Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie non cardiaque

Jusqu’où aller dans le bilan pré opératoire?

Congrès CNCF, Paris Octobre 2009, Jacques Machecourt

Ce qui est établi…

L’importance du problème : 7.106 procédures chirurgicales / an en Europe sont réalisées

chez des patients « à risque cardiaque » MACEs péri-opératoire : 1.7 à 6% 150 à 200.000 complications cardiaques majeures / an

Vieillissement de la population Chirurgie après 75 ans : + 24% en 10 ans Après 75 ans : 12 à 19% de maladies cardiovasculaires

Eur J Cardiol 2009, August. Epub

Recommandations

ACC – AHA 2007J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-242Circulation 2007;116:1971-1996

ESC – ESA 2009Eur J Cardiol 2009, August. Epub

SFAR – SFC 2010

Recommandations

Ce qui a « bougé » en 2009 sur la PEC avant chirurgie lourde

1°. Identification des patients à « situation cardiaque évolutive ».

2° La place réelle du traitement médical (bétabloquants) après l’étude POISE, statines.

3°. La place réelle de la revascularisation myocardique prophylactique: études CARP et

DECREASE–V

Coronary-Artery Revascularization before Vascular Surgery

L’étude CARP

5859 patients avant chirurgie vasculaire programmée (33% AAA, 67% artérite membres inférieurs)

510 patients (9%) à risque  « augmenté » randomisés entre revascularisation coronaire préalable ou non (59% ATC, 41% PAC)

A 2.7ans le taux de mortalité est identique dans les 2 groupes (23%)

A 30 jours le taux de décès et IDM identique

McFalls et al, New Engl J Med 2004

MacFalls & al. Nejm 2004

Patients sélectionnés dans CARP: pts à risque opératoire relativement modéré

7.3% seulement des patients ont une ischémie myocardique étendue

66% des coronariens randomisés sont mono ou 2 vaisseaux. FEVG 55%.

Les patients les + sévères sont d’emblée pontés

McFalls et al, New Engl J Med 2004

CARP study

Une chirurgie en urgence du fait d'un risque vital pour le patient doit évidemment être réalisée sans recherche préalable de l'ischémie autre que les seuls interrogatoire, examen clinique et ECG de repos.Elle a pour seul but d'informer l'équipe médico-chirurgicale du niveau de risque d'accident cardiaque péri-opératoire afin qu'elle exerce une vigilance particulière au décours de l'intervention chirurgicale.

En cas de chirurgie programmée, cette évaluation doit reposer sur l'appréciation :

du risque lié au geste chirurgical

du risque lié au patient

Etape n° 1 : Evaluer le degré d'urgence de la chirurgie

Etape 2. Dépister un coronarien « évolutif  »Etape 2. Dépister un coronarien « évolutif  »

Syndrome coronarien aigu < 4 à 6 semaines

Angor stable classe CCS ≥ 3

Insuffisance cardiaque classe ≥ 3 NYHA

Troubles du rythme non maîtrisés

Valvulopathie sévère (IM et RA)

Syndrome coronarien aigu < 4 à 6 semaines

Angor stable classe CCS ≥ 3

Insuffisance cardiaque classe ≥ 3 NYHA

Troubles du rythme non maîtrisés

Valvulopathie sévère (IM et RA)RISQ

UE E

LEVE

RISQ

UE E

LEVE

Repousser la chirurgie après prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée

Repousser la chirurgie après prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée

J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-242

Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie

Am J Med 2005;118:1134–1141c

Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie

Chirurgie

Evaluer le risque lié à la chirurgie

Etape 4 .Evaluer le statut fonctionnel

Etape 4. Evaluer le statut fonctionnel du patient

Chirurgie

Evaluer le statut fonctionnel du patient

Chirurgie à risque intermédiaire

Chirurgie

Chirurgie à risque élevé

Etape suivante

CAT n°1

Chez un coronarien stable (CCS < 2) candidat à : une chirurgie à risque bas ou intermédiaire une chirurgie à risque élevé et présentant une bonne aptitude

physique (> 4 mets ) Procéder d’emblée à la chirurgie Mesure à mettre en œuvre :

ECG pré opératoire

Evaluer le statut fonctionnel du patient

Chirurgie à risque élevé

stratégie interventionnelle Epreuves fonctionnelles« Scoring » clinique

4. Le coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque : Calculer un score…

Valeur Discriminante des Scores de RisqueValeur Discriminante des Scores de Risque

