LISTE DES GRAPHES - UNICEF€¦ · CV Couverture vaccinale DISED Direction de la Statistique et des Etudes Démographiques DPS Direction de la Promotion de la Santé DRS Direction

LISTE DES GRAPHES

Graphe 1: Projection théorique des chiffres de la mortalité infantile et juvénile à Djibouti .............................................................................................................................................. 8

de 2001 à 2012 vers la réalisation des OMDs ........................................................................ 8

Graphe 2: Projection théorique des chiffres de la mortalité maternelle à Djibouti . . 9

de 2001 à 2012 vers la réalisation des OMDs ........................................................................ 9

Graphe 3 : Causes de la mortalite des enfants de moins de 5 ans a Djibouti ............. 13

Graphe 4 : Causes de décès maternels à Djibouti en 2009 .............................................. 14

Graphe 5 : Comparaison sur les nombres des enfants pris en charge selon les différentes pathologies entre 2004-2009 ............................................................................. 17

Graphe 6: Evolution du nombre des Agents de santé formés en PCIME clinique .... 19

Graphe 7 : Vaccination au niveau du district sanitaire de Dikhill par postes de santé et par l’ équipe mobile en 2009 .................................................................................... 27

Graphe 8 : Raisons de ne pas faire le vaccin antitétanique ............................................ 27

Graphe 9 : Tendance de la malnutrition selon le périmètre brachial par régions/secteurs .......................................................................................................................... 31

Graphe 10 : Pratique d’alimentation des nourrissons selon l’âge selon l’enquête « Djibouti Communication for Development Survey C4DS, El Zanaty & Associates, 2009. » .............................................................................................................................................. 31

Graphe 11 : Taux d’abandons par trimestre dans le cas de la malnutrition aigue modérée ........................................................................................................................................... 32

Graphe 12 : Taux de décès par trimestre dans le cas de la malnutrition aigue modérée ........................................................................................................................................... 32

Graphe 13 : Pénétration des médias dans la population des chargés de famille par type de média (Pourcentage des responsables d'enfants obtenant des informations au travers de six types de média) ................................................................. 36

Graphe 13 : Evolution des cibles OMD 7 d’accès à l’eau potable et à l’assainissement, selon le WHO / UNICEF Joint Monitoring Programme (JMP) for Water Supply and Sanitation (2010) jusqu’en 2015 ......................................................... 38

Graphe 14 : Pourcentage des personnes chargées d'enfants qui appliquent des pratiques d'hygiène personnelle selon la résidence urbaine ou rurale ................... 40

Graphe 15 : Progression des nombres de décès maternel de 2003-2009 au niveau des hôpitaux de Djibouti Ville ................................................................................................... 43

Graphe 16 : Mode d’accouchement dans les hôpitaux de Djibouti ville ...................... 44

Graphe 17 : Quand meurent les nouveaux nés .................................................................... 46

Graphe 18 : Femmes enceintes qui reçoivent les VCT et effectuent le test à Djibouti 2008-2009 ...................................................................................................................................... 51

Graphe 19 : Femmes enceintes HIV+ qui reçoivent un paquet complet des ARV .... 51

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 1

Graphe 20 : Exécution Financière de l’YCSD par composante détaillées 2008-2010 ............................................................................................................................................................. 60

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Population totale et répartition dans les Districts de l’intérieur. ........... 13

Tableau 2 : Indicateurs de mortalité infantile ..................................................................... 16

Tableau 3 : Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM MICS 2006 pour la PCIME Communautaires ........................................................................ 17

Tableau 5: Indicateurs d’impacts attendus basés sur l’EDIM MICS 2006 pour le PEV ............................................................................................................................................................. 26

Tableau 6: Taux de couverture vaccinale selon les antigènes entre 2008–2009 ..... 26

Tableau 7 : Malnutrition aigue modérée : Taux de guérison, de décès et d’abandons de la PEC MAM ................................................................................................................................ 32

Tableau 8 : Progrès des indicateurs de la mortalité maternelle (décès maternels pour 100 000 naissances) .......................................................................................................... 42

Tableau 9 : Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM MICS 2006pour la SMNN. ............................................................................................................ 42

Tableau 10 : Ressources humaines ......................................................................................... 43

Tableau 11 : Répartition en % des femmes âgées de 15-49 ans selon le type de personnel ayant été assisté lors de l’accouchement et le lieu d’accouchement ....... 43

Tableau 12 : Financement du PTA global 2009 de l’UNICEF Djibouti selon les sources. (en dollars US) .............................................................................................................. 55

Tableau 13 : Sources de financement pour le volet YCSD ................................................ 55

PROPOSITION DE SUIVI DU FINANCEMENT DE L’ETAT ET DES BAILLEURS DE FONDS (UNICEF, UNFPA, USAID, BANQUE MONDIALE, OMS, GAVI, JICA, Fonds mondial,…) . 62

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Situation Géographique de la République de Djibouti .................................. 12

Figure 2 : Complémentarité des composantes du programme survie de l’enfant ... 16

Figure 3 : Le paquet maman ...................................................................................................... 47


ABREVIATIONSACD Atteindre chaque districtACT Combinaison thérapeutique à base d’artémisinineAME Allaitement maternel exclusifAMDA Association des médecins d’origine asiatiqueARV Antirétroviraux ASC Agent de santé communautaireATPC Approche d’assainissement total piloté par la communautéATPE Aliments thérapeutiques prêts à l’emploiBCG Bacille de Calmette et Guérin (vaccin)CAMAM Community Approach Management of Acute MalnutritionCAME Centrale d’achat des médicaments essentielsCCC Communication pour le changement de comportementCCI Comité de coordination interagencesCCM Country Coordinating MechanismCCMI Comité de coordination multisectorielle et interpartenarialeCF Chaîne de froidCMH Centre médico-hospitalierCSD Child Survival DevelopmentCPAP Plan d’action du Programme PaysCPN Consultations prénatalesCPoN Consultations postnatales CRS Comités régionaux de santéCS Centre de santéCSB Corn-Soya BlendCSC Centre de santé communautaireCTV Centre de test volontaireCV Couverture vaccinaleDISED Direction de la Statistique et des Etudes DémographiquesDPS Direction de la Promotion de la Santé DRS Direction des Régions SanitairesDSME Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant DTC-Hep-Hib Vaccin combiné contre Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hépatite virale

B, Haemophilus influenzae BEAH ou EHA Programme eau-assainissement-hygièneEnquête CAP Enquête connaissances-attitudes et pratiquesEPF Education Petite EnfanceFC Femmes conseillèresFS Formations sanitairesFSSMN Fiche de surveillance de la santé de la mère et du nouveau-néGAVI Global Alliance for Vaccines and ImmunizationGESIS Gestion des systèmes d’information sanitaireHCR Haut Commissariat des Nations Unies pour les RéfugiésIEC Information-éducation-communicationIGAD Intergovernmental Authority for DevelopmentIHP+ International Health Partnership +INDS Initiative nationale pour le développement socialIRA Infections respiratoires aiguësIST Infections sexuellement transmissibles


JICA Japan International Cooperation AgencyJNV Journées nationales de vaccinationJSE Journée de Santé de l’EnfantMCNT Maladies chroniques non transmissiblesM&E Monitoring and EvaluationMEFPP Ministère de l’Economie, des Finances, de la Planification chargé de la

PrivatisationMS Ministère de la SantéMSF Médecins sans frontièresMSR Maternité sans risque MUAC Middle Upper Arm CircumferenceOC Opération césarienneOEV Orphelins et autres enfants vulnérablesOMD Objectifs du millénaire pour le développementOMS (WHO) Organisation Mondiale de la SantéONG Organisation non gouvernementaleONUSIDA Programme commun des Nations Unies pour le VIH/SIDAORE Other Resources-EmergencyORR Other resources-RegularPAC Paquet d’activités communautairesPAM Programme Alimentaire MondialPB Périmètre brachialPCCMA Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguëPCIME Prise en charge intégrée des maladies de l’enfantPCIME-C Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant au niveau

communautairePCIMA-C Prise en charge de la malnutrition aiguë au niveau communautairePEC Prise en charge PECSE Projet d’extension de la couverture en services de santé essentielsPentavalent Vaccin combiné DTC-HepB-HibPEV Programme élargi de vaccinationPF Planification familialPHAST Participatory Hygiene and Sanitation TransformationPMA Paquet minimum d’activitésPNDS Plan national de développement sanitairePNLP Programme national de lute contre le paludismePNN Programme national pour la nutritionPPAC Plan pluriannuel complet (CMYP en anglais)PS Poste de santéPSAI Plan stratégique d’assainissement individuelPSMT Plan stratégique à moyen termePSN Plan stratégique nationalPTA Plan de travail annuelPTPE Prévention de la transmission parent-enfantPTT Plan de travail trimestrielPVVIH Personne vivant avec le VIHRGPH Recensement général de la population et de l’habitatRR Regular resourcesRTD Radio Télévision DjiboutiSE Santé de l’enfant


SGD Signes généraux de dangerSIDA Syndrome de l’immunodéficience acquiseSIS Système d’information sanitaireSME Semaine de la mère et de l’enfantSNIS Système national de l’information sanitaireSNSN Système national de la surveillance nutritionnelleSONU Soins obstétricaux et néonatals d’urgenceSONUB Soins obstétricaux et néonatals d’urgence de baseSONUC Soins obstétricaux et néonatal d’urgence complets SOWC Situation of Women and ChildrenSPF Soins prénatals focalisésSPSR Sécurisation des produits de santé de la reproductionSRO Sels de réhydratation oraleSRO nf Sels de réhydratation orale nouvelle formuleSWAP Sector Wide ApproachTA Taux d’abandonTDR Test de diagnostic rapideTMI Taux de mortalité infantileTMM Taux de mortalité maternelleTMM5 Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ansTRO Thérapie de réhydratation oraleUDD Utilisation des données pour la prise de décision UNDAF Plan cadre des Nations Unies pour l’aide au développement 2008-2012UNFPA United Nations Population FundsUNICEF Fonds des Nations Unies pour l’EnfanceUNICEF NY Fonds des Nations Unies pour l’Enfance New YorkUNS Unité nutritionnelle supplémentaireUNT Unité nutritionnelle thérapeutique UNTA Unité nutritionnelle thérapeutique ambulatoireUSAID United States Agency for International DevelopmentVAR Vaccin antirougeoleuxVAT Vaccin antitétaniqueVMVS/GIVS Vaccination dans le monde/Vision et stratégie 2006-2015VPO Vaccin polio oralWASH Water, Sanitation and HygieneYCSD Young Child Survival and Development


RESUME EXECUTIFCONTEXTE

Selon sa mission et le plan stratégique à moyen terme PSMT, l’UNICEF devrait accompagner le Gouvernement de Djibouti à atteindre les objectifs des millénaires suivants d’ici 2015, en ce qui concerne la composante survie et développement du jeune enfant (YCSD1) :

1. Réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la population qui souffre de la faim (OMD 1, cible 1.C)

2. Réduire la mortalité infantile (OMD 4)3. Améliorer la santé maternelle (OMD 5)4. Combattre le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies (OMD 6)5. Réduire de moitié, d’ici à 2015, le pourcentage de la population qui n’a pas accès à un

approvisionnement en eau potable ni à des services d’assainissement de base (OMD 7, cible 7.C)

OBJECTIFS NATIONAUX ET STRATÉGIE DE L’UNICEF

Le plan d’action du Programme Plan Pays entre le Gouvernement de Djibouti et l’UNICEF (CPAP) pour la période 2008 -2012, vise principalement la réduction de la mortalité infanto-juvénile et maternelle par la mise en œuvre d’un paquet d’interventions à haut impact.

En collaboration étroite avec la direction de la mère et de l’enfant (DSME) la direction de la promotion de santé (DPS) des plans de travail annuels sont élaborés et signés par les deux parties. Les interventions de l’YCSD se basent sur des approches reconnues pour leur efficacité pour réduire la mortalité de la mère et de l’enfant :

• PCIME Clinique et communautaire. • Atteindre chaque District (ACD ou RED2) pour la vaccination et l’introduction de

nouveaux vaccins.• La prise en charge de la malnutrition aigue au niveau communautaire (PCMA

communautaire) et la mise en place du système national de la surveillance nutritionnelle (SNSN).

• La mise en place des structures et le renforcement de capacités en Soins néonatals d’urgence (SONU).

• La mise en place des programmes comme PHAST ou Participatory Hygiène and Sanitation Transformation, le plan stratégique d’assainissement individuel (PSAI), l’approche assainissement total piloté par la communauté (ATPC ou CLTS) et les infrastructures pour assurer la disponibilité de l’eau en matière de programme EAH.

• La lutte contre le VIH SIDA par le programme PTPE.

Depuis les résultats de l’enquête djiboutienne à indicateurs multiples conduites en 2006, on note les constats suivants en termes de progrès :

1 YOUNG CHILD SURVIVAL DEVELOPEMENT

2 Reach Each District


PROGRÈS RÉALISÉS VERS LES OMDS

Le Graphe 1 est extrait du « cadre des dépenses à moyen [terme] 2009-2012 » du Ministère de la Santé (version mise à jour en Septembre 2008). Il présente les attentes du Ministère en ce qui concerne la mortalité de l’enfant et du jeune enfant sur la période 1990 à 2012, l’année où les OMDs doivent être atteints (38/1000 pour la mortalité infantile et 58/1000 pour la mortalité infanto-juvénile). Le Graphe 2 est similaire, traçant les objectifs sur la même période pour la mortalité maternelle avec une cible (OMD) de 185 morts par 100 000 naissances.

En ce qui concerne la mortalité infantile et infanto-juvénile, Djibouti semble être en route pour atteindre ou du moins approcher les cibles OMDs d’ici 2012 :

• Pour l’OMD 4, le taux de mortalité infantile (TMI) était de 67/1000 naissances en 2006.3 Les projections effectuées pour la planification4 telles que visualisées sur le graphe 1 suggèrent qu’un taux d’environ 43/1000 pourrait être atteint en 2012, donc encore à cinq points au dessus de l’OMD 4 (38/1000).

• Pour le taux de mortalité des moins de 5 ans, l’estimation de 2006 le place à 94/1000. Ceci mène à une projection estimée pour 2012 à 52/1000 donc en dessous de la cible (58/1000).

Pour l’OMD 5, la progression de l’indicateur de mortalité maternelle est, par contre, encore loin de l’objectif à atteindre. Le taux de mortalité maternelle (TMM) était de 546 pour 100 000 naissances vivantes en 2006, avec une projection pour 2012 à 400/100 000 naissances vivantes (graphe 1), donc à plus du double de l’OMD (185/100 000). La progression du TMM vers l’OMD reste donc encore très lente.

Il faut cependant mettre des réserves à ces observations : effectuer des projections est un exercice délicat dans un premier temps. Les évènements comme la crise des prix alimentaires de 2008 et 2009 ont certainement eu des répercussions négatives sur la nutrition, la santé et la mortalité de l’enfant d’une autre part. Finalement, les estimations de l’EDIM sont les meilleures disponibles mais peuvent elles mêmes être sujettes à débats.

Pour Djibouti, les données utilisées sont basées sur l’enquête djiboutienne à indicateurs multiples (EDIM) menées en 2006. L’UNICEF et le Ministère de la santé suivent le progrès des indicateurs à partir de l’analyse de données des rapports d’activités mensuelles des formations sanitaires au niveau de la direction de la surveillance épidémiologique et de l’information sanitaire (DEIS), mais en matière de qualité seule la conduite de l’EDIM en 2010 pourrait donner des indicateurs valides et fiables .

La progression des autres indicateurs diffère les uns des autres. Par exemple, pour le taux de couverture vaccinale contre la rougeole5 , on note une progression positive vers l’atteinte de l’OMD 4 : de 72,90% en 2008 à 84% en 2009 alors qu’il faut atteindre 90 % en 2015. Par contre, en qui concerne l’allaitement maternel exclusif (AME): le taux de couverture est de 1% en 2006 et 9% en 2009 alors qu’il faut atteindre 60% en 2015, la progression est encore

3 EDIM 2006

4 MBB 2007

5 Rapport annuel UNICEF 2008-2009


trop lente et très loin du but. Pour le taux de couverture en moustiquaire imprégnée, MII U5, le taux est de 18,7% en 2008 et 29,1% en 2009 alors qu’il faut atteindre 75% en 2015, il est à mi-chemin. Mais il faut considérer qu’améliorer les indicateurs est plus facile en bas de l’échelle qu’en haut. Il reste donc beaucoup de travail à faire.

Graphe 1: Projection théorique des chiffres de la mortalité infantile et juvénile à Djibouti

de 2001 à 2012 vers la réalisation des OMDs

Graphe 2: Projection théorique des chiffres de la mortalité maternelle à Djiboutide 2001 à 2012 vers la réalisation des OMDs

Pour faire face à cette faible couverture effective des interventions de promotion et de prévention, le Ministère de la Santé a formalisé la mise en place des agents de santé communautaires (ASC) pour la mise en œuvre de la PCIME communautaire avec le volet curatif (traitement des cas de pneumonies par des antibiotiques, de diarrhées par les SRO nf et zinc, de paludisme par l’ACT).

Pour la nutrition, selon EDIM 2006, la prévalence de l’insuffisance pondérale est de 28.9% chez les enfants de moins de 5 ans dont 10.3% d’insuffisance pondérale sévère. Le taux de retard de croissance est de 32.6% dont 19.7% de taux de retard de croissance sévère. La malnutrition aiguë est à 20.7% dont 7.5% de malnutrition aiguë sévère. Le problème de malnutrition est une vraie toile de fonds de toutes les pathologies à Djibouti6. Des partenaires interviennent dans ce secteur, PAM7, USAID8, MSF9 Suisse, Association des Médecins d’origine Asiatique (AMDA) , HCR10 . Mais selon le constat fait par l’équipe qui met en place le système national de surveillance nutritionnelle (SNSN11) : « En dehors de la région d’Ali Sabieh où le taux est supérieur à 5% mais en dessous de 10%, le taux de malnutrition globale selon le PB (PB < 12,5 cm) est supérieur à 10% (seuil d’alerte franche). Ce qui suppose que les enfants de toutes les régions ou secteurs de la ville de Djibouti sont à risque de malnutrition. Un programme de prise en charge communautaire des malnutris aigus modérés (PCMAM) est mené et on note une amélioration pour les taux de décès des enfants de moins de 5ans de 0,10% en 2008 et 0,16% en 200912.

En plus de cette PCMAM, le Ministère de la Santé et l’UNICEF ont entrepris l’introduction de nouveaux vaccins (pneumocoque et rotavirus) qui auront un effet bénéfique sur l’incidence

6 Assessment of the existing food security and vulnerability mapping and the adverse effects of the rising food prices on children and women in Djibouti November 6th, 2009. Thoric Cederstrom PhD, Patricia Costa MPP, Eric Sarriot, MD, PhD, Macro International Inc.

7 Programme Alimentaire Mondial

8 US Agency for International Development

9 Médecins Sans Frontières

10 Haut Commissariat aux Réfugiés

11 Premier Bulletin trimestriel SNSN, MINSAN PNN UNICEF, juillet 2010.

12 Rapport annuel 2008-2009 UNICEF


de la pneumonie, le traitement de la diarrhée par le zinc et le suivi des nouvelles recommandations de l’OMS sur les ARV pour la PTPE.

Depuis 2009, la direction de la promotion de la santé à été renforcée pour mettre en œuvre une stratégie de communication efficace et produire des outils IEC.

La réalisation de l’enquête CAP 13(communication for development ou C4D) donne les résultats sur les connaissances, attitudes et pratiques des responsables des enfants surtout par rapport aux 5 pathologies les plus meurtrières, pneumonie, diarrhée, rougeole, paludisme et malnutrition. Pour les femmes en âge de procréer, on a les informations sur les CAP pour les consultations prénatales, les signes généraux de danger (CPN, SGD) ou la planification familiale. A la suite de cette étude CAP, l’élaboration d’un plan stratégique sera la prochaine étape pour redresser les lacunes constatées et renforcer les acquis.

PROGRÈS SELON L’AMÉLIORATION DE L’ACCÈS ET LA DISPONIBILITÉ DES SERVICES

En matière de renforcement des infrastructures sanitaires, un partenariat est établi avec les autres bailleurs. Les réhabilitations ou les constructions de plus de 80% des Postes de Santé ont été faites depuis 2006 par l’USAID avec la disponibilité de l’eau et de l’électricité par panneaux solaires. Des postes de santé sont équipés pour accueillir un service de soins obstétriques de base (SOUB) et les personnels de santé sont formés. L’UNFPA, a mis en place un centre de référence de haut niveau pour la santé de la reproduction à Balbala et l’armée américaine a construit des blocs opératoires ou des hôpitaux dans les districts de l’intérieur.

CONTRAINTES

Dans le contexte de Djibouti, on note les problèmes d’accès géographique, la disparité entre milieu urbain et rural, le problème d’éducation et les quintiles de richesse. Pour les Districts sde l’intérieur, la fonctionnalité des équipes mobiles est vitale car ne serait-ce que pour le PEV, les équipes mobiles assurent le double de nombre d’enfants vacciné et pour la SMNN les références de grossesses à risques. Mais des lacunes en maintenance de voitures, l’insuffisance de ressources humaines et le manque de carburants sont des freins à leur utilisation.

Beaucoup de maladies épidémiques évitables comme le choléra, et le paludisme du moins en partie dépendent de l’assainissement et l’amélioration de l’environnement.

Toutes les interventions financées par l’UNICEF et ses partenaires nécessitent une supervision et un suivi réguliers sur le terrain et ce jusqu’au plus loin possible des localités. Malgré les efforts fournis par l’allocation budgétaire dans les PTA, la dotation en voitures 4X4, la supervision n’est pas du tout effective à tous les niveaux.

Le problème de données est toujours relaté dans les différents documents d’évaluation ou de revues de programmes sans aucune amélioration. L’annuaire statistique de 2009 se focalise sur des données non analysées et ceci handicape l’utilisation de données pour une prise de décision efficace.

13 Connaissance Attitude Pratique, communication for development ou C4D 2009


Nous avons constaté la persistance des problèmes de maintenance, d’entretien de la chaîne de froid et des autres matériels qui sont les supports de toutes les interventions pour la santé (exemple, table de réanimation du nouveau-né).

RECOMMANDATIONS

Le Ministère de la Santé devrait :

1. Revoir le contrat d’engagement et le cahier de charges des agents de santé communautaires et les doter de moyens de déplacement, programmer et soutenir des missions de supervision formative, veiller au respect de l’algorithme et des recommandations thérapeutiques, impliquer et harmoniser l’intervention des ONG, renforcer la promotion de la PCIME Communautaire, améliorer le système de collecte et de gestion des données.

2. Intégrer plus efficacement le milieu scolaire dans les activités de promotion de l’hygiène et de l’assainissement, car les élèves préalablement informés et sensibilisés peuvent jouer un rôle actif au sein des familles et des communautés.

3. Faire des efforts supplémentaires pour la prise en charge des femmes enceintes séropositives, la sensibilisation et la mobilisation communautaire, la réorganisation des CDV, et dans la collaboration entre les formations sanitaires et les associations à base communautaire.

4. Mettre en place le Sector Wide Approach (SWAP) ou approche par programme sectoriel avec l’appui de l’UNICEF.

5. Mettre en place le processus de décentralisation de la gestion des districts sanitaires. Pour ce faire, il faut prévoir la production d’informations sanitaires fiables pour guider les actions des districts. Il faut donc une information plus fréquente mais néanmoins rigoureuse, tant sur les activités des services (en suivi) que sur la situation des communautés (pour planification et évaluation).

6. Adopter des approches d’Information Education et Communication (IEC) innovatrices et produire des matériels IEC conçus par des professionnels.

7. Evaluer les soins obstétricaux néonataux d’urgence pour mieux recentrer les efforts en vue d’atteindre l’OMD 5.

8. Continuer la coopération Sud–Sud jusqu’ à ce que les ressources humaines pour la santé à Djibouti répondent à des normes de qualité et de quantité acceptables.

9. Elaborer des plans de travail ascendants des districts sanitaires avec budget pour la maintenance.

10. Mettre en place le Community Score Card (CSC), outil de suivi-évaluation participatif (SEP), utilisé à la fois par la communauté (les usagers) et les prestataires de service pour améliorer la qualité des services rendus au niveau local avec l’appui des partenaires.

11. Continuer l’approche RED aves ses cinq composantes (planification et gestion des ressources, stratégie avancée mobile et fixe, supervision formative, utilisation des données et prise des décisions, liens avec la communauté).

