Laser

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Intérêt de l’utilisation des lasers Erbiumsen chirurgie muco gingivale

Thierry MALECA. IMLA. Lyon

DU de parodontologie et occlusodontie (Lyon)

Ex attaché hospitalo-universitaire de la faculté de Lyon.

I. INTRODUCTIONLa chirurgie muco gingivale a beaucoup évolué depuis le début des

années 60 avec l’apparition des techniques de renfort gingival et

de recouvrement. (Sullivan et Atkins). Puis dans les années 80, les

apports conjonctifs, avec leurs multiples variantes chirurgicales, ont

transformé le quotidien des parodontistes. En parallèle, les études

sur les effets des lasers sur les tissus parodontaux se sont multi-

pliées, montrant tout l’intérêt de l’utilisation de certaines longueurs

d’onde en fonction des effets souhaités et des tissus cibles traités.

Les lasers Erbium-Yag ( Erbium doped Yttrium Aluminium Garnet)

de longueur d’onde 2940 nm et Erbium Chromium ( Erbium doped

Yttrium Scandium Gallium Garnet) de longueur d’onde allant de

2780 à 2790 nm, montrent un intérêt indéniable en chirurgie muco

gingivale par leurs différents effets sur l’ensemble des tissus paro-

dontaux: thermiques, vasodilatatoires, antibactériens, biostimulants

ou encore anti inflammatoires ce qui a pour conséquence de

réduire l’ensemble des suites post opératoires de nos patients. Cet

article se réfère de façon non exhaustive a deux traitements : les

freinectomies et les chirurgies de recouvrement radiculaire.

II. RAPPELS SUR LES PROPRIÉTÉS INTÉ-RESSANTES D’UN LASER ERBIUM, EN CHI-RURGIE MUCO GINGIVALE: Les Erbiums Yag ou Chromium sont par leur longueur d’onde très

bien absorbés dans l’eau et l’hydroxyapatite; cela en fait des lasers

de choix pour tout travail gingival et osseux ( consensus FDA 1999

pour les tissus mous et 2004 pour la chirurgie osseuse) L’absorption

par l’eau intracellulaire crée un processus de volatilisation de cette

eau et donc de la cellule, quand la température intra cellulaire

atteind les 100 °C. C’est le processus qui nous intéresse pour avoir

un effet ablatif et anti bactérien, il en découle qu’un laser Erbium

permet d’inciser en choisissant des tips suffisamment fins et une fré-

quence d’au moins 30 Hz pour obtenir un effet identique à celui

d’une lame très fine. En procédant à l’incision, le faisceau laser

crée une coagulation des capillaires et des petits vaisseaux. Ces

propriétés coagulatrices vont s’avérer très intéressantes en sachant

qu’elles peuvent être maîtrisées en fonction de l’effet recherché:

micro coagulation des capillaires lors d’incisions (faible puissance

et eau entre 40 et 60%) et coagulation plus importante lors d’une

freinectomie par exemple en réduisant largement l’apport d’eau.

On comprend l’intérêt d’utiliser ces propriétés pour libérer un lam-

beau au-delà de la ligne de jonction muco gingivale afin de suppri-

mer toute tension tissulaire: nous profitons ainsi de l’effet hémosta-

tique et de la libération des tissus selon l’axe des fibres musculaires.

En effet là où une lame froide va couper les fibres, créant une

inflammation post opératoire importante, un laser Erbium les libère

de façon “anatomique”.

Les lasers Erbiums sont également bien absorbés dans l’ hydroxy-

apatite, ils permettent de travailler la surface radiculaire et la struc-

(...)

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ture osseuse : intérêt pour la préparation d’une racine exposée

dans le traitement de son recouvrement complété par la stimulation

des tissus osseux sur la partie ou un lambeau d’épaisseur partielle

a été récliné.

