Comment rechercher une HTA d’origine rénale ?

M. BeaufilsCNCF 2009

Quand rechercher une HTA d’origine rénale ?

Chez tout hypertendu, lors du bilan initialToutes les recommandations y insistentDe très loin la première cause d’HTA

secondaire (entre 2 et 5% des HTA selon les séries).

Pourquoi rechercher une HTA d’origine rénale ?

Va influer sur le seuil et la cible thérapeutique

Le choix du traitement peut être différentLe traitement va influer sur le rythme de

progressionProbable insuffisance rénale au bout de

l’histoire, gestion particulière à prévoir

Comment rechercher une HTA d’origine rénale ?

Il n’est pas interdit de palper les reins (PKD)Un dosage de la créatinineUne bandelette urinaireC’est tout !

[Je vous remercie de votre attention]

La fonction rénale est-elle normale ?

Évolution de la FG avec l’âge

Stevens LA NEJM 2006;354:2473-83

Classification de la fonction rénale

Mesures de GFR ?

Clearance d’une substanceEntièrement filtréeNi réabsorbée ni sécrétéeA taux plasmatique stableRecueil urinaire très précis

Dans ces conditions, égale à la filtration glomérulaire

Mesures de GFR

Clearance de l’inuline: gold standard mais:Perfusion pour stabiliser taux plasmatiqueRecueil urinaire… Plusieurs périodesProcédure complexe

Iothalamate, EDTA, DTPA, iohexol…Éventuellement décroissance plasmatiqueFiabilité pas meilleure

Clearance de la créatinine

Substance endogèneTaux plasmatique constant sur l’épreuveSécrétion tubulaire proximale, variableRecueil d’urines…

Formules d’estimation

Cockroft et Gault: estimation de Cl Créat. [(140-âge) x Poids]/(72 x Scr) x 0,85 (si F)Indexer sur surface corporelle ou sur poids

idéalMDRD: estimation de GFR /1,73 m2

Equation plus complexePrise en compte âge, sexe, race

Précision des formules

Froissart M et coll. JASN 2005;16:763-73

Corrélation estimé/mesuré

Froissart M et coll. JASN 2005;16:763-73

Attribution d’une catégorie inexacte

Froissart M JASN 2005;16:763-73

Limites de ces formulesCockroft:

Surestime Ccr chez les obèsesSous-estime chez les vieuxNe jamais utiliser si oedèmes !Indexer sur SC ou sur poids idéal

MDRDPas parfait, mais sensiblement plus précis

La protéinurie: où commence t’elle ?

Noter que le ratio protéinurie/créatinine en mg/mg équivaut à une estimation de la protéinurie des 24h

Recommandation Société de Néphrologie 2009

Est-ce bien la peine de recueillir les urines de 24h ?

Ruggenenti P et al BMJ 1998;316:504-9

Et la microalbuminurie ?Facteur (marqueur) de risque de néphropathie chez les

diabétiquesFacteur de risque vasculaire chez les hypertendusNe peut être considéré comme un élément de

dépistage des néphropathies. Dépistage systématique non recommandé sauf diabète

HAS 2005Halimi JM et coll Diab Metab 2007;33:303-9

ConclusionDépistage indispensable d’une néphropathie

dans le bilan des hypertendus.Si fonction rénale normale et BU normale =

pas de néphropathie.Pas d’échographie sauf indication particulièreInterpréter la créatinine à l’aide des formules

adaptéesSi doute sur la protéinurie à la bandelette,

faire rapport protéinurie/créat sur échantillon matinal d’urine.