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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS
Année 2015 N° 2015-69
L'INERTIE THERAPEUTIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE
DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE:
INERTIE REELLE OU ABSTENTION APPROPRIEE ?
______________________
THESE
POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d'Etat
Médecine Générale
Par Thomas FREMEAUX
Né le 22 mars 1987
Présentée et soutenue publiquement le 24 juin 2015
______________________
Président du jury: Monsieur le Professeur Christophe TRIBOUILLOY
Membres du jury: Monsieur le Professeur Kaïss LASSOUED
Monsieur le Professeur Giampiero BRICCA
Madame la Professeure Colette DUFOUR
Monsieur le Docteur Jean SCHMIDT
Directeur de thèse: Madame le Docteur Catherine SZYMANSKI
2
A mon président de jury,
Monsieur le Professeur Christophe TRIBOUILLOY
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Cardiologie)
Chef du service de Cardiologie
Chef du Pôle "Cœur-Thorax-Vaisseaux"
J'ai débuté mon internat dans votre service et j'en ai gardé de très bons souvenirs.
Grâce à vos qualités pédagogiques, j'ai pu acquérir de solides bases en cardiologie.
Vous me faites l'honneur aujourd'hui de présider le jury de cette thèse.
Recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération.
3
A mon juge,
Monsieur le Professeur Kaïss LASSOUED
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Immunologie)
Pôle "Biologie, pharmacie et santé des populations"
Je vous remercie pour avoir spontanément accepté de faire partie de ce jury.
Vous me faites l'honneur d'évaluer cette thèse.
Soyez assuré de ma respectueuse gratitude et de mon profond respect.
4
A mon juge,
Monsieur le Professeur Giampiero BRICCA
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Pharmacologie clinique
Je vous remercie pour l'intérêt que vous avez immédiatement porté à ce sujet.
Vous me faites l'honneur de juger ce travail.
Veuillez trouver l'expression de mes sincères remerciements ainsi que toute ma
reconnaissance.
5
A mon juge,
Madame la Professeure Colette DUFOUR
Professeure des Universités - Médecin généraliste
(Médecine Générale)
Coordonnateur du Département de Médecine générale
Sans vos précieux conseils ce travail n'aurait pas été possible.
Vous vous êtes toujours montrée disponible pour l'élaboration du projet et je vous en suis très
reconnaissant.
Vous me faites l'honneur de participer à cette thèse.
Permettez moi de vous exprimer toute mon estime et veuillez recevoir mon profond respect.
6
A mon juge,
Monsieur le Docteur Jean SCHMIDT
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Médecine Interne
Vous me faites l'honneur de participer à ce jury de thèse et je vous en suis très reconnaissant.
Veuillez recevoir toute ma gratitude et mes sincères remerciements.
7
A mon directeur de thèse,
Madame le Docteur Catherine SZYMANSKI
Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier
Cardiologie
Je te remercie d'avoir eu un intérêt profond pour ce sujet et ce fut un réel plaisir de travailler
avec toi. Tu as eu le courage de supporter mes moments de doute et de m'encourager.
Ta présence et ta disponibilité m'ont été précieuses. Ton exigence et ton souci du détail m'ont
incité à approfondir ma réflexion.
C'est un honneur que tu fasses partie de ce jury de thèse.
Sois assurée de mon profond respect et de mon admiration.
8
Remerciements
- A ma femme Lucie,
Nous nous sommes rencontrés sur les bancs de la faculté de médecine et depuis nous vivons
les plus beaux moments ensemble. Tu as toujours été présente pour me soutenir et
m'encourager au cours de ces longues années d'études. Tu as eu également le mérite de me
supporter dans mes moments de doute et de stress lors de la réalisation de ce travail.
Merci mille fois.
- A mon futur petit prince,
Ta maman et moi t'attendons avec impatience...
- A mes parents,
Je vous remercie pour votre confiance que vous avez eu en moi depuis le début de ces années
de médecine. Vous avez toujours été présents pour me soutenir et je vous en suis très
reconnaissant. Vous êtes des parents au top!
- A ma sœur Caroline et mon beau-frère Stéphane,
Pour votre soutien et les futurs bons moments à vivre ensemble.
- A ma grand-mère et ma tante
Vous avez toujours porté un intérêt à me soutenir dans mes études et je vous en remercie.
Recevez toutes les deux mon profond respect.
- A mes papys,
Une énorme pensée pour vous. J'aurais tant aimé que vous soyez présents ce jour. De là-haut,
j'espère que vous êtes fiers de votre petit-fils.
- A ma belle-famille,
Je vous remercie de m'avoir toujours accueilli dans la joie et la bonne humeur. Pour vos
encouragements au cours de ces années.
9
- A Julien, Jean-Baptiste, Clément, Romain, Audrey, Olivier, Kathleen, Ludovic, Pauline,
Amandine, Charles, Richard et Marine,
Pour votre amitié...
- Au Docteur Gérard Boulfroy,
Pour tes conseils avisés dans la pratique de la médecine générale. Tu m'as accompagné avec
bienveillance dans mes premiers pas en médecine libérale. Merci pour ton écoute, ta
disponibilité et ta bonne humeur.
- Au Docteur Philippe Bury,
Je sais que vous auriez été ravi de venir à ma soutenance mais la vie en a décidé autrement.
Vous avez été mon modèle. Pour toutes ces années où vous m'avez soigné en tant que
médecin de famille, merci...
10
ABREVIATIONS
HTA: hypertension artérielle
IT: inertie thérapeutique
Score IT: score d'inertie thérapeutique
PA: pression artérielle
PAS: pression artérielle systolique
PAD: pression artérielle diastolique
IEC: inhibiteurs de l'enzyme de conversion
ARAII: antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II
SFHTA: Société française d'hypertension artérielle
CFLHTA: Comité français de lutte contre l'hypertension artérielle
EBM: Evidence-based-medicine
AVC: Accident vasculaire cérébral
FDRCV: Facteurs de risque cardiovasculaire.
DPC: Développement Professionnel Continu.
MSU: Maître de stage Universitaire
MAPA: Mesure ambulatoire de pression artérielle
AMT: Automesure tensionnelle
11
TABLE DES MATIERES
1 INTRODUCTION .......................................................................................................... 14
2 ETAT DES LIEUX......................................................................................................... 15
2.1 Focus sur l'hypertension artérielle en soins primaires. .............................................. 15
2.1.1 L'hypertension artérielle: un facteur de risque cardiovasculaire ........................ 15
2.1.2 L'étude Mona Lisa .............................................................................................. 16
2.1.3 L'étude FLAHS 2014 ......................................................................................... 16
2.1.4 Le registre PASSAGE ........................................................................................ 17
2.2 L'inertie thérapeutique ............................................................................................... 18
2.2.1 Définition et affinement du concept dans la littérature ...................................... 18
2.2.2 L'inertie: incidence, facteurs et enjeux dans la prise en charge de l'HTA .......... 19
3 MATERIEL ET METHODE ........................................................................................ 21
3.1 Type d'étude ............................................................................................................... 21
3.2 Population étudiée ..................................................................................................... 21
3.2.1 Description ......................................................................................................... 21
3.2.2 Critères d'inclusion ............................................................................................. 21
3.2.3 Critères d'exclusion ............................................................................................ 22
3.3 Période et méthode de recueil des données ............................................................... 22
3.4 Architecture des questionnaires ................................................................................. 22
3.4.1 Questionnaire d'étude de dossier médical .......................................................... 22
3.4.2 Questionnaire d'entretien au cabinet médical ..................................................... 23
3.5 Evaluation de l'inertie thérapeutique dans la prise en charge de l'HTA .................... 23
3.5.1 Recommandations retenues pour définir une HTA non contrôlée ..................... 23
3.5.2 Définition de l'inertie thérapeutique retenue pour l'étude .................................. 23
3.5.3 Score d'inertie thérapeutique et raisons d'abstention retenues ........................... 24
3.6 Saisie et analyse des données .................................................................................... 25
4 RESULTATS .................................................................................................................. 26
4.1 Caractéristiques de l'échantillon ................................................................................ 26
12
4.1.1 Médecins généralistes du département de l'Oise ................................................ 26
4.1.2 Population globale de patients hypertendus suivie en ambulatoire .................... 27
4.2 Cibles de pression artérielle considérées par les médecins généralistes. .................. 29
4.3 Taux d'inertie thérapeutique dans la population de médecins généralistes ............... 30
4.3.1 Caractéristiques générales de la population de médecins généralistes. ............. 30
4.3.2 Modes d'exercices .............................................................................................. 30
4.3.3 Score d'inertie thérapeutique .............................................................................. 31
4.4 Etat des lieux des consultations ................................................................................. 31
4.4.1 Caractéristiques de la population de patients soumise à l'inertie ....................... 31
4.4.2 Traitements antihypertenseurs et consultations soumises à l'inertie .................. 35
4.4.3 Seuils de pression artérielle systolique et diastolique ........................................ 36
4.4.4 Relevés de mesure ambulatoire de pression artérielle et/ou d'automesure
tensionnelle ....................................................................................................................... 37
4.5 Inertie justifiée et raisons de l'abstention thérapeutique des médecins ..................... 37
4.5.1 Inertie justifiée et inertie non justifiée ................................................................ 37
4.5.2 Raisons de l'abstention thérapeutique des médecins généralistes ...................... 38
5 DISCUSSION ................................................................................................................. 40
5.1 Discussion de la méthodologie .................................................................................. 40
5.1.1 Type d'étude ....................................................................................................... 40
5.1.2 Effectifs de médecins généralistes et de patients hypertendus ........................... 40
5.1.3 Modalités de recueil des données ....................................................................... 41
5.2 Discussion des résultats ............................................................................................. 41
5.2.1 Population soumise à l'inertie ............................................................................. 41
5.2.2 Influence de la thérapie anti-hypertensive ......................................................... 42
5.2.3 Inertie et seuils de PA systolique et diastolique ................................................. 43
5.2.4 Taux d'inertie thérapeutique des médecins généralistes. .................................... 44
5.2.5 Abstention appropriée ou non du médecin ......................................................... 45
5.3 Définition de l'inertie thérapeutique dans la prise en charge de l'HTA ..................... 47
5.4 Perspectives ............................................................................................................... 48
13
6 CONCLUSION ............................................................................................................... 50
7 BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................... 51
8 ANNEXES ....................................................................................................................... 55
8.1 Questionnaire d'étude de dossier du patient hypertendu connu ................................. 55
8.2 Questionnaire pour entretien avec le médecin généraliste ........................................ 57
8.3 Mémo de l'Assurance Maladie sur l'automesure tensionnelle ................................... 59
14
1 INTRODUCTION
La prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) a fait la preuve de son efficacité sur la
réduction du risque cardiovasculaire et de la morbimortalité. Son contrôle et la prévention de
ses complications sont des enjeux de santé publique. Malgré les recommandations, il persiste
une proportion de patients traités dont la pression artérielle reste non contrôlée.
