LOMBALGIES ET LOMBORADICULALGIES

OBJECTIFS

• Définir une lombalgie aigüe, subaigüe, chronique; unelomboradiculalgie, sciatalgie, cruralgie.

• Distinguer les lombalgies/ lomboradiculalgies spécifiques desnon spécifiques.

• Repérer les facteurs de risque de la lombalgie aigüe et ceuxde son passage à la chronicité.

• Reconnaître les formes cliniques et étiologiques deslombalgies/ lomboradiculalgies.

OBJECTIFS

• Réaliser un examen clinique complet du patient souffrant delombalgies/ lomboradiculalgies et demander les examensparacliniques nécessaires pour établir un diagnostic.

• Etablir un diagnostic de lombalgies/ lomboradiculalgies nonspécifiques et effectuer une prise en charge adéquate et / ouune orientation vers le service spécialisé concerné.

• Poser le diagnostic de lombalgies/ lomboradiculalgiesspécifiques et effectuer une orientation vers le servicespécialisé concerné.

PLAN DE LA QUESTION

• Définitions

• Epidémiologie

• Rappel anatomique

• Facteurs de risque

• Formes cliniques et étiologiques

• Examen d’un lombalgique

• Examens paracliniques

• Prise en charge thérapeutique

• La lombalgie : se définit comme une douleur de la région lombairen’irradiant pas au-delà du pli fessier.

• Lombalgie aiguë : lombalgie de durée brève moins de 4 semaines .

• Lombalgie subaiguë: lombalgie durant entre 4 et 12 semaines.

• Lombalgie chronique : lombalgie évoluant depuis plus de 3 mois.

• Lombalgie non spécifique (commune) et spécifique(symptomatique): la lombalgie commune d'affection dégénératives’oppose à la lombalgie symptomatique d’affections métaboliques,inflammatoires, infectieuses ou tumorales du rachis.

DÉFINITIONS

• Radiculalgies: douleurs situées dans le territoire innervé parune racine nerveuse.

• Cruralgies: douleurs irradiant dans le térritoire du nerf cruralnotamment dans les dermatomes L3 ou L4.

• Sciatalgie: est un symptôme qui correspond aux douleursirradiant dans le territoire du nerf sciatique notamment dans lesdermatomes L5 ou S1.

• Lomboradiculalgies : radiculalgies associées à des lombalgies.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Motif de consultation extrêmement fréquent.

• Affectent une proportion importante de la population adulte.Seulement 2 personnes sur 10 passeront leurs vies sans lombalgie.

• Problème de santé publique:

– le risque élevé de passage à la chronicité (8% des lombalgiques passent à la

chronicité),

– les conséquences socio-économiques importantes en termes de frais

médicaux et de source d'absentéisme et d'incapacité de travail (le cout des

lombalgies chroniques représente 80 % de l’ensemble des lombalgies).

– La lombalgie chronique est la 3ème cause de handicap chronique dans la

classe d’âge 45- 60 ans.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Elles sont dans la plupart des cas commune (95 %) mais ilfaut toujours penser à éliminer d’abord unelombalgie/lombo-radiculalgie secondaires à unepathologie sous-jacente (lombalgie/lombo-radiculalgiesymptomatique).

• Environ 20 % de la population a une hernie discale devolume variable, asymptomatique.

• La chirurgie n’est indiquée que chez 1 à 2% lorsque letraitement médical a échoué.

RAPPEL ANATOMIQUE

FACTEURS DE RISQUE

Principaux facteurs de risques de lombalgie aiguë ou chronique

Lombalgies aiguës Lombalgies chroniques

Manutentions manuellesChuteExposition aux vibrationsPostures pénibles sous contrainteTravail physique durTraumatismeAntécédents de lombalgieCorpulence (obésité ou maigreur)Anomalies anatomiques gravesGrossesse

Mauvaises conditions de travailInsatisfaction au travailTravail durStressContraintes psychosocialesPas d’esprit de prévention dans l’entrepriseDurée de l’arrêt (trop long)Gravité de l’atteinteDouleur jugée importanteMauvaise prise en chargeGêne fonctionnelleInactivité, tabac

FORMES CLINIQUES ET ÉTIOLOGIQUESLOMBALGIES

FORMES CLINIQUES ET ÉTIOLOGIQUES

Origine vasculaire: Fissure d’un anévrysme de l’aorte abdominale, Dissection aortique.

Origine digestive: Ulcère digestif, Pathologie pancréatique, Adénopathies profondes pararachidiennes.

Origine rénale et rétropéritonéale: Pyélonéphrite, Colique néphrétique, Tumeur rénale, Fibrose rétropéritonéale.


