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Version 1.0 - DPR/SPHD/MOP/0912/021 Document non contractuel

GRAS SAVOYE|PROTECTION COMPLEMENTAIRE & AVANTAGES SOCIAUX

Livret d’accueil SANTE

Tiers payant SP santé

01/01/2012

Document non contractuel

La gestion de votre régime complémentaire frais de santé est confiée à Gras Savoye.

Notre centre de gestion est situé à :

Gras Savoye

Immeuble Le Vendôme

Décompte 24 - 12-14, rue du Centre

93197 Noisy-Le-Grand Cedex

Ce livret a pour objectif de vous :

� Présenter les différentes prestations liées à votre régime Frais de Santé,

� Indiquer les démarches administratives nécessaires à la bonne gestion de votre dossier,

� Préciser les modalités de remboursements pour obtenir le versement de vos prestations.

En aucun cas, ce document n’a de valeur juridique, seule la notice d’information émise par (nom de l’assureur) fait foi.


Sommaire

Comment adhérer au régime frais de santé ? ................................................................ 1

Comment mettre à jour votre dossier ? ......................................................................... 2

Comment obtenir vos remboursements ?...................................................................... 3

Comment fonctionne le tiers payant ? .......................................................................... 7

Comment faire analyser vos devis ? ........................................................................... 12

Comment demander une prise en charge hospitalière ? ............................................. 13

Comment nous contacter ? ........................................................................................ 15

Quels sont vos services en ligne ? .............................................................................. 16

Quelles sont vos garanties ? ....................................................................................... 18

Cotisations 2012........................................................................................................ 19

Lexique ..................................................................................................................... 20


1

Comment adhérer au régime frais de santé ?

Vous complétez le Bulletin Individuel d'Affiliation (BIA), sans omettre de le dater et de le signer, accompagné des pièces justificatives.

Ce document comporte les informations nécessaires au traitement votre dossier santé :

� Vos droits au régime obligatoire.

� Les nom, prénom et numéro de Sécurité sociale de l’ensemble de vos ayants droit bénéficiaires du régime.

Un numéro d’adhérent vous est attribué. Il figure sur les décomptes de remboursement et l’attestation de tiers payant.

Les pièces à joindre

� Une copie de votre attestation jointe à la carte Vitale ainsi que celles des bénéficiaires inscrits sous leur propre numéro auprès de la Sécurité sociale.

� Un Relevé IBAN (RIB) afin de permettre le virement des prestations sur votre compte.

� En cas de concubinage ou de PACS, une attestation sur l’honneur, précisant que vous consentez à l’utilisation de cette information pour la gestion de votre contrat «frais de santé».

� Un justificatif de situation pour les enfants de plus de 18 ans (certificat de scolarité…).

� Pour les enfants handicapés de – 21 ans, un certificat de situation.


2

Comment mettre à jour votre dossier ?

Modification de votre situation familiale

� Vous devez nous transmettre un nouveau bulletin individuel d’affiliation en cochant la case «modification» accompagné des pièces justificatives (extrait d’acte de naissance, copie de la nouvelle attestation carte vitale, …).

Ce document est disponible auprès de votre DRH.

Modification de vos coordonnées bancaires

� Vous devez nous envoyer un nouveau relevé IBAN.

Changement d’adresse

� Vous devez nous informer de votre nouvelle adresse par courrier ou effectuer la modification

sur l’Espace Assuré : https://extranet.grassavoye.com.

� Si vous changez de Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), vous devrez nous transmettre une copie de l’attestation de votre nouvelle CPAM.

Pour les enfants étudiants et apprentis

� Vous devez nous adresser, chaque année, avant le 30 octobre, un certificat de scolarité ou de contrat d’apprentissage.

A défaut, votre enfant sera automatiquement radié de votre complémentaire santé » au 31 décembre de l’exercice en cours.

Courrier GRAS SAVOYE

Immeuble Le Vendôme - 12-14, rue du Centre - 93197 Noisy Le Grand Cedex

Espace Assuré https://extranet.grassavoye.com


3

Comment obtenir vos remboursements ?

Les remboursements sont effectués à partir :

� Du décompte émis par la Sécurité sociale.

Ou

� Des flux de décompte télétransmis par la Sécurité sociale (télétransmission Noémie).

Dans les deux cas, nous pouvons avoir besoin de justificatifs pour le règlement de votre dossier

(voir la liste page 6).

La télétransmission vous évite d’avoir à nous envoyer les décomptes de la Sécurité sociale, en effet, sauf refus de votre part, lors de l’affiliation, la télétransmission est automatiquement mise en place.

