L’intelligence des

Pompes intelligentesEva Cohen,

PharmacienneNovembre 2010

Après les Smart Drinks, les Smart Cars, Smart Phones, …

1990… 1995… 2005…

…Les smart pumps!

+ =

…2008

Objectifs• Comprendre l’impact de la technologie

sur le événements indésirables• Évaluer l’importance de la communication

interdisciplinaire pour l’implantation des projets

• Assurer l’importance de mesurer l’impact d’un projet, post-implantation

Événements indésirables

“Unintended injury or complication that results in disability, death or prolonged hospital stay”

Canada: 185,000 / 2.5 million admissions par an –E I (7.4%) dont 7.5% évitableEtats Unis: 3-16% patients hospitalisés (aigus)-minimum de 1 EI par admission

Contexte: HGJ en chiffres

8 pavillons adjacents sur un seul site637 lits de soins aigus

1360 infirmières35 unités de soins infirmiers

23 000 admissions/an300 000 consultations en clinique externe/an

28 pharmaciens (équivalents temps plein)1 million de doses de médicaments parentéraux/an250 000 doses IV préparées à la pharmacie / an 75% des médicaments IV préparés au chevet

180 antennes de communication sans fil430 nombre de pompes préexistantes560 total des pompes Plum A+ déployées

Technologies

• FADM Informatisée• Codes à Barres• Distributaires – sachets unidose• Cabinets Automatisés• CPOE• Pompes Intélligentes

Caractéristiques du Plum A+

Couplée à une base de données de médicamentsPermet de limiter le débit d’administration des médicaments Limites peuvent être souples ou fixes (infranchissables)Contribue à la prévention d’erreurs médicamenteusesDonne au gestionnaire des informations sur l’usage des pompes

Système sans fils

Bi-directionnelle

Notre équipe• Pharmacienne chef et infirmière chef

– Acquisition et budget– Supervision globale du projet

• Pharmacienne gestionnaire

– Personne-ressource / communications– Constitution de la base de données des médicaments– Travail avec les équipes en soins spécialisés – Révision des listes soumises

• Deux infirmières cliniciennes

– Horaire des formations aux infirmières– Coordination de la journée de l’implantation

• Équipes phm. + inf. + MD spécialisées

(soins critiques, oncologie, néonatalogie, dialyse) – Constitution des bibliothèques de médicaments

• Étudiante en pharmacie

– Saisie des données à l’ordinateur– Impression de rapports

• Génie Biomédical

– Configuration des pompes

• Informaticien

– Plateforme informatique– Réseau sans-fil

• Représentants cliniques Hospira

– Formation des infirmières– Support au processus de constitution des

bibliothèques

Échéancier pré-implantation: 2 mois

Formation des 1300 infirmières

23 nov 30 nov 7 déc16 nov9 nov2 nov26 oct19 oct5 oct

Constituer l’équipe

Définir les bibliothèques

Établir les critères de base

Distribution des listes de Rx IV aux secteurs spécialisés

1er brouillon de la 1e bibliothèque

Constitution des autres bibliothèques

Révision des bibliothèques

Pompes-test avec infirmières

Validation par médecins

Configuration de toutes les pompes

JOUR J

Quelques défis et solutions

Mettre les produits top-15 en première page et le reste en ordre alphabétique du générique

Trop de pages à dérouler

Ex: morphine vs morphine drip; panto load vs panto drip; Mg torsade vs Mg eclampsia

Besoin de flexibilité du débit d’admin. selon la situation clinique

Tallman letters intégrés dans la nomenclature

Noms qui sonnent pareil (Folic / Folinic)

Décision de limiter la plupart des médicaments en volume/temps

Programmation de la pompe en dose/temps requiert plusieurs étapes

1000 mL = 999 mL; 1250 mg = 1.2 g (vanco)Chiffres maximum 3 caractères

Regrouper les doses (furo 20 à 80 mg)Limité à 150 lignes / bibliothèque

1 bibliothèque / unité de soinsGarder le même nom que les unités de soins(3 unités partagent la biblio avec d’autres)

