Lire le dossier complet (PDF)

L A R E V U E P R AT I Q U E D E L A C A R D I O L O G I E D E L’ E F F O R T

Juin 2009 - Hors série no1

Recommandations européennes :pratique du sport par un cardiaque

Cardio& Sp rt

L A R E V U E P R AT I Q U E D E L A C A R D I O L O G I E D E L’ E F F O R T

Juin 2009 - Hors-série no1

CetSspecial- couv.qxp 7/05/09 14:08 Page 1

3 Cardio&Sport • hors-série

Pourquoi des recommandations ?

Intérêts et limites des recommandations

Bilan cardiologique initial

Classification des sports

Troubles du rythme

Cardiomyopathies, myocardites, péricardites

et maladies de l’aorte

Maladie coronaire

Valvulopathies

Hypertension artérielle

Cardiopathies congénitales

Comparaison des recommandations

européennes et américaines

Références

Coordination de ce numéro : Pr François Carré (Rennes)Rédaction : Dr Laurent Chevalier (Bordeaux), Pr Hervé Douard (Bordeaux), Dr Stéphane Doutreleau(Strasbourg), Dr Marc Ferrière (Montpellier), Dr Jean-Michel Guy (St-Etienne), Dr Philippe Lagrange(Perpignan), Dr Jean-Claude Verdier (Paris)

p. 04

p. 05

p. 06

p. 08

p. 12

p. 17

p. 19

p. 20

p. 22

p. 23

p. 26

p. 30

SOMMAIRE

CetSspecial.qxp 7/05/09 14:17 Page 3

4Cardio&Sport • hors-série

La pratique sportive intensepeut être présentée commeune épée à double tranchant.Il est aujourd’hui parfaitement

reconnu que la pratique d’une activitéphysique modérée et régulière, par dessujets sains ou des "cardiaques", estbénéfique pour la santé et, en particu-lier, pour le système cardiovasculaire.Il est aussi vrai que le risque d’accidentcardiovasculaire aigu et de mort subiteest transitoirement augmenté lors dela pratique sportive intense chez lepatient porteur d’une cardiopathie,souvent méconnue.Le sport est défini classiquement parla réalisation d’un exercice physiquedans un cadre codifié soumis à unrèglement. Le sport peut être réalisésous forme de loisir ou en compétition.Dans ce cas, le sportif pratique unentraînement régulier et spécifique dansle but d’améliorer sa performance lorsde confrontations sportives officielles.L’autorisation d’une pratique sportiveen compétition nécessite, en France,

l’obtention d’un certificat médical denon contre-indication valable un an.Les premières recommandations géné-rales sur la non contre-indication à lapratique d’un sport en compétition parun cardiaque ont été proposées enAmérique du Nord en 1985. Régulière-ment actualisées, elles ont été enrichiesen 2005 par des recommandationseuropéennes. De plus, des recomman-dations européennes pour la pratiquedu sport de loisir par les cardiaques ontété régulièrement publiées depuis 2005(voir références).Ce numéro hors-série de la revue Car-dio & Sport vous propose un résumédes recommandations européennesvis-à-vis de la pratique du sport encompétition par un cardiaque. Cesrecommandations sont, dans la grandemajorité des cas, aussi applicables ausport de loisir dit intense, c'est-à-direassocié à un essoufflement marquéainsi qu’aux sujets dont la profession(pompiers, secouristes…) impose desactivités physiques très intenses.

Pourquoi des recommandations ?

INTRODUCTION



L’incidence globale exacte desaccidents cardiovasculairesliés à la pratique sportive encompétition est actuellement

inconnue. Seules des estimations repo-sant sur des études, le plus souventrétrospectives, sont proposées. Cetteincidence paraît, heureusement, trèsfaible par rapport au nombre de prati-quants. Ces accidents révèlent cepen-dant, dans l’immense majorité des cas,un cardiaque ignoré chez qui le risquerelatif de survenue d’une mort subitepar rapport au cardiaque sédentaire estaugmenté (RR 2,5 ; p<0,0001). Ainsi, lapratique d’une activité sportive intensemajore le risque de survenue d’un acci-dent cardiovasculaire, mais le risqueindividuel absolu qui présente desvariations interindividuelles impor-tantes est souvent difficile à apprécieravec certitude.Le terme d’"athlète", utilisé dans cesrecommandations, est synonyme desportif de haut niveau et se réfère à unepratique intense (> seuil d’essouffle-ment) d’au moins 8 heures par semainedepuis plus de 6 mois.Comme toutes les recommandations,celles-ci sont censées représenter l’étatde l’art actualisé. Cependant, vu la spé-cificité et le faible nombre d’études ran-domisées dans la thématique analysée, ilest aisé de comprendre que les recom-mandations résumées ici ne peuvent pasreposer sur la classification habituelle

par niveau de preuve. Elles ont été éta-blies par des cardiologues et des spécia-listes de médecine du sport, à partir desdonnées scientifiques et de leur expé-rience personnelle. Contemporaines,elles seront modifiées en fonction del’évolution des données. Leur prudenceglobale, qui peut sembler parfois exces-sive, s’explique par la difficulté d’éva-luation précise du risque individuelabsolu et du risque vital sous-jacent.Bien que déjà utilisées comme réfé-rences pour des décisions de justice enAmérique du Nord, les limites de cesrecommandations doivent toujours res-ter à l’esprit des utilisateurs. Ces recom-mandations n’ont pas de valeur absolueet elles ne doivent pas être considéréescomme des normes contraignantes. Ilparaît préférable de les utiliser commedes outils d’aide à la décision. Ainsi, lepraticien doit évaluer individuellementles risques de la pratique d’un sport encompétition par un "cardiaque" etadapter ces recommandations en fonc-tion du bon sens et de son expériencepersonnelle. Sa décision finale pourra,dans certains cas (professionnels…),être collégiale. Les contre-indicationssont rarement totales et/ou définitives.Elles devront toujours être clairementexpliquées au patient chez qui l’arrêtde la pratique sportive en compétitionn’interdit pas la poursuite d’une acti-vité physique modérée et régulièreéventuellement sous traitement.

Intérêts et limites des recommandations



Une cardiopathie chezun sportif peut êtrerévélée par la pré-sence de symptômes

ou, lorsqu’elle est silencieuse, parles données de la visite de noncontre-indication à la pratiqued’un sport en compétition légale-ment obligatoire en France. Selonles recommandations euro-péennes, cette visite doit com-prendre un interrogatoire, unexamen physique et un électro-cardiogramme de repos répététous les 2 ans (Fig. 1).Une bonne connaissance des signescliniques, électrocardiographiqueset échographiques du cœur d’ath-lète est toujours utile pour certainsdiagnostics différentiels qui peuventêtre difficiles et réclamer un avis col-légial (Fig. 2).Dès que la pathologie cardiovas-

siques. L’arrêt de la pratique spor-tive ne dispense pas des schémasthérapeutiques et de surveillancespécifiques qui ne sont pasdétaillées dans ces recommanda-tions.

LES EXAMENSL’échocardiographie transthora-cique de repos occupe une placemajeure dans ce bilan. Elle pourraêtre complétée par les autres tech-niques d’échographie, parmi les-quelles l’échocardiographie d’effortou post-effort immédiate qui estrelativement peu utilisée dans cesrecommandations. Sa place, enparticulier dans les valvulopathieset les cardiomyopathies, mériteraitd’être précisée. Cet examen ne pou-vant cependant reproduire qu’im-

culaire est objectivée, son niveaude gravité et son retentissementpotentiel à l’effort doivent êtreexplorés. Le sportif devient unpatient qui doit bénéficier desclassifications de gravité clas-

Bilan cardiologique initialLa détection d'une cardiopathie

Figure 1 – Bilan cardiovasculaire de

base et algorithme recommandés par

la Société Européenne de Cardiologie.

Un départ déterminant : la visite de non contre-indication.

©jim

cox

40 -

Fo

tolia

Pas de CI à la compétition

Bilan complémentaireciblé

Attitude adaptée aux recommandations

Anomalies

Pathologie cardiovasculaire

“Cœur sain”

Bilan normal

Demandeur de licence12 à 35 ans

Interrogatoire familial et personnelExamen physique

ECG repos 12 dérivations à répéter tous les 2 ans

?



parfaitement les conditions decharge spécifiques du sport pra-tiqué. Les techniques d’imagerieplus récentes (scanner multi-barrettes et IRM) mériteraientaussi sûrement d’être plus utili-sées…

L’épreuve d’effort (EE), qui a uneplace essentielle, doit être réelle-ment maximale ou limitée par lessymptômes. Son apport est indé-niable mais ses limites - faible pou-voir de détection du risqued’accident coronaire aigu et effetarythmogène limité et de repro-ductibilité médiocre - doivent res-ter présentes à l’esprit. Aucune

épreuve d’effort de laboratoire n’im-posera au système cardiovasculaireles mêmes contraintes que le "ter-rain". D’où l’intérêt du Holter ryth-mique qui devra comprendre uneséance d’entraînement intense etcodifiée, si possible spécifique. Laplace de l’épreuve d’effort avec ana-lyse des échanges gazeux, malgréson intérêt indéniable, est mal pré-cisée. Il faudra savoir interpréter sesrésultats en tenant compte duniveau d’entraînement.

Les explorations électrophysiolo-giques (EEP) doivent utiliser l’ensemble des épreuves pharmaco-logiques censées mimer les condi-tions de l’exercice musculaire intense.

LA PRISE DE MÉDICAMENTSLes thérapeutiques classiques, eten particulier les anti-arythmiques,n’ont pas été testées dans lesconditions particulières (acidose,

hyperkalièmie, déshydratation…)des exercices musculaires intenseset prolongés. De plus, l’oubli de laprise thérapeutique avant la pra-tique du sport est toujours pos-sible. Elles ne doivent donc pas êtresynonyme de sécurité absolue. Lesbêtabloquants et les diurétiquessont très employés en cardiologie.L’effet anti-stress et sur le tremble-ment intentionnel des bêtablo-quants a conduit à leur interdictionpar certaines fédérations (sportsmécaniques, tir...). L’autorisationde leur utilisation nécessite l’ob-tention d’une autorisation de pres-cription à usage thérapeutique quiest délivrée par la fédérationconcernée (voir le site Internet del’Agence française de lutte contrele dopage) et non par le médecinprescripteur. Le pouvoir masquantdes diurétiques vis-à-vis des autressubstances dopantes a conduit àl’interdiction de leur utilisation parle sportif compétiteur. La prised’anticoagulants contre-indique lapratique des sports avec risque decollision. Enfin, il ne faut jamaispréjuger des résultats d’une inter-vention radicale (ablation, chirur-gie) vis-à-vis de la pratique sportivefuture qui ne pourra être guidéeque par les données du bilan post-opératoire.

QUEL SUIVI ?Un suivi cardiologique régulier, aumoins annuel, parfois semestriel,est recommandé dans la majoritédes cas. Son contenu sera moduléselon la pathologie et les patients.

