Hémorragies Digestives

IFSI décembre 2009D. Labarrière

service d’Hépato-Gastro, CHR Orléans

Les signes d’une hémorragie digestive

HématémèseHématémèseVomissement de sang rouge ou noir

hémoptysie ni épistaxis déglutie

Méléna Méléna (mœléna)émission de sang noir, digéré

charbon, fer

Rectorragies, anorragiesRectorragies, anorragiesÉmission de sang rouge

Anémie « ferriprive »Anémie « ferriprive »

Sémiologie et orientation topographique

Localisation « haute »Hématémèse, méléna, (anémie)

Localisation « basse »Rectorragies, anémie, (méléna)

Conduite à tenir

Toute hémorragie digestive doit être considérée comme une urgence…

1. Évaluer la perte sanguine

2. Restaurer / préserver l’oxygénation tissulaire

3. Diagnostiquer et traiter la cause de l’hémorragie

Evaluer la perte (1)Interroger Circonstances, horaire, abondance de

l’extériorisation Retentissement clinique:

malaise (spontané, changement de position, effort de défécation)

Douleur thoracique, dyspnée Facteur aggravant :

anti-coagulants et anti-agrégants plaquettaires

Signes cliniques Pâleur Marbrures, sueurs, troubles de la conscience… Collapsus, État de choc (FC puis TA)

Evaluer la perte (2)

Bilan biologique NFS plaquettes en urgence,

+ au besoin : Hemocue°, Hématocrite … Bilan pré-transfusionnel urgent Coagulation – créatinine / ionogramme enzymes cardiaques

Bilan radiologique RP (inhalation ? Cardiopathie ?…) ASP (occlusion ?, perforation ?)

ECG(Troubles de la repolarisation ?…)

Restaurer / préserver l’oxygénation tissulaire

Hématose Fi 02 => oxygène Restaurer la perte de GR => Transfusion

Hémodynamique Surveillance hémodynamique / diurèse Restauration tensionnelle:

1. compensation volumique Perfusion

Comment ? : 2 voies veineuses périphériques (+/- VVC)Quoi ? : solutés simples, et si collapsus : macromolécules

TransfusionIndication : choc, hémorragie active, mauvaise toléranceQuoi ? : si extrême urgence CG groupe O Rh nég, sinon CG isogroupe isoRh, le plus souvent phénotypésCombien ? : 1 CG remonte l’Hb de + 1g/dl.

ANTICIPER les pertes ! Amines vaso-actives :

= vasoconstriction périphérique + stimulation cardiaque

Compenser les autres troubles …

Corriger les désordres hydro-électrolytiques Hypo Ca2+ si transfusions massives

Corriger les troubles de la coagulation Transfusion de plasma frais Transfusion de plaquettes

Antibio-prophylaxie +++Antibio-prophylaxie +++ Si valvulopathie, prothèse vasculaire Si cirrhose (notamment avec ascite)

Soulager les éventuelles douleurs

Diagnostic & traitementOrientation étiologique : selon La nature de l’hémorragie Le terrain (prises médicamenteuses…) Les signes d’accompagnement (douleurs…) NB [ SNG, bandelette, Hémocult° …]

Les examens complémentaires L’endoscopie

Haute (FOGD, entéroscopie, vidéocapsule) ou Basse (recto-sigmoïdoscopie et anuscopie,

coloscopie, entéroscopie basse) La radiologie

Entéro-scanner, entéro-IRM et colo-scanner Artériographie digestive Transit du grêle

( La scintigraphie aux hématies marquées )

Hémorragies digestive hautes

Etiologies principales Ulcère et maladie peptique (œsophagite) Hypertension portale Tumeurs Anomalies vasculaires

Diagnostic FOGD de 1ère intention

Précautions / conditions : +/- précédée d’un lavage gastrique (hémorragie active) Bonne oxygénation tissulaire / hémodynamique Patient non agité Au besoin : intubation / ventilation

Ulcères

Varices oesophagiennes

Hémorragies digestives basses

Etiologie Colites

Inflammatoires (Crohn, RCH) Ischémiques

+ ulcère solitaire du rectum Infectieuses (Yersinia, Campylobacter, CMV, Entamoeba…) Iatrogènes médicamenteuses (AINS…)

+ ulcération thermométrique Diverticules (surtout si prise d’anti-inflammatoires)

Tumeurs Polypes Cancers / lymphomes

Anomalies vasculaires Angiodysplasies Pathologie hémorroïdaire

Polypes sessiles

Polype pédiculé

Tumeurs

Diverticules

Colite ulcérée

Hémorragies du grêleEtilologies Diverticule de Meckel Anomalies vasculaires

Angiodysplasies entéropathie

Inflammatoire (Crohn) Ischémique : l’infarctus mésentérique Iatrogènes médicamenteuse (AINS : ulcérations/

sténoses) Autres :

infectieuse et parasitaire (Aguillule, Ankylostome, Ténia, Giardia…), Ulcéreuse (jéjuno-iléite)

Tumeurs Lymphomes (polypes & cancers )

Hémostase endoscopiqueSclérose Aiguilles à usage unique Produits :

polydécanol (Aétoxysclérol°) : VO, hémorroïdes Solutés hypertoniques +/- adrénaline :

ulcères, malformations vasculaires, diverticules Bucrylate : VCT, (VO)

Méthodes physiquesLaser, plasma Argon malformations vasculaires, tumeurs, (ulcères)

Autres (Cryothérapie, diathermie…)

Méthodes mécaniques Endoclips Ulcères, malformations vasculaires Ligatures élastiques VO, hémorroïdes

Argon Plasma Coagulator

sclérose

Endoclips

Sclérose de VO

Ligatures de VO

Traitements médicamenteux

AntisecrétoiresIPP (Inhibiteurs de la Pompe à Protons) :

Mopral°, Inexium°, Eupantol°,Inipomp°, Ogast°

Traitements vasopresseursSandostatine° (SE)Glypressine° (IV bolus)Somatostatine°Modustatine°

En cas d’échec….Retenter une méthode endoscopiqueEmbolisation artérielle par voie radiologiqueChirugie Suture d’ulcère Colectomie d’ulcère Colectomie / résection de grèle Hémorroïdectomie …

Pour l’hypertension portale Sonde de tamponnement :

S. de Blackmoore ou S. de Linton TIPS

(transvenous intrahepatic porto-systemic STENT)