une très belle expérience professionnelle. Et
merci aussi d‟avoir soulagé mes ATM!
Au Dr Marc et Dr Vial, merci à vous deux pour m‟avoir donné l‟opportunité de
travailler dans votre superbe cabinet. Cela a été pour moi une expérience très
enrichissante humainement et professionnellement parlant. À bientôt
À Moon’s Key et Luffy, merci de m‟apporter autant d‟amour (et de poils!) depuis
plus de 2 ans! Tendres gratouilles
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SOMMAIRE
1. Etiologie et facteurs de risque : complications biologiques
1.1. Infections péri-implantaires
1.1.1. L’espace biologique péri-implantaire
1.1.2. Le développement du biofilm
1.1.3. Facteurs de risque d'infection péri-implantaire
1.1.4. Complications mécaniques se présentant comme des complications biologiques
1.2. Complications biologiques non causées par la plaque dentaire
1.2.1. Perte ostéo-intégration et surcharge occlusale
2. Etiologie et facteurs de risques mécaniques
2.1. Matériaux et interfaces
2.2. Complications d'origine mécanique
2.2.1. Corps de l'implant
2.2.2. L’apex de l’implant dentaire
2.2.3. Interface corps de l'implant et pilier / col
2.2.4. Vis de pilier
2.2.5. Corps du pilier
2.2.6. Rétention des superstructures : vissage, scellement
2.2.7. Vis de fermeture, pilier de cicatrisation
2.2.8. Système d'attache des over dentures
2.2.9. Complications liées à la superstructure
3. Prévention des complications biologiques
3.1. La plannification du traitement
3.2. Préparation du patient
3.3. Préparation du site receveur
3.4. Pose des implants
3.5. Conception des prothèses
3.6. Soins d'entretien
3.7. Surveillance et diagnostic des tissus péri implantaires
3.8. Fréquence des rappels
4. Prévention des complications mécaniques
4.1. L’implant dentaire
4.2. L’interface pilier-implant dentaire
4.3. La vis de pilier implantaire
4.4. Composants d'autres marques ou composants originaux ?
4.5. Prothèse supra implantaire vissée ou scellée ?
4.6. Vis de fermeture ou pilier de cicatrisation
4.7. Systèmes d'attache des overdentures
4.8. Superstructures
5. Conclusion
13
Table des figures
Figure 1 : Représentation schématique de la fixation des dents et des implants aux tissus environnants (Source : Periobasic, 2013) ............................................... 21
Figure 2 : Similitudes et différences entre les tissus mous péri-implantaires et les tissus mous parodontaux (Source : Dr Claude et Dr Pons-Mourreou, 2010) ..... 23
Figure 3 : Schéma comparatif des tissus parodontaux et péri-implantaires sains (Source : Giovannoli et Renvert, 2012) ............................................................. 24
Figure 4 : Schéma comparatif illustrant l‟infiltrat inflammatoire autour des dents et des implants (Source : Giovannoli et Renvert, 2012) ........................................ 25
Figure 5 : Mucosite péri-implantaire (Source : Caccianiga et Girard, 2017) ............. 26
Figure 6 : Radiographie rétro-alvéolaire représentant une perte osseuse péri-implantaire (Source : Giovannoli et Renvert, 2012) ........................................... 27
Figure 7 : Accumulation de plaque dentaire sur des surfaces implantaires rugueuses exposées (Source : Giovannoli et Renvert, 2012) ............................................. 28
Figure 8 : Lorsque deux implants proximaux sont trop proches l‟un de l‟autre, l‟accessibilité des instruments d‟hygiène est compliquée, ce qui peut favoriser l‟apparition d‟une mucosite puis d‟une péri-implantite (Source : Giovannoli et Renvert, 2012) ................................................................................................... 29
Figure 9 : Représentation graphique des résultats de l‟étude précédente (Source : Hanisch et al., 1997).......................................................................................... 30
Figure 10 : Évolution de la maladie parodontale sur les tissus péri-dentaires (Source : Dentaly, 2017) ................................................................................................... 31
Figure 11 : Incidence des principales espèces bactériennes chez les sujets sains, dans les gingivites et les parodontites (Source : Perrin et Abjean, 2003) ......... 32
Figure 12 : Schéma décrivant les différentes étapes indispensables avant la pose d‟un implant. (Source : Bert et Missika, 2009) ................................................... 36
Figure 13 : Positionnement informatique des implants (Source : Bert et Missika, 2009) ................................................................................................................. 37
Figure 14 : Couronne supra-implantaire avec présence d‟une prématurité occlusale (Source : Themes, 2015) ................................................................................... 40
Figure 15 : Physiopathologie du diabète de type I (Source : Mémobio, 2008 ) ....... 42
14
Figure 16 : Physiopathologie du diabète de type II (Source : Mémobio, 2008)........ 43
Figure 17 : Ventes de cigarettes (en millions d‟unités) et prix annuel moyen du paquet de cigarettes de la marque la plus vendue (Source : Le figaro, 2017) ... 46
Figure 18 : Image sous microscope électronique à balayage montrant la surface de l‟implant (Source : Silva et al., 2000) ................................................................. 54
Figure 19 : Fistule (flèche) dans la muqueuse péri-implantaire vestibulaire saignant au sondage en 21 (Source : Bragger et Heitz-Mayfield, 2015) .......................... 57
Figure 20 : Le défaut de serrage du pilier prothétique peut être à l‟origine d‟un incident d‟ordre biomécanique mais crée aussi un hiatus qui favorise la contamination bactérienne (Source : Giovannoli et Renvert, 2012) .................. 58
Figure 21 : Exemple de fracture d‟une vis de pilier à l‟intérieur de l‟implant central (Source : Eugénol, 2017) ................................................................................... 59
Figure 22 : Image radioclaire d‟une perte osseuse autour d‟un implant fracturé (Source : Giovannoli et Renvert, 2012) ............................................................. 61
Figure 23 : Récession importante de la gencive vestibulaire due à un mauvais positionnement de l‟implant dentaire (Source : Bert et Missika, 2009) .............. 62
Figure 24 : Présence d‟un excès de ciment après la pose d‟un élément prothétique supra-implantaire. (Source : Giovannoli et Renvert, 2012) ................................ 63
Figure 25 : Image radiographique de la perte d‟ostéointégration d‟un implant due à une surcharge occlusale (Source : Giovannoli et Renvert, 2012) ..................... 65
Figure 26 : Schématisation de la réhabilitation implantaire d‟une dent 12 (Source : Clinque dentaire, 2015) ..................................................................................... 68
Figure 27 : Schéma représentant les différentes parties de la réhabilitation prothétique implantaire (1 : Prothèse supra-implantaire, 2 : Vis de pilier, 3 : Pilier implantaire, 4 : Implant) (Source : Maloclinic, 2016) .......................................... 69
Figure 28 : Schéma représentant les trois parties du corps de l‟implant dentaire (Source : Davarpanah et Szmukler-Moncler, 2011) ........................................... 71
Figure 29 : Les différentes formes d‟implant dentaire. (Source : EID, 2007) ............ 75
Figure 30 : Les différents implants, en fonction de la largeur et de la géométrie des spires, du type d‟apex et du diamètre implantaire (Source : Jakubowicz-Khohen, 2013) ................................................................................................................. 76
15
Figure 31 : Schéma représentatif de la présence de spires sur la surface implantaire (Source : Davarpanah et Szmukler-Moncler, 2011) ........................................... 77
Figure 32 : Les différentes formes de connexion implant/pilier implantaire (Source : EID, 2007) ......................................................................................................... 79
Figure 33 : Exemple de l‟implant Kontact : un implant à connectique cone morse (Source : Dr D‟Hauthville, 2016) ........................................................................ 81
Figure 34 : Schéma de la mise en place du pilier implantaire et de sa vis (Source : GC Tech Europe, 2017) ..................................................................................... 83
Figure 35 : Tournevis implantaire (Source : Biotech dental, 2016) ........................... 83
Figure 36 : Exemple de clef dynamométrique permettant d‟assurer le couple de serrage (Source : Anthogyr) .............................................................................. 84
Figure 37 : Exemple du pilier prothétique implantaire transvissé (Dentogem, 2015) 86
Figure 38 : La superstructure scellée supra-implantaire (Source : Dr Lescuyer, 2017) .......................................................................................................................... 87
Figure 39 : Les différents éléments d‟une superstructure vissée sur implant (Source : Cabinet dentaire Éléphants) .............................................................................. 88
Figure 40 : Exemple de mise en place d‟un pilier de cicatrisation Straumann (Dentalespace, 2017) ........................................................................................ 89
Figure 41 : La barre d‟ancrage dans un cas de prothèse amovible complète supra-implantaire (Source : Dubois et Godbout, 2014 ; Implant practise time, 2017) .. 91
Figure 42 : Exemple de système d‟attachement type LOCATOR (Source : Implant practise time, 2017) ........................................................................................... 92
Figure 43 : Exemple de fracture de la base prothétique (Source : Dr Vaillant, 2016) 94
Figure 44 : Exemple de fracture de vis due au mauvais positionnement du pilier implantaire (Source : Dr Vaillant, 2016) ............................................................. 94
Figure 45 : Cire diagnostique réalisée par le laboratoire sur le modèle d‟étude (Source : Dr Missika, 2018) ............................................................................... 96
Figure 46 : Réalisation du guide radiologique par le laboratoire (Source : Dr Missika, 2018) ................................................................................................................. 97
Figure 47 : Présentation au patient avec le projet implantaire assisté par ordinateur (Penaud, 2015) .................................................................................................. 99
16
Figure 48 : Incision faite au sommet de la crête osseuse (Source : Dr Penaud, 2015) ........................................................................................................................ 100
Figure 49 : Détermination de la position du futur implant à l‟aide du compas (Source : Dr Penaud, 2015) ............................................................................................ 103
Figure 50 : Détermination de la longueur de l‟implant avec l‟utilisation du foret pilote (Source : Dr Penaud, 2015) ............................................................................. 105
Figure 51 : Passage des différents forets gradués (Source : Dr Penaud, 2015) .... 106
Figure 52 : Mise en place de l‟implant à vitesse lente (Source : Dr Penaud, 2015) 106
Figure 53 : Dans ce cas, vérification du parallélisme des différents implants avec une jauge. Puis mise en place des piliers de cicatrisations implantaires (Dr Penaud, 2015) ............................................................................................................... 107
Figure 54 : Exemple de Faux moignons en zircone réalisés sur les dents 11 et 21 (Source : Dr Penaud et Dr Schouver, 2017) ..................................................... 110
Figure 55 : Vis de cicatrisation remplacées par les transferts d‟implants (Source : Dr Gordon-Molard, 2016) ...................................................................................... 111
Figure 56 : Essayage du porte empreinte percé (Source : Dr Gordon-Molard, 2016) ......................................................................................................................... 112
Figure 57 : Empreinte double mélange, et dégagement des têtes de vis des transferts implantaires(Source : Dr Gordon-Molard, 2016) ............................... 112
Figure 58 : Repositionnement des analogues sur les transferts et vérification de la lisibilité de l‟empreinte (Source : Dr Gordon-Molard, 2016) .............................. 113
Figure 59 : Une fois l‟empreinte prise, le pilier est dévissé de l‟implant puis il est vissé au transfert de pilier (Source : Design, 2010) ................................................... 114
Figure 60 : Technique « POP-ON » (Source : design, 2010) ................................... 114
Figure 61 : Mise en place du capuchon sur le pilier implantaire (Source : Design, 2010) ................................................................................................................ 115
Figure 62 : Technique de repositionnement du transfert (Source : design, 2010) ... 116
Figure 63 : Passage de brossette interdentaire sous la barre de rétention, et brossage à l’aide d’une brosse à dent poil souple (Source : Davarpanah, 2010) ......................................................................................................................... 118
Figure 64 : Passage de fil dentaire dans les inter de bridges supra-implantaires à l’aide de Passe-fil (Source : Citymall, 2008) ..................................................... 119
17
Figure 65 : Différence entre un implant titane et un implant zircone (source : Oalville North Dentistery, 2017) .................................................................................... 124
Figure 66 : Utilisation d‟une clef de transfert dans le but d‟obtenir le bon positionnement des piliers implantaires (Source : Dr Bartala, 2008) ............... 126
Figure 67 : Radiographie révélant un micro espace entre le pilier et l‟implant. De plus, la couronne ne repose pas complètement sur le pilier (Source : Dr Hum, 2014) ........................................................................................................................ 127
Figure 68 : Différence entre une vis de pilier implantaire standard (a) et une vis de pilier creux (b). (Source : Sim et al., 2017) ...................................................... 128
Figure 69 : Modèle de remplacement d‟une 16 absente avec une prothèse supra-implantaire scellée, Tout d‟abord, le pilier implantaire est bien positionné. (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) ................................................................ 134
Figure 70 : Vérification de l‟espace disponible pour la future prothèse supra-implantaire (le pilier ne doit pas avoir de contact avec la dent antagoniste) (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) ................................................................ 134
Figure 71 : Protection de la vis de pilier avec du téflon (ou du coton) (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) .................................................................................... 135
Figure 72 : Scellement de la couronne supra-implantaire à l‟aide d‟un ciment (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) ................................................................ 135
Figure 73 : Réhabilitation à l‟aide d‟une prothèse supra-implantaire vissée (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) ................................................................................ 138
Figure 74 : Mise en place de la couronne supra-implantaire qui est transvissée dans le pas de vis interne de l‟implant (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) ............ 138
Figure 75 : Pas de vis de la couronne comblé à l‟aide de téflon puis de composite (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) ................................................................ 139
Figure 76 : Ici, les piliers sont placés au bon endroit par rapport à l‟implant sous-jacent (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) ...................................................... 139
Figure 77 : Le pilier prothétique est transvissé dans la partie interne de l‟implant (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) ................................................................ 140
Figure 78 : Le bridge viendra alors se visser par les différents accès au niveau des faces occlusales de plusieurs dents mandibulaires (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015) ............................................................................................................... 140
18
Figure 79 : Les différentes parties de la restauration implantaire (Source : Dr Barthélémy, 2018) ........................................................................................... 142
Figure 80 : Cicatrisation tissulaire guidée grâce au pilier de cicatrisation (Source : Cabinet Davarpanah, 2010b) .......................................................................... 143
Figure 81 : Exemple de barre d‟attachement fraisée (Source : Kim et Hong, 2016) 145
Figure 82 : Exemple de barre d‟attachement Hader (Source : Kim et Hong, 2016) 146
Figure 83 : La distance entre la première prémolaire gauche et la première prémolaire droite est divisée en 5 parties égales appelées A,B,C,D et E.(Source : Bhargava et al., 2016) .................................................................. 147
19
Table des tableaux Tableau 1 : Le positionnement des implants (Source : Dr MONGEOT, 2010) ......... 38
Tableau 2 : Tableau regroupant les différentes surfaces rugueuses possibles pour un implant dentaire ................................................................................................. 49
Tableau 3 : Récapitulatif des différences entre les surfaces rugueuses ................... 53
Tableau 4 : Le guide de serrage des différents composants implantaires chez Nobelbiocare (Biocare, 2018) .......................................................................... 129
Tableau 5 : Représentation des caractéristiques de prothèses supra-implantaires vissées et scellées. (Dr Schouver, 2015) ......................................................... 132
Tableau 6 : Système de classification pour la sélection du nombre d'implants et la sélection de superstructure sur la base (AVRS et IFD) pour la prothèse mandibulaire soutenue par implant (Source : Bhargava et al., 2016) .............. 148
20
Introduction
De nos jours, l‟implantologie prend une place de plus en plus importante dans la
pratique quotidienne de l‟art dentaire. Cette technique permet une réhabilitation
prothétique fixe unitaire ou plurale qui assure un certain confort au patient.
Cependant, la technique implantaire peut avoir des failles, qui dans certains cas
conduisent à la détérioration des tissus péri-implantaires pouvant aller jusqu‟à la
dépose de l‟implant.
L‟implant bien qu‟il soit une solution fixe, ne doit pas être considéré comme
ostéointégré dans tous les cas. Certaines précautions sont à suivre concernant la
maintenance afin de conserver un état sain des tissus péri-implantaires.
Il faut prendre en compte plusieurs facteurs qui sont succeptibles de devenir à plus
ou moins long terme des facteurs de risque de péri-implantite.
Cette thèse a été motivée par la problématique suivante :
Quels sont les facteurs de risque de la péri-implantite, et surtout comment les
appréhender ?
Tout d‟abord, nous étudierons les facteurs de risques biologiques pouvant être à
l‟origine de perte des tissus péri-implantaires.
Puis, les facteurs de risques d‟origine mécanique seront analysés afin d‟en
comprendre le fonctionnement.
Pour terminer, les deux dernières parties traiteront des mesures de prévention
nécessaires face aux facteurs de risque biologiques et mécaniques.
21
1. Etiologie et facteurs de risque : complications biologiques
1.1. Infections péri-implantaires
1.1.1. L‟espace biologique péri-implantaire
Berglundh et Al en 1991, ont montré par le biais d‟études animales, que la muqueuse
péri-implantaire formait, de la même manière que les tissus péri-dentaires, une
barrière dans les trois dimensions de l'espace. Celle-ci adhère à la surface du pilier
implantaire et crée ainsi l‟espace biologique péri-implantaire (Berglundh et al., 1991).
Cet espace biologique, s'étend du fond du sulcus au septum osseux. L'espace
biologique implantaire mesure environ 3 mm dans le sens vertical.
Sans prendre en compte la charge et la mise en fonction de l'implant, l‟espace
biologique péri-implantaire est composé de trois étages : (Figure 1)
- Le sulcus, formant la limite coronaire ;
- Une attache épithéliale ou l‟épithélium de jonction ;
- Une attache conjonctive.
Figure 1 : Représentation schématique de la fixation des dents et des implants aux tissus environnants (Source : Periobasic, 2013)
22
Les différentes parties constituant l‟espace biologique péri-implantaire :
Le sulcus
L‟épithélium gingival et l‟épithélium péri-implantaire ont de nombreuses similitudes,
mises en évidence dans plusieurs études. Ils possèdent tous deux un modèle de
différenciation et une fonction équivalents. (Carmichael et al., 1991 ; Mackenzie et
Tonetti, 1995 ; Liljenberg et al., 1997)
Lors d‟une étude en 1993, Bauman et Al. ont démontré qu‟une couche de cinq à
quinze cellules bordait le sulcus péri-implantaire. Cet épithélium sulculaire non-
kératinisé est hétérogène. En effet, l‟espace entre les cellules est large puis s‟amincit
en direction apicale. Au niveau apical, l‟implant et le tissus osseux sont en contact et
ce, sans la présence d‟une attache. (Bauman et al., 1993)
L‟attache épithéliale ou épithélium de jonction
Les attaches épithéliales péri-implantaires et péri-dentaires ont des points
communs.(Figure 2)
En effet, chacune d‟elle est formée d‟une couche de cellules non kératinisées qui
s'amincit au fur à mesure qu'elle s'apicalise.
Ces dites cellules ont une certaine capacité à adhérer à des biomatériaux inertes tels
que le titane ou la céramique, et ce par le biais d'hémidesmosomes et d'une lame
basale. (Berglundh et al., 1991).
23
Figure 2 : Similitudes et différences entre les tissus mous péri-implantaires et les tissus mous parodontaux (Source : Dr Claude et Dr Pons-Mourreou, 2010)
L‟attache conjonctive
Comme vu précédemment, les tissus mous péri-dentaires et péri-implantaires ont
plusieurs similitudes, que ce soit d‟un point de vue clinique ou histologique.
Cependant, la principale différence entre la dent et l‟implant réside en l‟absence
d‟une couche de cément et d‟un ligament sur la surface implantaire. (Jeannin, 2015).
L‟une des grandes disparités entre les tissus péri-dentaires et implantaires est
l‟absence d‟attache conjonctive. (Figure 3)
Cet aspect anatomique aura une conséquence sur l‟orientation et l‟attache des fibres
de collagène de l'attache conjonctive. Celles-ci ne pourront alors pas s‟insérer dans
l'implant (de manière horizontale), mais elles seront disposées parallèlement à la
surface implantaire (et donc verticale). (Colomb et Da costa noble, 2008)
De plus, du fait de l‟absence de desmodonte autour de l‟implant, la vascularisation
est moindre puisque, uniquement dérivée des vaisseaux périostés et corticaux.
Épithélium buccal
Épithélium sulculaire
Épithélium de jonction
Absence d‟attache conjonctive
Zone de tissu conjonctif
hypocellulaire et hypovasculaire
Absence de desmodonte
24
Figure 3 : Schéma comparatif des tissus parodontaux et péri-implantaires sains (Source : Giovannoli et Renvert, 2012)
1.1.2. Le développement du biofilm
L‟étape initiale d‟une infection péri-implantaire est le plus souvent une adhésion
bactérienne sur la surface implantaire, qui peut conduire à la formation d‟un biofilm.