Figure 2 - Cœur d’athlète ou

cardiomyopathie ?

DTDVG = diamètre télédiastolique du

ventricule gauche ;

CMD = cardiomyopathie dilatée ;

CMH = cardiomyopathie hypertrophique ;

MAVD = maladie arythmogène du

ventricule droit.

DTDVG56-70 mmCMD ?

cœur d’athlète

cardiomyopathie

CMH ?

myocardite?

CMH ?MAVD ?

Arythmiesventriculairessévères

Paroi VG13-15 mm

ECG“anormal”

?



Cette classification a étédéveloppée pour per-mettre de répondre à unequestion fondamentale :

est-il raisonnable d’autoriser un spor-tif porteur d’une anomalie cardio-vasculaire spécifique à pratiquer unsport particulier en compétition ?Le risque cardiovasculaire chez lesportif dépend surtout de sa patho-logie sous-jacente et de ses critèresde gravité, ainsi que du stressauquel il est soumis lors de sapratique à l’entraînement et encompétition. Sur le plan cardiovas-culaire, ce stress dépend surtout descomposantes statique et dyna-mique de l’activité pratiquée ainsique du stress psychologique quiaccompagne invariablement lescompétions. Une classification dessports, dont la variété est grande,est donc utile au praticien pour l’ai-der à estimer ces contraintes.Plusieurs types (physiologiques,énergétiques…) de classificationsdes sports existent. Les recomman-dations nord-américaines propo-sent donc une classification baséesur les contraintes dynamiques etstatiques que les différentes disci-plines sportives imposent. Sesauteurs ont aussi tenu compte dufait que l’évaluation des maladiescardiovasculaires est imprécise,qu’elle peut changer avec le tempset être influencée par l’entraîne-ment physique et que les risquesencourus sont potentiellementvitaux. Ainsi, les sports peuvent êtreclassés en fonction du type et del’intensité de l’exercice, du risquede dommages corporels par colli-

sion ainsi que des conséquencesd’une syncope. Cette classification,légèrement modifiée, a été reprisepar les recommandations euro-péennes (Fig. 3).

ADAPTATIONSCARDIOVASCULAIRES AIGUËS

À L'EXERCICE MUSCULAIREEn fonction des actions mécaniquesdes muscles mobilisés, les exercicespeuvent être divisés en deux types :● dynamiques (isotoniques) ;● statiques (isométriques).L’exercice dynamique induit deschangements de longueur desmuscles et des mouvements arti-culaires avec des contractions mus-culaires rythmées développantrelativement peu de force. Lacontraction statique développe uneforce musculaire relativementimportante sans grand changement

de longueur musculaire ni mouve-ment articulaire. Ces deux typesd’exercice peuvent être considéréscomme les deux pôles opposés d’uncontinuum, la plupart des activitésphysiques mettant en jeu à la foisune composante dynamique et unecomposante statique. Ainsi, lacourse d’endurance a une faiblecomposante statique et une fortecomposante dynamique, alors quele ski nautique a une composanteprincipalement statique et faible-ment dynamique et que l’aviron ades composantes dynamique et sta-tique fortes. Des sports très diverscomme le ski de fond, la coursed’endurance, le football et le squashsont classés dans la catégorie dyna-mique forte. Les sports qui ont unecomposante statique soutenue ouune composante dynamique contrerésistance très forte sont classésensemble dans la catégorie haute

Classification des sportsLe risque cardiovasculaire

Le ski nautique : un sport principalement statique et faiblement dynamique.

©Ed

ou

ard

Har

dy

- Fo

tolia


Dynamique A B C

Faible Moyenne Forte

Statique (< 40 % VO2max) (40-70 % VO2max) (> 70 % VO2max)

I billard, bowling, baseball, volley-ball, hockey sur gazon,Faible cricket, curling, escrime, tennis de table, marche athlétique,(< 20 % FMV) tir arme à feu, golf tennis (double) CAP longue distance

et orientation,ski de fond (classique)badminton,squash

II tir à l'arc, sprint, sauts basket-ball, handball,Moyenne équitation, auto, (athlétisme), football, rugby, (20-58 %% FMV) moto, plongeon, patinage artistique, hockey sur glace,

plongée sous-marine, football américain, ski de fond (skating),voile, arts martiaux natation synchronisée, biathlon, natation, et sports de combat surf CAP

moyenne distance, tennis (simple)

III lancers, lutte, body-building, canoë-kayak,Forte haltérophilie, ski alpin, aviron, boxe, (> 50 % FMV) gymnastique, skateboard, décathlon, cyclisme,

escalade, luge, surf des neiges biathlon, patinage debobsleigh, vitesseplanche à voile,ski nautique


intensité statique (par exemplemusculation, gymnastique, lancers).Les termes d’exercice "dynamique"ou "statique" sont différents destermes "aérobie" ou "anaérobie" quicaractérisent l’exercice en fonctiondu type de métabolisme énergétiquepréférentiellement sollicité. La plu-part des exercices statiques de hauteintensité sont effectués en anaéro-bie. Lors des exercices dynamiques,le système aérobie est toujours plussollicité, d’autant qu’ils sont pro-longés, et que la participation dumétabolisme anaérobie augmenteproportionnellement à leur inten-

sité. Quelques exercices dynamiquesexplosifs, tels que le sprint et le saut,sollicitent principalement le méta-bolisme anaérobie.Outre le type de sport pratiqué, les contraintes cardiovasculairesdépendent aussi de son intensitépar rapport aux capacités indivi-duelles (% de la performance maximale), de sa durée, des pertur-bations neurohumorales associéeset des facteurs environnementaux.

Les principales réponses cardio-vasculaires immédiates aux exer-cices dynamiques et statiques sont

résumées dans la figure 4. Les exer-cices dynamiques réalisés avec delarges masses musculaires entraî-nent une augmentation importantede la consommation d’oxygène. Il ya une augmentation importante dudébit cardiaque, de la fréquencecardiaque, du volume d’éjectionsystolique et de la pression artériellesystolique, une augmentationmodérée de la pression artériellemoyenne et, souvent, une baisse dela pression artérielle diastoliqueassociée à une diminution marquéedes résistances périphériques. L’élé-vation du volume d’éjection systo-lique est obtenue à la fois parl’augmentation du volume télé-diastolique (Loi de Frank-Starling)et par une diminution du volumetélésystolique (augmentation de lacontractilité). Les exercices sta-tiques, en revanche, entraînent unefaible augmentation de la consom-mation d’oxygène, du débit car-diaque et de la fréquence cardiaquesans changement du volume d’éjec-tion systolique. Les pressions arté-rielle systolique, diastolique etmoyenne augmentent nettementsans changement significatif desrésistances périphériques totales.Ainsi, classiquement, au niveau duventricule gauche, les exercicesdynamiques entraînent initialementune surcharge volumétrique alorsque les exercices statiques entraî-nent une surcharge barométrique.Lors d’un exercice mixte, soit dyna-mique, sollicitant une petite massemusculaire avec un faible niveau de

Figure 3 - Classification des sports

en fonction de leurs composantes

dynamique et statique et du risque

de syncope (en italique) et/ou de choc

(souligné). VO2max = consommation

maximale d’oxygène ;

FMV = force maximale volontaire,

CAP = course à pied.

©Pa

ul Y

ates

- F

oto

lia

©L.

Fo

urn

ier

- Fo

tolia

©O

. Gu

érin

- F

oto

lia



résistance ou réalisé avec unegrande masse musculaire avec unhaut niveau de résistance lesréponses cardiovasculaires sontsimilaires à celles observées lorsd’exercices statiques.Ces contraintes modifient plusieursfacteurs importants de la demandemyocardique en oxygène, fréquencecardiaque, tension pariétale et étatcontractile du ventricule gauche. La

fréquence cardiaque est très "coû-teuse" en oxygène. La tension parié-tale est fonction de la pressiondéveloppée dans la cavité ventricu-laire et du volume ventriculaire.Ainsi les exercices intenses, dyna-miques comme statiques, majorentles besoins myocardiques en oxy-gène, d’où l’importance de l’inté-grité du réseau vasculaire coronaire,principal facteur d’adaptation de la

consommation myocardique enoxygène.Avec l’entraînement, ces adapta-tions aiguës à l’exercice changentglobalement peu. Pour les endu-rants, la fréquence cardiaque aug-mente moins vite, le sportifprivilégiant son volume d’éjectionsystolique. Pour les spécialistes dediscipline statiques, la pression arté-rielle s’élève un peu moins vite.

UTILISATION DE LA CLASSIFICATION

DES SPORTSDans la classification des sportsproposée, chaque discipline spor-tive est caractérisée par le niveaud’intensité (faible, moyen, fort) descomposantes dynamique et sta-tique généralement requises poursa pratique en compétition. Il estégalement tenu compte des sportsqui comportent un risque signifi-catif d’impacts sévères entre com-pétiteurs ou entre compétiteur etobjet, projectile ou sol, comme duniveau de risque pour l’athlète oupour les autres en cas de syncopebrutale. Ainsi, en fonction de leur

0 3 6 9 12

10

20

100

50

150

200

250

80

100

120

60

50

100

150

200

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0Minutes Minutes

5

10

15

20

5

20

40

60

Figure 4 - Réponses cardiovasculaires

aiguës à l’exercice.

(A) Réponse à un exercice dynamique à

charge progressivement croissante

jusqu’à la consommation maximale

d’oxygène.

(B) Réponse à un exercice statique

(hand grip) à 30 % de la force maximale

volontaire.

ABP (mm Hg) : pressions artérielles

systolique, moyenne et diastolique ;

HR (bpm) : fréquence cardiaque ;

Q (l/min) : débit cardiaque ;

SV (ml/batt) : volume d’éjection

systolique ;

TPR (PRU) résistances périphériques

totales ;

VO2 (ml/min/kg) : consommation

d’oxygène.

TPR

(PR

U)

Q (

l/m

in)

A - Dynamic B - Static

AB

P (m

mH

g)

SV (

ml/

bea

t)H

R (

bp

m)

VO

2(m

i/m

inkg

)



composante dynamique et statique,les sports peuvent être classéscomme IIIC (statique fort, dyna-mique fort), IIB (statique moyen,dynamique moyen), IA (statiquefaible, dynamique faible) et ainsi desuite. Par exemple, un sujet porteurd’ une anomalie cardiovasculairecontre-indiquant les charges ten-sionnelles élevées pour le ventriculegauche doit éviter la pratique dessports classés IIIA, IIIB, IIIC. Il fautsouligner que, dans le cadre proposé, des anomalies cardiovas-culaires désignées comme compa-tibles avec un haut niveau d’intensitédans une catégorie quelconqueautorisent par définition la partici-pation aux activités de plus faibleintensité. Par exemple, si les sportsclassés IC (statique faible, dyna-mique fort) sont autorisés, alors lessports classés IA et IB le sont aussi.