Ces situations sont fréquentes en médecine générale et certaines sont directement liées aux
médecins quand ceux-ci n’instaurent ou n’augmentent pas le traitement de façon appropriée,
c’est la notion d’inertie thérapeutique (IT).
C’est un concept récent (2004) qui reste méconnu des praticiens et qui s'intègre dans le
concept initial d'inertie clinique. Elle représente un frein au bon contrôle de la pression
artérielle (PA) avec des conséquences néfastes potentielles.
En effet, dans les études quantitatives, l'inertie est prise en compte à chaque fois que les
chiffres de PA sont enregistrés au dessus des seuils définis par les dernières
recommandations.
Or il est évident qu'il existe des situations cliniques qui n'autorisent pas l'intensification
thérapeutique en présence de chiffres élevés, soit parce qu'une situation aigüe exige le
maintien du niveau de PA soit parce qu'une douleur ou simplement un effet blouse blanche
ne sont pas représentatifs du niveau de PA du patient. Ces situations ne sont pas prises en
compte dans les analyses de données, majorant ainsi l'ampleur de l'inertie thérapeutique.
Il devient dès lors intéressant d'explorer des déterminants plus précis de l'inertie
thérapeutique, de façon à pouvoir nuancer cette notion qui à ce jour n'a pas de définition
consensuelle.
L'objectif principal de notre étude a été d'évaluer le taux d'inertie thérapeutique dans la
pratique des médecins généralistes libéraux exerçant dans le département de l'Oise, dans la
prise en charge de l'HTA.
L'objectif secondaire a été de mettre en évidence les causes de cette inertie thérapeutique qui
pour certains refléteraient plutôt une abstention thérapeutique justifiée du médecin généraliste,
relativisant ainsi l'inertie réelle.
Pour répondre à ces objectifs, une étude a été réalisée sur le département de l'Oise en
interrogeant les praticiens de médecine générale ainsi qu'en analysant les dossiers de leurs
patients hypertendus en fonction des chiffres de PA sur plusieurs consultations.
15
2 ETAT DES LIEUX
2.1 Focus sur l'hypertension artérielle en soins primaires.
2.1.1 L'hypertension artérielle: un facteur de risque cardiovasculaire
L'HTA constitue l'un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Elle augmente le
risque d'accident vasculaire cérébral, de maladie coronaire, d'insuffisance cardiaque,
d'insuffisance rénale et de troubles cognitifs. Elle a été à l'origine de 7 à 8 millions de décès
dans le monde en 2011.
La méta-analyse de Lewington et al. a conclu à l'existence d'une augmentation du risque de
décès cardiovasculaire proportionnelle à l'augmentation des chiffres de PA. Ce résultat n'est
pas retrouvé pour des chiffres de PA en dessous de 115/75 mm Hg. En revanche, entre 40-69
ans, chaque majoration de 20 mm Hg de la pression artérielle systolique (PAS) ou de 10 mm
Hg de la pression artérielle diastolique (PAD) entrainait un doublement du taux de décès par
AVC ou par autre cause vasculaire [1]
. Dans l'étude Framingham, il a été montré que le risque
cardio-vasculaire était d'avantage lié à la pression systolique qu'à la pression diastolique [2]
.
La prévalence de l'HTA en France reste élevée, estimée à environ 12 millions de patients
traités pour HTA [3]
. D'autre part, l'HTA représente environ 15% des consultations en
médecine générale [4]
. De nombreuses recommandations de pratiques ont été publiées en
France et dans le monde pour une conduite optimale du diagnostic, de la prise en charge
thérapeutique ainsi que du suivi de l'HTA dans la population adulte [5-6-7]
.
Le seuil de PAS maximal toléré est de 139 mm Hg pour une prise de la PA réalisée au cabinet
médical après 10 min de repos pour tous les patients, y compris chez les diabétiques (ce qui
est différent des précédentes recommandations qui préconisaient un contrôle tensionnel plus
strict dans la population des sujets diabétiques [8]
) ou les patients présentant une maladie
rénale avec protéinurie. Le seuil maximal toléré pour la PAD est de 89 mm Hg pour tous les
patients.
Au-delà de 80 ans, en l'absence d'hypotension orthostatique, les objectifs sont moins stricts
avec une PAS qui doit être inférieure à 150 mm Hg.
Le rythme de suivi en ambulatoire est de l'ordre d'une consultation tous les 3 à 6 mois si la PA
est bien contrôlée.
En 2007, environ 20% des hypertendus connus n'étaient pas traités et environ 50% des
hypertendus traités n'étaient pas contrôlés [9]
. Pourtant, les dépenses liées au traitement de
16
l'HTA ont augmenté de 44% entre 2000 et 2008 [10]
. Plusieurs enquêtes ont été réalisées dans
le but d'évaluer la qualité du contrôle des patients hypertendus.
2.1.2 L'étude Mona Lisa
L'étude Mona Lisa (Monitoring National du Risque Artériel) [11]
a été réalisée entre 2005 et
2007 dans la communauté urbaine de Lille, dans les départements du Bas-Rhin et de la Haute-
Garonne. Le but de ce travail était d'évaluer la prévalence et les modalités de prise en charge
de l'HTA en France. La population était représentée par les habitants âgés de 35 à 74 ans.
Figure 1: Tableau issu du BEH thématique 49-50 de décembre 2008
Dans cette étude, la prévalence de l'HTA restait élevée surtout chez les 65-74 ans (79.8% chez
les hommes et 71.3% chez les femmes (p<0.0001)). Un traitement antihypertenseur était
retrouvé dans 80% des cas avec le plus souvent une pluri-thérapie (53%) surtout chez les plus
âgés (59%). Seuls 24% des hommes et 39% des femmes étaient bien contrôlés et ces taux
semblaient diminuer avec le vieillissement.
2.1.3 L'étude FLAHS 2014
La dernière étude FLAHS (French League Against Hypertension Survey) d'octobre 2014 [12]
réalisée par Kantar Health à la demande du comité français de lutte contre l'hypertension
artérielle (CFLHTA), indiquait que plus de 30% des sujets de plus de 35 ans, étaient traités
par un médicament antihypertenseur.
17
Une monothérapie était prescrite chez 45% de la population. Les antagonistes de
l’angiotensine 2 (ARAII) étaient les plus fréquemment utilisés (35% des prescriptions) puis
les bétabloquants (26%) et les IEC (19%).
Le nombre de sujets traités pour HTA n'a pas évolué depuis la dernière étude FLAHS de
2012. En 2014, moins d'un patient hypertendu traité sur deux avait une pression artérielle
contrôlée en auto-mesure à domicile.
Ce chiffre est comparable à celui de 2007 en France, montrant qu'il n'y a pas eu d'amélioration
de la prise en charge de l'HTA depuis 7 ans [13]
.
Figure 2: Usage des antihypertenseurs en 2014 (www.comitehta.org)
L'étude FLASH 2014 a suggéré qu'un trouble de la mémoire qui justifiait un bilan clinique
était moins fréquent chez les sujets qui avaient une pression artérielle contrôlée.
D'ailleurs, Forette et al. avaient également démontré le rôle préventif du traitement
antihypertenseur sur le risque de déclin cognitif et de démence [14]
.
2.1.4 Le registre PASSAGE
Cette enquête a été réalisée 1 an après la publication des nouvelles recommandations 2013 de
la société française d'hypertension artérielle (SFHTA). Ce registre a confirmé que le
18
pourcentage de patients contrôlés en médecine générale, stagnait en France, contrairement à
d'autres pays européens [15]
. Seuls 54.4% des patients avaient une PA normalisée par le
traitement.
En revanche, l'application d'un seuil spécifique moins strict pour les sujets de plus de 80 ans a
permis d'atteindre un contrôle de PA satisfaisant chez 73% d'entre eux. D'après cette enquête,
54.5% des patients hypertendus non équilibrés n'étaient traités que par une monothérapie,
26% par une bithérapie et 13.8% par une trithérapie.
Le pourcentage élevé des patients non contrôlés sous monothérapie révélait une certaine
inertie thérapeutique pour de nombreux médecins généralistes qui n'adaptaient pas toujours
leurs prescriptions.