Le biofilm se définit de la manière suivante : un regroupement aléatoire et
hétérogène de micro-organismes qui vont adhérer à une surface qui est le plus
souvent dans un environnement aqueux (par exemple : une dent, une prothèse ou
encore un implant dentaire). (Figure 4)
Il est composé d'une communauté microbienne riche en bactéries aérobies et
anaérobies, enrobée dans une matrice intercellulaire de polymères d'origine
microbienne et salivaire (Robert et Mouton, 1994).
Le biofilm fournit un environnement protecteur pour les bactéries, ce qui les rend
beaucoup plus résistantes aux agents antimicrobiens.
25
Figure 4 : Schéma comparatif illustrant l’infiltrat inflammatoire autour des dents et des implants (Source : Giovannoli et Renvert, 2012)
La cavité buccale est composée de plus de 500 espèces microbiennes, auxquelles
on ajoute celles spécifiquement liées aux protéines salivaires. Les microorganismes
infectant le parodonte ne peuvent survivre dans un environnement comme la cavité
buccale que s‟ils adhérent à une surface telle que la surface dentaire. (Dr Schouver,
2015)
La première étape de développement du biofilm sur la surface de l'implant dentaire
est la formation d'une pellicule exogène acquise. Celle-ci est constituée de diverses
protéines salivaires, telles que l'α-amylase, l'albumine ou encore les protéines riches
en proline, mais elle ne contient cependant aucune bactérie. (Robert et Mouton,
1994)
La pellicule exogène acquise fait office d'interface entre la surface de l'implant et les
colonisateurs précoces tels que les espèces de Streptococci et d'Actinomyces. Ces
différentes espèces atteignent la surface implantaire par mouvement Brownien,
écoulement liquide et chimiotaxie.
26
- Le mouvement Brownien va diriger les espèces colonisatrices vers la surface
implantaire par le biais d‟interactions avec les molécules du fluide environnant.
- La chimiotaxie va permettre un mouvement des espèces colonisatrices selon
les espèces chimiques présentes dans l‟environnement. (Wikipédia, 2018)
L'adhésion bactérienne médiée par les diverses protéines est rendue possible par les
forces de Van Der Waals, les forces électrostatiques, les liaisons hydrogènes et les
liaisons ioniques.
La seconde étape du développement du biofilm correspond à la colonisation tardive
par des pathogènes parodontaux (Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis et Fusobacterium nucleatum).
L‟adhésion bactérienne sur la surface implantaire est initialement limitée aux tissus
mous, ce qui provoque une mucosite péri-implantaire (Figure 5), puis s‟étend ensuite
aux tissus durs avec des dommages osseux résultants (proportionnels à la charge
des pathogènes parodontaux). Ceci conduisant à l‟apparition d‟une péri-implantite.
(Yeo et al., 2012) (Figure 6)
Figure 5 : Mucosite péri-implantaire (Source : Caccianiga et Girard, 2017)
27
Le lien de cause à effet entre la formation du biofilm sur les implants et la mucosite
péri-implantaire a été clairement démontré chez l‟homme dans diverses études.
(Brito et al., 2014)
Figure 6 : Radiographie rétro-alvéolaire représentant une perte osseuse péri-implantaire (Source : Giovannoli et Renvert, 2012)
La conclusion de l‟ensemble de ces études montre que si les mesures d‟hygiène
bucco-dentaire sont suspendues afin de permettre une accumulation de plaque
suffisante, des signes cliniques d‟inflammation et un saignement au sondage
apparaissent au bout de quelques jours pour disparaître au moment de la reprise des
mesures d‟hygiène. (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015)
1.1.3. Facteurs de risque d'infection péri-implantaire
1.1.3.1. L‟hygiène orale défectueuse et la mauvaise coopération du
patient
Le succès d‟un traitement implantaire passe notamment par la motivation du patient
pendant les soins bucco-dentaires et l‟assiduité de son hygiène orale.
28
Figure 7 : Accumulation de plaque dentaire sur des surfaces implantaires rugueuses exposées (Source : Giovannoli et Renvert, 2012)
Le manque d‟hygiène orale est un facteur de risque considérable de péri-implantite.
Au vu de l‟orientation des fibres de collagène le long de la surface implantaire, la
progression de la mucosite/péri-implantite est considérable. (Figure 7)
Comme nous l‟avons vu précédemment, l‟accumulation de plaque dentaire (ou
biofilm) sur les suprastructures adjacentes à la muqueuse, induit l‟apparition d‟une
mucosite. Cliniquement cela se traduit par une rougeur, un saignement et/ou une
suppuration au sondage. (Dr Joseph, 2015)
Si cette situation n‟est pas sérieusement prise en charge et traitée, elle risque de
s‟aggraver et d‟induire une perte osseuse autrement appelée : la péri-implantite.
Dans certains cas, la mauvaise élimination de la plaque bactérienne peut ne pas être
due à un manque de motivation mais plutôt à un défaut d‟accès autour des implants.
En effet, il n‟est parfois pas simple d‟adapter la forme de la future prothèse et d‟autre
part, dans le cas où l‟on utilise de la fausse gencive pour des raisons esthétiques,
l‟accessibilité interproximale est limitée. (Figure 8)
29
Figure 8 : Lorsque deux implants proximaux sont trop proches l’un de l’autre, l’accessibilité des instruments d’hygiène est compliquée, ce qui peut favoriser l’apparition d’une mucosite puis d’une péri-implantite (Source : Giovannoli et
Renvert, 2012)
L‟université de LOMA Linda en Californie a étudié 32 implants cylindriques
recouverts d‟hydroxyapatite qui ont été insérés bilatéralement dans le maxillaire de 4
Macaca Mulattasinges. Deux mois après la mise en place du pilier de cicatrisation,
un programme de contrôle de plaque a été initié sur une période de deux mois (avec
enregistrements cliniques et radiographiques réguliers).
A la fin de cette période de deux mois, des ligatures en coton ont été placées autour
des piliers de cicatrisation et les méthodes d‟hygiène ont été abandonnées.
Des enregistrements cliniques et radiographiques ont été réalisés 5 et 10 mois après
le début de l‟étude. A 10 mois, les ligatures ont été retirées et de nouveaux examens
ont été réalisés à 11 mois. Au cours de ces examens cliniques, l‟indice de plaque
(IP), l‟indice gingival (IG) et le saignement au sondage (BOP) ont été comparés.
(Hanisch et al., 1997).
Voici les résultats obtenus : (Figure 9)
- IP, IG et BOP ont tous trois augmenté pendant la période d‟accumulation de
plaque.
- IP et IG ont diminué après l‟ablation des ligatures.
- La profondeur de poche et le niveau d‟attachement ont augmenté entre J0 et
J5/J10mois.
30
Figure 9 : Représentation graphique des résultats de l’étude précédente (Source : Hanisch et al., 1997)
En conclusion, cette étude indique que l‟accumulation de plaque augmentée par la
présence de ligature est un précurseur de la dégradation progressive des tissus péri-
implantaires autour des implants recouverts d‟hydroxyapatite. (Hanisch et al., 1997)
1.1.3.2. Les antécédents de parodontite
Au cours des dernières années, plusieurs études ont permis d‟obtenir de nouvelles
informations concernant la formation de poches parodontales, la conversion de
l'épithélium jonctionnel en épithélium de poche, la destruction de l'os alvéolaire et
des tissus conjonctifs de la gencive ainsi que du ligament parodontal. (Page et
Kornman, 2000)
A B C D
Profondeur de poche
saignement au sondage
Indice gingival
Indice de plaque moyen
A: 0 à 2 mois B: Hygiène abandonnée C: Mise en place des ligatures D: Ligatures retirées et hygiène reprise
31
Figure 10 : Évolution de la maladie parodontale sur les tissus péri-dentaires (Source : Dentaly, 2017)
La maladie parodontale a pour conséquence une diminution de la hauteur gingivale
ainsi que la perte de l‟os alvéolaire qui entoure les dents/implants, entrainant leurs
pertes. Les tissus mous tout comme les tissus durs sont alors affectés (Emma, 2017)
(Figure 10).
Plusieurs expériences scientifiques en sont arrivées au résultat suivant : la
parodontite est initiée et perpétuée par un petit groupe de bactéries à Gram négatif,
anaérobies ou microaérophiles qui colonisent la zone sous-gingivale
(Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus et Actinobacillus
actinornyceterncornitans) (Page et Kornman, 2000).
La parodontite est une maladie fréquente. Elle affecte entre 40 et 60% de la
population adulte et environ 10% des individus présentent une maladie parodontale
sévère (Giovannoli et Renvert, 2012).
Un patient atteint de maladie parodontale réagit de manière différente à une
agression bactérienne par rapport à un patient dont le parodonte est sain. (Figure 11)
32
Figure 11 : Incidence des principales espèces bactériennes chez les sujets sains, dans les gingivites et les parodontites (Source : Perrin et Abjean, 2003)
Chez les patients atteints de parodontite, le développement d‟une péri-implantite est
plus fréquent puisque l‟étiologie infectieuse de ces deux maladies est similaire.
Une étude s‟étalant sur une période de 10 ans avait pour but de comparer le taux
d‟échec, le taux de succès et de complication entre plusieurs patients. Ces patients
ont reçu une réhabilitation prothétique par le biais d‟une chirurgie implantaire.
Certains ont perdu leurs dents en raison d‟une parodontite ou autres raisons.
(Karoussis et al., 2004)
Durant cette étude, cinquante-trois patients ont reçu 112 implants à vis creuse (HS)
du système d'implants dentaires ITIs et ont été divisés en deux groupes:
- groupe A : huit patients avec 21 implants ont perdu leurs dents en raison
d'une parodontite chronique;
- groupe B : quarante-cinq patients avec 91 implants sans antécédent de
parodontite.
33
1 an et 10 ans après la mise en place chirurgicale, les paramètres cliniques et
radiographiques ont été évalués.
Résultats: (Karoussis et al., 2004)
Les critères de succès à 10 ans ont été fixés à (annuellement) :
- profondeur de sondage de poche (PPD) 5 mm,
- saignement au sondage
- perte osseuse <0,2 mm
Le taux de survie des implants :
- groupe A : 62 %
- groupe B : 81,3%.
Le groupe A présente une incidence significativement plus élevée de péri-implantite
que le groupe B (28,6% contre 5,8%).
En conclusion, une réhabilitation prothétique supra-implantaire chez un patient avec
un antécédent de parodontite a un taux de survie relativement faible (Karoussis et
al., 2002)
Cependant, la maladie parodontale n‟est en aucun cas une contre indication absolue
à la pose d‟un implant chirurgical. Dans le cas où l‟on souhaite réhabiliter un
édentement unitaire par un implant, la maladie parodontale doit être évaluée, traitée
et stabilisée avant la phase chirurgicale. De plus, le patient doit être averti de
l‟importance de la maintenance, du suivi ainsi que des règles d‟hygiène nécessaires
au succès implantaire sur le long terme.
Chez les patients avec antécédent de parodontite, il ne faut pas négliger les
explications. Bien qu‟il n‟existe aucune contre indication, les risques de complications
sont accrus.
En effet, malgré une élimination de tous les foyers infectieux avant la phase
chirurgicale, il persiste un environnement buccal (bactéries pathogènes
parodontales) qui conditionne la colonisation supra-muqueuse par les micro
organismes.
34
1.1.3.3. La présence d‟une quantité suffisante de muqueuse kératinisée
Le tissu kératinisé qui se situe tout autour des dents ou implants a pour rôle principal
de les protéger. La muqueuse buccale forme alors une barrière physiologique entre
l‟environnement buccal et les tissus conjonctifs sous-jacents.
Lors de plusieurs études sur l‟animal, notamment chez le singe et le chien, il a été
démontré qu‟une hauteur insuffisante de tissu kératinisé pouvait être à l‟origine du
développement d‟une péri-implantite.
En 1995, une étude a permis de mettre en évidence l‟apparition d‟une péri-implantite
induite par la plaque bactérienne, en présence d‟une quantité suffisante de
muqueuse kératinisée chez le singe
Trente implants dentaires ont été posés dans des zones édentées de la mandibule
de cinq singes, avec une quantité suffisante ou insuffisante de muqueuse
kératinisée. La période de cicatrisation de trois mois s‟est effectuée avec un contrôle
de plaque régulier, puis les mesures d‟hygiène ont été abandonnées pendant une
durée allant jusqu‟à 9 mois. Afin d‟augmenter l‟accumulation de plaque bactérienne,
des ligatures en coton ont été déposées au niveau du col des implants. A la fin de
cette période, la perte d‟attachement a été mesurée sur l‟ensemble des implants.
Il en est ressorti que les implants posés dans une zone sans muqueuse kératinisée
ont développé une récession ainsi qu‟une perte d‟attachement significativement plus
importante par rapport aux implants posés dans une zone avec une quantité
suffisante de muqueuse kératinisée. (Warrer et al., 1995).
Adibrad et Al. ainsi que Warrer et Coll. ont eu les mêmes résultats à la suite de leur
propre étude (Brito et al., 2014).
Cependant certains auteurs ont démontré qu‟il n‟y avait pas nécessité d‟avoir un
minimum de tissu kératinisé. Wennstrom et Al. ont conclu lors d‟une étude que les
implants restent sains malgré un manque de muqueuse kératinisée. Il démontre ainsi
que la quantité de muqueuse kératinisée a peu d‟influence sur les tissus mous et
prouve l‟importance de l‟hygiène orale dans le maintien de la santé de ces tissus
(Brito et al., 2014 ; Pranskunas et al., 2016).
35
Par ailleurs, il est préférable d‟avoir une quantité suffisante de tissus mous
notamment au niveau des zones postérieures pour un meilleur contrôle de plaque
autour de l‟implant. On peut alors, par un aménagement chirurgical des tissus mous
péri-implantaires, en améliorer l‟accessibilité. Ces techniques chirurgicales sont à
prendre en compte au cas par cas.
En conclusion, à ce jour il n‟existe aucune preuve scientifique qui démontre la
nécessité d‟une quantité suffisante de muqueuse kératinisée dans la réussite d‟un
traitement chirurgical implantaire chez l‟homme. D‟autres études sont nécessaires.
1.1.3.4. Les facteurs de risques iatrogènes
Les facteurs de risques iatrogènes sont de deux types : pendant la phase
chirurgicale et pendant la phase prothétique.
Pendant la phase chirurgicale
Lors de la phase chirurgicale, les facteurs de risques iatrogènes qui peuvent
entrainer des infections péri-implantaires sont (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015) :
- les défauts de positionnement des implants dans les trois plans de l‟espace ;
- les techniques de greffes inadéquates (osseuses et muqueuses).
Tout d„abord, la position de l‟implant lors de sa mise en place chirurgicale est une
étape clé dans la réussite du traitement chirugical implantaire. (Figure 12)
36
Étapes au fauteuil Étapes au laboratoire
Figure 12 : Schéma décrivant les différentes étapes indispensables avant la pose d’un implant. (Source : Bert et Missika, 2009)
Avant la pose d‟un implant, la réalisation d‟une radiographie 3D ou Cone Beam
Accuitomo est nécessaire. Il va permettre d‟évaluer le volume osseux disponible au
niveau de l‟édentement, la distance avec les éléments anatomiques environnants et
les dents adjacentes. (Figure 13)
Réalisation du Wax-Up (ou cire diagnostique)
modélisant la forme et l‟emplacement des futures
restaurations prothétiques supra-implantaires
Transformation de la cire
diagnostique en un guide radiologique
Mise en place du guide radiologique et prise d‟un
cliché panoramique et d‟un scanner 3D
Empreintes alginates des deux
arcades
37
Figure 13 : Positionnement informatique des implants (Source : Bert et Missika, 2009)
D‟après la lecture de la radiographie en trois dimensions, l‟implant est envisageable.
Il convient de réaliser des modèles d‟étude. Ils permettent de vérifier une fois de plus
le positionnement du futur implant avec l‟élaboration d‟un guide radiologique que l‟on
transformera lors de la phase chirurgicale en guide chirurgical.
Concernant la position de l‟implant au moment de la phase chirurgicale, plusieurs
points sont importants :
- L‟implant doit être placé dans une position correcte dans les trois dimensions
de l‟espace, avec un minimum de 2 mm d‟os de part et d‟autre des limites de
l‟implant afin que les tissus mous soient conservés sur le long terme
- Il doit être espacé de 3 mm d‟un autre implant, de 1,5 à 2 mm d‟une dent
adjacente, et d‟une distance de 2 mm du nerf alvéolaire inférieur.
- Le respect de ces distances est nécessaire afin que l‟espace prothétique
facilite son accès pour un nettoyage inter-dentaire optimal.
38
De plus, il faut tenir compte de l‟angulation des dents bordant l‟édentement, sans
quoi, on risque de créer un défaut de parallélisme, une lésion des éléments
anatomiques environnants (dents, nerf, artère, sinus...) ou un échec de
l‟ostéointégration. (Dr Penaud, 2015) (Tableau 1 : Le positionnement des implants
(Source : Dr MONGEOT, 2010)
Tableau 1 : Le positionnement des implants (Source : Dr MONGEOT, 2010)
Plusieurs études ont été réalisées afin de savoir s‟il existait un réel lien entre un
mauvais positionnement de l‟implant lors de la phase chirurgicale et l‟apparition
d‟une infection péri-implantaire.
Parmi ces études, l‟une d‟elles s‟est intéressée à l‟effet de la position verticale de
l‟implant par rapport aux dents adjacentes sur la perte osseuse marginale dans les
zones postérieures.
39
Ils ont conclu qu‟un implant placé en zone postérieure avec une distance verticale
supérieure à 3 mm de la jonction amélo-cémentaire de la dent adjacente, présente
une plus grande perte osseuse péri-implantaire. L‟analyse de la position idéale du
futur implant est alors une étape très importante du plan de traitement implantaire.
(Mailoa et al., 2015).
Par ailleurs, chez certains patients, la greffe osseuse et/ou muqueuse est nécessaire
dans le cas ou la quantité d‟os et/ou de muqueuse restante est un frein à
l‟ostéointégration de l‟implant et donc à sa pérennité. Cette technique chirurgicale
doit être maitrisée et bien réalisée auquel cas la formation d‟un biofilm provoquera
une contamination bactérienne ainsi qu‟une exposition des spires de l‟implant
(Schwarz et Becker, 2010).
Pendant la phase prothétique
Les facteurs de risque iatrogènes de la phase prothétique pouvant engendrer une
infection péri-implantaire sont de plusieurs types :
- Tout d‟abord, les défauts de réalisation de la prothèse supra-implantaire qui
peuvent être dus à une empreinte défectueuse, un tirage au moment de
l‟empreinte, une bulle d‟air au moment de la coulée au laboratoire ou un
défaut lors de la conception.
- Une surcharge occlusale de la prothèse supra-implantaire ou une mauvaise
adaptation de la prothèse, dû à une empreinte défectueuse, à un mauvais
repositionnement de l‟occlusion par le laboratoire, ou à un défaut lors de la
conception. (Figure 14)
40
Figure 14 : Couronne supra-implantaire avec présence d’une prématurité occlusale (Source : Themes, 2015)
- Une conception de la prothèse qui ne correspond pas à la largeur prothétique
disponible et qui conduit à une zone d‟accès difficile à nettoyer, et au risque de
développement d‟une mucosite voire une péri-implantite.
- Pour finir, un mauvais positionnement de l‟implant qui conduit à la conception
d‟une prothèse non optimale.
Il faut savoir que le lien entre la facilité d‟accès à l‟espace inter-dentaire et le
développement d‟une infection péri-implantaire a été démontré lors de nombreuses
études ; la position de l‟implant lors de la phase chirurgicale va être déterminante
pour l‟avenir de cet implant. (Giovannoli et Renvert, 2012)
41
1.1.3.5. Les facteurs de risques systémiques
Le diabète
Le diabète est défini comme une défaillance des mécanismes biologiques de
régulation de la glycémie, ce qui provoque une augmentation de la concentration de
glucose dans le sang appelée hyperglycémie. Cette hyperglycémie peut être due à
un défaut de sécrétion d‟insuline, à un défaut d‟insuline ou, dans certains cas les
deux à la fois. (Gñmez-Moreno et al., 2015)
Il a deux origines possibles :
- génétique ;
- en rapport avec une mauvaise hygiène de vie.
Il existe plusieurs types de diabète : type 1, type 2 et type 3 (les types 1 et 2 sont les
plus communs) :
Tout d‟abord, le diabète de type 1 ou diabète insulino-dépendant. Il apparaît le plus
souvent de manière brutale chez le jeune adulte ou l‟enfant. (Figure 15)
Les patients atteints de cette forme de diabète doivent alors procéder à l‟injection
quotidienne d‟insuline tout au long de leur vie et au maintien d‟une bonne hygiène de
vie.
