Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 347—352

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ARTICLE ORIGINAL

Macro-anévrismes rétiniens et hémorragiesmaculaires : à propos de 5 cas

Retinal macroaneurysms and macular hemorrhages: Report of fivecases

C. Deschasse, R. Isaico, C. Creuzot-Garcher ∗,A.-M. Bron

Service d’ophtalmologie, hôpital général, CHU de Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines,21000 Dijon, France

Recu le 20 septembre 2013 ; accepté le 12 decembre 2013Disponible sur Internet le 27 mars 2014

MOTS CLÉSMacro-anévrismerétinien ;Hémorragiemaculaire ;Vitrectomiepostérieure ;Trou maculaire

Résumé Le macro-anévrisme rétinien est une affection rare, touchant en général les femmeshypertendues de plus de 60 ans. Nous rapportons les observations cliniques de 5 cas ayantprésenté un macro-anévrisme rétinien compliqué. Notre population ne comprenait que desfemmes, toutes hypertendues, d’âge moyen 80,2 ans. Le macro-anévrisme se trouvait danstous les cas sur le trajet d’une artère rétinienne temporale (branche supérieure dans 80 % descas), avant la troisième bifurcation, et était mis à jour lors d’une hémorragie maculaire. Celle-ci a été traitée par vitrectomie postérieure 23 gauges dans quatre cas sur cinq, et dans un seulcas, l’injection sous-rétinienne d’activateur tissulaire du plasminogène et un tamponnementpar du gaz ont été réalisés. La récupération de l’acuité visuelle a été variable. L’atrophie réti-nienne, complication propre à la toxicité de l’hématome, a été retrouvée dans deux cas. Untrou maculaire secondaire a été constaté dans un cas.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSRetinalmacroaneurysm;Macular hemorrhage;

Summary Retinal macroaneurysm is an uncommon condition, found mainly in hypertensivewomen over age 60. We report clinical observations in five cases of complicated retinal macroa-neurysms. These were all hypertensive women with a mean age of 80.2 years. All retinalmacroaneurysms were located in a temporal distribution (superior branch in 80% of cases), proxi-mal to the third bifurcation, and presented with macular hemorrhage. 4 of the 5 patients were

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : catherine.creuzot-garcher@chu-dijon.fr (C. Creuzot-Garcher).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.12.0100181-5512/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Posterior vitrectomy;Macular hole

treated surgically by posterior vitrectomy, and one underwent a subretinal injection of recom-binant tissue plasminogen activator and gas tamponnade. Functional results were variable.Retinal atrophy secondary to the toxicity of the hemorrhage was observed in two cases. Onemacular hole was noted.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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dc

O

ntroduction

e macro-anévrisme rétinien, affection rare et acquise, estne ectasie de plus de 200 micromètres, sacciforme ou fusi-orme, de la paroi vasculaire d’une artère rétinienne de grosalibre. Il est situé avant la troisième bifurcation, préféren-iellement sur le trajet d’une artère temporale au niveau

’un croisement artério-veineux ou d’une bifurcation arté-iolaire. Il peut être soit asymptomatique, soit compliquéexsudation ou hémorragie).

Tableau 1 Les différentes caractéristiques de nos cinq cas.

Cas Facteurs derisque

Acuité visuelleinitiale

Hémorragiemaculaire

Pr

No 1 Femme82 ansHTATA :190/120 mmHg

PL Pré-rétinienneRétro-limitanteinterneSous-rétinienne

j4Vipoavlim

No 2 Femme75 ansHTATA :193/128 mmHg

CLD à 30 cm Intra-vitréennePré-rétinienneRétro-limitanteinterneSous-rétinienne

j3Vipoavlim

No 3 Femme69 ansHTAOBACR de l’œilcontrolatéral

CLD 1 m Pré-rétinienneRétro-limitanteinterne

j2Vipoavlim

No 4 Femme94 ansHTA

VBLM à 30 cm Pré-rétinienneRétro-limitanteinterneSous-rétinienne

j0Vipopeliminentapa

No 5 Femme81 ansHTATA :190/100 mmHg

CLD à 30 cm Pré-rétinienneRétro-limitanteinterneSous-rétinienne

j0Vipoavlim

HTA : hypertension artérielle ; TA : tension artérielle ; OBACR : occlusionlumineuses ; VBLM : voit bouger la main ; CLD : compte les doigts ; j : jo