Dans une étude suédoise publiée en 2008, Midlöv et al. ont décrit que la plupart des praticiens
acceptaient des niveaux de pressions artérielles plus élevés par rapport aux recommandations
officielles avant d'envisager une introduction ou une majoration du traitement
antihypertenseur. Un tiers d'entre eux évoquait l'âge élevé du patient pour justifier l'absence
de modification thérapeutique [16]
.
2.2 L'inertie thérapeutique
2.2.1 Définition et affinement du concept dans la littérature
La première définition de l'inertie clinique a été proposée dans la littérature en 2001 dans
l'article de Phillips et al. "Clinical Inertia" [17]
. Ce concept était alors défini comme l'échec de
la mise en œuvre de la part des médecins d'une démarche appropriée de diagnostic ou de soins
(entreprendre ou renforcer un traitement) alors qu'ils connaissent les recommandations
existantes et qu'ils disposent des moyens pour agir. La notion d'inertie clinique recouvre en
fait 3 comportements distincts du praticien confronté à la prise en charge d'une maladie
chronique. Le premier est la surestimation des soins prodigués, attitude très largement
répandue chez les professionnels de santé. Le deuxième comportement évoqué est le recours à
de mauvaises justifications ("soft reasons") pour ne pas intensifier le traitement. Enfin, on
évoque le manque de connaissances des objectifs thérapeutiques [18-19]
qui regroupe à la fois
l'insuffisance de formation spécifique au concept d'objectif thérapeutique, et l'insuffisance de
formation générale sur l'inertie thérapeutique.
En 2004, un article d'Andrade et al. évoquait "l'Inertie Thérapeutique" (IT) s'inscrivant dans le
cadre plus large de "l'inertie clinique" [20]
.
19
En 2006, l'étude d'Okonofua et al. définissait l'IT dans l'HTA comme l'absence
d'augmentation ou de modification du traitement médicamenteux antihypertenseur chez un
patient non contrôlé lors d'une consultation [21]
. Il convient donc de distinguer l'inertie
clinique qui peut être imputée au système de soin dans sa globalité, au médecin généraliste
ainsi qu'au patient lui-même, de l'inertie thérapeutique qui se réfère au médecin seul.
Certains auteurs dont O'Connor et al. ont décrit l'inertie clinique comme une erreur médicale
pouvant être responsable d'effets indésirables, majorant ainsi le risque cardiovasculaire [22-23]
.
En revanche, d'autres études ont montré que cette attitude d'abstention thérapeutique pouvait
être une démarche appropriée du médecin généraliste [24]
, notamment en terme de balance
bénéfices-risques du traitement antihypertenseur. La réalité des chiffres de PA obtenus en
consultation au cabinet médical peut également être discutée en fonction d'un éventuel "effet
blouse blanche", ou d'une inobservance au traitement médicamenteux [25]
.
Pour Safford et al. le concept d'inertie thérapeutique doit être nuancé par celui "d'inaction ou
d'abstention appropriée" car il peut exister, dans certaines situations précises, des raisons de
ne pas intensifier un traitement antihypertenseur en raison de l'histoire, des antécédents, et du
contexte social du patient [26]
.
2.2.2 L'inertie: incidence, facteurs et enjeux dans la prise en charge de l'HTA
L'inertie thérapeutique affecterait entre 60 et 90% des patients hypertendus non contrôlés. Sur
la base des enquêtes nord-américaines NHANES (National Health and Nutrition Examination
Survey), la prévalence de l'inertie thérapeutique dans l'HTA non contrôlée semble cependant
diminuer progressivement, estimée à 88.7% pour la période 1988-1994 à 80.2% pour la
période 2005-2008 [27]
.
Dans l'étude rétrospective de cohorte d'Okonofua et al. incluant 7253 patients ayant bénéficié
d'au moins 4 visites médicales durant l'année, la pression artérielle n'était pas contrôlée dans
46% des cas avec une inertie thérapeutique retrouvée au cours des 86.4% des consultations
concernées. Ainsi, à partir de cette étude, un score d'inertie thérapeutique (score d'IT) a été
créé en utilisant la différence entre la fréquence de changements au niveau de la thérapie
médicamenteuse attendue et celle observée.
Un score élevé correspondait donc à une plus grande IT. Le score IT en moyenne était de 0.44
± 0.19 [21]
. Une diminution de 50% des scores d'IT qui se traduirait par une intensification du
traitement antihypertenseur lors d'environ 30% des consultations, augmenterait le contrôle de
la pression artérielle de 45% à 65% sur une année. Cette étude a aussi montré que plus les
20
facteurs de risques cardiovasculaires étaient nombreux, plus l'IT augmentait. Pour Guthrie et
al. l'inertie thérapeutique touchait entre 16 et 30% des consultations [28]
.
Selon Redon et al. certains patients hypertendus semblaient être plus volontiers associés à une
inertie clinique (population âgée, HTA grade 1, monothérapie anti-hypertensive) [29]
.
L'étude DUO-HTA a montré un lien entre la motivation déclarée du médecin généraliste et le
niveau de contrôle des chiffres de PA. Seulement 26.5% des praticiens s'estimaient motivés
ou très motivés pour prendre en charge les patients hypertendus [30]
.
Concernant le seuil tensionnel, l'étude d’Oliveira et al. a retrouvé dans 30% des consultations
avec inertie que la tolérance du praticien vis-à-vis de chiffres de PA élevés était la cause la
plus fréquente d'absence de majoration du traitement (et donc d'IT) [31]
.
Outre le défaut de motivation, et des "soft reasons" (raisons trop simplistes pouvant justifier
d'une abstention du médecin), certains auteurs justifient les défauts de prescriptions par des
attitudes de soins réfléchies (en prenant en compte des facteurs psychosociaux et du contexte
de consultation, justifiant la décision thérapeutique), c'est à dire en respectant les principes de
l'Evidence-Based-Medicine (EBM) [32]
.
Safford et al. considéraient que dans 61.5% des cas, l'inaction sur l'HTA était appropriée, ce
qui relativisait cette notion d'inertie.
Crowley et al. ont utilisé dans leur étude, des tensiomètres télémétriques. Ils ont conclu que
l'absence de majoration du traitement antihypertenseur chez des patients ayant une HTA
légèrement élevée initialement était une attitude appropriée, les mesures télémétriques
postérieures étant correctes [33]
. L'utilisation de l'auto-mesure tensionnelle (AMT) par le
patient hypertendu, limitant ainsi le risque d'HTA "blouse blanche", a montré un effet positif
sur l'inertie clinique [34-35]
.
La prévalence de l'HTA non contrôlée est encore élevée en France et dans le monde. Deux
facteurs étiologiques comportementaux, l'un dépendant du patient (inobservance
thérapeutique) et l'autre du médecin traitant (inertie thérapeutique) semblent jouer un rôle
décisif dans ce mauvais contrôle de l'HTA.
Le véritable problème est de bien distinguer "l'inertie réelle" de l'inaction appropriée, et
l'intérêt est de connaître la fréquence de cette véritable IT.
21
3 MATERIEL ET METHODE
3.1 Type d'étude
Il s'agissait d'une étude descriptive rétrospective réalisée dans le département de l'Oise.
3.2 Population étudiée
3.2.1 Description
Il s'agissait d'un échantillon de médecins généralistes libéraux et installés dans le département
de l'Oise. L’URPS (Union Régionale des Professionnels de Santé) des médecins libéraux de
Picardie ne pouvant nous sélectionner un échantillon à l’échelle départementale, les médecins
ont été sélectionnés aléatoirement par tirage au sort selon la liste de référence consultable sur
le site internet du conseil national de l'ordre des médecins (CNOM).
La proportion de médecins généralistes contactés par téléphone pour chaque secteur d'activité
(milieux urbain, semi-rural et rural) était identique.
Via la participation à cette étude des médecins, les dossiers de leurs patients hypertendus
connus ont pu être analysés.
3.2.2 Critères d'inclusion
Les médecins généralistes étaient inclus s'ils exerçaient une activité libérale à part entière. Il
s'agissait exclusivement de médecins généralistes libéraux installés dans le département de
l'Oise.
Pour chaque médecin généraliste, cinq dossiers de patients hypertendus connus et ayant
bénéficié d'une consultation avec renouvellement d'ordonnance dans les 15 jours précédant le
jour de l'inclusion dans l'étude ont été analysés. N'étaient inclus que les patients ayant une
HTA évoluant depuis au moins un an.
22
3.2.3 Critères d'exclusion
N'étaient pas inclus dans l'étude les cardiologues libéraux, les angiologues ainsi que les
médecins généralistes libéraux exerçant une activité mixte (médecine d'urgence, ostéopathie,
médecine légale).
3.3 Période et méthode de recueil des données
L'étude s'est déroulée de fin juillet 2014 à fin février 2015.
Dans un premier temps, les médecins généralistes libéraux ont été contactés par téléphone,
après sélection aléatoire dans l'annuaire téléphonique, afin de convenir d'un rendez-vous au
cabinet médical pour pouvoir analyser les dossiers de leurs patients hypertendus. La durée
moyenne de l'entretien était de 30 minutes.
L'entretien était donc divisé en 2 parties :
La première partie était consacrée à l'étude des dossiers des patients hypertendus
connus, en commençant par le dernier venu.
L'évaluation se faisait sur 4 consultations en rétrospectif.
La deuxième partie était consacré à l'interrogatoire du médecin généraliste afin de
recueillir les données le concernant et d'analyser sa prise en charge.
3.4 Architecture des questionnaires
Deux questionnaires ont été testés auprès de trois médecins généralistes du département de
l'Oise, afin d’évaluer la bonne compréhension et la pertinence des questions mais aussi le
temps nécessaire pour y répondre. Ces réponses obtenues n’ont pas été incluses dans les
résultats de l’étude.
