Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Fixation externe

Limites de la fixation externe: à propos d’une série de 18 casLimites de la fixation externe: à propos d’une série de 18 cas

JOFDF Mars 2010JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU AmiensP. Mertl, CHU Amiens

Fixation externe mono latérale des Fixation externe mono latérale des fractures distales du fémurfractures distales du fémur

Etude critique à partir de 18 casEtude critique à partir de 18 cas

P. MertlP. Mertl

AmiensAmiens



EpidémiologieEpidémiologie

• Registre AO 1980-1989Registre AO 1980-1989

• 2165 fractures (10 %des fractures du fémur)2165 fractures (10 %des fractures du fémur)

• 70% > AVP, haute énergie, chez sujets jeunes70% > AVP, haute énergie, chez sujets jeunes

• 29% ouvertes29% ouvertes

The epidemiology of fractures of the distal femurO. Martinet, Injury, 2000



ComplicationsComplications

• Infection et pseudarthrose infectée: 13%Infection et pseudarthrose infectée: 13%

• Pseudarthrose aseptique: Pseudarthrose aseptique: 14% 14%

• Raideur: Raideur: 14% 14%

• Arthrose (cal vicieux…):Arthrose (cal vicieux…): 50% 50%

Table ronde SOFCOT 1988



Type de fixation externeType de fixation externe



Fixateur mono-latéralFixateur mono-latéral Têtes en « T »Têtes en « T »

• Genou fléchi…..(FL)Genou fléchi…..(FL)• Table ordinaireTable ordinaire• Os spongieux peu Os spongieux peu

densedense• Proximité capsuleProximité capsule• Bras de levier de la Bras de levier de la

jambejambe



Matériel et méthodes: 18 casMatériel et méthodes: 18 cas

• 16 hommes, 2 femmes16 hommes, 2 femmes• Age moyen: 36 ansAge moyen: 36 ans• Etiologies:Etiologies:

– AVP 2 roues: 3AVP 2 roues: 3– AVP auto: 7AVP auto: 7– AVP piéton: 2AVP piéton: 2– Chute lieu élevé: 3Chute lieu élevé: 3– Chute banale: 1Chute banale: 1– Autre: 2Autre: 2



Types de fracturesTypes de fractures

9 Fractures A39 Fractures A34 Fractures A24 Fractures A2

5 Fractures C25 Fractures C2

Matériel et méthodesMatériel et méthodes



Matériel et méthodesMatériel et méthodes• Ouverture cutanée: 14/18 Ouverture cutanée: 14/18

– Type I : 3Type I : 3– Type II : 9Type II : 9– Type III: 2Type III: 2

• Fermeture après parage Fermeture après parage • 1 lambeau 1 lambeau • 1accourcissement transitoire1accourcissement transitoire• 3 fiches diaphysaires, 3 fiches épiphysaires3 fiches diaphysaires, 3 fiches épiphysaires• Ostéosynthèse associée:5 cas (vis,cerclages)Ostéosynthèse associée:5 cas (vis,cerclages)



Type A2Type A2

Consolidation à 5 moisConsolidation à 5 moisBon résultat fonctionnel (0°-100°)Bon résultat fonctionnel (0°-100°)



Type A3Type A3



Type C2



RésultatsRésultats

• Consolidation per-primam: 12 casConsolidation per-primam: 12 cas– Appui complet à 3 moisAppui complet à 3 mois– Dynamisation à 4 moisDynamisation à 4 mois– Délai de consolidation: 6,5 moisDélai de consolidation: 6,5 mois

• Consolidation avec greffe d’emblée: 3 casConsolidation avec greffe d’emblée: 3 cas• Pseudarthrose: 3 casPseudarthrose: 3 cas

– 2 greffes FE en place2 greffes FE en place– 1 greffe avec ostéosynthèse par plaque1 greffe avec ostéosynthèse par plaque



Type A3: greffe visséeType A3: greffe vissée



RésultatsRésultats• Complications:Complications:

– Ecoulement sur fiches: 4 casEcoulement sur fiches: 4 cas– Aucune arthtriteAucune arthtrite– Démontage fixateur: 2 cas imposant une repriseDémontage fixateur: 2 cas imposant une reprise

• Cal vicieux: 10 casCal vicieux: 10 cas– Varus > 10° : 8Varus > 10° : 8– Valgus > 10°: 2Valgus > 10°: 2

• Mobilités: 0°-15°- 90° (70° -120°)Mobilités: 0°-15°- 90° (70° -120°)

6 ostéotomies secondaires6 ostéotomies secondaires



Type A2Type A2



Type A2Type A2

Varus > 10°Varus > 10°Ostéotomie de Ostéotomie de

soustractionsoustraction



Résultats globauxRésultats globaux

• Aucun excellent résultatAucun excellent résultat• 5 bons5 bons• 10 moyens10 moyens• 3 mauvais3 mauvais

72%

44% de reprise…….!44% de reprise…….!