12. Développer la collaboration dans le programme WASH.13. Renforcer la fonctionnalité des ambulances et renforcer la mise en marche des radios

communications.14. Réhabiliter /construire les lieux de stockage des intrants selon les normes avec

l’appui des partenaires.15. Renforcer le programme Vivres Contre Travail en impliquant les autorités locales dans

la gestion du programme VCT et intégrer les femmes.


16. Promouvoir la santé en milieu urbain en impliquant les maires.

L’UNICEF devrait :

17. Renforcer son développement institutionnel et documenter les réunions de coordination aussi bien des interagences, du groupe des partenaires, de l’IHP+, de l’ICC et du CCM. Toutes les interventions financées par l’UNICEF et ses partenaires nécessitent une supervision et suivi réguliers sur le terrain et ce jusqu’au plus loin possible des localités, ceci est le seul garant de la réussite. Même pour les activités communautaires, la supervision peut soulever les non dits des us et coutumes ou redynamiser les acteurs communautaires.

18. Renforcer sa coordination organisationnelle: chaque composante est liée pour l’atteinte des objectifs du millénaire si ce n’est que l’exemple du programme VIH SIDA et la nutrition. Une personne qui vit avec le VIH (PVVIH) ou sous traitement ARV, a besoin de beaucoup plus de conseils nutritionnels et d’apports alimentaires supplémentaires qu’une personne normale du fait de son traitement (effet du médicament ARV).

19. Stabiliser ses ressources humaines (contrat courte durée) responsables des programmes prioritaires malgré le progrès fait, deux priorités organisationnelles de 2008 sont réalisées en 2009 en matière de staffing, le recrutement du coordinateur CSD et du responsable M&E ainsi que le renforcement continu des capacités des personnels.

20. Maintenir son plan de communication et de visibilité. La collaboration avec la Délégation de la Commission Européenne pour le programme de renforcement des hydrauliques rurales, la réhabilitation des systèmes d’eau potable des villages ruraux et la mise en œuvre de l’approche PHAST est une réussite malgré la non implication et la faiblesse de la capacité d’interventions au niveau des sous directions régionales.

21. Tirer une stratégie opérationnelle des résultats de l’enquête CAP C4D 2010.22. Renforcer les personnels du Ministère de la Santé sur l’approche de gestion axée sur

les résultats, (GAR) et opérationnaliser l’obligation de rendre compte, (accountability).23. Renforcer sa capacité à mobiliser des ressources et créer une section responsable de

lever de fonds et de réponses aux appels d’offres.24. Accompagner le Gouvernement vers l’IHP+ effective avec les autres partenaires.25. Continuer avec le Ministère de la Santé, la mise à jour de tous les documents de

politiques, la conduite des revues et évaluations annuelles qui permettent d’ajuster, de réorienter toutes les actions pour aller vraiment vers l’atteinte des OMDs et permettre à l’UNICEF de répondre à sa mission et mandat.


PARTIE I : CONTEXTE ET GENERALITES1.1 CONTEXTE DE L’EVALUATION DU PROGRAMME « SURVIE ET

DEVELOPPEMENT DU JEUNE ENFANT (YCSD)»

En 2010, l'UNICEF fait appel aux services d’ICF MACRO INTERNATIONAL pour effectuer l’évaluation à mi-parcours du programme survie et développement du jeune enfant de son programme de coopération avec Djibouti. Dans le cadre de cet exercice, le Dr Robertine Rahelimalala est intervenue au sein de l'UNICEF Djibouti du 26 juin au 12 septembre 2010 pour réaliser une évaluation du programme de survie du jeune enfant qui viendra compléter d’autres évaluations et des études qui ont été réalisées au cours de ces deux dernières années.

Par les services du consultant14, le mandataire souhaite disposer des informations sur la situation à mi-parcours ainsi que les éléments complémentaires pour améliorer ou renforcer les actions futures du programme.

Au cours de l’évaluation, le consultant a analysé les différents aspects du projet dont la performance, l’efficacité et l’impact du projet selon les axes d’interventions. Le programme de survie et développement du jeune enfant est composé de trois projets avec chacun des sous projets respectifs :

a. Prise En Charge Intégrée des Maladies de l’EnfantPEVNutritionPCIME-CPromotion de la Santé

b. Eau, Assainissement et HygiènePromotion de l’hygiène

c. Projet de Santé Maternelle et NéonataleSante Maternelle et NéonatalePTPEPolitique de Santé

1.2 METHODOLOGIE

1.2.1 Objectifs de l’évaluation

Procéder à une évaluation externe du programme de survie et développement du jeune enfant afin d'en tirer les principales recommandations et les leçons apprises pour les deux prochaines années. Plus précisément, l'évaluation visait à:

1. Mesurer les résultats obtenus au cours de la mise en œuvre et leur impact.2. Identifier les principales contraintes à la réalisation des résultats. 3. Formuler des actions qui vont améliorer l'accessibilité des services de survie de

l'enfant.

14 TDR en annexe 1


4. Identifier de nouvelles opportunités de partenariat et de mobilisation des ressources en faveur des enfants et des femmes.

Les objectifs spécifiques sont :

Analyser la performance du programme YCSD15 Apprécier l’efficacité du programme Evaluer l’impact auprès des bénéficiaires

1.2.2 Méthodologie

La revue documentaire comprend la revue exhaustive de la documentation existante. Il s’agit ;(i) d’examiner les documents de projet ainsi que les documents de références y afférents ;(ii) d’étudier le rôle des différents acteurs et (iii) de déterminer les résultats intermédiaires et finaux pour chaque domaine d’interventions ainsi que leurs indicateurs.

Cette revue aura permis de constater l’état d’avancement des interventions soutenues financièrement, techniquement et matériellement par l’YCSD de l’UNICEF. Des Illustrations, des graphes et certaines recommandations jugées pertinentes des évaluations, des rapports d’activités et des données de la littérature internationale sont insérés dans le document à titre de référence.

Plusieurs interviews ont été organisées16, aussi bien des partenaires internationaux, des responsables du Ministère de la Santé concernés par ce programme et des acteurs communautaires17 pour recueillir leurs avis et recommandations. Le canevas de l’interview a été validé par le Chef YCSD de l’UNICEF et son staff. La descente sur le terrain a été effectuée conjointement avec un membre de l’YCSD UNICEF et un représentant du Ministère de la Santé.

En raison des vacances scolaires, de la saison de l’été et du mois du Ramadan, les interviews ont dû être programmées selon la disponibilité des responsables, ce qui a beaucoup retardé les analyses y afférentes. Un bon nombre de ces derniers était absent pour cause de congé, d’affectation récente ou encore de stage à l’étranger.

Les interviews menées dans les districts sanitaires ont été faites auprès de l’Equipe Cadre du District avec comme interlocuteur principal le Médecin Chef. Du fait de la période des vacances, 3 des Médecins Chefs de CMH sur les 5 districts étaient soit en vacances, soit en stage à l’étranger. Seul le responsable SIS de Dikhill a pu donner un rapport technique avec les données complètes de son district. Cela a été possible car ce dernier a reçu une formation en SIS et a la chance de disposer d’un ordinateur en bon état de marche. Pour les 4 autres, même s’ils ont été formés eux-aussi, leurs ordinateurs ne fonctionnent pas ou ne sont pas disponibles car gardés au bureau du Médecin Chef. Le rapport annuel produit par le SIS national ainsi que des graphes envoyés par les directions comme la DSME ou les Services PEV pour suivre l’évolution de leurs indicateurs sont également disponibles mais la plupart de ces documents contiennent des données qui ne sont pas à jour. Cette visite a permis

15 Young Child Survival and Development

16 Canevas des interviews en annexe 2

17 Liste des personnes interviewées en annexe 3


d’apprécier les divers services offrant des prestations en rapport aux volets soutenus par l’YCSD, comme le service PEV à Obock et à Tadjourah, la Maternité à Dikhill, le bureau de consultation de la PCIME et de SR, PF, consultation prénatale, PTPE à Ali Sabieh et ARTA. Le nouveau coordinateur du programme Nutrition de la zone Nord, Tadjourah et Obock, dispose aussi des données statistiques de son travail par initiative personnelle ainsi que la sage-femme d’Ali Sabieh.

Pour ce qui est des postes de santé, l’interview est souvent menée auprès du chef de poste et de la matrone.

Pour la communauté, les interviews se sont adressées aux agents de santé communautaire, au coordinateur des agents de santé communautaire, aux femmes conseillères, ou aux membres du Comité de santé local. Une visite de deux sites modèles a été aussi conduite, il s’agit du poste de santé de Mouloud qui est un modèle pour la PCIME-Communautaire et du village de KALAF pour le CMAM comme un exemple d’appropriation par la communauté de la pratique de la prise en charge.

Les interviews au niveau du Ministère de la Santé ont concerné les principaux responsables comme le SG, le DEPCI, le DSME, le DPS par intérim, le DEIS, le responsable PTPE, le responsable PEV et le PNN par intérim qui jouent un rôle important dans la collaboration avec UNICEF, dans la mise en œuvre des activités du programme et la gestion des fonds alloués, conformément au PTA annuel signé conjointement par les deux parties. Les interviews ont été espacées sur une période de 2 semaines à 1 mois. La première interview a été renvoyée à la DEPCI pour feed back avant de continuer le processus.

En ce qui concerne les partenaires, la structuration de l’interview a été orientée vers des questions ouvertes et axée sur le futur partenariat technique et financier. Les partenaires interviewés sont ceux présents durant la période de l’évaluation.

Les interviewés18 ont répondu aux attentes selon les différents thèmes suivants :

Progrès accomplis ou réalisations.Contraintes ou constats.Recommandations spécifiques par volet de compétencesOpportunités.Modèle à mettre à l’échelle.

Les contraintes et les principales recommandations relevées et synthétisées de ces interviews sont rapportées dans un tableau à la fin de ce document d’évaluation.

1.3 ANALYSE DE LA SITUATION : REPUBLIQUE DE DJIBOUTI

La République de Djibouti est le plus petit pays de la corne de l’Afrique. Elle a une superficie de 23000 km2 et partage ses frontières avec la Somalie au Sud-est, l’Ethiopie à l’ouest et au sud et l’Erythrée au nord comme présentée sur la figure 1 suivante.

18 Canevas des Interviews remplis en annexe 4


Figure 1 : Situation Géographique de la République de Djibouti

La population totale du pays a été estimée officiellement selon le deuxième recensement général de la population et de l’habitat de 2009 à 818 159 habitants19. Le tableau 1 représente la répartie de la population par par District :

Tableau 1 : Population totale et répartition dans les Districts de l’intérieur.

Districts

Population urbaine Population rurale

Population ordinaire

Population particulière

Ensemble urbain

Population sédentaire

Population nomade

Population totale

Djibouti ville 353801 121521 475322 475322

Ali Sabieh 22630 15309 37939 11977 37033 86949

Dikhil 19347 5539 24886 22510 41552 88948

Tadjourah 12157 2663 14820 23482 48402 86704

Obock 9933 1773 11706 9780 16370 37856

Arta 11043 2217 13260 11345 17775 42 980

TOTAL 428911 149022 577933 79094 161132 818159

Définitions utiles à savoir :

Population urbaine : Population des circonscriptions administratives urbaines de Djibouti ville et des 5 chefs lieux de préfecture.

Population ordinaire : Population des ménages ordinaires.

19 2 RGPH DJIBOUTI, DISED, MEFPP 2009


Population particulière : Population des ménages collectifs sans lien de parenté comme dans un orphelinat, et il y a le statut particulier des réfugiés.

Population rurale sédentaire : Population des postes administratifs, des régions et des localités

Population rurale nomade : Population non sédentaire localisée dans les zones naturelles du territoire national et qui se déplace avec leur troupeau pour rechercher des pâturages.

La répartition de la population selon les districts ou les chefs lieux de préfecture est très importante dans les futures planifications pour la priorisation. Pour Djibouti ville, la commune de Balbala est la plus peuplée avec 55,4% de l’ensemble de sa population ordinaire et pour les régions, on note l’importance de la population nomade pour Tadjourah et Dikhil. Le nombre des enfants de moins de 0-4 ans représentent 11,4 % et les femmes à âge de procréer de 15-59 ans représentent 60,7%. Les programmations futures devraient se baser maintenant sur ce RGPH ainsi que les interventions spécifiques selon le type de population à cibler selon les définitions ci-dessus.

Mortalité infantile : Malgré un revenu par habitant de l’ordre de 830 USD, la situation sanitaire des enfants à Djibouti20 reste assez préoccupante avec un taux de mortalité infantile (TMI) à 67 pour 1000 et le taux de mortalité des moins de 5 ans (TMM5) à 94 pour 1000. La progression annuelle de réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans devra atteindre 4.6% par an de 2006 à 201521. Les principales causes des décès des enfants sont les causes néonatales (infections, asphyxie et prématurité), les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, le paludisme ainsi que la malnutrition, voir le graphe 1 suivant.

Graphe 3 : Causes de la mortalite des enfants de moins de 5 ans a Djibouti

Causes of U5 Mortality, Djibouti

Tetanus, 2%

Asphyxia, 9%

Prematurity, 7%

Severe infection, 8%

Congenital, 2%

Others, 8%

Neonatal& Others

35%

Pneumonia30%

Measles1%

Malaria2%

Diarrhea29%

Injuries1%

HIV/AIDS, <1%

Malnutrition underlies > 50% of child

deaths

Source : "Track ing Progress in Child Survival", 2005 Report

Figure 1 :

Mortalité maternelle

20 EDIM 2006

21 CPAP UNICEF et GVT Djibouti 2008-2012


Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la grossesse, l’accouchement et leurs conséquences constituent les principales causes de mortalité des femmes en âge de procréer dans les pays en développement. Le taux de mortalité maternelle est un indicateur particulièrement important de l’état de santé des femmes, de l’accès des femmes aux soins de santé et de la façon dont le système de santé répond à leurs besoins. Plus de 300 millions de femmes souffrent d’affections de courte ou longue durée liées à la grossesse et à l’accouchement dans les pays en développement, et 529 000 femmes en meurent chaque année22.

La situation relative à la santé maternelle à Djibouti se présente comme suit, les trois principales causes de décès maternels23 (graphe 2 ci-dessous) sont surtout l’hémorragie (27%), l’éclampsie (27%), et l’infection puerpérale (13%). Ces taux sont vérifiés par les données de routine utilisées par la DSME dans leur rapport annuel d’activités de 2009. L’hémorragie reste la pathologie dominante malgré la mise en place de la délivrance dirigée et la disponibilité de l’ocytocine pour toute accouchée au niveau des maternités de Djibouti24.

Graphe 4 : Causes de décès maternels à Djibouti en 200925

Programme National de vaccination

Le Ministère de la Santé de Djibouti, en collaboration avec l’OMS26 et tous les autres partenaires, ne cesse de multiplier les efforts afin de permettre au Programme National de vaccination de se développer et d’atteindre ses objectifs.

Au début de 2004, l'OMS et l'UNICEF Djibouti ont pris le pari de développer un nouveau cadre stratégique pour guider les partenaires dans le domaine de la vaccination : la Vaccination dans le Monde : Vision et Stratégie 2006-2015 (VMVS/GIVS).

Parmi d’autres idées innovatrices, VMVS27 se propose de renforcer les liens entre la vaccination et d'autres interventions de santé, et rappelle la nécessité de vaincre les obstacles du programme qui vont au delà de la vaccination et qui concernent le système de santé dans son ensemble. VMVS inclut les vaccins en cours de développement et propose une vision de dix ans qui contribuera non seulement à la survie de l'enfant mais également à réduire la mortalité dans les catégories d'âge supérieures.

Un partenariat solide s’est instauré entre le Ministère de la Santé et les Agences internationales28 en appui au développement sanitaire, en l’occurrence l’OMS, l’UNICEF,

22 The World Health Report: make every mother and child count, WHO, 2005.

23 Djibouti Investisment case (MBB) 2007

24 Rapport annuel, DSME 2009

25 Rapport annuel DSME 2009

26 CMPY Djibouti 2007-2011 Draft

27

28 Rapports des donateurs 2008-2009-2010


l’USAID, JICA, la Banque Mondiale et GAVI dans la mise en œuvre d’activités contribuant à la réduction de la morbidité et de la mortalité de la mère et de l’enfant.

Un plan pluriannuel 2010-2014 vient d’être réactualisé avec le soutien de l’UNICEF. Il est prévu dans ce plan l’introduction de deux nouveaux vaccins (antirotavirus et antipnemococcique) d’ici 2011 qui vont contribuer à la réduction de la mortalité des enfants à hauteur de 20%.

Sur le plan des enjeux environnementaux, 29 la situation à Djibouti est particulièrement critique à cause des rigueurs du climat, de la forte pression démographique et de l’afflux des populations des réfugiés ou de personnes déplacées, et surtout de la faiblesse des ressources naturelles.

A noter par ailleurs qu’une étude sur la vulnérabilité et l’adaptation aux changements climatiques réalisée en 2001 montre que la diversité biologique terrestre sera très vulnérable aux changements climatiques, mais les impacts varieront énormément suivant les régions et selon le degré actuel de dégradation des écosystèmes terrestres. Les zones les plus touchées seront celles qui sont déjà fragilisées par d’autres facteurs généralement d’ordre anthropique.

Programme Eau Hygiène et Assainissement (EAH)

L’approvisionnement en eau, assuré à plus de 95% par les eaux souterraines, est singulièrement difficile en milieu rural et les centres urbains. La surexploitation des nappes aquifères, conjuguée à la pollution et à la maintenance défaillante des réseaux, conduit à la dégradation de la qualité de l’eau.

Le problème de l’assainissement constitue une menace majeure pour la population Djiboutienne. L’insalubrité, aggravée par des équipements d’assainissement défaillants, et la prolifération des habitations illicites et précaires, engendre une détérioration du cadre de vie notamment en milieu urbain où on observe une progression constante des populations (3% par an) qui habitent dans des taudis.

1.4 PRIORITES DU PROGRAMME SURVIE ET DEVELOPPEMENT DU JEUNE ENFANT30 UNICEF DJIBOUTI

L’Atelier stratégique de planification du Plan Cadre des Nations Unies pour l’aide au développement, l’UNDAF 2008-201231, s’est déroulé le 5 et 6 décembre 2006 à Djibouti sous la coprésidence du Directeur de la Coopération internationale au Ministère des Affaires étrangères et du Coordonnateur Résident du Système des Nations Unies (SNU). Etant un organisme appartenant aux SNU, l’UNICEF Djibouti suit les effets escomptés de l’UNDAF. Au titre de sa contribution à la réalisation des priorités et objectifs nationaux de

29 Plan cadre des Nations Unies pour l’aide aux développements UNDAF 2008-2021

30 Plan d’Action du Programme Pays entre le Gouvernement de Djibouti et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance pour la période 2008-2012 (CPAP)

31 Plan Cadre des Nations Unies pour l’aide au développement, l’UNDAF 2008-2012


développement dans chaque domaine de coopération, le SNU a identifié trois effets UNDAF pour guider les programmes pays sur la période 2008 – 2012, comme suit :

Effet UNDAF 1 : D’ici 2012, les communautés de base les plus défavorisées sont davantage engagées dans le processus d’amélioration de leurs conditions de vie

Effet UNDAF 2 : D’ici 2012, les populations vulnérables ont un meilleur accès et utilisent des services sociaux de base de qualité dans l’ensemble du pays

Effet UNDAF 3 : D’ici 2012, tous les acteurs élaborent et mettent en œuvre de manière participative et transparente des politiques de développement garantissant les droits humains

Ce programme s’insère également parfaitement dans le cadre du Plan National de Développement Sanitaire 2008-2012 en cours d’élaboration. Les priorités de l’YCSD découlent de la réunion de tous les responsables UNICEF en Afrique en 2006 au Dakar, SENEGAL et le

1.5 LES TROIS COMPOSANTES QUI FERONT L’OBJET DE L’EVALUATION POUR L’UNICEF DJIBOUTI ONT DES RESULTATS VISES 32:

1. Pour la composante PCIME:

Objectif : Plus de 60 % des enfants de moins de cinq ans ont accès à un paquet minimum de services curatifs et préventifs de qualité en matière de santé et de nutrition.

Stratégies : Cette composante s’appuiera sur les stratégies de mobilisation sociale et de communication pour le changement de comportement ainsi que sur le renforcement de l’accueil et du dispositif de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans les structures de santé et au niveau des familles. Toutes les interventions de communication ou de renforcement de capacités du personnel de santé, des associations à base communautaire et des parents, ou les mécanismes visant à rapprocher la communauté et les familles des services de santé seront recherchées et mises en œuvre.

2. Pour la composante santé maternelle et néonatale:

Objectif : 80% des femmes enceintes et des nouveaux nés ont accès à des services de qualité, y compris les services de Prévention de la Transmission Parent Enfant (PTPE) du VIH SIDA.

Stratégies : Cette composante renforcera, de manière générale l’accès aux soins curatifs et les CPN en améliorant les capacités des agents de santé (sages femmes, infirmier(e)s, agents communautaires), et la communication et l’information en direction des femmes enceintes et des parents. En outre, cette composante renforcera les dispositifs de prise en charge médicale et l’appui psychosocial de la mère et de l’enfant (y compris pour le VIH-Sida).

3. Pour la composante « Eau, Hygiène et Assainissement » (EHA):

Objectifs :

32 Plan d’Action du Programme Pays entre le Gouvernement de Djibouti et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance pour la période 2008-2012 (CPAP)


75 % des ménages en milieu rural ont accès a l’eau potable ; 40 % des ménages en milieu rural ont accès aux services d’assainissement et appliquent les meilleures pratiques d’hygiène.

Stratégies : Cette composante va contribuer à la mise en place d’un système de gestion et de suivi des ressources et des infrastructures d’alimentation en eau potable et d’assainissement; l’appui institutionnel et le renforcement des capacités des intervenants du programme; encourager le développement des infrastructures d’alimentation en eau potable et d’assainissement Cette composante contribuera à renforcer la participation des communautés de base à la gestion des infrastructures et leur capacité à veiller à la consommation d’une eau de qualité, et d’améliorer leurs pratiques en terme d’hygiène.


PARTIE 2 : LES DIFFERENTES COMPOSANTES DE L’YCSD1 COMPOSANTE PCIME

1.1 Contexte

Contexte mondial

Selon le suivi de l’OMD par l’OMS en 2010 (Réduire la mortalité infantile ; OMD 4), « le nombre de décès annuels chez les enfants de moins de cinq ans en 2008 est tombé à 8,8 millions, soit une baisse de 30% depuis 1990. Le rythme de diminution s’est accéléré depuis 2000. Dans la Région africaine de l’OMS, le taux de diminution de la mortalité infantile a doublé entre 2000 et 2008, par comparaison à la décennie précédente. »

Les décès de près de 3 millions d’enfants de moins de cinq ans chaque année dans le monde peuvent être attribués à la diarrhée et à la pneumonie. On estime à 40% les décès d’enfants de moins de cinq ans qui surviennent au cours du premier mois de vie, aussi est-il indispensable d’améliorer les soins aux nouveau-nés pour parvenir à de nouveaux progrès. Le nombre d’enfants vaccinés contre la rougeole a augmenté pour passer de 94 à 107 millions entre 1990 et 2008, soit une progression de 73 à 83% de la couverture vaccinale. »

• Djibouti

Pour Djibouti, il est encourageant de noter que les taux de la mortalité de l’enfant et du jeune enfant pourraient avoisiner (peut-être atteindre) l’OMD d’ici 2012, du moins sur les projections faites à partir de l’EDIM 2006.

Tableau 2 : Indicateurs de mortalité infantile

IndicateursEDIM 2006

(décès pour 1000 naissances)

Projection pour 2012 (à partir de la mesure de

2006) 33Cibles OMD pour 2012

Mortalité Néonatale 45 34 32Mortalité infantile 67 43 36Mortalité Infanto-juvénile 94 52 43

La stratégie de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) occupe une place de choix pour réduire de manière significative la mortalité infanto juvénile34.

L’approche de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) a été généralisée en République de Djibouti depuis 1998. Ce programme est une approche holistique de prise en charge des principales causes de mortalité des enfants que sont le paludisme, la diarrhée, les IRA, la malnutrition et la rougeole.

Comme le montre la figure 2 suivante, il doit y avoir une complémentarité effective entre les programmes verticaux comme la nutrition, le PEV et le paludisme pour contribuer à l’efficacité de ce mode de prise en charge.

33 Investment Case DJIBOUTI 2008

34 WHO/IMCI /Information. Integrated Management of Childhood Illness: Global Status of Implementation. WHO/CHS/CAH/98.1B. Geneva 1999.


Figure 2 : Complémentarité des composantes du programme survie de l’enfant

Cette approche utilise une démarche diagnostique et thérapeutique standardisée sur la base d’un arbre de décision (algorithme) pour rationaliser la gestion de la prise en charge des maladies.

