Lombalgies communes : handicaps et techniques d'évaluation, incidences socioéconomiques

Lombalgies communes : handicaps et techniquesd’évaluation, incidences socioéconomiques

Low back pain: disability and evaluation methods,socio-economic impact

S. Poiraudeau *, F. Rannou, M. RevelHôpital Cochin, service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologiesdu rachis, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

MOTS CLÉSLombalgies ;Handicap physique ;Coût du traitementdes lombalgies

KEYWORDSLow back pain;Handicap;Cost of low back paintreatment

Résumé La lombalgie commune, bien que bénigne, entraîne des retentissements person-nels et sociaux majeurs. De nombreux instruments ont été élaborés et validés pourévaluer ces retentissements. Les incidences socioéconomiques de la lombalgie communesont considérables, équivalant au coût induit par la dépression, les pathologies corona-riennes, le diabète et la migraine. L’absence de suivi des recommandations concernant laprise en charge des lombalgies aiguës et chroniques entraîne un surcoût de ces patholo-gies.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Low back pain is a benign disease with, however, major impact both for theconcerned individual and in terms of health economy. Many evaluation tools have beenbuilt up and validated to assess such repercussion. The socio-economic impact of commonlow back pain is considerable, with induced costs similar to those of depression, coronaryheart disease, diabetes, and migraine. Inadequate compliance with the therapeuticguidelines for the management of acute and chronic lumbagos may induce related costoverruns.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Handicap : définitions

Le raisonnement médical, dans son modèle tradi-tionnel, concerne essentiellement le diagnostic desaffections médicales et leur traitement. Cette ap-proche ne prend pas (ou très peu) en compte lesconséquences fonctionnelles de ces manifestationssur la vie quotidienne des individus. Ces aspectssont pourtant prioritaires du point de vue des pa-tients et il est donc important de les analyser et de

les évaluer pour mettre en œuvre les moyens de lesréduire.Cette situation a conduit à mener, au sein de

l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), desrecherches dirigées par Philippe Wood dans lesannées 1980. Celles-ci ont conduit à concevoir unmodèle tridimensionnel décrivant l’ensemble desphénomènes qui succèdent à la lésion et à proposerune classification (classification internationale desdéficiences, incapacités et handicaps) en complé-ment de la classification internationale des mala-dies.Le modèle de Wood est tridimensionnel, linéaire

et horizontal, il décrit les phénomènes qui suivent

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected]

(S. Poiraudeau).

EMC-Rhumatologie Orthopédie 1 (2004) 320–327

www.elsevier.com/locate/emcrho

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcrho.2004.04.004

la lésion. La déficience est définie comme touteperte de substance ou altération d’une structure oufonction psychologique, physiologique ou anatomi-que. Elle représente la traduction d’un état patho-logique sur l’organe. L’incapacité se définit commetoute réduction (résultant d’une déficience) par-tielle ou totale de la capacité d’accomplir uneactivité d’une façon ou dans les limites considéréescomme normales pour un être humain. Ce n’estplus l’organe qui est considéré, mais la personnedans ses différentes fonctions (communication,soins corporels, locomotion...). La notion de handi-cap ou désavantage social a introduit une dimen-sion supplémentaire qui est celle de l’environne-ment. Le handicap se définit comme ledésavantage social pour un individu donné qui ré-sulte d’une déficience ou d’une incapacité et quilimite ou interdit l’accomplissement d’un rôle nor-mal. Les situations de handicap concernent lesactes essentiels de la vie quotidienne, la famille, laformation, le travail, les loisirs, la vie sociale. Cemodèle a été utilisé jusqu’en 2000, mais certaineslimites sont apparues aux utilisateurs. L’état desanté n’est analysé qu’en termes négatifs, la notionde handicap n’est pas quantifiable en termesd’analyse de population (le concept de handicapétant par définition lié aux besoins particuliers dechacun et donc individuels, le poids des facteursenvironnementaux n’est pas assez pris en comptedans ce modèle). L’OMS a donc adopté en 2001 unenouvelle classification plus complexe, mais quitend à répondre aux critiques faites au modèle deWood. Il s’agit de la classification internationale dufonctionnement, du handicap et de la santé (CIF).Les principales différences entre le modèle deWood et celui proposé par la CIF sont au nombre dedeux. Contrairement au modèle de Wood, la CIFpermet que chaque domaine puisse être analysé entermes positifs (intégrité, activités, participation,facilitateur). D’autre part, la définition du handi-cap change. Dans le modèle proposé par la CIF, lehandicap représente la composante négative del’analyse des fonctions organiques, structure ana-tomique des activités et de la participation etcorrespond à l’ensemble déficience/incapacité dumodèle de Wood. Le handicap tel qu’il était définidans le modèle de Wood est remplacé par la notionde facteur contextuel.

