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Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 173–183

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ain et poignet rhumatoïdes

heumatoid hand and wrist

livier Vittecoqa,∗, Marie Kozyreff-Meuricea, Isabelle Auquit-Auckburb

Inserm 905, institut de recherche et d’innovation biomédicales (IRIB), service de rhumatologie, université de Rouen, hôpitaux de Rouen, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, FranceInserm 905, IRIB, service de chrirurgie plastique, université de Rouen, hôpitaux de Rouen, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 5 avril 2012isponible sur Internet le 2 juin 2012

ots clés :olyarthrite rhumatoïdeoignetainéformationschographieRMiagnosticronosticntagonistes du TNFynoviorthèseééducationynovectomierthroplastierthrodèsehirurgie

r é s u m é

Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), l’atteinte du poignet et de la main est très fréquente et précoce.Malgré l’hétérogénéité des modalités d’entrée dans la maladie, certaines manifestations cliniques y sontcaractéristiques. À la phase initiale, il s’agit de l’association de synovites et de certaines ténosynovites, qui,toutefois, n’est pas spécifique de la maladie. Dans les formes vierges d’autoanticorps (50 % des cas) et/ousans atteinte érosive (90 % des cas), l’imagerie moderne appliquée à ces sites articulaires peut contribuerau diagnostic de la maladie et en prédire le pronostic (synovite active au doppler et œdème osseuxen résonance magnétique [IRM]). De nouveaux outils d’imagerie permettant une analyse quantitativede la perte osseuse périarticulaire à la main pourraient aider à l’évaluation du pronostic. Le traitementmédical n’a pas de particularités. L’effet potentiel des anti-TNF sur les ténosynovites résistantes auxtraitements classiques est suggéré. La place des synoviorthèses isotopiques est discutée dans les formesmono- ou oligoarticulaires. L’évolution de ces patients est parfois émaillée d’étapes chirurgicales. Mêmesi ce recours a été moins fréquent au cours de ces dix dernières années du fait de l’évolution thérapeutiquemédicale, la réaxation ou la stabilisation des articulations ou des tendons rompus permet d’améliorer lafonction de ces patients. L’arsenal thérapeutique dont dispose le chirurgien de la main est complet, allantdes synovectomies aux reconstructions tendineuses, en passant par les arthroplasties, arthrodèses etcapsuloplasties. Ces techniques sont exposées ici, en précisant les indications, les limites et les possiblescomplications de ces interventions. Au poignet, la réaxation et la stabilité sont les objectifs, mais laconservation de certaines articulations est parfois possible (arthrodèses partielles). La chirurgie des doigtslongs a essentiellement pour but de restaurer les axes des rayons digitaux et d’en améliorer l’enroulement.Quant à la chirurgie du pouce rhumatoïde, elle permet de redonner une stabilité à ce rayon capital pourles prises.

© 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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a b s t r a c t

In rheumatoid arthritis (RA), wrist and hand involvement is very frequent and occurs very early. Despiteheterogeneity of onset modalities, some clinical features are suggestive but not specific of the disease.These include at the initial stage, the combination of synovitis and tenosynovitis in several sites. When thedisease does not include the presence of autoantibodies (50 %) and/or erosive lesoins (90 %), new imagingtools applied to those sites are of diagnosis and prognosis values (active synovitis in power dopplerultrasound ; bone oedema in MRI). New imaging modalities are emerging and those allowing quantitativeevaluation of periarticular bone loss from hand joints are promising for assessment of early arthritis.Medical treatment is in accordance with recommendations for RA management. Potential impact of

NF-antagonistsadiation synovectomyhysiotherapyynovectomyrthroplastyrthrodesisurgery

TNF-antagonists on tenosynovitis refractory to conventionnal DMARDs has been suggested. Radiationsynovectomy for mono- or olgo-articular disease appears as helpful. Surgical steps are often requiredduring the course of RA. Nevertheless, in the last ten years, an important decrease of surgical procedureswas observed. Reaxation and stabilisation of the damaged joints or tendons are the main objectivesof these interventions. The hand surgeon has numerous surgical procedure available: synovectomies,flexor or extensor tendon reconstructions, arthroplasties, arthrodeses, capsuloplasties. These techniques

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : olivier.vittecoq@chu-rouen.fr (O. Vittecoq).