Le programme PCIME est intégré dans le cursus de formation initiale et continue du personnel médical et paramédical à Djibouti. Cependant, le suivi et la supervision des agents de santé s’avèrent insuffisants de par le manque de performance des équipes cadres de district ou par manque de moyens de déplacement.

La PCIME repose sur trois piliers pour être efficace :

1. le renforcement de compétences du personnel de santé2. le renforcement du système de santé3. l’amélioration des pratiques au niveau familial et communautaire (PCIME

Communautaire).

La troisième composante, PCIME-Communautaire (PCIME-C), définie comme une approche intégrée de soins de l’enfant visant à améliorer les pratiques familiales et communautaires clés susceptibles d’avoir un impact sur la survie, la croissance et le développement de l’enfant, revêt une importance particulière. En effet, selon la déclaration d’Ouagadougou sur les Soins de Santé Primaires35, l’implication, la participation et l’autonomisation des communautés sont des initiatives pertinentes dans l’optique du développement sanitaire en vue d’améliorer leur bien-être. L’intérêt et l’efficacité de cette stratégie ont été aussi démontrés dans de nombreuses études qui rapportent que « la plupart des interventions les plus efficaces peuvent être délivrées à domicile, avec des moyens matériels limités. Une direction importante pour le futur est d’éduquer les parents sur les actions simples et coût efficaces qu’ils peuvent adopter dans leur foyer »36.

C’est pourquoi, en raison de la faiblesse de son système de santé, avec notamment une insuffisance des ressources humaines et des équipements, il est impérieux pour Djibouti, tout en renforçant le système de santé, de mettre un accent particulier sur la composante communautaire qui peut contribuer de manière significative à la réduction de la mortalité infanto-juvénile.

1.2 Résultats attendus selon le CPAP de l’UNICEF :

Dans ce contexte, l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

Plus de 60% des enfants de moins de 5 ans ont accès à un paquet minimum de services préventifs et curatifs de qualité en matière de santé et de nutrition. Spécifiquement pour l’année 2010, les interventions de communication et de mobilisation de proximité auprès des populations vulnérables seront renforcées et 20 000 enfants de moins de

35 Rapport d’Ouagadougou sur les soins de santé primaires en Afrique

36 How many child deaths can we prevent this year? by Gareth Jones, Richard W. Steketee, Robert E. Black, Zulfiqar A. Bhutta, Saul S. Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group, The Lancet, July 5 2003 (traduction libre).


cinq ans auront accès à un paquet minimum de services curatifs et préventifs de qualité en matière de santé et de nutrition.

L’appui technique et financier de l’UNICEF dans la mise en œuvre de la PCIME est surtout en grande partie pour la composante PCIME communautaire, pour le programme PEV et le programme de nutrition dans le cadre de l’atteinte des OMD 4 et 1 (1.C). Comme la PCIME communautaire est liée à la PCIME clinique, nous apportons ici les progrès faits dans ce domaine dont la Banque mondiale en est le principal bailleur de fonds.

Comme indiqué dans le tableau ci-dessous, les objectifs de couverture sont échelonnés jusqu’à 2015.

Tableau 3 : Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM MICS 200637 pour la PCIME CommunautairesInterventions Baseline/:Objectifs

2006 2010 2012 2015Moustiquaire imprégnée d'insecticide pour enfants de moins de 5 ans 24% 61% 72% 85%

Qualité de l'eau potable 96% 96% 96% 96%Lavage des mains par les mères 57% 61% 72% 85%Allaitement maternel exclusif (0-6 mois) 1% 14% 26% 41%SRO/TRO 18% 47% 60% 75%Prise en charge communautaire du paludisme par ACT chez les enfants 1% 30% 60% 75%

Traitement communautaire par antibiotique des IRA 43% 50% 60% 75%

1.3 Progrès et Réalisations

a. Activités réalisées

L’analyse des activités qui ont permis ou non le degré de réalisations attendues est possible à partir du rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 :

PCIME clinique

La stratégie PCIME clinique est opérationnelle dans 11 centres de santé à Djibouti Ville, 31 postes de santé périphériques et au niveau des 5 CMH des districts de l’intérieur. Depuis cette année, deux nouveaux centres de santé seront opérationnels et pour les postes de santé des districts, il reste le PS de Djamerjog dans le district d’ARTA pour que ce soit à 100%. La raison de ce non opérationnalisation est du point vue de l’insuffisance de ressources humaines. En partenariat avec la Banque Mondiale, l’UNICEF a financé la formation de 5 points focaux PCIME mis en place au niveau des districts. Le graphe 4 suivant montre les évolutions des consultations de la prise en charge intégrée clinique des enfants malades de moins de cinq ans entre 2004 et 2009. Le suivi des taux d’incidence des maladies de la PCIME est important pour l’YCSD de l’UNICEF car la baisse de ces indicateurs contribue à l’atteinte des objectifs du millénaire 4.

37 MBB Djibouti 2007


Graphe 5 : Comparaison sur les nombres des enfants pris en charge selon les différentes pathologies38 entre 2004-2009

On note une légère augmentation du nombre des enfants vus en consultations, ceci est dû à l’amélioration de l’accès et de la couverture sanitaire en PCIME. Par ailleurs, il convient de noter l’amélioration de la disponibilité des intrants, comme les outils de gestion et les médicaments essentiels qui sont gratuits, et l‘absence de rupture de stock. L’introduction du zinc a été faite en 2009.

Evolution des incidences des maladies de la PCIME en 2008-2009

Pneumonie IRA : 25% en 2008 et 51% en 2009

Diarrhée avec déshydratation sévère ou modérée : 24% en 2008 et 21% en 2009

Malnutrition aigue modérée: 12% en 2008 et 10% en 2009

Paludisme 9% en 2008

Pour le paludisme, une enquête MIS en 200939 a montré une incidence de 20% par rapport au 6 % de l’EDIM 2006. La différence serait liée à la saison de réalisation des enquêtes. On a noté que sur les 0,9% de fièvre traitée par un antipaludéen, 0,2% seulement sont traités par l’ACT.

PCIME-Communautaire

La mise en place des femmes conseillères à Djibouti ainsi que la stratégie nationale sur la PCIME communautaire à travers la mise en place des Agents de santé Communautaires depuis 2008, ont généré des progrès au niveau communautaire en matière d’indicateurs de processus. Par rapport aux indicateurs d’impact, Djibouti est encore à mi-chemin d’ici la fin de l’année 2010 et spécifiquement pour l’AME, encore à 34% de l’OMD d’après le tableau 3 suivant qui montre l’évolution de ces indicateurs d’impact.

Former des Agents de santé Communautaires ASC (une année) à l’Institut Supérieur de la Santé (ISS) et procéder à leur mise en place.Développer une approche novatrice basée sur un partenariat avec les grands-mères Femmes conseillères (FC) pour promouvoir l'allaitement maternel exclusif et procéder à leur mise en place.Développer une stratégie nationale de prise en charge curative des enfants de moins de 5ans au niveau communautaire (la formation des ASC sur la Prise en charge curative des enfants malades au niveau communautaire pour le traitement de la pneumonie et la diarrhée, un paquet curatif avec 9 paquets promotionnels).Conduire une étude de faisabilité sur la distribution des SRO au niveau communautaireDévelopper une stratégie nationale de communication pour l'utilisation de la thérapie par la réhydratation orale

38 Rapport annuel volet PCIME de la DSME, Ministère de la Santé 2009.

39 Noor AM, Djibouti National Malaria Indicators Surveys, WHO MENA, Cairo, 2009


Elaborer la politique de promotion de la santé. Organiser des semaines de la santé mère enfant (2).

b. Résultats atteints

Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultats :

Femmes conseillères

Augmentation de 63% du nombre de femmes conseillères (FC)40

12 FC dont 4 de la communauté Afar, 4 de la communauté Somali et 4 de la

communauté Arabe sont identifiées et formées en 2008 e

t 5 Femmes en âge de procréer et lettrée pour devenir coordinatrice au niveau des districts en 2008, leur

nombre a augmenté à 132 Femmes Conseillères pour 2009.

100% des FC Facilitatrices font des visites à domicile et animent régulièrement des séances sur l'AME et la nutrition du jeune enfant et de la mèreAugmentation de 38,25% du nombre des femmes vues lors des visites à domicile(VAD) des FC.325 femmes ont été conseillées lors des visites à domicile en 2008 contre 12432 en 2009.120 séances de VAD ont été tenues.Séances d'animation : 100% des FC/FAP ont participé aux séances d'animation. 55,8 % de parents ont été sensibilisés sur l'AME et la nutrition de la mère et du jeune enfant. Actuellement 11169 parents sont sensibilisés en rapport à l’objectif de 20.000 parents d’ici 2010.

Promotion de l'AME au niveau des Centre de santé communautaire à Djibouti

90 personnels de santé (70 sages femmes+ 10 Infirmiers PCIME et 10 de la nutrition) au niveau des 10 centres de Santé communautaires CSC et deux maternités de Djibouti ville sont sensibilisés sur la promotion de l'AME. Nombre de personnes ayant bénéficié de séances de promotion de l'AME au niveau des structures de santé : 7831 femmes ont reçu des conseils sur l’AME lors de la CPN et 6000 femmes accouchées à la maternité ont pratiqué l'allaitement précoce à Djibouti.

Agents de Santé Communautaires

100 agents de santé communautaires formés et nommés depuis octobre 2008. Il y eu une déperdition, actuellement, il reste 60 ASC.12 ASC sur les 60 sont formés à la pratique de la PCIME communautaire avec traitement de la Diarrhée et de l’IRA à titre d’expérience pilote à Tadjourah et Dikhil. 20 formateurs (y compris ceux de l'ISSS) sont formés sur la PCIME-C.

Suivi – évaluation de la PCIME-C

Supervision : 3 sur 4 supervisions par district sont menées en 2008.

40 Rapport UNICEF 2008-2009


4 supervisions formatives sont menées par le niveau central en 2009 au niveau des districts.Réunion de coordination : 10 réunions sont tenues.Evaluation de la PCIME Communautaire : 2 sont effectuées en 2008 et en 2009.

1.4 Conclusions sur la PCIME

De par toutes les informations sus citées, à travers ses interventions, est-ce qu’on peut affirmer que l’YCSD a atteint ses objectifs en matière de PCIME si on considère les interventions qui sont coût-efficaces , comme l’allaitement maternel exclusif et la thérapie de réhydratation orale (TRO) qui peuvent réduire respectivement de 13% et 15% les décès d’enfants de moins de cinq ans, ou l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide (réduction de 7%), l’alimentation de complément au lait maternel (à partir des six mois de l’enfant), (réduction de 6%) et les antibiotiques contre la pneumonie, (réduction de 6%).Les antipaludéens (réduction de 5%), et la supplémentation en zinc associée au traitement des IRA et du paludisme (réduction de 5%).

On peut noter un progrès pour les indicateurs de processus comme pour le renforcement de capacités des infirmiers en PCIME clinique. Un effort a été fait au niveau national pour augmenter le nombre des infirmiers formés en PCIME clinique selon le graphe 6 ci-après. Ces agents de santé formés en PCIME seront les superviseurs directs des agents de santé communautaires.

Graphe 6: Evolution du nombre des Agents de santé formés en PCIME clinique41

Actuellement, en matière de ressources humaines qualifiés, tous les postes de santé des 5 districts sanitaires et les centres de santé communautaires de Djibouti ville disposent d’un infirmier PCIME formé. En plus, 44 élèves infirmiers de l’ISS sont formés sur la PCIME en 2009.

Toutefois, il y a toujours le problème de cumul de fonctions ou de charge de travail qui se pose aux infirmiers responsables de la PCIME. Au niveau des districts de l’intérieur, certains AS PCIME sont aussi en charge d’autres programmes comme la nutrition ou le SIS. Ce cumul de fonctions entraîne une lacune dans la prise en charge car souvent, les remplaçants ne sont pas formés pour la plupart.

Des ASC communautaires sont recrutés (60) et mis en place dans tous les postes de santé pour assurer l’application des 10 comportements clés42 au niveau communautaire et le paquet curatif PCIME -C, la prise en charge des enfants malnutris au niveau communautaire (ou CMAM, Community Management of Acute Malnutrition), la prise en charge des cas de paludisme, de pneumonie et de diarrhées des enfants de moins de 5ans.

Il y a des interventions qui nécessitent encore beaucoup d’efforts comme:

Pour le paludisme : les TDR sont disponibles, l’antipaludique recommandé en première intention qui est l’« artésunate + sulfadoxine-pyrimethanine » AS+SP ou

41 Rapport de la DSME présenté au Ministre de la Santé en 2009

42 Dix comportements clés en annexe 4


ACT disponible, mais selon l’enquête MIS effectuée en 200943, seulement 0,2% des cas de fièvre traités par un antipaludéen le sont par ACT à Djibouti. Selon les données disponibles actuellement, un certain progrès a été enregistré dans l’utilisation des MII U5 (18,7% en 2008 contre 29,1% en 2009), mais les réalisations sont encore loin d’atteindre l’objectif fixé pour 2010, qui est de 61%. Pour les IRA : la même enquête MIS a noté que les AS traitent plus facilement les pneumonies par les antibiotiques et ces médicaments sont disponibles, gratuits et jamais en rupture de stock dans les sites PCIME, d’où la hausse du taux de traitement de la pneumonie à 50% pour 2010. La bonne utilisation des timers et la reconnaissance des SGD par les ASC sont à surveiller de près et le respect de la prescription des médicaments essentiels requis44.Pour l’AME, l’approche femmes conseillères FC a prouvé son efficacité dans d’autres pays (Sénégal, Mali45) en matière d’augmentation du taux d’AME. A Djibouti, la mise en place de l’approche FC est encore à son début mais comme le taux d’AME est à 14% pour 2010, soit à mi-chemin des OMD, le renforcement des FC est recommandé avant la mise à l’échelle car nous avons noté des lacunes46 aussi bien pour passer les messages par les dessins de support (les FC se trompent en chronologie) que dans la coordination, les équipes du district ne sont pas concernés par le suivi des FC. Le programme est très verticalisé. Pour la PEC de la diarrhée, l’utilisation des SRO nf avec la TRO est à 47 % en 2010, à un quart du chemin vers l’OMD. Cependant, l’application de la TRO pourrait être remise en question car la visite des bureaux de consultation de la PCIME aussi bien à Einguella qu’au niveau des 5 districts, a montré l’impossibilité de l’application adéquate de cette thérapie, espace trop petit ou non application de la TRO tout simplement.

Le tableau 447 suivant montre à titre illustratif les attitudes des responsables d’enfants envers le traitement de la diarrhée.

Tableau Urbain Rural Total

Quand un enfant a la diarrhée, il vaut mieux ne pas le D'accord 36.0 45.0 37.2 Neutre 4.7 4.5 4.7 Désaccord 59.4 50.5 58.2 Moyen de score 2.8 3.2 2.9 L'allaitement maternel ne doit jamais être interrompu si D'accord 86.4 84.7 86.1 Neutre 3.0 5.4 3.3 Désaccord 10.6 9.9 10.5 Moyen de score 4.4 4.2 4.3 s'ils ne veulent pasD'accord 16.0 11.7 15.4 Neutre 5.2 10.8 6.0 Désaccord 78.8 77.5 78.6 Moyen de score 2.1 2.2 2.1 inefficaces et nuisibles pour les enfantsD'accord 10.7 9.9 10.6 Neutre 26.3 45.0 28.8 Désaccord 62.9 45.0 60.6

43 Noor AM, Djibouti National Malaria Indicators Surveys, WHO MENA, Cairo, 2009

44 Revue de la mise en œuvre de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau Communautaire (PCIME-C) à Djibouti, Pr M Guélaye SALL, Université de Dakar SENEGAL, février 2010

45 Site web Grandmothers projets.

46 Rapport interviews niveau communautaire.

47 L'enquête portant sur la communication pour le développement C4D a été réalisée pour le compte du Ministère de la Santé par El-Zant & Associates avec le concours de la DISED et le soutien financier de l’UNICEF. (Enquête CAP C4D)


Moyen de score 2.3 2.5 2.3 Une mère ne devrait jamais prendre un enfant souffrant D'accord 7.0 6.3 6.9 Neutre 1.2 0.9 1.2 Désaccord 91.7 92.8 91.9 Moyen de score 1.5 1.7 1.5 No des personnes chargées d’enfants 726 111 837

D’autres observations relatives à la PCIME sont également à rapporter:

Notre visite à EINGUELLA, un CSC à Djibouti ville, nous a permis de constater l’utilisation correcte du registre de consultation en PCIME nouvellement adapté par le Ministère de la Santé de Djibouti et la création du dossier de l’enfant. Ceci se traduit par l’arrêt de l’utilisation de fiches individuelles de consultations PCIME classique et l’arrêt progressif de l’utilisation des carnets de santé qui sont souvent oubliés par les parents ou non accessibles.

Bien que le processus d’abandon du carnet de santé par le Ministère de la Santé soit en cours, il y a lieu de noter qu’un budget pour sa réédition est toujours alloué dans le PTA de l’UNICEF et ce carnet vient d’être revu et réactualisé par les deux parties.

La systématisation de la prise en charge est bien faite mais dès que le traitement est prescrit, le prestataire omet généralement de donner les conseils aux mères ou accompagnants de l’enfant, de vérifier de la compréhension des doses de médicaments à administrer à l’enfant ou de faire les recommandations pour une visite de suivi. L’algorithme PCIME n’est pas non plus utilisé mais reste comme un document de référence sur le bureau.

La systématisation de la visite de suivi reste encore par conséquent à améliorer : en effet dans l’algorithme PCIME, le « quand revenir ?» a son importance pour prévenir la mortalité des enfants. Comme pour les soins néonatals d’urgence, le délai est une des trois priorités à considérer pour la survie des enfants.

La prise en charge à domicile des enfants malades est basée sur les conseils aux mères et responsables des enfants. Une étude sur la mise en place des femmes conseillères à Djibouti a montré l’importance de la famille élargie et des liens familiaux sur l’appui donné aussi bien aux femmes qu’à leurs enfants, du statut des grandes personnes ou des personnes âgées dans la société ainsi que leur influence sur les plus jeunes générations.

Dans la routine, le déparasitage systémique tous les 6 mois et la supplémentation en Vit A ne sont pas effectifs car les parents n’emmènent pas les enfants au centre mais il y a les rattrapages lors des campagnes de vaccination et lors des JSE pour y pallier. Néanmoins, le renforcement de la routine est beaucoup plus pérénisable.

La formation de mise à jour (« refresher training ») des AS n’est pas inscrite dans les PTA de l’UNICEF mais habituellement supportée par d’autres bailleurs mais ce n’est pas organisé depuis ces dernières années.

La supervision intégrée est difficile à mener par le niveau central du fait de la non disponibilité des responsables concernés.

La supervision au niveau périphérique est déficiente pour des raisons d’insuffisance de ressources humaines, matérielles et capacités.

La mise en œuvre de la PCIME-C avec les ASC est normalement prévue couvrir les zones situées à plus de 5 km des postes de santé mais en réalité des ASC doivent faire plus de 15


Km pour remplir effectivement leurs tâches. Par ailleurs, les ASC interviewés, encore en stage au niveau du CMH, demandent déjà une augmentation de salaires.

Des partenaires interviewés48 ont remarqué que beaucoup d’ASC restent trop souvent au niveau des postes de santé au lieu de faire leur travail auprès de la communauté comme convenu. Par ailleurs, la déperdition de presque la moitié des ASC communautaires vient remettre en question le principe du respect des contrats et ne contribue pas à l’efficience attendue du programme. En effet, l’investissement d’une année de formation à l’ISS se traduit à cet égard par un bilan financier négatif (non efficient).

La formation en PCIME Communautaire des leaders communautaires et religieux, des femmes conseillères ou les animateurs d’ONG ou d’associations à base communautaire n’est pas encore effective dans son ensemble.

Actuellement, plusieurs associations à base communautaire49 existent à Djibouti, et elles se proposent toutes d’offrir des services visant à améliorer l’état de santé de la population. Pourtant, du point de vue organisationnel, il est constaté que chaque programme ou chaque intervenant a sa propre structure, sa méthodologie de mise en œuvre, de supervision, de suivi et d’évaluation, sa modalité de motivation et sa politique de pérennisation.

Dans certains cas, aucune documentation sur les activités des associations/ ONG (dossiers de mise en place, rapports d’activités) n’est disponible au niveau du district sanitaire dont ils sont censés dépendre.

RECOMMANDATIONS POUR LA PCIME

Les interviews menées sur le terrain par le consultant et la revue de la mise en œuvre de la PCIME-C50 et ont permis de tirer les constats et recommandations spécifiques suivants pour la PCIME-C :

1. Pour assurer la réussite de cette stratégie, il faut un système d’information et de gestion de données efficaces, des infirmiers ayant la capacité de mener une supervision formative de qualité, ce sont pourtant les grandes faiblesses du système de santé à Djibouti.

2. Une coordination entre la DPS, DSME et le Service PEV est à renforcer, non pas seulement en matière d’ IEC mais aussi en programmes conjoints de supervision et suivi des activités respectives qui sont toutes en grande partie tributaires de la prévention, donc, de l’ IEC.

3. Implication du niveau périphérique dans le suivi des intervenants au niveau communautaire dans leurs secteurs.

4. L’harmonisation des interventions des ONG/Associations avec la collaboration par exemple de l’ONG TOSTAN ou le réseau associatif de la DPS ainsi que l’implication ou l’information des Chefs CMH sur leurs activités sont également nécessaires.

48 Rapport interview des partenaires

49 Liste en annexe 5

50 Revue de la mise en œuvre de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau Communautaire (PCIME-C) à Djibouti, Pr M Guélaye SALL, Université de Dakar SENEGAL, février 2010


En ce qui concerne la mise en œuvre de la stratégie des ASC :

5. Dans la mise en œuvre effective du volet curatif de la PCIME par les ASC, il faut veiller à ce qu’ils respectent les directives de prescriptions thérapeutiques.

6. Renforcement du suivi rapproché des ASC : La bonne performance des ASC de Mouloud est liée à l’engagement très fort du major qui assure un suivi méticuleux des ASC. Il s’avère que ce poste peut servir de cadre de renforcement des capacités des ASC.

7. L’absence de moyen de déplacement limite considérablement le rayon d’action des ASC qui ne peuvent à pied dépasser plus de 5km autour de leur poste de santé. Il est essentiel de traiter cette question pour améliorer l’offre de services des zones éloignées par la dotation de moyens de déplacement (bicyclettes ou motos), de sacs au dos et de parapluies. Donc, un package complet de PCIME-C fonctionnel et des ASC disponibles et formés.

8. Revoir les termes du contrat d’engagement des ASC pour prévenir les risques d’abandon en cours ou après formation.

En ce qui concerne les femmes conseillères :

9. Doter des outils de communication élaborés par des spécialistes de la communication et du BCC

10. Renforcement de capacités et suivi car l’objectif fixé pour l’AME est encore très loin d’être atteint.

11. Décentralisation progressive de la gestion du programme FC et ASC


2. COMPOSANTE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION

2.1 Contexte

Le PEV a pour mission de contribuer à la réduction de la mortalité infanto juvénile par la vaccination contre les maladies évitables comme : la tuberculose, la rougeole, la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B et les infections à l’haemophilus influenzae b. et répond à l’OMD 4. D’autres nouveaux vaccins seront introduits à Djibouti à travers l’appui de GAVI pour l’année 2011, le vaccin contre le rotavirus et contre le pneumocoque. Malgré une progression notable en matière de taux de couverture par antigènes, le taux de couverture vaccinale des enfants avant leur premier anniversaire reste faible à 60%.

2.2 Résultats attendus selon le CPAP de l’UNICEF


1. Le PEV de routine est renforcé dans toutes les structures de santé • La couverture vaccinale de routine des enfants de moins d’un an est passé de 87,5% à 90% pour le BCG, de 72% à 85% pour le Pentavalent/DTC3, de 68% à 85% pour le VAR, Vitamine A de 41% à 85 % dans les 6 Districts du Pays. • La couverture vaccinale contre la Poliomyélite et la rougeole à travers des campagnes nationale de vaccination est de 95% tandis que celle de la distribution de la vitamine A est de 90%.