3.4.1 Questionnaire d'étude de dossier médical
Ce questionnaire était divisé en plusieurs parties et les réponses étaient de types binaires. Il se
décomposait de cette manière:
23
Les premières parties concernaient les caractéristiques cliniques des patients inclus. Le
dernier traitement antihypertenseur prescrit devait également figurer. L'intérêt était de
connaître si le patient concerné avait une PAS et/ou une PAD normale(s).
La dernière partie synthétisait l'état des lieux des 4 dernières consultations pour
renouvellement d'ordonnance du patient hypertendu concerné.
S'il existait une PA supérieure aux seuils définis, la démarche thérapeutique du
médecin généraliste était analysée.
3.4.2 Questionnaire d'entretien au cabinet médical
Hormis la question concernant les PA maximales tolérées, les questions étaient à réponses
binaires.
Outre les caractéristiques du médecin généraliste dans la première partie du questionnaire, ce
tableau (verso du questionnaire) avait pour but de déterminer chaque patient soumis à l'inertie,
les raisons de l'abstention thérapeutique pour chaque consultation, si le médecin avait une
justification. Les différentes raisons d'abstention étaient discutées lors de l'entretien au cabinet
médical, en référence à l'étude de Safford et al.
3.5 Evaluation de l'inertie thérapeutique dans la prise en charge de l'HTA
3.5.1 Recommandations retenues pour définir une HTA non contrôlée
Cette étude s'est basée sur les dernières recommandations officielles de la société française
d'hypertension artérielle, publiées en janvier 2013 et qui sont actuellement la référence [6]
.
3.5.2 Définition de l'inertie thérapeutique retenue pour l'étude
La définition d'inertie thérapeutique était celle définie par Okonofua et al. avec quelques
précisions:
Le seuil de PAS maximal toléré a été établi à 140 mm Hg. Le seuil maximal de PAD a
été fixé à 90 mm Hg. Pour les patients âgés de plus de 80 ans, la PAS devait être
inférieure à 150 mm Hg [6]
.
24
Pour toute consultation avec une valeur de PAS et/ou une valeur de PAD au dessus de
ces seuils, et en l'absence de modification thérapeutique, on considérait qu'il existait
une inertie thérapeutique.
Le délai entre 2 consultations pour renouvellement d'ordonnance devait être d'au
moins un mois. Le rythme moyen était d'une consultation tous les 3 mois soit 4
consultations annuelles.
L'hypertension artérielle du patient devait évoluer depuis plus d'un an.
3.5.3 Score d'inertie thérapeutique et raisons d'abstention retenues
Pour le besoin de l'étude, nous avons utilisé un score d'inertie thérapeutique (score IT) en
référence à l'étude d'Okonofua et al. Ce score a été calculé pour l'ensemble des 4
consultations des 205 patients, constituant la population de l'étude [21]
.
Ce score IT ou taux d'inertie thérapeutique s'obtenait en soustrayant le taux attendu de
modification thérapeutique (en divisant le nombre de consultations où avait été observé une
PA élevée par le nombre de consultations totales) par le taux observé de changement (en
divisant le nombre de consultations où avait été observé une modification thérapeutique
lorsqu'il y avait une PA élevée sur le nombre de consultations totales).
Ce score IT du médecin, était le résultat de la moyenne de l'ensemble des scores IT obtenus
pour chaque patient hypertendus donné au cours des 4 consultations. Plus le score se
rapprochait de 1 et plus le médecin était en inertie. La formule utilisée était la suivante:
La liste des raisons d'abstention thérapeutique du médecin généraliste a été établie selon
l'étude de Safford et al.
Ces différents motifs d'abstention n'étaient énoncés au médecin généraliste, que s'il existait
une inertie pour un patient hypertendu donné sur chaque consultation concernée afin de
préciser au mieux les raisons de cette inertie.
25
3.6 Saisie et analyse des données
Après anonymisation des questionnaires, les données concernant le médecin généraliste
interrogé, ainsi que les données issues du dossier médical (informatisé et/ou en papier) ont été
analysées.
Pour l'ensemble des 4 consultations de chaque patient inclus, un contrôle des chiffres de PAS
et de PAD a été réalisé entre ce que rapportait le médecin et ce qui était inscrit sur le dossier
(informatique ou en papier) médical du patient.
L'analyse des données était faite sur le logiciel Microsoft Excel©
pour Windows©
.
Les résultats concernant les variables numériques ont été présentés en moyenne ± écart type.
Les résultats concernant les variables qualitatives ont été présentés sous forme de
pourcentage. Pour certaines variables, les comparaisons entre les groupes ont été réalisées
avec le test du 2 via le logiciel SPSS©
version 20 (Statistical Package fort the Social
Sciences).
Le seuil de significativité était fixé pour un P < 0.05.
26
4 RESULTATS
4.1 Caractéristiques de l'échantillon
4.1.1 Médecins généralistes du département de l'Oise
Sur 120 médecins généralistes libéraux contactés par téléphone, 41 ont accepté de participer à
l'étude.
Les hommes représentaient 63% (n=26) de l'effectif total, et les femmes 37% (n=15).
Age des médecins:
L'âge moyen des médecins interrogés était de 50.8 ± 12 ans.
La tranche d'âge 50-59 ans a été la plus représentée à 34.1% (n=14) de la population totale de
cet échantillon; 26.8% (n=11) appartenaient à la tranche d'âge 60-69 ans; 22% (n=9) étaient
âgés de moins de 40 ans, et 17.1% (n=7) avaient un âge compris entre 40 et 49 ans.
Secteur d'activité libérale:
Figure 3: Répartition des médecins selon leur secteur d'activité
27
Participation des médecins généralistes aux séances de développement professionnel
continu (DPC):
Parmi les 41 médecins inclus dans l'étude, 63.4% (n=26) participaient aux DPC.
Proportion de maîtres de stage universitaires:
Dans l'échantillon, 34.1% (n=14) étaient maîtres de stage universitaire (MSU).
4.1.2 Population globale de patients hypertendus suivie en ambulatoire
Cinq dossiers de patients hypertendus connus étaient étudiés par médecin généraliste, 205
patients ont donc été inclus dans cette étude. Les caractéristiques globales des patients sont
représentées dans le tableau suivant:
Caractéristiques Population globale de patients
Age moyen (ans) 67 ±13
Homme 59% (n=121)
Femme 41% (n=84)
PAS moyenne (mm Hg) 137 ±11
PAD moyenne (mm Hg) 78 (±7)
Tabagisme 20% (n=41)
Age comme FDRCV 82.9% (n=170)
Dyslipidémie 45.9% (n=94)
Hérédité 7.8% (n=16)
Diabète de type 2 26.8% (n=55)
Alcoolisme 12.2% (n=25)
Obésité/surpoids 33.2% (n=68)
Sédentarité 43.4% (n=89)
Coronaropathie 20% (n=41)
Antécédent d'AVC 3.9% (n=8)
Artériopathie 6.8% (n=14)
Néphropathie 7.3% (n=15)
Rétinopathie hypertensive 3.4% (n=7)
Tableau 1: Caractéristiques globales des patients inclus dans l'étude
28
Durée d'évolution de l'HTA:
Trente-et-un (15.1%) patients avaient une durée d'évolution d'HTA inférieure à 5 ans, 46
(22.4%) entre 5 et 10 ans, et 128 (62.4%) avaient une HTA évoluant depuis plus de 10 ans.
Figure 4: Durée d'évolution de l'HTA de la population globale de patients
Traitement antihypertenseur:
Figure 5: Répartition des patients selon le nombre de traitements antihypertenseurs prescrits lors de
l'inclusion.
29
La proportion des différentes classes thérapeutiques anti-hypertensives est rapportée dans la
figure suivante.
Figure 6: Différentes classes thérapeutiques prescrites indépendamment de leur association
éventuelle
Concernant les associations:
En bithérapie, l'association "IEC+diurétiques" était la plus fréquente chez 11.2% (n=23);
10.2% (n=21) étaient sous "IEC+Inhibiteur calcique". 10.2% (n=21) avaient une trithérapie
associant "IEC+diurétiques+inhibiteur calcique". 5% (n=11) des patients avaient une
quadrithérapie associant "IEC+bétabloquants+inhibiteur calcique+diurétique".
4.2 Cibles de pression artérielle considérées par les médecins généralistes.
Les moyennes considérées comme le seuil à ne pas dépasser sur l'ensemble de la population
de médecins ont été établies dans le tableau suivant.
Patient non diabétique
ni insuffisant rénal
Patient diabétique
de type 2
Patient avec
maladie rénale
PAS moyenne (mm Hg) 139 ±6 131 ±6 130 ±6
PAD moyenne (mm Hg) 86 ±6 81 ±6 80 ±6
Tableau 2: Cibles maximales tolérées de PA dans la population de médecins généralistes
30
4.3 Taux d'inertie thérapeutique dans la population de médecins généralistes
4.3.1 Caractéristiques générales de la population de médecins généralistes.
L'inertie thérapeutique était présente chez 34.1% (n=14) des femmes médecins, et chez 63.4%
(n=26) des hommes médecins (p=0.110).
Il n'a pas été non plus observé de différence significative entre les différentes tranches d'âges
des médecins (p=0.775).
Il n'existait pas de différence significative ni selon le secteur d'activité (p=0.633), ni en
fonction de la participation active aux séances de DPC (p=0.110) entre les médecins sans
inertie et ceux avec inertie (53.7% (n=22) étaient en inertie et participaient aux DPC)
4.3.2 Modes d'exercices
Activité hebdomadaire:
Cinq (12.2%) médecins réalisaient moins de 100 consultations par semaine, 26 (63.4%) entre
100 et 150, et 10 (24.4%) effectuaient plus de 150 consultations.