Handicap et lombalgies

Cette notion de prise en compte du handicap dansle domaine de la lombalgie commune est capitalepuisque cette pathologie réputée bénigne et rele-vant d’une prise en charge dans le cadre d’une

médecine de confort entraîne des retentissementspersonnels et sociaux majeurs. Ainsi, la qualité devie, mesurée à l’aide du SF-36, d’employés se plai-gnant de lombalgies était équivalente au 15e per-centile de la qualité de vie mesurée avec le mêmeinstrument dans la population générale.37 Dans uneétude de validation de deux instruments de mesurede qualité de vie, le groupe de patients souffrant delombalgies chroniques avait des scores de qualitéde vie plus bas que les patients souffrant d’asthmeou d’angine de poitrine.9

Concepts habituellement mesurés dansl’évaluation du handicap du lombalgiquechronique

On peut ainsi schématiquement diviser les critèresd’évaluation en critères socioprofessionnels, critè-res physiques, critères psychiques, critères fonc-tionnels, consommation médicale et médicamen-teuse.

Critères socioprofessionnelsLa capacité à reprendre les activités professionnel-les et à maintenir cette activité peut être le critèreprincipal d’efficacité.26,34 Ce choix paraît logiquepuisque l’objectif principal de la prise en charge estla réinsertion professionnelle des lombalgies chro-niques. Ce critère doit toutefois être pondéré par lenombre et la durée d’arrêt de travail en raison deslombalgies et des lomboradiculalgies pendant lapériode de suivi. La comparaison du nombre dejours d’arrêt de travail dans l’année précédant leprogramme et dans l’année suivant celui-ci appa-raît également très informative. Cela permet demettre en balance le coût du programme par rap-port à l’économie réalisée en termes de jours d’ar-rêt de travail.

DouleurCette dimension est systématiquement évaluée. Leplus souvent, elle est évaluée sur une échelle vi-suelle analogique de 100 mm. Moins souvent, elleest appréciée sur des échelles semi-quantitatives.Plusieurs études rapportent une diminution desdouleurs au terme des programmes de rééduca-tion,1,26,34 mais ceci ne correspond pas à notreexpérience.38 De plus, la diminution de la douleurn’apparaît pas clairement comme un facteur pré-dictif de reprise de l’activité professionnelle.

Critères physiquesLes critères d’évaluation physique peuvent êtreschématiquement divisés en deux catégories :l’évaluation analytique de la force de l’enduranceou de l’extensibilité d’un muscle ou d’un groupe

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musculaire et l’évaluation globale de la forme phy-sique générale.La force d’un muscle ou d’un groupe musculaire

peut être évaluée en isométrique en utilisant undynamomètre, en isotonique en déterminant la ré-sistance maximale (RM) (charge maximale mobilisa-ble une fois sur toute l’amplitude d’un mouvement)ou en isocinétique. Cette dernière technique est àl’heure actuelle la plus utilisée, permettant d’ob-tenir une représentation graphique, une quantifica-tion précise des pics de force sur une vitesse don-née. Les vitesses angulaires les plus souventutilisées sont 60, 120 et 180° par seconde. Parmi lesparamètres d’endurance les plus fréquemment uti-lisés, on retrouve l’évaluation isométrique des flé-chisseurs et des extenseurs du tronc par les tests deShirado et de Sorensen ainsi que l’évaluation isoci-nétique par le calcul du travail total mesuré lors de30 mouvements réalisés à 60, 120 ou 180°/s et parcelui de l’endurance ratio, rapport du travail déve-loppé lors des six premiers mouvements sur le tra-vail développé lors des six derniers mouvements aucours d’un exercice réalisé 30 fois. D’autres testssont également réalisés, le « sit-up test », la répé-tition du soulèvement de charge. L’ensemble deces paramètres de force et d’endurance sont régu-lièrement améliorés significativement à la fin desprogrammes de restauration fonctionnelle.1,26,34,38

Toutefois, il ne semble pas que ces paramètres deforce et d’endurance aient une valeur prédictivequand au résultat concernant la reprise des activi-tés professionnelles des programmes de restaura-tion à long terme.5

Les paramètres d’extensibilité musculaire éva-lués sont l’indice de Schöber ou l’indice de Schöbermodifié par Macrae (évaluant la mobilité lombairedans le plan antérieur) et la mobilité globale dutronc (rachidienne et pelvienne) mesurée soit parla distance mains-sol, soit par la méthode des incli-nomètres de Loebe. Les mesures d’extensibilité del’étage sous-pelvien (ischiojambiers et droit anté-rieur) sont moins systématiquement réalisées.Comme pour la force et l’endurance musculaire,ces mesures d’extensibilité sont constammentaméliorées au cours des programmes de restaura-tion fonctionnelle.35 Cette amélioration de la sou-plesse ne constitue pas non plus un facteur prédic-tif de bons résultats à moyen et long terme desprogrammes.Les paramètres de forme physique générale sont

habituellement évalués par la consommation maxi-male d’oxygène (V

·O2 max.) lors d’un test sur bicy-

clette ergométrique ou sur tapis roulant. Les autresparamètres pris en compte sont la fréquence car-diaque atteinte lors de ce test et la puissancedéveloppée. La plupart des études rapportent une

amélioration ou une normalisation de la consomma-tion maximale d’oxygène après les programmes dereconditionnement à l’effort.1,52