Seulement 18 bibliothèques distinctes

Quelques défis et solutions

Mettre des limites supérieures seulementManque de temps…

Ne pas permettre de changer de bibliothèque; utiliser “No Drug Selected “ et remplir rapport

Situations hors normes sur unités de soins (ex: pt palliatif sur étage chirurgie)

Impossible de savoir si la bibliothèque du 4e

Ouest est réellement utilisée au 4e Ouest…Collectes de données manuelles

Les antennes de communication sans-fil donnent un positionnement approximatifPas de GPS sur les pompes

Entrainement des futurs utilisateurs fait àmême les bibliothèques actives

Pas de place pour bibliothèque d’entrainement

Intégrer ces médicaments dans chaque biblioPas de place pour biblio Code Bleu

Faire les calculs de limite en fonction d’un volume total pour un patient de 120 Kg

Oncologie: variabilité du volume final en fonction de la surface corporelle

Standardisation de l’information de préparation des IV (un seul volume, une seule durée) … continué post-implantation

Variabilité des concentrations et débits possibles (ex: dans 50-100 ml sur 30-60 min)

Outils développés à l’interne• Nomenclature des bibliothèques et règles entourant leur attribution

– Chaque unité de soins doit utiliser sa propre biblio– Seule exception: chimiothérapie à l’interne

• Protocoles d’acceptation des nouvelles versions de bibliothèque– Protocole pour situation d’urgence– Protocole standard

• Politiques et procédures de l’utilisation des pompes– Programmation du call back alarm– Procédures lorsque pompe ne permet pas la programmation d’un médicament ou d’un débit – Règles d’usage de l’entrée No Drug Selected

• Feuille de communication nursing-pharmacie

• Communiqués du département de pharmacie– Annonce de la présence d’une nouvelle version et des changements inclus

• Modifications subséquentes à la bibliothèque approuvées par le comité de pharmaco

Feuille de CommunicationFeuille de Communication a remplir si “No Drug Selected” est utilisé29/1107 = 2.6% completée

« Pharmacy Updates »• Oct 2008 Annonce et horaire • Nov 2008 CCAs et Régles d’utilisation• Jan 2009 Procédures de programmation, entreposage• Jan 2009 Procédures pour le “Download”• Jan 2009 Drug Library v3 (Heparin Loading)• Mar 2009 Drug Library v4 (Overfill)• Mai 2009 Drug Library v5 (Nouvelles molécules)• Sep 2009 Drug Library v6 (Alarme déactivé)• Oct 2009 Drug Library v7 (Lido concentration)• Nov 2009 Drug Library v8 (Software change)• Fev 2010 Drug Library v9 (NaPo4, ++)• Juil 2010 Good Catches• Nov 2010 Drug Library v10 (Pip-Tazo, ++)

Implantation• Cliniques externes le vendredi soir

• Tout l’hôpital divisé en 3 secteurs

• Lundi matin, 3 équipes avec chariots

• Priorité urgence et soins critiques

• Échange effectuée par infirmières seulement

• Perfusions de maintien de la vie: lors du changement du sac

• Chambres en isolation: sacs en plastic pour récupérer les pompespossiblement contaminées

• Avons eu une requête urgente de modification à la bibliothèque

Suivi• Assuré par 1 Pharmacienne + 1 infirmière clinicienne

– Temps pharmacien: 2-3 journées par mois

• Rapport automatisé d’utilisation des bibliothèques

– Qsemaine– Envoyé à toutes les infirmières chef– Indicateurs mesurés présenté au MEC, QRM, P&T, NEC

• Rapport automatisé détaillé des alertes

– Qmois– Envoyé à toutes les infirmières chef– Analyse statistique et qualitative– A servi pour identifier des incidents évités– Utile pour déterminer prochaines mises à jour

Nos résultats• 10,000 programmations / semaine

• 92 % des programmations respectent les limites

• 9 mises à jour de la bibliothèque (Q 3 mois)

• 2 mises à jour urgentes

• 13 communiqués du département de pharmacie sur le sujet des pompes

• 10 visites sur les unités de soins pour enseignement supplémentaire

• 2 visites d’inspection sur les unités de soins (cueillette manuelle d’informations non-fournies par les rapports)