NmT

Nous rapportons les observations cliniques d’une sériee 5 cas de macro-anévrismes rétiniens compliqués, pris enharge au CHU de Dijon.

bservations

ise en charge Acuité visuellefinale

Examen cliniqueà M1

trectomiestérieure 23Gec pelage de laitante interne

1/20 Atrophie descouches externesde la rétine

trectomiestérieure 23Gec pelage de laitante interne

6/10, P3 Cataractesous-capsulaire,discrètealtération desphoto-récepteurs

trectomiestérieure 23Gec pelage de laitante interne

9/10, P2 Profil fovéolairenormal

trectomiestérieure aveclage de laitante interne,

jection de rtPA sous-rétinien,mponnementr SF6

« Compte les doigtsà 30 cm »

Atrophie descouches externesde la rétine

trectomiestérieure 23Gec pelage de laitante interne

3/10, P5 Trou maculairesecondaire

d’une branche de l’artère centrale de la rétine ; PL : perceptionsur ; P : Parinaud ; M : mois.

ous rapportons les observations cliniques de 5 cas deacro-anévrismes rétiniens compliqués détaillées dans le

ableau 1.

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Complications hémorragiques des macro-anévrismes rétinien

Cinq femmes, avec un âge moyen de 80,2 ans ± 8,3 ans ethypertendues, se sont présentées aux urgences ophtalmolo-giques du CHU de Dijon pour une baisse brutale de l’acuitévisuelle unilatérale.

Le fond d’œil mettait en évidence une hémorra-gie maculaire multi-étagée (20 % intra-vitréenne, 100 %rétro-hyaloïdienne, 100 % rétro-limitante interne et 80 %sous-rétinienne) (Fig. 1a et b).

Le macro-anévrisme rétinien responsable, découvert enpré- ou peropératoire, était unique, unilatéral et situé lelong de l’artère temporale avant la troisième bifurcationdans tous les cas (80 % au niveau de la branche supérieure).

La tomographie par cohérence optique, réalisée en pré-opératoire, permettait de connaître la localisation exactede l’hématome par rapport aux différentes couches dela rétine (Fig. 1c et d). La tomographie par cohé-rence optique, effectuée en postopératoire, permettait des’assurer de l’oblitération spontanée du macro-anévrisme,révélée par l’hyper réflectivité homogène de toute la lésion.À l’angiographie, le macro-anévrisme apparaissait sous laforme d’une dilatation vasculaire hyperfluorescente avantla troisième bifurcation (Fig. 1e).

Les patientes ont bénéficié dans un délai moyen de1,8 jours d’une vitrectomie 23 G, avec réalisation dudécollement postérieur du vitré (permettant de traiterla composante intra-vitréenne et rétro-hyaloïdienne) etpelage de la limitante interne (permettant l’aspirationde l’hémorragie rétro-limitante interne et de prévenirla fibrose maculaire postopératoire). Dans un seulcas, une injection de 0,1 mL d’activateur tissulairedu plasminogène—rtPA-(Actilyse®) en sous-rétinien(20 �g/0,1 mL) associée à un tamponnement par del’hexafluorure de soufre (SF6) et positionnement de lapatiente face vers le sol en postopératoire a été réalisée.Tous les macro-anévrismes responsables des hémorragiess’étaient occlus spontanément. Les résultats fonctionnelsétaient d’une grande variabilité. Le gain d’acuité visuelleallait de 5/1000 à 8,8/10 sur l’échelle de Monoyer. D’unpoint de vue anatomoclinique, l’aire maculaire s’estéclaircie dans 100 % des cas (Fig. 1f).