42
Figure 15 : Physiopathologie du diabète de type I (Source : Mémobio, 2008 )
Puis le diabète de type 2, autrement appelé diabète non insolino-dépendant ou
encore insulino-résistant, survient généralement chez l‟adulte après 40 ans.
On ne connaît pas précisément les causes de ce type de diabète, cependant on peut
évoquer plusieurs facteurs tels que le facteur génétique, les habitudes de vie, le
manque d‟activité physique, la surcharge pondérale ou l‟obésité. (Figure 16)
Tout comme le diabète de type 1, le type 2 est caractérisé par une hyperglycémie
obtenue dans deux cas de figures. (Fédération française des diabétiques, 2007).
43
Figure 16 : Physiopathologie du diabète de type II (Source : Mémobio, 2008)
Ces deux mécanismes ne permettent donc pas au glucose de pénétrer dans les
cellules du corps, celui-ci reste donc dans la circulation sanguine d‟où une
hyperglycémie.
Pour terminer, le diabète gestationnel qui est la cause du diabète sucré chez la
femme en cours de grossesse.
En France, on estime que 3,5% de la population est atteinte de diabète (dont 10-20%
de diabétiques de type I et 80-90% de diabétiques de type II). Le taux d‟hémoglobine
glyquée (Hb1Ac) reflète le niveau moyen de la glycémie au cours des 2-3 derniers
mois. (Fédération française des diabétiques)
44
Il existe un lien de cause à effet entre les maladies parodontales et le diabète, il a été
prouvé dans de nombreuses études. Il en ressort que la forte sensibilité des patients
diabétiques à la parodontite serait due à l‟altération des mécanismes d‟inflammation
aboutissant à une dérégulation des défenses de l‟hôte, à des troubles de la
circulation et à des problèmes microvasculaires (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015).
De plus, Gomez Moreno et Al. ont montré l‟évolution de la perte osseuse péri-
implantaire, du saignement au sondage ainsi que la profondeur de poche en fonction
de la valeur de l‟hémoglobine glyquée.
De par les spécificités du diabète, on retrouve un taux de cytokines pro-
inflammatoires plus élevé au niveau des sites péri-implantaires, ce qui prouve
l‟existence d‟une réaction pro-inflammatoire plus importante par accumulation de
nombreux octéoclastes entrainant une perte osseuse significative.
Cependant, il n‟existe que peu d‟études sur les relations entre le diabète et la péri-
implantite.
En conclusion, un contrôle régulier ainsi qu‟un traitement local des inflammations
parodontales sont des éléments clés pour les patients atteints de diabète et jouent
un rôle important dans le succès de la thérapie implantaire. Les traitements
implantaires peuvent être prévisibles à condition que ces patients se situent dans les
limites contrôlées de la glycémie dans le temps, en surveillant le taux d‟hémoglobine
glyquée (Il faut un Hb1Ac < 6 pour avoir un taux normal).
Le tabac
Le tabac est connu pour être un facteur de risque sur la santé en général, mais aussi
avec de lourdes conséquences sur la santé parodontale. En effet, les fumeurs
présentent un risque 2,6 à 7 fois plus important de développer une maladie
parodontale.
« Fumer atténue les mécanismes de défense du corps et interfère avec le processus
de guérison » R.GENCO (Dentisfuturis, 2004).
45
Ses nombreux composants néfastes (la nicotine, la cotamine..) vont être à
l‟origine de : (Maes, 2009)
- Retard de cicatrisation ;
- Vasoconstriction importante par libération des catécholamines ce qui perturbe
la microcirculation gingivale et réduit les défenses de l‟hôte ;
- La nicotine se fixe et est absorbée par les fibroblastes ce qui inhibe la
production de collagène (protéine responsable de la cicatrisation) ;
- Dans le fluide cervico-gingival (FCG) d‟un patient fumeur ayant une maladie
parodontale, on retrouve une augmentation de l‟activité élastique des
polynucléaires neutrophiles ce qui conduit à une destruction excessive et donc
néfaste du tissu conjonctif parodontal ;
- Une augmentation de concentration d‟interleukine (IL) : IL1-β, d‟IL6 et d‟IL8 ce
qui reflète la destruction parodontale.
Plusieurs études ont été réalisées à ce sujet et elles ont clairement démontré la
relation intime entre le tabagisme et l‟apparition d‟une péri-implantite :
Bain et Moy en 1993 ont évalué l‟influence du tabagisme sur le taux d‟échec des
implants dentaires. Ils ont comparé les résultats entre les implants dentaires placés
chez les fumeurs et ceux placés chez les non-fumeurs.
Dans un premier temps, les patients fumeurs et non fumeurs étaient mélangés, ils
ont alors obtenu un taux d‟échec global de 5,92% ce qui était comparable aux autres
études. Cependant, lorsque les patients étaient subdivisés en fumeurs et non
fumeurs, on a constaté un pourcentage significativement plus élevé d‟échecs chez
les fumeurs (11,28%) que chez les non fumeurs (4,76%).
Les résultats de cette étude ont pour la première fois identifié le tabagisme comme
facteur majeur de l‟échec de l‟implant. (Karoussis et al., 2004).
De plus, ils ont aussi prouvé une différence significative entre les fumeurs modérés
et les gros fumeurs, l‟augmentation du tabagisme étant corrélée à un taux d‟échec
d‟implant plus élevé. On retrouve plus fréquemment un os de type IV chez les
patients considérés comme des gros fumeurs.
Avant une intervention chirurgicale, on demande généralement l‟arrêt du tabac.
46
Néanmoins, le sevrage tabagique à court terme ne semble pas diminuer le taux de
complication, mais un arrêt d‟au moins 4 semaines semble améliorer la cicatrisation
(Rodriguez-Argueta et al., 2011). (Figure 17)
Figure 17 : Ventes de cigarettes (en millions d’unités) et prix annuel moyen du paquet de cigarettes de la marque la plus vendue (Source : Le figaro, 2017)
En conclusion, les patients fumeurs peuvent tout de même avoir recours à la
chirurgie implantaire, après avoir été encouragés à cesser ou diminuer l‟intensité de
cette mauvaise habitude. Auquel cas, des complications pourraient survenir et
participer à la perte précoce de l‟implant.
1.1.3.6. Etat de surface de l‟implant
Après la phase chirurgicale de la pose d‟un implant, certaines réactions vont se
produire à la surface de celui-ci, par le biais d‟interactions avec des cellules et des
ions. Les molécules qui vont s‟adsorber à la surface de l‟implant dépendront de la
nature de la surface et de ses propriétés physico-chimiques.
47
La chirurgie implantaire est un succès quand on obtient une totale intégration de
matériau implantaire dans l‟os : c‟est l‟ostéointégration. Pendant cette phase qui dure
en moyenne 3 mois, les tissus nouvellement formés (os, tissu conjonctif et
épithélium) vont s‟attacher directement à la surface de l‟implant, d‟où le rôle capital
de son état de surface. (Vernier et Martineau Voisin, 2016)
L‟état de surface est défini par plusieurs caractéristiques :
- Le paramètre de coupe (vitesse de coupe) ;
- La géométrie de l‟outil (angle, acuité d‟arête) ;
- Les matériaux de l‟outil coupant ;
- La rigidité du montage et de la machine, la formation de copeaux, les efforts
de coupe.
Les critères Ra et Rt (en micromètres) sont souvent utilisés pour caractériser la
rugosité des surfaces usinées :
- Rt : rugosité totale (profondeur ou amplitude maximale de la rugosité)
- Ra : rugosité arithmétique (écart moyenne arithmétique par rapport à la ligne
moyenne de la rugosité)
Au terme de l‟usinage, l‟implant a un état de surface donné, afin d‟augmenter la
stabilité primaire de cet implant il convient de réaliser un traitement de surface.
L‟objectif premier de ce traitement est d‟augmenter les propriétés physiques de
l‟interface implant/os afin d‟obtenir la meilleure ostéointégration possible, et les
propriétés biologiques de la surface implantaire.
Les traitements de surface sont de plusieurs types, il en découle trois types de
surface :
- Les surfaces usinées ou lisses correspondant à des surfaces dont la
rugosité est inférieure à 1 micromètre ;
- Les surfaces rugueuses correspondant à des surfaces dont la rugosité est
supérieure à 2 micromètres ;
- Les surfaces modérément rugueuses correspondant à des surfaces dont la
rugosité est comprise entre 1 et 2 micromètres ;
48
Les études in vivo ont montré que, les surfaces lisses ont plutôt tendance à faciliter
la formation de tissus fibreux, tandis que les surfaces rugueuses seront plus ostéo-
inductrices (et donc tendent vers la formation de tissus osseux).
Les surfaces usinées (Bert et Missika, 2009 ; Faudemer, 2013)
La base principale de fabrication d‟implant à surface usinée est une longue barre de
titane pur. Au moment de l‟usinage, on aura une oxydation du métal car celui-ci est
en contact avec l‟air ambiant. Cependant la nature de cet oxyde diffère en fonction
des conditions (pression et vitesse) présentes à ce moment-là.
De cette oxydation se crée alors une série de sillons circonférentiels parallèles entre
eux, de profondeur et de largeur de 0,1 micromètre et perpendiculaires au grand axe
de l'implant.
C‟est seulement avec l‟utilisation d‟un microscope optique à balayage, qu‟on se rend
compte que l‟usinage ne rend pas la surface des implants totalement lisse. En effet,
la rugosité (Ra) varie entre 0,53 et 0,84 µm selon les conditions d‟usinage.
C‟est la plus documentée de toutes les surfaces implantaires, qui sont utilisées sans
modification par Nobel Biocare depuis plusieurs années. Cependant on s‟est rendu
compte que le taux de succès dépendait essentiellement de la qualité et du volume
osseux disponible.
Ce type de surface a pour conséquence une bonne prolifération cellulaire mais un
déficit dans l'adhésion et la différenciation des cellules. En effet, dans ce cas, l‟ostéo-
intégration est moins rapide et la stabilité primaire inférieure à celle des implants à
surface rugueuse. C'est pourquoi, on note un taux d'échec important dans les
secteurs à densité osseuse faible, notamment au niveau des secteurs postérieurs
maxillaires.
Ainsi, dans le but d‟améliorer les performances des implants dentaires, de nombreux
traitements de surface ont été développés et de plus en plus d‟implants à surfaces
rugueuses ou modérément rugueuses sont désormais utilisés.
49
Les surfaces rugueuses (Bert et Missika, 2009 ; Mouhyi et al., 2012;
Faudemer, 2013) (Tableau 3 : Récapitulatif des différences entre les surfaces
rugueuses
Les surfaces rugueuses présentent de nombreux avantages (Schroeder et al.,
1981) : (Tableau 2 : Tableau regroupant les différentes surfaces rugueuses possibles
pour un implant dentaire
- Une apposition osseuse accélérée due à une prolifération importante des
ostéoblastes sur les surfaces rugueuses dans la phase initiale de
cicatrisation ;
- Une influence sur la différenciation et l‟alignement cellulaires selon
l‟orientation de la surface ;
- Une augmentation de la surface de contact os-implant par rapport aux
surfaces lisses ;
- Une amélioration de l‟ancrage de l‟implant, nécessitant une force de dépose
plus importante (Cochran, 1999).
Il existe différentes rugosités :
- Soit par ajout de substance sur le titane usiné : c‟est le traitement par
addition ;
Soit par altération de la surface lisse : c‟est le traitement par soustraction.
Tableau 2 : Tableau regroupant les différentes surfaces rugueuses possibles pour un implant dentaire
Implant à surface rugueuse modifiée par
addition
Implant à surface rugueuse modifiée par
soustraction
Le projetat de la torche à plasma (TPS)
Sablage
Plasma spray d‟hydroxyapatite
Mordançage
Oxydation anodique
Sablage et mordançage
50
o Les surfaces traitées par addition
Le projetat de la torche à plasma (TPS)
En propulsant de la poudre de titane (ou d‟hydroxyapatite) dans une torche à plasma
sous haute température (1500°), on obtient une surface rugueuse TPS.
Le plasma est un état particulier de la matière, il est composé de gaz résultant d‟un
mélange d‟argon et d‟hydrogène totalement ionisé, généré sous l‟effet d‟une forte
différence de potentiel entre la cathode et l‟anode de l‟arc électrique.
Les particules de titane vont être projetées sur la surface de l‟implant, où elles se
condensent, fusionnent en formant un film uniforme d‟environ 40-50 micromètres
d‟épaisseur. (Schroeder et al., 1981; Esposito et al., 2014)
De par cette technique, la surface implantaire est augmentée par l‟apparition d‟une
surface irrégulière avec un revêtement de rugosité linéaire moyenne de 7
micromètres. Le revêtement ainsi obtenu est dépendant d‟un grand nombre de
paramètres : la granulométrie de la poudre, la température du plasma, le temps de
vol dans le cyclone d‟air chaud, l‟environnement dans lequel a lieu le projetat, le
refroidissement du substrat, la composition du gaz, le débit de poudre, le débit de
gaz. L'indice de rugosité (Ra) pour la surface rugueuse TPS est de 1,82 micromètre
(Sykaras et al., 2000).
Ce traitement était réalisé par de nombreuses firmes dans les années 1980-2000,
pour la fabrication d‟implants TPS ou d‟implants recouverts d‟hydroxyapatite. Il a
cédé sa place aux procédés chimiques de mordançage et donc par soustraction.
Les implants en plasma spray d‟hydroxyapatite (Schroeder et al., 1981 ;
Jorioz, 2014)
Cette technique ressemble beaucoup à la méthode précédente. Il s'agit ici d'une
projection sur une surface usinée via une torche à plasma de cristaux
d'hydroxyapatite. Cette surface possède une rugosité linéaire moyenne comprise
entre 1,59 et 2,94 micromètres ainsi qu‟une épaisseur d‟environ 50-70 micromètres.
51
L‟hydroxyapatite est un matériau biocompatible, ostéo-conducteur et résorbable, il
s‟agit du cristal le plus proche des apatites biologiques contenues dans l‟os.
Les implants en plasma spray d‟hydroxyapatite possèdent des avantages tels que :
- La cicatrisation osseuse plus rapide et plus intense ;
- Une stabilité primaire même en cas de micro-mouvements ;
- Une perte initiale d'implant très rare ;
- Des taux de survie équivalents au maxillaire et à la mandibule ;
- Des résultats améliorés chez les patients avec un os type IV.
Cependant, ce type de revêtement a des inconvénients :
- Le risque de rupture de l'interface hydroxyapatite/métal ;
- Une bio-résorption du revêtement ;
- Une affinité pour les endotoxines ;
- Des complications par péri-implantites plus destructives
Oxydation anodique
Un implant est placé dans un bain d‟électrolyte en tant que cathode. La migration
ionique est assurée par une différence de potentiel. (Jorioz, 2014)
HALL et coll. (2000), ont décrit ce procédé électrochimique d'oxydation anodique
permettant d'obtenir un implant recouvert d'une couche d'oxyde de titane poreux dont
l‟épaisseur varie de 1 micromètre au niveau de la zone cervicale à 10 micromètres
en zone apicale. Par la même occasion, le Ra varie de 1,2 micromètre (zone
coronaire) à 1,4 micromètre (zone apicale) (Wennerberg et Albrektsson, 2006).
52
o Les surfaces traitées par soustraction
Le sablage (Mayot, 2009; Bragger et Heitz-Mayfield, 2015)
Il s‟agit d‟une surface traitée par soustraction, il consiste en la projection de
particules dites « dures » sur la surface dite « molle » de l‟implant. L‟impact provoqué
par celles-ci à grande vitesse participe à la formation de crevasses à la surface de
l‟implant. Ce procédé est possible avec différentes particules telles que l‟oxyde de
titane, l‟oxyde d‟albumine, les phosphates tricalciques ou encore le corrundum.
En ce qui concerne la rugosité de surface, elle diffère suivant le type de particules
utilisées. Par exemple, elle se situe entre 1,05 et 1,09 micromètre pour les particules
type oxyde de titane et s‟élève à 0,9 micromètre pour les particules de phosphates
tricalciques.
Le but premier de la surface implantaire traitée par soustraction est d‟augmenter
cette surface sans contamination par des microparticules additionnées, et ce, en
éliminant certaines particules présentes sur la surface implantaire. Cependant il peut
y avoir la présence de résidus de poudre de titane ou d‟albumine. Afin de permettre
la dissolution des résidus de surface et une augmentation de la réactivité du titane,
Straumann a décrit une nouvelle technique qui consiste en un sablage avec des
particules d‟albumine larges (250-500 micromètres). Il s‟agit d‟un double traitement
de surface.
Les avantages de cette technique sont les suivants :
- augmentation de la rugosité ;
- meilleure résistance au dévissage ;
- meilleure réponse osseuse ;
- perte osseuse moins importante.
53
Mordançage
Il s‟agit d‟une technique qui consiste en la corrosion de manière non uniforme de la
surface de l‟implant avec des acides forts. Cette attaque acide va créer des pores
irréguliers favorisant la croissance osseuse et l‟ancrage micromécanique sur la
surface de l‟implant.
Les acides forts pouvant être utilisés sont l‟acide fluorhydrique, l‟acide chlorhydrique
et l‟acide sulfurique.
La méthode par mordançage peut-être réalisée seule ou précédée d‟un sablage. La
rugosité de surface (Ra) avec mordançage est de 0,4 micromètre à 1,9 micromètre
suivant l‟acide utilisé, et passe à 1,44 à 2 micromètres lorsque la technique du
mordançage est précédée du sablage.
Tableau 3 : Récapitulatif des différences entre les surfaces rugueuses
Surface rugueuse Épaisseur de la couche
formée
Rugosité de la surface
TPS
40-50 1,82
Projetat par spray
d‟hydroxyapatite
50-70 1,59-2,94
Oxydation anodique
1-10 1,2-1,4
Sablage
-
1,05-1,09 (titane)
0,9 (phosphate tricalcique)
Mordançage
- 0,4-1,9
Sablage puis
mordançage
- 1,44-2
54
Surface usinée Surface recouverte d’albumine
Surface pulvérisée au plasma avec du titane Surface recouverte d’hydroxyapatite
Figure 18 : Image sous microscope électronique à balayage montrant la surface de l’implant (Source : Silva et al., 2000)
Pourquoi une surface rugueuse plutôt qu‟une surface usinée ?
Selon Wennerberg, certaines études in vitro ont montré une prolifération accrue des
ostéoblastes sur les surfaces moyennement rugueuses, ce qui améliorerait de façon
considérable l‟ostéointégration.(Wennerberg et Albrektsson, 2006) (Figure 18)
Une étude menée par Berglundh et ses collaborateurs en 2008 sur des chiens, s‟est
intéressée aux conséquences de l‟accumulation de plaque sur des implants
présentant différents états de surface. On étudie 4 catégories : Implant à surface
lisse (A), Implant à surface obtenue par sablage (B), Implant à surface mordançée
(C) et Implant à surface obtenue par oxydation anodique (D).
Trois mois après la pose de ces implants, des ligatures en coton ont été déposées
55
sur le col implantaire et la mise en place d‟une maintenance quotidienne a été
effectuée.
Puis à 5 mois post opératoire, l‟hygiène bucco-dentaire a été supprimée et les
ligatures ont été laissées en place jusqu‟à ce que l‟on ait une perte osseuse péri-
implantaire d‟au moins 40% (le but étant d‟initier la péri-implantite).
Cinq mois après l‟ablation des ligatures, la progression dans la perte osseuse péri-
implantaire était significativement plus importante sur les implants à surface
rugueuse. Plusieurs points de repères ont été utilisés afin d‟évaluer au mieux la perte
de tissus mous et durs péri-implantaires (jonction pilier-implant, la distance verticale
entre le point de repère et l‟os marginal et le point le plus apical de la vis)
En résultat, une inflammation muqueuse péri-implantaire est apparue sur tous les
implants avec perte prématurée des implants type A et D à la semaine 35. (Albouy et
al., 2008).
Une autre étude à été menée par Tilmann et ses collaborateurs afin d‟évaluer trois
implants dentaires différents par le type de surface (surface recouverte
d‟hydroxyapatite (SLA), titane-plasma et usinée en alliage de titane) utilisée après
une péri-implantite induite par ligature chez le chien.
Ils n‟ont relevé aucune différence au niveau de la fixation clinique, ni de la profondeur
de sondage, ni de la profondeur de poche ou encore de la densité osseuse.
Cependant, une plus grande mobilité ainsi qu‟une augmentation de la perte osseuse
verticale ont été mises en évidence sur les implants usinés en alliage titane.
120 jours après la pose des implants, les piliers de cicatrisation ont été connectés.