LIMITES DE LA CLASSIFICATION

Cette classification a d’importanteslimitations, soulignées par sesauteurs. Elle ne doit donc pas êtreconsidérée comme une classifica-tion rigide mais comme un spectredans lequel des athlètes pratiquantun même sport peuvent être placésdans des catégories différentesselon leurs spécificités. Certainssports présentent des contraintescardiovasculaires dynamique et sta-tique très hétérogènes, tels la gym-nastique au sol ou avec les barresparallèles ou le football aux postesd’arbitre, de milieu de terrain, degardien… Ces particularités nonformulés dans la classification doi-vent être prises en compte lors dela décision d’autoriser ou d’inter-dire la compétition sportive.Chaque sportif est unique. Il faudradonc savoir apprécier ses spécifici-tés, dans ce domaine c’est tout l’artdu praticien !

Le profil psychologique, raisonnéou hypercompétiteur, doit être éva-lué. Lors de toute compétition, lacontrainte psychique peut majorersignificativement la commandesympathique. Les concentrationsen catécholamines qui en résultentmajorent la demande myocardiqueen oxygène par augmentation de lapression artérielle, de la fréquencecardiaque et de la contractilité. Ellespeuvent ainsi aggraver une isché-mie myocardique et aussi déclen-cher des arythmies. Ainsi, dans dessports associés en général à descontraintes cardiovasculaires modé-rées, comme le golf ou le tir, la com-pétition peut représenter parelle-même un facteur de risqued’accident cardiaque. Parfois, il nefaut pas omettre le possible impactde la "pression" de l’entourage pourcertains sports de haut niveau.Le niveau technique a aussi un rôleimportant, car il influe beaucoup surles contraintes, comme la fréquencecardiaque, imposées par le sport.Le niveau d’entraînement est-il suf-fisant pour que les objectifs proposéssoient réalisables ? L’entraînementpour la compétition est souvent plusexigeant pour le système cardiovas-culaire que la compétition elle-même (théorie du "no pain, nogain"). Ainsi, plusieurs programmesutilisent des entraînements en résis-tance avec des charges élevées (sta-tique fort, dynamique faible) pouraugmenter la force et la puissancemusculaire dans des sports qui nedemandent pas des efforts statiquesimportants en compétition (parexemple tennis, basket). Ainsi, danscertains cas, il faudra autoriser lesportif à participer aux compétitionsd’un sport spécifique, à la conditiond’adapter les contraintes de l’en-traînement à la pathologie cardio-vasculaire présentée.L’âge représente au-delà, de 40-50ans selon les disciplines, un facteur

de risque propre. La population vété-ran présente des particularités dontil faut tenir compte dans la décision.Les conditions environnementaleset leur possible changement brutallors de la pratique sportive doiventaussi être considérées. La haute alti-tude ou la grande profondeur, enplongée sous-marine ou spéléolo-gie, peuvent diminuer la disponibi-lité de l’oxygène alors que destempératures extrêmes, chaudes oufroides, et une forte humidité peu-vent augmenter le travail myocar-dique pour la même intensitéd’exercice. Un autre facteur envi-ronnemental potentiellement àrisque pour un cardiaque est la pol-lution de l’air, telle que l’élévationdu niveau de monoxyde de carbonedans certains sports mécaniques.

Tous ces paramètres essentiels peu-vent difficilement apparaître dansune classification facilement exploi-table. Ils doivent cependant tousêtre considérés avant d’autoriser lapratique d’un sport en compétitionpar un sujet porteur d’une patholo-gie cardiovasculaire. Cette noncontre-indication pour un sportdonné ainsi que toutes les restric-tions de pratique éventuelles doi-vent être clairement expliquées aupatient et écrites sur le dossiermédical et le certificat délivré.

Technique, psychologie : chaque sportif est unique.

©ka

rab

ou

x -

Foto

lia



La principale cause de mortsubite à l’effort, quelle quesoit la cardiopathie sous-jacente, est la survenue

d’un trouble du rythme dont la fré-quence et la sévérité peuvent êtremajorées par l’exercice physiqueintense. Peu d’études prospectivesexistent pour déterminer si unearythmie prédispose ou non un ath-lète à la mort subite. De ce fait, lesrecommandations sont établies en tenant compte de donnéesrecueillies chez des non-sportifs etsont donc fondées sur l’expériencede "ce qui semble raisonnable". Deplus, les variabilités de la sensibilitédu foyer arythmogène et des adap-tations du système nerveux auto-nome rendent difficile lastratification du risque d’une aryth-mie à l’effort. La découverte d’unearythmie, parfois révélée par unsyndrome du cardiofréquence-mètre, ne doit jamais être banaliséechez un sportif et réclame toujoursun avis cardiologique.Une surveillance régulière est aussijustifiée, car on ne peut exclure lasurvenue secondaire d’une cardio-pathie.

De manière générale, trois facteursprincipaux de l’arythmie sont àconsidérer :● le caractère symptomatique ounon ;● l’aggravation ou non à l’effort ;● et, surtout, l’association ou non àune cardiopathie décelable.Les arythmies du sportif sur "cœursain" sont rares, leur disparitionaprès une interruption sportive de

3 à 6 mois serait en faveur de leurbénignité.L’attitude vis-à-vis du sport dépendsurtout de la cardiopathie, mais aussidu sport pratiqué ; des arythmies apriori bénignes peuvent, à l’effortet/ou dans un environnement hostile(plongée sous-marine, escalade…),représenter un risque. Un patienttraité efficacement pourra pratiquerle sport de son choix sous forme deloisir avec une intensité contrôlée etsous couvert d’un bilan cardiologiqueau moins annuel, à l’exception dessports présentant un risque pour luiet pour les autres en cas de survenuede syncope. Le choix thérapeutiqueet l’autorisation de la reprise du sportsous traitement doivent tenir comptede la possibilité d’un échappementthérapeutique pendant l’effort et/oude l’effet pro-arythmogène de l’exer-cice musculaire.

TROUBLES DU RYTHMEVENTRICULAIRES

La présence, chez des athlètes,d’événements tels qu’une syncopeou la présence d’un trouble durythme ventriculaire (ESV, TV) doitconduire à éliminer des pathologiesaryhthmogènes à risque de mortsubite, en particulier à l’effort : coro-naropathie athéromateuse, ano-malies congénitales des coronaires,cardiomyopathies hypertrophiques(CMH), maladie arythmogène duventricule droit (MAVD), tumeurscardiaques et autres cardiomyopa-thies, “channelopathies” (syndromedu QT long, Brugada, QT court, TVcathécholergique).

Les recommandations concernantl’évaluation, le management et lesuivi des troubles du rythme ven-triculaires sont résumées dans letableau 1.

● Les syncopesUne arythmie cardiaque doit êtresuspectée, particulièrement lors-qu’une syncope se produit durantou immédiatement après l’effort.Dans 50 % des cas, la cause de lasyncope ne peut être établie. Lescauses peuvent être neurocardio-géniques (vasovagale, sinocaroti-dienne), orthostatique, d’originecardiaque (arythmique ou structu-rale) ou d’origine neurovasculaire.La cause neurocardiogénique est laplus fréquente chez les jeunes ath-lètes et argumentée par le test deverticalisation.

● Les extrasystoles ventriculairesLes ESV, en dehors d’une cardiopa-thie, ne sont pas associées à unrisque accru de tachycardie maligne.Elles peuvent cependant être aussila première et unique manifestationd’une maladie à haut risque telleune MAVD, une CMH ou une myo-cardite. D’où la nécessité absolued’un bilan cardiologique compre-nant au moins un examen clinique,un ECG, une échocardiographie,uneépreuve d’effort et souvent un Hol-ter. En cas de pathologie ou si lesESV s’aggravent à l’effort, le bilansera exhaustif.Des ESV fréquentes et parfois com-plexes peuvent être retrouvées chezdes athlètes avec un cœur "sain" et

Troubles du rythmeQuelle attitude adopter ?


Pathologie Evaluation Critères Recommandations Suivid’éligibilité

ESV Anamnèse, ECG Absence de cardiopathie Tous les sports Annuelecho, EE, holter ou condition arythmogénique (tests invasifs (2), MS familiale, symptômesparfois) (1), ESV fréquentes et/ou

polymorphes et/ou doublets`avec intervalle RR courts

TV non soutenue Anamnèse, ECG, Absence de cardiopathie ou Tous les sports 6 mois(TVNS) Echo, EE, holter condition arythmogénique (2),

(tests invasifs MS familiale, symptômes (1)parfois) 1) relations avec l’effort,

TVNS nombreuses,intervalles RR courts

TV lente, RIVA Anamnèse, ECG, Absence de cardiopathie ou Tous les sports 6 moisTV fasciculaire Echo, EE, holter condition arythmogénique (2), sauf ceux à risque TV infundibulaire (EEP parfois) MS familiale, symptômes (1) accru lors de syncope

Syncope Anamnèse, ECG, 1) neurocardiogénique 1) Tous les sports AnnuelEcho, EE, holter 2) arythmique ou lié à sauf ceux à risque Tilt test, (EEP ) une maladie cardiaque accru lors de syncopesi palpitations 2) Adaptée à la

cardiopathie

QT long Anamnèse, QT long ou court avérés Pas de compétitioncongénital ECG, holter

tests génétiques

Syndrome Anamnèse, Brugada avéré Pas de compétitionde Brugada ECG, test

pharmacologique

Porteur de PM ECG, Echo, EE, Fréquence cardiaque Sports IA et IB AnnuelHolter normale à l’effort, sauf ceux à risque

sans arythmie de traumatisme

Porteur de DAI ECG, Echo, EE, Pas de TV maligne, fonction Sports IA et IB sauf AnnuelHolter cardiaque normale ceux à risque

au moins 6 mois post- de traumatismeimplantation ou après le dernier traitementdélivré


Tableau 1 -

Recommandations

pour la non

contre-indication

à la pratique d’un

sport en compétition.

EE : épreuve d’effort ;

Echo :

échocardiographie ;

MS : mort subite ;

EEP : étude

électrophysiologique ;

PM : pace maker ;

DAI : défibrillateur

automatique

implantable.

(1) Symptômes inclus :

pré-syncope, fatigue à

l’exercice.

(2) Conditions

arythmogènes

incluses :

cardiomyopathie,

cardiopathie

ischémique, maladies

des canaux ioniques.

sans risque accru. Elles disparais-sent habituellement avec le décon-ditionnement.Les ESV, isolées, sans cardiopathieni aggravation à l’effort, ne limitentaucune pratique sportive. Seuls lessports de classe IA sont autorisés encas d’ESV sans cardiopathie déce-lable mais avec critères péjoratifs,

histoire familiale de mort subite,symptomatiques et/ou s’aggravantà l’effort, ou d’ESV sur cardiopathie.