Critères psychologiquesParmi les critères psychologiques, plusieurs compo-santes peuvent être explorées : la dépression, l’an-xiété, la personnalité, l’estime de soi, le « coping »(stratégies d’adaptation développées par le patientface à la douleur), les peurs et les croyancesconcernant le rachis lombaire. Dans la plupart desétudes, des tests abrégés sont utilisés qu’il s’agissed’auto- ou d’hétéroquestionnaires. En ce quiconcerne la dépression, l’indice abrégé de Beck estle plus souvent adopté.11 Les indices d’anxiété sontmoins largement utilisés que les indices de dépres-sion, il n’existe pas de consensus quand à l’utilisa-tion d’un indice plutôt qu’un autre. L’indice deHamilton semblant toutefois être le plus largementutilisé.7 Enfin, le HAD, échelle permettant de me-surer à la fois la dépression et l’anxiété, semblebien adapté aux lombalgiques.40,57 En ce quiconcerne les échelles de personnalité, elles sontbeaucoup plus complexes, nécessitant un entretienavec un psychologue ou un psychiatre. Elles n’ontété utilisées que dans quelques études. Il n’existepas de consensus quant à l’utilisation d’une échelleparticulière. Les scores de dépression et d’anxiétésont régulièrement améliorés à la fin des program-mes de prise en charge multidisciplinaires de réé-ducation. Aucune étude publiée à ce jour ne per-met d’affirmer que les scores de dépression,d’anxiété ou de personnalité puissent être des cri-tères prédictifs du résultat à moyen ou à long termede ces programmes.Le Fear Avoidance and Belief Questionnaire

(FABQ) est un autoquestionnaire développé pourmesurer les peurs et les croyances des lombalgiquesconcernant leurs rachis lombaire.54 Deux sous-scores peuvent être calculés, les peurs et croyancesconcernant les activités physiques en général, etles peurs et les croyances concernant les activitésprofessionnelles. Si le premier score s’améliore defaçon significative après un programme de restau-ration fonctionnelle, il n’en est pas de même dusecond, les patients restant généralement convain-cus du rôle nocif des activités professionnelles pourleurs lombalgies. Les scores de peurs et de croyan-ces concernant les activités professionnelles sontprédictifs de la reprise de ces activités et de l’ob-servance aux programmes de rééducation.

Indices fonctionnels et de qualité de vieDe nombreux indices fonctionnels ont été dévelop-pés, validés et sont utilisés pour évaluer le reten-tissement des lombalgies chroniques. Dans les étu-

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des anglo-saxonnes, les plus fréquemment citéssont l’Oswestry42 et le Million.36 En ce qui concerneles indices utilisables en langue française, il semblelogique d’utiliser l’indice de Québec lorsque l’onveut mesurer l’incapacité fonctionnelle et l’indicede Dallas si l’on désire utiliser une échelle dequalité de vie, ces deux indices ayant été validés demanière méthodologiquement satisfaisantes.4,30

Dans les programmes de rééducation utilisant soitdes indices d’incapacité fonctionnelle, soit des in-dices de qualité de vie, il est noté une améliorationsignificative de ces indices en fin de programme età court terme. Les résultats sont plus contrastés àplus long terme et ce d’autant que les patients sonten accident de travail et en attente d’une compen-sation financière.39

Consommation médicamenteuse et médicaleLa quantification de la consommation médicamen-teuse et médicale est un critère largement utilisédans les études anglo-saxonnes, qui montrent pourla plupart d’entre elles une diminution de laconsommation d’antalgiques et du nombre de visi-tes au médecin dans les mois suivant les program-mes de restauration fonctionnelle. Ces critèresn’ont à notre connaissance pas été utilisés dans lesétudes faites dans des populations de langue fran-çaise.

Incidences socioéconomiquesde la lombalgie commune

Il est généralement admis que l’évolution cliniqued’un épisode de lombalgie est favorable et qu’unegrande partie de la douleur disparaît dans les pre-mières semaines. Environ 90 % des patients souf-frant de lombalgie ne consultent plus leur médecingénéraliste dans les 3 mois suivant le début dessymptômes.13,14 Cependant, certains auteurs souli-gnent que cette vue traditionnelle d’épisode uni-que de lombalgie aiguë ou chronique ne reflète pasla réalité.53 En effet, les patients lombalgiquessuivis en secteur de ville rapportent des épisodesdouloureux récurrents, variant dans le temps plutôtqu’un épisode aigu limitant sur le plan fonctionnel.Les mêmes auteurs suggèrent que les symptômesfluctuent et que la majorité des patients lombalgi-ques au moment d’une enquête transversale ontpréalablement connu des épisodes douloureux lom-baires. De 20 à 44 % des patients ayant un épisodelombalgique ont un épisode récurrent dans l’annéequi suit et ces épisodes récurrents pourraient tou-cher 85 % des patients au cours de leur vie.3 Cesépisodes récurrents sont d’autant plus fréquents etsévères que le patient a préalablement eu un épi-sode douloureux chronique.