2. La chaîne de froid est fonctionnelle et opérationnelle dans toutes les structures de santé.

3. Les capacités des communautés sont renforcées en matière de technique de communication en faveur de la vaccination.

4. Le système de suivi-évaluation est renforcé.


Tableau 5: Indicateurs d’impacts attendus basés sur l’EDIM MICS 200651 pour le PEVInterventions Baseline/:Objectifs

2006 2010 2012 2015PEV de routine

Vaccin contre la rougeole 64% 80% 85% 95%Vaccin Pentavalent (DTC+Hib+ Hépatite) 1% 80% 85% 95%Supplémentation en Vitamine A 30% 80% 85% 95%Vaccination antitétanique 64% 70% 80% 85%



Le tableau 6 suivant montre les taux de couverture vaccinale par antigènes de Djibouti ville. On observe une bonne progression de la couverture par antigène de la rougeole en 2009 qui



est de 84%, c’est plus que la projection de l’OMD en 2010 mais à la seule condition que les données de base pour les calculs sont fiables. Pour les autres antigènes, les taux se stabilisent, l’explication est liée aux journées nationales de vaccination (3) organisées en 2008 et 2009 et pour la rougeole et la Vit A, aux séances de rattrapage en stratégie avancée

Tableau 6: Taux de couverture vaccinale selon les antigènes entre 2008–200952

Antigènes 2008 2009

BCG 90% 90%

POLIO 3 85% 90%

DTC3Hep3Hib3 88,50% 88,20%

VAR, rougeole 72,90% 84%

TTC2 (femmes enceintes) 68% 70%

Mais ces taux sont toujours à consolider avec les taux de la couverture vaccinale au niveau des 5 districts sanitaires de l’intérieur et les postes de santé.

En 2009, les taux de couverture par antigènes des districts sont plus bas par rapport aux taux de couverture dans la ville sauf pour le BCG, les contraintes et les recommandations apportent les explications. Dans toutes les régions sanitaires il apparaît que la couverture de PEV de routine est faible. Les résultats montrent que le pourcentage de la population qui utilise le service de vaccination est de 65 % dans toutes les régions.

Au niveau des districts : BCG à 90 % , DTC3Hep3Hib3 à 82,9 % contre 88,20 % pour la ville et VAR 70,1% contre 84% pour la ville.


Au niveau des sites offrant la vaccination de routine

Eu égard à ces indicateurs à atteindre, la vaccination de routine, à Djibouti, est assurée par un réseau de 38 centres de santé ; 12 centres à Djibouti ville (4 structures parapublics), 6 dans le district de Ali Sabieh, 6 dans le district de Dikhil, 6 dans le district de Tadjourah, 5 à Obock et 3 centres à Arta.

En plus de ces centres fixes, 5 équipes mobiles, soit une par district, sauf Djibouti et Arta, mènent des activités de vaccination dans le milieu rural éloigné. La couverture est à 100%.

Les équipes mobiles jouent un rôle très important. Lors de notre interview sur le terrain, 2 sur 5 équipes mobiles (Arta et Ali Sabieh) sont fonctionnelles, pourtant, le constat fait sur le terrain atteste de leur importance pour les activités préventives et curatives dans les zones éloignées et en faveur de la population nomade qui est très importante dans certaines régions. Les équipes mobiles restent très importantes appuyer les activités avancées pour atteindre les populations éloignées des postes de vaccination ou qui ne viennent pas par manque de moyens de transport, mauvaise route, etc. Le récapitulatif sous forme de graphe 7 suivant de la couverture en vaccination par antigènes dans le district sanitaire de Dikhill est très explicite sur l’apport des équipes mobiles.

52 Rapport annuel 2008 et 2009 UNICEF


Graphe 7 : Vaccination au niveau du district sanitaire de Dikhill par postes de santé et par l’ équipe mobile en 2009

Renforcement PEV de routine

Deux ateliers régionaux ont été organisés sur le PEV de routine en 2009.

Le taux de couverture de vaccination de routine a été augmenté par la campagne de rattrapage multiantigènes.

50 agents de Santé ont été formés sur la gestion des vaccins et au processus de monitorage.

Deux réunions d’évaluation des activités du PEV de routine sont organisées dans 5 régions et une au niveau central à un semestre d’intervalles en 2008 et 2009.

IEC

La campagne de mobilisation sociale a été lancée au début du premier trimestre 2009.

La stratégie nationale de communication pour renforcer le PEV de routine implique des acteurs communautaires (animateurs, relais communautaires, et les ASC) pour la recherche active des enfants de 0 à 5 ans n’ayant pas complété tous les vaccins.

L’organisation des spots, émission et tables ronde axée sur le PEV de routine est faite à la RTD selon le rythme d’un thème de santé par mois depuis le début de l’année 2009.

L’enquête CAP53 C4D menée en 2009 a permis de savoir les connaissance, attitudes et pratiques des responsables des enfants et des mères en matière de PEV, à titre illustratif, le graphe 8 suivant montre les diverses raisons qui peuvent être évoquées pour ne pas faire la vaccination antitétanique

Graphe 8 : Raisons de ne pas faire le vaccin antitétanique

Autres extrants (suivi, JNV etc.)

Les activités suivantes ont été accomplies par trimestre de 2008 à 2009:

6 supervisions formatives ont été réalisées par les régions et 4 par l'Equipe du PEV central.

Au premier trimestre 2009, 50 relais communautaires, animateurs communautaires de santé ont été formés sur la sensibilisation et les suivies des abandons en PEV.

D’autre part, les carnets de santé sont mis à jour et disponibles dans tous les FS.

53 L'enquête portant sur la communication pour le développement C4D a été réalisée pour le compte du Ministère de la Santé par El-Zant & Associates avec le concours de la DISED et le soutien financier de l’UNICEF.


La chaîne de froid

En matière de Chaîne de froid, des vaccins Polio ont viré selon le PCV à Obock54 du fait de l’instabilité du courant par énergie solaire, de la fermeture détériorée du couvercle du congélateur. Lors de notre passage, trois congélateurs sont hors d’état de fonctionner. Nous avons aussi noté à Dalayef l’arrêt total de la vaccination au niveau du poste de santé par défaut de client/patient/enfant.

Le PEV est vraiment tributaire de la maintenance pour ses chaînes de froid, les motocyclettes, les voitures des équipes mobiles, alors nous intégrons ici un constat déjà fait en 2006 mais que l’on doit considérer :

Lorsqu'on fait une évaluation technique des hôpitaux55, on trouve généralement la même situation :

(i) l'atelier de maintenance, s’il existe, est souvent réduit à un seul local, qui finit par servir de magasin des appareils en panne (c'est une mesure de la considération que l'on a pour le service de maintenance)

(ii) il n'y a pas, ou trop peu, de personnel affecté au service d'entretien; lorsqu'il existe, ce personnel n'est pas assez qualifié et n'est pas dirigé

(iii) il n'y a généralement pas de documentation technique des équipements existants, documentation indispensable pour permettre à un personnel qualifié d'intervenir ; il y a peu ou pas de firmes spécialisées établies localement.

Finalement, il y a rarement un interlocuteur au niveau local, régional ou national, qui soit réellement préoccupé du problème de la maintenance et qui soit susceptible d'imposer une politique et de mobiliser des ressources.

On peut classer les activités de maintenance comme suit et agir en conséquence :

(i) Entretien courant : nettoyage, graissage, calibrage, remplacement de petites pièces de rechange (lampes, fusibles,...)

(ii) Il peut généralement (devrait souvent) être fait par le personnel utilisateur.(iii) Maintenance préventive : activités périodiques, qui peuvent généralement être

planifiées, pour vérifier le bon fonctionnement, changer les pièces qui s'usent, faire des essais

(iv)Maintenance curative : activités de réparation provoquées par une panne de l'appareil

On peut également classer les activités en fonction des intervenants :

(i) Activités qui peuvent être faites par le personnel utilisateur lui-même : c'est souvent le cas pour l'entretien courant.

(ii) Activités qui peuvent être ou devraient être assurées par le personnel de maintenance de l'hôpital ou du centre de santé.

(iii) Activités qui demandent l'intervention d'un service de maintenance centralisé du système (au niveau national ou régional).

54 Rapport de l’interview sur Obock en annexe

55 Carte sanitaire de Djibouti 2006


(iv)Problèmes qu'il est nécessaire de confier à l'extérieur : entreprises locales ou fabricants des pays industriels.

Pour la surveillance de la paralysie flasque aigue (PFA) : En juin 2008, un cas de PFA en provenance de l’Ethiopie a été détecté dans le secteur de Balbala. Des actions de riposte ont été menées dans Balbala

Le taux de supplémentation en VIT A, de déparasitage des enfants et de distribution des moustiquaires imprégnées sont encore moyens. (Les taux de MII U5 est de 29,1% en 2009 la Vit A 200 000 de 58,04% et le déparasitage à 51,03% à Djibouti ville en 2009).

La surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV est dépendante des cas qui surviennent: il y a lieu de noter l’absence d’une politique nationale de riposte et les actions menées paraissent toujours ponctuelles et non pérennes.



• Le PEV de routine est renforcé dans toutes les structures de santé • La chaîne de froid est fonctionnelle et opérationnelle dans toutes les structures de santé

et la capacité est adéquate pour les nouveaux vaccins.• Le nombre d'enfants complètement vaccinés en stratégie avancée (SA) et mobile (SM)

dans les 5 régions du pays est augmenté. • La couverture vaccinale contre la poliomyélite lors des campagnes nationale est de

95% et celle de distribution de la Vit A est de 90%• Les capacités des communautés sont renforcées en matière de technique de

communication en faveur de la vaccination

2.5 Conclusions sur le PEV

Sur les bases des analyses ci-dessus ; on peut faire les premières conclusions suivantes

Nos observations sur les chaînes de froid dans certains centres (voir ci-dessus) vont à l’encontre des extrants rapportés par le rapport annuel de l’UNICEF et du PEV sur la maintenance de la chaîne de froid solaire et électrique dans les PS/CS/CSC/CMH de janvier à Décembre 2008. C’est un problème critique où la vigilance est de règle car la totalité des postes de santé (26 construits ou réhabilités par USAID56) utilise de l’énergie solaire.

Compte tenu de toutes les interventions énumérées ci-dessus, lesquelles ont contribué à une couverture de processus en progression, le PEV a actuellement des indicateurs qui répondent aux OMD selon le tableau présenté plus haut, mais la disparité des données entre la ville et les districts ne permet pas d’assurer la réussite du programme si l’on considère la couverture vaccinale complète d’un enfant à son premier anniversaire.

Le financement et les intrants sont stables pour le PEV, mais les lacunes en matière de capacités des AS en gestion, en assurance qualité, l’entretien de la chaîne de froid ainsi que le problème relatif à la fiabilité et à l’utilisation des données restent à redresser.

56 Rapport de fin d’activités par PECSE JSI USAID 2007


Les centres urbains et périurbains de la capitale et des chefs lieux des districts assurent hebdomadairement 1 à 5 séances de vaccination. Les centres ruraux n’assurent pas tous moins la séance de vaccination par mois au profit de la population de la localité siège du centre. Cela renforce la nécessité des équipes mobiles pour couvrir les campements éloignés.

L’implication des ASC dans la recherche des perdus de vue pour (taux d’abandon DTC3) n’est pas effective.

RECOMMANDATIONS POUR LE PEV

L’évaluation offre les recommandations suivantes pour améliorer la composante PEV du programme de survie de l’enfant de l’UNICEF Djibouti et du Gouvernement de Djibouti :

1. Avec l’appui de l’UNICEF, le Ministère de la Santé, à travers le programme PEV, doit utiliser plus efficacement les équipes mobiles pour la vaccination de routine :

2. Ces équipes mobiles devraient travailler avec les postes de vaccination pour revoir les cartes dans les échéanciers, chaque mois, trouver les enfants qui ont abandonné et les vacciner en même temps que les nouveau-nés ou d’autres enfants dans les villages assez rural qui n’ont pas encore été vaccinés dans les villages éloignés ou les nomades. Les équipes devraient utiliser les fiches de pointage pour leurs séances de vaccination et garder une feuille pour enregistrer les enfants qu’ils ont vaccinés à chaque séance par noms, vaccins reçus, âge, et le nombre de cartes (si disponible). Cette information peut être rapportée au poste de vaccination pour actualiser les enregistrements.

3. Le centre de stockage à Einguella est une grande contribution de l’UNICEF mais il faut aussi prévoir un grand centre de stockage par région, sud et nord, pour assurer une bonne gestion du PEV.

4. Le Ministère de la Santé devrait renforcer la stratégie avancée dans toutes les régions et la stratégie mobile dans les régions de l’intérieur.

5. Le Ministère de la Santé devrait renforcer la supplémentation en VIT A, le déparasitage des enfants et la distribution des moustiquaires imprégnées.

6. Le Ministère de la Santé devrait renforcer la maintenance de tous les appareils et de la chaîne de froid au niveau des formations sanitaires à tous les niveaux.

7. Le Ministère de la Santé devrait renforcer devrait renforcer la mise en place d’un système de récupération des perdus de vue et de réduction des occasions manquées de vaccination qui va réduire les taux d’abandon et impliquer les ASC.

8. Le Ministère de la Santé devrait organiser des réunions trimestrielles de suivi du PNI au niveau de chaque district, peut améliorer la complétude et la qualité des données et enfin améliorer les performances des équipes sur le terrain.

9. UNICEF devra tirer les axes stratégiques de l’enquête portant sur la communication pour le développement (C4D) réalisée pour le compte du Ministère de la Santé avec le concours de la DISED et le soutien financier de l’UNICEF.

10. L’UNICEF devrait renforcer l’utilisation de la courbe de suivi de la couverture vaccinale mensuelle et annuelle. Ces données fournissent les informations sur l’accessibilité, l’utilisation et la complétude de services de vaccination. L’UNICEF devrait considérer un appui technique sur l’utilisation des données pour la prise de décision. Un atelier pourrait impliquer ses équipes et celles du ministère de la santé.

11. L’UNICEF devrait renforcer la mise en œuvre d’un plan de supervision à tous les niveaux pour renforcer la performance des équipes du PEV.


12. L’UNICEF devrait appuyer le Ministère de la Santé pour établir une planification stratégique intégrée de maintenance aussi bien en ressources humaines, matérielles et infrastructures régionales à Djibouti.


3 COMPOSANTE NUTRITION

3.1 Contexte

Situation dans le monde et en Afrique

L’OMD 1 (cible 1.c) vise à réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la population qui souffre de la faim.

La situation nutritionnelle des enfants semble s’être globalement améliorée. On estime que le pourcentage des enfants de moins de cinq ans qui souffrent d’insuffisance pondérale est passé de 25% en 1990 à 16% en 2010. Mais 104 millions d’enfants sont encore dénutris. Le retard de croissance chez les enfants de moins de 5 ans a également reculé à l’échelle mondiale, passant de 40% à 27% au cours de la même période. Toutefois, dans la région africaine des Nations Unies, le nombre d’enfants souffrant d’un retard de croissance devrait augmenter pour atteindre 60 millions en 2010, alors qu’ils étaient 45 millions en 1990.

Dans le cadre du système des Nations Unies :

L'UNICEF appuie le Plan national de nutrition (PNN) qui a pour but de surveiller l'état nutritionnel des enfants recevant des soins et le traitement de la malnutrition aiguë sévère.Le PAM se charge de mener systématiquement des évaluations de sécurité alimentaire des populations connues pour être chroniquement vulnérables, telles que les populations rurales et les populations urbaines pauvres. L'OMS appuie le Ministère de la Santé à travers la direction de la surveillance épidémiologique et de l’information sanitaire (DEIS) qui recueille et diffuse les données sur les services de traitement aux maladies graves et aux maladies qui affectent les populations vulnérables, tels que la malnutrition, les infections gastro-intestinales (diarrhée et le choléra), les infections respiratoires aiguës, les maladies sexuellement transmissibles et la tuberculose.

Pour sa part, l'USAID FEWS NET se charge de l’analyse systématique des données de prix des produits alimentaires et mène des vérifications trimestrielles sur le terrain dans les quartiers urbains, péri urbains et les districts de l’intérieur. FEWS NET assure aussi la surveillance de la pluviométrie et de la v Les actions en faveur de la nutrition sont multisectorielles.

Réponse de l’UNICEF à Djibouti

Dans le cadre du programme de la nutrition de l’UNICEF YCSD, les principaux axes sont :

Le dépistage au niveau communautaire de la malnutrition aigue qui se fait par la mesure du périmètre brachial et la recherche des œdèmes. ;La prise en charge des enfants malnutris au niveau communautaire ou CMAM (Community Management of Acute Malnutrition).Le système de surveillance à base communautaire.Le code de commercialisation des substituts du lait maternel (loi et décrets disponibles).L’initiative pour les Hôpitaux Amis de Bébé La supplémentation en Vitamine A et le déparasitage des enfants de moins de 5 ans


La mobilisation sociale et la promotion des bonnes pratiques à travers des activités de CCC pour les mères.

3.2 Les résultats attendus pour l’YCSD de l’UNICEF


Plus de 60% des enfants de moins de 5 ans ont accès à un paquet minimum de services préventifs et curatifs de qualité en matière de santé et de nutrition.Le taux de décès lié à la malnutrition aigue sévère est maintenu en dessous de 5 % parmi les enfants de moins de 5 ans pris en charge au niveau des UNT et des UNTA.60 % des femmes enceintes sont supplémentées en fer90 % des mères fréquentant les services des centres nutritionnels sont sensibilisés sur les bonnes pratiques alimentaires et nutritionnelles80% des supervisions sont effectuées et 100 % des rapports dûs.



Pour le programme Femmes conseillères qui assurent les activités de sensibilisation de proximité sur l’AME et la nutrition du jeune enfant et de la mère, le progrès dans ce domaine est déjà relaté dans la composante PCIM- C car le budget alloué à ce programme y est rattaché.

Prise en charge de la malnutrition modérée et sévère

150 agents de santé ont été formés sur le dépistage et la prise en charge de la malnutrition modérée et sévère en 2008.50 Formation des Formateurs FDF pour HAB ont été menées par Family Health International (FHI) en 2008.Le recyclage de 150 agents de santé en 2009 et plus 50 autres en 2010 a été mené.532 agents de santé communautaires ont été formés en le dépistage et la prise en charge de la malnutrition modérée et sévère en 2009. (ensemble de 950 depuis début 2010).Les locaux de Balbala I qui vont bientôt accueillir le siège du Programme National de Nutrition et la prise en charge thérapeutique des enfants sévèrement malnutris ont été réhabilités. La mise en œuvre du nouveau protocole sur la prise en charge de la malnutrition sévère (2007) a été effective.40 formations sanitaires ont participé à la mobilisation sociale et la communication ainsi qu’à la prise en charge.

D’autres actions sont également menées pour contribuer à ce progrès :

Réglementation de la commercialisation des biberons et de substituts de lait maternisés a été faite.Les membres de 30 associations, dont 12 associations très actives dans le dépistage et la prise en charge de la malnutrition ont été formées sur la PCMA.Un coordinateur des activités de nutrition a été mis en place dans la région du Nord, Tadjourah et Obock.


L’Initiative des Hôpitaux amis des bébés (IHAB) : 10 sont fonctionnels mais non labélisés.La supplémentation en VIT A et le déparasitage des enfants mois de 5ans ont des résultats positifs en terme d’indicateurs par la disponibilité des produits, l’intégration de la distribution lors des SME, lors de toute les consultations PCIME et les sessions PEV. Actuellement la distribution de ces produits est faite par les ASC pour les zones à plus de 5 km du poste de santé. Sites communautaires : 3 consultants nationaux ont été recrutés avec l’appui de l’UNICEF et PAM. Ils ont identifié 50 structures communautaires (comité du village, animateur communautaires) en collaboration avec la Direction de la Promotion de la Santé.



Le taux de décès de la malnutrition sévère parmi les enfants de moins de cinq ans pris en charge est diminué à moins de 5% .L'IHAB est mise en oeuvre au niveau de 10 formations sanitaires de Djibouti-ville et des CMH des autres districts à labéliser.Les activités de lutte contre les carences en micronutriments notamment supplémentation en Vit A et fer folate sont mises en place pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. 50 organes communautaires et 40 formations sanitaires contribuent à la mobilisation sociale et à la communication en faveur de la bonne nutrition. Un mécanisme de suivi et d'évaluation des interventions nutritionnelles est mis en place (SNSN).Pour essayer de prévenir la malnutrition ou de prévenir la détérioration de la situation de sécurité alimentaire, un système national de surveillance nutritionnelle (SNSN) est en train d’être mis en place en vue de surveiller la situation nutritionnelle des ménages de façon régulière et continue selon le graphe 9 suivant. L’analyse faite avant la mise en place de ce SNSN montre une situation alarmante pour Djibouti.

Graphe 9 : Tendance de la malnutrition selon le périmètre brachial par régions/secteurs 57

En dehors de la région d’Ali Sabieh où le taux est de 7.4%, le taux de malnutrition globale selon le PB (PB < 12,5 cm) est supérieur à 10% (seuil d’alerte franche). Ce qui suppose que les enfants de toutes les régions ou secteurs de la ville de Djibouti sont à risque de malnutrition. Nous pouvons dire que les régions d’Arta, de Dikhil, d’Obock et de Tadjourah ainsi que les secteurs de la région de la capitale Djibouti sont en Alerte Nutritionnelle. Quant à la région d’Ali Sabieh, la seule qui a un taux de malnutrition compris entre 5% et 10%, la situation nutritionnelle des enfants doit être surveillée de près.

Si la situation n’est pas rassurante, le fait d’avoir cet outil SNSN va permettre l’ajustement des interventions et de réagir plus vite pour sauver la vie des enfants.

57 Premier Bulletin trimestriel SNSN, MINSAN PNN UNICEF, juillet 2010.


D’un autre côté, la mise en œuvre des deux autres stratégies communautaires, les ASC et FC depuis 2008-2009, déjà évoquées plus haut aussi pour la composante PCIME-C, amènent un progrès pour la santé de la mère et de l’enfant et si on se réfère aux résultats de l’enquête CAP, C4D58 menée à Djibouti en 2009. Selon le graphe 10 suivant sur l’exemple de la pratique des responsables des enfants en matière d’alimentation des nourrissons, on peut noter une amélioration même minime en matière de l’ AME, avec les résultats sur la durée médiane de l'allaitement maternel parmi les naissances dans la période de deux ans avant l'enquête, la fréquence de l'allaitement maternel chez les enfants de moins de six mois à compter de l'âge et la prévalence de l'allaitement au biberon chez les enfants âgés de moins de trois ans.

Graphe 10 : Pratique d’alimentation des nourrissons selon l’âge selon l’enquête « Djibouti Communication for Development Survey C4DS, El Zanaty & Associates, 2009. »

Comme pour la PCIME, il faut tirer un plan stratégique de ce CAP C4D.

En ce qui concerne la prise en charge de la malnutrition aigue modérée, le tableau 7 suivant montre les taux de guérison, de décès et d’abandons.

Tableau 7 : Malnutrition aigue modérée : Taux de guérison, de décès et d’abandons de la PEC MAM

Trimestre

Taux de guérison

Taux de décès Taux d’abandons

2008 2009 2008 2009 2008 2009

T1 65,44% 74,05% 0,46% 0,37% 29,72% 23,64%

T2 54,70% 48,16% 0,19% 0,10% 40,88% 47,76%

T3 57,28% 43,08% 0,00% 0,00% 36,64% 52,69%

T4 70,14% 59,87% 0,10% 0,16% 26,17% 33,33%

Selon ce tableau, il y a une amélioration dans les taux de guérison et de décès entre 2008 et 2009. Par contre, le taux d’abandon est en hausse, il reste élevé entre ces deux périodes, ceci a été remarqué par les autres intervenants comme Médecins Sans Frontières Suisse selon l’interview menée et aussi l’évaluation menée par Valid International.

Les deux graphes59 11 et 12 suivants illustrent la tendance de la PCMA en termes de taux d’abandons et de décès pouvant mettre à risque le programme si les taux sont trop élevés et en taux de décès entre 2008 et 2009.

Graphe 11 : Taux d’abandons par trimestre dans le cas de la malnutrition aigue modérée

Le taux d’abandon est augmenté pendant les trois derniers trimestres de 2009, ceci explique la régression du taux de guérison, un suivi communautaire et une recherche des perdus de vue sont recommandés.

58 Djibouti communication for development Survey C4DS, El Zanaty & Associates, 2009.

59 Rapport annuel UNICEF 2008-2009


Graphe 12 : Taux de décès par trimestre dans le cas de la malnutrition aigue modérée

On note une régression du taux de décès en 2009, sauf au troisième trimestre, mais cette tendance est malheureusement vite « corrigée » au quatrième trimestre. (Cela pose des questions sur la qualité du système d’information.) Les taux de mortalité sont plus bas en 2009. La prise en charge est satisfaisante mais celle de l’UNTA mérite d’être appuyée et suivie de près. Ces Graphes montrent clairement que l’investissement mis en 2008-2009 pour la PCMA est efficient du fait de la baisse de la mortalité des enfants en rapport au 5% planifié dans le PTA de l’YCSD.