Lombalgies communes

• Lombalgie discale dégénérative (discarthrose)

• Lombalgie par arthrose postérieure

• Lombalgie par arthrose interépineuse (syndrome de BAASTRUP)

• Spondylolisthésis dégénératifs

Lombalgies symptomatiques

• Origine infectieuse

• Spondylodiscite infectieuse

• Spondylite ou épidurite

• Origine inflammatoire

• spondylarthropathies

• Origine métabolique

• Tassement vertébral ostéoporotique

• Ostéomalacie

• Origine tumorale

• Bénigne

• Neurinome, Épondymome intrarachidiens

• Ostéome ostéoïde et ostéoblastome

• Maligne

• Secondaire: métastases (sein- prostate-poumon- thyroïde - rein- vessie)

• Primitive: chondromes- chondrosarcome -plasmocytome solitaire- tumeur d’Ewing

FORMES CLINIQUES ET ÉTIOLOGIQUESLOMBO-RADICULALGIES


Cas cliniques

Cas clinique 1

Jeune homme de 25 ans consulte pour lombalgie survenant ce matin au travail (manutention). Il a très mal, il ne peut plus se redresser.

• 1- quel est votre diagnostic?

• 2- quel est votre examen clinique ?

• 3- quel(s) examen(s) complémentaire(s) demander?

• 4- quel traitement prescrire ?

Cas clinique 2

Un patient de 37 ans, vous consulte car il a souffert lombalgie irradiant dans la fesse gauche et, parfois, le long de la cuisse sur sa face postérieure jusqu’au tendon d’Achille.

• 1- quel est votre diagnostic? • 2- quel est votre examen clinique ? • 3- quel(s) examen(s) complémentaire(s)

demander? • 4- quel traitement prescrire?

Examen clinique d’un lombalgique

• Age, poids et taille (IMC), profession, activité physique

• Caractéristiques de la douleur- Siège,- Irradiation,- Intensité; utiliser l’EVA,- Facteurs déclenchants,- Mode de survenue; brutal ou progressif,- Mode d’évolution; aiguë ou chronique,- Notion d’impulsivité à la toux, à la

défécation ou à l’éternuement (orientation vers une origine discale),

- Horaire; mécanique ou inflammatoire.

• Symptomatologie associée- Altération de l’état général,- Fièvre,- Claudication intermittentes.

• Effets des traitements entamés (antalgiques, AINS)

• Antécédents personnels- ostéoporose, TRT par corticoïdes, infection,

psoriasis, uvéite…

• Antécédents familiaux- scolioses, spondylarthropathies…

• Rechercher les facteurs de risque psychosociaux

Interrogatoire

Examen clinique d’ un lombalgique

patient dévêtu, pieds nus

Station deboutExamen statique

- évaluer l’axe des membres inférieurs et rechercher une inégalité éventuelle de longueur

- Évaluer le morphotype et la statique rachidienne:

- Sur le plan frontal:

- Attitude antalgique directe ou croisée (rectitude, latéroflexion, torsion…)

- Déformation rachidienne; scoliose…

- Sur le plan sagittal:

- Hyperlordose lombaire

- Cyphose lombaire ou dorsale

- Évaluer l’allure globale: relâchement de la sangle abdominale…

Examen dynamique- évaluer la mobilité rachidienne

lombaire

- Flexion:

-DDS (distance doigt-sol), intègre aussi la souplesse des ischio-jambiers

- test de Schober, Schobermodifié

- Extension: Schober inversé

- Inclinaisons latérales: -DDG (distance doigt-genou)

- Rotations: mieux appréciées en position assise

Examen physique

Décubitus ventral- Inspection:

- Trophicité musculaire

- Tuméfaction, rougeur…

- Présence de lésion cutanée: tache café au lait , touffe de poils

- Palpation:

- Recherche d’une contracture paravertébrale

- Cellulomyalgie (palpé-roulé)

- Chaleur locale

- Douleur à la palpation des épineuses

- Signe de sonnette et points de wallex d’une radiculalgie

- Percussion:

- Douleur à la percussion des épineuses

Tests particuliers- Décubitus dorsals

- Signe de Lasègue

- Signe de Lasègue controlatéral

- Décubitus ventral

- Signe de Leri (Lasègue inversé)

Examen de la marche et des accroupissements: rechercher:

- Une boiterie

- Une nécessité d’une aide technique; canne…

- Le verrouillage musculaire

- Un steppage…

- Des troubles de l’équilibre

Souffrance du nerf sciatique

Souffrance du nerf crural

Examen neurologique– Motricité

Rechercher un déficit moteur au niveau du tronc et des membres inférieurs

» L3 extension du genou

» L4 flexion dorsale de la cheville

» L5 extension du gros orteil

» S1 extension de la cheville

– Sensibilité

Subjective: paresthésies à type de fourmillements, décharges électriques, picotements….