L’évolution des arrêts de travail secondaires à unépisode de lombalgie a de manière similaire étéconsidéré comme le plus souvent favorable. Desétudes rapportent que 67 % des patients en arrêt detravail en raison d’une lombalgie sont retournés autravail en moins de 1 semaine et que 90 % retour-nent au travail en moins de 2 mois. Cependant, plusla période d’arrêt de travail s’allonge, plus leschances de retourner au travail diminuent. Moinsde 50 % des patients en arrêt de travail pour lom-balgie reprendront leur poste et après 2 ans d’ab-sence, la probabilité de réintégrer son poste detravail est à peu près nulle. On considère donchabituellement que le sous-groupe de patients pas-sant à la chronicité est responsable de la majoritédes coûts. Quinze pour cent des employés lombal-giques représenteraient la moitié des jours d’ab-sentéisme.56 D’autres études rapportent qu’ap-proximativement 10 à 25 % des lombalgiquesreprésentent 75 % des coûts liés à cette patholo-gie.18

Ainsi, bien que les données sur le coût de lapathologie lombaire commune soient relativementincomplètes, les résultats de différentes étudesmontrent que cette pathologie est un véritableproblème de santé publique dans les sociétés indus-trialisées.

Coût de la lombalgie commune

En général, l’estimation du coût des lombalgies estobtenue en mesurant l’impact financier (arrêt detravail, prise en charge médicale, perte de produc-tivité). La plupart des études conduites selon cettetechnique ont conclu qu’un petit pourcentage depatients souffrant de lombalgie chronique sont res-ponsables de la majorité des coûts.25,56 Une étuderéalisée aux États-Unis parmi des employés ayantcontracté des assurances privées montre que 4,6 %à 8,8 % des compensations financières pour lombal-gie durent plus de 1 an, mais qu’elles correspon-dent à 64,9—84,7 % des coûts.25 Une étude réaliséeparmi la population active de Jersey rapporte desrésultats similaires avec 3 % d’arrêt de travail deplus de 6 mois correspondant à 33 % des compensa-tions financières accordées pendant la période del’étude.56

Bien qu’imparfaites, les estimations de perte deproductivité en termes d’arrêt de travail et de coûtassociés se sont affinées ces dernières années. Uneanalyse réalisée aux États-Unis sur 30 000 tra-vailleurs montre une prévalence de lombalgie du-rant plus de 1 semaine de 17, 6 %.22 Les mêmesauteurs estiment que chez 4,6 % de cette popula-tion, la lombalgie est associée à une perte d’em-ploi.22 Globalement, il a été estimé que la lombal-


gie commune entraînait 149 millions de joursd’arrêt de travail chaque année aux États-Unis. EnNorvège, l’incidence des lombalgies entraînant aumoins 2 semaines d’arrêt de travail a été estimée à2,27 pour 100 personnes/année. Quinze pour centde cette population n’étaient toujours pas retour-nés au travail après 6 mois et la médiane du nombrede jours d’arrêt de travail était de 43 chez lesfemmes et 47 chez les hommes.23

Plusieurs études récentes ont proposé une esti-mation du coût global de la lombalgie en milieuprofessionnel. Aux États-Unis, le coût annuel entermes de perte de productivité a été estimé àapproximativement 28 milliards de dollars.41 Dansl’étude réalisée parmi la population active de Jer-sey, le coût des arrêts de travail secondaire à lalombalgie a été estimé à 3,16 millions de livres pour100 000 employés par an. Durant la même période,la lombalgie était responsable de 10,5 % des com-pensations financières versées. Une étude réaliséeen 1998 au Royaume-Uni rapporte un coût direct dela lombalgie d’environ 6 milliards de livres et uncoût global estimé entre 6,6 et 12,3 milliards delivres.33

Le coût de la lombalgie dans la population activea été comparé à celui d’autres pathologies fréquen-tes. Une étude réalisée parmi plus de 15 00 em-ployés aux États-Unis montre que le coût des patho-logies lombaires communes est comparable à celuide la dépression, des pathologies coronariennes etdu diabète.17 Une étude française réalisée parmi20 000 volontaires montre que les impacts socio-économiques de la migraine et de la lombalgie sontsimilaires.15

Toutefois, ces études ne permettent que desestimations et en fonction de la technique utiliséepour calculer les coûts, ceux-ci peuvent être esti-més du simple au triple. Cependant, même enutilisant les techniques donnant les estimations decoûts les plus basses, ces coûts représentent 0,28 %du PNB aux Pays-Bas en 1991.

Impact des médecins sur le coûtdes lombalgies

De nombreuses recommandations concernant laprise en charge des lombalgies aiguës et chroniquesont été publiées. Celles-ci sont toutefois peu sui-vies.55 Dans une étude évaluant l’application desrecommandations dans la prise en charge de lalombalgie aiguë réalisée dans l’Illinois, les auteursconcluent que si les prescriptions de médicationpar voie orale suivent à peu près les recommanda-tions, les prescriptions d’imagerie s’en écartentlargement puisque 25 % des patients ont une pres-cription de radiographie standard et 16 % la prescrip-

tion d’un scanner.16,19 Dans une étude françaises’intéressant aux prescriptions médicamenteusesdans la lombalgie commune aiguë ou chronique, ilapparaît que dans 88 % des ordonnances, au moinsun médicament inefficace est prescrit.12 En ce quiconcerne les prises en charge non médicamenteu-ses, les études sont moins nombreuses. Un travailréalisé au Canada auprès de 274 kinésithérapeutesmontre que si ceux-ci suivent généralement lesrecommandations, ils continuent également à utili-ser des modalités thérapeutiques dont l’efficacitéest au moins douteuse.Dans une étude française portant sur 2 406 pa-

