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Jean Claude de MAUROYBertrand Bordet
5 - Lombalgies
2012
La lombalgie est "une plaie" de nos sociétés
• Prévalence des affections rachidiennes (lombalgies et cervicalgies)En 1990, la première phase d’une étude prospective, enquête ESTEV [29-30], a été menée sur 21 378 salariés, tirés au sort parmi ceux nés en 1938, 1943,1948 et 1953 (taux de participation 88 %). Les salariés ont été interrogés lors des visites médicales annuelles du travail.Si on limite l’analyse aux 7 134 ouvriers masculins, on constate que la fréquence des douleurs lombaires varie de 31,7 % à 37 ans à 41 % à 52 ans.
• « Coût » humain– Souffrances physiques : souffrances, dégradation de la qualité de la vie, handicaps, – Conséquences vie domestique et professionnelles. Handicap à long terme. perte d’emploi,
• Coût économique– Arrêts de travail,– Difficultés à répondre aux exigences du travail. Turn-over professionnel. Productivité– Chirurgie : chirurgie hernie discale, arthrodèses.– Hospitalisations,– Soins,
2012 2
Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ?
• Les conditions de vie professionnelle ont changé.
2012 3
Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ?
• Les conditions de vie familiale ont changé.
2012 4
Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ?
• La communication a changé.
2012 5
Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ?
• La motivation a changé
2012 6
Mais même la retraite est remise en question…
Nous sommes au maximum de l’instabilité
2012 7
- Professionnelle,- Familiale,- Psychologique,- Sociale,- Politique…
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Imagerie spécialisée du rachis lombaire
Jean Claude de Mauroy
Lombalgie :- Aigüe
- chronique
Lombalgie avec
dysfonctionnementLombo-sciatalgie Lombo-sciatique
Cliniquement :
2012
9
La lombalgie aiguë (< 3 mois)
2012
10
Imagerie spécialisée de la lombalgie
Lombalgies aiguës
Symptomatiques1 %
Maladie10 % des cas
Idiopathique,Multifactorielle
Chaotique89 %
Scanner IRM
2012
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La lombalgie chronique (> 3 mois)
• Absence de correlation clinique
• Absence de correlation radiologique
2012
12
Aphorisme
Il n’y a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique
2012
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Lombalgie symptomatique (1 %)
Neurinome intra-rachidien2012
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Lombalgie maladie (10 %)Scoliose – dislocation rotatoire
Reconstruction tri-dimensionnelle en couleur2012
15
Lombalgie maladie (10 %)Canal lombaire étroit
2012
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Lombalgie maladie (10 %)Dystrophie Rachidienne de
croissance
2012
17
Lombalgie maladieFracture vertébrale
La pratique du sport peut favoriser des pathologies :
Os : fractures du corps vertébral ou spondylolyse de l’arc postérieur
2012
18
Lombalgie maladie (10 %)Spondylolyse
2012
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Lombalgie maladie (10 %)Asymétrie d’orientation des
articulaires
2012
20
Lombalgie maladie (10 %)sacralisation de L5
2012
212012
222012
23
Articulation transverso-sacrée unilatérale (à risque)
2012
24
Hémibertèbre avec départ oblique
2012
25
Lombalgie maladie (10 %)Hémi-vertèbre
Hémi-vertèbre L5-S1 D
2012
26
Bloc L4-L5
2012
27
Malformation pédiculaire :Regardez toujours les vertèbres dans les yeux
2012
28
Lombalgie maladieArthrose articulaire postérieure
2012
29
Arthrose zygapophysaire
2012
30
Arthrose zygapophysaire
2012
31
Arthrose zygapophysaire
2012
32
Kyste synovial zygapophysaire
2012
33
Kyste synovial zygapophysaire
2012
34
Kyste synovial zygapophysaire
2012
35
Lombalgie maladie :le muscle
Muscles : meilleure protection du rachis
2012
36
Lombalgie maladieLes sacro-iliaques – La
scintigraphie
2012
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Imagerie de la lombo-sciatique4 - Hernie discale
2012
38
Rappel Mécanismes
• Torsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discale
• Flexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutale
• Fréquences des hernies liées à la pratique sportive est d’estimation difficile et controversée2012
39
Sémantique
• Bombement– Débord global et concentrique– Observation banale chez l’asymptomatique
G.Morvan Le rachis lombaire dégénératif 19982012
40
Sémantique
• Protrusion– Débord focal à plus large base que ses autres
dimensions antéropostérieures– Occasionnellement observée chez
l’asymptomatique
2012
41
Sémantique
• Hernie discale (Extrusion)– Débord focal marqué à base plus étroite que ses
autres dimensions.– Exceptionnellement visible chez l’asymptomatique
• Fragment discal exclu
2012
42
Hernie: critères topographiques
2012
43
Questions essentielles
• Fragment discal exclu?– CI discectomie percutanée ou enzymatique– Cause la plus fréquente d’échec de la
chirurgie
• Migration?– CI discectomie percutanée ou enzymatique et
parfois la microchirurgie
• Hernie discale postforaminale?