Objective:

Superficielle: rechercher une hypo ou anesthésie au 3 modes (tactile, thermique, nociceptive).

Profonde: segmentaire et vibratoire

L3 : partie supero-externe de la fesse, region trochanterienne, faceanterieure de la cuisse au tiers moyen, face interne de la cuisse au tiersinferieur et a la face interne du genou, pouvant descendre jusqu’a la jambe ;

L4 : partie moyenne de la fesse, face externe de la cuisse à sa partiemoyenne, tiers inferieur de la face antérieure, face antérieure du genou,face antéro-interne de la jambe le long de la crète tibiale, face antéro-interne du cou-de-pied, bord interne du pied, plus rarement jusqu’au grosorteil.

L5, la douleur descend de la fesse vers la partie postéroexterne de la cuisse,la partie postéroexterne ou externe de la jambe, passe devant la malléoleexterne puis sur le dos du pied pour se terminer sur le gros orteil etaccessoirement sur le second.

S1, la douleur descend de la fesse vers la face postérieure de la cuisse, laface postérieure du mollet, le tendon d'Achille, puis la régionrétromalléolaire externe pour se continuer sous la plante du pied etsurtout le long du bord externe en direction des deux derniers orteils.

– Reflexes

Ostéotendineux:

• L3 Rotuliens

• S1 Achiliens

Cutanés

- Cutanés plantaires

- Cutanés abdominaux

– Tonus musculaire

évaluer le tonus musculaire

– Examen vésico-sphinctérien

– Rechercher une impériosité, incontinence urinaires…à l’interrogatoire

– Recherche d’une hypo ou anesthésie en selle

– Apprécier la tonicité du sphincter anal

• Bilan général

– Examen des articulations sous jacentes: coxo-fémorale et sacro-iliaque

– Examen des organes de voisinage: abdomen et pelvis

– Reste des examens appareil par appareil (respiratoire, cardio-vasculaire, cutané, ganglionnaire…) en fonction des antécédents du patient

– Évaluer le profil psycho-socio-professionnel

• Bilan fonctionnel

– Évaluer l’incapacité fonctionnelle de la vie quotidienne et professionnelle .

Examens paracliniques•Radiographierecommandée uniquement dans les cas suivants :

• en cas de suspicion de lombalgie secondaire (red flags) ;

• plus de 7 semaines d’évolution ;

• avant un geste infiltratif ou avant une chirurgie ;

• en cas de signes de gravité neurologiques.

• Initialement, radiographie standard:– Rachis lombaire face + profil debout

– Bassin face debout

– Ou incidence de De Sèze + rachis lombaire de profil

• En 2ème temps, discuter;– Un scanner

– Une scintigraphie osseuse

– Ou une IRM , en présence d’arguments en faveur d’une lombalgie symptomatique

Examens paracliniques

– Examens biologiques• Rechercher un syndrome inflammatoire: VS, CRP, FNS

• Autres examens spécifiques en fonction de l’étiologie:

– Sérologie Wright, HLA B27…

– Autres: – Mesure de densité minérale osseuse (DMO)

• Toujours éliminer une lombalgie symptomatique avant de conclure à une lombalgie non spécifique (commune).Les « red flags », ou drapeaux rouges, évocateurs d’une lombalgie symptomatique :

• âge < 20 ans ou >55 ans ;• antécédent de traumatisme violent récent ;• douleur d’horaire non mécanique, progressive ;• douleur thoracique ;• antécédent de tumeur maligne ;• prise de corticoïdes au long cours ;• prise de drogue, immunosuppression, VIH ;• perte de poids inexpliqué ;• fièvre ;• signes neurologiques étendus (par exemple, syndrome de la queue de cheval) ;• déformation structurale ;• douleurs constantes.

La prise en charge

Conduite pratique devant une lombalgie aiguë (Lumbago)

• La prise en charge diagnostique:

- Eliminer une lombalgie symptomatique :

« red flags »

- Examens complémentaires:Aucune corrélation anatomo-clinique

Pas de radio pour un lumbago!

Conduite pratique devant une lombalgie aiguë

• La prise en charge thérapeutique:

Objectifs :

• Diminuer l’algie de la lombalgie

• Éviter le passage à la chronicité


• Traitement médicamenteux

Recommandations européennes : Paracétamol + AINS + Décontracturant.

Antalgiques de palier 2.


• Repos

• Ne doit jamais être conseillé ou prescrit.