Il faut continuer à faire un appel de fonds pour cette composante car le tableau de la SNSN précédent montre clairement l’alerte nutritionnelle pour les enfants. L’analyse sur la sécurité alimentaire aussi ne permet pas de trouver une alternative pour le moment. Au total, il est prévu de former 500 agents communautaires sur l’éducation et la sensibilisation en matière de nutrition, le dépistage, les modes de référence et la prise en charge des enfants malnutris, encore faut-il que le budget soit disponible.

Lors de notre descente sur le terrain, les conditions de stockage des Plumpy’Nut sont inappropriées dans certains districts (pas de climatiseur, locaux délabrés).

Pour la supplémentation en Vit A, il y a réelle progression, de 30% en 2006 à 80% en 2010, tout en sachant que l’objectif fixé pour l’OMD est de 95%.Pour la supplémentation en fer des mères, le taux de prévention de l’anémie passe de 28% en 2006 à 40% en 2010, ce qui est encore à mi-chemin de l’objectif de l’OMD.La supplémentation en zinc pour les enfants de moins de 5 ans à travers les activités de routine des centres de nutrition n’est pas encore effective.Le suivi de l'application de la législation en matière de contrôle de la qualité du sel sur le marché et au niveau des ménages n’est pas encore effectif.

Selon les revues des évaluations que nous avons compilées, il y a des contraintes qui méritent d’être rapportées dans ce document :

Pour Djibouti ville les raisons suivantes ont été évoquées 60 comme principales contraintes:

Mères très occupées et personne dans la famille qui puisse emmener l’enfant dans les centres.Mouvement de la population durant la saison très chaude.Mouvement de la population entre les quartiers; Djibouti ville affiche un grand nombre de gens sans demeure fixe, il s’agit souvent de réfugiés ou d’illégaux.Les mères ne sont pas très intéressées par la distribution de Corn-Soya Blend (CSB) dans les UNS.

Au CSC d’Arnaud (Djibouti ville) on ajoute aussi que :

La quantité d’huile distribuée avait été augmentée pour une certaine période, lorsque la quantité est revenue à la normale, plusieurs mères étaient déçues et ont abandonné.

60 Evaluation PCMA par Valid International 2009


Certains enfants ont besoin de médicaments autres que ceux fournis gratuitement par le programme, lorsque les parents n’ont pas les moyens de les acheter, ils préfèrent abandonner le programme.Certaines mères trouvent que le Plumpy’/Nut n’est pas efficace.

Dans les régions,

Les personnes interrogées ont surtout mentionné le mouvement de la population durant les mois les plus chauds, à la recherche de pâturages pour les animaux. De notre côté, nous pouvons émettre aussi des hypothèses de « relâchement » de la recherche active des agents communautaires, en effet les données des derniers mois indiquent une hausse importante des abandons (bien avant la saison chaude), cela porte à penser que la recherche active se fait moins lorsque les enfants sont absents lors des rencontres hebdomadaires. Cela pourrait aussi indiquer un « mécontentement » sur la qualité des services reçus. Le coordonnateur du PNN nous a indiqué que l’insatisfaction en rapport à la qualité des services reçus dans les établissements sanitaires compte parmi les complaintes les plus courantes de la population. Les abandons constituent une véritable faiblesse du programme actuel. Il est essentiel que le PNN se penche sur cet aspect afin, d’une part, de mieux documenter les raisons et, d’autre part, de trouver des solutions appropriées. À titre d’exemple, si la période de chaleur entraîne un mouvement de la population, il serait possible d’envisager des rencontres plus espacées, soit des visites toutes les deux semaines si la progression de la réhabilitation est satisfaisante. Cette alternative n’est pas idéale notamment pour les cas de malnutrition sévère qui demandent un suivi régulier, cependant il est important de tenir compte des réalités du pays; en même temps des activités de sensibilisation devraient être envisagées afin d’informer la population sur les dangers pour la vie des enfants. Par ailleurs, il faudra informer les bénéficiaires de la possibilité de changer de centre en cas de déménagement.L’absence d’un coordinateur des activités de nutrition dans les régions du Sud est un autre problème qu’il faut régler.L’absence de lieux de stockage des produits nutritionnels et accessoirement la gestion logistique dans certaines régions sont aussi à noter.La difficulté de collecte de données statistiques dans les régions est un autre problème récurrent du système de santé qu’il convient de redresser.La difficulté pour les partenaires de rencontrer le Coordinateur national PNN eu égard aux charges de son travail.

3.4 Conclusions sur la nutrition

Il y a des points très positifs dans ce programme mais aussi des points à améliorer :

Le code de commercialisation des substituts du lait maternel a été adopté en 2009 (loi et décrets disponibles).Les 10 HAB ne sont pas labellisés.Des Plumpy’Nut sont vendus illicitement.Le dépistage au niveau communautaire de la malnutrition aigue qui se fait par la mesure du périmètre brachial et la recherche des œdèmes et la prise en charge des enfants malnutris au niveau communautaire ou CMAM (Community Management of


Acute Malnutrition) sont fonctionnels avec la formation de 50 agents de santé sur le dépistage et la prise en charge de la malnutrition modérée et sévère.La prise en charge des enfants malnutris au niveau communautaire ou CMAM, Community Management of Acute Malnutrition est effective. L’appropriation des interventions communautaires par la population est une des réussites de la stratégieLe modèle de cette appropriation est appliqué par la population locale de KALAF dans le district de Tadjourah au nord, nous avons visité ce village et il peut servir de modèle pour la mise à l’échelle. Du point de vue de la sensibilisation au niveau communautaire, les ASC et les FC sensibilisent la population sur les pratiques alimentaires de la mère et de l’enfant. Ces interventions se font d’une manière périodique par des visites à domicile (VAD) d’au moins 12 par mois et par une grande séance de sensibilisation de 10-15 personnes avec utilisation des boites à images pour las ASC. Nous avons noté que les dessins utilisés nécessitent une révision par des professionnels et souvent, les FC se trompent dans la chronologie. On peut affirmer que c’est un progrès d’avoir mis en place la stratégie de PCMA et cette nouvelle initiative de système national de surveillance nutritionnelle (SNSN) dont le premier bulletin sortira ce mois de Juillet 2010.

En résumé, le programme a enregistré un succès net dans la réduction du taux de mortalité infantile lié à la malnutrition aiguë, cependant d’importants efforts doivent encore être entrepris pour maintenir cette tendance à la baisse, en particulier dans les moyens de renforcer le financement des activités, dans l’amélioration des conditions de stockage des Plumpynuts, la sensibilisation des familles et des communautés en vue de diminuer le taux d’abandon en cours de traitement. Les activités en matière de supplémentation en vitamine A, en fer ou en zinc doivent être également développés ou renforcés.

RECOMMANDATIONS POUR LA NUTRITION

L’UNICEF et le ministère de la santé doivent travailler à :

1. Mettre en place le Coordinateur du programme Nutrition pour la région sud.2. Doter en matériel informatique les coordinateurs.3. Améliorer les collectes de données sur la nutrition.4. Pour améliorer l’usage des Plumpy’nuts, il faudrait diffuser des spots télévisés sur les

conseils d’utilisation du produit Plumpy’nuts.5. Améliorer les conditions de stockage des Plumpy’nuts.6. Diminuer le taux d’abandon par la distribution de rations de protection (PAM).7. Améliorer la logistique des Plumpy’nuts et prévenir les risques de détournement. 8. Changer la farine de maïs en farine de blé mieux tolérée pour le CSB.9. Impliquer les ASC dans le dépistage des MAM et les conseils en nutrition.10. Mettre en place un système de sensibilisation sur l’allaitement maternel, en

permanence dans les chambres et les salles d’attente des CPN.11. Multiplier les émissions radio pour toucher d’avantage les femmes. 12. Coordonner les activités de la PCIME communautaire et de l’Initiative Hôpitaux Amis

des Bébés à labéliser et assurer un suivi régulier en collaboration avec la direction de la promotion de la santé (DPS).

13. Pour la supplémentation en Vit A, il faut renforcer leur distribution lors des consultations PCIME ; PCIME-C et lors des PEV de routine et lors des JNV.


14. Pour la supplémentation en fer des mères, il faut renforcer sa distribution lors des consultations prénatales et lors des semaines SME.

15. La supplémentation en zinc pour les enfants de moins de 5 ans à travers les activités de routine des centres de nutrition doit être faite car c’est déjà effectif au niveau des sites PCIME.

16. Le suivi de l'application de la législation en matière de contrôle de la qualité du sel sur le marché et au niveau des ménages est à faire, avec l’implication des ASC dans le contrôle du sel.

17. Améliorer la disponibilité du Coordinateur PNN.


4 COMPOSANTE PROMOTION DE LA SANTE

4.1 Contexte

Le plan national de développement sanitaire 2008-2012 met l’accent sur l’importance de la promotion de la santé et l’information-éducation-communication (IEC) au niveau de tous les programmes du Ministère de la santé. La direction de la promotion de la santé a été rendue effective depuis octobre 2007. Au bout d’une année de fonctionnement, une convention nationale a été signée entre la Radio Télévision Djibouti RTD et la DPS pour la mise en place de la stratégie de communication. Elle doit couvrir tous les programmes de la santé.


En matière de promotion de la santé dans son plan d’action du Programme Pays entre le Gouvernement de Djibouti et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance pour 2008-2012 (CPAP), l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

Les interventions de communication et de mobilisation de proximité auprès des populations vulnérables sont renforcées.20.000 parents sont touchés par un paquet d'interventions promotionnelle, préventive et curative.10000 ménages auront reçu des messages liés à la promotion de l'hygiène.



Le rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 indique la réalisation des activités suivantes :

Politique sur la promotion de la santé

Duplication du document de politique sur la promotion de la santé.

Formations

Formation des personnels du service d'éducation pour la santé en conception de supports.Formation/recyclage de 20 relais communautaires.

IEC

Elaboration d’un protocole d'accord entre le Ministère de la Sante et la Radio Télévision Djibouti.Conception, validation et production d’un guide de messages clés relatifs aux thèmes prioritaires.Production des émissions radiophoniques sur des thèmes prioritaires de santé.

Suivi des activités au niveau communautaire

Organisation des visites de suivi et d'encadrement des activités.Collection et analyse des rapports d'activités des ASC, des relais et agents IEC.


Renforcement de la collaboration entre le personnel médical et les acteurs communautaires.52 réunions hebdomadaires entre les ASC, les agents IEC et les relais ont été tenues dans chaque CSC depuis le Deuxième trimestre de l’année 2009.800 séances de sensibilisation de groupe et de proximité ont été organisées.3 réunions de concertation dans chaque FS entre l'équipe-cadre du CSC et les acteurs communautaires sont organisées.100 Agents de Santé Communautaire sont en place.40 Relais communautaires sont fonctionnels.


Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultats intermédiaires ou finaux :

Guides de politique nationale de la promotion de la santé dupliqués

200 exemplaires du document de politique nationale de la promotion de la santé ont été reproduits.Le guide des messages clés relatifs aux thèmes prioritaires a été produit en 500 exemplaires.

En matière de formations

6 personnes de la DPS ont été formées en matière de conception de supports.

En matière d’IEC

2 plannings semestriels d'enregistrement et diffusion d'émissions radiophonique ont été établis.2 thèmes à promouvoir par mois ont été identifiés et 3 types des plans d'action ont été établis.Des chansons respectivement sur la promotion de la nutrition chez les jeunes enfants, le calendrier vaccinal, la CPoN et la PTPE ont été enregistrées et produites chacune en 100 exemplaires.Les supports relatifs à 6 thèmes : hygiène, CPN, nutrition, vaccination, AME et drogues ont été produits en 500 exemplaires chacun.Les interventions de promotion de la santé par les Mass Média et les ASC/Relais ont été renforcées.

Le choix de faire passer les messages IEC à travers la RTD est vérifié par l’enquête CAP C4D61 ; Selon le graphe 13 suivant, on peut noter l’importance de la TV, de la Radio, dans la transmission des messages. Les familles prennent la troisième place, justifiant le choix des femmes conseillères et l’utilisation des agents de santé communautaires par les visites à domicile.



Graphe 13 : Pénétration des médias dans la population des chargés de famille par type de média (Pourcentage des responsables d'enfants obtenant des informations au travers de six types de média)

4.4 CONCLUSIONS SUR LA PROMOTION DE LA SANTÉ

Il y a ces résultats positifs mais des constats nécessitent des efforts à fournir. L’approche femmes conseillères a prouvé son efficacité dans d’autres pays (Sénégal, Mali62) en matière d’augmentation du taux d’AME. Le renforcement des FC est recommandé avant la mise à l’échelle car nous avons noté des lacunes63 aussi bien pour passer les messages par les dessins de support (les FC se trompent en chronologie) que dans la coordination, les équipes du district n’étant pas concernés par le suivi des FC. Le programme fonctionne de façon très verticale. Les matériels IEC utilisés par les AS et les ASC sont ceux produits par le programme PECSE USAID64 durant son implémentation de 2004-2007 pour sa majeure partie. Les comités de santés fonctionnelles durant cette période ne sont plus sollicités pour les activités de promotion de la santé continues, leur rôle s’est réduit à l’appui lors des JSE. Il y a une certaine frustration. Dans son rapport annuel 2009, la DPS suggère à ce que les ASC ne fassent pas la PCIME- C curative car ceci va les détourner de leurs principales tâches en IEC, ceci est à l’encontre de l’initiative PCIME-C. On a aussi noté la non- harmonisation des procédures des partenaires techniques et financiers dans l’approche communautaire et la non- Intégration des exercices de planification au niveau local.

La mise en place d'un mécanisme de coordination entre les ASC, les agents IEC et les relais n’est pas du tout effective car lors de notre visite au niveau des districts, les animateurs travaillent chacun de leur coté.

Les matériels IEC sont produites mais non distribués au niveau des postes de santé périphériques car nous n’avons vu que les anciens matériels IEC au niveau des districts et des postes de santé visités

RECOMMANDATIONS POUR LA PROMOTION DE LA SANTE

Pour éviter les frustrations des comités de santé, il est nécessaire d’instaurer le plus tôt possible un vrai dialogue au niveau communautaire.

Le ministère de la santé avec l’appui de l’UNICEF devrait :1. Clarifier les attentes de la DPS et la DSME et prendre une décision sur les TDR des

ASC car ils sont les piliers de la PCIME-C curative qui a pour but de réduire la mortalité infantile.

2. Coordonner entre la DPS et la DSME et le SIS la supervision des ASC et les collectes de données.

3. Revoir tous les matériels IEC utilisés actuellement ainsi que les dessins utilisés par les FC pour une mise à jour (cartes de santé ou boîtes à images).

62 Site web Grandmothers projets.

63 Rapport interviews niveau communautaire

64


4. Confier à des professionnels de la communication l’élaboration des contenus et des contenants des messages pour la livraison d’un «pack» de messages en fonction de la segmentation des populations cibles et selon les objectifs d’action désirés (promotion des comportements favorables à la SME, plaidoyer et mobilisation sociale).

5. Mettre en place non seulement un réseau multisectoriel mais également un réseau intersectoriel de communication et de distribution des «packs» de messages avec approche multimédia et maillage de tout le pays.

6. Capitaliser les bonnes pratiques issues des expériences des différents sous programmes comme la mobilisation sociale axée sur les communes championnes, l’utilisation des caravanes et des théâtres et sketches au niveau des villages.

7. Chercher de nouvelles stratégies IEC pour les franges importantes de la population qui n’ont pas accès aux média (nomades, refugiées).

8. Rendre effectif le mécanisme de coordination entre les ASC, les agents IEC et les relais communautaires.

9. Renforcement de la coordination entre DPS et DSME.10. Rendre effective la supervision intégrée avec utilisation de grille intégrée(GSI).


5 COMPOSANTE EAU, ASSAINISSEMENT ET PROMOTION DE L’HYGIENE

5.1 Contexte

Situation dans le monde et en Afrique

L’OMD 7 (cible 7.c) vise à réduire de moitié, d’ici à 2015, le pourcentage de la population qui n’a pas d’accès à un approvisionnement en eau potable ni à des services d’assainissement de base.

La proportion de la population mondiale ayant accès à des sources d’eau potable sûre est passée de 77% à 87%, une amélioration suffisante pour atteindre la cible de l’objectif 7 du millénaire pour le développement si le rythme d’amélioration actuelle est maintenu. Dans les pays à faible revenu toutefois, le taux annuel de progression doit doubler pour atteindre la cible et la disparité entre zones urbaines et zones rurales persiste dans de nombreux pays.

En 2008, 2,6 milliards de personnes n’utilisaient pas de toilettes ou de latrines «améliorées» et parmi elles, 1,1 milliard de personnes continuaient de déféquer à l’air libre. C’est dans la Région africaine que les progrès sont les plus lents: le pourcentage de la population utilisant des toilettes ou latrines passant de 30% en 1990 à 34% en 2008. Un assainissement insuffisant est une source de propagation des infections telles que la schistosomiase, le trachome, l’hépatite virale, les maladies diarrhéiques et le choléra.

La seconde conférence africaine sur l’eau et l’assainissement AFRICASAN65, qui s’est tenue à eTheKwini, Durban, Afrique du Sud du 18-21 février 2008 avec le suivi qui s’est tenu à Kampala en 2010, a mis en exergue dans sa déclaration n° 4 l’importance du rôle de l’assainissement et de l’hygiène dans les documents traitant des stratégies de lutte contre la pauvreté.

Réponse de l’UNICEF à Djibouti

L'activité Assainissement et Education à l'Hygiène de l’YCSD UNICEF Djibouti en 2008 s'est divisée en deux activités de promotion: hygiène et assainissement en 2009 et 2010. Le renforcement des capacités des intervenants en matière d'assainissement a été ajouté. Le développement des infrastructures hydrauliques ainsi que le renforcement institutionnel à tous les niveaux (ministère et communautaire) sont toujours maintenus.

Comme indiqué ci-dessous, les objectifs de couverture sont échelonnés jusqu’à 2015.

Le Graphe suivant montre l’évolution des cibles OMD 7 d’accès à l’eau potable et à l’assainissement.

Des efforts importants sont à fournir en matière de réduction de la disparité entre les milieux urbain et rural. Les maladies dues à l’insalubrité du milieu et à l’insuffisance d’infrastructures d’eau potable et d’assainissement, telles que la diarrhée, le paludisme et le choléra figurent parmi les principales causes de mortalité et morbidité infantiles.

65 La déclaration eTheKwini et le plan d’action Africa San 2008, 11 ème Sommet de l’OUA.


Graphe 13 : Evolution des cibles OMD 7 d’accès à l’eau potable et à l’assainissement, selon le WHO / UNICEF Joint Monitoring Programme (JMP) for Water Supply and Sanitation (2010) jusqu’en 2015

8069 73

4553

69

17

90 85 87

73

95

0102030405060708090

100

Population urbaine avecaccès amélioré à l'eau (%)

Population rurale avecaccès amélioré à l'eau (%)

Population urbaine avecaccès amélioré à

l'assainissement (%)

Population rurale avecaccès amélioré à

l'assainissement (%)

1990 (J MP)2006 (EDIM)OMD 2015

Malgré l’importance du programme EAH pour le bien être de la famille et surtout à Djibouti où l’indicateur en accès amélioré à l’eau pour le milieu urbain paraît acceptable, les indicateurs pour l’accès amélioré à l’eau et l’assainissement pour le milieu rural et l’accès amélioré en assainissement pour le milieu urbain ne sont pas à la hauteur pour l’atteinte de l’objectif du millénaire n° 7.

5.2 Résultats attendus (CPAP)


75% des ménages ruraux ont un accès à l’eau potable et 40% aux services d’assainissement et appliquent les meilleures pratiques d'hygiène.



L’analyse des activités est possible à partir du rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 :

Avec ses partenaires, l’UNICEF a :

Mené la réhabilitation de 55 puits traditionnels équipés de pompes manuelles.Réhabilité 25 stations de pompage.Equipé 1 station de pompage à l'énergie solaire.Appuyé les communautés locales pour la construction de 8 citernes enterrées Soutenu la création de 25 comités de gestion de l'eau.Mis en place une adduction en eau potable pour les populations déplacées d’ARHIBA II au PK12.Elaboré une stratégie d’assainissements individuels.Fournis 2 générateurs de forte puissance et 6 pompes immergées. Acheté un camion monté avec grue hydraulique pour soutenir l'exploitation et l'unité de maintenance au sein de la Direction de l'eau.Formé 42 personnes sur la préparation d'urgence.Surveillé la qualité de l’eau et la durabilité de l'approvisionnement en eau et d'assainissement.


Surveillé l'exploitation et la maintenance de l'énergie solaire de pompage des équipements.Lancé une campagne de sensibilisation sur le lavage des mains avec la direction promotion de la santé (DPS) surtout et a développer la promotion de l'hygiène, se laver les mains avec du savon et le traitement d'eau des ménages et faire du programme WASH une approche intégrée qui met l'hygiène et l'assainissement au premier plan.Soutenu les organismes nationaux d'évaluation de la qualité de l'eau.Renforcé les capacités au niveau régional sur la planification, la conception, la gestion et la mise en œuvre des projets de WASH et la préparation aux urgences.


Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultat :

35 en 2008 et 49 en 2009 de comités de gestion de points d'eau ont été crées et devenus fonctionnels.19 stations de pompage dont les ouvrages de surface ont été réhabilitées. 24 stations ont été équipées en solaire, 1 forage a été réalisé et 13 puits ont été réhabilités.25000 personnes additionnelles ont actuellement un accès à l'eau potable.1000 personnes additionnelles ont actuellement accès aux services assainissement.20 latrines ont été construites dans les lieux publics.200 familles ont construits des latrines individuelles.20 villages en milieu rural ont crées des comités d'hygiène.10 personnes ont été formées sur la préparation aux urgences.5 techniciens ont été formés sur utilisation de rapport d’analyse.100 agents de santé ont été formés en approche PHAST, sur le traitement et potabilisation de l’eau à domicile et sur l’ATP.60 formateurs formés en approche PHAST, sur le traitement et potabilisation de l’eau à domicile et sur l’ATP.220 membres formés de comités de gestion formés en approche PHAST, sur le traitement et potabilisation de l’eau à domicile et sur l’ATP.Une campagne de masse a été réalisée au niveau de 22 localités au troisième trimestre de 2009.La capacité des groupes de coordination au niveau central et décentralisé a été renforcée, l’office national de l’eau de Djibouti (ONED).5 groupes de coordination d’hygiène ont été créés et 5 échanges d’expériences ont été organisées, 25 personnes ont bénéficié de formation et voyage d'études.

Le Ministère de la Santé avec l’appui de l’UNICEF a mis en place un comité national de promotion d’hygiène (CNPH), regroupant les représentants des intervenants clés du secteur de la promotion d’hygiène. L’objectif de ce comité est d’améliorer la coordination intersectorielle et d’accroître la synergie des interventions. De plus, à travers ce comité, est recherchée une harmonisation des approches en matière de promotion d’hygiène des différents acteurs.

La DPS a pu mettre en place 52 comités de promotion d’hygiène (au lieu de 49) au niveau des quartiers de Djibouti ville et des régions de l’intérieur. Des supports de communication (chansons, spots télévisé) sur le lavage des mains au savon ont été produits.


Au total 350 fûts ont été distribués ainsi que des filtres à eau même si toutes les localités n’ont pas été couvertes. Par ailleurs, des matériels (brouettes, masques, pioches et râteaux) ont été distribués à 4 comités d’hygiène à Djibouti vile.

D’ailleurs, la mise en œuvre des deux autres stratégies communautaires, les ASC et FC depuis 2008-2009, déjà évoquées plus haut devrait pouvoir renforcer les activités IEC en WASH.

Selon l’enquête CAP66 menée en 2009, à titre illustratif sur le graphe 14 suivant montre une bonne pratique pour le lavage des mains après défécation et avant la préparation des repas mais une pratique encore non acceptable pour la gestion des selles des enfants. Comme déjà annoncée précédemment, cette enquête va permettre l’élaboration d’une stratégie pour aller de l’avant et acquérir des bonnes CAP.

Graphe 14 : Pourcentage des personnes chargées d'enfants qui appliquent des pratiques d'hygiène personnelle selon la résidence urbaine ou rurale

5.4 Conclusions sur l’EAH

Les services sont améliorés pour :

Le Ministère Djiboutien de l’Agriculture de l’Elevage et de la Mer chargé des Ressources Hydrauliques :

Dotation de 4 voitures 4X4 pour assurer la supervision des activités.Formation des cadres du Ministère .Formation de la brigade d’intervention pour les panneaux solaire avec dotation des matériels.