Il n'a pas été observé de différence significative (p=0.395) pour le nombre de consultations
par semaine entre les médecins sans inertie et ceux avec inertie.
Types de consultations:
Trente-quatre (83%) médecins avaient un mode d'exercice exclusif sur rendez-vous, un
(2.4%) avait un mode d'exercice exclusif sans rendez-vous, et 6 (14.6%) avaient un mode
d'exercice mixte.
Il n'y avait pas de différence significative (p=0.634) entre les 2 groupes "inertie" et "absence
d'inertie" selon le mode de consultation.
31
4.3.3 Score d'inertie thérapeutique
Le score d'IT moyen était de 0.18 ± 0.12.
A l'issue de cette étude, sur l'ensemble des médecins inclus, le score IT individuel moyen
variait de 0 à 0.45. 63.4% (n=26) des médecins avaient un score IT compris dans l'intervalle
[0-0.20]. 34.1% (n=14) appartenaient à l'intervalle [0.21-0.40]. 1 seul médecin généraliste
avait un score IT compris dans l'intervalle [0.41-0.60].
Le taux d'inertie dans la population de médecins était de 43% pour les PAS et/ou les PAD
élevées (> 140 mm Hg pour la PAS et > 90 mm Hg pour la PAD)
4.4 Etat des lieux des consultations
Un total de 820 consultations a pu être analysé; 152 (18.5%) faisaient l'objet de l'inertie du
médecin généraliste. Le taux d'inertie était évalué à 67% pour les patients non diabétiques et à
75% pour les diabétiques.
4.4.1 Caractéristiques de la population de patients soumise à l'inertie
Les caractéristiques cliniques entre les 2 populations sont présentées dans le tableau suivant.
32
Caractéristiques
Patients soumis à
l'inertie
(n=91; 44.4%)
Patients non soumis à
l'inertie
(n=114; 55.6%)
Valeur de
p
Age moyen (ans) 66.04 ±12.89 67 ±13 0.544
Homme 58.2% (n=53) 59.6% (n=68) 0.839
PAS moyenne (mm
Hg) 155.52 ±12.20 131.80 ±7.24 <0.0001
PAD moyenne (mm
Hg) 84.91 (±10.72) 75.17 ±5.74 <0.0001
Tabagisme 23.1% (n=21) 17.5% (n=20) 0.325
Age comme FDRCV 83.5% (n=76) 82.5% (n=94) 0.841
Dyslipidémie 41.8% (n=38) 49.1% (n=56) 0.293
Hérédité 7.7% (n=7) 7.9% (n=9) 0.957
Diabète de type 2 26.4% (n=24) 27.2% (n=31) 0.895
Alcoolisme 12.1% (n=11) 12.3% (n=14) 0.967
Obésité/surpoids 35.2% (n=32) 31.6% (n=36) 0.588
Sédentarité 50.5% (n=46) 21.0% (n=43) 0.066
Coronaropathie 20.9% (n=19) 19.03% (n=22) 0.779
Antécédent d'AVC 3.3% (n=3) 4.4% (n=5) 0.689
Artériopathie 7.7% (n=7) 6.1% (n=7) 0.662
Néphropathie 6.6% (n=6) 7.9% (n=9) 0.722
Rétinopathie 3.3% (n=3) 3.5% (n=4) 0.934
Tableau 3: Caractéristiques comparatives entre les deux populations de patients
33
Durée d'évolution de l'HTA:
Figure 7: Durée d'évolution de l'HTA et existence de l'inertie
Il existait une différence significative selon la durée d'évolution de l'HTA (p=0.047).
Population de patients soumise à l'inertie selon le nombre de consultations concernées:
Figure 8: Consultations et Inertie
Cette figure a permis de décrire la répartition des patients selon qu'une ou plusieurs
consultations aient été soumises à l'inertie du médecin traitant. La proportion de patients sous
inertie diminuait au fur et à mesure que le nombre de consultations augmentait (p < 0.0001).
34
Pour la catégorie des patients âgés de plus de 80 ans:
Figure 9: L'inertie selon l'appartenance ou non à la catégorie des patients de plus de 80 ans
Parmi l'échantillon de patients inclus, 18% (n=37) étaient âgés de plus de 80 ans.
Sur l'ensemble des consultations où il existait une PA hors norme, 45.9% d'entre elles étaient
soumises à l'inertie du médecin pour la catégorie des plus de 80 ans, contre 74% pour le reste
de la population (p<0.0001).
Statut social et inertie:
26.8% (n=55) des patients étaient des actifs, 6.8% (n=14) étaient des sans emplois et 66.3%
(n=136) étaient des retraités.
Il n'existait pas de différence significative entre les différents statuts sociaux et l'existence
d'une inertie (p=0.585).
35
4.4.2 Traitements antihypertenseurs et consultations soumises à l'inertie
Les proportions obtenues ont été établies après analyse des prescriptions
médicamenteuses des 152 consultations sous inertie.
Figure 10: Proportions des thérapies anti-hypertensives selon l'inertie
Dans le tableau suivant, sont répertoriés pour chaque consultation, la proportion du
nombre de traitements prescrits pour la population sujette à l'inertie.
Monothérapie Bithérapie Trithérapie Quadrithérapie > 4 p
Consultation
n°1 38.9% (n=14) 8.3% (n=3)
27.8%
(n=10) 19.4% (n=7)
5.6%
(n=2) 0.009
Consultation
n°2 32.1% (n=9)
17.9%
(n=5) 17.9% (n=5) 10.7% (n=3)
21.4%
(n=6) 0.007
Consultation
n°3 26.2% (n=11)
21.4%
(n=9)
26.2%
(n=11) 19% (n=8)
7.1%
(n=3) 0.018
Consultation
n°4 26.1% (n=12)
37%
(n=17) 17.4% (n=8) 15.2% (n=7)
4.3%
(n=2) 0.016
Tableau 4: Proportions des thérapies anti-hypertensives par consultation dans la population sujette
à l'inertie
36
4.4.3 Seuils de pression artérielle systolique et diastolique
Pour la PAS:
Figure 11: Différents seuils de PAS selon l'inertie
L'inertie était mise en évidence pour 155 ± 12 mm Hg de PAS (p<0.0001).
Pour la PAD:
Figure 12: Différents seuils de PAD selon l'inertie
L'inertie était mise en évidence pour 85 ± 11 mm Hg de PAD (p<0.0001).
37
4.4.4 Relevés de mesure ambulatoire de pression artérielle et/ou
d'automesure tensionnelle
Sur les 820 consultations analysées, seulement 2% (n=13) ont fait l'objet d'un relevé de
MAPA et/ou d'AMT sur les 4 consultations étudiées. 92.3% (n=12) étaient réalisés chez des
sujets non soumis à l'inertie. Un seul relevé a été identifié dans la catégorie des patients
soumis à l'inertie soit 7.7% des relevés totaux (NS).
4.5 Inertie justifiée et raisons de l'abstention thérapeutique des médecins
4.5.1 Inertie justifiée et inertie non justifiée
Parmi les 152 consultations (18.5%) soumises à l'inertie, il était important de distinguer une
inertie justifiée par le médecin d'une inertie non justifiée. En ce sens, il a été observé que 107
consultations étaient "justifiées" versus 45 consultations sans justification du médecin.
Figure 13: Répartition des consultations totales étudiées.
38
4.5.2 Raisons de l'abstention thérapeutique des médecins généralistes
D'après l'étude de Safford et al. il a été extrait plusieurs raisons d'abstention thérapeutique qui
étaient considérées comme les plus pertinentes pouvant ainsi relativiser la notion d'inertie
thérapeutique. Certaines sont liées au médecin et d'autres au patient. Pour chaque consultation
étudiée et pour chaque patient, chaque justification a été extraite des questionnaires afin de
déterminer les proportions de chaque item (représentées dans la figure suivante). Sur les 107
consultations justifiées, 183 justifications ont été extraites du tableau.
Les autres raisons étaient le refus de la part du patient de consulter le cardiologue (chez un
patient), la consommation régulière de réglisse chez un autre patient, et enfin l'alternative
d'une éventuelle dénervation rénale.
39
Figure 14: Différentes raisons d'abstention retenues par les médecins généralistes
40
5 DISCUSSION
Le but de cette étude était d'évaluer le taux d'inertie dans la population de médecins
généralistes du département de l'Oise et d'étudier les facteurs qui peuvent justifier l'inertie
dans la pratique quotidienne.
5.1 Discussion de la méthodologie
5.1.1 Type d'étude
L'étude réalisée était descriptive. Concernant l'étude des dossiers d'hypertendus, les
différentes données (antécédents, traitements, PA pour chaque consultation) étaient recueillies
dans le dossier de chaque patient hypertendu inclus. Pour le questionnaire d'entretien, bien
que les raisons d'abstentions soient présentées ou suggérées au médecin généraliste, les
réponses étaient déclaratives.
Cette étude rétrospective, permettait d'éviter un biais dans les réponses apportées par les
médecins. En effet, il existait une tendance à ce que le médecin généraliste modifie sa
pratique sachant qu'il devait recueillir des données sur le contrôle de la PA de ses patients
hypertendus ainsi que sur les raisons d'abstention thérapeutique. Les médecins inclus avaient
donc possiblement une inertie thérapeutique amoindrie.
5.1.2 Effectifs de médecins généralistes et de patients hypertendus
Sur les 120 médecins généralistes contactés et répartis de manière homogène en 3 secteurs (40
dans chaque secteur (urbain, semi-rural et rural)), 34% ont accepté de participer à cette étude.