Puis 15 jours plus tard les piliers prothétiques sont mis en place, accompagnés d‟une
absence totale d‟hygiène et la pose de ligatures de coton autour du col implantaire.
(Martines et al., 2008)
56
Les résultats :
Aucune différence significative n‟a été trouvée au cours des 90 prochains
jours au niveau de la profondeur de sondage (PD), de la mobilité (MP) et du
niveau de l‟attachement clinique (CAL) ;
MP et PD ont augmenté de manière importante pour les implants type SLA ;
La perte de CAL est identique chez les deux groupes mais devient de plus en
plus importante au delà des 90 jours pour les implants SLA.
Jovanic et ses collaborateurs ont conclu à une plus grande résorption osseuse péri-
implantaire au niveau des implants recouverts d‟hydroxyapatite par rapport aux
implants non revêtus.
Shibli et ses collaborateurs n‟ont trouvé aucun effet au niveau de la perte osseuse
induite par les ligatures (Martines et al., 2008).
En conclusion, les implants type SLA présentent une plus grande perte d‟attache
(due certainement à la rugosité de surface et/ou à l‟énergie libre de surface) ce qui
facilite la formation de biofilm sur les matériaux de restauration. Il en découle un
risque accru d‟apparition d‟une mucosite, et donc de développement d‟une
éventuelle péri-implantite.
1.1.4. Complications mécaniques se présentant comme des complications
biologiques
Dans certains cas, on peut voir apparaître une fistule au niveau des tissus
environnants. Celle-ci marque l‟existence d‟un phénomène inflammatoire sous-jacent
et qui s‟extériorise par le canal fistulaire. Plusieurs étiologies sont possibles, dont la
plus importante est l‟échec de l‟ostéointégration d‟un implant. (Figure 19)
Cette complication peut être associée à une mucosite péri-implantaire ou à une péri-
implantite et sa cause peut être biologique (plaque) ou liée au matériel implantaire
utilisé (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015).
57
Figure 19 : Fistule (flèche) dans la muqueuse péri-implantaire vestibulaire saignant au sondage en 21 (Source : Bragger et Heitz-Mayfield, 2015)
Les causes liées au matériel peuvent être :
Dévissage ou bris du pilier implantaire
Tous les composants qui sont vissés (le pilier, la vis de pilier, la vis occlusale) sont
susceptibles de subir un dévissage.
58
Figure 20 : Le défaut de serrage du pilier prothétique peut être à l’origine d’un incident d’ordre biomécanique mais crée aussi un hiatus qui favorise la
contamination bactérienne (Source : Giovannoli et Renvert, 2012)
Si par exemple le pilier implantaire est dévissé (Figure 20), il suffira de déposer la
couronne supra-implantaire et de revisser ce pilier. Si par contre le pilier implantaire
est fracturé, il faudra pratiquer son remplacement par un nouveau pilier.
59
Figure 21 : Exemple de fracture d’une vis de pilier à l’intérieur de l’implant central (Source : Eugénol, 2017)
Par ailleurs, il existe aussi la fracture d‟une vis de pilier à l‟intérieur de l‟implant
(Figure 21), il s‟agit de la fracture la plus redoutée. En effet, il faut tenter de retirer ce
composant fracturé de manière très précautionneuse, en cas d‟échec de l‟extraction
de la vis de pilier, l‟implant devra lui aussi être déposé.
La plupart du temps, afin de faire disparaître l‟épisode infectieux, il suffit de procéder
au revissage du composant. Les normes de vissage recommandées par le fabricant
sont à suivre de manière très rigoureuse. Dans le cas où les éléments avaient été
vissés en suivant les recommandations, il faut alors explorer pour trouver l‟origine du
dévissage (Dr Semulker-Moncler et al., 2010).
60
Dévissage ou bris d‟une vis
Dans le cas d‟une fracture de la vis de prothèse, celle-ci étant facile d‟accès, il suffira
simplement de procéder à son remplacement. On peut retrouver deux types de
fracture :
- La fracture dite mineure : La dépose de la vis fracturée est aisément
réalisable à l‟aide d‟un détartreur ou d‟une sonde. En effet, la vis de prothèse
présente un rétrécissement situé sous la tête de la vis et qui, étant une zone
de moindre résistance, cassera préférentiellement facilitant ainsi le retrait du
fragment fracturé.
- La fracture dite majeure : Pour quelques raisons que ce soit, la vis ne peut
être dévissée. Dans ce cas, l‟implant ne pouvant plus remplir ses fonctions
prothétiques, il est donc nécessaire de procéder à sa dépose.
Il faut savoir que le dévissage est une complication que l‟on retrouve assez
fréquemment chez les patients possédant des implants.
Pour cela, il est préférable d‟anticiper ce dévissage en réalisant des petites encoches
adaptées à l‟arrache couronne en lingual/palatin ou encore en utilisant un ciment
facilitant la dépose prothétique (ciment provisoire).
Fracture de l‟implant (Giovannoli et Renvert, 2012)
Ce genre de complication est difficile à gérer car si l‟implant se fracture (Figure 22), il
doit être déposé et la prothèse refaite entièrement. On observe aussi une lyse
osseuse de la crête. Il est important de trouver l‟origine de cette fracture qui est
souvent signe de l‟existence d‟un problème biomécanique.
61
Figure 22 : Image radioclaire d’une perte osseuse autour d’un implant fracturé (Source : Giovannoli et Renvert, 2012)
L‟exemple le plus fréquent est celui de la prothèse amovible maxillaire stabilisée par
des implants. En effet, la morphologie de l‟os maxillaire antérieur oblige le praticien à
positionner les implants avec une certaine angulation qui conduit à des forces
biomécaniques qui ne sont pas dans le grand axe de l‟implant.
Lors du dévissage, toutes les causes biomécaniques possibles doivent être passées
en revue afin d‟en identifier l‟origine (Dr Semulker-Moncler et al., 2010)
Mauvais positionnement de la prothèse (Giovannoli et Renvert, 2012).
Certaines complications biologiques péri-implantaires peuvent être dues à un
mauvais positionnement de la prothèse, en rapport notamment à une mauvaise
empreinte, une mauvaise préparation, des matériaux d‟empreintes défectueux ou un
manque de précision au moment du positionnement de la prothèse.
En effet, une adaptation prothétique non satisfaisante peut créer un hiatus plus ou
moins important à l‟interface pilier/couronne et ainsi conduire à une accumulation de
plaque bactérienne et à une inflammation de la muqueuse péri-implantaire rendant
difficile l‟accès pour le nettoyage.
62
Quoi qu‟il en soit, les prothèses unitaires supra-implantaires doivent avoir des formes
de contour adéquates, sans surcontour comme c‟est le cas pour la prothèse
conventionnelle. Pour les prothèses plurales, il est important de respecter la
présence d‟embrasures (Figure 23) afin d‟améliorer l‟accessibilité des intruments
d‟hygiène autour de chaque implant (brossette inter-dentaire, fil dentaire passé à
l‟aide de passe-fil)
Figure 23 : Récession importante de la gencive vestibulaire due à un mauvais positionnement de l’implant dentaire (Source : Bert et Missika, 2009)
Avec une étape d‟empreinte défectueuse, le laboratoire ne pourra pas réaliser un
travail optimal, il est alors préférable de prévenir le patient et de recommencer les
empreintes afin d‟améliorer le résultat prothétique final.
Dans certains cas complexes, il est préférable de passer par l‟étape de la prothèse
d‟attente ou prothèse provisoire afin de permettre une meilleure adaptation des
tissus mous autour de la future prothèse.
63
Présence de ciment de scellement en excès
Il y a quelques années, les prothèses supra-implantaires étaient transvissées. A ce
jour, elles sont de plus en plus scellées à l‟aide d‟un ciment. (Figure 24)
Plusieurs études se sont intéressées à l‟impact de résidus de matériaux d‟obturation
à la suite d‟un scellement sur les tissus péri-dentaires (Quaranta et al., 2017a;
Staubli et al., 2017)
Figure 24 : Présence d’un excès de ciment après la pose d’un élément prothétique supra-implantaire. (Source : Giovannoli et Renvert, 2012)
La conclusion de ces études suggère que le ciment sous-gingival résiduel semble
être associé au développement d‟une mucosite péri-implantaire. Il s‟agit donc d‟un
facteur de risque d‟augmentation des profondeurs de sondage, de la perte osseuse
crestale et de ce fait, de la péri-implantite.
Il est cependant préférable d‟utiliser des ciments à base d‟oxyde de zinc eugénol à la
place des ciments à base de résine, en particulier chez les patients ayant des
antécédents de parodontite. De plus, afin de diagnostiquer rapidement la présence
ou l‟absence de ciment résiduel, il est possible d‟utiliser un ciment radio opaque qui
sera facilement visible sur une simple radiographie rétro-alvéolaire.
64
Dans certains cas, les excès de ciment ne peuvent être diagnostiqués, face à une
péri-implantite sans origine connue. Il est nécessaire d‟effectuer un lambeau
d‟exploration chirurgical afin de trouver l‟origine du problème.
Dans le cas d‟une péri-implantite générée par la présence d‟un résidu de ciment de
scellement sous muqueux, il est nécessaire d‟effectuer un nettoyage minutieux et
une désinfection de la muqueuse péri-implantaire (ultra sons, fil dentaire, sonde en
plastique) ainsi que de la surface de l‟implant. (Giovannoli et Renvert, 2012)
L‟ensemble de ces facteurs peut déclencher une infection en provoquant un
interstice visible entre la couronne et le pilier dans lequel les bactéries peuvent
s‟accumuler et ainsi contribuer à l‟apparition d‟une péri-implantite.
1.2. Complications biologiques non causées par la plaque dentaire
1.2.1. Perte ostéo-intégration et surcharge occlusale
Un implant dentaire ne dispose pas de ligament parodontal comme la dent naturelle,
ce qui réduit considérablement sa mobilité physiologique, elle est presque nulle.
Dans le cas où il y aurait présence de malocclusions, celles-ci seraient amplifiées par
l‟absence de mobilité. (Figure 25)
On relate plusieurs problèmes occlusaux qui peuvent avoir des répercussions sur
l‟implant et les tissus péri-implantaires, tels que :
- Les malocclusions ;
- Le chevauchement ;
- L‟occlusion traumatogène ;
- Le bruxisme et autres parafonctions ;
- Les habitudes diverses (se ronger les ongles, mettre un crayon dans sa
bouche, tic..).
65
Figure 25 : Image radiographique de la perte d’ostéointégration d’un implant due à une surcharge occlusale (Source : Giovannoli et Renvert, 2012)
Il faut bien faire la différence entre la péri-implantite d‟étiologie purement bactérienne
et la péri-implantite due à une surcharge prothétique.
Dans un premier temps, la péri-implantite due à une surcharge occlusale se
manifeste par une mobilité de l‟implant, accompagnée de douleurs.
Radiologiquement, on observe l‟absence de perte osseuse en cuvette et la présence
d‟une capsule fibreuse qui entoure l‟implant (Quirynen et al., 2001).
L‟influence de la surcharge occlusale sur la péri-implantite chez les singes (Macaca
Fascicularis) a été étudiée, afin d‟expliquer l‟origine de la maladie qui se développe
au niveau des tissus péri-implantaires d‟un implant ostéointégré
Dans un premier temps, le comportement des tissus péri-implantaires a été étudié
face à un traumatisme occlusal provoqué par une super structure en contact sus-
occlusal d‟une hauteur de 100 micromètres (avec absence d‟inflammation du tissu
péri-implantaire). Dans un second temps, on a créé une inflammation expérimentale
du tissu péri-implantaire ainsi qu‟une surcharge occlusale produite par une super
structure avec comme hauteur un excès de 100 micromètres. Une résorption
osseuse notable a été observée autour de l‟implant au fil du temps.
66
Les résultats obtenus ont conduit à la conclusion qu‟en plus du contrôle de
l‟inflammation, l‟occlusion traumatique joue un rôle dans la dégradation des tissus
péri-implantaires.
Pour finir, alors que le tissu péri-implantaire était maintenu dans un état sain, les
changements du niveau osseux péri-implantaire ont été étudiés face à diverses
forces traumatiques exercées. Les prothèses ont été définies comme excessivement
élevées de 100, 180 puis 250 micromètres respectivement. Les résultats ont montré
que la résorption osseuse péri-implantaire avait tendance à augmenter à partir d‟une
surocclusion de 180 micromètres. (Takashi et al., 2000).
En conclusion, cette étude nous prouve qu‟il existe un lien entre la surcharge
occlusale et la dégradation tissulaire péri-implantaire.
Elle permet de mettre en évidence l‟existence d‟un seuil (180 micromètres) de
hauteur excessive, au delà de laquelle, la dégradation des tissus péri-implantaires
est inévitable. De plus, il n‟est pas nécessaire d‟être en présence d‟une inflammation
dans le tissu péri-implantaire pour apercevoir un début de résorption osseuse autour
de l‟implant.
67
2. Etiologie et facteurs de risque mécaniques 2.1. Matériaux et interfaces
Les implants doivent être faits à partir de matériaux répondant à plusieurs critères :
(Esposito et al., 2014)
- La solidité, qui permet une certaine résistance, au moment de la mastication,
notamment une résistance à la compression (Pression maximale de 10 à 35
kgf/cm2) ;
- L‟élasticité
- La force de cohésion, qui confère une résistance lors d‟une application unique
et intense de force ;
- La fatigue avec notamment l‟apparition de microfissures lors de mises en
charge répétées. Ces fissures vont se propager au fur et à mesure de
l‟application d‟une force, jusqu‟à la rupture ;
- Limite d‟élasticité ou surcharge, il s‟agit du point à partir duquel le matériau
commence à subir une déformation permanente.
Dans la majorité des cas, les implants sont fabriqués en titane car ce matériau
possède une telle biocompatibilité qu‟il est parfaitement accepté par les tissus péri-
implantaires. (Figure 26)
Les propriétés physiques du titane : (Martinez et Renault, 2008 ; Dr Furelos, 2017)
- Densité plutôt faible (4,5kg/m3), donc légèreté;
- Température de fusion élevée (1670°C) ;
- Conductivité thermique faible (21,6W/m.K) ;
- Coefficient de dilatation thermique faible ;
- Paramagnétique ;
- Abondant dans la nature ;
- Recyclable ;
- Forte résistance à la corrosion et à l‟oxydation ;
68
Les propriétés mécaniques du titane :
- Bonne élasticité avec module d‟élasticité de Young faible (100 GPa) ;
- Bonne résistance aux forces de traction sans déformation permanente ;
- Dur : selon l‟échelle de Mohs 6 (qui mesure la dureté des différents minéraux);
- Conserve une grande mémoire de forme.
Figure 26 : Schématisation de la réhabilitation implantaire d’une dent 12 (Source : Clinque dentaire, 2015)
Caractéristiques chimiques du titane : (Dr Furelos, 2017)
- Résistance à la corrosion due notamment au phénomène d‟oxydation qui le
recouvre d‟un oxyde protecteur ;
- Grande résistance vis-à-vis de l‟acide sulfurique, de l‟acide chlorhydrique, et
des bases, à température ambiante ou élevée ;
69
Dans la réalisation d‟une prothèse supra-implantaire, on peut compter au moins huit
interfaces listées ci-dessous, qui vont nécessiter chacune une bonne finition
mécanique : (Figure 27)
- Implant-vis de pilier ;
- Implant-base de pilier ;
- Pilier-tête de vis de pilier ;
- Pilier-prothèse ;
- Pilier-vis occlusale ;
- Tête de vis occlusale-prothèse ;
- Prothèse et pilier ou plateforme d‟implant ;
- Interface supplémentaire avec les mésostructures.
Figure 27 : Schéma représentant les différentes parties de la réhabilitation
prothétique implantaire (1 : Prothèse supra-implantaire, 2 : Vis de pilier, 3 : Pilier
implantaire, 4 : Implant) (Source : Maloclinic, 2016)
70
Chacune de ces interfaces peut-être atteinte d‟une défaillance pouvant amener à
l‟apparition d‟une mucosite voir d‟une péri-implantite dans les cas les plus graves.
Ceci nécessite l‟intervention du praticien afin de connaître l‟origine exacte du
problème et de trouver la solution.
Dans certains cas, la défaillance sera tellement critique qu‟il faudra procéder à la
dépose de l‟implant.
2.2. Complications d'origine mécanique Lors du développement de l‟implantologie orale, plusieurs types d‟implants ont été
proposés notamment les implants dits lames, cylindriques ou en forme de vis. Il ne
faut pas oublier que l‟implant reste malgré tout un corps étranger placé dans un
milieu biologique. Il doit alors s‟intégrer le mieux possible aux tissus environnants
mous et durs afin d‟obtenir la meilleure adaptation prothétique. (Davarpanah et al.,
2004)
En 1971, après plus de 20 ans de travaux de recherches, Branemark a introduit
l‟implant endo-osseux de forme cylindrique. Depuis, il s‟est imposé comme le plus
pertinent des implants dentaires, mais il existe de nombreuses variantes.
L‟implant dentaire est constamment sollicité par des éléments de l‟environnement
buccal (forces de mastication, occlusion, habitudes de vie..), ce qui peut conduire à
des modifications des tissus péri-implantaires pouvant aller jusqu‟à la péri-implantite.
Le choix du type d‟implant va dépendre du volume osseux disponible, de l‟espace
prothétique résiduel et des contraintes mécaniques. (Davarpanah et al., 2004)
L‟implant est une structure complexe formée de trois parties distinctes, qui possèdent
chacune leurs propres caractéristiques : le corps, le col et l‟apex. (Figure 28)
71
Figure 28 : Schéma représentant les trois parties du corps de l’implant dentaire (Source : Davarpanah et Szmukler-Moncler, 2011)
2.2.1. Corps de l'implant
Tout d‟abord, le corps de l‟implant, autrement appelé tige ou fixation. Il représente la
partie endo-osseuse de l‟implant et est semblable à une vis. On peut le comparer à
une racine artificielle dont la taille se rapproche de la longueur de la racine de la dent
remplacée. Le corps de l‟implant est décrit de nos jours de deux manières distinctes,
la première est la macrostructure de l‟implant, puis la seconde, qui traite de la
microstructure de l‟implant dentaire. (Martinez et Renault, 2008)
La macrostructure de l‟implant
La macrostructure de l‟implant se différencie par la forme du corps et sa longueur. Il
existe plusieurs types d‟implants en fonction des différents fabricants. (Davarpanah
et al., 2004 ; Davarpanah et Szmukler-Moncler, 2012)
72
Le choix de l‟implant dépend d‟abord de l‟environnement osseux de son futur site.
On distingue quatre types de parodontes répertoriés dans la classification de
Maynard et Wilson.
La classification de Maynard et Wilson (1980) : (Dr Paoli, 2014)
Type I : Parodonte idéal
- Hauteur de tissu kératinisé idéale
- Epaisseur normale des tables osseuses
- Parodonte épais
Type II :
- Hauteur de tissu kératinisé réduite
- Épaisseur normale des tables osseuses
Type III :
- Hauteur de tissu kératinisé idéale
- Procès alvéolaires fins
Type IV :
- Tissu kératinisé fin et hauteur de gencive attachée réduite
- Os alvéolaire peu épais
- Parodonte fin
La forme de l’implant : (Davarpanah et al., 2004; Martinez et al., 2008; Bert et Missika, 2009) (Figure 29)
L‟implant cylindrique ou vis standard
- Il est le plus souvent utilisé chez les patients avec un os type I ou II (voir
classification de Maynard et Wilson), et préférentiellement en secteur
mandibulaire postérieur ;
- Il est autotaraudant ou non ;
- Le col de l‟implant est lisse et d‟une longueur de 1 à 3 mm ;
- Le diamètre cervical est soit identique au corps de l‟implant soit un peu plus
évasé ;
- L‟apex est tronconique et sécant ;
- Ce type d‟implant peut manquer de stabilité primaire.
73
L‟implant transgingival ou monobloc
- Le corps et l‟apex sont identiques à l‟implant standard ;
- Il possède un col plutôt long, qui se prolonge au niveau de la gencive. Cette
morphologie du col oblige une jonction pilier-implant en position subcrestale
ainsi qu‟un pilier prothétique court ;
- Le pilier prothétique ne peut-être ni choisi ni modifié après la pose de
l‟implant ;
- Utilisation préférentielle dans les secteurs postérieurs.
L‟implant à col évasé
- Le corps et l‟apex sont similaires à l‟implant standard ;
- Le col est évasé ce qui induit une base prothétique plus large et donc une
amélioration des propriétés mécaniques par augmentation de la surface de
contact pilier-implant ;
- Cet implant est préféré pour une implantation immédiate après extraction ;
- Il présente une meilleure stabilité primaire et est à privilégier dans un os de
faible densité.