DiscussionDiscussion• Peu de séries publiéesPeu de séries publiées• 60 cas recensés sur 4 publications:60 cas recensés sur 4 publications:

1-1- Supracondylar fractures of the femur treated by external fixation, Supracondylar fractures of the femur treated by external fixation, J.L. Marsh,J.L. Marsh, J. Orthop. Trauma, 2000J. Orthop. Trauma, 2000

2- Treatment of isolated complex distal femoral fractures by external fixation,2- Treatment of isolated complex distal femoral fractures by external fixation, F. Ali, M. Saleh, Injury, 2000F. Ali, M. Saleh, Injury, 2000

3-3- Treatment of comminuted intra-articular distal femur fractures with limited internal and Treatment of comminuted intra-articular distal femur fractures with limited internal and external tensionned wire fixation,external tensionned wire fixation,

J. Hutson, J. Orthop. Trauma, 2000J. Hutson, J. Orthop. Trauma, 2000

4-4- Ilizarov fixator for severly comminuted supracondylar and intercondylarfractures of the Ilizarov fixator for severly comminuted supracondylar and intercondylarfractures of the distal femur, distal femur,

M. Arazi, JBJS, 2001M. Arazi, JBJS, 2001



Fixateur mono-latéralFixateur mono-latéral

Ali, Injury, 2000Ali, Injury, 200013 fr. ouvertes13 fr. ouvertesAucune infectionAucune infection1 pseudarthrose1 pseudarthroseConsolidation: 6 moisConsolidation: 6 mois

Bonnevialle, RCO, 2005Bonnevialle, RCO, 200519 fr. distales19 fr. distalesPseudarthrose: 38%Pseudarthrose: 38%Infection: 8%Infection: 8%Fr. itératives: 15%Fr. itératives: 15%



Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiquesRisque de pseudarthroseRisque de pseudarthrose

Risque d’infectionRisque d’infection

Evaluation of contributing factors on deep infection and non-union for open femoral fracturesT. Noumi, Injury, 2005



Risque d’arthriteRisque d’arthrite

• Incidence:Incidence:– Tibia distal: 1 à 5%Tibia distal: 1 à 5%– Tibia prox.: 2 à 5%Tibia prox.: 2 à 5%– Fémur distalFémur distal: : 6%6%

• Rarement II Rarement II aireaire à 1 plaie articulaire à 1 plaie articulaire

• Souvent II Souvent II aireaire à 1 infection / fiche ou broche à 1 infection / fiche ou broche

((Weiner, JOT, 1995 - Marsch, JBJS, 1995) Weiner, JOT, 1995 - Marsch, JBJS, 1995)

(Wyrsch, JBJS, 1996: multiplanaires)(Hutson, JOT, 2000: FE hybrides)



EnraidissementEnraidissement

• Surtout marqué au genouSurtout marqué au genou::– Perforation ligt. collatérauxPerforation ligt. collatéraux– Perforation fascia-lata / fémur distal:Perforation fascia-lata / fémur distal:

Mise en place genou en flexionMise en place genou en flexion

• Majoré par 1 fixation trans-articulaireMajoré par 1 fixation trans-articulaire



Alternatives: nombreuses…Alternatives: nombreuses…

• FE fémoral: indication d’exceptionFE fémoral: indication d’exceptionPerformances méca. médiocresPerformances méca. médiocres

Déplacement secondairesDéplacement secondaires

Lésions artérielles, larges ouvertures,Lésions artérielles, larges ouvertures,

Polytraumatisés (Hutson, JOT, 2000 )Polytraumatisés (Hutson, JOT, 2000 )

• Bonne vascularisation régionale:Bonne vascularisation régionale:ECM antéro ou rétrogradeECM antéro ou rétrograde

Ostéosynthèse / plaquesOstéosynthèse / plaques

Risque infectieux identique Risque infectieux identique

(Cieslik, Orthop. Trauma. Rehab., 2007)(Cieslik, Orthop. Trauma. Rehab., 2007)



Alternatives: nombreuses…Alternatives: nombreuses…

Distal femoral fractures: A review of fixation methods,M. C. Forster, Injury, 2006



Fixateur temporaire?Fixateur temporaire?• Fixation trans-articulaireFixation trans-articulaire• Fiches non transfixiantesFiches non transfixiantes• Antérieures et latéralesAntérieures et latérales• Ostéosynthèse IIOstéosynthèse IIaireaire

• 5 à 21 jours5 à 21 jours

Parekh, JOT, 2008Parekh, JOT, 2008– 16 fr. ouvertes16 fr. ouvertes– Consolidation: 92%Consolidation: 92%– Infections: 16%Infections: 16%– Flexion: 100°Flexion: 100°



Place du FE hybride?Place du FE hybride?• Rarement en urgenceRarement en urgence• 22èmeème temps d’1 FE trans-articulaire temps d’1 FE trans-articulaire• 2 anneaux distaux2 anneaux distaux• Broches olivairesBroches olivaires

Zlowodski, JOT, 2006Zlowodski, JOT, 2006– 5 séries FE hybrides5 séries FE hybrides– 68 fr. fémorales distales68 fr. fémorales distales– Pseudarthrose: 7,5%Pseudarthrose: 7,5%– Infection: 4,3%Infection: 4,3%



Take Home Message !Take Home Message !• FE: Indications d’exception / fractures ouvertesFE: Indications d’exception / fractures ouvertes• Stade I et II:Stade I et II:

– Ostéosynthèse interne en urgence ou différée Ostéosynthèse interne en urgence ou différée – Privilégier les interventions Privilégier les interventions

retardées….surtout sur stade IIretardées….surtout sur stade II• Stade III et IV:Stade III et IV:

– Fixateur externe mono-latéralFixateur externe mono-latéral– Temporaire?Temporaire?

Fractures récentes de l’extrémité inférieure du fémur,Ph. Chiron, Conférence d’Enseignement de la SOFCOT, 1995

Fixation externe des fractures métaphyso-épiphysaires du MIP. Mertl, Conférence d’Enseignement de la SOFCOT, 2009



Take home message!Take home message!

Open fractures: principes of managementOpen fractures: principes of management,,R. M. Smith, Current Orthopaedics, 1999R. M. Smith, Current Orthopaedics, 1999

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Limites de la fixation externe: à propos dune série de 18 cas JOFDF Mars 2010 JOFDF Mars 2010 P. Mertl, CHU Amiens P. Mertl, CHU Amiens Fixation externe