● Les tachycardies ventriculairesEn cas de tachycardie ventriculairenon soutenue (TVNS) avec une fré-quence ventriculaire inférieure à150 bpm, sans cardiopathie déce-

lable aux tests non invasifs et inva-sifs, et sans aggravation à l’épreuved’effort, la participation à toutes lescompétitions est possible. Attentionaux TVNS polymorphes ou bidirec-tionnelles augmentées par l’efforten raison du risque de TV catécho-lergiques.Les TV idiopathiques bénignes,



fasciculaires (aspect de BBD, axesupérieur) et infundibulaires (aspectde BBG, axe inférieur) ne sont pasassociées en général à une patho-logie cardiaque. Elles sont induitespar l’exercice physique mais bientolérées et ont un bon pronostic.L’option d’ablation de ces tachy-cardies est raisonnable avec un tauxde succès important. Si l’ablationest refusée ou impossible, le risqueest stratifié selon la pathologie, ladurée de l’intervalle RR en tachy-cardie et les symptômes. Après trai-tement, tous les sports sontpossibles en l’absence de récidiveclinique et d’induction de la TV parl’effort ou les tests électrophysiolo-giques. La reprise du sport est pos-sible après ablation (TV devenuenon inductible) avec un délai de 2à 4 semaines, ou sous traitementmédical après un délai de 2 à 3 moissans épisode de TV.Les TV malignes sont les TV poly-morphes, torsades de pointe, flut-ter et fibrillation ventriculaires. Lacause principale est la cardiopathieischémique chez le sportif de plusde 35 ans, mais chez les athlètesjeunes, d’autres pathologies sontpossibles incluant notamment lesCMH, la MAVD et les anomaliescongénitales des coronaires. Lesport en compétition est contre-indiqué. Cependant, certainespathologies transitoires constituentune exception à l’exemption défi-nitive si elles sont prouvées : myo-cardites, commotio cordis, anomaliesélectrolytiques aiguës.

● Pathologies des canaux ioniquesLe syndrome du QT Long (LQTS) estdéfini par un QT corrigé supérieurà 0,44 s chez l’homme et à 0,46 schez la femme, un QT corrigé deplus de 0,50 s est considéré commeà haut risque d’arythmie. Près de 75 % des LQTS peuvent être testésgénétiquement (LQT 1,2,3,5 et 6).

Pour les tachycardies ventriculaires poly-morphes catécholergiques, 50 % depatients sont porteurs d’une muta-tion d’un gène codant pour le récep-teur à la Ryanodine. Ces sujets sontvulnérables à l’induction de TV ou FVet ne sont pas détectables en dehorsdes anomalies survenant à l’effort.Le syndrome de Brugada de type 1 estune contre-indication au sport encompétition, bien que la relationsport/mort subite ne soit pas établie.L’augmentation du tonus vagal secon-daire à l’entraînement pourrait aug-menter le risque de mort subite aurepos chez le sportif. De plus, l’hy-perthermie associée à l’effort pour-rait favoriser l’induction d’une TVpolymorphe.

● Porteurs de pace maker et défibrillateurs automatiquesimplantablesLe port d’un stimulateur cardiaquecontre-indique les sports avec colli-sions thoraciques inévitables (rugby,hockey, handball, sports de com-bat…). Certains sports avec risquesde collision (basket-ball, volley-ball,football…) peuvent être autoriséssous réserve d’un port de système de

protection adapté. Les enregistre-ments à l’effort vérifieront la bonneadaptation chronotrope du stimula-teur. A noter que le port d’un stimu-lateur ne semble pas interférer avecle bon fonctionnement des cardio-fréquencemètres.Au vu des données actuelles, la déci-sion de l’implantation d’un défibril-lateur cardiaque implantable (DAI) nepeut être dictée par la volonté depoursuivre le sport en compétition.L’efficacité du DAI dans des conditionsextrêmes de sport de compétitionn’est pas connue. Les réglages doiventêtre affinés en tenant compte de l’ac-tivité physique. De même la pro-posi-tion d’une "surveillance rapprochée"de l’athlète avec équipement adapté(DSA) lors de l’entraînement et de lacompétition est aujourd’hui très dis-cutable, car l’efficacité de ce systèmedans le contexte de l’exercice intensen’est pas prouvée.

TROUBLES DU RYTHME SUPRA VENTRICULAIRES

● Rythmes sinusauxLes particularités sinusales asymp-

Pas de collisions thoraciques pour les porteurs de stimulateur cardiaque.

©A

lexa

nd

er v

an D

eurs

en -

Fo

tolia



tomatiques sur cœur "sain" de l’athlète comme les bradycardies,arythmies respiratoires avec pausesinférieures à 3 secondes, wande-ring pace maker, rythmes jonc-tionnels et tachycardies sinusalesd’effort élevées, ne contre-indi-quent aucun sport de compétitionet ne réclament pas de traitement.En cas de symptomatologie oud’inadaptation à l’effort, le bilandoit être approfondi. Les pausessupérieures à 3 secondes, blocssino-atriaux, sick sinus syndromeset syndromes tachycardie/brady-cardie réclament un traitement effi-cace avec reprise du sport après2-3 mois.

● Arythmies supra ventricu-lairesLeur classique bonne tolérancehémodynamique et fonctionnellepeut être prise en défaut si ellessurviennent à l’effort et/ou dans unenvironnement hostile, en parti-culier en cas de cardiopathie asso-ciée. Leur répétition peut à lalongue favoriser un remodelage etune dysfonction myocardiques.Les extrasystoles supra-ventricu-laires ou jonctionnelles sur cœursain, isolées ou faiblement répéti-tives et asymptomatiques, nenécessitent qu’une surveillancerégulière (ECG repos), sans théra-peutique et ne contre-indiquentaucune pratique sportive.Les tachycardies supraventricu-laires sur cœur "sain", brèves, peusymptomatiques et non aggravéespar l’effort quelles soient atriales,par réentrée sinusales, réciproquespar réentrée jonctionnelle, intra-nodale ou sur faisceau accessoire,par réentrée nodale ou AV, parréentrée orthodromique avec voieaccessoire cachée ou de la jonctionauriculo-ventriculaire de l’enfant,ne contre-indiquent aucun sport.Fréquentes et invalidantes, en par-

ticulier pour la performance spor-tive, elles peuvent bénéficier d’uneEEP et d’une ablation. L’autorisa-tion à la pratique sportive seraadaptée à la qualité du contrôlethérapeutique. En cas de symp-tômes sévères et/ou de cardiopa-thie associée, seuls les sports detype IA peuvent être pratiqués encompétition, à condition d’un trai-tement efficace.La fibrillation atriale (FA) paroxys-tique ou permanente est fréquem-ment idiopathique. Chez lesvétérans endurants, sa prévalenceparaît augmentée. La FA peut com-pliquer une cardiopathie sous-jacente et, chez le sportif, il fautaussi savoir éliminer la prise deproduits interdits. Souvent de typevagale, l’interruption temporairedu sport peut faire disparaître uneFA paroxystique. Les FA paroxys-tiques brèves (5-15 secondes),asymptomatiques sans majorationà l’effort ne contre-indiquent pasle sport en compétition. La FAchronique réclame un bilan clas-sique. Son traitement et l’aptitudeau sport dépendent de la gêneoccasionnée, de la fréquence ven-triculaire à l’EE et du sport prati-qué. Une FA sur cœur sain avecfréquence ventriculaire adaptée,avec ou sans traitement, ne contre-indique aucun sport sauf parfoisceux à risque comme la plongée etl’alpinisme. La compétition estcontre-indiquée si la fréquenceventriculaire est inadaptée.Le flutter atrial est rare chez les ath-lètes. Les sportifs à cœur "sain",asymptomatiques et avec des épi-sodes brefs (< 10 secondes) etadaptation du rythme ventriculaireà l’effort peuvent pratiquer tous lessports. Une ablation doit être pro-posée dans les autres cas et, enl’absence de récidive, le sport peutêtre autorisé sans restriction. Enl’absence d‘ablation, et en particu-

lier en cas de cardiopathie associée,seuls les sports de type IA sontautorisés en compétition si la fré-quence ventriculaire est adaptéeau niveau d’effort requis et aprèsune période de 2 à 3 mois sous trai-tement sans récidive.

TROUBLES DE CONDUCTIONLes blocs de branche droit (BBD)incomplets asymptomatiques neréclament pas d’exploration et necontre-indiquent aucun sport. LesBBD complets doivent bénéficierd’une EE et d’un échocardio-gramme. En cas de BB gauchecomplet au repos et/ou à l’effort,chez un sujet jeune une EEP estconseillée et chez le sportif vétéranun bilan classique est justifié. Enl’absence de cardiopathie, desymptôme et de trouble du rythmeventriculaire, tous les sports sontautorisés.Les blocs atrio-ventriculaires de basdegré du sportif asymptomatiqueset disparaisssant à l’effort necontre-indiquent aucun sport encompétition. Un bloc de haut degréau repos et/ou l’apparition d’unBAV à l’effort imposent une EEP. UnBAV congénital asymptomatiquesur cœur "sain", sans trouble durythme sévère avec QRS fins etfonction chronotrope à l’effortadaptée ne contre-indique aucunsport. La pose d’un stimulateur estindiquée dans les autres cas.Devant la découverte d’une pré-excitation ventriculaire chez unsportif, même asymptomatique,désireux de pratiquer un sportintense, l’EEP est conseillée. Aprèsablation efficace ou en l’absence derisque vital, tous les sports sontautorisés. En cas de non ablation,car à haut risque ou refusée, et mal-gré le traitement, seuls les sports detype IA sont autorisés en compéti-tion.



Cardiomyopathies, myocardites, péricarditeset maladies de l'aorteDes restrictions strictes

CARDIOMYOPATHIES,MYOCARDITES, PÉRICARDITES

Avec les anomalies congénitales desartères coronaires, la cardiomyo-pathie hypertrophique (CMH) et lamaladie arythmogène du ventriculedroit (MAVD) sont les principalescauses de mort subite à l’effort dusportif de moins de 35 ans. De plus,la pratique sportive augmente lerisque de mort subite en cas deCMH et de MAVD.Les recommandations vis-à-vis dela pratique du sport en compétitionpour les cardiomyopathies, myo-cardites, péricardites sont résuméesdans le tableau 2.

Pour la CMH, les anomalies ECGobservées dans 75 à 95 % des caspeuvent précéder les anomalieséchographiques. Un suivi écho-graphique répété peut donc êtrejustifié. En cas de doute avec lessignes du cœur d’athlète, l’IRMpeut aider au diagnostic de cer-taines formes difficiles. L’affirma-tion du diagnostic peut nécessiterun bilan familial (ECG et échocar-diogramme), voire une enquêtegénétique qui n’a cependant devaleur que si elle donne des résul-tats positifs. Parfois, seul un faisceaud’arguments permet de poser le dia-gnostic. Chez les patients porteurs

Tableau 2 - Recommandations concernant la pratique

du sport en compétition en cas de cardiomyopathie,

myocardite ou péricardite.