Il existait donc un biais de recrutement rendant cet échantillon moins représentatif à l'échelle
du département de l'Oise.
Cette faible participation pouvait s'expliquer par la durée de l'entretien qui occupait plusieurs
vacations de consultations. De plus, compte tenu de la désertification médicale, la charge de
travail rendait difficile voire même impossible de "réserver" une plage horaire pour l'entretien.
Les médecins répondant sur la base du volontariat, on peut supposer que les participants
étaient ceux qui étaient les plus sensibilisés à ce sujet. Ce faible taux de participation des
médecins pouvait s’expliquer aussi par la saison hivernale (l'étude s'étant déroulée pour la
majeure partie pendant cette saison), période à forte activité pour les médecins généralistes.
41
Le nombre de patients hypertendus inclus était donc tributaire du nombre de médecins
généralistes participant à l'étude. Il n'existe aucune étude sur l'inertie réalisée à l'échelle
départementale. Ceci explique la faible proportion de patients par rapport aux effectifs des
grandes études [17-22-26-28]
, pouvant influencer la significativité des résultats par manque de
puissance. Néanmoins, le but de cette étude était essentiellement descriptif afin de dresser une
cartographie de l'inertie dans la pratique des médecins. Nous avions décidé de choisir
arbitrairement 5 patients par médecin généraliste interrogé étant donné le temps limité pour
l'analyse des dossiers.
5.1.3 Modalités de recueil des données
Après contact téléphonique, un rendez-vous était fixé avec le médecin pour une durée de 30
minutes afin de pouvoir analyser les 5 dossiers de patients hypertendus. La sélection des
patients se faisait le plus souvent par ordre chronologique à partir du dernier patient
hypertendu ayant consulté le médecin. Cela a permis d'éviter un biais de sélection dans le sens
où le médecin généraliste ne pouvait pas sélectionner uniquement des patients où le contrôle
de PA était difficile à obtenir. En revanche la durée de l'entretien était un frein pour bon
nombre de médecins contactés par téléphone.
Le questionnaire dédié à l'entretien du médecin comportait une liste préétablie des différentes
raisons d'abstention afin d'écarter les raisons peu pertinentes. Certains critères étaient
subjectifs et ne pouvaient être documentés dans le dossier clinique du patient comme la
mauvaise observance au traitement médicamenteux, la réticence du patient, ou
l'automédication par une autre molécule susceptible de modifier le profil tensionnel.
5.2 Discussion des résultats
5.2.1 Population soumise à l'inertie
L'âge moyen de ces patients ne différait pas de manière significative de celui de la population
non soumise à l'inertie, ce qui signifiait que dans cette étude, l'âge du patient ne modifiait pas
l'attitude thérapeutique du médecin. En revanche, chez les patients de plus de 80 ans, la
proportion de consultations sujettes à l'inertie était significativement plus faible que chez les
patients âgés de moins de 80 ans, probablement en raison des seuils de PAS moins stricts dans
42
la population âgée de plus de 80 ans. La multiplicité des pathologies dans cette catégorie d'âge
amènerait le médecin à rester vigilant et à surveiller plus étroitement son patient.
Le sexe du patient, les facteurs de risque cardiovasculaire, le statut social, le diabète de type 2
et l'insuffisance rénale ne semblaient pas influencer significativement l'inertie thérapeutique.
Dans l’étude d’Okonofua et al. plus le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire
augmentait et plus l’inertie était présente [21]
.
En prévention secondaire (coronaropathie, antécédents d'AVC), il n'y avait pas non plus de
différence significative en terme d'IT. Andrade et al. retrouvaient dans leur étude une plus
grande intensification thérapeutique chez des patients ayant comme antécédent un AVC, par
crainte de la récidive d'accidents neurologiques et/ou cardiaques[20]
.
Concernant la durée d'évolution de l'HTA, le nombre de sujets sous inertie était plus
important dans le groupe dont l'HTA évoluait depuis plus de 10 ans que dans les autres
groupes. Ceci pouvant être le reflet du nombre important de retraités dans notre étude,
s’expliquant notamment par le fait que la prévalence de l’HTA augmente avec l'âge. Plus
l'évolution de l'HTA était ancienne et plus l'inertie thérapeutique du médecin se majorait, de
manière significative. La durée d'évolution de l'HTA était donc un facteur d'inertie dans notre
étude. On pourrait émettre l'hypothèse qu'à long terme, le médecin puisse se résigner à agir
devant la probable monotonie du suivi et le défaut de motivation surtout si le patient adopte
une attitude peu observante. Le médecin serait moins motivé à prendre en charge un risque
qu'une affection symptomatique pour laquelle son action aurait des effets visibles.
Dans notre étude, l'inertie a été mise en évidence de manière significative dans le groupe "une
consultation" et avait tendance à diminuer, avec une proportion plus faible d'inertie dans le
groupe "4 consultations". L'hypothèse serait que le médecin commencerait à agir seulement à
l'issue de 2 ou de 3 consultations où le patient présenterait systématiquement une PA élevée
afin de s'assurer de la réalité et de la permanence de cette instabilité tensionnelle.
5.2.2 Influence de la thérapie anti-hypertensive
Parmi les traitements les plus utilisés, les IEC et/ou ARA2 représentaient 79% des
prescriptions, en accord avec l'étude FLAHS 2014.
Parmi les consultations sujettes à l’inertie, la majorité des patients était sous mono ou
bithérapie. Lorsque le médecin est confronté à une PA élevée avec notamment des difficultés
à la stabiliser, il serait plus favorable à l’augmentation du nombre de traitements jusqu’à se
retrouver limité par les possibilités thérapeutiques qui lui sont offertes avec le risque
d’octroyer des effets secondaires à son patient. L’inertie serait donc à relativiser pour cette
43
catégorie de médecins. Certains médecins évoquaient un éventuel recours à des examens
complémentaires et/ou à des avis de confrères spécialistes pour essayer d’adapter au mieux le
traitement et ne se considérant alors plus comme en inertie. La proportion de consultations
sous inertie élevée pour les monothérapies, bithérapies et trithérapies, pourrait s'expliquer par
le fait que les praticiens se donneraient plus de temps pour pouvoir adapter au mieux le
traitement antihypertenseur de leur patient, illustrant l'inertie définie par les différents auteurs
dans la littérature [17-20-21-22-26]
.
On pourrait également évoquer l'hypothèse qu'en monothérapie, le médecin généraliste
pourrait avoir tendance à "banaliser" dans le but de ne pas inquiéter son patient par une
escalade thérapeutique. Une fois la bithérapie ou la trithérapie atteinte, le praticien changerait
de stratégie et deviendrait alors plus incisif en ayant recours aux nouvelles associations fixes
jusqu'à se retrouver limité dans sa démarche thérapeutique en raison d'une iatrogénie
potentielle. D'ailleurs, le nombre de consultations sujettes à l'inertie diminuait
significativement dans les thérapies à plus de 3 médicaments antihypertenseurs par rapport
aux monothérapies et bithérapies. Les études d'Okonofua et d'Andrade retrouvaient également
une diminution de l'inertie thérapeutique avec l'augmentation du nombre de médicaments
antihypertenseurs [20-21]
.
5.2.3 Inertie et seuils de PA systolique et diastolique
Le niveau de PA joue un rôle important dans l'IT. En effet, on a observé dans notre étude, que
les médecins généralistes intervenaient pour des seuils bien au-delà de 140 mm Hg pour la
PAS. La majorité de médecins étaient en inertie pour des seuils de PAS entre 140 mm Hg et
160 mm Hg.
Au delà, la proportion de consultations sous inertie diminuait, probablement parce que le
médecin était beaucoup plus "actif" pour des PAS supérieures à 160 mm Hg. Plus on s'éloigne
des valeurs normales de PAS et plus le taux d'inertie diminue de manière significative. On a
pu l'observer également pour la PAD où le taux d'inertie diminuait à partir de PAD
supérieures à 100 mm Hg. L'étude d'Andrade et al. retrouvait également ces résultats [20]
. Plus
les PA étaient élevées et donc "alarmantes", plus il semblait facile de changer le traitement
qui était accepté par le patient. L'absence de modification en cas de PAS ou de PAD "limites
hautes", ne semblerait pas être la conséquence d'une mauvaise connaissance des
recommandations. La majorité des médecins généralistes interrogés sur ce sujet, connaissaient
les valeurs limites de PAS et de PAD de la population générale. Certains appliquaient encore
les recommandations de la HAS de 2005 [8]
avec des objectifs de PA plus stricts que ceux
44
mentionnés lors des dernières recommandations de la SFHTA de janvier 2013 [6]
. Pour
certains, le fait d'établir un seuil plus élevé de PAS (non observé pour la PAD) au delà de 140
mm Hg était un choix délibéré, se refusant de suivre les recommandations. Cela représentait
20% de l'effectif de médecins inclus pouvant donc être un déterminant de l'IT.
5.2.4 Taux d'inertie thérapeutique des médecins généralistes.
Dans cette étude, il n'a pas été mis en évidence de relation entre l'inertie suivant le mode de
consultation, le secteur d'activité, la participation active aux DPC, le nombre de consultation
par semaine, le sexe et la tranche d'âge du praticien. Cela pouvait être possiblement lié au
faible échantillon de notre étude.
Si on compare le score IT global de cette étude par rapport aux données de la littérature qui
fixaient des scores IT variant de 0.41 à 0.9, celui-ci était relativement faible, en dessous des
moyennes des scores IT. Okonofua retrouvait un score d'IT à 0.44 ± 0.19 dans son étude [21]
.