2012
44
Conflit avec sac dural ou racine?
Pas de critère formel imputant la symptomatologie
Refoulement conforte la présomption de responsabilité de l’image dans la clinique
2012
45
Sémiologie TDM et IRM
• Sémiologie commune– Précision morphologique– Taille– Migration– Exclusion
• Volume non corrélé à la clinique et à l’évolution thérapeutique
2012
46
Sémiologie Scanner (TDM)
• Permet de distinguer débord discal et ostéophytose
• Identifie calcifications et ossifications ligamentaires
• État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal.
2012
47
Sémiologie IRM
• État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire)
• État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante)
• Étude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineux
• Injection de gadolinium:– Fragment exclu– Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose
2012
48
Protrusion discale médiane
2012
49
Protrusion L4-L5 postéro médiane
2012
50
Protrusion médiane avec refoulement de la dure-mère
2012
51
Protusion discale paramédiane
2012
52
Extrusion non migrée
postérolatérale
2012
53
Extrusion non migrée postérolatérale
2012
54
Hernie L4-L5 postéro médiane extra ligamentaire
2012
55
Hernie L4-L5 non migrée foraminale
2012
56
Hernie L4-L5 postforaminale
2012
57
Extrusion migrée vers le bas
2012
58
Fragment discal exclu
2012
59
Fragment discal exclu
2012
60
Le rachis opéré :récidive ou fibrose ?
2012
61
Rachis opéré
Récidive herniaire
2012
62
Fibrose cicatricielle T1 axial GADOLINIUM
2012
63
Discarthrose débutante
Stades de Modic
2012
64
La description de Modic?
Michael Modic 1988 ; 474 lombalgiques IRMClassification élémentaire 3 stades (2)Trois altérations élémentaires de signaldans les territoires osseux sous-
chondraux.
Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral Body marrow with MRI imaging.Radiology 1988; 166: 194-199.
2012
65
Moelle osseuse en IRM ?
La distribution médullaire de type adulte est établie sur le squelette axial vers 25 ans.
Volume total (moelle jaune = moelle rouge)
La très grande majorité de moelle rouge est située sur le squelette axial.
2012
66
Moelle jaune
Riche en graisse +++
T1 T2 FAT SAT
2012
67
Moelle jaune
Riche en graisse +++
2012
68
Moelle jauneRiche en graisse +++
2012
69
Moelle rouge
riche en cellules hématopoïétiques et en eau
T1 T2 FAT SAT
2012
70
Moelle rougeriche en cellules
hématopoïétiques et en eau
2012
71
Variation avec l’age
La conversion de moelle rouge en jaune
est un processus physiologique par lequel
la proportion de cellules graisseuses augmente avec l’âge
2012
72
Variation avec l’ageCoupes sagittales T1 et corrélations autopsiques
Homme 25 ans Homme 66 ans Femme 70 ans
Involution graisseuse médullaire T1
physiologique liée à l’age. Augmentation du signal2012
73
Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative
IRM: bilan exhaustif d’atteintes lésionnelles souvent étagées.
La dégénérescence discale s’accompagne dans plusde la moitié des cas de remaniements des plateauxvertébraux adjacents décelable en IRM
DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M.Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar Disk disease.AJR Am J Roentgenol. 1987; 149: 531-534.
2012
74
Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative
Les lésions osseuse élémentaires rupture de l’os sous-chondral érosions généralement superficielleshyperostose d’extension variable.
Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle
hématopoïétique.2012
75
Stades de MODICSTADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2Asymétrique et unilatéral Prise de contraste après injection de gadolinium
Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs pro-inflammatoires.
BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG, FITZPATRICK JM.Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory mediator.J Bone Surgery 2002; 84B: 196-201
2012
76
STADE 1
Atteinte isolée du coin antéro-inferieur de L5
T1 T2
2012
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STADE 1
T1 T2
2012
78
STADE 1
T1 T2 T1 FS gd
Discarthrose L2-L3 avec signal des plateaux vertébraux adjacent de type Modic 1 L2-L3
2012
79
STADE 2
T1 T2
Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des
plateaux en miroir : stade 2 de Modic
STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de la moelle.
2012
80
STADE 2
T1 T2
2012
81
STADE 3STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2Plus rare et attribué de façon théorique à une
fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocondensation.
Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir des coins
antérieurs.
2012
82
Évolution des stades
Suivi linéaire: manque de séries longues
Modic ne suit que 16 patients 5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de
14 mois à 3 ans
Stades 2 stables sur 3 ans
Stade 3 stade ultime de condensation
2012
83
Anomalies de Modic
clinique
2012
84
Sujets sains ?
Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans 20 % des cas mais elles restent limitées au tiers antérieur du plateau vertébral.
Les remaniements chez le sujet sain de moins de cinquante ans sont rares (2%)
MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C.IRM de rachis lombaires « asymptomatiques » étude multicentrique du GETROAIn Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: 119-128.D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS.MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers.Radiology 1998; 209: 661-666.
2012
85
discographie / IRM lombaireTous les disques injectés dont les plateaux présentaient des remaniements à l’IRM étaient douloureux.Anomalies de signal => marqueur de la
douleur d’origine discale
D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS.Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging.Radiology 2001; 218: 420-427.
Modic et douleur ?
2012
86
Série histologique après chirurgie 2004– Nombreux fragments cartilagineux au sein
des hernies discales– Les anomalies de signal Modic 1 des
plateaux indiquent la présence de matériel cartilagineux au sein de la hernie
G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER.Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging.Radiology 2004; 231: 352-358
Modic et hernies
2012
87
Evolution post thérapeutique
Discectomie laserModic 1 40 % des cas mais qui ne
semblent pas modifier l’évolution clinique.
Patients douloureux: symptomatologie disparaître parallèlement à la disparition des anomalies de type Modic 1
OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF.Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and clinical correlation.AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 1363-1369.2012
88
Évolution post-thérapeutique
17 Arthrodèses postérieures Lombalgiques + Modic 1
1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans les 4 autre cas
Instrumentation sur un disque dégénératif stade 1 accélère l’évolution naturelle vers le stade 2.
VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S.Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis.Spine 2003; 28: 715-20.
2012
89
ConclusionLes anomalies de signal IRM des plateaux
accompagnant la dégénérescence discale sont importantes à comprendre et à connaître.
Décrites en 3 stades de Modic
Très fréquentes et les études récentes tendent à prouver qu’elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique.
Ainsi les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de la douleur.2012
90
Limites TDM et IRM
• Examen réalisé patient couché• Intérêt de la myélographie couplée
dans un deuxième temps au scanner– Recherche d’amputation radiculaire– Refoulement du sac dural– Manœuvres dynamiques
2012
912012
Bases physiologiques du traitement orthopédique conservateur
• Massage local cutané, au niveau de la zone douloureuse pouvant entraîner comme pour l’acupuncture des décharges d’endorphines cérébrales, et restauration de l’intégrité tensionnelle tissulaire
• Chaleur locale favorisant la décontraction musculaire,• Limitation de l’amplitude des mouvements permettant une diminution de
l’inflammation des structures ligamentaires,• Diminution de la charge du disque d’environ 30 % facilitant sa cicatrisation,
alors que la ceinture élastique augmente la pression intra-abdominale,• Immobilisation en position antalgique, notamment en lordose• Sécurité psychologique avec sensation de soutien du rachis. L’orthèse pouvant
être portée en cas de douleurs plus importantes.