CMH, CMD = cardiomyopathie hypertrophique, dilatée ;

MAVD = maladie arythmogène du ventricule droit ;

EE = épreuve d’effort ; HVG = hypertrophie ventriculaire

gauche ; TdR = trouble du rythme ; PA = pression artérielle ;

MS = mort subite ; FE = fraction d’éjection.

Pathologie Evaluation Critères Sport Suivi

pronostics compétition

CMH

Certaine Clinique, ECG, Aucun sportécho

Génotype +/phénotype Idem HVG, TdR, Sports IA Annuelsymptome = 0

Certaine à faible risque Idem + EE+Holter HVG modeste, Sports IA AnnuelPA effort normale,MS familiale, TdR = 0

CMD

Certaine Clinique, ECG, écho Aucun sport

Certaine faible risque Idem + EE + Holter FE > 40 %, Sports IA-B AnnuelPA effort normale,MS familiale,symptôme, TdR = 0

MAVD Clinique, ECG, écho Aucun sportMyocardite - PéricarditeAiguës Clinique, ECG, écho Aucun sport

Résolutives Idem + EE Symptôme, TdR = 0, Tous sport Bilan 6 moisFE normale



tique. L’autorisation de pratiquesportive en compétition est limi-tée et non modifiée par la prise debêtabloquants. En cas de génotypepositif ou, quelque soit le phéno-type, chez l’adolescent avec unphénotype incomplet mais avecdes antécédents familiaux, ou dephénotype complet sans donnéesgénétiques, aucun sport en com-pétition n’est autorisé. En l’absencede données génétiques, les adoles-cents avec un phénotype incom-plet et sans antécédents familiauxet les enfants et adolescents sansphénotype, même avec des anté-cédents familiaux, peuvent pour-suivre leur pratique sportive souscouvert d’un suivi annuel. Pour lapratique de loisir, les sports trèsintenses et/ou à risque de collisiondoivent être évités, surtout en casde dilatation aortique et/ou d’an-técédent familial de dilatation oud’anévrysme aortique. L’instau-ration d’un traitement par bêta-bloquants ne modifie pas ces res-trictions.

Myocardite et péricardite aiguësimposent une interruption tempo-raire d’au moins 6 mois de toutsport en compétition. Le diagnos-tic de myocardite doit être évoquédevant la survenue récente d’aryth-mies. Il repose sur la présence d’uncontexte infectieux récent, les don-nées ECG et échocardiographiques.L’indication d’une biopsie myocar-dique reste rare. La péricardite aiguëpeut compliquer un épisode inflam-matoire ou, plus rarement, un trau-matisme. Evoqué cliniquement etsur les signes ECG, son diagnosticest le plus souvent échocardiogra-phique.

MALADIES DE L'AORTEElles sont dominées par le syn-drome de Marfan, qui présente unehétérogénéité phénotypique impor-tante, ce qui peut rendre son dia-gnostic difficile. Celui-ci repose surles critères cliniques de Ghent etdoit, au moindre doute, êtreconfirmé par une enquête géné-

du génotype, mais sans expressiondu phénotype, seuls les sports detype IA peuvent être autorisés.

Les cardiomyopathies dilatées avecfraction d’éjection VG < 50 %, quisont rares chez les athlètes, posenten principe moins de problèmesdiagnostiques. L’échocardiographieou l’angiographie d’effort, voirel’EE avec VO2 max, permettent devérifier la normalisation de la frac-tion d’éjection à l’exercice. L’ob-servation d’arythmies complexesà l’effort ou sur le Holter, qui estévocatrice du diagnostic, peut pré-céder la baisse objective des per-formances sportives.

La MAVD est la cause principale demort subite chez les sportifs dans larégion italienne de Vénétie. Lessignes ECG ne sont pas toujoursprésents et les limites de l’échocar-diogramme sont souvent corrigéespar l’IRM. Des troubles du rythmecatécholergiques parfois révélateurspeuvent être objectivés par l’EE.

La pratique sportive augmente le risque de mort subite en cas de CMH et de MAVD.

©A

liso

n B

ow

den

- F

oto

lia


sont proposées en fonction durisque de survenue d’événementscoronaires apprécié par le SCOREeuropéen. Si le score est supérieurà 5 %, une EE est indiquée :● si elle est positive, d’autres inves-tigations sont justifiées et le sportde compétition est limité aux acti-vités IA et IB ;● si elle est normale, tous les sportssont autorisés en compétition sauf, demanière temporaire, les sports IIIA-C.L’équilibre des facteurs de risque va


La maladie coronaire pré-sente de très nombreusesfacettes et il est très difficilede proposer des recom-

mandations pour chaque cas. Ainsi,de l’avis même de leurs auteurs, ces "recommandations" peuventparaître limitatives et une possibilitéd’élargissement des pratiques spor-tives préconisées est possible.Les coronariens concernés incluentles patients avec ou sans antécédentd’infarctus, les patients pontés ouaprès angioplastie, les coronariensprésentant un tableau d’angor avecischémie inductible et les patientsdont l’athérosclérose coronaire a étésoulignée par une imagerie (coro-narographie, IRM, angioscanner).Les recommandations sont baséesessentiellement sur l’évaluation durisque de survenue d’événementsgraves, avec mesure de la fonctionventriculaire gauche et au mini-mum un test d’effort, généralementréalisé sous traitement (notammentbêtabloquant). On individualiseainsi les patients à risque faible ouélevé (Tableau 3).En cas de risque faible, seule la pra-tique des sports de type IA et IB estautorisée en compétition (Tableau 4).En cas de risque élevé, aucun sporten compétition n’est autorisé.A noter que de nombreux cas par-ticuliers, spasme coronaire, pontmyocardique, syndrome X, trans-plantés cardiaques, ne sont pasabordés dans ces recommandations(voir p. 26 le chapitre sur la compa-raison des recommandations amé-ricaines et européennes).Par contre, des recommandations

Maladie coronaireEvaluer le risque

Tableau 3 - Classification du risque coronarien.

Tableau 4 - Coronarien et pratique du sport en compétition.

permettre de réviser cette restric-tion. En cas de facteurs de risque,mais avec un SCORE inférieur à 5 %et une EE normale, tous les sportssont autorisés en compétition avecun suivi tous les un à trois ans.Enfin, en l’absence de facteurs derisque, l’EE n’est pas indiquée chezles hommes de moins de 35 ans etles femmes de moins de 45 ansasymptomatiques et en bonnesanté. Aucun sport en compétitionne leur est interdit.

Lésion Evaluation Eligibilité Compétition

Coronaropathie Anamnèse, Aucun sportavérée et ECG, EE, risque élevé échocardiographie

coronarographie

Coronaropathie Idem critères de faible IA, IBavérée et risquerisque faible

Profil à Interrogatoire, Si EE > 0 Adaptée haut risque ECG, EE investigations aux résultatsSCORE > 5% Si EE < 0 Eviter sports IIIA-C

Profil à Interrogatoire, ECG normal Tous autorisésfaible risque ECG + EESCORE < 5%

Paramètres Risque faible Risque élevé

Fraction d’éjection > 50 % < 50 %Capacité d’effort Adaptée au sport DiminuéeIschémie provocable Non Oui ou blockpnéeArythmie ventriculaire Non au repos et à l’effort Fréquente, complexe

Sténose coronaire Non Oui (ou TCG > 50 %)significative (> 70 %)



Les autorisations éven-tuelles à la pratique d’unsport en compétition repo-sent sur les données du

bilan initial qui doivent établir ledegré de sévérité de la valvulopa-thie. Des recommandations euro-péennes générales sur lesvalvulopathies ont été récemmentpubliées. Il nous paraît justifié etmieux adapté d’évaluer les critèresde gravité des valvulopathies à par-tir de celles-ci. Nous nous conten-terons donc de parler dans cerésumé de valvulopathie légère,modérée ou importante.Les spécificités du cœur d’athlèteobservées en cas d’entraînementintense et prolongée et caractériséeséchographiquement par une hyper-trophie cardiaque plutôt excentrique,peuvent poser des problèmes dansl’établissement du degré de sévérité.L’épreuve d’effort a une placemajeure, mais la place de l’analysedes échanges gazeux est mal préci-sée, malgré les informations objec-tives importantes qu’elle peutdonner.Nous ne disposons d’aucune preuveirréfutable qu’une activité sportivesoutenue accélère l’évolution natu-relle de la valvulopathie. Cependant,une réévaluation au moins annuelleest toujours justifiée.Par ailleurs, le caractère potentiel-lement létal des complicationsaiguës et la difficulté d’évaluer lepatient lors de ses activités sportiveshabituelles, malgré l’échocardio-graphie d’effort dont la place estmal précisée, doivent inciter à laprudence.

Enfin, une antibioprophylaxie estde mise en cas de plaie cutanéesignificative consécutive à la pra-tique sportive.

VALVULOPATHIES MITRALES

● Rétrécissement mitralEn cas de rétrécissement mitralminime en rythme sinusal, tous lessports en compétition sauf ceux dela classe IIIC sont autorisés. En casde FA, seuls les sports IA-B et IIA-Bsont autorisés en compétition, enévitant ceux à risque de collision àcause des anticoagulants.En cas de rétrécissement mitral

modéré ou serré, seuls les sports detype IA sont autorisés en compétition.

● Insuffisance mitraleLes degrés d’importance de la fuitesont essentiellement basés sur laPISA. Le diamètre télésystolique estjudicieusement indéxé par la sur-face corporelle :● en cas de fuite mitrale légère àmodérée, sans retentissement signi-ficatif sur le ventricule gauche (VG),tous les sports sont autorisés encompétition ;● en cas de retentissement modéréavec un diamètre télésystolique VG< 55 ml/m2 et une fraction d’éjec-tion normale, les sports de type IA-

ValvulopathiesPlusieurs degrés de sévérité

Attention en cas de plaie cutanée chez le sportif atteint de valvulopathie :

l’antibioprophylaxie est de mise.

©D

PPI



B, et IIA-B sont autorisés en com-pétition ;● en cas de fuite légère à modérée,avec retentissement net sur le VG(diamétre télésystolique VG >55 ml/m2 ou FE < 50 %) ou de fuitemitrale sévère, aucun sport n’estautorisé en compétition.

● Prolapsus de la valve mitraleTous les sports sont autorisés encompétition si et seulement si lebilan ne retrouve pas de syncopeinexpliquée, d’histoire familiale demort subite, d’antécédents detroubles du rythme ventriculairecomplexes, de QT long, de fuitemitrale sévère associée et/ou dedysfonction VG. A l’inverse, la pré-sence d’un seul de ces critèrescontre-indique tous les sports encompétition.