Cas particuliers où la télétransmission ne peut être mise en place

� Si le bénéficiaire (vous-même ou un membre de votre famille) est adhérent à une autre complémentaire pratiquant la télétransmission.

� Pour les enfants bénéficiant du régime de la Sécurité sociale des étudiants.

� Pour les bénéficiaires dépendant d’un autre régime que le régime général (SNCF, MGEN, RATP, …).

Le service Noémie fonctionne si la mention “Nous avons également transmis ce décompte à votre organisme” apparaît.

Par contre, si cette mention n’apparaît pas vous devrez nous renvoyer votre décompte de Sécurité sociale et une copie de l’attestation de la carte Vitale.

Si vous ne bénéficiez pas de Noémie ou ne souhaitez pas la télétransmission, vous nous adresserez vos décomptes de remboursement de la Sécurité sociale.


4

Le remboursement par la Sécurité sociale

Vous faite l’avance des frais auprès du professionnel de santé.

Si ce dernier utilise la carte vitale, il établit une Feuille de Soins Electronique (FSE) et transmet l’information directement à votre Sécurité sociale. Si ce procédé n’est pas appliqué, vous adresserez la feuille de soins à votre Sécurité sociale pour obtenir le remboursement.

Le remboursement par Gras Savoye

Dès réception de la copie du décompte Sécurité sociale par Noémie ou de l’original du décompte papier nous procédons au remboursement complémentaire des soins à l’exception de ceux qui nécessitent un justificatif.

Nous vous adressons un relevé reprenant l’ensemble des règlements effectués :

� Par mois pour un montant supérieur à 30,00 €,

� Par trimestre pour un montant inférieur à 30,00 €.

Pour le conjoint et/ou les ayants droit bénéficiant de leur propre complémentaire santé, nous complétons le remboursement du reste à charge sur présentation :

� Du décompte original des prestations ou du relevé électronique établi par l’organisme complémentaire ayant effectué le remboursement,

� Des pièces justificatives (voir page 6).

Nos délais

A réception du dossier complet, les remboursements s’effectuent sous 48h.

Pour une information 24h/24, vous pouvez composer le qui vous permet :

� D’obtenir le montant et la date de vos 3 derniers règlements.

� D’accéder au détail de votre dernier règlement.

Procédé : vous devez taper votre numéro d’adhérent.


5

Cas de télétransmission Noémie

1

Professionnel de santé

2 Régime obligatoire

Feuille de soins électroniqueSi carte vitale

Feuille de soins papierSi pas carte vitale

Salarié / ayant droit

Votre pôle gestion santéGras Savoye

3

Remboursement Sécurité socialeDécompte de remboursement

Télétransmission du décompte

Remboursement complémentaire

Relevé du remboursement mensuel ou trimestriel


6

Les justificatifs

Hospitalisation médicale ou chirurgicale

� La note dûment acquittée des frais engagés ou la facture de l’établissement hospitalier

Frais d’optique � La facture originale acquittée de l’opticien

ventilant les frais de verres, de monture ou de lentilles

� Une copie de la prescription médicale

Opération de la myopie � La facture originale acquittée

Frais de soins et prothèses dentaires � La facture acquittée ou la note d’honoraires du

praticien détaillant les actes pratiqués et la codification, élément par élément, des prothèses réalisées

Implants � La facture originale acquittée

Cure thermale � Acceptée par la Sécurité sociale, la facture

acquittée de l'établissement de cure, les justificatifs des frais de transport et d’hébergement

Frais de maternité � Un extrait de l’acte de naissance

� La facture des frais restés à charge

Frais d’adoption � Le jugement d’adoption plénière

� Le justificatif des frais acquittés

Frais d’obsèques � L’acte de décès

� La facture acquittée des frais engagés

Médecine douce � La facture originale acquittée

Tout dépassement d’honoraires fait l’objet d’une demande de justificatifs.


7

Comment fonctionne le tiers payant ?

Ce service vous dispense de faire l'avance de frais dans le cadre du respect du parcours de soins. Les professionnels de santé signataires de la convention SP Santé, notre partenaire, sont réglés à hauteur du montant des garanties du contrat :

� Les pharmaciens.

� Les radiologues.

� Les laboratoires.

� Les auxiliaires médicaux (infirmier(e)s, kinésithérapeutes …).

� Les soins externes.

� Les opticiens.

� Les chirurgiens dentistes.

Vous recevez une attestation de tiers payant mentionnant l’ensemble de vos bénéficiaires rattachés à votre numéro de Sécurité sociale. Votre conjoint et vos enfants ayant leur propre numéro de Sécurité sociale reçoivent leur carte de Tiers Payant à condition de ne pas bénéficier de leur propre complémentaire santé.