Ceci était en partie expliqué par le fait que nous avions fixé des seuils de PAS et de PAD à la
limite haute, ce qui sous-estimait l'inertie dans la population par rapport aux autres études qui
fixaient un seuil plus strict. En effet, tous les médecins rencontrés, utilisaient des brassards
tensionnels manuels avec des chiffres de PA arrondis au dixième contrairement aux
tensiomètres électroniques. Toutes les valeurs recueillies dans les dossiers de patients
hypertendus, rendaient des PA arrondies. Le médecin pouvait constater par exemple une PAS
entre 135 et 140 mm Hg mais décidait d'arrondir à 140 mm Hg pouvant ainsi majorer
l'ampleur de l'inertie. C'est d'ailleurs pour cela, que nous avons fixé la limite supérieure en
systolique à 140 mm Hg (et non entre 130 et 139 mm Hg comme mentionné dans les
recommandations), de même pour la PAD avec un seuil maximal à 90 mm Hg. La PA ne
devait plus être strictement inférieure à 130/80 mm Hg pour les patients diabétiques et/ou en
cas d'insuffisance rénale conformément aux recommandations de la SFHTA [6]
.
Malheureusement, l'utilisation de la MAPA et/ou de l'auto-mesure tensionnelle était modeste.
Devant l'absence de significativité, nous ne pouvions conclure en une association entre la
pratique de l'automesure tensionelle et l'IT. Agarwal et al. ont décris qu'il existait une
tendance significative concernant l'association entre l'inertie thérapeutique et l'absence
d'utilisation de l'automesure [34]
. Couplée à une stratégie de titration des thérapies anti-
hypertensives, ils observaient un meilleur contrôle de la PA.
Ce faible taux d'inertie par rapport aux données de la littérature, pouvait s'expliquer par le fait
que les patients inclus avaient une HTA qui évoluait depuis plus d'un an et supposée
contrôlée. En effet, dans la définition même de l'inertie, cela concerne également un retard
45
d'initiation à une thérapie lorsque l'on détecte une HTA. Nous avions fait le choix de ne pas
inclure ces patients car le délai pour obtenir une PA contrôlée étant de 6 mois, nous aurions eu
des difficultés pour l'analyse des résultats: les médecins nécessitent plus de 6 mois en pratique
quotidienne (bon vouloir des patients pour consulter leur médecin de manière régulière,
faisabilité de la réalisation de mesures de PA en dehors du cabinet médical) et il aurait fallu
remonter à plus d'un an de consultations pour établir à partir de quel moment le praticien
aurait dû agir ce qui aurait allongé le temps d'étude des dossiers médicaux.
La majorité des médecins étaient en inertie sur une seule consultation parmi les 4 analysées.
Le taux d'inertie diminuait de manière statistiquement significative lors des consultations
itératives. L'inertie du médecin ne semble pas être due à un manque de formation, car 53.7%
des médecins en inertie interrogés, participaient aux DPC, même si la thématique de chaque
séance ne portait pas forcément sur un sujet vasculaire et/ou cardiaque.
5.2.5 Abstention appropriée ou non du médecin
Plusieurs déterminants interviennent dans l'IT. Les déterminants relevant du médecin
généraliste seul, ceux dépendants du patient et les déterminants liés au système de soin (ne
faisant pas l'objet de notre travail).
Il était important de distinguer l'inertie réelle d'une abstention "appropriée" vu le contexte
clinique, le vécu du patient et son statut social qui rentrent en compte dans la démarche
décisionnelle.
Ce n'est pas la prise en charge d'une maladie isolée, mais d'un patient dans sa globalité
conduisant à adopter une attitude différente des recommandations.
Plusieurs raisons ont été suggérées aux médecins interrogés et la plupart de ces justifications
étaient subjectives. En effet, les modalités de réponse pour cette partie du questionnaire
étaient basées sur la déclaration du médecin avec le choix entre le "oui" ou le "non" pour
chaque item sans pouvoir le justifier de manière explicite dans le dossier informatique ou
papier.
Philips et al. avait décrit les "soft reasons" ou "raisons molles" synonyme plutôt d'une
passivité, comme faisant partie des déterminants d'inertie clinique liés au médecin [17]
.
Certaines situations cliniques au contraire, nécessitent une abstention qui est appropriée en
raison de la situation clinique complexe du patient. Safford considérait que l'inertie pouvait
être un choix raisonnable et adapté du médecin [26]
. Ainsi dans notre étude, sur l'ensemble des
justifications données, la majorité des réponses concernaient un deuil ou un stress (différent
du stress lié à l'effet blouse blanche), ou une pathologie aiguë intercurrente pour justifier
46
l'absence de renforcement momentané du traitement pharmacologique. En effet, cette étude
s'est déroulée majoritairement au cours de la saison hivernale. La symptomatologie
infectieuse et/ou douloureuse suffisait au médecin pour qualifier de "normal" ce déséquilibre
de PA.
"L'effet blouse blanche" a été fréquemment évoqué par les médecins. Pour cet item, la
réponse n'était validée que si le médecin apportait la preuve d'une HTA contrôlée à domicile
car beaucoup de médecins suspectaient un effet blouse blanche et en faisaient un diagnostic
sans avoir eu de preuve formelle. En revanche, dans notre étude, l'HTA évoluait depuis plus
d'un an, ce qui pouvait remettre en cause la légitimité de ces données, l'HTA étant une
pathologie évolutive avec une surveillance des mesures à domicile chez ces patients étiquetés
"effet blouse blanche". Cela peut nous amener à prendre avec précaution l'impact de cette
justification. Si le médecin ne la remet pas en question pour chaque patient concerné, on
risque de passer vers une banalisation de la situation, synonyme alors d'inertie réelle.
Certaines raisons étaient en rapport avec le comportement du patient comme l'inobservance au
traitement, le refus de se sevrer, la réticence du patient à prendre un nouveau médicament, la
poly-médication (surtout retenue pour une population âgée de plus de 80 ans),
l'automédication par une autre molécule susceptible de déséquilibrer la PA (anti-
inflammatoires non stéroïdiens). Ces intuitions du médecin difficilement objectivables,
rendaient complexe la quantification de l'inertie réelle. En plus des items proposés, lors de
l'entretien, le médecin pouvait émettre une justification supplémentaire. Un des médecins
avait d'ailleurs évoqué "l'attente de la dénervation rénale" ce qui justifiait son attitude
d'abstention puisque la conduite à tenir avait été établie selon les avis des différents
spécialistes consultés par le patient.
Les 3 principales raisons citées dans l'étude de Safford et al, étaient la mauvaise observance
du patient, l'effet blouse blanche et l'erreur dans la prise du traitement [26]
.
Ce tableau avait aussi pour but d'écarter les raisons trop simplistes qui seraient rapportées par
les médecins interrogés, comme le "demain ça ira mieux", la résignation du médecin, ou
encore le motif de consultation différent qui ne nécessitait pas selon le médecin une prise de
PA. Au lieu d'explorer les nouvelles possibilités thérapeutiques, le couple médecin/patient
adhère à l'attente, attitude d'autant plus compréhensible que la maladie est silencieuse, et que
la principale difficulté est liée à l'observance des traitements et aux modifications des habitus,
alors que le contexte de vie a peu de chances d'évoluer. Parfois cette situation peut durer des
mois et des années jusqu'à la survenue d'un évènement médical ou de vie qui va imposer au
couple médecin/patient un changement de stratégie.
Ainsi nous pouvions distinguer l'inertie réelle de l'abstention appropriée.
47
En réalité, la véritable inertie clinique est celle où on ne peut pas trouver une telle justification
avec comme condition princeps, que le médecin lui-même pense que la recommandation
s'applique au patient qu'il a en face de lui. Reach Gérard avait décris le paradoxe de l'inertie
clinique [36]
. En effet, on peut comprendre qu'il soit naturel pour un patient de ne pas être
observant mais le phénomène d'inertie clinique quant à lui est plus gênant à critiquer vis à vis
d'un médecin.
5.3 Définition de l'inertie thérapeutique dans la prise en charge de l'HTA
Toutes les études réalisées à ce sujet n'ont pas réussi à établir une définition consensuelle, ce
qui aboutissait à des résultats variables sur le taux d'inertie dans la population de médecins.
Nous avions choisi l'étude d'Okonofua car elle constituait une des références les plus citées
dans la littérature [37-38]
. Pour le calcul du score IT, nous nous sommes basés sur cette étude
mais il était nécessaire d'apporter des modifications notamment pour l'inclusion des patients.
Il était important de pouvoir discuter de cette définition étant donné que l'applicabilité dans la
pratique quotidienne de la médecine générale, et nous l'avons vu par le biais de l'étude des
raisons d'abstention, était difficile.
Le concept d'inertie thérapeutique comporte: l'inertie thérapeutique appropriée ou abstention
appropriée et l'inertie thérapeutique réelle ou inappropriée. Les termes abstention, appropriée
et inappropriée ont l'avantage d'être neutres. De plus, la caractérisation précise de chaque
entité pourrait débarrasser le terme "inertie" de toute nuance péjorative. La définition devrait
prendre en compte également le caractère global de la prise en charge d'un patient (globalité
subjective, personnelle, et psychosociale) et faire preuve de réalisme par rapport à la pratique
des médecins généralistes.
Ainsi, une définition moins stricte et plus adaptée avec la pratique quotidienne pourrait être
proposée. Par exemple, une modification thérapeutique ne serait envisagée que lorsque le
médecin généraliste constaterait 2 mesures de PA élevées à au moins un mois d'intervalle,
avec nécessité d'un relevé récent de PA en dehors du cabinet médical pouvant rendre compte
du caractère "anormal" de la PA.