VALVULOPATHIES AORTIQUES

● Rétrécissement aortiqueLa principale difficulté vis-à-vis del’aptitude à la pratique sportivedans cette pathologie réside dansl’appréciation du risque de syncope,voire de mort subite à l’effort. Laconnotation médico-légale fortedans ce contexte incite donc à res-pecter le plus possible les recom-mandations. Les sténoses aortiquessont classées en trois sous-groupesdéfinis par la surface aortique et legradient moyen trans-valvulaire. En cas de sténose légère, seuls lessports IA-B et IIA-B sont autorisésen compétition.Un rétrécissement aortique moyen,strictement normal sur le plan cli-nique, fonction VG et ergométriquen’est compatible qu’avec la pratiqueen compétition des sports de typeIA. En cas d’anomalie clinique, ryth-mique, ergométrique ou de dys-fonction VG, aucun sport n’estautorisé en compétition.

Enfin, un rétrécissement aortiqueserré contre-indique toute compé-tition et tout sport intense.

● Insuffisance aortiqueLes diamètres ventriculairesgauches, très contributifs quant à laconduite à tenir chez le sujet tout-venant, peuvent être plus difficilesà interpréter chez le sportif de hautniveau d’entraînement, en particu-lier endurant. Par ailleurs, les gaba-rits parfois très imposants danscertains sports (basket, rugby, vol-ley) nécessitent une indexation parla surface corporelle. Les critèresdécisionnels classiques ne sontvalides qu’en cas de non-dilatationde la racine aortique.Une fuite aortique légère àmoyenne, sans retentissementéchocardiographique, sans troubledu rythme ni anomalie à l’épreuved’effort avec analyse des échangesgazeux, autorise la pratique de tousles sports en compétition.Une dilatation progressive des dia-mètres VG indexés par la surfacecorporelle amènera à n’autoriserque les sports de type IA en com-pétition, afin de ne pas risquer deprécipiter le geste chirurgical.Une diminution de contractilité duVG au repos, une arythmie ventricu-laire, une diminution de la perfor-mance aérobie ou une discordancede ce paramètre avec la quantité d’en-traînement imposent l’interdiction detout sport en compétition. Une fuiteaortique majeure interdit aussi touteforme de compétition.

VALVULOPATHIESTRICUSPIDES

Pour le rare rétrécissement tricus-pide isolé, seuls les sports de typeIA-B et IIA-B sont autorisés. En casde fuite tricuspide, si la pressionestimée dans l’oreillette droite n’ex-cède pas 20 mm Hg, seuls les sports

de type IA-B, et IIA-B sont autorisésen compétition. Si la pressionexcède 20 mm Hg, le sport en com-pétition est contre-indiqué.

POLYVALVULOPATHIELa décision se référera à la plussévère des valvulopathies.

PROTHÈSES VALVULAIRES ET PRATIQUE SPORTIVE

Le vieillissement de la populationet une pratique sportive en compé-tition (Masters) pratiquée de plusen plus tard dans la vie nous amèneà nous poser cette question defaçon non rare. Peu d’études se sontintéressé aux effets de l’exerciceintense sur la durée de vie des pro-thèses et il n’y a pas d’argumentpour une altération prématurée dela prothèse. Les recommandationssont relativement strictes puis-qu’elles n’autorisent que les sportsde type IA-B et IIA-B en compéti-tion. Dans les faits, c’est donc essentiellement la cardiopathiesous-jacente éventuelle, en rapportavec la valvulopathie opérée, avecson retentissement hémodyna-mique et rythmique, qui dictera sur-tout la conduite à tenir.Il faut toujours s’abstenir de prédireen pré-opératoire à un sportif unerécupération parfaite de son niveaude performance. Pour exemple, lesanneaux de prothèses peuventconstituer des obstacles hémody-namiques significatifs, en particu-lier à l’effort. Chez tout patientporteur d’une valve mécanique, etdonc sous anti-coagulant, les sportsavec risque de chute et/ou de colli-sion sont contre-indiqués. Lesrisques de l’association anti-inflam-matoires non stéroïdiens, classethérapeutique "banale" chez lesportif, et antivitamines K doiventaussi lui être clairement expliqués.



Le mode de mesure et ladéfinition de l’hyperten-sion artérielle (HTA) sontles mêmes chez le sportif

que chez le sédentaire. C'est-à-dire,valeurs mesurées au repos lors dela consultation, pression artériellesystolique (PAS) supérieure ou égaleà 140 mm Hg et/ou pression arté-rielle diastolique (PAD) supérieureou égale à 90 mm Hg ; lors d’unemesure ambulatoire de la pressionartérielle, des valeurs supérieures à125/80 mm Hg et/ou, en auto-mesure, des valeurs enregistréessupérieures à 135/85 mm Hg. Unbrassard de taille adaptée et unemesure à distance d’un entraîne-ment intense sont conseillées.

Le sportif devient un hypertendu etson risque cardiovasculaire globaldoit être estimé. Cette stratificationrepose sur les critères de Framin-gham (événements cardiovascu-laires à 10 ans) ou sur le SCOREeuropéen (mortalité).

En plus du niveau de PAS et PAD, lescritères aggravants le pronostic sontréunis en trois groupes:● facteurs de risque cardiovasculaireclassiques : âge et sexe (homme> 55 ans, femme > 65 ans), tabac,dyslipidémie, antécédents familiaux(fratrie proche) cardiovasculairesavant 55 ans chez un homme etavant 65 ans chez une femme, etpérimètre abdominal (homme> 102 cm, femme > 88 cm) ;● retentissement sur un organecible : hypertrophie ventriculairegauche qu’il faudra distinguer d’un

cœur d’athlète, épaississement dela paroi artérielle en échoDopplervasculaire, élévation de la créatini-némie (homme 1,3-1,5 mg/dl,femme 1,2-1,4 mg/dl) et/ou pré-sence d’une microalbuminurie ;● atteinte clinique : atteinte céré-brale, ischémie coronaire, insuffi-sance cardiaque, atteinte rénale ouprotéinurie et atteinte rétinienne.La présence d’un ou plusieurs deces critères, associés au niveau dela pression artérielle, permet de

classer le sportif en fonction durisque global (Tableau 5).Suite à cette stratification, la noncontre-indication à la pratique dessports en compétition pour l’hy-pertendu est résumée dans letableau 6.Les objectifs thérapeutiques restentclassiques, à savoir obtenir avec untraitement et des règles hygiéno-dié-tétiques habituelles, une pressionartérielle < 140/90 mm Hg, et< 130/80 mm Hg chez le diabétique.

Hypertension artérielleBilan annuel nécessaire

Pression artérielle PAS 140-159 PAS 160-179 PAS > 180(mm Hg) PAD 90-99 PAD 100-109 PAD > 110

Facteurs aggravants

Aucun FDR associes Risque FAIBLE Risque MOYEN Risque ÉLEVÉ

Un ou deux FDR associé Risque Risque Risque MOYEN MOYEN TRÈS ÉLEVÉ

Trois ou plus FDR associés Risque Risque Risque ou atteinte organe cible ÉLEVÉ ÉLEVÉ TRÈS ÉLEVÉou diabèteAtteinte clinique Risque Risque Risque

TRÈS ÉLEVÉ TRÈS ÉLEVÉ TRÈS ÉLEVÉ

Tableau 5 - Stratification du risque cardiovasculaire des hypertendus.PAS, PAD = pressions artérielles systolique, diastolique ; FDR = facteurs de risque cardiovasculaire.

Critères à contrôler Restriction sportive

Risque FAIBLE PA contrôlée Aucune

Risque MOYEN PA et facteurs IIIC interditsde risque contrôlés

Risque ÉLEVÉ PA et facteurs IIIA-B-C interditsde risque contrôlés

Risque TRÈS ÉLEVÉ PA et facteurs Seuls IA-B autorisésde risque contrôlés et pas d’atteinte clinique

Tableau 6 - Hypertendus : pratique du sport en compétition.



La stratégie thérapeutique doit pri-vilégier les inhibiteurs calciques etles bloqueurs du système rénineangiotensine. Pour la compétition,les diurétiques sont interdits car

L’échocardiogramme d’ef-fort occupe une placeimportante dans le bilande ces pathologies, en

particulier en cas de shunt gauche-droit. Scanner multibarrettes ouIRM peuvent révéler ou confirmerune anomalie de naissance desartères coronaires parfois évoquéesur l’échocardiogramme transtho-racique. Des arythmies sévères,dont le risque est majoré par unecicatrice d’intervention quelle quesoit son siège et par une dysfonc-tion ventriculaire, limite les auto-risations. L’EE permet de chiffrerobjectivement la capacité physiqueet de vérifier son adéquation avecl’objectif sportif. Le profil tension-nel d’effort permet de révéler uneinadaptation tensionnelle éven-tuelle et une HTA en cas de coarc-tation aortique. Seuls les patientsen stade NYHA I peuvent partici-per à des sports en compétitionsans restriction. L’exercice phy-sique dynamique est préférable et

il est mieux toléré chez les enfantsque chez les adultes. L’attitude estplus restrictive chez ces derniers.Le suivi cardiologique est en règlegénérale annuel ou semestriel.

CONTRE-INDICATIONSÀ LA PRATIQUE DU SPORT

EN COMPÉTITIONCertaines pathologies ne sont enrègle générale pas compatibles avec

considérés comme produits mas-quants, ils pourraient de plus induiredes perturbations électrolytiques. Demême, les bêtabloquants sont inter-dits par certaines fédérations.

Dans tous les cas, un bilan annuelavec examen clinique, ECG derepos, échocardiographie et EE, està réaliser. Il sera répété deux fois paran si le risque est très élevé.

Cardiopathies congénitalesIntérêt de l’échocardiogramme d'effort

©Se

bas

tian

Kau

litzk

i - F

oto

lia



la pratique d’un sport en compéti-tion du fait de leur sévérité et/ou dela complexité morphologique et/oudu risque d’hypertension artérielleet/ou d’arythmies en particulier àl’effort. Il s’agit du syndrome d’Ei-senmenger, du ventricule unique,des hypertensions artérielles pul-monaires secondaires, des anoma-lies d’Ebstein, des transpositionscongénitales corrigée des gros vais-seaux, des transpositions des grosvaisseaux opérées par les méthodesde Mustard, Senning ou Rastelli, desinterventions palliatives de Fontan.Dans certains cas particuliers, lessports de type IA peuvent être auto-risés.

CARDIOPATHIESCONGÉNITALES AVEC

HYPERTENSION ARTÉRIELLEPULMONAIRE

Le risque est la mort subite à l’effort.Une évaluation complète est néces-saire par cathétérisme droit avant deprendre une décision. Si la PAP systo-lique à l’exercice est inférieure à 35 mmHg, aucune restriction. Dans tous lesautres cas, une évaluation complèteest nécessaire. La décision finaledépendra de la cardiopathie causale.

DYSFONCTIONSMYOCARDIQUES POST-

OPÉRATOIRESAprès chirurgie ou autre geste radi-cal, une évaluation au repos et àl’effort en particulier des fonctionssystoliques ventriculaires droite etgauche sont indispensables :● une fonction systolique de reposnormale (> 50 %) est obligatoirepour autoriser la pratique du sport ;● si la FE est modérément abaissée(entre 40 et 50 %), seuls les sportsIA-B-C sont autorisés ;● si la FE est < à 40 %, aucun sportn’est autorisé en compétition.