8

Exemple d’une attestation de tiers payant

Les catégories de professionnels de santé signataires de la convention sont indiquées au dos de l’attestation de tiers payant.

L’attestation de tiers payant SP Santé est renouvelée chaque année. Si vous quittez l’entreprise, vous êtes radié du régime et devrez retourner l’attestation sans délai.

Les documents à présenter au professionnel de santé :

� Carte Vitale.

� Attestation SP Santé tiers payant en vigueur.

� Prescription médicale.


9

Vous utilisez les cartes de tiers payant et Vitale

Vous ne réglez rien (hormis les produits non remboursables, les actes hors nomenclature ou les dépassements). Vous n’avez aucune démarche à faire, le traitement est automatique entre le praticien, la Sécurité sociale et Gras Savoye.

Vous utilisez uniquement votre carte Vitale

Vous réglez la partie complémentaire Gras Savoye et demandez au professionnel de santé un justificatif à faire parvenir à Gras Savoye afin d’obtenir votre remboursement dans la limite prévue au contrat.

Vous n’utilisez aucune carte

Vous réglez la totalité des frais réels. Vous adressez la prescription et la feuille de soins à sa Sécurité sociale. Nous vous remboursons sans demander de justificatif, car votre décompte Sécurité sociale indique que vous avez payé l’intégralité des frais.

Les catégories de professionnels de santé signataires de la convention Gras Savoye sont indiquées au dos de l’attestation de tiers payant.


10

Le tiers payant optique

Votre opticien réalise une demande de prise en charge en ligne, selon vos garanties, il vous informe d’un éventuel reste à charge.

Fonctionne du lundi au samedi.

Si vous avez des questions n’hésitez pas à contacter votre équipe dédiée.

En pratique, comment faire ?

� Pour connaître les coordonnées des opticiens du réseau SP Santé

Connectez-vous sur votre espace assuré

http://extranet.grassavoye.com, cliquez sur la Rubrique : «Mes informations» /«Mon tiers payant»

Comment se connecter ?

A la première connexion uniquement :

Identifiant : numéro d’adhérent Mot de passe : JJMM (jour et mois de naissance)

Pour les connexions suivantes :

Identifiant : numéro d’adhérent Mot de passe : 6 chiffres

Le numéro adhérent figure sur votre attestation de Tiers Payant et sur les décomptes de remboursement.

� Présentez votre ordonnance et votre attestation de tiers payant à l’opticien

� Choisissez votre équipement

� L’opticien remplit en ligne les informations nécessaires à la délivrance de la prise en charge

� Selon le niveau de vos garanties, l’opticien vous informe d’une éventuelle part à votre charge

Votre opticien ne fait pas partie du réseau SP Santé !

Il peut demander un dossier

en appelant le : 0 820 20 83 16

Ou Télécharger un dossier sur :

www.spsante.fr


11

Le tiers payant dentaire

Le professionnel de santé transmet la prise en charge au pôle de gestion Gras Savoye par courrier ou par fax à l’adresse figurant au verso de l’attestation de tiers payant.

En retour, nous nous engageons sur le montant couvert au titre de vos garanties et précisons l’éventuel reste à charge que vous devrez régler directement au professionnel de santé.

Si vous avez des questions n’hésitez pas à contacter votre équipe dédiée.


12

Comment faire analyser vos devis ?

Avant d’engager des dépenses de prothèses dentaires, d’orthodontie ou d’optique, il est possible de connaître le montant des frais qui seront couverts par la Sécurité sociale et Gras Savoye ainsi que le montant éventuel des frais restants à votre charge.

Pour cela, il faut demander au professionnel de santé un devis et le transmettre au pôle de gestion par :



Fax 01.45.92.73.46

Nos délais

A réception du devis, réponse sous 48h.


13

Comment demander une prise en charge hospitalière ?

La prise en charge vous permet d’éviter l’avance des frais de séjour dans le cadre d’hospitalisation médicale ou chirurgicale dans des cliniques conventionnées ou des hôpitaux publics.

Vous pouvez demander une prise en charge

Par votre espace assuré

� Complétez le formulaire de demande de prise en charge hospitalière dans le menu «Mes prestations».

Ce service fonctionne 24h/24 et 7j/7.

Notre prise en charge ayant une date de validité limitée, votre demande ne pourra être effectuée plus d’un mois avant la date prévue de votre hospitalisation


14

Par courrier : GRAS SAVOYE


Ou par :

Tél Fax 01.45.92.73.46 Mail [email protected]

En nous communiquant les informations suivantes :

� Le nom, prénom et la date de naissance de la personne hospitalisée en précisant s’il s’agit de vous-même, de votre conjoint ou d’un ayant droit bénéficiaire.