Ministère de la Santé, la DPS :

Promotion WASH par RTD.Dotation d’une voiture 4X4

Pour les associations:

L’ADDS a expérimenté sur les quartiers 7 et dans deux quartiers de Balbala (Ancien Balbala et Cheick Moussa) une approche visant à promouvoir les bonnes pratiques d’hygiène et d’assainissement auprès des ménages par le biais des associations de quartier mais un point reste à améliorer : il travaille peu avec les acteurs intervenants dans le secteur.

Mais on a constaté des points à améliorer :

Au niveau des districts :

Insuffisance de moyens financiers, humains et logistiques. Services peu performants, manque d’entretien, dégradation rapide des infrastructures.



Faiblesse des capacités d’intervention du service d’appui à la gestion décentralisée des points d’eau faute de ressources humaines, manque de professionnalisme de certaines associations.

Pour les écoles :

La promotion de l’hygiène n’est pas répertoriée comme une activité permanente dans le programme scolaire et ne fait pas l’objet d’un guide pédagogique destiné aux enseignants ; les activités de promotion de l’hygiène sont concentrées dans les locaux des écoles et peu d’actions sont faites à destination des personnes de l’environnement extérieur.

La composante EAH a montré beaucoup de progrès mais elle demeure fragile car elle est tributaire des financements externes sous appel d’offres comme avec UE (Union Européenne).

RECOMMANDATIONS POUR EAH

1. Sur le renforcement du CNPH et la coordination intersectorielle

L’UNICEF devrait appuyer la DPS dans son rôle de plaidoyer pour une synergie des interventions de promotion d’hygiène pour renforcer la coordination intersectorielle.Le travail du CNPH devrait être vulgarisé au large public et aux autorités centrales pour en faire un bon exemple de coordination intersectorielle dans un domaine aussi important que la promotion de l’hygiène (organisation d’ateliers de vulgarisation des approches, actions conjointes et concertées entre divers membres, etc.).

2. Pour une meilleure harmonisation des approches utilisées dans la promotion de l’hygiène : proposition de l’approche la plus pertinente

Une approche participative est utilisée (PHAST, SARAR, ATPC) pour une meilleure appropriation des bénéficiaires qui sont considérées comme les acteurs du changement. Les activités comprennent des activités intégrées de sensibilisation communautaire faite par des associations leaders couplée à des dispositifs pour améliorer la promotion de l’hygiène (les dispositifs de lavage des mains au savon, les fûts en plastique, les filtres à eau par ex).La mise en œuvre d’actions spécifiques dans les écoles, les structures sanitaires auprès des enfants considérés comme de bons vecteurs pour le changement de comportement en matière d’hygiène et d’assainissement.

3. La mise en place du plan stratégique d’assainissement individuel (PSAI) qui devient un outil opérationnel permettant la planification de l’assainissement individuel sur tout le territoire, tant en milieu urbain que rural depuis 2008 est une importante initiative.

4. La promotion de l’hygiène doit être considérée comme une activité à part entière dans la budgétisation des différents secteurs.

5. La mise en place d’un dispositif de suivi-évaluation annuel de cette approche standard ou harmonisée de promotion d’hygiène permettra d’apprécier de manière régulière les résultats obtenus sur le terrain.


6. Réorientation d’EAH beaucoup plus vers la promotion pour les 2 ans à venir favoriser PAI - PHAST ET CLT.


6 COMPOSANTE SANTE MATERNELLE ET NEONATALE (SMNN)

6.1 Contexte

Réduire la mortalité infantile (OMD 4, voir la composante PCIME) et Améliorer la santé maternelle (OMD 5)

La santé maternelle reste la cible des OMD pour laquelle les résultats ont été les plus décevants. Les estimations issues d’une étude récente laissent penser que la mortalité maternelle a diminué depuis 1990 mais à un rythme nettement inférieur à la réduction annuelle de 5,5% nécessaire pour atteindre les cibles des OMD. L’étude constate un taux annuel moyen de recul de 1,3% à l’échelle mondiale, en comparaison à la baisse de 0,4% dont fait état l’ONU entre 1990 et 2005. Les estimations des Nations Unies sont actuellement en cours d’actualisation et cela passera par un processus de consultation entre pays de sorte que les résultats finaux ne seront disponibles que plus tard dans l’année.

Pour Djibouti, la tendance de la mortalité maternelle est plutôt en régression très lente selon le tableau 8 suivant le progrès des indicateurs suivants :

Tableau 8 : Progrès des indicateurs de la mortalité maternelle (décès maternels pour 100 000 naissances)67

Indicateurs 2006 2010 OMDMortalité Maternelle 492 439 185

6.2 Résultats attendus (CPAP)


Plus de 60% des femmes enceintes ont accès à un paquet de service de PTPE et SMNN.


Tableau 9 : Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM MICS 200668pour la SMNN.

Mode de prestation de

service

Interventions Baseline/Objectif

2006 2010 2012 2015

Services cliniques

Accouchement assisté par professionnel (Poste de Santé) 7% 24% 32% 44%

SOUB (Soins obstétricaux d'urgence de base) 9% 26% 31% 50%Prise en charge des infections néonatales au centre de santé de base 12% 15% 25% 35%

Réanimation des nouveau-nés souffrant d'asphyxie à la naissance 11% 60%

Corticoïdes prénataux pour les menaces d'accouchement prématuré 25% 60%

67 Liste indicateurs des OMDs



Ces tendances dénotent les efforts qui restent à faire en matière de SMNN à Djibouti. A cet effet, l’UNICEF et le Ministère de la santé ont entrepris des activités qui sont encore à leur phase de début. La majeure partie des actions de ce programme est focalisée sur l’élaboration des politiques, le renforcement de compétences des AS et de l’information à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.



L’analyse des activités est possible à partir du rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 :

Formations

La politique/ normes, modules de formation, affiches relatives à la santé maternelle et néonatale ont été élaborées et diffusées en 2008. Les infirmiers de la pédiatrie et de la PCIME ont été formés sur la prise en charge des nouveau-nés malades.Le recyclage des sages-femmes sur la prise en charge des nouveaux nés maladesDes ateliers d'échange et de concertation entre les prestataires des services et l'équipe de la DSME en vue d'améliorer l'utilisation de la CPoN ont été menés vers le premier semestre 2009.Le renforcement des compétences de l'assistante en charge du suivi-évaluation au sein de la DSME a été faite par une formation spécialisée. Assurer la supervision des activités sur le terrain à Djibouti et au niveau des régions. Réviser le contenu du carnet de santé Mère-enfant et dupliquer le nouveau carnet de santé.Organiser des émissions radiophoniques sur la santé maternelle et néonatale (relation entre la grossesse et la santé du nouveau né.

Le progrès fait dans le cadre de la SMNN est illustré par le Graphe69 15 suivant. Il y a une régression de décès maternel au niveau des hôpitaux à Djibouti si les données sont fiables car les projections donnent encore le chiffre de 439 pour 100 000 NV au niveau national en 2010. Mais pour les hôpitaux de Djibouti ville, le progrès est positif.

Graphe 15 : Progression des nombres de décès maternel de 2003-2009 au niveau des hôpitaux de Djibouti Ville

En ce qui concerne les taux couvertures de la CPN, CPoN et la PF, on note le progrès suivant :

Consultation prénatale 76 % en 2008 et 78,5% en 2009, en progrès.Consultation postnatale : 7% en 2006 et 16% en 2010, en progrès mais loin de l’OMD. Il faut impliquer les équipes mobiles, les ASC et les FC.Planification familiale 17% en 2006 et 23% en 2010, en progrès. A part la CPoN, il y a une évolution positive des indicateurs.

69 Rapport 2009 DSME


Mais des problèmes systémiques importants demeurent liés notamment à la couverture insuffisante des infrastructures de santé de base, à la faible performance des ressources humaines, à des capacités insuffisantes de gestion et à des ressources financières limitées.

Le tableau 10 suivant montre l’insuffisance des personnels de santé selon les normes :

Tableau 10 : Ressources humaines70

Catégorie Types Ratios Normes OMS

Personnel médical

Médecin généraliste 1 pour 25,000 Habitants

Médecin spécialiste 1 pour 17,000 Habitants 1 pour 10,000 habitants

Personnel paramédical

Infirmier diplômé d’Etat 1 pour 9,300 Habitants 1 pour 5,000 habitants

Sage-femme 1 pour 14,000 Habitants 1 pour 5,000 habitants

Laborantin 1 pour 24,000 Habitants 1 pour 5,000 habitants

En matière de santé néonatale un état des lieux a été réalisé dans l’ensemble des structures (maternités et centres pédiatriques) du pays71. Les résultats de cette analyse montrent que la plupart des matériels sont disponibles: la table de réanimation, la photothérapie, l’aspirateur et la couveuse. Mais les unités de l’hôpital de Balbala et de la Pédiatrie de l’Hôpital Peltier ont une capacité très réduite. Il manque des personnes qualifiées comme les spécialistes en néonatologie, des sages-femmes formées en réanimation, et il faut aussi signaler l’absence d’un protocole standard de réanimation du nouveau-né.

Le tableau 11 suivant montre le pourcentage des accouchements assistés par des personnels de santé qualifiés ou non. On note le pourcentage relativement élevé des accouchements assistés par des personnels de santé qualifiés dans une structure sanitaire, ceci est en contradiction avec le taux de mortalité maternelle à Djibouti, il faut revoir le délai de 3 retards: retard dans la décision pour la quête des soins, retard pour rejoindre les formations sanitaires, retard des soins à la formation sanitaire.

Tableau 11 : Répartition en % des femmes âgées de 15-49 ans selon le type de personnel ayant été assisté lors de l’accouchement et le lieu d’accouchement

Personnel

offrant les soins prénatal

s

MédecinInfirmier

Sage-femme

Sage-femme

auxiliaireAT Autre Pas

d'assistance TotalTout

personnel qualifié

Accouchement dans un Centre de

SantéUrbain 8,8 71,2 14,7 1,9 1,7 1,7 100 94,7 89,2

70 Carte sanitaire 3ème Draft 2007

71 Evaluation SMNN 2007


Rural 0,8 29,8 9,7 24,9 29,1 5,8 100 40,3 36,5Total 8,5 69,9 14,6 2,6 2,6 1,9 100 92,9 87,4Source : EDIM 2006

En matière de couverture en soins obstétricaux d’urgence complets (SOUC), à l’heure actuelle, aucun CMH n’offre les soins chirurgicaux et les soins obstétricaux d’urgence complets. Cependant, trois CMH sont désormais dotés de blocs opératoires72 planifiés à devenir fonctionnels. Selon le graphe73 16 suivant, le taux de césarienne est passé de 11, 8 % en 2008 à 15% en 2009. C’est une amélioration par rapport aux normes.

Pour le mode d’accouchement qui permet d’apprécier le nombre de césarienne, le tableau suivant le montre pour Djibouti ville :

Graphe 16 : Mode d’accouchement dans les hôpitaux de Djibouti ville

Selon le rapport d’activités du district de Dikhill74 il y a une amélioration de la prise en charge des modes d’accouchements aussi au niveau des districts et des postes de santé en matière de référence et de césarienne mais le nombre de fausses couches reste assez élevé.

L’organisation du système de transfert des cas d’urgence par ambulance médicalisée n’est pas effective75 : deux districts sur cinq ont leur ambulance fonctionnelle, la vedette médicalisée de Tadjourah est hors de fonction.



1. Une politique/norme en matière des soins néonatal est mise en place : document de politique est élaboré.50 exemplaires sont dupliqués et diffusés.Le module de formation est dupliqué.

2. Les compétences des prestataires en charge des nouveaux nés sont améliorées :90 prestataires sont formés sur la prise en charge des nouveaux nés malades.50 prestataires sont formés sur la prise en charge néonatale.2 ateliers d'échange sont organisés.Les supervisions sur le terrain sont assurées.

3. La prise en charge néonatale au niveau des maternités de référence est améliorée.

4. La qualité du système de collecte, d'analyse et d'utilisation des données sanitaires et du suivi-évaluation est améliorée.

72 Le bloc opératoire d’OBOCK est construit mais il n’y a pas de matériels, c’est un bâtiment vide

73 Rapport 2009 DSME

74 Rapport annuel 2009 DISTRICT DE DIKHILL

75 Interviews niveau des districts sanitaires


5. La communauté est informée sur l'importance de la santé maternelle et néonatale :4 émissions radio sont diffusées à travers l'antenne. La communauté est informée sur les risques liés aux pratiques traditionnelles néfastes.

6. Les compétences des responsables de la DSME sont renforcées : 2 responsables ont bénéficiés effectués un voyage d'étude.

6.4 Conclusions sur la SMNN

Eu égard à ces résultats, des lacunes sont notées à différents niveaux :

Au niveau national :

La non documentation des causes de mortinatalité et de mortalité néonatale.L’insuffisance de ressources humaines et matérielles pour permettre au service de l’information sanitaire d’accomplir sa mission.L’inexistence de structure fiable de prise en charge des nouveau-nés malades.L’insuffisance de gynéco-obstétriciens, de pédiatres et d’anesthésistes.L’utilisation des matrones pour assurer les accouchements même dans les hôpitaux de référence. L’insuffisance relative des sages-femmes.L’absence de normes et standards explicites de soins pouvant servir de références aux prestataires de soins.L’inexistence de protocoles cliniques explicites pour les Soins Essentiels Néonatals.L’absence d’une équipe nationale de supervision intégrée. Le niveau bas de l’allaitement maternel exclusif. L’absence de culture de qualité.L’inexistence d’indicateurs de suivi et d’évaluation de la santé du nouveau-né.

Au niveau CMH :

L’insuffisance de l’effectif des prestataires.La faiblesse du système d’appui organisationnel aux prestataires.L’absence des médicaments nécessaires à la fourniture des Soins Essentiels Néonatals.Le manque d’eau et d’électricité dans certaines maternités. La non-adhésion des prestataires aux normes de Soins Essentiels Néonatals .La non-maîtrise des techniques des gestes de réanimation du nouveau-né.La non-maîtrise de la prise en charge intégrée des maladies du nouveau-né. Le remplissage incomplet du support de recueil de données.Le déficit en travail d’équipe.Le déficit en prévention des infections.L’existence de certaines pratiques potentiellement nuisibles.La non utilisation des données au niveau local aux fins de prise décision.L’insuffisance de communication entre les prestataires et les utilisatrices de service.La non-fonctionnalité de l’équipe sanitaire mobile.La non-fonctionnalité des ambulances.

Au niveau communautaire :


Insuffisance de sensibilisation à l’allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois.Insuffisance de sensibilisation aux consultations post-natales.Fréquence des pratiques potentiellement nuisibles pour les nouveau-nés.

RECOMMANDATIONS POUR LA SMNN

1. Formuler et diffuser des politiques et normes claires en soins maternels et néonatals.2. Améliorer la qualité du système de recueil, d’analyse et d’utilisation des données.3. Accroître l’effectif des ressources humaines essentielles pour les soins maternels et

néonatals. 4. Introduire l’approche d’assurance de la qualité dans le système de santé et former un

pool de coachs national en assurance de la qualité.5. Mettre en place une équipe de supervision formative intégrée dotée de moyens

d’assurer leur mission.6. Accroître la disponibilité des soins obstétricaux en initiant les médecins généralistes à

la chirurgie essentielle.7. Responsabiliser et élargir les compétences des sages-femmes aux soins aux nouveau-

nés malades.8. Mettre en place un mécanisme d’entretien et de maintenance des infrastructures et

équipements et faire participer les prestataires à ce mécanisme.9. Renforcer la qualité de la formation de base des prestataires.10. Mettre en place un système de suivi et d’évaluation des activités de santé maternelles

et néonatales.11. Renforcer le système de référence-recours. 12. Renforcer la participation des communautés à la gestion du système de santé.13. Introduire au cours de la prochaine révision du système d’information des

informations sur la différence entre les mort-nés (frais et macérés) et les nouveau-nés réanimés en vain.

14. Investiguer les déterminants des macrosomies à Djibouti.15. Instituer une journée de réflexion sur la mortalité maternelle et néonatale.16. En partenariat avec UNFPA, augmenter le nombre des mutuelles de santé

communautaires dans les zones éloignées des postes de santé qui permettent de référer et acheter les médicaments pour les femmes à grossesse à risques.

17. Rendre fonctionnelles les ambulances et la vedette médicalisée.18. Renforcer les équipes mobiles et les doter en carburants et budget pour l’achat de

pièces de rechanges pour la voiture et faire les petites réparations.19. Adopter un plan stratégique à la sortie des résultats de l’audit sur le décès maternel

est en cours.


Recommandations spécifiques pour le renforcement de la PEC des Nouveau-nés 76:

Assurer la rapidité de la prise en charge et la résolution des 3 retards qui ne sont pas toujours évidents. Le graphe77 17 suivant montre les deux moments critiques pour sauver la vie des nouveau-nés et agir en conséquence au niveau des structures sanitaires ou communautaires.

Graphe 17 : Quand meurent les nouveaux nés

Définir et adopter un paquet minimum d’interventions essentielles du nouveau-né en se basant sur des preuves tangibles de leur efficacité et faisabilité. Le paquet défini pour cette analyse de situation et le paquet MAMAN peuvent servir de point de départ.

Ce paquet a été proposé par l’USAID sur des preuves qui ont scientifiquement prouvé de leur efficacité et de leur faisabilité. Au nombre de ces interventions on note : la préparation de l’accouchement, la vaccination antitétanique, la prévention de l’infection, l’allaitement maternel immédiat, la réanimation du nouveau-né, les soins obstétricaux et néonatals d’urgence etc. L’équipe DSME et UNICEF travaillent ensemble sur cette possibilité actuellement. Le tableau 11 montre la corrélation de toutes les interventions selon le continuum des soins.

Figure 3 : Le paquet maman

Lors des interviews, cette histoire nous a été racontée :

76 Rapport de l’analyse de la situation des nouveau-nés à Djibouti, Dr Sourou GBANBADE, 2007

77 - Idem -


HISTOIRE VECUE

La sage femme d’OBOCK voulait qu’on insère cette histoire dans le rapport d’évaluation :

« L’équipe mobile d’Obock a travaillé dans les localités près de la frontière et une fillette de 10 ans, mariée avec un homme de 75 ans, était en travail depuis plus de 6 heures et n’arrivait plus à pousser pour accoucher de son enfant, la sage femme de l’équipe mobile a pu la délivrer lors de son passage. Cette histoire est assez triste car il y a un problème de droit des enfants mineurs mais illustre l’importance du travail de l’équipe mobile pour sauver des vies »


7 COMPOSANTE PREVENTION TRANSMISSION PARENT ENFANT DU VIH

7.1 Contexte

Contexte mondial

La prévention de la transmission parent-enfant du VIH (PTPE) répond aux OMDs 5 et 6.

De 2001 à 2008, les nouvelles infections par le VIH dans le monde ont diminué de 16%. En 2008, 2,7 millions de personnes ont contracté le virus et il y a eu 2 millions de décès liés au VIH/sida. La même année, près de 45% des 1,4 million de femmes enceintes séropositives ont reçu un traitement antirétroviral pour éviter la transmission du VIH à l’enfant. Fin 2008, on estimait que plus de 4 millions de personnes dans les pays à revenu faible ou intermédiaire recevaient un traitement antirétroviral. Il n’en reste pas moins que plus de 5 millions de personnes séropositives pour le VIH n’ont toujours pas accès au traitement.


En matière de programme de SMNN et PTPE dans son plan d’action du Programme Pays entre le Gouvernement de Djibouti et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance pour 2008-2012 (CPAP), l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

Plus de 60% des femmes enceintes ont accès à un paquet de service de PTPE et SMN80% des femmes enceintes et des nouveaux nés ont accès à des services de qualité, y compris les services de prévention de la transmission du VIH des parents à l’enfant.90 % des femmes enceintes utilisant les services CPN sont conseillés et testées (base 80%)45% des femmes enceintes séropositives seront prises en charge (base 34%)45 % des nourrissons nés de mères séropositives ont accès à des services de prise en charge de qualitéLes compétences des prestataires en charge des nouveaux nés sont améliorées

Comme indiqué ci-dessous, les objectifs de couverture78 sont échelonnés jusqu’à 2015 :

ARV pour les enfants: 10% en 2006 contre 80% en 2015ARV79 pour femmes enceintes : 9% en 2006 contre 80% en 2015.




78 Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM MICS 2006m MBB Djibouti 2007

79 OMS recommande ainsi aux mères séropositives de prendre des ARV pendant l'allaitement pour empêcher que leur enfant soit contaminé. Par ailleurs, les femmes enceintes et séropositives doivent commencer à prendre les ARV à un stade plus précoce de la grossesse, à 14 semaines au lieu des 28 préconisées par les recommandations de 2006.


Elaborer des supports IEC

Elaborer et diffuser 1000 exemplaires d'un livret de promotion de la PTPE et un dépliant PTPE en 2000 exemplaires à l'usage des acteurs communautaires sur des thématiques telles que la nutrition des PVVS, alimentation du nourrisson, vivre positivement avec le VIH, etc.Elaborer, produire et diffuser 1000 exemplaires d'un guide de messages clefs sidaConcevoir, Elaborer et produire en 1000 exemplaires des supports de communication interpersonnelle (communication face à face) en appui aux séances des restitutions des résultats post tests VIH (cartes conseils, brochures, dépliants intégrant la préparation à la grossesse, et la prévention du VIH en général, etc.).Passer un contrat avec les deux dessinateurs pour la finalisation de la conception de la boite à images PTPE.

Opérationnaliser la stratégie de prise en charge pédiatrique

Dupliquer et diffuser la stratégie de la prise en charge du VIH pédiatrique à DjiboutiFormer les prestataires qui sont en charge des soins aux enfants (SF, agent PCIME, agent de vaccination, agent de nutrition et les infirmiers de pédiatrie).Former les médecins référents à la prise en charge du VIH pédiatrique.Assurer le compagnonnage des médecins dans la prise en charge du VIH pédiatriqueFormer les accompagnateurs psychosociaux et thérapeutiques à l'observance et à l'éducation thérapeutique des enfants.Organiser des voyages d'étude pour les prestataires des services pour échange d'expérience.Renforcer le plateau technique des services prenant en charge les enfants.

Former les prestataires sur les conseils relatifs à l'alimentation du nourrisson et de l'enfant né de mère séropositive

Former les acteurs associatifs à l'alimentation du nouveau né exposé au VIH.Former tous les agents de nutrition sur les liens entre nutrition et VIH.Créer un circuit de référence pour l'enfant malnutri et infecté par le VIH.

Mettre en oeuvre le plan de communication PTPE

Contractualisation avec des associations de mobilisation sociale dans les quartiers.Formation des agents de promotion de santé sur la PTPE.Organiser des séances de sensibilisation des acteurs communautaires sur la PTPE.Mener des activités de proximité sur la PTPE par les acteurs communautaires.Organiser des groupes de paroles pour les enfants et les adolescents sous ARV. Organiser des actions de plaidoyer auprès des leaders communautaires et religieux.

Monitoring & Evaluation

Réaliser des activités de suivi de proximité au niveau des centres. Actualiser des outils de suivi –évaluation.Recruter un chargé de suivi –évaluation.Elaborer d'une base de données pour le suivi des mères et enfants infectés.Mettre en place la base de données.


Former les utilisateurs.Supervisions formatives trimestrielles (équipe de 5 personnes/région/3jours) et encadrement de 25 structures sanitaires offrant la PTPE.


Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultat :

Offres de services

La PTPE a été intégrée dans toutes les formations sanitaires offrant les consultations pré et post natales sauf au niveau des postes de santé (rural). La PTPE a été intégrée dans les modules de formation des sages femmes et des agents de promotion de la santé.

Des formations ont été réalisées :

Les 24 Sages Femmes de la dernière promotion sont formées.15 médecins référents sont formés sur le VIH pédiatrique.15 médecins référents font la prise en charge pédiatrique.2 prestataires bénéficient d'un échange d'expérience.Les formations sanitaires sont équipées. 20 acteurs associatifs sont formés sur l alimentation de l’enfant infecté. 20 agents de nutrition sont formés. Recycler toutes les équipes formées durant les 3 dernières années.40 accompagnateurs psychosociaux et assistants thérapeutiques sont formés sur l’observance et à l’éducation thérapeutique des enfants. 40 prestataires ont été formés sur les conseils sur l’alimentation du nourrisson et de l’enfant né de mères séropositives et 20 acteurs associatifs ont été formés sur l’ alimentation du nouveau né exposé au VIH.40 prestataires en contact avec l’enfant (infirmiers PCIME, agents de nutrition, infirmiers de services pédiatriques) ont été formés sur la PTPE. Formation de 70 sages-femmes sur Le lien entre SR et le VIH.