COMMUNICATION INTERAURICULAIRE

Après évaluation clinique et échogra-phique, les recommandations décou-lent de l’existence ou non de signesde surcharge des cavités droites :● en cas de communication inter-auriculaire (CIA), quelle que soit sataille, sans retentissement sur lescavités droites et sans élévation aurepos de la pression artérielle pul-monaire (PAP), il n'y a aucune res-triction ;● si la PAP est élevée, seuls les sportsIA sont autorisés ;● en présence d'une maladie arté-rielle pulmonaire obstructive avecshunt D-G, aucune compétition nepeut-être autorisée ;● des troubles du rythme, une val-vulopathie ou une maladie coro-naire associés impliquent de sereporter aux différentes recom-mandations spécifiques.Après fermeture chirurgicale oupercutanée d’une CIA, l’évolutionest généralement favorable, ced’autant plus que la fermeture auraété précoce, permettant au mieux

d’éviter les troubles du rythme.Après une réévaluation postopéra-toire complète 3 à 6 mois après, lareprise de tout sport en compéti-tion est autorisée, sauf si la PAP nerevient pas à la normale, s’il existedes troubles du rythme ou de laconduction, ou des signes de dys-fonction ventriculaire.

COMMUNICATION INTERVENTRICULAIRE

Une communication interventri-culaire (CIV) minime sans reten-tissement cardiaque ne nécessitepas plus d’investigations complé-mentaires et tous les sports peuventêtre pratiqués.Dans les autres cas, un bilan com-plémentaire avec cathétérismedroit (PAP, résistances vasculairespulmonaires) est indispensable. Sile bilan est normal, aucune restric-tion sportive n’est préconisée.Dans le cas contraire, une correc-tion chirurgicale est justifiée et l’ap-titude est réévaluée à distance,après 3 à 6 mois :

Scanner multibarrettes ou IRM peuvent révéler ou confirmer une anomalie de

naissance des artères coronaires.

©Pa

co A

yala

- F

oto

lia



● si la CIV est totalement corrigéeou s’il persiste un shunt résiduelminime sans retentissement sur lecœur droit ni la PAP, il n'y a aucunerestriction ;● en cas de complications commedes troubles du rythme ou de laconduction, on se référera auxrecommandations spécifiques ;● si la PAP reste élevée, la compéti-tion est interdite.

CANAL ARTÉRIELIl n'existe aucune restriction spor-tive en l’absence de retentissementsur les cavités gauches. Dans ce cas,un suivi cardiologique prolongén’est pas systématique.En cas de dilatation du VG, une fer-meture chirurgicale ou percutanéedoit se discuter avant toute autori-sation éventuelle. Une réévaluationcomplète postopératoire après3 mois est justifiée et la reprise dusport en compétition n’est autoriséequ’après normalisation du retentis-sement cavitaire ou pulmonaire.En cas de retentissement sévère surle VG ou en cas de PAP élevée, pasde sport en compétition.

VALVULOPATHIESCONGÉNITALES

Voir aussi le chapitre sur les valvu-lopathies.

● Rétrécissement pulmonaireLa conduite à tenir dans ce casdépend du gradient maximalmesuré au Doppler continu.Lorsque la sténose est jugée moyen-nement serrée (gradient maximaltranspulmonaire < 40 mm Hg) et sila fonction ventriculaire droite estnormale et le sportif asymptoma-tique, il n'existe aucune restrictionsportive.Si la sténose est serrée et non opé-rée, seuls les sports de classe IA-B

sont autorisés. Après valvuloplas-tie, un bilan est réalisé à 3 mois, si legradient devient inférieur à40 mm Hg chez un sujet asympto-matique, tous les sports sont auto-risés en compétition. Dans tous lesautres cas, seuls les sports de classeIA-B sont autorisés.

● Rétrécissement aortique congénitalValvulaire ou sous-valvulaire, lesmêmes restrictions s’imposent quepour le rétrécissement aortiqueacquis.Certaines formes, membrane sousou supra-valvulaire, peuvent béné-ficier d’une valvuloplastie aortique.Les résultats anatomique et fonc-tionnel conditionneront, commepour la sténose aortique valvulaire,l’autorisation à la reprise du sporten compétition. Un suivi cardiolo-gique semestriel, au moins audébut, est conseillé.

COARCTATION AORTIQUEChez un sportif asymptomatiquenon hypertendu, si la coarctationest modérée, sans dilatation del’anneau aortique, avec profil ten-sionnel et capacité d’effort nor-maux, sans ischémie ni trouble durythme et un gradient de PA entreles parties supérieures et inférieuresdu corps < 20 mm Hg, les sports detype IA-B et IIA-B ne sont pascontre-indiqués. Dans les autrescas, seuls les sports IA sont autori-sés en compétition.En général, une correction chirur-gicale ou par ballon est indiquée.Après traitement, une réévaluationcomplète est nécessaire après3 mois. Si le résultat est bon (voirci-dessus), les sports de type IA-Bet IIA-B sont autorisés. En cas degreffe, les sports avec un risque detraumatisme thoracique sontcontre-indiqués

TÉTRALOGIE DE FALLOT

L’indication chirurgicale est obli-gatoire et différentes formes cli-niques existent.Si le résultat est jugé bon, c'est-à-dire avec des pressions pulmonairesnormales, pas d’hypertrophie ven-triculaire droite, pas de shunt rési-duel et pas d’arythmie ni de troublede conduction au repos ni à l’effort,tous les sports sont autorisés.En cas de régurgitation pulmonaireet/ou d’insuffisance ventriculairedroite, d’hyperpression ventricu-laire droite (> 50 % des pressionssystémiques) ou encore de troublesdu rythme ou de conduction aurepos ou à l’effort, seuls les sportsde classe IA sont autorisés.

ANOMALIES D'ORIGINE DES CORONAIRES

C’est une cause fréquente de mortsubite à l’effort du sujet jeune. Laplus fréquente est la naissance dutronc commun coronaire gauchedu sinus de Valsalva droit (anté-rieur) avec un trajet entre l’aorte etle tronc de l’artère pulmonaire.D’autres anomalies sont poten-tiellement graves :● la naissance de la coronaire droiteau niveau du sinus coronaire gauche;● des artères coronaires hypopla-siques ;● une naissance du tronc commungauche au niveau du tronc de l’ar-tère pulmonaire.Une anomalie d’origine des coro-naires avec un trajet entre la basedes gros vaisseaux est une contre-indication formelle à tous les sportsintenses.Trois mois après correction chirurgi-cale réussie, tous les sports sont auto-risés si le bilan complet est normal. En cas de cardiopathie ischémique,se reporter aux recommandationsadéquates.



Les recommandations con-cernent, dans les deux cas,des sujets porteurs d’unecardiopathie connue et

évaluée et désireux de pratiquer unsport en compétition.

Globalement, les recommandationsaméricaines (US) sont un peu plusdétaillées et un peu moins restric-tives que les recommandationseuropéennes (EU), qui proposenten plus un calendrier de suivi car-diovasculaire.

Une comparaison de ces recom-mandations, concernant essentiel-lement les maladies génétiques, aété récemment publiée. Il est d’em-blée précisé que ces documentssont des recommandations d’ex-perts et non des guidelines et queles autorisations peuvent être élar-gies au cas par cas.

Les divergences entre les proposi-tions de ces deux documentsconsensuels peuvent être dues enpartie aux différences culturelles,sociales, médicolégales et financièresnotables qui existent entre les pays.

Seules les principales différencessont résumées ici (Tableau 7).

BILAN CARDIOVASCULAIRE :VISITE DE NON

CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE

DU SPORT EN COMPÉTITIONUn ECG de repos systématiquerépété tous les 2 ans entre 12 et 35ans, associé à l’examen clinique, estrecommandé par les Européens etnon par les Américains, qui se limi-tent à un interrogatoire et à un exa-men physique codifiés, même s’ilsreconnaissent l’apport diagnosticpositif de l’ECG.

TROUBLES DU RYTHME

Globalement, les recommandationsEU préconisent davantage l’abla-tion. En cas de Wolff-Parkinson-White les EU recommandenttoujours une EEP avant autorisationau sport en compétition, les US selimitent plutôt aux sujets sympto-matiques. L’ablation est toujourspréconisée en cas de WPW à risque,mais pour les US la reprise du sportest autorisée après 1 mois, contre3 mois pour les EU.

Les normes de durée de QT longcorrigé proposées par les US sontun peu plus longues que les EU qui

s’en tiennent aux normes proposéesdans la population standard(Tableau 7). Il semble cependantque cela ne concerne que les ath-lètes de haut niveau d’entraîne-ment, chez qui ce paramètre sembleallongé. Globalement, en cas degénotype + / phénotype - dans lescanalopathies, les US sont moinsrestrictives que les EU, sauf en casde LQT1 pour qui la natation encompétition est toujours interdite.Le syndrome du QT court, défini parun QT < à 300 ms, n’est abordé quepar les US. Seuls les sports IA sontautorisés.

CARDIOMYOPATHIEHYPERTROPHIQUE

Les EU interdisent la plupart dessports en compétition en cas de car-diomyopathie hypertrophiquegénétiquement prouvée sansexpression phénotypique, traitée ou

Comparaison des recommandations européennes et américaines



non. Ils se basent sur l’absencede données prouvant un risquediminué et la possibilité d’ag-gravation (non prouvée) par lapratique sportive. Les US auto-risent tous les sports en com-pétition.

MALADIEDE MARFAN

Une fois le diagnostic affirmé,les EU interdisent tout sport encompétition. Les US sontmoins restrictifs et se basentsur le diamètre aortique bienmesuré et un suivi très régulier(Tableau 7).

CORONARIENSIl y a peu de différences entreles deux classifications. Danstous les cas, une réévaluationannuelle, le traitement des fac-

Tableau 7 - Principales différences observées entre les recommandationsaméricaines (US) et européennes (EU).