� Votre numéro de Sécurité sociale ou celui de l’ayant droit hospitalisé.

� L'adresse de l'établissement hospitalier, la date d'hospitalisation, le service concerné et son numéro de fax.

La prise en charge est faxée à l'établissement hospitalier et une copie vous sera transmise.


15

Comment nous contacter ?

Accueil téléphonique

En composant le vous êtes en relation avec un conseiller de l’équipe client qui vous renseignera sur :

� Vos garanties.

� Les procédures de prise en charge hospitalière, dentaire et optique.

� Le suivi de vos dossiers de remboursements.

Du lundi au vendredi 8h30 à 18h00 sans interruption

Nous écrire

Les demandes et documents peuvent être adressés par :


Immeuble Le Vendôme

12-14, rue du Centre - 93197 Noisy-Le-Grand Cedex

Fax 01.45.92.73.46

Mail [email protected]


16

Quels sont vos services en ligne ?

Votre Espace Assuré http:/extranet.grassavoye.com

Connectez-vous

Informez-vous

� Sur la prévention Santé.

� Sur la protection sociale.

� Sur le fonctionnement de votre complémentaire santé.

� Téléchargez les «Flash Santé», les documents relatifs à votre complémentaire santé.

A la première connexion uniquement :

Identifiant : numéro d’adhérent

Mot de passe : JJMM (jour et mois de naissance)

Pour les connexions suivantes :

Identifiant : numéro d’adhérent

Mot de passe : 6 chiffres

Le numéro adhérent figure sur l’attestation de Tiers Payant et sur les décomptes de remboursement.


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Vos services en ligne

� Visualisez vos données personnelles et celles de vos ayants droit.

� Mettez à jour votre adresse postale, votre Email et votre mot de passe.

� Consultez le détail de vos remboursements santé des 365 derniers jours.

� Soyez informé lorsqu’un remboursement est effectué en vous inscrivant à l’alerte Email.

� Recevez votre décompte de remboursement par mail avec l’E-relevé.

� Demandez une prise en charge hospitalière.

La géolocalisation des partenaires médicaux

� Consulter l’annuaire des professionnels de Santé, via le site de géolocalisation de SP Santé.

� Saisir un code postal puis sélectionner une discipline parmi les catégories suivantes : Pharmacien, Radiologue, Biologiste, Auxiliaire médical, Centre de santé, Soins externes.


18

Quelles sont vos garanties ?

Tableau des garanties

Base Option Optique Option Dentaire Option Haute

Hors Remboursement SS Hors Remboursement SS Hors Remboursement SS Hors Remboursement SS

Hospitalisation

Maternité 5% PMSS 8% PMSS 12% PMSS 12% PMSS

Forfait hospitalier FR 100% FR 100% FR 100% FR

Chambre particulière 55€ max 30j / an 55€ max 30j / an 100% FR 100% FR

Lit d'accompagnement d'enfant (<16 ans) 31 € 55 € 100% FR 100% FR

Honoraires chirurgicaux TM 100% BR 200% BR 320% BR

Frais de séjour hospitalier TM 100% BR 200% BR 320% BR

Transport TM TM TM TM

Pharmacie TM TM TM TM

Soins courants

Consultations/visites généralistes et spécialistes 30% BR 75% BR 130% BR 330% BR

Actes de spécialité 30% BR 75% BR 130% BR 330% BR

Laboratoires 40 % BR 75% BR 140% BR 340% BR

Auxiliaires médicaux 40 % BR 75% BR 140% BR 340% BR

Radiologie 30% BR 75% BR 130% BR 330% BR

Dentaire

Soins dentaires 30% BR 75% BR 80% BR 270% BR

Prothèses dentaires prises en charge 50% BR 225% BR 330% BR 330 % BR

Prothèses dentaires prises en charge incives canines 50% BR 275 % BR 400% BR 400 % BR

Prothèses dentaires non prises en charge 50% BR 225 % BR 400% BR 400 % BR

Orthodontie prise en charge 50% BR 225 % BR 300% BR 300 % BR

Orthodontie non prise en charge 225 % BR 400% BR 400 % BR

Implantologie (limité à 2/an/bénéficiare) 6% PMSS / implant 9% PMSS / implant 9% PMSS / implant