III. INTÉRÊT POUR LES FREINECTOMIES ETAPPROFONDISSEMENTS VESTIBULAIRES. Il est à noter que ce type d’intervention se réalise très bien avec un

laser diode, qui a un effet ablatif et antibactérien parfaitement

adapté à cette chirurgie. Il est néanmoins intéressant d’utiliser un

Erbium qui peut être utilisé sur la gencive, la dentine et l’os. La tech-

nique chirurgicale reste inchangée en utilisant un laser : après

anesthésie locale (pour un travail sur le périoste) une incision hori-

zontale est pratiquée au niveau de la ligne de jonction muco gingi-

vale, suivie de deux incisions latérales pour libérer le frein (Fig 2)

CAS CLINIQUE N°1

La patiente de 50 ans consulte pour une gêne douloureuse au bros-

sage entre 11 et 21. (Fig 1). On note une insertion puissante du

frein labial entre les deux incisives avec absence de gencive atta-

chée.

L’incision est réalisée avec peu de saignements en réduisant l’ap-

port d’eau entre 6 et 10% (réglage en fonction du saignement

obtenu) le choix de la puissance étant fonction de l’épaisseur du

frein à ôter. La volatilisation se fait progressivement avec une mise

en tension du frein, une angulation de la pièce à main de 45° avec

un mouvement perpétuel pour limiter l’effet thermique jusqu’à

atteindre le périoste.(fig.2).

Une “ incision “ périostée peut se faire également avec l’erbium en

augmentant un peu le pourcentage d’eau. La cicatrisation sera plus

rapide qu’en utilisant une lame et dépourvue de suites opératoires.

L’intervention est en général exsangue, sans incision ni suture, est

de surcroît très bien acceptée chez l’enfant.

IV. INTÉRÊT LORS DE TECHNIQUES DERECOUVREMENT RADICULAIRE:Les laser Erbiums par leur forte absorption, ne vont pas créer

d’échauffement tissulaire et vont permettre une incision fine à faible

puissance (1,5 à 2, 5 W en fonction de l’épaisseur gingivale) La

technique n’est en rien modifiée et des incisions sont réalisées si la

technique le nécessite.(Fig.5).

(...)20N°57 - mars 13LLSS

Laser

Figure 1 : état initial

Figure 2 : première incision latérale qui permet de faire le

réglage air et eau.

Figure 3 : incision horizontale

Figure 4 : cicatrisation a 3 mois.

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CAS CLINIQUE N°2

Dans le cas clinique traité, il est décidé de recouvrir la racine dénu-

dée de la dent 14 pour des raisons esthétiques et de sensibilité

radiculaire. Une fois le lambeau récliné, il convient de mettre en

condition la surface radiculaire: (Fig.6).

Melcher en 1976 a suggéré que le type de cellules colonisant la

surface radiculaire déterminait le type d’attache. (7) Pendant des

années on a cherché à créer une bio modification de la surface

radiculaire exposée pour la rendre favorable à une réattache par

déminéralisation avec de l’acide citrique , des cyclines ou de

l’EDTA . Les études se sont succédées, certaines n’en ont pas montré

l’intérêt, d’autres leur ont été plus favorables (12).

Sur notre patient, la racine est préparée à l EDTA après avoir été

surfacée et laserisée.

Quel intérêt d’utiliser un Erbium sur la surface radicu-laire?

Tout d’abord il faut rappeler que la FDA a validé l’utilisation des

lasers Erbium sur les tissus durs : émail et dentine en 1997, l’effet

ablatif de ces lasers sur ces tissus ayant généré de nombreuses

études. Les Erbiums semblent les mieux adaptés des lasers pour

traiter la racine et créer une bio compatibilité pour les cellules. De

nombreuses études se sont intéressées à l’effet des lasers dans la

poche parodontale (1), (2),(3),(4), et ont montré que la surface

lasérisée est au moins aussi biocompatible aux cellules que les tech-

niques de surfaçage, en apportant de toute façon une désinfection

de la surface traitée.(1) (9) (11).