• Envisager un arrêt de travail si et seulement si les contraintes au travail sont supérieures à celles des activités quotidiennes.

• Maintien des activités possibles en fonction des douleurs.


• Information du patient

• Claire, compréhensible

• La plus rassurante possible sur l’évolution bénigne de la lombalgie.

Cas clinique 1

Jeune homme de 25 ans consulte pour lombalgie survenant ce matin au travail (manutention). Il a très mal et il ne peut plus se redresser.

• 1- quel est votre diagnostic?

lumbago

• 2- quel est votre examen clinique ?

• ATCD perso: 1er épisode?

• Fièvre?

• AEG?

• Notion de traumatisme?

• EVA

• Rachis: attitude, raideur, examen neurologique

• Contexte social, professionnel

• 3- quel(s) examen(s) complémentaire(s) demander?

aucun

• 4- quel traitement préscrire?

• Pas de repos

• Arrêt travail: le plus court possible

• Antalgique palier 1 voir 2

• AINS

• myorelaxant

Prise en charge des lombalgies et lomboradiculalgies non spécifiques

– Objectifs:

• Indolence,

• Mobilité articulaire,

• Prévenir le passage à la chronicité

• Maintien de l’insertion socioprofessionnelle du patient

– Moyens:

• Education thérapeutique du patient,

• Traitement médical,

• Traitement rééducatif,

• Traitement chirurgical.

Education thérapeutique

• Informer le patient sur sa pathologie.

• Conseils d’hygiène de vie:- régime alimentaire amaigrissant si IMC >26

- conseils donnés au patient concernant l'économie du rachis et la manutention :

– 1. choisir des positions qui entraînent peu de douleur et changer souvent de position

– 2. éviter toute flexion antérieure du tronc, principalement si celle-ci est accompagnée d'une rotation

– 3. préférer la flexion des genoux et des hanches

– 4. éviter le port de lourdes charges et toujours porter le plus près possible du corps

– 5. éviter les longs trajets en voiture

– 6. Expliquer comment se coucher et se relever du lit.

• Insister sur l’intérêt de l’auto-rééducation.

Traitement médical➢Antalgiques.

➢AINS.

➢Décontracturants musculaires.

➢Corticothérapie:➢Voie générale

➢Voie locale:

➢Les injections locales : mésothérapie, ou intradermo thérapie (associe les

médications antalgique et décontracturante dans les zones douloureuses)

➢ Infiltration de corticoïde (dans les articulaires postérieures douloureuses

après échec des traitements précédents)

➢Certains anti-épileptiques d’action antalgique en cas de radiculalgie chronique

Traitement rééducatif• INDOLENCE

– Repos :

Les recommandations actuelles limitent au maximum le repos couché

– Contention lombaire: Lombostats • Immobilisation relative

• Education lombaire (rappel de posture)

• renforcement de l'effet caisson abdominal

– Physiothérapie :• Enveloppements chauds (paraffine, boues…)

• Infrarouges ; Ionisation ; US.....etc.

– Massages: sédatifs et décontracturants

Traitement rééducatif• PRESERVER L’AVENIR FONCTIONNEL DU RACHIS & PREVENIR LA

RECIDIVE ET LE PASSAGE À LA CHRONICITÉ: – Travail de l’équilibre lombo-pelvien :

• Assouplissements et étirements M. pelvi-femoro- jambiers (Psoas, IJ, DA, TFL) et

• Renforcement musculaire Statique, isocinétique de la sangle abdomino-lombaire (abdo, spinaux, psoas) et des muscles cuisse (Qc, IJ)

– Verrouillage lombaire actif en position neutre : (Troisier)

• apprendre la contraction synergique des muscles ant et post pour immobiliser segment lombaire dans un véritable corset musculaire.

– Reprogrammation sensitivomotrice (travail proprioceptif)

• Utilisant plans instables; pour développer réflexe postural

– Traction vertébrale lombaire en cas de lombo-radiculalgies

– Réentrainement à l’effort en cas de lombalgie chronique.

Traitement chirurgical• Traitement chirurgical de la lombalgie

Rarement indiqué:

Dans l’ensemble, les résultats de la chirurgie de la lombalgie sont médiocres en dehors de quelques rares indications tel le Spondylolisthésis par lyse isthmique.

• Traitement chirurgical de la hernie discale lombaire

L'indication chirurgicale peut, dans quelques cas, se poser en urgence, devant l'apparition d'un déficit neurologique patent ou d'un syndrome de la queue de cheval ou une hyperalgie de plus de deux mois.