CMH, CMD = cardiomyopathies hypertrophique, dilatée ; MAVD = maladie arythmogène du ventricule droit ; EEP = explorationélectrophysiologique ; MS = mort subite.* Syndrome QT long, syndrome Brugada, tachycardie ventriculaire catécholergique polymorphe.** Environnement dangereux car risque en cas de syncope ou lipothymie : sports automobiles, escalade, ski alpin, plongées sous-marine…

Pathologie US UE

Maladies génétiques Tous sports Sport de loisir( CMH, CMD, MAVD, canalopathies*)Génotype + et phénotype -

Syndrome QT long Hommes 0,47 s Hommes 0,44 sFemmes 0,48 s Femmes 0,46 sSports de faible intensité (IA) Aucun sport de compétition

Syndrome de Marfan Diamètre aorte < 40 mm, Sports de loisirMS familiale = 0, sports de faible intensité (IA)

Wolff-Parkinson-White EEP non justifiée EEP justifiéeasymptomatique Tous sports (attention Tous sports (attention

à l’environnement**) à l’environnement**)

Extrasystoles Si pas d’aggravation, Si pas d’aggravation, ventriculaires ni symptôme à effort, ni doublets, ni symptôme

tous sports à effort, tous sports

Tachycardie ventriculaire Si pas de cardiopathie, Si pas de cardiopathie, non soutenue tous sports tous sports

Si cardiopathie, sports Si cardiopathie, sports de loisirtype IA

©47

7434

4sea

n -

Fo

tolia

©Y

anyk

o -

Fo

tolia



teurs de risque et l’éducation despatients vis-à-vis de la bonne pra-tique du sport sont indispensables.Les US incluent également lespatients dont le score calcique estélevé (scanner), ce qui témoigne-rait d’une probabilité forte d’athé-rosclérose coronaire. Pour lespatients à faible risque, avec ousans infarctus, les sports en com-pétition de type IA et IIA sont auto-risés et, un an après chirurgie ouangioplastie uniquement, les sportsIA et IB. En cas d’atteinte mono-tronculaire avec faible risque, l’au-torisation peut être élargie au caspar cas. Pour les patients à risqueélevé, seuls les sports en compéti-tion de type I A sont autorisés etaucun après infarctus, chirurgie ouangioplastie.Les deux recommandations souli-gnent l’absence de réelles donnéesscientifiques pour les cas spéci-fiques suivants. Les EU ne se pro-noncent pas. A l’inverse, les USproposent des recommandations.En cas de spasme sur coronairesangiographiquement normales, lessports IA sont autorisés en compé-tition avec réévaluation annuellepour éventuel élargissement. Chezles transplantés, en accord avec lemédecin responsable, tous lessports sont autorisés en l’absencede sténose débutante, d’ischémie,et si la capacité physique est com-patible. En cas de sténose débu-tante, vu l’évolution souvent rapide,les autorisations sont limitées. Encas de pont musculaire, en l’ab-sence d’ischémie, tous les sports

sont autorisés en compétition. Siischémie ou infarctus, seuls lessports IA sont autorisés. Après revas-cularisation, tous les sports sontautorisés en l’absence d’ischémie etde capacité d’effort normale lors dubilan à 6 mois. Dans le syndrome X,tous les sports sont autorisés seule-ment en cas de scintigraphie oud’échographie d’effort normale.

VALVULOPATHIESLes critères de gravité proposés nesont pas toujours les mêmes pourles deux recommandations. Les EUnormalisent les données morpho-logiques par la surface corporelle,ce qui est important chez les ath-lètes. Les US utilisent plus l’écho-cardiographie d’effort.

● En cas de rétrécissement mitral(RM) léger avec FA , les US autori-sent tous les sports sauf ceux avecrisque de collision. Si RM modéré,les US autorisent les sports IA-B etIIA-B mais aucun sport en compé-tition si RM serré.

● En cas de fuite mitrale modéréeavec retentissement VG modéré, lessports IA-B-C et IIA-B-C sont auto-risés par les US.

● En cas de rétrécissement aortique(RAo) les US autorisent tous lessports si RAo léger, les sports IA-Bet IIA si RAo moyen parfaitementasymptomatique et IA si RAomoyen avec symptômes minime,aucun sport si RAo serré.

● Dans les valvulopathies tricus-pides, les US autorisent tous lessports en cas de rétrécissementisolé asymptomatique et en cas defuite avec pression dans l’oreillettedroite inférieure à 20 mm Hg.

● Après correction d’une coarcta-tion aortique, tous les sports sontautorisés en compétition par les USen évitant les IIIA-B-C dans les pre-mières années postopératoires.

MALADIE DE KAWASAKI

Elle n’est abordée que dans les US.Cette vascularite segmentairealtère la fonction des coronaireset aboutit à la formation d’ané-vrysme coronaire chez 20 % desenfants non traités avec risque decardiopathie ischémique, d’in-farctus du myocarde ou de mortsubite par trouble du rythme. Sipas d’atteinte coronaire ou si ecta-sie coronaire régressive sous trai-tement, tous les sports sontautorisés après 6 à 8 semaines derepos et absence de signe isché-mique ou de trouble du rythme àl’EE. Si anévrysme de petite tailleet pas de signe ischémique, lessports IA-B et IIA-B sont autorisésavec suivi régulier annuel ou tousles 2ans. Si anévrysme de grandetaille, isolé ou multiple, ou pos-tinfarctus avec FE > 40 % seuls lessports IA-B sont autorisés. Si anti-coagulants ou antiagrégants pla-quettaires, les sports à risque decollision sont contre-indiqués.


30Cardio&Sport • hors série

mon European protocol. Consensusstatement of the study group of sportcardiology of the working group ofcardiac rehabilitation and exercisephysiology and the working groupof myocardial and pericardialdisease of the European Society ofCardiology. Eur Heart J 2005 ; 26 :516-24.● Maron BJ, Thompson PD, Acker-man MJ et al. Recommendationsand considerations related to preparticipation screening for cardio-vascular abnormalities in competi-tive athletes: 2007 update: a scientificstatement from the American HeartAssociation council on nutrition,physical activity and metabolism:endorsed by the American College ofCardiology Foundation. Circulation2007 ; 115 : 1643–55.● Maron BJ, Araujo CGS, ThompsonPD, et al. Recommendations for preparticipation screening and theassessment of cardiovascular diseasein masters athletes: an advisory forhealthcare professionals from theworking groups of the World HeartFederation, the International Fede-ration of Sports Medicine, and theAmerican Association Committee onexercise, Cardiac Rehabilitation andprevention. Circulation 2001 ; 103 :327-34.● Fagard RH, Bjornstad HH, Börjes-son M et al. ESC study group ofsports cardiology: recommendationsfor participation in leisure-time phy-sical activity and competitive sportsfor patients with hypertension. EurJ Cardiovasc Prev Rehabil 2005 ; 12 :326-31.● Börjesson M, Assanelli D, Carré Fet al. ESC study group of sports car-diology: recommendations for par-ticipation in leisure-time physicalactivity and competitive sports forpatients with ischaemic heartdisease. Eur J Cardiovasc Prev Reha-bil 2006 ; 13 : 137-49.● Pelliccia A, Corrado D, Bjørnstad

HH et al. Recommendations for par-ticipation in competitive sport andleisure-time physical activity in indi-viduals with cardiomyopathies,myocarditis and pericarditis. Eur JCardiovasc Prev Rehabil 2006 ; 13 :876–85.● Heidbüchel H, Panhuyzen-Goed-koop N, Corrado D. Recommenda-tions for participation inleisure-time physical activity andcompetitive sports in patients witharrhythmias and potentiallyarrhythmogenic conditions. Part I:Supraventricular arrhythmias andpacemakers. Eur J Cardiovasc PrevRehabil 2006 ; 13 : 475–84.● Heidbüchel H, Corrado D, Biffi Aet al. Recommendations for partici-pation in leisure-time physical acti-vity and competitive sports ofpatients with arrhythmias andpotentially arrhythmogenic condi-tions. Part II: Ventricular arrhyth-mias, channelopathies andimplantable defibrillators. Eur J Car-diovasc Prev Rehabil 2006 ; 13 :676–86.● Hirth A, Reybrouck T, Bjarnason-Wehrens B et al. Recommendationsfor participation in leisure-time phy-sical activity and competitive sportsfor patients with congenital heartdisease: a consensus document. EurJ Cardiovasc Prev Rehabil 2006 ; 13 :293-9.● Mellwig KP, van Buuren F, Gohlke-Baerwolf C et al. Recommendationsfor the management of individualswith acquired valvular heartdiseases who are involved in leisure-time physical activities or competi-tive sports. Eur J Cardiovasc PrevRehabi 2008 ; 15 : 95-103.● Maron BJ, Chaitman BR, Acker-man MJ et al. Recommendations forphysical activity and recreationalsports participation for youngpatients with genetic cardiovascu-lar diseases. Circulation 2004 ; 109 :2807-16.

Les recommandations résuméesdans ce numéro sont issues de :● Pellicia A, Fagard R, Bjornstad HHet al. Recommendations for compe-titive sports participation in athleteswith cardiovascular disease: aconsensus document from the StudyGroup of Sports Cardiology of theWorking Group of Cardiac Rehabi-litation and Exercise Physiology andthe Working Group of Myocardialand Pericardial Diseases of the Euro-pean Society of Cardiology. Eur HeartJ 2005 ; 26 : 1422-45.

La comparaison des recommanda-tions européennes et américainesest basée sur :● Maron BJ, Zipes DP et al. 36th

Bethesda Conference. EligibilityRecommendations for CompetitiveAthletes With Cardiovascular Abnor-malities. J Am Coll Cardiol 2005 ; 45 :1321-75.● Pelliccia A, Zipes DP, Maron BJ.Bethesda Conference #36 and theEuropean Society of CardiologyConsensus recommendations revisi-ted, a Comparison of U.S. and Euro-pean criteria for eligibility anddisquali-fication of competitive ath-letes with cardiovascular abnorma-lities. J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 :1990–6.

D’autres recommandations concer-nant le contenu du bilan cardio-vasculaire avant la pratique dusport en compétition, la pratiquedu sport en cas de pathologies car-diaques génétiques et la pratiquedu sport de loisir par les cardiaquesont été publiées :● Corrado D, Pellicia A, BjornstadHH et al. Cardiovascular pre-parti-cipation screening of young compe-titive athletes for prevention ofsudden death: proposal for a com-

Références


• Rédacteur en Chef : Pr François Carré. • Rédacteur en chef adjoint : Pr Hervé Douard.• Comité de rédaction : Dr Laurent Chevalier, Dr Sonia Corone, Dr Stéphane Doutreleau, Dr Marc Ferrière, Dr Robert Franck, Dr Jean-Michel Guy, Dr Jean-Claude Verdier.• Comité scientifique : Dr Jacques Tricoire, Dr Pascal Poncelet, Dr Richard Brion, Dr Alain Ducardonnet, Dr Elisa Pedroni, Dr Jean-Michel Chevallier, Dr Thierry Laporte, Pr Dominique Midy, Dr Pierre Dumoulin, Pr Philippe Mabo, Dr Catherine Montpère, Dr Philippe Vernochet, Dr Sonia Corone, Pr Alain Cohen-Solal, Pr Patrice Virot, Dr François Marçon, Pr Jean-Paul Broustet, Dr Vincent Lafay,Dr Jean Gauthier, Dr Dany Marcadet, Dr Richard Amoretti.• Edition Expressions Santé S.A.S. • Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu• Rédactrice : Stéphane Desmichelle • Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan • Directrice de la Production : Gracia Bejjani• Chef de Studio : Laurent Flin • Maquette : Christine Lecomte • Photo de couverture : Julien Eichinger/Onidji©Fotolia• Impression : Imprimerie de Compiègne, 60205 Compiègne • ISSN : en cours.C

ardio

&Sp

rt


Documents

Lire le dossier complet (PDF)