L‟implant conique ou anatomique ou radiculaire
- C‟est une variante de l‟implant cylindrique ;
- Il sera utilisé principalement dans les sites post extractionnels ou sites guéris
avec une moins bonne densité osseuse ;
- Son diamètre diminue du col vers son apex arrondi ;
- Il possède un bon ratio stabilité/compression et sera principalement utilisé au
maxillaire ;
- Il ne nécessite pas de taraudage ;
- Il augmente la stabilité primaire de l‟implant par compression périphérique de
l‟os.
74
L‟implant cylindro-conique
- Il est utilisé dans les cas où l‟os est de faible densité, et est contre-indiqué
chez les patients avec un os de type I ou II (voir classification de Maynard et
Wilson);
- Sa partie apicale est cylindrique et sa partie supérieure est de forme conique
évasée ;
- Sa stabilité primaire est la meilleure par compression périphérique de l‟os au
niveau de la zone conique ;
- Il existe cependant, un risque de surpression de l‟os.
L‟implant conique autoforant
- Il peut-être utilisé en toute situation, et possède un torque d‟insertion
supérieur.
En effet il présente une double condensation simultanée horizontale et
verticale (Bert et Missika, 2009) :
Un vissage horizontal, obtenu par une descente progressive du corps
de l‟implant dans l‟os, qui augmente depuis l‟apex en direction du col.
Un vissage vertical, obtenu par une épaisseur variable des spires, fixe
à l‟apex et qui augmente en direction coronaire.
Lors du dévissage, on relaxe les contraintes de déformation appliquées à l‟os
environnant.
75
Figure 29 : Les différentes formes d’implant dentaire. (Source : EID, 2007)
La longueur de l’implant est également variable :
- Court : 4-7mm
- Standard : 8-13mm
- Long : 13-20mm
La classification des implants se fait selon aussi selon trois classes de
diamètres (Davarpanah et al., 2004 ; Barikani et al., 2013):
- NP (« narrow platform ») : étroit, inférieur à 3,4mm de diamètre, il est par
ailleurs contre-indiqué en cas de sollicitation mécanique importante ou
d‟os de faible densité.
- RP (« regular platform ») : standard, avec un diamètre de 3,75-4,1mm, il
est le diamètre de référence depuis 1980.
- WP (« wide platform ») : large, avec un diamètre supérieur à 4,5 mm.
Implant cylindrique
Implant transgingival
Implant conique à
col évasé
Implant conique
Implant cylindrique à
col évasé
76
Le choix du diamètre implantaire est fonction de la quantité et de la qualité osseuse,
du site d‟édentement, de l‟espace prothétique disponible et de l‟occlusion. (Figure
30)
Son choix se fera après une étude radiologique précise (Cone Beam Accuitomo), en
utilisant le maximum de volume osseux disponible tout en respectant les structures
anatomiques environnantes
Figure 30 : Les différents implants, en fonction de la largeur et de la géométrie des spires, du type d’apex et du diamètre implantaire (Source : Jakubowicz-Khohen,
2013)
Au fur et à mesure des années, la forme des implants a évolué dans le seul but
d‟augmenter la surface de contact entre l‟os et l‟implant. En effet, plus la surface de
contact est grande, plus la stabilité primaire est importante et donc plus
l‟ostéointégration sera viable et durable dans le temps, grâce à des contraintes
mieux réparties.
77
La microstructure de l‟implant
La microstructure joue un rôle plus important que la macrostructure pour la stabilité
primaire.
Sur tout le long du corps de l‟implant, on peut apercevoir des spires, qui se
prolongent au niveau de l‟apex avec un pas de vis (distance longitudinale parcourue
par une spire en un tour complet), identique ou non. (Figure 31)
Le but principal des spires est d‟augmenter la surface de contact entre l‟os et
l‟implant, en offrant une meilleure distribution des contraintes à l‟os environnant
limitant ainsi sa résorption. (Martinez et Renault, 2008; Albouy et al., 2011)
Figure 31 : Schéma représentatif de la présence de spires sur la surface implantaire (Source : Davarpanah et Szmukler-Moncler, 2011)
Il existe une importante diversité de spires en fonction de leur orientation, leur
espacement, leur nombre et leur dimension.
De plus, la géométrie de l‟implant varie en fonction de la forme de la spire,
symétrique ou non, sa taille plus ou moins large par rapport au diamètre interne
variant de 0,3/0,5mm. (Barikani et al., 2013)
78
2.2.2. L‟apex de l‟implant dentaire
L‟extrémité de l‟implant est appelée l’apex.
Il est de forme variable : (Davarpanah et al., 2004)
- Arrondi : qui induit une progression atraumatique dans la zone à risque
(sinus..) ;
- Sécant : il s‟agit d‟une forme agressive qui génère le pas de vis et permet de
tarauder ou de progresser légèrement au delà du logement implantaire ;
- Perforé : il n‟est plus utilisé.
2.2.3. Interface corps de l'implant et pilier / col
La jonction entre le corps de l‟implant et le pilier implantaire est autrement appelé le
col. Il est soit en contact direct avec les tissus mous de la cavité buccale soit enfoui
dans l‟os. (Figure 32)
Cette partie de l‟implant est la plus coronaire, elle doit être accessible à l‟hygiène,
afin de faciliter son nettoyage et d‟éviter la rétention de plaque.
79
Figure 32 : Les différentes formes de connexion implant/pilier implantaire (Source : EID, 2007)
La connexion implant-pilier peut être de deux types : (2013)
La connexion hexagonale externe (la plus ancienne) :
La partie femelle se trouve sur le pilier lui-même. Elle possède une forme de
plateau surmontée d‟un hexagone associé à un pas de vis central. Le pilier
s‟emboite sur l‟hexagone avec une vis en or ou en titane.
Cet hexagone central constitue l‟élément anti-rotationnel.
Une radiographie de contrôle est nécessaire afin de vérifier que toutes les
parties soient bien emboitées.
80
La connexion interne :
La partie femelle est au niveau de l‟implant, il s‟agit de la connexion la plus
étanche.
Elle peut-être de trois sortes :
Polygone interne, l‟implant est en deux parties ce qui le rend très
fragile, cependant la réalisation prothétique est simple et ne nécessite
pas de radiographie de contrôle.
Cône morse : il s‟agit de l‟emboitement de deux cylindres avec une
conicité de 3/4° dont la friction permet le blocage du pilier dans
l‟implant.
L‟implant est en une seule partie sans repère de positionnement, cette
connexion propose une très bonne liaison mécanique mais il est difficile
de transmettre la position du pilier au laboratoire.
Conique : cône morse associé à un pas de vis avec ou sans indexation
(Figure 33)
81
Figure 33 : Exemple de l’implant Kontact : un implant à connectique cone morse (Source : Dr D’Hauthville, 2016)
Pilier de taille unique quelle que
soit la taille de l‟implant, existant
en titane (couleur métal) ou en
zircone (couleur blanche)
Platform switching limitant le
dépôt de bactéries et la résorption
osseuse
Connexion Cone morse utilisée
dans l‟aéronautique. Les forces
sont bien réparties et la vis n‟a
qu‟un rôle accessoire
Forme conique, avec des spires
optimisées pour une bonne
stabilité primaire lors de la pose
82
La connexion pilier/implant a une importance capitale pour la survie de l‟implant sur
le long terme. Elle a pour but de diminuer la profondeur de poche en regard de
l‟interface implant/pilier et d‟obtenir plus d‟espace pour la gestion des tissus mous.
Dans le cas de la connexion externe, l‟hexagone prend beaucoup de place en
hauteur et laisse un espace réduit pour le développement des tissus mous péri-
implantaires, à la différence de la connexion interne, où le pilier prothétique peut
facilement être réduit augmentant ainsi l‟espace cervical disponible.
Depuis quelques années, une nouvelle technique est apparue, il s‟agit de la
« switching platform ». Il s‟agit d‟un pilier prothétique avec un diamètre inférieur au
diamètre implantaire, ce qui permet une adhésion épithéliale et conjonctive sur la
partie horizontale de l‟implant (latéralisation de l‟espace biologique). Cette technique
peut être utilisée dans le cas de manque d‟espace mésio-distal ou de difficulté de
gestion du profil d‟émergence. (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015)
En conséquence, la perte osseuse est limitée et les tissus mous présentent une
épaisseur significative.
Pour conclure, la connexion n‟est en aucun cas une interface à négliger. De par sa
position, son accès n‟est pas aisé et peut très vite amener à une accumulation
bactérienne conduisant au développement de la mucosite voir de la péri-implantite.
2.2.4. Vis de pilier
Depuis quelques années, (Figure 34 : Schéma de la mise en place du pilier
implantaire et de sa vis (Source : GC Tech Europe, 2017) les têtes de vis des piliers
sont munies d‟un puits hexagonal central ce qui permet à l‟aide d‟un tournevis adapté
(Figure 35) d‟appliquer des forces avec un couple variant de 32 à 35 N.cm. (Bert et
Missika, 2009)
83
Figure 34 : Schéma de la mise en place du pilier implantaire et de sa vis (Source : GC Tech Europe, 2017)
Figure 35 : Tournevis implantaire (Source : Biotech dental, 2016)
84
En fonction des fabricants, nous disposons de différents outils pour ajuster le couple
de serrage :
- Le moteur dynamométrique qui aide à « mécaniser » le vissage
- La clef dynamométrique (Figure 36)
Figure 36 : Exemple de clef dynamométrique permettant d’assurer le couple de serrage (Source : Anthogyr)
Plusieurs études ont analysé les performances des vis de piliers dans diverses
situations.
Premièrement, une étude a été menée afin de connaître s‟il existait une différence de
comportement dans le milieu buccal, entre les vis de piliers droits et celles des piliers
angulés. En conclusion, il a été prouvé qu‟il n‟existait aucune différence significative
de complications entre les vis de ces deux types de piliers implantaires. (Araújo et
al., 2018)
Deuxièmement, une étude a utilisé des vis de piliers implantaires revêtues de nickel
titane afin de faire la comparaison avec les vis de piliers habituelles (en titane).
La conclusion suggère que ce nouveau type de revêtement de vis permet une
meilleure résistance à l‟abrasion, maintient la stabilité de l‟assemblage, réduit la
perte de précontrainte et possède un faible coefficient de frottement. (Jung et al.,
2009)
85
Pour terminer, signalons qu‟il existe un guide en polyméthacrylate de méthyle qui
permet de mieux identifier l‟emplacement et l‟angulation du canal d‟accès à la vis de
pilier en cas de complication. (Ahmed et al., 2016)
Il faut savoir que le desserrage des vis de piliers implantaires correspond à la
complication mécanique la plus fréquente. (Gracis et al., 2012)
Les indications du fabricant en matière d‟intensité du couple de serrage de vis
doivent impérativement être respectées. (Martinez et Renault, 2008)
2.2.5. Corps du pilier
Le corps du pilier est situé au dessus de la ligne des gencives, il s‟agit d‟un élément
prothétique vissé dans l‟implant. Cet élément sort de la gencive et sert d‟ancrage à la
future couronne. (Yamane et al., 2013)
Il existe différents types de piliers:
- Piliers pré-usinés (en titane ou céramique) ;
- Piliers sur-coulés (en or) ;
- Piliers coulés ;
- Piliers coniques ;
- Piliers standards.
Comme vu précédemment, les piliers sont divers, mais ils sont toujours construits de
la même manière :
- Une partie juxta et intra-implantaire qui va englober la tête de l‟implant sous-
jacente et inclure l‟hexagone anti rotationnel ;
- Une partie transgingivale qui initiera le profil d‟émergence et qui évoluera dès
ce niveau juxta-gingival vers la forme d‟un faux moignon conventionnel aux
parois convergentes mais suffisament rétentives. (Missika et al., 2003)
86
Figure 37 : Exemple du pilier prothétique implantaire transvissé (Dentogem, 2015)
2.2.6. Rétention des superstructures : vissage, scellement
Au début des traitements implantaires, on avait plus de prothèses transvissées mais
cette technique est de moins en moins répandue et laisse place aux prothèses
scellées. (Davarpanah et al., 2004; Martinez et al., 2008; Giovannoli et Renvert,
2012)
Les superstructures scellées
D‟une part, les restes de ciment de scellement sont à éliminer avec un nettoyage
assidu de la surface implantaire. Dans certains cas, l‟excès de ciment bien que
probable n‟est pas détecté (ciment non radio-opaque) ; un acte chirurgical est alors
nécessaire pour explorer les tissus péri-implantaires. (Figure 38)
87
Figure 38 : La superstructure scellée supra-implantaire (Source : Dr Lescuyer, 2017)
D‟autre part, le reste de matériau de substitut osseux va se comporter comme un
corps étranger et s‟entourer d‟un tissu de granulation. Un acte chirurgical est alors
nécessaire afin de procéder au nettoyage minutieux de la zone péri-implantaire.
Les superstructures vissées
Elles sont plus faciles à déposer que les scellées, cependant elles participent plus
aisément à la prolifération bactérienne. La rétention de ces superstructures va
dépendre de la vis utilisée : sa taille, la forme de sa tête, son corps, le matériau de
fabrication. (Figure 39)
Ceci aura des conséquences sur les caractéristiques mécaniques nécessaires :
couple de serrage possible, couple nécessaire de dépose et résistance à l‟élasticité.
88
Figure 39 : Les différents éléments d’une superstructure vissée sur implant (Source : Cabinet dentaire Éléphants)
La stabilité du composant va dépendre de l‟utilisation à long terme : exposition à
l‟environnement buccal, manipulation précautionneuse lors de la fabrication.
(Giovannoli et Renvert, 2012)
2.2.7. Vis de fermeture, pilier de cicatrisation
Il existe à ce jour, différentes techniques d‟installation d‟une vis de cicatrisation:
(Davarpanah et al., 2004)
- La cicatrisation enfouie, avec une vis de couverture courte et de petit diamètre
- Avec la présence d‟une membrane : une vis plus haute pour la stabilisation
- Avec une vis en position transmuqueuse : vis plus large et plus haute.
89
Figure 40 : Exemple de mise en place d’un pilier de cicatrisation Straumann (Dentalespace, 2017)
Cependant, certaines complications peuvent survenir au niveau de la prolifération
des tissus. Notamment un conflit entre les tissus durs et les tissus mous, la
dégradation ou l‟usure du tournevis, l‟utilisation de composants corrodés déjà utilisés
ou appartenant à un autre système.
2.2.8. Système d'attaches des over dentures
Dans certains cas, les prothèses amovibles manquent de rétention elles peuvent être
stabilisées par des implants associés à différents systèmes d‟attachement. Ces
systèmes mécaniques vont travailler dans un milieu biologique, donc un milieu
changeant. Il faudra souvent les adapter et les réadapter.
La maintenance est très importante dès que l‟on utilise ces attachements de
précision. Pour la mandibule, les principaux attachements seront les attachements
intra-coronaires axiaux ainsi que les barres de conjonction ; Et pour le maxillaire
seront utilisées seulement les barres de conjonction. (Dr Charrier, 2011)
90
La prothèse amovible complète supra-implantaire se fera plutôt à la mandibule qu‟au
maxillaire, d‟après le consensus de MAC GILL en 2002. De plus, il convient de placer
deux implants au niveau de la mandibule sur lesquels on met des attachements
axiaux (type bouton pression) et un minimum de quatre implants maxillaires reliés
par une barre transvissée, afin de permettre au patient de récupérer 70% de son
efficacité masticatoire. (Feine et al., 2002)
Les principaux systèmes d‟attaches d‟une prothèse amovible supra-
implantaire (PACSI) :
Les barres d‟ancrage
Elles sont constituées de deux parties : une partie mâle et une partie femelle.
La partie mâle est constituée de deux chapes paraboliques avec tenon que l‟on
viendra insérer dans l‟implant, reliées par une barre. (Figure 41) Il doit y avoir un
contact entre la barre et la muqueuse afin d‟économiser de l‟espace et d‟éviter les
diapneusies muqueuses. De nos jours, les barres transvissées sont plus
fréquemment utilisées en implantologie par rapport aux barres soudées. (Dr Charrier,
2011)
91
Figure 41 : La barre d’ancrage dans un cas de prothèse amovible complète supra-implantaire (Source : Dubois et Godbout, 2014 ; Implant practise time, 2017)
La partie femelle, aussi appelée cavalier, est en métal ou en téflon.
Elle est composée de deux ailettes noyées dans la résine, et vient s‟attacher sur la
barre pour assurer la rétention. Au moment du scellement, on utilise une barrette
d‟espacement entre le cavalier et la barre pour assurer la dépressibilité de la
prothèse. (Straumann, 2011)
Les attachements intra-coronaires axiaux
Ce type d‟attachement est aussi appelé bouton pression. Il est constitué d‟une partie
mâle vissée dans l‟implant (similaire à une boule), et d‟une partie femelle,
représentée par une capsule rétentive solidaire de l‟intrados du complet.
La capsule vient se clipser sur la partie mâle au moment de la mise en place du
complet en bouche. Les deux principales marques faisant ce type d‟attachement sont
DALBO et LOCATOR. (Straumann, 2011) (Figure 42)
92
Figure 42 : Exemple de système d’attachement type LOCATOR (Source : Implant practise time, 2017)
Exemples des complications mécaniques qui peuvent survenir sur une PACSI dues
aux nombreuses manipulations par le patient lui-même lors de la maintenance, mais
aussi à cause des forces de mastication élevées :
- La détérioration de la barre
- La fracture d‟un pilier LOCATOR
- Usure des systèmes d‟attaches des overdentures
2.2.9. Complications liées à la superstructure
La réalisation de la prothèse
93
La superstructure correspond à la prothèse remplaçant une ou plusieurs dents
absentes, elle peut-être de deux sortes :
La prothèse amovible
Il peut s‟agir d‟une prothèse supra-implantaire partielle ou complète. Plusieurs
complications peuvent apparaître à la suite de la conception d‟une de ces deux
prothèses.
La prothèse fixée
Elle correspond à la prothèse fixée unitaire et plurale. Il s‟agit de la réhabilitation
prothétique fixe d‟une ou de plusieurs dents absentes. Cette solution prothétique est
celle qui se rapproche le plus de l‟anatomie naturelle. (Davarpanah et al., 2004)
Cette solution présente plusieurs avantages :
- l‟esthétique ;
- très bon confort du patient ;
- maintenance similaire à celle des dents naturelles ;
- adaptation psychologique du patient très bonne.
Les différentes complications mécaniques dues aux superstructures sont :
La fracture de l‟armature (Figure 44
La fracture de la base prothétique (Figure 43)
La fracture de la prothèse amovible antagoniste
La fracture des fausses dents
L‟usure et l‟attrition
La fracture de la céramique
94
Figure 43 : Exemple de fracture de la base prothétique (Source : Dr Vaillant, 2016)
Figure 44 : Exemple de fracture de vis due au mauvais positionnement du pilier implantaire (Source : Dr Vaillant, 2016)
95
3. Prévention des complications biologiques
3.1. La planification du traitement
Avant la phase chirurgicale, une planification est indispensable afin de connaître le
déroulement des différentes étapes, les éventuelles difficultés rencontrées et
d‟optimiser la réussite du traitement.
Le premier rendez-vous est très important, il permet une évaluation du profil du
patient en déterminant ses attentes et ses besoins, notamment sa demande
esthétique, sa demande fonctionnelle (réhabilitation fixe ou amovible) mais aussi sa
motivation. (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015)
Le questionnaire médical est la deuxième étape, il doit être rempli de manière
précise et mis à jour régulièrement.
Il doit retenir notre attention quant à certaines habitudes de vie (tabac, alcool,
hygiène bucco-dentaire ..), certains médicaments pris de manière quotidienne, des
allergies connues, les antécédents médicaux et la présence éventuelle d‟une
pathologie.
Les pathologies à risque Oslérien ou encore l‟immunodépression sont actuellement
des contre-indications absolues à la réhabilitation prothétique implantaire. (Bert et
Missika, 2009)
Ce questionnaire qui reste bien évidemment confidentiel, permet une identification de
tous les facteurs de risque modifiables ou non ; qu‟ils soient liés au patient ou au site
d‟implantation.
La troisième étape est l‟examen clinique qui permet de connaître si oui ou non la
mise en place d‟un ou plusieurs implants est envisageable.
Il est pour cela nécessaire d‟étudier la hauteur disponible entre la crête édentée et la
face occlusale des dents antagonistes afin de savoir si le forage peut être réalisé
dans de bonnes conditions. Si cet espace n‟est pas suffisant alors cela risque de
compromettre le bon positionnement de l‟implant au moment de la phase
chirurgicale.
96
A noter que l‟ouverture buccale doit aussi être suffisante pour permettre au praticien
de travailler dans de bonnes conditions.
De plus, la taille de l‟édentement est aussi une indication qu‟il ne faut pas négliger
puisqu‟elle conditionne le choix de l‟implant, notamment son diamètre.