tients vus par un médecin généraliste dans les48 premières heures d’évolution, les prescriptionsconsistaient en un repos au lit dans 32 % des cas, unrepos à la maison dans 61 % des cas, la prescriptiond’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’antalgi-ques de grade I ou II et de myorelaxants avec unnombre moyen de drogues prescrit de 3,2. Uneprescription de radiographie standard est faite dans34 % des cas et un traitement physique est prescritdans 30 % des cas. L’orientation vers un spécialisteétait proposée dans 5,4 % des cas et l’hospitalisa-tion dans 0,8 % des cas. Quatre-vingt-deux pourcent des patients en activité professionnelleavaient un arrêt de travail d’une durée moyenne de8,4 jours. Le coût moyen de la prise en chargemédicale de l’épisode lombalgique était de150 euros, 41 % de ce coût était lié à la prescriptionde kinésithérapie, 23 % correspondait aux honorai-res des médecins et 16 % aux examens complémen-taires.31

Il apparaît donc que l’absence de suivi des re-commandations entraîne un surcoût lié aux théra-peutiques médicamenteuses et non médicamenteu-ses, à la prescription d’examens complémentaires,notamment d’imagerie.29,43 En ce qui concernel’absence d’application des recommandationsconcernant les durées d’arrêt de travail, le coût n’apas été évalué.Le type et le nombre de thérapeutes consultés

influent également sur le coût des lombalgies. Uneétude américaine réalisée chez 1 580 patients souf-frant de lombalgie aiguë suivie pendant 6 moismontre que 79 % d’entre eux voient un seul théra-peute, les 21 % restant consultant divers spécialis-tes. Ceci explique une augmentation des coûts pas-sant de 439 dollars par patient voyant uniquementun thérapeute à 1 137 dollars pour les patientsvoyant plusieurs thérapeutes.49 L’absence d’homo-généisation des prises en charge pour les lombalgi-ques d’un pays à l’autre entraîne des coûts considé-rablement différents. Dans une étude internationaleréalisée chez 2 080 patients en arrêt de travaildepuis 3 mois pour lombalgie, il a été montré que la


proportion de patients opérés à 1 an était de 6 % enSuède alors qu’elle était de 32 % aux Etats-Unis.24

Dans cette étude, les auteurs montraient égale-ment que à peu près aucune des interventionsthérapeutiques proposées n’avait un effet positifsur les mesures d’incapacité fonctionnelle et dequalité de vie ou sur le taux de reprise du travail à1 an. Enfin, l’utilisation de structures hospitalièresdans la prise en charge des lombalgies varie consi-dérablement d’un état à l’autre. Une étude compa-rative entre une province canadienne et un étatnord-américain montre des différences importan-tes avec des hospitalisations beaucoup plus fré-quentes au Canada.50

Rapport coût/efficacité des différentesinterventions proposées pour la prise encharge des lombalgies

Trois types d’études ont été menés, des étudescoût/efficacité d’interventions thérapeutiques, lacomparaison du coût de la prise en charge par desmédecins généralistes ou des spécialistes et le rap-port coût/efficacité de campagnes d’éducation despatients et des médecins.

Interventions thérapeutiquesEn ce qui concerne les études coût/efficacité d’in-terventions thérapeutiques, celles-ci ont été essen-tiellement menées à propos de programmes derééducation et de réhabilitation. Dans la plupart deces études, les techniques utilisées ne permettentque des approximations du rapport coût/efficacité.En ce qui concerne la lombalgie aiguë, une étudeaméricaine récente montre qu’un programme derestauration fonctionnelle proposé très précoce-ment à des lombalgiques aigus identifiés comme àrisque de passer à la chronicité, a un effet positif à1 an en termes d’incapacité fonctionnelle, de coûtde prise en charge et d’arrêt de travail.20 Cetteétude confirme les résultats du précédent travailmontrant qu’un programme de rééducation pré-coce entraîne une diminution significative descoûts par rapport à une prise en charge usuelle avecdes résultats similaires sur les douleurs et la fonc-tion.44

En ce qui concerne les lombalgies subaiguës, untravail finlandais réalisé chez 164 patients recevantsoit un programme de rééducation léger associantéducation (dédramatisation de la douleur) à unprogramme d’exercices, soit une visite sur le lieude travail, soit les soins usuels en ambulatoire,montre que le groupe ayant l’intervention rééduca-tive légère a une diminution du nombre de joursavec douleurs, une diminution de la durée desarrêts de travail, une meilleure adaptation à la