Leiden Grenoble Eagle Glasgow Goldman Detski Lee

0,50,5 0,60,6

2,42,41,11,1 0,70,7 11

0,40,4

8,28,2

10108,78,7

7,37,3

111112,512,5

1111

00

55

1010

1515

Faible risqueFaible risque Haut risqueHaut risque

Complications vitales post-opératoiresComplications vitales post-opératoires

Nesi & al. Eur J Vasc Surg. 2004;28:52

Place des tests fonctionnels…

Les coronariens à faible aptitude physique candidats à une chirurgie à risque élevé, chez qui, outre l’optimisation du traitement médical, il est recommander D’évaluer le risque clinique du patient (score) Pour ceux avec un score >2, ou > 3: rechercher et

quantifier l’ischémie myocardique

Si ischémie étendue: stratégie interventionnelle

Etape 6Capacitˇ physique basseet chirurgie risque ˇlevˇ

Etape 5:Patient capacitˇ physique basse

ou non ˇvaluable,

Evaluer les marqueurs cliniquesde risque (score de Lee)

Chirurgie risque intermˇdiaire

Evaluer par tests fonctionnels*(ECG effort, isotopes, ˇcho de stress)Traitement bˇtabloquants/ statines*

si plusieursDeux ou plus (chirurgie vasculaire)

Trois ou plus (chirurgie autre)

Si oui

Si aucun ou un seul:Traitement bˇtabloquants/ statines*

chirurgie possibleTraitement bˇtabloquants/ statines*

Risque interm.RRR 52%P<0.001

Stratégie séquentielle

Vanzetto & al. Am J Cardiol. 1996;77:143 - Arch CVD 1999;92:211

Décès : 6 (12.5 %)Infarctus : 4 (8.3%)

Décès : 2 (1.5%) Infarctus : 3 (2.2%)

Mauvais pronosticn =106(12%)

Tous patientsn = 982

< 2 facteurs de risque ≥ 2 facteurs de risquen = 276(28%)

Décès : 13 (1.8 %)Infarctus : 16 (2.2%)

n =706(72%)

Chirurgie AA sans exploration cardiaque

préalable

Bon pronosticn =170(17%)

Scintigraphie

Chirurgie AA Chirurgie AAn = 48

VPN = 97% (†+ IDM)VPN = 99% (†)

OR = 7.0 (†+ IDM)OR = 5.5 (†)

VPN = 96% (†+ IDM)VPN = 98% (†)

Stratégie Invasiven = 58

Décès : 2 (1.5 %)Infarctus : 3 (2.2%)

Décès : 6 (12.5 %)Infarctus : 4 (8,3%)

Med 39Revas 19 (3.6%)

Décès : 6 (12.5 %)Infarctus : 4 (8.3%)

Décès : 2 (2.8 %)Infarctus : 0 (0%)

Valeur Prédictive du holter ST

Valeur Prédictive de l’EEValeur Prédictive de l’EE

Valeur Prédictive de la TSMPValeur Prédictive de la TSMP

Eléments pronostiques à la TSMpouvant justifier une coronarographie

pré opératoire

Defect perfusionnel fixe ou réversible touchant le territoire de l'IVA

Défect perfusionnel réversible dans le territoire de la CD ou Cx

Diminution de la FEVG < 45% en tomoscintigraphie synchronisée

Normale Moy. anormale Sev. anormale

0

2

4

6

8

10 FE ≥ 45%

FE < 45%

927 15 335 70 140 193

0.35 0

9,2

0,96 0,92

5,7

p < 0.0001

p < 0.0001

Perfusion

Mortalitécardiaque

(%/an)

Étude de la Fonction VGÉtude de la Fonction VG

Sharir, Germano, (...), Berman. Circulation 1999 ; 100 : 1035-42

Valeur Prédictive de l’ESDValeur Prédictive de l’ESD

Valeur prédictive des tests

Circulation. 2007;116:e418-e499

EtudesPts

112104

324540

163408

7869

00

00

? ?

Décès +infarctus

Algorithme, résumé

Etape 6Capacitˇ physique basseet chirurgie risque ˇlevˇ

Etape 5:Patient capacitˇ physique basse

ou non ˇvaluable,

Etape 4

Etape 3

Etape 2

Etape 1

Evaluer les marqueurs cliniquesde risque (score de Lee)

Chirurgie risque intermˇdiaire

Patient bonne capacitˇ physique?

chirurgie bas risque?

Pathologie cardiaque ˇvolutive?

La chirurgie est elle urgente?

Evaluer par tests fonctionnels*(ECG effort, isotopes, ˇcho de stress)Traitement bˇtabloquants/ statines*

si plusieursDeux ou plus (chirurgie vasculaire)

Trois ou plus (chirurgie autre)

Si oui

si oui

si oui

si oui

si oui

Si aucun ou un seul:Traitement bˇtabloquants/ statines*

chirurgie possibleTraitement bˇtabloquants/ statines*

Toute chirurgie autorisˇeTraitement bˇtabloquants/ statines

Poursuivre oui, introduction?

chirurgie autorisˇe

La corriger au prˇalable

Accepter et conseiller

CAT après angioplastie coronaire (chirurgie contrindiquée sous Clopidogrel)

CAT n°2

Chez un coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque (concertation multidisciplinaire)

Rechercher des marqueurs de risque• Antécédents d’infarctus • AVC / AIT• Angor • Diabète • Insuffisance cardiaque • Insuffisance rénale

Mesure à mettre en œuvre :

# RF