L’atrophie rétinienne et de l’épithélium pigmentairesecondaire à l’hématome sous-rétinien a été constatée dansdeux cas (Fig. 1g).

Un trou maculaire secondaire au macro-anévrisme a étéretrouvé dans un cas, pour lequel la patiente a bénéfi-cié, 3 mois après, d’un complément de vitrectomie 23 G etd’un tamponnement par du SF6 (Fig. 1h). Le trou maculaireétait refermé un mois après. Aucune complication postopé-ratoire grave (endophtalmie, décollement de rétine) n’a étéà déplorer.

Discussion

Les macro-anévrismes rétiniens ont été décrits dès 1880 parLoring. En 1920, Fernandez met en évidence la relationentre macro-anévrisme et hypertension artérielle. Il faudraattendre 1973 pour que Robertson individualise l’entité de

macro-anévrisme et en propose une définition précise.

Les facteurs prédisposants aux macro-anévrismes réti-niens, retrouvés dans la littérature, sont le sexe féminin,l’âge supérieur à 60 ans et l’hypertension artérielle, tous

tplv

349

résents dans notre série (Tableau 2). La physiopathogéniest multiple. Avec l’âge, les artères subissent une modifi-ation des propriétés mécaniques de leurs parois, liée à laestruction des fibres élastiques de la média, remplacéesar du collagène. Par conséquent, les parois des artèresont moins élastiques mais plus sensibles à la dilatation.’hypertension artérielle induit des complications ayant uneomposante dégénérative et mécanique. Les complicationségénératives consistent en un remaniement de la média,avorisant l’accumulation de lipides dans la paroi vascu-aire (artériosclérose), la perte de l’autorégulation du tonust des dilatations artérielles. La composante mécanique seraduit par une augmentation des pressions hydrostatiques.r, selon la loi de Laplace, un des moyens pour diminuer

a tension pariétale est d’augmenter le rayon du vaisseau.es macro-anévrismes, qu’ils soient rétiniens ou intracrâ-iens, sont prépondérants chez les femmes, faisant évoqueres facteurs hormonaux. Panton met en évidence, dans saérie de 43 cas, une prévalence significative d’occlusionseineuses chez les patients ayant un macro-anévrisme réti-ien, que nous n’avons pas retrouvées [1].

Les données de la littérature montrent que les macro-névrismes sont le plus souvent unilatéraux, uniques, situésu niveau d’une artère temporale avant la troisième bifur-ation. Ces caractéristiques des macro-anévrismes sontetrouvées dans nos cinq cas (Tableau 3). D’autres locali-ations rarissimes ont été décrites, notamment au niveau’une artère ciliorétinienne et de la tête du nerf optique2]. Ils peuvent être également situés le long d’une artèreasale, par conséquent moins symptomatiques, entraînantn biais non négligeable concernant leur prévalence.

Les macro-anévrismes peuvent se compliquer deanière aiguë par des hémorragies multi-étagées (intra-

itréenne, rétro-hyaloïdienne, rétro-limitante interne etous-rétinienne) lors de la fissuration ou de la rupture deeurs parois. Ce sont le plus souvent des macro-anévrismesroximaux, sacciformes et superficiels [3,4]. Ils peuventussi se compliquer de manière chronique par des phéno-ènes exsudatifs, particulièrement quand ils sont distaux,

usiformes et profonds [3,4].L’examen de l’œil controlatéral et l’angiographie à la

uorescéine et au vert d’indocyanine permettent d’éliminerifférents diagnostics différentiels, notamment une néovas-ularisation choroïdienne, une rétinopathie diabétique, desélangiectasies rétiniennes idiopathiques, une rétinopathiee Vasalva, voire un mélanome de la choroïde.

Hormis la prise en charge des facteurs de risque cardio-asculaires avec un contrôle tensionnel optimal, plusieursptions thérapeutiques sont possibles en fonction de laocalisation de l’hématome. En présence d’une hémorragientra-vitréenne isolée, l’abstention thérapeutique peut êtrenvisagée avec une surveillance échographique.