Le plan de communication a été mis en œuvre :

2 associations sont contractualisées.2 sessions de formations de 100 agents de promotion de la santé en 2 équipes de 50 sur la PTPE sont réalisées.4 séances de sensibilisation sont organisées.4 groupes de paroles sont organisés.2 ateliers sont organisés.1 mission mensuelle est organisée au niveau de chaque centre de Djibouti ville et 1 mission trimestrielle en région.10 séances de causeries ont été réalisées par 39 relais communautaires et cinq séances avec les leaders religieux pour promouvoir le paquet de services de la PTPE .Formation des 25 femmes conseillères sur les techniques de sensibilisation de la PTPE.


Des supports IEC ont été élaborés

• 1000 exemplaires du livret et 2000 exemplaires du dépliant ont été diffusés.• 1000 guides de messages sont distribués.• 1000 supports de communication "face à face" produits et utilises dans le cadre du

circuit CPN de la PTPE.• La boite à image PTPE est finalisée.

Des Suivis ont été effectués

• 120 femmes séropositives respectent le calendrier de suivi (3 CPN).• 4 supervisions formatives.• Stratégie de prise en charge du VIH pédiatrique diffusée.• Suivi des enfants et accompagnement des prestataires de la prise en charge médicale

pédiatrique assurés.• Un circuit de référence de l'enfant malnutri et infecté est créé. • Une base de données sur la PTPE est élaborée. • Les outils de suivi évaluation sont réactualisés intégrant la composante Pédiatrique.

7.4 Conclusions pour la PTPE

Djibouti est classé au stade d’épidémie généralisée avec 2,9% de séroprévalence pour le VIH, ce qui est rare dans la région du Moyen Orient et Afrique du Nord (MENA). La mise en œuvre du programme PTPE80 a commencé en 2003 par une phase initiale qui a concerné Djibouti ville dans 02 centres de santé avec une extension progressive dans les 05 autres régions ou districts du pays avec l’appui de l’UNICEF.

A la fin du premier trimestre 2007, le nombre de formations sanitaires offrant le paquet de service PTPE est de 19 et couvrent les 06 districts (Djibouti et les 5 de l’intérieur).De façon globale, 19 FS sur l’ensemble du pays ont intégré la PTPE, avec une couverture géographique de 100 % des districts et 43,2% des formations sanitaires (19/44).

L’approvisionnement des sites en intrants (ARV, réactifs et consommables) est un défi permanent pour l’efficacité de la réponse PTPE.

Evolution des résultats à titre illustratif en matière de PTPE81selon le graphe 18 suivant :

Graphe 18 : Femmes enceintes qui reçoivent les VCT et effectuent le test à Djibouti 2008-2009

Le graphe 19 montre l’écart entre les résultats attendus et les résultats atteints en matière de prise en charge des femmes enceintes

Graphe 19 : Femmes enceintes HIV+ qui reçoivent un paquet complet des ARV

80 RAPPORT ANNUEL DSME 2009

81 Rapport annuel 2008 et 2009 UNICEF


L’absence de collaboration entre les formations sanitaires et les associations à base communautaire existantes a contribué à limiter la mise en œuvre de cette composante très importante du programme. Aucune organisation à base communautaire (OBC) ne travaille avec les formations sanitaires offrant la PTPE.

Une formation de formateurs en PTPE a eu lieu du 11 avril 2009 au 20 avril 2009. Elle a concerné 22 personnels de santé dont 8 médecins et 14 sages-femmes. Elle a été réalisée par un consultant international, Dr ABDON GOUDJO.

Pour mettre à niveau les nouvelles sages-femmes nouvellement recrutées, une formation spéciale pour ce groupe a été organisée et réalisée du 17 au 25 mai 2009.

Les personnels des centres de santé communautaires assurant la CPN ont été formés sur la PTPE (maternités, consultation nourrissons) au cours du mois de décembre 2009.

De même une formation des sages-femmes sur l’importance du lien entre la santé de la reproduction et le VIH a eu lieu en date du 27 mai au 01 juin 2009.

Des réunions de travail pour l’intégration de la PTPE dans les curricula de formation ont eu lieu. Ce travail est en cours.

Les soins de santé primaires qui sont dispensés par toutes les sages-femmes des centres de santé communautaires doivent intégrer la PTPE. Cela nécessiterait la réactualisation des guides et modules de formation de la SR/PCIME/Nutrition. Un groupe a commencé ce travail et les nouveaux modules seront adoptés en début 2010.

L’ensemble des agents de santé communautaires ont été formés pour assurer la sensibilisation dans les quartiers ainsi que dans les formations sanitaires du 18 septembre au 21 septembre. La formation s’est faite simultanément pour ceux de Djibouti ville, ceux des régions nord et ceux des régions sud.

Les activités communautaires concernant le dépistage ont été confiées à la DPS pour mise en œuvre.

Une autre approche vient d’être adoptée en 2010 avec la réalisation des tests rapides par les sages-femmes afin de diminuer le taux de non récupération de tests positifs et le taux de perdus de vue.

L’objectif de dépister 8000 femmes a été atteint et dépassé. On note une meilleure activité pour cette année 2009 au niveau des CMH dans les districts. Il faut noter aussi que durant cette année il y a eu moins de rupture de stocks en réactifs contrairement à l’année 2008, où durant tout un trimestre, il y avait eu des ruptures complètes : ainsi 9371 femmes ont été dépistées.

Le programme PTPE est en nette progression et beaucoup de résultats (processus) sont atteints dans son ensemble. Néanmoins, il y a cette moyenne de non retrait de résultats positifs au niveau national de 28 % qui est une menace pour la réussite du projet. Dans tous les interviews menées, les responsables se plaignent de l’arrêt du travail des psychosociales par manque de budget.


RECOMMANDATIONS POUR LA PTPE

Au vu de ces résultats, un certain nombre de recommandations s’imposent au gouvernement et à l’UNICEF :

1. Capitaliser le fait que 80% des femmes enceintes utilisent les services CPN pour faire avancer les autres services.

2. Mettre l’accent sur la prise en charge et le suivi du nouveau-né issu de la PTME.3. Renforcer le partenariat avec les milieux associatifs. 4. Renforcer les séances d’informations des mères sur le VIH/SIDA. 5. Renforcer la supervision au niveau périphérique. 6. Renforcer la coordination entre le programme PTPE et le PNN car l’aspect nutrition

dans la PTPE est importante. 7. Réorientation budgétaire pour le financement des activités des psychosociales.8. Impliquer les équipes mobiles, les ASC et les FC pour réduire le nombre élevé de

femmes qui ne reviennent pas récupérer les résultats. 9. Organiser le CDV de manière à réduire les délais du rendu des résultats, en

envisageant l’utilisation des tests rapides. 10. Renforcer la capacité des acteurs clés au niveau communautaire. 11. Former les responsables administratifs et financiers de la DSME sur les procédures de

l’UNICEF pour accélérer le traitement des requêtes.12. Renforcer la collaboration entre la DSME et la DPS en charge de la composante

communication et IEC.


8 COMPOSANTE POLITIQUE DE SANTE

8.1 Contexte

La vision stratégique nationale de lutte contre la pauvreté (INDS) du Président de la République donne la priorité aux secteurs sociaux et thématiques spécifiques «Santé» dispose d’un outil fort de plaidoyer en conformité avec la déclaration de Paris sur l’APD. Djibouti dispose en effet depuis 2002 d’un plan quinquennal national de développement sanitaire (PNDS). A l’issue de ce plan quinquennal, une évaluation à été conduite et a abouti à des constats qui ont servi à l’élaboration d’un deuxième PNDS pour le quinquennat 2008 2012. Dans le cadre de la préparation de la seconde phase du PNDS pour la période 2008-2012, le Ministère de la santé de Djibouti a sollicité un appui de l’Unicef pour mener l‘exercice de production de résultats de l’outil de planification et de budgétisation « Marginal Budgeting for Bottlenecks » (Estimation des coûts additionnels pour la levée des goulots d’étranglement). Cette mission s’est déroulée sur deux phases, du 17 au 30 Septembre 2007 : une première phase axée sur la sensibilisation de tous les acteurs notamment les partenaires sur l’outil MBB d’une part et l’introduction des données du pays dans le modèle par un groupe technique d’autre part et une seconde phase portant sur les ajustements à opérer sur les données, leur validation et la production d’un rapport.

8.2 Les résultats attendus pour la Politique de Santé de l’YCSD de l’UNICEF

Il s’agissait d’adopter le Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT) permettant d’estimer les ressources à injecter dans un secteur afin d’atteindre ses objectifs stratégiques et d’être au rendez-vous des OMDs, de garantir un lien étroit entre le niveau de ces ressources et les résultats attendus dans le cadre d’une approche axée sur les résultats, et de fournir un outil souple et dynamique facilitant la négociation entre le secteur de la Santé et ses bailleurs, (Ministère des Finances et Partenaires Techniques et Financiers).


1. Le compact pays est signé.2. La capacité du ministère en programmation est renforcée par l'établissement des plans

opérationnels. 3. Le système du suivi-évaluation du Ministère de la Santé est renforcé.




Le spécialiste CSD de l’Unicef et 2 cadres du ministère de la santé (DEPCI) ont été formés sur le Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT) et le Marginal Bottlenecks Budgeting (MBB) depuis 2007 et ils ont formé à leur tour deux cadres du ministère de finances et un cadre du ministère de la santé au premier trimestre de 2008.

Le CDMT a été adopté par le gouvernement en fin d’année 2008.


Une commission de suivi du gouvernement et des partenaires a été mise en place dans la même période.Les produits de dissémination de l'EDIM (CD-Rom, rapport réédité, résumé) sont diffusés et le démarrage du plaidoyer pour l'EDIM 2 fait.Le SIS est renforcé (renforcement institutionnel et en matériel). L’évaluation PNDS 2002-2007 et l’élaboration du PNDS 2008-2012 sont menées. Le manuel décrivant le processus d'établissement des plans opérationnel est disponible, ainsi que les modules de formations des usagers sur l’audit manuel.


Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultats:

1. La capacité des cadres du ministère santé et des finances sur le CDMT-MBB est renforcée.

2. La version définitive (revue et réactualisée) du CDMT est adoptée par le pays.

8.4 Conclusions sur la politique de santé

Les financements et les documents sont disponibles mais il y a des résultats non atteints comme le processus d'établissement des plans opérationnels du Ministère de la Santé à partir du PNDS.

Le SIS ne fait pas les analyses de données pour la prise de décisions.

Le CDMT n’est pas appliqué et la commission de suivi n’est pas dynamique.

En résumé, il ya une :

Non application des recommandations du MBB et du CDMT pour rendre effectifs les plans opérationnels issus du PNDS. Non application de la programmation axée sur les résultats.Non adoption d’un cadre pluriannuel de ressources stable, cohérent et réaliste pour éviter que les impératifs à court terme dominent les décisions budgétaires.

RECOMMANDATIONS POUR LA POLITIQUE DE SANTE

1. Le Ministère de la Santé avec l’appui des partenaires devrait rendre fonctionnel le SIS car les mesures des efforts fournis, les résultats attendus dépendent des données analysées valides et fiables pour convaincre les bailleurs de fonds.

2. Le Ministère de la Santé avec l’UNICEF devrait renforcer son système de suivi-évaluation.

3. Ministère de la Santé avec l’UNICEF devrait renforcer les équipes cadres des régions. 4. Le Ministère de la Santé avec l’UNICEF devrait renforcer la participation

communautaire.5. Ministère de la Santé avec l’UNICEF et les autres partenaires devrait finaliser le

processus IHP+ (appuyer le gouvernement pour finaliser le processus IHP+).6. L’UNICEF devrait s’assurer de la faisabilité des plans opérationnels du PNDS avant

d’investir, ce n’est pas coût efficace pour le moment.7. L’UNICEF devrait promouvoir le SWAP et la gestion axée sur les résultats (GAR).


8. Le Ministère de la Santé avec les partenaires devrait capitaliser l’évaluation actuelle du PNDS.

9. La DEPCI devrait jouer un rôle important dans le cadre du système de suivi et évaluation des programmes.


PARTIE 3 : RESSOURCES FINANCIERES ET PARTENARIAT3.1 CONTRIBUTIONS FINANCIERES

Le Plan d’Action du Programme Pays entre le Gouvernement de Djibouti et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (CPAP) pour 2008-2012 est financé par diverses ressources dont les ressources régulières, les autres ressources régulières, les autres ressources d’urgence régulières et le fonds thématique. Le tableau du budget 2009 suivant illustre bien ces différentes sources de financement ainsi que la liste des différents partenaires de l’UNICEF Djibouti.

Tableau 12 : Financement du PTA global 2009 de l’UNICEF Djibouti selon les sources. (en dollars US)Regular Resources 1, 303,017Regular Resources GC/2007/0173 255,000Regular Resources Set-Aside GS/2008/045 624,582Regular Resources Set-Aside GS/2008/026 323,435Regular Resources Set-Aside GP/2009/004 100,000Other Resources – Regular* 2,056,706Japan SC/09/195 784,579European Commission SC/07/433 726,011French Committee SC/09/023 331,189USA SC/08/842 68,922Hong Kong SC/08/621 63,505UNAIDS SI/07/164 52,500GAVI Funds SI/09/040 30,000Other Resources – Emergency 2,129,754USA OFDA SM/09/307 1,214,027 USAID OFDA SM/08/218 391,775 UNOCHA UN SM/09/111 350,475UNOCHA UN SM/09/110 142,485United States Funds SM/07/434 30,992Thematic funding 124,055Thematic Humanitarian Response SM/06/9906-27 64,323Policy Advocacy and Partnership SC/06/9905-00 27,000Young Child Survival & Development SC/06/9902-37 32,732Total funding available from all sources 5, 613,532

Par ces allocations de fonds des différents bailleurs, l’UNICEF a l’obligation des résultats pour toujours maintenir et fidéliser ses différents partenaires.

Tableau 13 : Sources de financement pour le volet YCSDBUDGET YCSD

2008 2009 2010 Total

Pourcentage des fonds totau

x

ORR82 1 218 651,78 2 606 998,13 529 452,11 4 355 102,02 48%

82 Regular Resources (RR)Other Resources – Regular (ORR)Other Resources – Emergency (ORE)


EOR 2 028 230,82 1 278 880,27 1 276 744,58 4 583 855,67 50%Global Régional 87 104,65 44 087,35 38 782,82 169 974,82 2%

Global CSD 3 333 987,25 3 929 965,75 1 844 979,51 9 108 932,51 100%

Selon le tableau ci-dessus, l’YCSD est tributaire à 50% de fonds venant des ressources régulières pour les urgences (EOR). Ce constat montre l’instabilité des fonds alloués car les ressources pour les urgences dépendent des priorités au niveau mondial. Mais l’autre interprétation de ce tableau montre aussi la capacité de l’UNICEF Djibouti à mobiliser des ressources (leveraging) à hauteur de 50% de ses besoins et qu’il y a une progression des montants par année (le montant en 2010 ne représente que le fonds pour le premier semestre).


Tableau 14: Pourcentage des réquisitions et engagements budgétaires (en dollars)Projets

Montant Réquisitionné (MR)Total par Projet

%Montant Engagé (ME)

Total par ProjetTaux d'engagement (ME)

200820092010

200820092010

PCIME1 592 684,301 904 651,611 048 186,374 545 522,28

50%1 590 380,011 795 978,74827 466,32

4 213 825,0793%

Eau, Hygiène et Assainissement (EHA)


1 619 985,591 589 846,35321 270,19

3 531 102,1339%

1 618 423,331 529 990,29266 359,25

3 414 772,8797%

Santé Maternelle et Néo-natale (SM&NN)121 317,36435 467,79475 522,95

1 032 308,1011%

121 317,36436 353,12439 028,78996 699,26

97%Programme de Survie de L'enfant et Développement (Total)

3 333 987,253 929 965,751 844 979,519 108 932,51

100%3 330 120,703 762 322,151 532 854,358 625 297,20

95%


La PCIME et le projet EHA représentent les 89% du budget total ; avec une prédominance de la PCIME qui bénéficie de la moitié du financement total.

La hausse du montant réquisitionné en 2009 (plus18% MR 2008) est principalement due à l’augmentation du budget pour le projet de SMNN. En effet, ce dernier a reçu un appui plus soutenu et enregistre 7 points de plus par rapport à son niveau en 2008 ; il passe donc d’un taux de 4% par rapport au budget total à un taux de 11% en 2009.

Par conséquent, le montant du budget total du programme en 2010 représente seulement 50% de sa valeur en 2008 et 2009. Par ailleurs, 83% du budget sont déjà engagés jusqu’ici, ce qui laisserait à penser que soit les projets sont sur la dernière ligne droite par rapport à leur plan d’action 2010, soit un leveraging de fond serait à prévoir. Ces réquisitions et engagements montrent l’utilisation effective du budget de l’YCSD dans les programmes prioritaires pour l’atteinte des objectifs des millénaires, surtout l’investissement en hausse pour la composante SMNN qui concerne l’OMD 5, actuellement le plus difficile à atteindre dans

Graphe 20 : Exécution Financière de l’YCSD par composante détaillées 2008-201083

Le pic en 2008 et 2009 de la composante EAH s’explique par les investissements dans les infrastructures hydrauliques mais aussi l’effet de la grande sécheresse de 2008 mettant Djibouti dans un état d’urgence aussi bien pour le financement du programme EAH que pour le programme de la nutrition. De ce fait, le fonds alloué pour les 3 années successives pour la Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë (PCMA, est stable. Valid International avait été sollicité pour faciliter la mise en place du volet ambulatoire dans des établissements sanitaires et aussi développer le volet communautaire qui constitue la pierre angulaire pour une mise en place effective de l’approche PCMA. Pour pouvoir maintenir ses activités prioritaires pour la santé de la mère et de l’enfant, YCSD utilisent les fonds réguliers pour le PEV, PCIME et PTPE. Ceci est important car en plus de la PCMA, ce sont les composantes qui ont des interventions à haut impact sur la mortalité maternelle et infantile. La PCIME (PEV, Nutrition, PCIME-C) et l’EAH représentent toujours les axes prioritaires du programme et se partagent la plus grande part du budget (90%). L’efficience des interventions menées par l’YCSD est appréciable mais pour le confirmer, le vrai calcul du cout efficacité ne peut se faire fautes des indicateurs, il faudrait attendre les résultats du MICS 2010.

En 2010 le fond alloué pour la politique de santé est augmenté du fait de la programmation du processus IHP+ (PNDS, CDMT, EDIM MICS 4).

En 2008, il y a eu deux urgences dont l'une est imprévisible (grippe aviaire) et l'autre a été sous estimée (choléra).

Entre les organismes onusiens, le partage de coût ou cost sharing pour des interventions spécifiques est de mises, par exemple journée nationale de vaccination ou journée de santé de l’enfant (OMS et UNICEF) ; semaine de la mère et l’enfant (UNFPA, UNICEF, OMS).

La prise en charge des enfants malnutris modérés avec PAM sur les intrants, CSB.

83 Rapports financiers UNICEF Djibouti ProMs 2008-2009-2010


3.2 CONTRIBUTIONS NON-FINANCIERES DE L’UNICEF AU GOUVERNEMENT

Principaux intrants autres que financiers

Pour l’année 2008 – 2010 l’UNICEF a doté le Gouvernement de Djibouti, Ministère de la Santé et Ministère de l’Agriculture de l’Elevage et de la Mer chargé des ressources hydraulique des intrants suivants :

Médicaments :

Le dispositif d’approvisionnement en médicaments essentiels mis en place par la DSME avec l’appui de l’UNICEF constitue un élément déterminant de la mise en œuvre de la stratégie PCIME-C (cotrimoxazole comprimé de 100/20 mg, 200/40 mg ou 400/ 80 mg, ou PPS ou poudre pour sirop de 200/40 mg, amoxicilline 125mg/ 250mg/ 500mg, SRO-zinc 20 mg, Fer comprimé et sirop, paracétamol comprimé 100 mg, 500 mg, moustiquaires imprégnées d’insecticide, mébendazole).A noter que l’ACT (traitement combiné à base d’artémisinine) est fourni par le Fonds Mondial et la Coopération Chinoise.Achat de médicaments contre les infections opportunistes (PTPE).Le programme PTPE a connu une rupture des intrants (réactif et certaines molécules d’ARV). L’UNICEF a réagi rapidement avec l’achat en urgence des réactifs et d’ARV.

Matériels et outils de gestion :

Brassard tricolore ou MUAC, chronomètre ou timers, abaisse langue. Les outils de gestion, les fiche de rapport mensuel, les fiches de séance pour les FC et les relais communautaires sont disponibles.50 manuels de formation des ASC et 50 guides des facilitateurs sont édités et disponibles.8 dessins sont élaborés et disponibles pour les Femmes Conseillères, qui les utilisent lors des séances d'animation.300 exemplaires d’affiches PTPE élaborées et dupliquées.Le contenu du carnet de santé est révisé et 10000 exemplaires sont dupliqués.

Nutriments :

Plumpy’nuts pour PECMAS.Bons de ration pour les femmes enceintes séropositives.

Antigènes et autres intrants PEV :

UNICEF YCSD assure la commande régulière et l’achat

des vaccins (BCG, Polio, Penta, Rougeole, Tétanos). matériels d’injection.boîtes de sécurité. de la vitamine A. (réf. Forecast 2008).

Ont également été effectués :


L’achat des vaccins (VPO 200 000 doses) pour 2 phases de JNV.VAR (doses 100 000). vitamine A (doses, 100 000). Matériels d'injection pour la JSE 2008. (Réf. Forecast 2008), les vaccins VPO (230,000 doses) pour deux phases de JNV. Vit A (100,000 unités). Mébendazole comprimé à 500mg (200,000 cp).

Matériels multimédias et informatiques :

Appareil photo, caméras vidéo, TV, lecteur DVD. Équipement informatique, matériel de reprographie, abonnement internet (ADSL).

Moyens de locomotion :

1 véhicule 4X4 est disponible pour la DPS. 4 voitures 4X4 pour le Ministère de l’Agriculture de l’Elevage et de la Mer chargé des ressources hydraulique.

RECOMMANDATIONS

Si on se réfère à la projection faite par MBB en 2007, pour l’UNICEF Djibouti, il est estimé que le coût par vie des personnes recevant des soins par le biais de leur plan de survie de l'enfant84 est de 4,700 dollars pour la Phase I, 7,400 $ pour la Phase II, et 6,700 $ pour la Phase III. Pour pouvoir commencer l’extension de son programme 2008 -2010, YCSD a besoin de 5,4 millions d’USD supplémentaires, pour 2013 -2015, de 13 millions et de 2013 -2015, de 33 millions d’USD. Ce serait le défi à faire face pour pouvoir atteindre les objectifs du CPAP et des OMDs. Une planification axée sur les preuves et la budgétisation est de mise, l'objectif de cet exercice est d'élaborer un plan de santé à l'investissement mis sur les interventions et les stratégies avec les rendements les plus élevés. Afin d'atteindre cet objectif, le processus aurait à faire un cas de réaffectation des ressources existantes et besoin de davantage de ressources du gouvernement central ou d'autres sources.

1. L’UNICEF doit assurer une capacité élevée de lever de fonds (fundraising), Il est fortement recommandé de mette en place un mécanisme de suivi de l'examen et de suivi de soumissions de projets.

2. L’UNICEF doit s’assurer d’une bonne coordination et de partages des réussites avec les partenaires, les sigles de ces derniers seront à mettre à chaque fois avec celui de l’UNICEF sur tous les outils d’IEC produits, de produits de marketing ou des guides de formations. L’époque de la compétition des logos est révolue.

3. Il est recommandé d’utiliser le tableau de suivi des financements proposés ci-joint pour consolider les budgets au niveau du Ministère de la Santé et permettre une gestion rationnelle dans un souci de traçabilité des dépenses et de responsabilisation (« accountability »).

En conclusion, à part cette dépendance à 50% sur les sources de financement venant des fonds d’urgences, l’utilisation des budgets de l’YCSD est efficiente. L’UNICEF régional devrait augmenter les fonds réguliers de l’YCSD qui soutiennent surtout les interventions à haut impact pour l’atteinte des OMDs.