• Médicaments les plus souvent programmés: solutions IV et antibiotiques

• Médicaments les plus souvent impliqués dans des alertes: idem + électrolytes

Quelques problèmes détectés• Non-adhérence à la biblio

– La première semaine d’usage: adhérence = 62 %

– Plusieurs raisons au contournement• Ça prend du temps pour passer d’une page à l’autre• Chaque touche fait du bruit et réveille le patient• J’avais déjà essayé ce produit et ça n’avait pas marché…• Limites trop strictes ne tiennent pas compte du volume excédentaire

– Solutions:• Campagnes de sensibilisation à la nécessité d’adhérence• Mises à jour tiennent compte du volume excédentaire + 1

– Après 8 mois, adhérence augmentée à 75 %

– Malgré cela, un incident majeur évitable est survenu, dû au contournement de la bibliothèque…

Quelques problèmes détectés• Médicaments programmés en dose/temps vs volume/temps souvent impliqués

dans les rapports d’alertes– Améliorer la formation

• Visites pharmacienne sur certains étages à problème• Infirmières cliniciennes révisent les détails avec leur équipe

• Médicaments programmés sous d’autres noms (moyen de contournement)– Détecté lors d’inspections manuelles

• Quelques cas de médicaments programmés avec un débit trop lent– Limites inférieures établies dans les prochaines mises à jour

• Limites souples outrepassées à 90 % du temps– Minimiser l’usage des limites souples– Peut créer fatigue des alertes

• Couverture sans fil fait défaut dans certains secteurs– Délais dans l’acceptation des nouvelles versions de bibliothèque– Perte de vue et perte de données de certaines pompes– Analyse de notre réseau sans-fil

Analyse des rapports d’alertes• Analyse quantitative

– Nombre d’alertes impliquant des médicaments à haut risque (incluant chimio): 140 par mois (1.4 % de toutes les programmations)

– Alerte de limite souple ayant nécessité un changement de programmation = événement échappée belle (near-miss) (1 % des programmations)

• Analyse qualitative

– Chaque programmation ayant déclenché une alerte est évaluée selon le potentiel de causer du tort au patient (si ça avait passé comme tel, est-ce que ça aurait été grave?)

– La cause possible du déclanchement de l’alerte est analysée (pesé la touche trop longtemps, donnée entrée dans la mauvaise case, etc…)

Quelques résultats frappants…• Chaque mois, sur 10,000 programmations, la pompe intelligente

intercepte 250 erreurs potentiellement dangereuses (2.5 %)

• De ces 250, plus de la moitié touchent des médicaments haut-risque

• Certaines de ces alertes peuvent diminuer avec le temps, suite àune meilleure connaissance du fonctionnement des pompes (données entrées dans la mauvaise case)

• Les erreurs les plus difficiles à détecter autrement sont: erreur de point décimal (2 % du total des alertes – surtout en néonatalogie) et touche excédentaire appuyée (8 % du total des alertes)

% d’AdhérenceAll

01020304050607080

12/1

/200

8

2/1/

2009

4/1/

2009

6/1/

2009

8/1/

2009

10/1

/200

9

12/1

/200

9

2/1/

2010

4/1/

2010

6/1/

2010

8/1/

2010

10/1

/201

0

date

com

plia

nce

rate

(%)

All

% d’Adhérence par U. S.JGH- Plum A+ Pumps Compliance To Drug Library -August 2010

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

All

2M

2NE

3W-SDU

4M

4NW

4W

5NW

6t h-4E

7NW

7W

8NW

8W

Ambul.clinics

Crit ical Care

Emergency

FBC-Pospart u

Neonatal

Oncology

Clin

ical

Car

e Ar

eas

Average Compliance Rate (%)

Rapports

Drug Administration via Plum A+ 08/12/08 - 01/03/09

61.4%

36.5%

2.1%Nom du produit choisi dans labase de donnéesDémarrage rapide (contourne labase de données)No drug Selected