A ce moment-là, si aucune contre-indication n‟est apparue, des examens plus
poussés peuvent être réalisés.
Les examens radiologiques deviennent possibles, notamment les Cone Beam
Accuitomo (ou radiographie trois dimensions), les bilans longs cône et les
radiographies panoramiques.
Des empreintes à l‟alginate vont permettre la réalisation par le laboratoire de cire
diagnostique (Figure 45) ou de montage directeur qui vont modéliser à taille réelle la
future prothèse supra-implantaire. (Bert et Missika, 2009). De cette réalisation, le
laboratoire fabriquera un guide radiologique qui sera utilisé au moment de la prise
d‟un cliché radiographique en 3 dimensions (Figure 46). Ce guide va permettre de
situer dans les trois plans de l‟espace l‟emplacement du ou des implants futurs
notamment par rapport aux structures anatomiques environnantes.
Figure 45 : Cire diagnostique réalisée par le laboratoire sur le modèle d’étude (Source : Dr Missika, 2018)
97
Ces différents examens vont permettre au praticien d‟évaluer le volume osseux
disponible en trois dimensions et ainsi de préciser la position du futur implant dans
les différents plans de l‟espace.
Dans certains cas, le guide radiologique et le guide chirurgical sont préconisés afin
d‟obtenir un implant dans la position souhaitée.
De ces examens sera évaluée la position la plus idéale du futur implant par rapport à
chaque constituant anatomique de l‟os maxillaire du patient.
Figure 46 : Réalisation du guide radiologique par le laboratoire (Source : Dr Missika, 2018)
Il ne faut pas négliger le fait d‟avoir dans certains cas besoin d‟un comblement
osseux et/ou muqueux en per ou pré-opératoire.
L‟anamnèse, l‟examen clinique, les examens radiologiques et la réalisation de
modèles d‟étude sont des étapes indispensables au bon déroulement du traitement
implantaire.
98
3.2. Préparation du patient
La préparation du patient est sans aucun doute très importante pour le bon
déroulement d‟une chirurgie dentaire implantaire.
On peut actuellement parler de deux types de préparations du patient ; la préparation
psychologique avant la chirurgie, et la préparation physique à proprement parler
(per-opératoire).
Dans un premier temps, la préparation psychologique du patient passe par le
dialogue. Il est vrai que la pose d‟implants dentaires fait souvent peur au patient, ce
qui a pour effet de le faire renoncer avant même d‟avoir eu toutes les informations
nécessaires.
A partir du moment où la pose d‟un implant est envisagée, il est indispensable de
reprendre en détail toutes les étapes pré-, per- et post-opératoires afin de s‟assurer
qu‟elles ont toutes été entendues et comprises par le patient.
Le temps de l‟acte en lui même doit être connu du patient, il est divisé en plusieurs
étapes. La première consiste en l„anesthésie du ou des secteurs d‟édentement, la
deuxième permet la mise en place de l‟implant, puis la troisième partie referme le site
d‟implantation par plusieurs sutures.
Ces explications comprennent à la fois le type de prothèse envisagée (fixée,
amovible, vissée, scellée), la technique chirurgicale choisie (en un temps pour la
technique Suisse ou en deux temps pour la technique Suédoise), la mise en charge
immédiate ou différée, la nécessité d‟un traitement pré ou per-implantaire (greffe de
tissus mous/durs), la durée du traitement, les éventuelles complications (lésions
nerveuses, effraction sinusienne..), le taux de succès, la conduite à tenir en cas
d‟échec et le coût. (Bert et Missika, 2009)
De plus, le praticien peut se servir d‟un logiciel appelé « Consult Pro » afin d‟appuyer
ses explications par une simulation virtuelle de la technique d‟implantation. (Figure
47)
99
Figure 47 : Présentation au patient avec le projet implantaire assisté par ordinateur (Penaud, 2015)
Une fois les explications faites, le patient dispose d‟un délai de réflexion de 2 à 3
semaines. Une fois la décision prise, le consentement éclairé tout comme le devis
doivent être acceptés et signés par le patient lui même.
Dans un second temps, la préparation physique du patient sera fonction des
explications qui ont été données au moment des précédents rendez-vous. C‟est pour
cela qu‟il ne faut pas négliger un « trop plein » d‟informations afin de s‟assurer que
tout a été parfaitement compris.
La préparation physique du patient est dépendante du patient lui-même.
Par exemple, si celui-ci est atteint de parodontite, il est indispensable de la traiter
convenablement avant de pouvoir parvenir à la pose d‟un implant dentaire. Dans ce
cas, il est nécessaire de procéder à l‟élimination des poches résiduelles qui saignent
au sondage. (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015)
Les séances de maintenance seront alors plus rapprochées, tout comme pour les
patients fumeurs.
100
De plus, le patient doit comprendre qu‟il s‟agit d‟un acte chirurgical et que pour des
raisons d‟asepsie, cet acte doit être réalisé dans une salle spécifique stérile avec des
règles d‟hygiène strictes (mise en place d‟un champ opératoire recouvrant
intégralement le patient, ce qui peut parfois le surprendre).
Dans tous les cas, le patient doit être sous couverture antibiotique la veille de
l‟intervention et jusqu‟à 5 jours post-opératoire.
3.3. Préparation du site receveur
Après avoir procédé à l‟anesthésie locale, une incision est faite au sommet de la
crête osseuse , puis à l‟aide d‟un décolleur le lambeau vestibulaire sera éloigné de
l‟os afin d‟obtenir une visibilité et une accessibilité suffisantes du site receveur. (Dr
Penaud, 2015 ; 2017)
Figure 48 : Incision faite au sommet de la crête osseuse (Source : Dr Penaud, 2015)
101
Au moment de la levée du lambeau, le site receveur disponible doit être vérifié afin
qu‟il soit optimal pour la réussite du traitement implantaire.
Il doit être nettoyé à l‟aide d‟une curette métallique pour retirer tous débris osseux,
tout tissu de granulation ou autres, puis il sera rincé au sérum physiologique.
Il est parfois nécessaire de devoir régulariser la crête alvéolaire à l‟aide d‟une fraise
boule montée sur une pièce à main chirurgicale, afin de la rendre plus homogène, et
de pouvoir ainsi adapter la position du futur implant à celle des dents antagonistes ou
pour gagner en épaisseur vestibulo-linguale/palatine.
Dans certains cas, un défaut osseux et/ou muqueux est présent, il convient alors de
réaliser une greffe de tissus durs et/ou mous, soit avant soit pendant la phase
chirurgicale. C‟est ainsi que l‟on arrive à augmenter le volume osseux et la largeur de
la muqueuse kératinisée.
102
Plusieurs études ont prouvé qu‟une quantité suffisante de muqueuse kératinisée
autour des implants favorisait le succès du traitement implantaire. (Warrer et al.,
1995; Malñ et al., 2013; Brito et al., 2014; Ferreira et al., 2015; Fickl, 2015).
Toutes ont eu la même conclusion, les implants posés dans une zone sans
suffisamment de muqueuse kératinisée ont présenté à long terme une dégradation
tissulaire, une fréquence plus importante des maladies péri-implantaires, une
récession ainsi qu‟une perte d‟attache clinique considérable.
À la différence des implants posés dans des sites avec une quantité acceptable de
muqueuse kératinisée attachée (avec une largeur minimale d‟environ 6mm).
D‟après plusieurs auteurs, la muqueuse kératinisée péri-implantaire est essentielle
pour le contrôle de plaque et le maintien de la santé globale bucco-dentaire, tout
comme l‟hygiène orale.
Quand une greffe de tissus durs ou mous est nécessaire, elle va permettre
d‟approfondir le vestibule et d‟augmenter la quantité de muqueuse kératinisée
attachée. Cela reste un acte chirurgical difficile, mais le recouvrement d‟une
récession jusqu‟à 2mm, à l‟aide d‟une greffe épithélio-conjonctive est le plus souvent
un succès.
Pour terminer, c‟est à ce moment-là que l‟on peut choisir le diamètre de l‟implant le
plus adapté à la situation dans le but de favoriser une meilleure ostéo-intégration.
3.4. Pose des implants
La détermination de la position implantaire doit être guidée par la position idéale de
la restauration finale. Le projet prothétique est le fil conducteur du traitement
implantaire.
Comme vu précédemment, la position d‟un implant est décidée en fonction des
résultats des examens cliniques et radiologiques ; elle est souvent déterminée par le
guide chirurgical préalablement positionné. Celui-ci doit être stable en bouche, il doit
permettre une bonne visibilité ainsi qu‟une bonne accessibilité au site opératoire, et
ne doit pas entraver l‟irrigation. (Dr Penaud, 2015)
103
L‟implant doit-être placé 2 à 3 mm en sous gingival afin de recréer le profil
d‟émergence, il doit être entouré d‟au moins 2 mm d‟os de part et d‟autre afin de
préserver l‟ensemble des tissus mous sur le long terme.
On détermine l‟impact du premier foret à l‟aide d‟un compas chirurgical (Figure 49) ;
en effet l‟implant doit être placé à 3mm d‟un autre implant et à 1,5mm d‟une dent
adjacente. Une épaisseur minimale de crête osseuse de 6 mm est indispensable afin
d‟éviter tout risque de fénestration ou de déhiscence.
De plus, l‟apex de l‟implant doit être à une distance minimale de 2mm d‟une structure
anatomique telle que le canal mandibulaire. Il faut donc faire attention au moment du
choix de la longueur de l‟implant.
Figure 49 : Détermination de la position du futur implant à l’aide du compas (Source : Dr Penaud, 2015)
104
L'angulation de l'axe de l'implant par rapport à la couronne devrait toujours se situer
entre le quart vestibulaire et le tiers palatin de la couronne adjacente. Le placement
de l‟implant est une étape cruciale pour augmenter la pérennité de celui-ci, il faut
éviter de le placer en ligne droite afin d‟obtenir une meilleure répartition des forces.
Afin de se rapprocher au mieux de la position et de l‟angulation idéale, l‟utilisation
d‟une guide chirurgical paraît judicieuse. (Figure 50)
Une fois la fraise boule utilisée, le foret pilote va permettre de déterminer la position
dans les 3 plans de l‟espace du futur implant.
Au moment du forage osseux, il faut adopter la bonne technique c‟est à dire un
refroidissement suffisant des instruments, une pression minimale et des forets bien
affutés.
L‟échauffement de l‟os est inévitable, il faut cependant veiller à ne pas dépasser le
seuil critique de 47° pendant une minute, auquel cas une nécrose osseuse
irréversible apparaîtrait.
Durant la phase chirurgicale, le contrôle de la vitesse (lente, 2000 tours/minute) et de
la pression de forage sont deux éléments indispensables ; ceci est possible grâce à
l‟utilisation d‟un moteur d‟implantologie.
Au moment du forage, toujours dans le but de diminuer l‟élévation de la température
de l‟os, les différents forets sont refroidis à l‟aide d‟une irrigation constante froide de
sérum physiologique. (Bert et Missika, 2009)
105
Figure 50 : Détermination de la longueur de l’implant avec l’utilisation du foret pilote (Source : Dr Penaud, 2015)
Après son passage, on dispose d‟une séquence de forets implantaires gradués
(Figure 51) à passer l‟un après l‟autre en suivant le même trajet que celui emprunté
par le foret pilote (si on considère l‟angulation bonne. Si ce n‟est pas le cas il est
encore possible de rattraper l‟angulation).
Le foret
pilote : il
définit la
longueur
et l‟axe
106
Figure 51 : Passage des différents forets gradués (Source : Dr Penaud, 2015)
Une fois le nid de l‟implant réalisé, il ne reste qu‟à insérer l‟implant. (Figure 52)
Figure 52 : Mise en place de l’implant à vitesse lente (Source : Dr Penaud, 2015)
107
Figure 53 : Dans ce cas, vérification du parallélisme des différents implants avec une jauge. Puis mise en place des piliers de cicatrisations implantaires (Dr Penaud,
2015)
Pour terminer, les règles d‟asepsie sont d‟une grande importance. Ceci concerne
aussi bien l‟aménagement des locaux, la stérilisation des instruments, l‟hygiène du
personnel ainsi que la préparation du patient et du site receveur (assainissement
buccal, désinfection cutanée et recouvrement par un champ opératoire stérile)
Les instruments utilisés doivent être calibrés, surtaillés afin d‟avoir une meilleure
efficacité de coupe, ils doivent disposer de rainures afin de permettre l‟évacuation
des copeaux osseux au moment du forage.
108
Dans le cas d‟un mauvais positionnement d‟un implant dentaire, on verrait apparaître
une perte d‟os marginal, une récession de la muqueuse, une exposition d‟une partie
de la surface implantaire vers la cavité buccale. Ceci conduirait à la création d‟un
biofilm pouvant évoluer vers la péri-implantite. (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015)
Plusieurs études ont analysé l‟organisation des tissus péri-implantaires dans les mois
suivant la mise en fonction (Keller, 1998; Rodriguez-Argueta et al., 2011; Nobre et al.,
2014; Mailoa et al., 2015).
Après avoir noté les valeurs de certains points de repères tels que la jonction émail-
cément de la dent adjacente, la position de l‟os crestal, la plateforme de l‟implant ;
des mesures ont été faites comme par exemple la distance jonction émail-
cément/plateforme de l‟implant ou encore la distance entre l‟os crestal et la
plateforme de l‟implant.
En conclusion, les implants placés en zone postérieure avec une distance verticale
supérieure à 3 mm de la jonction amélo-cémentaire de la dent adjacente ont plus de
risques de perte osseuse péri-implantaire.
Par ailleurs, une distance de moins de 3 mm des dents adjacentes, sans plaque
bactérienne ni tabac aurait un rôle protecteur pour les implants.
3.5. Conception des prothèses
L‟ostéointégration
Trois mois après la phase chirurgicale, le contrôle de l‟ostéo-intégration est effectué
avec comme caractéristiques :
- Un silence clinique
- Un son mat à la percussion
- Réalisation d‟un cliché radiologique et aucune lésion visible
- Immobilité totale de l‟implant
- Une résistance de l‟implant à un couple de détorquage de 80 N.cm
109
Une fois l‟ostéointégration vérifiée, les étapes prothétiques peuvent commencer.
L‟empreinte supra-implantaire
La prothèse supra-implantaire est obtenue à partir d‟une empreinte prise au cabinet
dentaire.
L‟empreinte doit être de bonne qualité, elle peut être directe ou indirecte, faite avec
des matériaux adaptés (polysulfure, silicone réticulant par condensation ou par
addition, polyéthers), et elle doit représenter une réplique se rapprochant le plus de
la réalité en bouche.
Il existe à ce jour trois techniques d‟empreintes pour prothèse supra-implantaire :
(Martinez et al., 2008)
- Faux moignon positionné sur l‟implant
- Implant avec pilier transgingival en technique directe ou indirecte
- Implant avec pilier repositionné
Tout d‟abord, il existe la technique d‟empreinte avec un faux moignon positionné sur
l‟implant . Celui-ci sera réalisé en titane ou en zircone à la manière d‟un inlay core
sur une dent. (Martinez et al., 2008) (Figure 54)
110
Figure 54 : Exemple de Faux moignons en zircone réalisés sur les dents 11 et 21 (Source : Dr Penaud et Dr Schouver, 2017)
L‟empreinte est alors une empreinte double mélange classique.
L‟avantage de cette technique, c‟est que l‟on évite les poses et déposes répétées
des piliers de cicatrisation. Son inconvénient majeur est que les modifications ne
sont possibles qu‟en bouche et donc on peut rencontrer des difficultés quant au
réglage du parallélisme de plusieurs implants.
Il existe aussi, la technique du transfert d‟implant directe ou indirecte. (Martinez et al.,
2008)
111
La technique directe ou « à ciel ouvert » ou « pick up » :
- La vis de cicatrisation est retirée, remplacée par le transfert d‟implant qui doit
être vissé à l‟aide d‟un tournevis (Figure 55)
- On vérifie le bon positionnement du transfert à l‟aide d‟une radiographie rétro-
alvéolaire
- On bouche l‟extrémité du transfert (au niveau de la vis ) avec du téflon ou du
cavit
- Essayage du porte empreinte individuel percé (Figure 56)
- Réalisation d‟une empreinte double mélange (Figure 57)
- On dégage l‟extrémité de la vis et on attend la prise complète du matériau
- Puis on dévisse le transfert et on désinsère l‟empreinte
- On remet en place la vis de cicatrisation
- On vérifie la lecture de l‟empreinte (limite, présence de bulle d‟air..), et on
repositionne l‟analogue sur le transfert (Figure 58)
Figure 55 : Vis de cicatrisation remplacées par les transferts d’implants (Source : Dr Gordon-Molard, 2016)
112
Figure 56 : Essayage du porte empreinte percé (Source : Dr Gordon-Molard, 2016)
Figure 57 : Empreinte double mélange, et dégagement des têtes de vis des transferts implantaires(Source : Dr Gordon-Molard, 2016)
113
Figure 58 : Repositionnement des analogues sur les transferts et vérification de la lisibilité de l’empreinte (Source : Dr Gordon-Molard, 2016)
La technique indirecte ou « pop on » : (Figure 60)
- Enlever la vis de cicatrisation
- Mettre en place le pilier sur l‟implant à l‟aide d‟un tournevis
- Vérifier sur une radiographie rétro-alvéolaire le bon positionnement de ce pilier
- Positionner la coiffe en plastique sur le pilier (on doit entendre un petit
« clac »), vérifier son immobilité
- Prise d‟une empreinte double mélange à l‟aide d‟un porte empreinte classique
- Attente de la prise totale du matériau d‟empreinte
- Désinsertion de l‟empreinte dans l‟axe
- Vérification de l‟empreinte (limite, absence de bulle d‟air, position de la coiffe..)
- Dévissage du pilier et remise en place de la vis de cicatrisation
- Vissage du pilier à l‟analogue d‟implant
- Mise en place minutieuse du « couple » pilier/analogue dans l‟empreinte
114
Figure 59 : Une fois l’empreinte prise, le pilier est dévissé de l’implant puis il est vissé au transfert de pilier (Source : Design, 2010)
Figure 60 : Technique « POP-ON » (Source : design, 2010)
115
La technique du transfert de repositionnement :
- La vis de cicatrisation est retirée
- Le pilier implantaire est vissé
- Mise en place du capuchon sur le pilier (Figure 61)
- Prise d‟empreinte double mélange
- Dévissage du pilier, mise en place de la vis de cicatrisation
- Assemblage analogue d‟implant-pilier
- Repositionnement minutieux dans l‟empreinte (Figure 62)
Figure 61 : Mise en place du capuchon sur le pilier implantaire (Source : Design,
2010)
116
Figure 62 : Technique de repositionnement du transfert (Source : design, 2010)
A ces trois techniques s‟ajoutent la prise d‟empreinte de l‟antagoniste à l‟alginate et
l‟enregistrement de l‟occlusion.
La communication avec le laboratoire est à ce stade indispensable.
La vérification du travail du prothésiste
Concernant les étapes de laboratoires, il faut faire attention aux zones d‟accessibilité
pour faciliter le nettoyage. En effet, les embrasures doivent être réalisées de manière
correcte afin de permettre le passage de fil dentaire et de brossettes inter-dentaires,
les pontiques doivent être des surfaces convexes polies et faciles à nettoyer.
Il ne doit y avoir aucun bord rugueux ou aigu au niveau de la restauration prothétique
provisoire et définitive.
Une attention toute particulière sera donnée à la forme et au contour de celle-ci, tout
comme la présence d‟un point de contact suffisant afin d‟éviter tout risque de
bourrage alimentaire et donc de lésion de la papille gingivale.
117
De plus, l‟occlusion doit être vérifiée de manière assidue afin d‟éviter tout risque de
péri-implantite causée par une surocclusion ou un traumatisme occlusal.
La surcharge occlusale a certaines conséquences biologiques non négligeables
(Naert et al., 2012). En effet, en présence d‟une inflammation tissulaire elle aura
tendance à aggraver la résorption osseuse péri-implantaire.
Le scellement de la couronne supra-implantaire
En ce qui concerne le scellement d‟une couronne supra-implantaire, de nombreuses
études ont prouvé l‟impact du ciment résiduel au niveau des tissus péri-implantaires
(Quaranta et al., 2017).
Dans cette étude, le ciment résiduel est considéré comme un facteur de risque accru
par augmentation de la profondeur de sondage et du risque de survenue de péri-
implantite.
Il est préférable d‟utiliser un ciment à base d‟oxyde de zinc eugénol plutôt qu‟un
ciment à base de résine, ainsi qu‟un ciment radio opaque qui permet un diagnostic
aisé par une simple radiographie rétro alvéolaire. De plus, il faut disposer une fine
couche de ciment au fond de l‟intrados (et pas sur les côtés) afin de limiter la fusion
de celui-ci. (do Nascimento et al., 2017)
3.6. Soins d'entretien
Les soins d‟entretien comprennent une maintenance personnelle ainsi qu‟une
maintenance professionnelle.