En cas d’une hémorragie rétro-hyaloïdienne, l’abstentionhérapeutique, ou dans certaines conditions (taille de’hémorragie supérieur à 3 diamètres papillaires, délai derise en charge inférieur à un mois, absence d’hématomeous-rétinien), la photodisruption au laser neodymium-oped yttrium-aluminium-garnet (Nd: YAG) ou la vitrec-omie postérieure peuvent être discutées [5,6]. Bien que

ermettant de lever plus rapidement le handicap visuel,a hyaloïdotomie a le même bénéfice en termes d’acuitéisuelle finale que l’abstention thérapeutique.

350 C. Deschasse et al.

Figure 1. a (cas no 1) : fond d’œil à j0 avec hématome multi-étagé avec flèche jaune pour l’hématome sous-rétinien, flèche verte pourl’hématome rétro-limitante interne et flèche bleue pour l’hématome rétro-hyaloïdien ; b (cas no 3) : fond d’œil à j0 avec l’hémorragie ennid de pigeon et l’hématome rétro-limitante interne et mettant en évidence le macro-anévrisme responsable au niveau d’un croisementartério-veineux avec flèche verte pour l’hématome rétro-limitante interne, flèche bleue pour l’hématome rétro-hyaloïdien, cercle rose pourle macro-anévrisme ; c (cas no 1) : OCT à j0 mettant en évidence les différents niveaux de l’hématome (hématome sous-rétinien en haut,hématome rétro-limitante interne au milieu, hématome rétro-hyaloïdien en bas) ; d (cas no 3) : OCT à j0 montrant l’hématome rétro-limitanteinterne ; e (cas no 1) : angiographie mettant en évidence le macro-anévrisme sous la forme d’une dilatation vasculaire hyperfluorescente ;f (cas no 1) : fond d’œil à 1 mois retrouvant l’hématome sous-rétinien vieilli en supérieur de la macula et le macro-anévrisme responsableocclus sous la forme d’une cicatrice blanchâtre avec cercle rose pour le macro-anévrisme ; g (cas no 1) : OCT à 1 mois montrait une atrophierétinienne et un hématome intra-rétinien para-maculaire hyper-réflectif ; h (cas no 5) : OCT en postopératoire montrant le trou maculaire.

Complications hémorragiques des macro-anévrismes rétiniens 351

Tableau 2 Les populations de différentes séries de macro-anévrismes rétiniens.

Caractéristiques de la population Notre série Lewis [1] Panton [2]

Nombre 5 15 43Âge (années) 80,2 66 69,7Sexe féminin, % 100 60 79,1Hypertension artérielle, % 100 86,7 79,1Occlusions veineuses, % 0 — 11,6

Tableau 3 Les caractéristiques des macro-anévrismes selon plusieurs rapports.

Caractéristiques du macro-anévrisme Notre série Lewis [1] Panton [2]

Unilatéral, % 100 93,3 100Unique, % 100 — 86Artère temporale supérieure, % 80 66,7 51

epmplrfmddr[srdostf

lldumlm

C

Ldlest

Artère temporale inférieure, % 20

En présence d’un hématome sous-rétinien, la prise encharge doit être rapide en raison de sa toxicité enversl’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs (toxicitédes ions ferreux, effet barrière de l’hémorragie, arrache-ment des cellules rétiniennes par rétraction de la fibrine).Cette toxicité existe dès la 24e heure pour devenir majeureau-delà du septième jour. La prise en charge doit être parconséquent rapide, idéalement dans les sept voire les dixjours suivant le début de la symptomatologie. Plusieursoptions thérapeutiques peuvent être envisagées :• l’abstention thérapeutique [7] ;• l’injection intra-vitréenne de rtPA suivie par l’injection

d’un gaz expansif (mobilisant l’hématome et libérantl’aire maculaire) [8] ;

• la vitrectomie postérieure avec injection sous-rétinienne,via une canule de 41 G, de 0,1 mL de rtPA (20 �g/0,1 mL)(si l’hématome est en rétro-fovéolaire ou en infra-maculaire) associée ou non au pelage de la limitanteinterne et à un tamponnement par gaz [9—11].