Cas clinique 2

Un patient de 37 ans, vous consulte car il souffre d’une lombalgie irradiant dans la fesse gauche et, parfois, le long de la cuisse sur sa face postérieure jusqu’au tendon d’Achille.

•Votre interrogatoire retrouve:

- La douleur actuelle est apparue il y a huit jours, immédiatement après un effort de soulèvement au cours du travail.

-Il s’agit d’une douleur lombaire basse, irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche, et à la plante du pied.- Elle est aggravée par les efforts, soulagée par le repos, impulsive à la toux. Elle semble stable depuis le début.

- Il n’y a pas de perte de poids, pas de notion de fièvre.

-Enfin, vous apprenez que ce patient n’a pas d’antécédent médical ni chirurgical.

- L’examen physique montre:

-un signe de Lasègue lombaire à gauche à 45° et croisé à 70°,

-une colonne lombaire enraidie et douloureuse à la palpation,

-un signe de la sonnette, une augmentation des radiculalgies en hyperextension,

-les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques, les réflexes cutané-plantaires sont en flexion, les réflexes cutané-abdominaux sont présents et symétriques, vous ne mettez pas en évidence de déficit moteur distal ou proximal aux membres inférieurs.

Quel est votre diagnostic ? Quels sont les éléments de cette observation vous orientant vers une pathologie

rachidienne commune d’une part et vers un conflit disco-radiculaire d’autre part ? Proposez-vous un repos strict au lit à ce patient ?

• Diagnostic : Lombo-sciatique S1 gauche

• Arguments pour une pathologie lombaire commune : Age inférieur à 55 ans, absence d’amaigrissement, absence de fièvre, pas d’antécédent de cancer, amélioration au moins partielle par le décubitus.

• Arguments pour un conflit disco-radiculaire : impulsivité à la toux, signe de la sonnette, exacerbation de la radiculalalgie en hyperextension, signe de Lasègue direct et croisé.

• Repos strict : Pas de repos strict au lit même en période aiguë, maintenir le maximum d’activités tolérables.

Après 6 semaines d’évolution pendant lesquelles le patient a reçu des antalgiques de grade II et des anti-inflammatoires non stéroïdiens, vous constatez que la

symptomatologie n’est pas significativement modifiée. Proposez-vous des examens d’imagerie ? si oui le(s)quel(s) et dans quel objectif ?

• Prescription d’examens d’imagerie : Oui radiographies standards du rachis lombaire face et profil et scanner (ou IRM) lombaire.

- Les radiographies ont pour but d’éliminer une pathologie secondaire notamment tumorale.- Le scanner (ou l’IRM) est destiné à mettre en évidence le conflit disco-radiculaire et à s’assurer de la concordance radio-clinique.

Un mois plus tard, le tableau persiste et une aggravation est perceptible depuis deux semaines. Une IRM est réalisée (clichés ci-

dessous ; coupe axiale en L5-S1).

Quelle interprétation faites-vous de l’IRM ?

• Une hernie discale postéro-latérale L5-S1, conflictuelle à gauche

Quel prise en charge proposez-vous ?

• Orienter le patient:

- Service de neurochirurgie si situation d’urgence.

- sinon Service de MPR

Quelles sont les 3 situations qui justifieraient une intervention en urgence chez ce patient ?

• Situations d’urgence :

1) Sciatique hyperalgique,

2) Syndrome de la queue de cheval,

3) déficit moteur s’aggravant progressivement avec certains groupes musculaires inférieurs à 3 au testing musculaire.

Prise en charge des lombalgies et lomboradiculalgies spécifiques

La prise en charge et plus lourde et multidisciplinaire et le traitement est celui de l’étiologie.

Orientation correcte du patient

Objectifs

• Définir une lombalgie aigüe, subaigüe, chronique; une lomboradiculalgie, sciatalgie, une cruralgie.

• Distinguer les lombalgies/ lomboradiculalgies spécifiques des non spécifiques.

• Repérer les facteurs de risque de la lombalgie aigüe et ceux de son passage à la chronicité.

• Reconnaître les formes cliniques et étiologiques des lombalgies/ lomboradiculalgies.

Objectifs

• Réaliser un examen clinique complet du patient souffrant de lombalgies/ lomboradiculalgies et demander les examens paracliniques necessaires pour établir un diagnostic.

• Etablir un diagnostic de lombalgies/ lomboradiculalgies non specifiques et effectuer une prise en charge adéquate et /ou une orientation vers le service spécialisé concerné.

• Poser le diagnostic de lombalgies/ lomboradiculalgiesspécifiques et effectuer une orientation vers le service spécialisé concerné.

e-mail: [email protected]

Documents

LOMBALGIES ET LOMBORADICULALGIES