LIGNES DIRECTRICES 2010

RÉANIMATION CARDIORESPIRATOIRE

SOINS D’URGENCE CARDIOVASCULAIRES

Par

Marie Pagé IPSC, MI ACLS, CSU

Dr Anique Ducharme cardiologue, inst. ACLS

Septembre 2011

DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS

• Marie Pagé: porte-parole du site web « Votre cœur un nouveau départ » pour la compagnie Lilly Canada; travail pour lequel une rémunération a été octroyée

• Anique Ducharme: Aucun

RÉFÉRENCES

1960 à 2010

• 50ième anniversaire de la première publication médicale attestant de la survie à la suite de compressions à thorax fermé après un arrêt cardiaque

Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest

cardiac massage. JAMA. 1960; 173: 1064-1067.

CHAÎNE DE SURVIE

Reconnaissance de l’ACR Appel SPU

RCR précoce

Défibrillation rapide

Soins avancés efficaces

Soins intégrés post-réanimation

Insertion d’un nouveau maillon dans la chaîne de survie

SOINS IMMÉDIATS EN RÉANIMATION

RCR DE HAUTE QUALITÉ

• Fréquence minimale de 100 compressions/ minute

• Profondeur de compression d’au moins 2 pouces ou 5 cm chez l’adulte

• Assurer un relâchement complet du thorax entre chaque compression

• Minimiser les interruptions de massage cardiaque (maximum 10 sec.)

• Éviter la ventilation excessive

DE L’ABC À CAB

DE L’ABC À CAB

• Principale cause de l’arrêt cardiaque avec témoin = FV ou TV sans pouls

• Priorité sur le massage cardiaque et la défibrillation précoce

• ↓ délai engendré par l’évaluation du A et B

• Délai calculé approximatif de 18 sec. avant la 1ière ventilation

• Augmenter le nombre de sauveteurs qui vont initier la RCR

DE L’ABC À CAB

Svensson L, Bohm K, Castrèn M, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010;363:434-442.

• RCR à mains seules + facile à exécuter • RCR à mains seules + facile à expliquer par RMU

ALGORITHME SIR Sauveteur désigné

• Identifier les présentations inhabituelles de L’ACR (respiration agonale ou convulsion)

• Prise de pouls MAX 10 sec

• Pression du cricoïde non recommandée

• ↓ délai entre compression/

choc et choc/compression

• Emphase sur le travail d’ équipe mené par un leader

THÉRAPIE ÉLECTRIQUE

• Utilisation d’un DEA/MDSA dans les hôpitaux (choc ≤ 3 minutes de l’arrêt)

• 4 positions acceptables des électrodes du DEA selon caractéristiques du pt:

• Antéro-latérale (standard)

• Antéro-postérieur

• Sous scapulaire antérieur gauche ??

• Sous scapulaire antérieur droit ??

• Éviter les dispositifs implantés (PMP/DCI)

SOINS AVANCÉS EN RÉANIMATION

CARDIOVASCULAIRE

THÉRAPIE ÉLECTRIQUE • Cardioversion de FA:

• 120 à 200 J (énergie biphasique)

• 200 J (énergie monophasique)

• Cardioversion de TV:

• 100 J (énergie mono ou biphasique)

• ↑ dose si pas de réponse au 1er choc

• Défibrillation des TV polymorphes

• Considérer le coup précordial pour les patients avec tachy arythmies HD instables ou sans pouls, dont l’arrêt est témoigné et qui sont sous monitoring cardiaque

CAPNOGRAPHIE à ondes continues

• Utilisation de la capnographie pour:

• Valider le bon positionnement du TET lors de l’intubation

• Confirmer le bon positionnement du tube lors de la réanimation et des transports

• Monitoriser la qualité du RCR

• Détecter le retour ou la perte de la circulation spontanée

CAPNOGRAPHIE à ondes continues

rcr

Mesure de la PETCO2: partial pressure of end-tidal carbon dioxide

TA DIASTOLIQUE VIA CANULE ARTÉRIELLE

• La PPC (pression de perfusion coronarienne) durant la RCR équivaut à la TA diastolique mesurée par une ligne artérielle

• Si la TAd < 20 mm Hg il est raisonnable d’augmenter l’efficacité des compressions et/ou d’administrer des vasopresseurs

ALGORYTHME SIMPLIFIÉ DE L’ARRÊT CARDIAQUE

Emphase sur RCR de haute qualité

ALGORYTHME DE L’ARRÊT CARDIAQUE

MÉDICAMENTS

• Atropine n’est plus recommandé pour le traitement de routine de l’asystolie/AESP

• Adénosine suggérée pour le dx et le tx de la TV monomorphe, régulière et stable

• Perfusions de Dopamine et d’Épinéphrine pour le tx de la bradycardie instable au même titre que CSE

ALGORYTHME BRADYCARDIE

Perfusions de Dopamine ou d’Épinéphrine si hypotension associée Perfusion d’Isoprotérénol si pas d’hypotension Dose: 2-10 ųg/min

Class IIA

Priorité sur l’identification et traitement des causes réversibles

Quel type de bradycardie?