De plus, cette modification thérapeutique lors d'un renouvellement d'ordonnance ne pourrait
se réaliser qu'en l'absence d'une pathologie aiguë intercurrente qui pourrait déstabiliser la PA
au cabinet médical. Par ailleurs, la qualité et la faisabilité de la mesure sur laquelle se base la
décision thérapeutique sont capitales. Les facteurs de l'inertie apparente (facteurs
objectivables et subjectifs) pourraient servir de facteurs d'exclusion pour une meilleure
quantification de l'inertie réelle.
48
5.4 Perspectives
Une piste de travail intéressant afin d'éviter la banalisation des chiffres de PA, reflet d'une
inertie réelle, serait d'améliorer le raisonnement des médecins dans leur prise en charge
quotidienne [39]
. La réflexion du praticien l'invite à faire partie du problème, à assumer des
responsabilités, à concevoir des stratégies alternatives et à s'engager pour des changements.
Se pose alors la question de la place de la réflexivité dans l'évaluation des pratiques
médicales. L'analyse de dossiers de patients hypertendus au cours de réunions avec d'autres
paires pourrait permettre au médecin généraliste d'expliciter sa décision et ainsi mettre en
évidence une inertie réelle ou de souligner le caractère approprié de cette abstention
thérapeutique. C'est tout l'enjeu du "feedback". De même la présence d'un interne au côté d'un
médecin généraliste maître de stage universitaire permet au médecin d'expliciter sa démarche
et donc de modifier sa décision. Toute la complexité réside dans l'équilibre d'une médecine
fondée sur les preuves et l'individualisation des soins en médecine ambulatoire.
Plusieurs moyens pourraient être utilisés pour réduire l'IT dans la prise en charge de l'HTA:
- Préférer les tensiomètres électroniques aux brassards manuels afin d'obtenir des mesures
précises limitant ainsi la sur ou la sous évaluation de la PA.
- Favoriser les mesures de PA hors cabinet médical, sachant que tous les patients hypertendus
ne sont pas dotés d'appareils homologués pour la prise de PA à domicile. Partant de ce
constat, l'Assurance Maladie a offert à tous les médecins généralistes volontaires la possibilité
de commander très facilement via l'espace professionnel du site "Améli", un appareil
d'automesure tensionnel permettant ainsi à leurs patients de réaliser cette automesure sans
obligation d'achat personnel. Une autre solution serait que les médecins généralistes puissent
réserver une partie de leur budget (associations de plusieurs médecins) à l'achat de
tensiomètres de façon à les prêter à leurs patients par méthode de roulement, pour pouvoir
réaliser ces mesures selon la "règle des 3".
- La généralisation de l'informatique dans les cabinets médicaux de médecine générale est
acquise. L'utilisation d'alertes informatiques, de "check-lists" ou de "pense-bêtes" pourrait
améliorer les pratiques quotidiennes. Cela permettrait au médecin de reconsidérer sa décision
ou de justifier l'absence de modification du traitement antihypertenseur sur les dernières
consultations. Ces données pourraient être ensuite extrapolées afin d'être exploitées lors des
réunions d'analyse de pratique (DPC).
Il parait indispensable d'établir un consensus à partir d'avis d'experts, pour parvenir à une
définition précise et aboutie de ce qu'est l'inertie réelle.
49
Expliquer aux patients les objectifs, les modalités du traitement antihypertenseur et les
bénéfices d'une mesure à domicile de la PA permettraient de les rendre acteurs de leurs soins,
aidant ainsi le médecin à limiter l'inertie thérapeutique. Cette éducation du patient occupe un
temps non négligeable au cours d'une consultation mais reste un des piliers de la relation
médecin/patient.
50
6 CONCLUSION
L'absence de définition standardisée d'IT est finalement le premier obstacle à franchir avant
de pouvoir améliorer la pratique clinique quotidienne.
L'étude réalisée dans le département de l'Oise a pu mettre en évidence l'inertie dans la prise en
charge de l'HTA en médecine générale. Plusieurs déterminants ont été identifiés dont ceux
issus de la pratique du médecin généraliste sans qu'ils soient prédictifs d'inertie, et ceux
relatifs aux comportements des patients même si ces derniers facteurs sont plutôt subjectifs
comme l'état psychologique ou l'inobservance à un traitement antihypertenseur.
Le médecin généraliste devra être plus rigoureux dans sa démarche décisionnelle, surtout si le
patient présente une HTA évoluant depuis plus de 10 ans, ou s'il présente une PA proche de la
limite supérieure de la normale. Le praticien doit être autant vigilant quant à la répétition des
consultations sujettes à une inertie.
Des efforts sont encore nécessaires à la généralisation de l'automesure à domicile pouvant
avoir un réel impact sur la diminution de l'inertie thérapeutique couplée à une utilisation
raisonnée et consensuelle des différentes thérapies anti-hypertensives en privilégiant les
associations fixes.
La lutte contre l'inertie médicale ne doit pas se transformer en une application rigide des
dernières recommandations, aboutissant alors à une surmédicalisation, pouvant être
génératrice pour certains patients d'effets secondaires délétères. Ainsi, nous avons pu observé
que la plupart des médecins généralistes justifiaient leur abstention de manière réfléchie en
ayant une approche globale du patient, ce qui permettait de relativiser la notion d'inertie.
Il est indispensable de distinguer une abstention raisonnée et appropriée, d'une inertie réelle
reflet d'une attitude erronée ou inappropriée qui serait une perte de chance pour le patient
surtout pour la prise en charge d'une pathologie qui évolue à bas bruit et qui est responsable
de complications cardiovasculaires sévères.
L'usage d'outils informatiques ou encore intégrer l'inertie thérapeutique dans un programme
d'évaluation des pratiques entre paires, pourraient dans un premier temps améliorer la prise en
charge en ambulatoire. Le médecin prend des décisions dans le cadre d'une attitude qu'il juge
optimale pour son patient, s'inscrivant ainsi dans la relation médecin malade.
51
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55
8 ANNEXES
8.1 Questionnaire d'étude de dossier du patient hypertendu connu
56
57
8.2 Questionnaire pour entretien avec le médecin généraliste
58
59
8.3 Mémo de l'Assurance Maladie sur l'automesure tensionnelle
60
L'inertie thérapeutique dans la prise en charge de l'hypertension artérielle:
Inertie réelle ou abstention appropriée ?
Introduction: L'inertie thérapeutique représente un échec au bon contrôle de la pression artérielle.
Certaines situations cliniques en médecine générale n'autorisent pas l'escalade thérapeutique. Cette
étude avait pour objectifs de déterminer le taux d'inertie dans la population de médecins généralistes et
de mettre en évidence les causes dont certaines pouvaient être le reflet d'une abstention appropriée.
Matériel et Méthodes: Il s'agissait d'une étude descriptive réalisée dans l'Oise entre fin juillet 2014 et
fin février 2015. Cinq dossiers de patients hypertendus ont été sélectionnés par médecin généraliste
inclus, afin d'analyser les 4 dernières consultations. Un score IT a été établi pour évaluer le taux
d'inertie des médecins.
Résultats: Quarante et un médecins ont participé à l'étude permettant d'étudier 205 dossiers de
patients hypertendus. Sur les 820 consultations analysées, une inertie était mise en évidence dans
18.5% des cas. Le score IT global était de 0,18. Il n'a pas été mis en évidence de facteurs prédictifs
d'inertie chez les médecins. La durée d'évolution de l'HTA prolongée, la polythérapie, la PA élevée
étaient liés significativement à l'inertie. Le comportement du patient était l'un des motifs d'abstention
(31.1%).
Discussion: La variation tensionnelle influençait la prise de décision médicale. Il est indispensable de
distinguer une abstention raisonnée et appropriée, d'une inertie réelle reflet d'une attitude erronée du
médecin.
Conclusion: La notion d'inertie thérapeutique est souvent méconnue des praticiens. L'élaboration
d'une définition plus aboutie est essentielle car l'inertie n'est pas nécessairement synonyme de soins
inappropriés.
__________________________________________________________________________________
Mots-clés: Hypertension artérielle; Médecine générale; soins primaires; abstention thérapeutique;
inertie thérapeutique
Therapeutic inertia in hypertension:
Real Inertia or adequate abstention ?
Objectives: Inertia can be a major reason for an inadequate control of blood pressure in hypertensive
patients. However some specific clinical situations in general medical practice do not allow
therapeutic intensification. This study’s aim was to determine the proportion of inertia in a population
of general practitioners and to determine the causes that could reflect an adequate abstention.
Methods: This descriptive was performed in Oise state. Between July 2014 and February 2015, we
have included patients with hypertension, who were selected by each general practitioners. We have
included 5 patients per general practitioner. Patients data were analysed on the last four visits.
Therapeutic Inertia (TI) score was calculated to determine the inertia ratio of general practitioners.
Results: We included 41 general practitioners and 205 patients with hypertension. 18.5% out of 820
medicals visits were subjected to TI. The overall TI score was 0.18. We did not identify predictive
factors for inertia. Long duration of hypertension, polymedication, the high level of blood pressure
were significantly associated to inertia. Patient's behaviour was one of the main reasons of therapeutic
abstention (31.1 %).
Discussion: Blood pressure variation influenced the therapeutic decision taking. It is necessary to
distinguish appropriated abstention from inadequate abstention reflecting an misappreciation of the
general practitioner.
Conclusion: The notion of therapeutic inertia is usually unknown in general practitioners. A
consensual definition needs to be elaborated for TI, which is not necessarily associated with
inappropriate clinical practice.
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Keywords: High blood pressure; general medical practice; primary care; therapeutic abstention;
therapeutic inertia.