84 Investment Case 2007



PROPOSITION DE SUIVI DU FINANCEMENT DE L’ETAT ET DES BAILLEURS DE FONDS (UNICEF, UNFPA, USAID, BANQUE MONDIALE, OMS, GAVI, JICA, Fonds mondial,…)

Source de financement

Activités

Montant Total

Niveau de réalisation

des activités prévues dans

le PTA(pourcentage

) Observations

Alloué UtiliséTaux de

réalisation Physique Financière

Situation sur la

régularisation des PJ

ETAT

Année en cours

Année (n-1)

Année (n-2)

BAILLEURS85

Année en cours

Année (n-1)

Année (n-2)

85 A remplir selon les activités, PEV, PF, PCIME, Nutrition, EAH.


PARTIE 4 : CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS

Cette section présente sous forme de tableau les contraintes identifiées et les recommandations formulées à quatre niveaux :

Ministère de la Santé (niveau central) ;Structures périphériques (district et en deçà) ;Structures partenaires dans l’aide au développement sanitaire ; et finalementLes recommandations de la consultante en charge de l’évaluation de la section survie et développement du jeune enfant de l’UNICEF Djibouti, sur le court, moyen et long-terme.

4.1 MINISTÈRE DE LA SANTECONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES RESPONSABLES DU

MINISTERE DE LA SANTE

Activités/Programmes Contraintes Recommandations

Financement des activités et coopération avec l’UNICEF

• Lenteur des procédures.

• Le démarrage des PTA est en retard de 3 mois à chaque fois.

• EDIM/MICS à mener pour 2010.

• PNDS à mettre à jour.

• Harmonized Approach for Cash Transfer (HACT) à appliquer.

• Former et mettre en place des outils de gestion.

• EDIM à mener cette année.

• PNDS à jour et mise en œuvre des plans opérationnels

• Elaborer un plan de développement de district

• Mener une étude sur la mise en place d’un système d’Assurances maladies

Suivi et supervision des activités

• Disponibilité personnels, matériels roulants et carburant.

• Insuffisance coordination DSME /DPS

• SIS non fonctionnel.

• Insuffisance des analyses de données au niveau SIS

• Supervision intégrée à mener.

• Supervision à décentraliser.

• Intégrer un volet de budget pour le SIS dans chaque programme.

• Les responsables S&E des programmes doivent collaborer avec le SIS.

• Faire un feedback sur les réalisations et l’évolution des indicateurs.


CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES RESPONSABLES DU MINISTERE DE LA SANTE

Activités/Programmes Contraintes Recommandations

Matériels et équipements divers

• Problème de maintenance et de réparation de tous les matériels

• Prévoir la maintenance et la réparation des matériels et véhicules dans le PTA budgétisé.

• Requêtes

• Accélérer le déblocage des fonds.

• Voiture pour la supervision pour les districts.

• Ligne budgétaire pour le SIS.

• Ne pas changer de marques de voitures ou de matériels lors des achats. (autant que possible pour faciliter l’entretien et l’achat des pièces de rechanges).

• Recrutement des spécialistes avec l’accord Sud –Sud pour l’immédiat.

• Collaborer avec PAM pour ration de protection

• Moyens de locomotion pour les ASC

• Recruter un consultant pour l’état des lieux du parc roulant.

Ressources humaines

• Besoins de spécialistes en obstétrique, réanimation et néonatalogie, en SIS.

• Besoins en formation continue.

• Psychosociales pour PTPE.

• Appui à l’Ecole de Médecine.

• Former des spécialistes en obstétrique, réanimation et néonatalogie.

• Guides pour les formations continues.

• Financement des conseillères psychosociales.

Nutrition • Stockage des Plumpynuts

• Taux d’abandon élevé

• Améliorer les conditions de stockage des intrants

• Prévenir les détournements des intrants

• Fournir des rations de protection pour les plus vulnérables

ASC et FC • Nombre insuffisant en termes de couverture et nombre de population desservie

• ONG et Associations non coordonnées

• Appuyer dans le processus de mise à l’échelle des FC et ASC.

• Mettre en place une plateforme des ONG Associations


4.2 DISTRICTS, POSTES DE SANTÉ ET ASCSCONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES ECD DES

DISTRICTS, DES CHEFS DE POSTE DE SANTE ET DES ASC

Programmes/ Volets

Contraintes Recommandations

Nutrition • Nutrition : condition de stockage inappropriée. • Coordinateur du programme nutrition zone Sud non en place.• Insuffisance voir inexistence de supervisions intégrées.

• Conditionnement des nutriments à améliorer. • Améliorer les lieux de stockage des nutriments. • Toutes les structures de prise en charge des enfants malnutris à mettre en place. (stockage, Plumpynuts, coordinateur) avec des postes pilotes. • Coordination des supervisions intégrées avec le programme nutrition qui dispose de voiture pour le nord.

PEV • PEV : chaîne de froid défaillant dans quelques postes de santé et districts.• Problème de voltage du courant par les panneaux solaires. • Arrêt des interventions des équipes mobiles pare manque de carburant ou problèmes de voitures.

• Suivi et maintenance des chaînes de froids et revoir la batterie des panneaux solaires. • Renforcer l’équipe sanitaire mobile pour assurer les stratégies avancées (couplées avec les activités de sensibilisation et prise en charge communautaire).

PCIME • PCIME C : ASC Nombre insuffisant vu leur charge de travail. • Le parcours à pied tous les jours de plus de 5 km menace la qualité de leurs services.• Trop de charge de travail au détriment de la surveillance nutritionnelle et le traitement symptomatique.• Les médicaments ne sont pas encore disponibles pour certains ASC ainsi que des matériels requis comme cartables, parapluies.

• Une collaboration étroite entre le poste de santé et les ASC.• Dotation de bicyclette pour les ASC • Renforcement du nombre pour assurer la qualité de service en intégrant des mobilisateurs communautaires (autorités locales) ou implication des femmes conseillères dans les activités de PCIME-C (sensibilisation et activités sans prise en charge.• Package complet de PCIME-C et ASC disponibles et formés


CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES ECD DES DISTRICTS, DES CHEFS DE POSTE DE SANTE ET DES ASC

Programmes/ Volets


SMNN

PTPE

• Bloc opératoire non fonctionnel ni matériels pourtant le FNUAP finance le programme SMNN. • Manque de Chirurgiens pour la césarienne et en SONU.• Des patientes ne peuvent pas participer aux frais médicaux.• Problème de référence, manque d’ambulances fonctionnelles.• Manque de Psychosociales pour le soutien des PVVIH.• Manque de lieu pour assurer la Assurer la confidentialité du CDV au niveau de certains districts.

• Climatisation des salles d’accouchement et de réanimation surtout du nouveau né.• Renforcement compétences locales• Implantation ou vulgarisation du système de "médecins du sud-sud. • Former et affecter des spécialistes en SONU, néonatalogie et réanimation• Climatisation des salles d’accouchement et réanimation • Gratuité des accouchements et opérations césariennes• Révision de la tarification des médicaments.• Etat de lieu des ambulances et vedettes médicalisées• Former des ASC riverains pour assurer les activités de sensibilisation et référence et la prise en charge communautaire. • Budget pour Psychosociales à allouer dans le PTA PTPE• Implication des ASC et des FC.• Réhabilitation ou aménagement d’un bureau pour la PTPE.

SIS • Pas de responsables SIS. • Ordinateurs SIS en panne ou non disponibles.

• Les responsables ne seront pas affectés ou envoyés en formation longue durée sans remplacement.• Ne pas dévier l’ordinateur destiné pour le SIS.• Doter le Chef CMH d’un ordinateur pour l’administration et le suivi PTA.• Mettre en réseau pour l’antivirus et le GESIS, l’internet.


CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES ECD DES DISTRICTS, DES CHEFS DE POSTE DE SANTE ET DES ASC

Programmes/ Volets


Pour les Postes de santé

• Problème de matrone, illettrée et c’est le Chef de poste qui remplit à chaque fois les fiches et registres.• Aide pour le carburant pour les motos des Postes de santé• Frigo solaire, le freezer ne marche pas toujours • Des Chefs de postes non formés en PCIME-C alors qu’ils sont les superviseurs des ASC.• Manque d’eau courante.

• Recrutement des matrones à revoir.• Budget pour les carburants et les petits entretiens.• Revoir le système de panneaux solaires.• Formation en PCIME et PCIME-C de tous les Infirmiers et auxiliaires suppléants.• Camion citerne et dotation de bidon pour la conservation de l’eau de l’UNICEF.

ASC

Comité de santé

• Voir contraintes sur PCIME. • Coordination insuffisante.• Comités de santé frustrés car non sollicités

• Requêtes insérées avec PCIME en haut.• Harmonisation et coordination à faire.• Dialogue au niveau communautaire à faire.


4.3 PARTENAIRESCONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES PARTENAIRES

Programmes/Volets Contraintes Recommandations

Lutte contre malnutrition et aide alimentaire

• Coordinateur national du PNN difficilement joignable.

• Taux d’abandon élevé des malnutris pris en charge.

• Pérennisation de la prise en charge des malnutris sévères.

• Mise en place du programme Vivres Contre Travail en zone rurale.

• Détournement des Plumpynuts et acceptabilité de la farine de maïs.

• Lutte contre la pauvreté.

• Renforcer la collaboration avec Ministère Santé.• Diminuer le taux d’abandon par la distribution de rations de protection (PAM)• Cost-sharing avec le Ministère de la Santé• Impliquer les autorités locales dans la gestion du programme VCT et intégrer les femmes (HCR). • Améliorer la logistique des Plumpynuts et prévenir les risques de détournement. • Changer la farine de maïs en farine de blé mieux tolérée. • Promouvoir les formations professionnalisantes et les petites entreprises

Le Coordination et stratégie

• Insuffisance de coordination et d’harmonisation.

• Insuffisance de personnels qualifiés et faiblesse du système de santé.

• Renforcer la collaboration inter-agences et entre les différents intervenants. • Harmoniser les interventions. • Opérationnaliser la Task Force Santé. • Visibilité des sigles des donateurs sur les produits livrés.• Renforcer les capacités du Ministère Santé.

Agent de Santé Communautaire et Femmes Conseillères ou FC

• Risque d’échec car ils sont nombreux à rester au niveau des postes de santé.

• Non information des autres partenaires sur les FC.

• Augmenter le nombre des ASC en fonction du nombre de la population desservie et les doter de moyens de locomotion si possible (motocyclette ou bicyclette).• Informer les Partenaires sur les nouvelles stratégies.


Santé de la mère et de l’enfant

• Financement par plusieurs bailleurs avec différentes modalités.

• Insuffisance de personnels qualifiés en SMNN malgré les efforts fournis depuis 2008 à 2009.

• Problème de référence• Système de mutuelles de

Santé ne couvrant pas tous les villages éloignés des FS.

• Ambulances non fonctionnelles

• Radio Communication partiellement fonctionnelle.

• Harmoniser Les modalités de financement de la DSME. • Développer la profession de sage-femme.• Former des personnels qualifiés en néonatalogie et en réanimation.• Elaborer un protocole standard de réanimation du nouveau-né.• Mettre à l’échelle les mutuelles dans les villages éloignés des FS.•• Renforcer la fonctionnalité des ambulances. • Renforcer la mise en marche des radios communications.

Hygiène et assainissement.

• Problème des maladies liées à l’insalubrité.

• Promouvoir la santé en milieu urbain en impliquant les maires. • Développer la collaboration dans le programme WASH.• Renforcer le programme Vivres Contre Travail.

Education, Santé et Jeunesse

• Insuffisance de l’implication des jeunes dans la promotion de la santé

• Renforcer le programme Education et Jeunesse. • Impliquer les jeunes dans la promotion de la santé et de l’hygiène et la lutte contre la malnutrition. • Promouvoir une stratégie nationale de la santé des jeunes.

Système d’information sanitaire

• Base de données insuffisante.

• Problèmes d’analyses de données

• Renforcer le SIS national. • Formation des responsables SIS sur l’analyse des données

Couverture sanitaire

• Problème d’accessibilité géographique des zones enclavées et éloignées.

• Renforcer les équipes mobiles en matériels, ressources humaines et budget de fonctionnement. C’est une des actions prioritaires


4.4 RECOMMANDATIONS POUR YCSD A COURT TERME, MOYEN TERME, LONG TERME

Les recommandations suivantes sont celles de la consultante en charge de l’évaluation de la section survie et développement du jeune enfant de l’UNICEF Djibouti.

A court terme2010-2011

A moyen terme2012-2013

A long terme2013-2015

Renforcement de la qualité des services

• Mener des supervisions• Intégrées avec la grille de supervision intégrée. (GSI)• Cette Supervision intégrée doit être menée par les principaux responsables centraux concernés par les programmes prioritaires et impliquer les personnels décentralisés qui en auront la charge à moyen terme.

• Décentralisation effective des supervisions intégrées par l’équipe cadre des districts :• Compétents, nombre de personnels suffisants, moyens de locomotion fonctionnels.• Former les superviseurs aux principes et approches d’assurance qualité.

• Mettre en place un système d’assurance qualité pour les prestations de services de santé à Djibouti (SAQ)

Renforcement de la gestion de programme

• Renforcement des qualités professionnelles requises pour assurer un leadership efficient des responsables de programme centraux, au travers de la formation et du coaching.• Renforcement de capacités des responsables de programmes sur les différentes modalités administratives et financières des partenaires• Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) évalué• Renforcement du Groupe des Partenaires de la Santé (GPS), en charge du processus IHP+• Cadre des dépenses à moyen terme (CDMT) à opérationnalisé• Enquête à indicateurs multiples Djiboutienne 4 à mener

• Mettre en place l’approche de gestion axée sur les résultats, (GAR) et opérationnaliser l’obligation de rendre compte, (accountability). Le GAR suit l’analyse des cadres logiques des programmes (ACL).• Formation sur le processus Harmonized Approach for Cash Transfer (HACT).• Accompagner le Gouvernement pour l’IHP+• (Le PNDS, le CDMT font partie des éléments dans IHP+)

• Mettre en place le Sector Wide Approach (SWAPs) ou approche par programme sectoriel • Harmonized Approach for Cash Transfer (HACT)• appliquée avec performance• IHP + effective• Processus IHP+ en place et à maintenir.• Refaire EDIM MICS 5





Renforcement de compétence de l’équipe cadre de district.(6 districts)

Renforcement de ressources allouées aux districts

• Mise à jour du guide pour l'amélioration des compétences de l’équipe cadre district (ECD). Domaines: structures et organisation, planification. • gestion, Suivi et évaluation. (PGSE)• Etat des lieux des ressources au niveau des districts, CSC et postes de santé • Rendre fonctionnel l’équipe sanitaire mobile.

• Formation en PGSE des ECD.• Processus de déconcentration, décentralisation.• Doter les districts, les CSC et les postes de santé de toutes les ressources selon les normes requises.• contrat programme entre UNICEF et l’équipe mobile à instaurer avant le processus de privatisation

• Décentralisation de la gestion des districts à rendre effective• Appropriation et ressources par les périphériques• Décentralisation de la gestion de l’équipe mobile soit contractualisée, soit privatisée.

Renforcement de compétence des responsables des structures périphériques (postes de santé)

• Former les Infirmiers majors et les auxiliaires en supervision intégrée

• Mettre en place le «Input Tracking Matrix» un outil visant à évaluer si un site a les ‘inputs’ ou éléments techniques et humains comme minima requis par les normes nationales ou régionales.

• Mettre en place le Community Score Card (CSC), outil de suivi -évaluation participatif (SEP), utilisé à la fois par la communauté (les usagers) et les prestataires de service pour améliorer la qualité des services rendus au niveau local.

Renforcement des offres de service à haut impact sur la réduction de la mortalité maternelle et infanto-juvénile

• PEV: appui à l’introduction d'un nouveau vaccin: information sur le nouveau vaccin, caractéristiques du vaccin, comment le conserver, sensibilisation de la communauté, • Augmenter la couverture vaccinale et réduire le taux d’abandon par l’approche RED avec toutes ses 5 composantes (planification et gestion des ressources, stratégie avancée mobile et fixe, supervision formative, utilisation des données et prise des décisions, liens avec la communauté)

• Renforcement des capacités du personnel de santé : (changement dans le rapportage des données, outils révisés) • Continuer l’approche RED avec toutes ses 5 composantes (planification et gestion des ressources, stratégie avancée mobile et fixe, supervision formative, utilisation des données et prise des décisions, liens avec la communauté)

• Nouveaux vaccins dans le système.• Vaccination de routine renforcée à maintenir.

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• Renforcement de la PEC communautaire des IRA, pneumonies, diarrhées, paludisme, PTPE

• Mettre en place le Plan d’action intégrée des intrants de santé (PAIS)• (antibiotiques, zinc, SRO, VIT A, fer, folate, ACT, ARV, albendazole, MII)

• CAME devient une société EPIC

• Renforcement de la PEC MAM• Améliorer la gestion des stocks des intrants

• Renforcement SNSN• Réhabiliter /construire les lieux de stockage des intrants selon les normes.

• SNSN à maintenir• Appropriation par la communauté

• Renforcement des ASC et FC, processus de qualité de prestations à mettre en place.• Pack complet

• Renforcement des ASC et FC et mise à l’échelle.• Performance ACQ.

• Appropriation par la communauté• Application Score Card

Renforcement de la promotion de la santé

• Tirer une stratégie des résultats de CAP C4D.• Politique nationale effective• Opérationnalisation du plan intégré de communication• Renforcement des ASC et FC et relais pour la promotion des 10 comportements clés• Adopter des approches IEC innovatrices : • Cinéma mobile • Radio manivelle et solaire• concours village champion• Ambassadrice AME• Incitation pour les CPoN• Taux d’abandon MAM• Taux d’abandon PEV• WASH

• Politique nationale sur l’approche communautaire à évaluer• Renforcement des ASC et FC et relais pour la promotion des 10 comportements clés.• Renforcement des approches IEC innovatrices : • Concours national village champion• Concours école amie de la santé • HAB labélisé

• COGE et COSAN : fonctionnalité à évaluer• Changement de comportement de la communauté• Refaire CAP C4D• Augmenter les nombres de IHAB





Renforcement des offres de services à haut impact sur la mortalité maternelle

• Tirer une stratégie de l’audit des décès maternel.• Gratuité accouchement et césarienne• Evaluation SONU • Coopération Sud -Sud Renforcement transfert et référence• Evaluer situation Radio communication

• Opérationnaliser les blocs opératoire avec chirurgiens et obstétriciens fixes des 5 CMH• Opérationnaliser les ambulances des 6 districts et les vedettes médicalisées. • Radio communication performante

• Evaluation SONU 2015• Contractualisation de la gestion des ambulances voir privatisation• Radio communication à gestion communautaire

Renforcement de la DEIS

• Renforcement compétences des Agents de la SIS• Renforcement de la Surveillance des maladies épidémiques

• Analyse et utilisation des données à tous les niveaux effectives• Politique nationale de riposte

• SIS devient un outil de plaidoyer incontournable• Institut de santé publique effectif

Renforcement de la maintenance des matériels à tous les niveaux

• Formations des techniciens en maintenance• Renforcement de la maintenance des panneaux solaires, fax /radio communication voiture par location de services des experts• PTA ascendant avec budget pour la maintenance

• Construction atelier de maintenance Régions nord, sud et central et • Chambre froide sud et nord• Maintenance informatiques par réseau • La maintenance a une ligne budgétaire dans le PTA du district ou du niveau central

• Décentralisation de la gestion chambre froide • Gestion des ateliers de maintenance au nord, au sud et au niveau central contractualisée


CONCLUSIONTout au long de cette évaluation, les différentes composantes de l’YCSD de l’UNICEF ont été revues selon les progrès faits en termes d’activités, de résultats et d’effets attendus. Pour les soutenir, des intrants aussi bien matériels que financiers ont été mis à la disponibilité du Ministère de la Santé pour les mener à bien. L’UNICEF a tenu compte du changement organisationnel en son sein et appliqué les 5 engagements de Dakar. L'UNICEF doit trouver un équilibre entre son travail en amont et le soutien de la mise en œuvre et des approches communautaires. Son partenariat avec les institutions locales contactées pour mettre en œuvre et développer des modèles est insuffisamment documenté et peu capitalisé. Ces partenariats doivent être basés sur les résultats. Ceci nécessite un renforcement des processus de monitoring interne de l’UNICEF et l’évaluation par les pairs des progrès des programmes CSD.

L’UNICEF doit favoriser la mise en œuvre des interventions qui, selon la série du Lancet 2003, sont les plus efficaces et économiques86 pour atteindre ses objectifs. Ces interventions sont axées principalement sur l’allaitement maternel exclusif et la thérapie de réhydratation orale (TRO) qui peuvent réduire respectivement de 13% et 15% les décès d’enfants de moins de cinq ans et comprennent six autres interventions qui sont également coût-efficaces :

l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide (réduction de 7%), l’alimentation de complément au lait maternel (à partir des six mois de l’enfant), (réduction de 6%), les antibiotiques contre l’infection néonatale, (réduction de 6%), les antibiotiques contre la pneumonie, (réduction de 6%),les antipaludéens (réduction de 5%), la supplémentation en zinc associée au traitement des IRA et du paludisme (réduction de 5%).

A ce jour, ces interventions sont encore, soit avec un taux de couverture très bas pour Djibouti, soit, encore dans la première phase de leur mise en œuvre. La réorientation de plan de travail annuel de l’YCSD doit prendre en compte toutes les recommandations de cette évaluation mais aussi, renforcer les stratégies qui vont permettre d’accélérer l’atteinte des résultats pour les différentes interventions citées en haut.

A Djibouti, il est assez difficile de recueillir des fonds pour la programmation car les partenaires financiers comme les multinationales, le grand patronat ou la société civile en général sont quasi-inexistants. Le grand défi qui attend l’UNICEF est le lever de fonds additionnels pour la survie de l’enfant. Il faut continuer le plaidoyer en faveur de l’augmentation de ressources régulières auprès de l’UNICEF régional et NY pour soutenir ces interventions à haut impact. Les imputations budgétaires pour UNICEF Djibouti ne doivent pas être basées uniquement en fonction de la taille de la population cible mais aussi sur une base éthique, en fonction du haut niveau de pauvreté, et de vulnérabilité.

86 How many child deaths can we prevent this year? by Gareth Jones, Richard W. Steketee, Robert E. Black, Zulfiqar A. Bhutta, Saul S. Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group, The Lancet, July 5 2003.


DOCUMENTS DE REFERENCE1. Evaluation des approches de promotion d’hygiène utilisées dans le cadre des activités

du comité national de promotion d’hygiène, Malik M. Garad, mars 2010.2. Assessment of the existing food security and vulnerability mapping and adverse effects

of the rising food prices on children and women in Djibouti, ICF MACRO, Novembre 2009.

3. Revue du programme, prise en Charge Communautaire de la Malnutrition aiguë (PCMA), Valid International, septembre 2009.

4. Revue à mi-parcours du programme PTPE de Djibouti, Ministère de la Santé, 2007.5. Djibouti communication for development Survey C4DS, KAP, El Zanaty &

Associates, 2009.6. Revue de la mise en œuvre de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au

niveau Communautaire (PCIME-C) à Djibouti ; forces, contraintes, leçons apprises dans une perspective d’extension de la stratégie, Pr M Guélaye SALL, Université de Dakar SENEGAL, février 2010.

7. Plans de Travail Annuel UNICEF 2008- 2009- 2010 8. Rapports annuels UNICEF pour 2008 et 2009 9. EDIM /MICS 200610. Recensement général de la population et de l’habitat (RGPH) 200911. Djibouti Malaria Indicator Survey, MIS 2008-2009, MOH, WHO, GFTAM12. Djibouti Marginal Bottlenecks Budgeting, Eric Ribaira, UNICEF 200713. Djibouti investment case for OMDs, Eric Ribaira, UNICEF200714. Cadre de dépenses à moyens termes, UNICEF, 200815. Rapport annuel 2008 -2009 DSME16. Rapport annuel 2008 -2009 PEV17. Rapport annuel 2009 CMH DIKHILL18. Carte sanitaire, MinSan Djibouti 200719. Rapports des Partenaires de l’UNICEF 2008-200920. Plan stratégique national de lutte contre le VIH 2008-2012, ONUSIDA21. Protocole national de prise en charge intégrée de la malnutrition aigue et sévère

MinSan 200722. Une étude qualitative sur les rôles et les influences dans la famille et la communauté

sur l’alimentation du jeune enfant, de la femme enceinte et allaitante, Femmes conseillères, Judy Aubel. 2007

23. Rapport de suivi de la déclaration d’engagement sur le VIH SIDA, UNGAS, 2010.24. Plan national de développement sanitaire (PNDS) draft, 2008.25. Revue à mi-parcours du programme PTPE, MinSan, 2007.26. Situation des enfants UNICEF 2009


Liste des Indicateurs clés pour les OMD relatifs à la santé


Documents

LISTE DES GRAPHES - UNICEF€¦ · CV Couverture vaccinale DISED Direction de la Statistique et des Etudes Démographiques DPS Direction de la Promotion de la Santé DRS Direction