Optique

Verres

Verres Unifocaux 2,5 % PMSS / verre /an

Verres Multifocaux 3,5 % PMSS / verre /an

Monture 5% PMSS / an 3% PMSS / an 5% PMSS / an

Lentilles 5% PMSS / an 3% PMSS / an 5% PMSS / an

Chirurgie de l'œil 12 % PMSS / œil 12 % PMSS / œil

Autres prothèses

Autres prothèses non pris en charges SS 45% BR 225% BR 260% BR 335% BR

Prothèse Auditives Pris et non pris en charges SS 135% BR 225% BR 260% BR 335% BR

Cures thermales 6% PMSS 12% PMSS 12% PMSS 12% PMSS

Actes de prévention

Médecine douce (Max 5 séances / an / bénéficiaire) 0,75% PMSS / consultation 1% PMSS / consultation 1% PMSS / consultation

3 actes à définir

REGIME FRAIS DE SANTE au 1er janvier 2012

300 % BR+ 31€ / paire / an5% PMSS / verre / an 5% PMSS / verre / an

NB : Informations données à titre d’exemple, seule la notice d’information émise par l’assureur fait foi.


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Cotisations 2012

ACTIFS - Régime Général

Cotisations 2012 en % du PMSS en € en % du PMSS en € en % du PMSS en € en % du PMSS en €

Assuré 1,03% 31,22 € 1,91% 57,89 € 2,02% 61,23 € 2,41% 73,05 €

Assuré + 1 bénéficaire 1,92% 58,20 € 3,75% 113,66 € 3,96% 120,03 € 4,92% 149,13 €

Assuré + 2 bénéficaires ET PLUS 2,99% 90,63 € 4,53% 137,30 € 4,89% 148,22 € 6,73% 203,99 €

ACTIFS - Régime Alsace-Moselle


Assuré 0,93% 28,10 € 1,72% 52,10 € 1,82% 55,10 € 2,17% 65,74 €



RETRAITES - Régime Général


Assuré 1,55% 46,83 € 2,87% 86,84 € 3,03% 91,84 € 3,62% 109,57 €



RETRAITES - Régime Alsace-Moselle


Assuré 1,39% 42,15 € 2,58% 78,15 € 2,73% 82,66 € 3,25% 98,61 €






Base Option HauteOption DentaireOption Optique

� PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) au 1er janvier 2012 : 3 031 €


20

Lexique

Assuré social Personne bénéficiant de la Sécurité sociale par son inscription au régime obligatoire.

Assureur Compagnie d’assurance ou institution de prévoyance qui assure les garanties frais de santé

Attestation Vitale Attestation papier reproduisant les données contenues sur la puce de la carte Vitale.

Auxiliaires Médicaux

Ce terme regroupe les professionnels de santé suivants : les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues et les pédicures.

B.R. Base de Remboursement (notion CCAM)

Tarif fixé par la Sécurité sociale pour tout acte pratiqué par un professionnel de santé.

C.C.A.M. Classification Commune des Actes Médicaux

Codification pour les actes techniques du secteur libéral et du secteur hospitalier (actes de chirurgie, anesthésie réanimation, actes communs aux auxiliaires médicaux).

C.P.A.M Caisse Primaire d’Assurance Maladie

Organisme effectuant les remboursements du régime obligatoire.

F.R. Frais Réels

Montant des frais médicaux réellement engagés (honoraires versés aux praticiens, factures...).

F.S.E. Feuille de Soins Electronique dématérialisée transmise directement par le médecin à la Sécurité sociale.


21

Médecin "conventionné"

Les médecins conventionnés sont répartis en deux " secteurs " :

Secteur 1 : Ceux qui s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.

Secteur 2 : Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires " avec mesure ". Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.

Médecin non "conventionné"

Médecin n'adhérant pas à la convention et donc soumis à aucune obligation tarifaire.

GRAS SAVOYE, société de courtage d’assurance et de réassurance, Siège Social : 2 à 8 rue Ancelle. BP 129. 92202 Neuilly-sur-Seine Cedex. Tél : 01 41 43 50 00. Télécopie : 01 41 43 55 55. http://www.grassavoye.com. Société par actions simplifiée au capital de 1 432 600 euros. 311 248 637 RCS Nanterre. N° FR 61311248637. Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n° 07 001 707 (http://www.orias.fr). Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9

Conception et rédaction : GRAS SAVOYE Prévoyance & Retraite © - Document non contractuel Crédits Photos : Getty Images©B2M Productions, ©Chabruken, Fotolia©Sergey Galushko, © Yuri Arcurs,© auremar

Vos contacts

Olivier VAYSSE | Tél : +33.1.41.43.56.44 | [email protected]

Catherine GOMIS | Tél : +33.1.41.43.51.97 | [email protected]

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