Évaluation de l’instabilité

ALGORYTHME TACHYCARDIE • Algorithme simplifié

• Priorité sur l’identification et le traitement des causes réversibles

• 3 questions:

• Stabilité

• Largeur du QRS

• Régularité

• Avis de l’expert

SOINS POST RÉANIMATION

• Objectif primaire:

Favoriser une récupération quasi normale ou normale de la capacité fonctionnelle pré-arrêt ce qui implique une approche intégrée par une équipe multidisciplinaire qualifiée dans un établissement possédant les équipements pour la ICP et l’hypothermie

SOINS POST RÉANIMATION Objectifs secondaires:

• Optimiser la fonction cardio-pulmonaire et la perfusion des organes vitaux

• Identifier et traiter la cause de l’ACR incluant le SCA

• Contrôler la température afin d’optimiser la récupération des fx neurologiques (hypothermie: 32-34°C X 12 à 24 h)

• Anticiper, traiter et prévenir MOD en plus d’éviter la ventilation excessive et l’hyper-oxygénation

• Reconnaître hâtivement les convulsions (importance du monitoring de l’EEG)

• Intégrer des outils de pronostics appropriés; PX à 72 hres

• Implanter un processus de dons d’organes si mort cérébrale

ADMINISTRATION O2 post réanimation

• Administrer de l’O2 en fonction de la saturométrie pour la maintenir ≥ 94% mais < 100%

• Des effets néfastes de l’hyperoxygénation ont été démontrés dans l’étude ci-dessous:

• production excessive de radicaux libres

Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, et al. Association between arterial hyperoxia

following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010;303:2165-2171.

SITUATIONS PARTICULIÈRES Mises à jour

• Asthme

• Anaphylaxie

• Grossesse

• Débalancement E+

• Toxicologie

• Hypothermie

• Noyade

• Électrisation/foudre

• Trauma

Nouvelles

• Obésité morbide

• Chx cardiaque

• Angioplastie

• Tamponnade

• Avalanche

• EP

SCA

• L’administration O2 n’est pas nécessaire si la saturation ≥ 94% chez les pts avec SCA non compliqué

• La Morphine doit être utilisée avec précaution chez les pts avec AI ou NSTEMI suite à l’observation d’un taux élevé de mortalité: privilégier la NTG IV

Meine TJ, Roe MT, Chen AY, Patel MR, Washam JB, Ohman EM, Peacock WF, Pollack CV Jr, Gibler WB, Peterson ED. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043Ŕ1049.

AVC • Objectifs:

• Minimiser « l’insulte » cérébrale

• Maximiser le rétablissement

• Stratégies

• Implanter un système intégré de la prise en charge de l’AVC

• Mettre l’emphase sur les 8 étapes de soins afin de diminuer les délais car « Time is brain »

• Supériorité démontrée des unités spécialisées (stroke unit) vs unité de médecine (classe 1)

AVC

• Mises à jour des critères d’inclusion et d’exclusion pour fibrinolyse avec rt-PA

• Nouveaux critères d’inclusion et d’exclusion pour l’administration de rt-PA entre 3.0 et 4.5 heures suivant l’apparition des symptômes

• Simplification du tx HTA chez les pts avec AVC, éligibles ou non à la fibrinolyse

Fibrinolyse pour AVC de 3 à 4.5 h

Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr; on behalf of AHA stoke Council. Expansion of the time window for treatment of acute ischémic stroke with iv tissue plasminogen activator: a science advisory from the AHA/American Stroke Association. Stroke. 2009; 40: 2945-2948.

FORMATION, MISE EN ŒUVRE, ÉQUIPE • Inclure un cours préparatoire à l’ACLS comme stratégie pour améliorer

les connaissances et diminuer le temps en classe (classe II a)

• Insérer une partie sur le travail d’équipe et le leadership dans la formation ACLS (classe I)

• Pas assez de données actuellement pour recommander l’utilisation de mannequins «high tech» pour améliorer les performances des étudiants et le taux de survie des patients

• Les aptitudes techniques des dispensateurs de soins avancés devraient être réévaluées et renforcées à l’intérieur du 2 ans de certification mais, le quand et le comment sont inconnus

• Le debriefing est un moyen efficace et non menaçant de refléter et d’améliorer les performances des membres de l’équipe lors de scénarios; améliore aussi l’adhérence aux recommandations (classe I)

• L’identification systématique des pts à risque d’ACR, la mise en œuvre d’un plan de réponse pour ces pts et l’évaluation des résultats sont recommandés malgré des données conflictuelles (classe I)

Applications Pratiques - Le cas de l’Institut de Cardiologie de Mtl -

• But: Améliorer la réanimation intrahospitalière

• Comment:

• Niveaux de formation

• RCR

• ACLS

• Organisation

• Qui former ?

• Comment?

• Par qui?

• A quelle fréquence ?

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• Comment:

• Formation

• RCR: tous

• ACLS: infirmières, pharmaciens, physiothérapeutes, inhalothérapeutes, techniciens (radiologie/médecine nucléaire), Médecins résidents & patrons.

• Par qui?: Formation de moniteurs ACLS/RCR; embauche maître instructrice (MP)

• Rétroaction

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• Rétroaction: Simulation de code

• Sur l’unité de soins habituelle

• Histoire réaliste

• Filmée en continue

• Debriefing immédiat

• Autocritique & renforcement

• Amélioration sur les résultats intra-hospitaliers?

CONCLUSION

• Les lignes directrices en matière de réanimation cardiorespiratoire et de soins d’urgence cardiovasculaires de l’AHA sont mises à jour à tous les 5 ans

• Prochain rendez-vous en 2015

MERCI DE VOTRE ATTENTION