Rapports

Limit Alerts 08/12/08 - 01/03/09

94.1%

3.1%

0.3%

2.5%

Programmations sans alertes

Alerte de limite souple: débit maintenu

Alerte de limite souple: débit modifié

Alerte de limite fixe

Soft Limit Alerts 08/12/08 - 01/03/09

90.7%

9.3%

Limite souple dépasséeLimite souple respectée

Graphiques

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11

week

Sim

ple

deliv

ery

chos

en (%

) Total

Emergency

“Near- Miss”Entrée Corrigé Source d’erreurCalcium Gluconate 5 g/h 0.5 g/h Conversion mg/gFurosemide 60 mg/min 2 mg/min 60mg =dose,pas débitHeparin Drip 70 mL/h 30 mL/h 70 = poids du pt/Insulin 100 unités/h 1 unité/hKCl 100 meq/hr 20 mEq/h 100 = volume du sacMagnesium SO4 40 g/h 2 g/hMorphine 50 mg/h 4 mg/h 50 = dose dans sacNa Phosphate 60 mmol/h 10 mmol/h 60 = dose dans sacVancomycin 75 g/h 0.75 g/h Conversion mg/g

Fréquence de Rx programmé• Produit Fréquence (%)• Autres 42.7• Solutions IV – sans KCL 31• Ticarcillin/clavulanate 7.4• Solutions IV avec KCL 6.8• Meropenem 2.7• RBC 2.2• Pantoprazole 1.7• Dimenhydrinate 1.6• KCL 20meq/100mL 1.4• Oxytocin 1.3• Ampicillin 1.2

Fréquence de Rx associé à des alertes

• Classe de Rx Fréquence Taux(%)• Antibiotiques 352 37.1• Autres 227 23.9• Solution IV sans electrolytes 151 15.9• Electrolytes 109 11.5• Chimiothérapie 32 3.4• Vasoactifs / Antiarrythmiques 23 2.4• Produits Sanguins 15 1.6• Insuline 12 1.3• Opiacés & Sedatifs 11 1.2• Anticoagulants 9 0.9• Solutions IV avec electrolytes 9 0.9• Totale 950 100.0

Partage d’Information

• S:\Pharmacy\Plum A+ Pumps• Memos• Pharmacy Updates• Drug Libraries• “No Drug Selected” Communication Sheet• Reports Interpretation• Reports Terminology• Other

Partage d’information

• Autres– ISMP Medication Safety Alert– Nurse Advise-ERR– CCHSA ROP#3– JGH Pulse Fall 2009 article– JGH News Summer 2009 article– ERR-Care on Smart Pumps– Poster

Mais impact réel des pompes intelligentes?

• Plusieurs avantages:

– Le système nous fournit de l’information sur ce qui se passe au moment précis de l’administration d’un médicament IV

– Cette information n’était pas disponible avant l’arrivée de cette technologie et peut servir àchanger des pratiques à risque

• Plusieurs désavantages:

– La pompe ne peut restreindre la dose totale administrée– La pompe n’est pas utile pour les doses IV push– Pas d’interface avec le système de gestion d’ordonnances– La technologie intelligente n’intercepte pas les erreurs de monitoring– Les moyens de contournement sont nombreux…

• Plusieurs questions sans réponses…

– Erreurs médicamenteuses avant vs après pompes intelligentes?– Est-ce que 250 erreurs graves par mois se produisaient réellement avant l’arrivée des

pompes intelligentes?• Au moins 60% des alertes pourraient être dues à la manipulation de la pompe

En conclusion• L’implantation des pompes intelligentes est un moyen de

plus de sécuriser l’administration des médicaments IV; mais pas un moyen infaillible

• L’acceptation d’une nouvelle technologie nécessite du temps et beaucoup de formation

• Le pharmacien doit jouer un rôle central à l’implantation et au suivi du projet

• Sans suivi, la non-adhérence à la bibliothèque peut rendre ce système complètement désuet

Articles pertinents

• Markarian A, Cohen E, “L’implantation d’un système de pompes intelligentes”; Pharmactuel; Vol 43 No 1 janvier-fevrier-mars 2010: 43-48

• Breland B, “Continuous quality improvement using intelligent pump data analysis”;Am J Health-Syst Pharm; Vol 67 Sep 1, 2010: 1446-1455

Regard vers le futur…