douleur et une meilleure satisfaction sans augmen-tation des coûts de prise en charge.28 Cette étudeest confirmée par un travail canadien montrantqu’une prise en charge multidisciplinaire associantergothérapie et programme d’exercices permetune diminution de l’incapacité fonctionnelle et unediminution des coûts de prise en charge par rapportà une prise en charge traditionnelle ambulatoire,une prise en charge uniquement ergothérapique ouuniquement kinésithérapique.32 En ce qui concernela lombalgie chronique, une étude comparant unprogramme d’exercices d’intensité croissante àune prise en charge habituelle ambulatoire montreà 1 an une amélioration significative des paramè-tres cliniques (douleurs, incapacité fonctionnelle)dans le groupe faisant les exercices sans augmenta-tion de coûts.27 Cette étude est confirmée par undeuxième travail comparant des exercices d’inten-sité progressive à de la physiothérapie et à unprogramme de marche montrant à 15 mois uneamélioration significative des paramètres cliniqueset une diminution significative des coûts dans legroupe réalisant les exercices progressifs.51 Il sem-ble que l’ajout, dans ces programmes, d’une com-posante psychocomportementale ait un effet béné-fique.21 En revanche, une étude comparant unprogramme de restauration fonctionnelle à un pro-gramme d’exercices réalisés en externe ne montrepas d’amélioration significative des paramètres cli-niques ou une diminution des coûts à 1 an.6 Cetteétude est confirmée par un deuxième travail réaliséen Norvège sur 195 patients souffrant de lombalgiechronique et montrant qu’il n’y a pas de différenceentre un programme de restauration fonctionnelleet un programme plus léger à 1 an en termes derésultat fonctionnel et de coût.47 Enfin, un travailréalisé chez des lombalgiques subaigus et chroni-ques et comparant une prise en charge habituelle àun programme associant une éducation (dédrama-tisation de la douleur, conseils de rester actif leplus possible) à des exercices appris au cours dehuit sessions de groupe, puis réalisés au domicile,montre que, à 1 an, il existe une améliorationsignificative des paramètres cliniques associée àune diminution des coûts directe et indirecte pen-dant l’année de suivi dans le groupe intervention.27

ThérapeutesL’intérêt, en termes de coût, d’une prise en chargepar un chiropracteur a également été évaluée etcomparée à une prise en charge ambulatoire tradi-tionnelle.45,46 Sur 2 263 patients évalués à 1 an, lesrésultats fonctionnels et sur la douleur sont compa-rables dans les deux groupes, mais le coût de laprise en charge par un chiropracteur est significati-vement supérieur.48 Deux études se sont intéres-


sées au rapport coût/efficacité de la prise encharge de lombalgiques aigus ou chroniques pardifférents spécialistes. Dans la lombalgie aiguë, laprise en charge par des médecins généralistes, deschiropracteurs et des chirurgiens orthopédiquesétait comparée à 24 semaines. Il n’y avait pas dedifférence significative sur la douleur et les para-mètres d’incapacité fonctionnelle entre les diffé-rents thérapeutes. La prise en charge par un méde-cin généraliste était moins coûteuse que par lesdeux autres types de spécialistes.10 En ce quiconcerne la lombalgie chronique, un travail réaliséchez 398 patients et comparant la prise en chargepar un spécialiste de l’appareil locomoteur et parun interniste montre que la prise en charge par lespécialiste de l’appareil locomoteur entraîne uneamélioration plus importante du statut fonctionnel,mais pour un coût également plus important.2

Campagnes d’informationL’effet d’une campagne d’information sur les pa-tients et les médecins en termes de coût et d’effi-cacité sur les croyances a également été évalué.Deux provinces australiennes ont été comparées.Dans l’une d’elle, l’intervention consistait en unecampagne de presse (presse écrite, radio, spotspublicitaires à la télévision) associée à la diffusiondans la population et chez les médecins d’un livretd’information sur la lombalgie. Dans l’autre pro-vince, aucune intervention particulière n’a été pro-grammée. Les résultats montrent que les peurs etles croyances des patients et des médecins dimi-nuent après ce type d’intervention. En ce quiconcerne les coûts, les résultats montrent que à1 an il existe une diminution de 15 % du nombre deréclamations de compensation financière et que lemontant moyen des demandes de compensationfinancière a également diminué de 20 %.8

Références

1. Alaranta H, Rytöski U, Rissanen A, Talo S, Rönnemaa T,Puukka P, et al. Intensive physical and psychosocial train-ing program for patients with chronic low back pain.A controlled clinical trial. Spine 1994;19:1339–1349.

2. Anderson JJ, Ruwe M, Miller DR, Kazis L, Felson DT, Prash-ker M. Relative costs and effectiveness of specialist andgeneral internist ambulatory care for patients with2 chronic musculoskeletetal conditions. J Rheumatol 2002;29:1488–1495.

3. Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999;354:581–585.

4. Avouac B, Blotman F, Martz M, Rozenberg S, Valat JP, lesmembres de la section rachis de la SFR. Validation desversions françaises des échelles de Dallas et de Rosser chezles lombalgiques chroniques. Rev Rhum Mal Ostéoartic1996;63:427.

5. Bendix AF, Bendix T, Haestrup C. Can it be predicted whichpatients with chronic low back pain should be offeredtertiary rehabilitation in a functional restoration program?A search for demographic, socioeconomic, and physicalpredictors. Spine 1998;23:1984–1995.

6. Bendix T, Bendix A, Labriola M, Haestrup C, Ebbehoj N.Functional restoration versus outpatient physical trainingin chronic low back pain: a randomized comparative study.Spine 2000;25:2494–2500.