A un mois post-opératoire, un contrôle est réalisé afin de vérifier l‟ostéointégration
comme vu dans la précédente partie.
Le praticien en profite aussi pour noter certaines observations, qu‟il conviendra de
comparer à chaque bilan annuel du patient.
118
Les observations comprennent la présence de suppuration ou de saignement au
sondage, la mesure de la profondeur de poche, l‟état des tissus péri-implantaires et
la prise d‟une radiographie.
Dans un premier temps, la maintenance personnelle (Figure 63) est la plus
importante, puisqu‟en effet les patients doivent avoir une certaine motivation.
Le patient qui a été averti des soins d‟entretien doit réaliser un brossage
biquotidienavec une brosse à dent souple, du dentifrice peu abrasif fluoré, associé à
du fil dentaire et/ou des brossettes inter-dentaires adaptées, sans tige métallique.
(Figure 64)
Figure 63 : Passage de brossette interdentaire sous la barre de rétention, et
brossage à l’aide d’une brosse à dent poil souple (Source : Davarpanah, 2010)
119
Figure 64 : Passage de fil dentaire dans les inter de bridges supra-implantaires à
l’aide de Passe-fil (Source : Citymall, 2008)
L‟implant est une solution très appréciée des patients, puisqu‟il permet de combler un
édentement de manière fixe ; il faut cependant insister sur le fait que bien qu‟il
s‟agisse d‟un implant et non d‟une dent naturelle, l‟entretien quotidien n‟est pas une
option mais bien une obligation.
Comme vu précédemment, une mauvaise hygiène bucco-dentaire a des
conséquences sur les tissus mous et durs péri-implantaires. Au vu de la conception
de la structure implantaire, une inflammation des tissus périphériques peut très
rapidement se transformer en péri-implantite allant même dans certains cas jusqu‟à
la dépose de l‟implant. (Pranskunas et al., 2016)
Dans un second temps, la maintenance professionnelle est aussi une part importante
dans la prévention des péri-implantites.
Au moment des rendez-vous de contrôle, une attention particulière doit être faite au
niveau du ou des implants.
120
Il convient de mettre à jour régulièrement le dossier médical et dentaire du patient.
Tout d‟abord, l‟inspection clinique de la prothèse passe par la vérification de son
occlusion, la recherche de complications liées aux différents composants et la
vérification des zones de contacts ainsi que des embrasures. (Kracher et Smith,
2010)
Puis, l‟inspection des tissus péri-implantaires avec notamment la présence de plaque
dentaire ou de tartre, la profondeur de sondage, le saignement/suppuration au
sondage et les éventuelles anomalies de la muqueuse.
Les indicateurs de profondeur de poche, de saignement au sondage et d‟indice de
plaque sont les plus significatifs pour détecter une inflammation tissulaire. En effet,
ces trois indices sont systématiquement associés à des échecs dus à des péri-
implantites. (Tecco et al., 2017)
Pour terminer, il ne faut pas oublier l‟inspection clinique de la denture restante,
notamment vérifier l‟absence de lésion carieuse, d‟inflammation gingivale, de
saignement sans cause apparente et l‟éventuelle nécessité d‟un détartrage.
Dans le cas d‟une inflammation des tissus péri-implantaires, le praticien doit
intervenir afin d‟améliorer l‟état de ces tissus dans le but qu‟ils redeviennent
normaux.
Il effectue pour commencer le débridement des tissus de granulation péri-
implantaires à l‟aide d‟une sonde à bout plastique puis, il réalise un nettoyage à l‟aide
de chlorexidine.
Dans certains cas, un acte chirurgical est nécessaire pour obtenir le débridement
complet du tissu de granulation.
La fin d‟un rendez-vous de contrôle du patient doit se faire par une motivation à
l‟hygiène et la prise du prochain rendez-vous.
121
3.7. Surveillance et diagnostic des tissus péri-implantaires
La surveillance passe par l‟évaluation de la présence de plaque, le contrôle de la
profondeur de sondage et de la présence ou non de saignement/suppuration au
sondage.
Une mucosite péri-implantaire se traduit par une rougeur, un œdème, une
suppuration et du saignement au sondage. Dans ce cas, il convient de renforcer
l‟hygiène bucco-dentaire du patient, et de procéder au débridement des tissus
inflammés (avec ou sans antiseptique).
Une réévaluation est nécessaire au bout de 6 à 8 semaines afin de noter une
amélioration de l‟état bucco dentaire et des tissus péri-implantaires ; ou au contraire
une aggravation conduisant le plus souvent à une péri-implantite.
Une péri-implantite correspond à une mucosite associée à la perte d‟os crestal
progressive. Son traitement est impératif afin de diminuer la progression de cette
maladie et d‟éviter la dépose de l‟implant.
Le diagnostic des tissus péri-implantaires (Giovannoli et Renvert, 2012) :
Examen clinique
La présence de pus doit conduire à la réalisation d‟examens plus approfondis afin
d‟en trouver la cause.
L‟apparition d‟une récession est possible durant les six premiers mois qui suivent la
mise en fonction des implants, elle est due au remodelage physiologique.
Sondage péri-implantaire
Il peut être réalisé à l‟aide d‟une sonde parodontale métallique ou en plastique
flexible, l‟augmentation de la profondeur de poche est un signe de perte osseuse.
122
Saignement au sondage
Cela révèle une inflammation des tissus mous péri-implantaires.
Examen radiographique
Cet examen est très fréquent pour vérifier l‟ostéointégration, en effet les échecs se
manifestent au début par un liseré radio-claire le long de la surface de l‟implant. On
peut ainsi détecter la présence de défauts osseux péri-implantaires.
3.8. Fréquence des rappels
Il est nécessaire que le patient effectue des contrôles dentaires une fois par an dans
le cas ou aucune douleur ni gêne ne se présente.
Par ailleurs, à la moindre gêne/douleur/sensibilité au niveau de l‟implant, il doit
impérativement consulter son chirurgien dentiste traitant afin de trouver et de traiter
la cause.
La première année suivant la pose d‟un implant dentaire, la visite de contrôle doit
être trimestrielle puis les années suivantes cela dépendra de l‟hygiène bucco-
dentaire, de la santé péri-implantaire et parodontale, de l‟efficacité du contrôle de
plaque, et du type de restauration prothétique.
La fréquence des rappels sera donc dépendante du profil et de l‟assiduité du patient
lui-même.
123
4. Prévention des complications mécaniques
Comme vu précédemment, les complications mécaniques sont très importantes à
prendre en compte afin d‟éviter tout risque d‟apparition de mucosite ou de péri-
implantite, qui pourrait conduire à la dépose de l‟implant dentaire.
4.1. L’implant dentaire
Les complications mécaniques s‟exercant sur l‟implant dentaire peuvent conduire à
l‟apparition d‟une fêlure, et même à sa fracture. Tous les implants ne sont pas
identiques, ils vont se différencier par leur longueur, leur diamètre et la composition
de leur structure.
La plupart des implants utilisés sont en titane, mais certains cas requièrent d‟utiliser
des implants en zircone. (Figure 65)
Dans ce cas, certaines précautions doivent être connues et appliquées afin de limiter
les risques de fracture implantaire. C‟est pour cela que les caractéristiques de
conception spécifiques aux implants en zircone et un contrôle strict de la qualité
pendant la fabrication sont essentiels. (Osman et al., 2013)
D‟après une étude scientifique qui comparait l‟ostéointégration de deux types
d‟implants, un petit diamètre (3,3 mm) à base de Titane Zirconium et un implant de
même forme en alliage de titane de grade IV, il découle une similitude au niveau de
leur performance clinique. (Müller et al., 2015)
Il est cependant préférable d‟utiliser des implants réalisés avec un matériau standard
ainsi qu‟un diamètre standard, afin d‟éviter toute complication mécanique. (Stacchi et
al., 2016)
124
Figure 65 : Différence entre un implant titane et un implant zircone (source : Oalville North Dentistery, 2017)
Cependant, le choix de la longueur de l‟implant va déterminer son ostéointégration.
Une étude a été réalisée afin de connaître le taux de succès des implants courts par
rapport aux implants longs (Scarano et al., 2018).
Le taux de survie de 69 implants courts a été calculé un an après la pose, et il
s‟élevait à 98,5% avec une perte osseuse périphérique de 0,07mm.
Dans la littérature, il est dit que les implants courts remplacent plus fréquemment les
dents absentes que les implants longs.
De plus, dans certains cas l‟utilisation d‟implants courts permet de limiter les
interventions supplémentaires telles que les soulevés de sinus..
Le diamètre est aussi un facteur à ne pas négliger puisqu‟il peut être déterminant
pour le succès ou l‟échec implantaire.
Dans un étude réalisée en 2017, 42 patients ont reçu un total de 124 implants de
diamètre 2,75 mm et 3,25 mm. (Grandi et al., 2017)
Un an après, un bilan a relaté un échec de 3 implants, un taux de survie de 97,6% et
une perte osseuse périphérique de 0,47 mm.
125
En conclusion, les implants courts et de petit diamètre ont un taux de survie
relativement élevé ainsi qu‟une ostéointégration supérieure à celle des implants plus
longs. Il ne faut pas oublier que leur utilisation est préférable pour les crêtes
alvéolaires fines.
Concernant la prévention d‟une fracture implantaire, il faut connaître l‟importance
d‟une bonne étude pré-implantaire. Il faut tenir compte des forces et des contraintes,
éviter les extensions (notamment en distal), privilégier les implants de large diamètre
en secteur postérieur, et prévoir des gouttières de protection dans les cas de
bruxisme.
4.2. L’interface pilier-implant dentaire
Il est important de souligner que cette étape d‟assemblage doit être réalisée avec la
plus grande précaution, puisqu‟en effet ces structures s‟adaptent parfaitement l‟une
avec l‟autre et sont relativement fragiles. (Figure 66)
En effet, la présence d‟une communauté bactérienne au niveau de l‟interface pilier-
implant est considérée comme la cause principale de développement d‟une péri-
implantite. (Baj et al., 2017)
Le positionnement du pilier doit être vérifié à l‟aide soit d‟une radiographie rétro-
alvéolaire soit par l‟utilisation d‟une clef de transfert. (Gaudio et al., 2018)
126
D‟après la figure 66, la clef de repositionnement permet d‟être plus précis quant à la
position finale d‟un implant.
Voici les différentes étapes visibles sur cette photo :
3a : La clef de positionnement en résine sur le modèle de travail
3b : Les piliers prothétiques sur le modèle de travail
3c : les piliers prothétiques stables dans la clef de repositionnement
3d : Positionnement et vissage facilités par la clef en résine
3 e: Piliers prothétiques en place
Figure 66 : Utilisation d’une clef de transfert dans le but d’obtenir le bon positionnement des piliers implantaires (Source : Dr Bartala, 2008)
Afin de relever toute anomalie au moment de la mise en place du pilier implantaire, il
est important de procéder à la prise d‟un cliché rétro alvéolaire. (Figure 67)
Cela a été démontré dans une étude où des implants zircone fracturés ont été
analysés au microscope électronique à balayage. (Aboushelib et Salameh, 2009)
127
Figure 67 : Radiographie révélant un micro espace entre le pilier et l’implant. De plus, la couronne ne repose pas complètement sur le pilier (Source : Dr Hum, 2014)
4.3. La vis de pilier implantaire
Il ne faut pas chercher à mettre directement la vis dans le pilier, il faut tout d‟abord
chercher la bonne position du pilier sur la base de l‟implant puis y glisser la vis
doucement sans forcer et avec la bonne inclinaison. (Bragger et Heitz-Mayfield,
2015)
Dans le cas où la vis de pilier se fracture, il est vendu dans le commerce un kit de
récupération de vis, qui permet à l‟aide d‟un foret de faire une petite encoche dans la
vis afin de la sortir plus facilement. (Rainville et al., 2012)
Il est évident que cette technique peut être traumatique et compliquée, c‟est pour
cela qu‟ont été créées les vis de pilier creuses (Sim et al., 2017). Au lieu d‟une vis de
pilier standard, ce type de vis présente à sa base un trou de 0,5 mm de diamètre.
Une fois la partie supérieure enlevée, ce trou est accessible soit de manière directe,
soit avec l‟aide d‟un foret ; le dévissage est ainsi facilité. (Figure 68)
128
Figure 68 : Différence entre une vis de pilier implantaire standard (a) et une vis de pilier creux (b). (Source : Sim et al., 2017)
Dans la littérature actuelle, des normes de serrage pour les vis de pilier ont été
instaurées par les fabricants de chaque type d‟implant. Elles sont à respecter
scrupuleusement afin d‟éviter tout risque de dégradation de la tête de la vis ou de la
connexion interne de l‟implant.
Notons en exemple les recommandations Nobel Biocare illustrées dans le tableau ci-
dessous.
129
Tableau 4 : Le guide de serrage des différents composants implantaires chez Nobelbiocare (Biocare, 2018)
Une étude scientifique a permis de mettre en évidence que la présence répétée de
chlorexidine à l‟intérieur de l‟implant et sur la vis de pilier altérait l‟action de serrage
entre ces éléments. (Asli et al., 2017).
Trois groupes d‟implants ont été testés de la manière suivante :
groupe A : serrage réalisé sans présence de chlorexidine ni de salive
groupe B : serrage réalisé dans une cavité buccale remplie de salive
groupe C : serrage réalisé dans une cavité buccale avec un implant recouvert de
salive puis de chlorexidine.
Pour chacun de ces groupes, le pilier ainsi que sa vis ont été serrés puis desserés 5
fois de suite, avec à chaque fois le même torque propre au fabricant.
Pilier provisoire en plastique Chape provisoire en plastique Pilier de cicatrisation. Capuchon de cicatrisation
Piliers de cicatrisation et provi-soires SlimVis de prothèse pour prothèses d‟usage Chape provi-soire en titane
Pilier boulePilier Multi-unit Abutment de 17° Pilier Multi-unit Abutment de 30°
Piliers pour NobelActive® 3.0
Tous les autres piliers provisoires et dé nitifs pour les systèmes d‟implants Nobel Biocare
130
En résultat, pour les groupes A et B il n‟y avait aucune différence entre les couples de
serrage et de desserrage contrairement au groupe C pour lequel l‟écart était
important.
En conclusion de cette étude, la chlorexidine utilisée afin de diminuer la mauvaise
odeur au niveau de l‟implant nuit de façon considérable au bon vissage de la vis de
pilier implantaire et ce, en diminuant les valeurs de détorquage et de précharge et en
augmentant le risque de dévissage.
Rangert et Renouard, en 1999, ont déterminé 4 facteurs pouvant être à l‟origine d‟un
dévissage répété : (Renouard et Rangert, 1999)
- Mauvaise adaptation de la travée implantaire
- Le contrôle du serrage a été défectueux ; en effet, il est préférable de revoir le
patient deux semaines après la pose de la prothèse car entre temps les
pièces prothétiques se sont rodées et un resserrage est souvent nécessaire.
- La présence d‟interférences occlusales
- Présence d‟un ou plusieurs facteurs de risque.
Pour conclure, la mise en place de la vis de pilier implantaire est une étape
relativement importante, qu‟il faut faire dans de bonnes conditions (absence de
salive, de chlorexidine), avec la bonne angulation, sans forcer et avec le bon couple
de torque (toujours suivre les instructions données par le fabricant).
Le praticien doit s‟assurer du bon positionnement de la vis par le biais d‟une
radiographie rétro-alvéolaire et d‟un suivi régulier du serrage (absence de mobilité,
symptômes cliniques et ressenti du patient).
131
4.4. Composants d'autres marques ou composants originaux ?
Certains composants implantaires utilisés de nos jours ne sont pas ceux d‟origine,
pour des raisons économiques ou de recherches laborieuses.
En effet, on peut être tenté de se procurer des composants dans un autre pays, avec
des prix plus attractifs, des composants pas toujours fabriqués avec les mêmes
normes qu‟en France. (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015)
Plusieurs études ont analysé les cas implantaires où l‟on a utlisé des composants
non originaux.
Ce fut le cas de Berberi A., Maroun D., Kanj W. qui en 2016 ont évalué les réponses
mécaniques d‟implants Ostéospeed avec des piliers originaux et non originaux.
Lesdits piliers ont été soumis à une machine reproduisant les forces masticatrices de
l‟homme, provoquant un écart entre le pilier et l‟implant. Cet écart a été mesuré pour
chaque pilier et à des forces différentes. (Berberi et al., 2016)
Il en découle que le micromouvement entre implant et pilier produit par les forces
masticatrices est plus important avec des composants compatibles qu‟avec des
composants originaux.
Il est donc préférable d‟utiliser les composants originaux dans le traitement
implantaire afin de limiter cet effet et de diminuer le risque de fracture et de lésion
des tissus péri-implantaires.
132
4.5. Prothèse supra-implantaire vissée ou scellée ?
Tableau 5 : Représentation des caractéristiques de prothèses supra-implantaires vissées et scellées. (Dr Schouver, 2015)
Prothèse/ Caractéristiques Avantages Inconvénients
Prothèse scellée Plus solide
Contrôle de passivité plus
aisé
Occlusion plus facile
Axe rattrapable
Profil d‟émergence
anatomique
Résistance au
démontage
Contrôle visuel de
l‟ajustage
Prothèse transitoire
classique
Découpe obligatoire en cas
de problème
Risque de débordement du
ciment de scellement
Prothèse vissée Démontage aisé
Absence de ciment
Besoin de moins de
hauteur
Connexion à l‟aide de
pilier usiné
Occlusion moins facile
Axe rattrapable plus
difficilement
Moins esthétique
Plus fragile
Moindre résistance au
dévissage
Contrôle de passivité
difficile
Céramique plus difficile à
élaborer
Prothèse transitoire
délicate
Temps de travail plus long
133
Quelle que soit la technique utilisée, il est important de suivre un protocole de
scellement rigoureux.
Tout d‟abord, il faut nettoyer le pilier à l‟aide de sérum physiologique, vérifier
l‟adaptation marginale de la prothèse, avec notamment les points de contacts, les
limites marginales, l‟intrados, le respect des embrasures, l‟occlusion, la morphologie
et l‟esthétique.
La prothèse scellée
Une étude scientifique datant de 2016 a montré que le ciment d‟acrylique non
eugénol ainsi que le ciment de résine temporaire non eugénol permettent une
récupération aisée de la prothèse en cas de fracture sous jacente. (Kapoor et al.,
2016). De plus, une autre étude a été menée concernant la technique de cimentation
extra-orale avec le ciment d‟oxyde de zinc (ZnO). Il s‟agit d‟un procédé limitant
l‟excès de ciment autour de l‟implant au moment du scellement. (Frisch et al., 2016)
Protocole de collage : (Bragger et Heitz-Mayfield, 2015)
- Nettoyage du pilier implantaire et de la couronne au sérum physiologique
- Mise en place de rouleau salivaire en vestibulaire et en lingual/palatin
- Séchage du pilier à la seringue à air et mise en place d‟une aspiration en
continu
- Séchage de la couronne (extrados et intrados), dépose d‟une petite quantité
de vaseline sur l‟extrados (facilite l‟élimination d‟un excès de ciment )
- Mise en place d‟une fine couche de ciment dans l‟intrados de la prothèse
- Insertion lente, progressive et maintien constant
- Attente du temps de prise du ciment
- Elimination des excès de ciment à l‟aide de brossettes inter-dentaires non
métalliques ou/et de fil dentaire
- Radiographie de contrôle (vérifier la bonne position de la couronne et
l‟absence de ciment en excès (si ciment radio opaque))
- Contrôle dans les jours qui suivent afin de vérifier qu‟il n‟existe pas de signes
d‟inflammation
134
Exemple d‟un cas clinique : (Figure 69, Figure 70, Figure 71, Figure 72)
Figure 69 : Modèle de remplacement d’une 16 absente avec une prothèse supra-implantaire scellée, Tout d’abord, le pilier implantaire est bien positionné. (Source :
Dr Gardon-Mollard, 2015)
Figure 70 : Vérification de l’espace disponible pour la future prothèse supra-implantaire (le pilier ne doit pas avoir de contact avec la dent antagoniste) (Source :
Dr Gardon-Mollard, 2015)
135
Figure 71 : Protection de la vis de pilier avec du téflon (ou du coton) (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015)
Figure 72 : Scellement de la couronne supra-implantaire à l’aide d’un ciment (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015)
136
La prothèse vissée
Plusieurs études scientifiques ont analysé le risque de contamination bactérienne par
le « microgap » présent entre le pilier et l‟implant.