2012 92
Le tissu cellulaire sous-cutané
2012 93
Limitation des mouvements
2012 94
Effet sablier
- 30 %
2012 95
Stretch
2012 96
Mise en lordose
2012 97
Lombostat plâtré test : 3 semaines,Réalisé en ambulatoire : permet un fluage avec réajustement des tensions ligamentaires
Orthèse polyéthylène 3 mm bivalves emboîtées, adaptée en ambulatoire
Le protocole
L’orthèse sera portée au moins 4 heures par jour pendant 6 mois
2012 99
2012 100
Réalisation du corset plâtré (1)
2 jerseys et feutrage au niveau des crêtes iliaques
Le plâtre est habituellement réalisé en lordose, mains croisées derrière l’occiput
2012 101
Réalisation du corset plâtré (2)
3 bandes circulaires4 attelles de 30 cm de large et 7 épaisseurs
3 circulaires en plaquant les attelles
2012 102
Réalisation du corset plâtré (3)
Modelage soigneux du pince taille Traçage des découpesSous l’omoplate en arrièreSous la poitrine en avant
2012 103
Réalisation du corset plâtré (4)
Découpe iliaque permettant une position assise à 90°
Bordurage en commençant par les fenêtres antérieures et postérieures
2012 104
Réalisation du corset plâtré (5)
Finitions. Le jersey externe est coupé à ras, l’interne rabattu sur 2 cm.Un feutre est collé au niveau lombo-sacré et au niveau thoraco-lombaire.
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre
hommes
femmes
49 %51 %
2012 105
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre
Antérieure
Postérieure
Mixte
15 %71 %
12 %
2012 106
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre
Discopathie spondylo
canal étroit
1570
12
Répartition des pathologies2012 107
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
20 30 40 50 60 70 800
2
4
6
8
10
12
14
16
hommes
femmes
hommes
femmes
Répartition des âges en début de traitement2012 108
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
= 0 1h - 5 h > 5h0
10
20
30
40
50
60
avant
après
avant
après
Pratique du sport2012 109
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
6 mois 1 an 18 mois
2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 10 ans0
5
10
15
20
25
Ancienneté
Ancienneté des douleurs2012 110
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
oui non
Récidive douloureuse
78 %
22 %
• pas de différence en fonction du sexe• 4/5 des patients ne pratiquent pas de sport
• La moitié des canaux étroits récidivent• aucun spondylolisthésis
2012 111
100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
oui non
Récidive douloureuse
78 %
22 %
• la chirurgie antérieure n’est pas un facteur de récidive• l’arrêt de travail avant le traitement est un facteur de récidive (x 2.5)
• La récidive est 2 fois moins fréquente dans les lombosciatiques que dans les lombalgies isolées.
2012 112
Discussion
• Le traitement est élitiste et sans doute le simple fait d’accepter le corset plâtré fait que l’on est psychologiquement prêt à guérir…
• Contrairement à la chirurgie segmentaire, on traite l’ensemble du rachis lombaire…
• On répond à un problème mécanique par une solution mécanique.
2012 113
Les avantages majeurs1. Confirmer l’origine mécanique des douleurs
2. Immobiliser la charnière lombo-sacrée, tout en permettant la poursuite d'une activité normale. Pas d’interruption de l’activité professionnelle
3. Récupérer la lordose lombaire physiologique
4. Rompre le cercle vicieux de la douleur
5. Faciliter la rééducation en fournissant au kinésithérapeute un point fixe et une antalgie lombo-pelvienne qui favorise l'étirement de la chaîne postérieure et l'assouplissement des ceintures
6. Contrôler l'économie du rachis dans tous les gestes de la vie quotidienne
2012 114
2012 115
Aphorisme N° 1
La lombalgie n’est pas une
maladie, mais le mécanisme naturel de
protection du rachis
2012 116
Aphorisme N° 2
Il n’y a aucune corrélation entre la
radiologie et le symptôme lombalgie
chronique
2012 117
Aphorisme N° 3
Ne pas confondre REPOS
et ARRÊT DE TRAVAIL
KINÉSIOPHOBIE
BOUGER POUR VAINCRE LA DOULEUR
L’arrêt de travail est une contre indication
2012 118
EPILOGUE
La lombalgie n’est pas une fatalité.
Le traitement orthopédique conservateur permet d’éviter le cercle vicieux de la désadaptation et du handicap
1192012