7. Beneke M. Methodological investigations of the Hamiltonanxiety scale. Pharmaco-psychiatry 1987;20:249–255.

8. Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based inter-vention to change back pain beliefs and disability: threepart evaluation. Br Med J 2001;322:1516–1520.

9. Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. Swedish popu-lation health-relted quality of life results using the EQ65D.Qual Life Res 2001;10:621–635.

10. Carey TS, Garrett J, Jackman A, McLaughlin C, Fryer J,Smucker DR. The outcomes and costs of care for acute lowback pain among patients seen by primary care practitio-ners, chiropractors, and orthopedic surgeons. The NorthCarolina Back Pain Project. N Engl J Med 1995;333:913–917.

11. Collet L, Cottraux J. The shortened Beck depression inven-tory (13 items). Study of the concurrent validity with theHamilton scale and Wildocher’s retardation scale. Enceph-ale 1986;12:77–79.

12. Coste J, Venot A. An epidemiologic approach to drugprescribing quality assessment: a study in primary carepractice in France. Med Care 1999;37:1294–1307.

13. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E,Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice: aprospective study. Br Med J 1998;316:1356–1359.

14. Croft PR, Papageorgiou AC, McNally R. Low back pain. In:Stevens A, editor. Health care needs assessment. Oxford:Radcliffe Medical Press; 1997. p. 129–182.

15. Dartigues JF, Michel P, Lindoulsi A, Dubroca B, Henry P.Comparative view of the socioeconomic impact ofmigraine versus low back pain. Cephalalgia 1998;18(suppl21):26–29.

16. Di Iorio D, Henley E, Doughty A. A survey of primary carephysician practice patterns and adherence to acute lowback problem guidelines. Arch Fam Med 2000;9:1015–1021.

17. Druss BG, Rosenheck RA, Sledge WH. Health and desabilitycosts of depressive illness in a major U.S. corporation. AmJ Psychiatry 2000;157:1274–1278.

18. Frymoyer JW, Cats-Baril W. An overview of the incidencesand costs of low back pain. Orthop Clin North Am 1991;22:263–271.

19. Gallagher EJ, Trotzky SW. Sustained effect of an interven-tion to limit ordering of emergency department lumbosac-ral spine films. J Emerg Med 1998;16:395–401.

20. Gatchel RJ, Polatin PB, Noe C, Gardea M, Pulliam C,Thompson J. Treatment and cost-effectiveness of earlyintervention for acute low-back pain patients: a one-yearprospective study. J Occup Rehabil 2003;13:1–9.

21. Goossens ME, Rutten-Van Molken MP, Kole-Snijders AM,Vlaeyen JW, Van Breukelen G, Leidl R. Health economicassessment of behavioural rehabilitation in chronic lowback pain: a randomised clinical trial. Health Econ 1998;7:39–51.

22. Guo HR, Tanaka S, Cameron LL, Seligman PJ, Behrens VJ,Ger J, et al. Back pain among workers in the United States:national estimates and workers at high risk. Am J Ind Med1995;28:591–602.

23. Hagen KB, Thune O. Work incapacity from low back pain inthe general population. Spine 1998;23:2091–2095.


24. Hansson TH, Hansson EK. The effects of common medicalinterventions on pain, back function, and work resumptionin patients with chronic low back pain: a prospective2-year cohort study in six countries. Spine 2000;25:3055–3064.

25. Hashmi L, Webster BS, Clancy EA. Trends in disabilityduration and cost of workers’compensation low back painclaims (1988-1996). Occup Environ Med 1998;40:1110–1119.

26. Hazard RG, Fenwick JW, Kalisch SM, Redmond J, Reeves V,Reid S, et al. Functional restoration with behavioral sup-port. A one year prospective study of patients with chroniclow back pain. Spine 1989;14:157–161.

27. Moffett JK, Torgerson D, Bell-Syer S, Jackson D, Llewlyn-Phillips H, Farrin A, et al. Randomised controlled trial ofexercice for low back pain: clinical outcomes, costs, andpreferences. Br Med J 1999;319:279–283.

28. Karjalainen K, Malmivaara A, Pohjolainen T, Hurri H,Mutanen P, Rissanen P, et al. Mini-intervention for sub-acute low back pain: a randomized controlled trial. Spine2003;28:533–541.

29. Klein BJ, Radecki RT, Foris MP, Feil EI, Hickey ME. Bridgingthe gap between science and practice in managing lowback pain. A comprehensive spine care system in a healthmaintenance organization setting. Spine 2000;25:738–740.

30. Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L,Wood-Dauphinee S, Lamping D, et al. The Quebec backpain disability scale. Spine 1995;20:341–352.

31. Lafum A, Fagnani F, Vautravers P. Management and cost ofcare for low back pain in primary care settings in France.Rev Rhum Mal Ostéoartic 1998;65:119–125.

32. Loisel P, Lemaire J, Poitras S, Durand MJ, Champagne F,Stock S, et al. Cost-benefit and cost-effectiveness analysisof a disability prevention model for back painmanagement: a six year follow up study. Occup EnvironMed 2002;59:807–815.

33. Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain inthe UK. Pain 2000;84:95–103.