La prothèse supra-implantaire une fois vissée, a eu sa zone d‟accès rebouchée de
plusieurs façons :
- polytétrafluoroéthylène et gutta percha
- polytétrafluoroéthylène et résine composite
- polytétrafluoroéthylène et composite provisoire
- coton et gutta percha
- coton et composite
Une fois dans un milieu similaire à la cavité buccale, de par sa diversité
bactériologique les restaurations implantaires ont été étudiées afin de connaître les
différences d‟étanchéité.
Il en est ressorti que la couronne supra-implantaire avec la bande de
polytétrafluoroéthylène et gutta percha était la plus étanche, à l‟inverse de la
couronne avec le coton recouvert de résine composite. (do Nascimento et al., 2017)
Une autre étude a, quant à elle, analysé une nouvelle caractéristique concernant le
« microgap », il s‟agit de l‟émission de composés organiques volatiles qui traduit de
manière précise la capacité d‟étanchéité. (Smith et Turkyilmaz, 2014)
137
Protocole de vissage :
- Nettoyage du pilier implantaire au sérum physiologique, tout comme la
couronne
- Mise en place de rouleau salivaire en vestibulaire et en lingual/palatin
- Séchage du pilier à la seringue à air et mise en place d‟une aspiration en
continu
- Dévissage de la vis de cicatrisation
- Mise en place du pilier prothétique et radiographie pour vérifier la position de
celui-ci
- Vissage du pilier au torque (respect des précautions données par le fabricant)
- Mise en place de la couronne supra-implantaire et vissage.
- Vérification à la radiographie de la bonne position de celle-ci
- Comblement de l‟accès à la vis du pilier par du téflon puis du matériau
composite.
Dans le cas d‟une réhabilitation par une prothèse supra-implantaire vissée, il existe
deux techniques possibles
138
La prothèse est directement vissée sur l‟implant (en un seul bloc)
Exemple d‟un cas clinique : (Figure 73, Figure 74, Figure 75)
Figure 73 : Réhabilitation à l’aide d’une prothèse supra-implantaire vissée (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015)
Figure 74 : Mise en place de la couronne supra-implantaire qui est transvissée dans le pas de vis interne de l’implant (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015)
139
Figure 75 : Pas de vis de la couronne comblé à l’aide de téflon puis de composite (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015)
Le pilier prothétique est vissé à l‟implant, puis ce même pilier sera vissé à la couronne définitive
Figure 76 : Ici, les piliers sont placés au bon endroit par rapport à l’implant sous-jacent (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015)
140
Figure 77 : Le pilier prothétique est transvissé dans la partie interne de l’implant (Source : Dr Gardon-Mollard, 2015)
Figure 78 : Le bridge viendra alors se visser par les différents accès au niveau des faces occlusales de plusieurs dents mandibulaires (Source : Dr Gardon-Mollard,
2015)
141
Une étude scientifique a fait l‟analyse de la distribution des contraintes sur les
prothèses supra-implantaires vissées et scellées.
Il en ressort que les prothèses scellées (notamment avec une connexion hexagonale
interne) ont une meilleure répartition des contraintes certainement due à l‟effet
amortissant du ciment de scellement. (Tonella et al., 2011)
Pour conclure, les prothèses supra-implantaires qu‟elles soient vissées ou scellées
doivent être manipulées avec précaution tout comme l‟ensemble des matériaux
utilisés en traitement implantaire.
Il faut donc faire attention à utiliser des matériaux de bonne qualité et des
composants d‟origine afin de prétendre au bon déroulement du traitement implantaire
pendant de longues années.
4.6. Vis de fermeture ou pilier de cicatrisation
À partir du moment où l‟implant est en place, deux techniques sont possibles.
Soit l‟implant est mis en nourrice ou enfoui, il est donc recouvert d‟une vis
de cicatrisation et ce pendant toute la durée de la cicatrisation osseuse et
muqueuse c‟est-à-dire entre 3 et 6 mois. Le pilier de cicatrisation sera
positionné à la place de cette vis une fois l‟ostéointégration validée.
Soit le pilier de cicatrisation est mis directement sur l‟implant à la fin de la
phase chirurgicale, pendant la durée de la cicatrisation osseuse et
muqueuse.
La taille du pilier de cicatrisation est choisie en fonction de la taille et du diamètre de
la dent à remplacer ainsi que sa position dans la cavité buccale (esthétique). (EID,
2007 ; Dr Richard, 2018)
142
Figure 79 : Les différentes parties de la restauration implantaire (Source : Dr Barthélémy, 2018)
Le pilier de cicatrisation a un rôle très important dans la cicatrisation des tissus
mous. (Wheelis et al., 2018) (Figure 79)
Une étude s‟est intéressée à la différence de cicatrisation des tissus mous péri-
implantaires avec l‟utilisation de piliers de cicatrisation divers (alliage d‟or, titane et
zircone)
D‟après les résultats, les piliers de cicatrisation en zircone et titane auraient
sensiblement les mêmes pourcentages d‟attachement et ceux en alliage d‟or
l‟attachement le plus faible.
De plus l‟inflammation est la plus probable chez les piliers en alliage d‟or,
moyennement probable s‟il s‟agit de piliers en zircone et peu probable pour les piliers
en titane. (Sampatanukul et al., 2018)
Dans une autre étude, un pilier de cicatrisation en acrylique est mis en place après la
pose de l„implant. A 5 mois on analyse le lien existant entre le pilier de cicatrisation et
les tissus mous péri-implantaires.
De nombreux fibroblastes avec des filopodes sont ainsi retrouvés.
La conclusion est que le pilier de cicatrisation implantaire peut avoir le rôle de
substrat dans l‟adhésion cellulaire et le soutien de la muqueuse périphérique. (Saito
et al., 2017)
143
Figure 80 : Cicatrisation tissulaire guidée grâce au pilier de cicatrisation (Source : Cabinet Davarpanah, 2010b)
De plus, il a été montré qu‟un implant avec une vis de cicatrisation enfouie a une
perte osseuse crestale plus faible que s‟il est recouvert d‟un pilier non submergé
anatomique ou esthétique. (Sánchez-Siles et al., 2016) (Figure 80)
L‟utilisation d‟un type de pilier de cicatrisation polyétherétheracétone autrement
appelé PEEK assurerait une cicatrisation osseuse et muqueuse optimale. (Rea et Al.,
2017)
Pour terminer, on parle aussi de la technique en une fois avec un seul pilier
implantaire. Il s‟agit là, au moment de la pose de l‟implant, avant de l‟enfouir
complétement de prendre une empreinte numérique de la position implantaire.
L‟implant est ensuite enfoui pendant une durée d‟environ 3 mois afin de favoriser la
cicatrisation osseuse et muqueuse.
Quand l‟ostéointégraiton est vérifiée, la couronne supra-implantaire est alors
directement vissée sur l‟implant. On obtient ainsi une guérison directement avec la
couronne définitive et on évite ainsi les changements de piliers répétés.
144
Le but de cette technique est d‟obtenir des tissus mous péri-implantaires stables
avec un minimum de changement. (Beuer et Al., 2015)
Le choix du pilier de cicatrisation est une étape clef du succès du traitement
implantaire, il doit permettre de déterminer : (Cabinet Davarpanah, 2010)
- Sa hauteur ; il doit dépasser d‟au moins 1 mm la gencive marginale
- Son diamètre qui doit être identique à celui de l‟implant
- Sa forme ; cylindrique, cylindro-conique ou conique
4.7. Systèmes d'attaches des overdentures
La plupart des patients édentés totaux se plaignent d‟une prothèse amovible
mandibulaire instable, les attachements supra-implantaires sont une solution
envisageable.
Un nouveau système d‟attache télescopique existe. Une analyse l‟a comparé aux
autres attachements plus courants (locator, dalbo, barre de rétention). Il semblerait
que l‟attache télescopique possède une bonne rétention grâce à l‟ajustement par
friction entre les coiffes primaire et secondaire. De plus, elle conduirait à une
meilleure répartition des efforts de mastication. Par ailleurs, il convient d‟avoir un
espace inter-arcade suffisant, sans quoi l‟attache télescopique n‟est pas utilisable.
En conclusion, il n‟y a pas de réelle différence entre le système d‟attache
télescopique et les attachements type locator, barre de rétention ; d‟autres études
sont nécessaires. (Keshk et Al., 2017)
La position des implants ainsi que la connaissance de la charge appliquée sont
capitales dans le cas de réhabilitation avec des overdentures. (Alvarez-Arenal et al.,
2017)
De plus l‟angulation des implants a son importance, par exemple deux implants
mandibulaires parallèles et deux implants divergents de 20° n‟auront pas les mêmes
résultats. Les implants comparés sont des Locators et des systèmes à billes.
145
Les implants type Locators ainsi que les systèmes à billes subissent une diminution
de leur rétention après application d‟une fatigue simulée ; à la fois à l‟aide d‟implants
parallèles et divergents. Cependant le système à billes a une meilleure rétention
avec des implants divergents qu‟avec des implants parallèles. (Sultana et Al., 2017)
Une autre étude a analysé la relation entre l‟angulation des implants et la
modification de la force de rétention de l‟attache lors des mouvements repétés
d‟insertion/désinsertion de la prothèse.
La force de rétention de chaque implant a été comparée avant et après le test, il en
résulte que sur tous les implants on a une perte significative de rétention.
On relève une faible perte de rétention pour les implants ayant une angulation de 0°
et 15°, contrairement aux implants avec une angulation de 30°. (Choi et Al., 2017)
La longueur du cantilever n‟augmente en rien ni les contraintes ni la tension autour
des implants (Ebadian et al., 2016)
Pour une prothèse amovible supra-implantaire il est préférable d‟utiliser une barre
hader (Figure 82) plutôt qu‟une barre fraisée (Figure 81), ainsi qu‟une couverture
palatine complète plutôt que partielle afin d‟obtenir une meilleure répartition des
contraintes. (Kim et Hong, 2016)
Figure 81 : Exemple de barre d’attachement fraisée (Source : Kim et Hong, 2016)
146
Figure 82 : Exemple de barre d’attachement Hader (Source : Kim et Hong, 2016)
Une étude a analysé les différences de fixation entre des attachements en titane et
en céramique.
Le taux de fracture des attachements en céramique s‟élève à 30%, avec cependant
un taux d‟usure moins important que le titane.
Il est donc préférable d‟utiliser des attachements en titane, les attachements en
céramique sont donc contre-indiqués pour ce genre de restauration. (Büttel et al.,
2012)
La rétention et la stabilité de la prothèse supra-implantaire dépendent du type de
pilier et de la localisation de l‟implant principalement (Scherer et al., 2014)
Les éléments à prendre en compte dans le choix de l‟attachement sont : (Alsiyabi et
al. 2005; Bhargava et al., 2016) (Figure 83)
- L‟espace de restauration vertical disponible (ou distance inter-arcade)
- La taille de l‟arcade
- La distance avec le trou mentonnier
147
Figure 83 : La distance entre la première prémolaire gauche et la première prémolaire droite est divisée en 5 parties égales appelées A,B,C,D et E.(Source :
Bhargava et al., 2016)
148
Tableau 6 : Système de classification pour la sélection du nombre d'implants et la sélection de superstructure sur la base (AVRS et IFD) pour la prothèse mandibulaire soutenue par implant (Source : Bhargava et al., 2016)
En conclusion, il est préférable d‟utiliser des attachements qui sont facilement
réalisables par le laboratoire, avec des caractéristiques compatibles avec le type de
réhabilitation souhaitée.
De plus, il faudra choisir un attachement qui soit facilement démontable en cas
d‟échec, et que l‟on puisse changer sans étape laboratoire supplémentaire.
4.8. Superstructures
Le taux de réussite d‟un traitement implantaire est dû à une charge implantaire bien
planifiée, un bon choix d‟implant ainsi qu‟une bonne conception de la superstructure.
(Stamenković, 2008)
149
Pour cela, il existe certaines mesures préventives :
- Les implants doivent être symétriques et cylindriques en forme de racine aussi
longs et larges que possible
- L‟insertion de l‟implant doit se faire avec une zone d‟appui
- Le choix du matériau rigide
- La direction de l‟implant
- Le rétrécissement des surfaces occlusales de la prothèse
- Le point de contact doit se situer au centre de la prothèse
Une étude a prouvé qu‟avec l‟augmentation de la force de serrage, la surface de
contact occlusale tout comme la charge occlusale augmentent, cependant elles sont
inférieures par rapport à la surface de contact et la charge occlusale de la dent
naturelle adjacente. (Okada et al., 2015)
Une augmentation du rapport couronne clinique/ longueur de l‟implant n‟est pas un
facteur de défaillance si la muqueuse péri-implntaire est en parfaite santé. (Okada et
al., 2013)
L‟analyse par balayage optique peut-être utilisée pour détecter les erreurs minimes
dans les superstructures implanto-portées. (Tahmaseb et al., 2011)
On a une amélioration significative de précision d‟ajustement passif avec la
technique par étincelage. Elle permet de minimiser les contraintes aux interfaces de
la prothèse, du pilier et de l‟implant. (Eisenmann et al. 2004)
Pour conclure, la planification reste la clef du succès d‟un traitement implantaire. Il
faut étudier de façon très méthodique chaque cas clinique, et ainsi choisir la
thérapeutique la plus adaptée.
150
5. Conclusion
En conclusion, l‟hygiène bucco-dentaire, les antécédents de parodontite et le tabac
sont les facteurs de risque biologiques les plus importants. De plus, les facteurs
locaux comme l‟état de surface de l‟implant ou sa longueur ne doivent pas être
négligés. En effet, une surface rugueuse est plus ostéoconductrice et conduit à une
meilleure stabilité primaire qu‟une surface usinée.
Les éléments prothétiques doivent être « d‟origine » et conformes. Ils doivent
respecter les embrasures, les dents adjacentes et antagonistes.
La technique de pose doit être minutieuse (à l‟aide d‟un guide chirurgical), réfléchie
et réalisée dans de bonnes conditions d‟asepsie afin de limiter tout risque de
contamination des tissus péri-implantaires.
Les piliers implantaires doivent être mis en place à l‟aide d‟une clef de
repositionnement sans forcer, en respectant les normes du fabricant (le torque). Un
nombre élevé de vissages/dévissages est à éviter au maximum.
La chlorexidine ne doit pas être utilisée pour nettoyer la cavité buccale juste avant le
scellement auquel cas, elle conduirait à un mauvais vissage des parties prothétiques.
Afin de palier à l‟existence d‟un ou plusieurs facteurs de risque de péri-implantite, il
est nécessaire de convenir d‟une planification du traitement implantaire, ainsi que
d‟une préparation optimale du matériel et du patient.
Par ailleurs, la surveillance à court, moyen et long terme ne doit pas être négligée
afin de vérifier l‟observance par le patient des mesures préconisées et de déceler
une éventuelle complication débutante.
Pour conclure, la réhabilitation implantaire reste une technique très appréciée des
patients car considérée comme la plus confortable. Cependant, la prévention reste la
clef de succès d‟un traitement implantaire afin de limiter l‟apparition ou l‟évolution de
facteurs de risque. La principale cause de développement d‟une péri-implantite est
l‟orientation des fibres de collagène autour de l‟implant dentaire. Est-ce que les
études permettront un jour d‟obtenir une attache conjonctive péri-implantaire similaire
à celle entourant une dent naturelle?
151
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171
Table des matières
Table des figures ........................................................................................... 13
Introduction .................................................................................................. 20
1. Etiologie et facteurs de risque : complications biologiques ..................... 21
1.1. Infections péri-implantaires .......................................................................................... 21
1.1.1. L’espace biologique péri-implantaire .............................................................................. 21
1.1.2. Le développement du biofilm ......................................................................................... 24
1.1.3. Facteurs de risque d'infection péri-implantaire .............................................................. 27
1.1.4. Complications mécaniques se présentant comme des complications biologiques ........ 56
1.2. Complications biologiques non causées par la plaque dentaire ...................................... 64
1.2.1. Perte ostéo-intégration et surcharge occlusale............................................................... 64
2. Etiologie et facteurs de risque mécaniques ............................................. 67
2.1. Matériaux et interfaces ................................................................................................ 67
2.2. Complications d'origine mécanique .............................................................................. 70
2.2.1. Corps de l'implant ........................................................................................................... 71
2.2.2. L’apex de l’implant dentaire ............................................................................................ 78
2.2.3. Interface corps de l'implant et pilier / col ....................................................................... 78
2.2.4. Vis de pilier ...................................................................................................................... 82
2.2.5. Corps du pilier ................................................................................................................. 85
2.2.6. Rétention des superstructures : vissage, scellement ...................................................... 86
2.2.7. Vis de fermeture, pilier de cicatrisation .......................................................................... 88
2.2.8. Système d'attaches des over dentures ............................................................................ 89
2.2.9. Complications liées à la superstructure .......................................................................... 92
3. Prévention des complications biologiques .............................................. 95
3.1. La planification du traitement ....................................................................................... 95
3.2. Préparation du patient ................................................................................................. 98
3.3. Préparation du site receveur ........................................................................................ 100
3.4. Pose des implants........................................................................................................ 102
3.5. Conception des prothèses............................................................................................ 108
3.6. Soins d'entretien ......................................................................................................... 117
3.7. Surveillance et diagnostic des tissus péri-implantaires .................................................. 121
3.8. Fréquence des rappels ................................................................................................. 122
172
4. Prévention des complications mécaniques ............................................ 123
4.1. L’implant dentaire ....................................................................................................... 123
4.2. L’interface pilier-implant dentaire ................................................................................ 125
4.3. La vis de pilier implantaire ........................................................................................... 127
4.4. Composants d'autres marques ou composants originaux ? ........................................... 131
4.5. Prothèse supra-implantaire vissée ou scellée ? ............................................................. 132
4.6. Vis de fermeture ou pilier de cicatrisation .................................................................... 141
4.7. Systèmes d'attaches des overdentures ......................................................................... 144
4.8. Superstructures ........................................................................................................... 148
5. Conclusion ............................................................................................ 150
RAVET Marie – Les facteurs de risque des péri-implantites Nancy 2018 : 172 pages. 83 figures. 6 tableaux. Th.: Chir.-Dent. : Nancy 2018 Mots-clefs :
- Péri-implantite - Implant dentaire
Résumé : Le remplacement de dents absentes par des prothèses implanto-portées est un
traitement prédictible qui a fait l‟objet de nombreuses recherches et publications .
Le taux de survie sur une période de 10 ans est considérable aussi bien pour les
implants eux-mêmes que pour les prothèses qu‟ils supportent.
Mais les praticiens et patients doivent garder à l‟esprit qu‟un pourcentage
significatif de traitements implantaires débouchent sur des complications d‟ordre
biologiques ou mécaniques qui vont nécessiter une réintervention.
Etant donnée la progression du nombre d‟implants posés et appareillés, il faut
s‟attendre à une augmentation du nombre des complications.
Le but de ce travail est de permettre aux praticiens de prévenir et de diagnostiquer
les complications biologiques et mécaniques.
Membres du jury :
Pr P. Ambrosini
Dr J. Penaud
Dr N. Paoli
Professeur des Universités
Maitre de Conférence des Universités
Assistante Hospitalier Universitaire
Président
Directeur de thèse
Juge
Adresse de l’auteur :
Marie RAVET 161 Avenue du Général Leclerc 54500 Vandoeuvre les Nancy
lft UNIVERSIT~ ~ DE LORRAINE
.·.'f"1iJ FACULTt .~·:~ . D'ODONTOLOGIE
··':.'J.i! DE LORRAINE
Jul'y : 1'1'6s idcm : Juges :
1>. A MOROS IN l Profosscu1· des Univers ités .1 . PENAJ,,JI) Mnî1 1·c de C'o llr6rc11c()s llcs U11 ivcrs lt6s J . SC I IOUYl1R Muîlt'e clc '011 f6n ;ncci; des U11i vcrs it6s 13 . M O EI IRHL - A ssl1no111 c l lo spitn lo UnivcrHilul1·c
Thèse pour obtenir le diplôme d'État de Docteur en Chirurgie Dcntnirc
Pl'6scntét..~ pur : Mn<lcmoisdlo }(A VJCT ,Murie, Annie, y,,ctte
ll~(c) t1 : JUi;SANÇON (Uouhs) le 29 ,lmivler 1991
cl uy111ll pour titre: « Les fuctcurs d e ris<1uc des l' é rl-lm1>le11titcs » .
Autorise à :.oulc 11 lr et Imprimer Io t h~~c .Ao~o 'L
NANCY, le 3 1 MAI 2010
U11lllùrllllé çlo Lorrnh;"' • 24·30 ruo1.10111101s · OP 00 1~0 • 154003 N11r1oy Codo>e - f'ronoo TOI . ~33 (0)3.63.60.20.00