Maruyama et Al (6) ont comparé la préparation radiculaire créée

par l’irradiation Er Yag et préparation chimique (tétracycline,

EDTA gel et minocycline)

Une irradiation de 30Hz pendant 45 s avec une angulation de

30° et une énergie de 10,5 J/cm_ crée une microstructure superfi-

cielle sur le cément de 5,7 microns. Les résultats en terme de

nombre de fibroblastes attachés sont meilleurs quand il y a eu un

surfaçage léger après irradiation et application chimique sur la

racine. Selon cet auteur, les lasers Erbiums améliorent les résultats

en terme d’attache. L’intérêt pour une chirurgie de recouvrement

est d’ôter la smear layer en détoxifiant la surface cémentaire trai-

tée. (12)

D’autres études comme celle de Feist (5), montrent que les irradia-

tions des laser Er-Yag agissent en stimulant la prolifération des

fibroblastes gingivaux, à travers la production de PGE2 via l’ex-

pression de COX-2 ( médiateurs précoces de réparation sanguine)

lors de l’utilisation dans la poche parodontale, il parait donc très

intéressant de l’utiliser pour libérer le lambeau en épaisseur par-

tielle. Quand à la stimulation osseuse, en chirurgie muco gingivale

nous cherchons à stimuler le site receveur, en utilisant un insert

large en position défocalisée afin d’obtenir une stimulation et une

vasodilatation des capillaires favorables au tissu greffé. Ce dernier

peut ensuite être appliqué de façon conventionnelle.

Les effets au niveau osseux ne sont pas uniquement expliqués par

les effets thermiques, il se produit des micro explosions associées à

l’évaporation de l’eau intra cellulaire dans le tissu dur, ce qui

engendre une rupture de la structure minérale. En comparaison

avec d’autres lasers, l’Erbium utilisé en coupe osseuse, montre des

résultats satisfaisants par rapport à un CO2, ou une fraise, en

terme de processus de réparation (13) Les Erbiums présentent

donc des propriétés intéressantes pour tout travail osseux.

Dans le cas clinique traité, la racine est préparée, avec le laser

YSGG réglé à une puissance de 1,5 W pour un réglage air / eau

de 40 / 60 avec une fréquence de 35 Hz.(Fig 2.b)

De l’EDTA est appliqué sur la surface radiculaire pendant deux

minutes puis rincé abondamment.

Le laser Erbium permet de désépithélialiser les papilles, et la der-

nière étape avant mise en place du greffon est de libérer le lam-

beau apicalement en épaisseur partielle.

Un greffon PRF est ensuite placé et suturé (Fig 7 et 8)

(...)22N°57 - mars 13LLSS

Laser

Figure 5 : état initial et incisions de décharge

Figure 6 : préparation radiculaire

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La cicatrisation gingivale a 8 jours (Fig 9) est déjà avancée même

au niveau des traits d’incision.

Le laser Erbium Chromium utilisé a permis de réaliser cette inter-

vention sans lame de bistouri et a également permis de traiter la

surface radiculaire, de désépithélialiser les papilles et de libérer le

lambeau en épaisseur partielle.

V CONCLUSION: La famille des lasers Erbium, incluant deux longueurs d’onde très

proches, prouve par les nombreuses études histologiques et les

résultats cliniques, son intérêt dans le traitement des tissus mous et

tissus durs intra buccaux et donc également en chirurgie muco gin-

givale. Ils sont un complément chirurgical intéressant pour tout

parodontiste, car sans modifier les techniques de chirurgies muco

gingivales existantes, ils apportent un intérêt biologique ( bactéri-

cide, vasodilatatoire ou coagulant, bio stimulant ) sur l’ensemble

des cellules du site chirurgical traité; avec l’avantage d’une réduc-

tion importante des suites opératoires du patient ( douleurs et

oedème ) Ils s’imposent donc comme un outil complémentaire et

indispensable du plateau technique des parodontistes, même si leur

coût reste encore élevé. Il convient de préciser que les lasers de diffé-

rentes longueurs d’onde nécessitent une expérience suffisante avant

d’obtenir les effets tissulaires souhaités et qu’une formation pré cli-

nique et ensuite régulière est indispensable à une bonne utilisation.

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Laser

Figure 7 : mise en place du greffon PRF

Figure 8 : sutures

Figure 9 : cicatrisation à 8 jours.

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