34. Mayer T, Gatchel RJ, Mayer H, Kishino ND, Keeley J,Mooney V. A prospective two-year study of functionalrestoration in industrial low back injury: an objectiveassessment procedure. JAMA 1987;258:1763–1767.

35. Mayer T, Tabor J, Bovasso E, Gatchel RJ. Physical progressand residual impairment quantification after functionalrestoration. Part I: lumbar mobility. Spine 1994;19:389–394.

36. Million R, Hall W, Nilsen KH, Baker RD, Jayson MI. Assess-ment of the progress of the back pain patient. Spine1982;7:204–211.

37. Morken T, Riise T, Moen B, Bergum O, Hauge SH,Holien S, et al. Frequent musculoskeletal symptoms andreduced health-related quality of life among industrialworkers. Occup Environ Med 2002;52:91–98.

38. Poiraudeau S, Duvallet A, Barbosa Dos Santos, Revel M.Efficacité à 1 an d’un programme de reconditionnement àl’effort proposé à des lombalgiques chroniques lourdementhandicapés. Ann Réadapt Méd Phys 1999;42:33–41.

39. Rainville J, Sobel JB, Hartigan C, Wright A. The effect ofcompensation involvement on the reporting of pain anddisability by patients referred for rehabilitation of chroniclow back pain. Spine 1997;22:2016–2024.

40. Razavi D, Delvaux N, Farvacques C, Robaye E. Validation dela version française du HADS dans une population depatients cancéreux hospitalisés. Br J Psychiatry 1982;141:518–523.

41. Rizzo JA, Abbott 3rd TA, Berger ML. The labor productivityeffects of chronic backache in the United States. Med Care1998;36:1471–1488.

42. Roland MO, Jenner JR. New approaches to rehabilitationand education. In: Roland MO, Jenner JR, editors. Backpain. Manchester: Manchester University Press; 1989.p. 174–204.

43. Rosomoff HL, Rosomoff RS. Low back pain. Evaluation andmanagement in the primary care sitting. Med Clin NorthAm 1999;83:643–662.

44. Sinclair SJ, Hogg-Johnson SH, Mondloch MV, Shields SA.The effectiveness of an early active intervention programfor workers with soft-tissue injuries. The early Claimantcohort study. Spine 1997;22:2919–2931.

45. Skargren El, Carlsson PG, Oberg BE. One-year follow-upcomparison of the cost and effectiveness of chiropracticand physiotherapy as primary management for back pain.Subgroup analysis, recurrence, and additional health careutilization. Spine 1998;23:1875–1883.

46. Skargren El, Oberg BE, Carlsson PG, Gade M. Cost andeffectiveness analysis of chiropractic and physiotherapytreatment for low back and neck pain. Six-month follow-up. Spine 1997;22:2167–2177.

47. Skouen JS, Grasdal AL, Haldorsen EM, Ursin H. Relativecost-effectiveness of extensive and light multidisciplinarytreatment programs versus treatment as usual for patientswith chronic low back pain on long-term sick leave: ran-domized controlled study. Spine 2002;27:901–910.

48. Stano M, Haas M, Goldberg B, Traub PM, Nyiendo J. Chiro-practic and medical care costs of low back care: resultsfrom a practice-based observational study. Am J ManagCare 2002;8:802–809.

49. Sundararajan V, Konrad TR, Garrett J, Carey T. Patternsand determinants of multiple provider use in patients withacute low back pain. J Gen Intern Med 1998;13:528–533.

50. Taylor VM, Anderson GM, McNeney B, Diehr P, Lavis JN,Deyo RA, et al. Hospitalizations for back and neckproblems: a comparison between the Province of Ontarioand Washington State. Health Serv Res 1998;33:929–945.

51. Torstensen TA, Ljunggren AE, Meen HD, Odland E, Mow-inckel P, Geijerstam S. Efficiency and costs of medicalexercise therapy, conventional physiotherapy, and self-exercise in patients with chronic low back pain. A prag-matic, randomized, single-blinded, controlled trial with1-year follow-up. Spine 1998;23:2616–2624.

52. Vanvelcenaher J, Voisin P, Struk P, Divay E, Goethals M,Aernoudts E, et al. Programme de restauration fonction-nelle du rachis (RFR) dans le cadre des lombalgies chro-niques. Nouvelle approche thérapeutique (2e partie : trai-tement, résultats, discussion). Ann Réadapt Méd Phys1994;37:317–321.

53. Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primarycare. Spine 1996;21:2833–2837.

54. Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main C. AFear-Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) and the roleof fear-avoidance belief in chronic low back pain anddisability. Pain 1993;52:157–168.

55. Waddell G. Low back pain: a twentieth century health careenigma. Spine 1996;21:2820–2825.

56. Watson PJ, Main CJ, Waddell G, Gales TF, Purcell-Jones G.Medically certified work loss, recurrence and costs of wagecompensation for back pain: a follow-up study of theworking population of Jersey. Br J Rheumatol 1998;37:82–86.

57. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depres-sion scale. Acta Psychiatry Scand 1983;67:367–370.


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Lombalgies communes : handicaps et techniques d'évaluation, incidences socioéconomiques