En général, le macro-anévrisme responsable s’occlusspontanément après l’hémorragie. Si tel n’est pas le cas, unephotocoagulation directe ou péri-anévrismale pourra êtrediscutée, à l’aide d’un laser de type Argon, avec des spotsde 100 �m de diamètre, un temps d’exposition de l’ordre de0,2 seconde et une puissance de 100—300 mW [12].

Certains ont essayé de démontrer l’intérêt des injectionsintra-vitréennes d’anti-VEGF dans le cadre des macro-anévrismes symptomatiques, permettant apparemment unerégression plus rapide des hémorragies et/ou des phéno-mènes exsudatifs, sans effet sur le macro-anévrisme enlui-même [13,14]. Les anti-VEGF auraient peut être un inté-rêt dans le cadre des macro-anévrismes non chirurgicaux,permettant une récupération fonctionnelle plus précoce.Cependant, aucune étude multicentrique et comparativen’a été menée à ce jour.

En termes de pronostic fonctionnel, le gain d’acuitévisuelle dans notre série était variable, allant de 5/1000 à

8,8/10 sur l’échelle de Monoyer. L’acuité visuelle finaleétait basse, dans certains cas, en raison de complicationsrétiniennes atrophiques liées à l’hématome et à caused’un trou maculaire. Le pronostic fonctionnel est péjoratif

dfcl

33,3 28

n cas d’hémorragie sous-rétinienne (entraînant une atro-hie rétinienne et de l’épithélium pigmentaire) et de trouaculaire, et inversement, meilleur en cas d’hémorragieré-rétinienne et/ou intra-vitréenne, et ce quelle que soita thérapeutique appliquée [15]. En cas d’hémorragie sous-étinienne, le pronostic sera d’autant meilleur, si la régionovéolaire est épargnée et si la chirurgie par vitrecto-ie postérieure est effectuée tôt, avant le septième jour’évolution. La prévalence d’un trou maculaire dans le cadre’un macro-anévrisme est plus courante que l’on ne pour-ait le croire, variant dans la littérature entre 5,3 et 12,5 %16,17]. Les facteurs de risque de ces trous maculairesont la présence d’une hémorragie sous-rétinienne et/ouétro-limitante interne. Deux types de trous maculaires sontécrits : ceux précoces (early onset) et ceux tardifs (latenset) (secondaires à une hémorragie intra-vitréenne per-istante, une membrane épirétinienne ou une chirurgie). Lerou maculaire dans le cadre d’un macro-anévrisme a uneermeture plus lente que celui idiopathique.

De plus, dans la série de cas de Lewis, une mortalité de’ordre de 25 % a été retrouvé entre 9 mois et 5 ans aprèse diagnostic de macro-anévrisme rétinien, suite à des acci-ents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde etne rupture d’un anévrisme abdominal [18]. Même si lesacro-anévrismes n’ont pas de valeur pronostique quant à

a survie des patients, ils peuvent être considérés comme unarqueur de morbi-mortalité.

onclusion

es macro-anévrismes rétiniens, bien qu’exceptionnels,oivent être évoqués devant un tableau d’hémorragie macu-aire, chez une personne de plus de 60 ans hypertendue,t d’autant plus qu’elle est de sexe féminin sans autreigne d’appel au fond d’œil. Plusieurs options thérapeu-iques sont possibles, ne faisant pas pour l’instant l’objet

’un consensus strict. Enfin, une correction optimale desacteurs de risques cardiovasculaires est indispensable chezes patients, car celle-ci joue un rôle non négligeable dansa réduction de la morbi-mortalité.

3

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associated with rupture of retinal arterial macroaneurysm. Br

52

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt enelation avec cet article.

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