878-6227/$ – see front matter © 2012 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2012.04.007

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are described in this chapter, with their indications, limits, and complications. At the wrist level, stabilityand axis restoration are the main objectives. The long finger surgery must restore an efficient grasp andpinch. The rheumatoid thumb surgery is based on stability restoration that is crucial for pinch.

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La polyarthrite rhumatoïde (PR) touche très fréquemment etrécocément la main et le poignet et peut y entraîner des destruc-ions à l’origine de handicaps très importants. Ces dernières années,a prise en charge de ces patients a considérablement évolué et ceans plusieurs domaines. De nouveaux critères permettent un diag-ostic plus précoce. L’imagerie moderne a une place de plus en plus

mportante. Les traitements médicamenteux sont plus efficaces eteur introduction se fait de fac on plus précoce. Enfin, la chirurgiee la main et du poignet a évolué et permet une meilleure prisen charge des patients dont l’évolution structurale est évoluée etnaccessible au traitemet médicamenteux.

. Polyarthrite rhumatoïde débutante

.1. Diagnostic précoce

.1.1. Éléments cliniques d’orientation diagnostiqueDans la PR, l’atteinte des poignets et des mains est très fré-

uente (plus de deux tiers des cas) à la phase initiale. Le débutes symptômes est en général insidueux mais les manifestationseuvent survenir de fac on brutale dans 20 % des cas. Les moda-

ités d’entrée dans la maladie sont diverses. Le plus souvent, il’agit d’un syndrome du canal carpien, en règle bilatéral, d’uneligo- ou polyarthrite se caractérisant par une atteinte fixe, addi-ive, pouvant toucher l’articulation radiocarpienne, l’articulationadio-ulnaire distale, les métacarpophalangiennes (MCP) et lesnterphalangiennes proximales (IPP), notamment des deuxièmet troisième rayons, les articulations interphalangiennes distalesIPD) étant, quant à elles, en règle générale épargnées.

La recherche de synovites (face dorsale du poignet ; gonflementusiforme des IPP. . .) est donc essentielle. Pour ce faire, l’Europeaneague Against Rheumatism (EULAR) a établi des recommanda-ions concernant les modalités d’examen [1]. La polyarthrite estite « nue », sans signes d’accompagnement. Il n’y a pas de défor-ations au début. Plus rarement, la maladie est révélée par uneono-arthrite du poignet, une ténosynovite isolée ou une nodu-

ose.La classique distribution bilatérale et symétrique n’est pas tou-

ours observée au début de la maladie. En outre, la symptomatologieeut être intermittente. À cet égard, le rhumatisme palindromique,aractérisé par des épisodes aigus, récurents, de courte durée, tou-hant les poignets, MCP et IPP, évolue vers une PR dans un tierses cas, notamment les formes associées à la présence de facteurshumatoïdes (FR) et/ou d’anti-cyclic citrullinated peptide (CCP) [2].

La présentation clinique peut être différente selon l’âge desatients. Alors que l’atteinte des poignets est fréquente, quel queoit l’âge des patients, celle des articulations des doigts est plusarement observée dans les formes à début tardif dans lesquelles’atteinte proximale est habituelle (épaules). Les déformations des

ains sont donc plus rares [3].Les manifestations ne se résument pas à l’atteinte articulaire.

n effet, les atteintes tendineuses sont aussi fréquentes. Elles seraduisent par des ténosynovites pouvant toucher les différentsendons du poignet avec une nette prédominance sur la face dor-ale. Les tendons les plus incriminés sont le fléchisseur commun des

oigts, l’extenseur commun des doigts (gonflement kystique de laace dorsale du poignet) et l’extenseur ulnaire distal du carpe [4].es tendons de la main peuvent aussi être le siège d’une ténosyno-ite mais uniquement dans les zones où ils sont entourés de gaine

e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

synoviale. C’est la raison pour laquelles les tendons fléchisseursdes doigts peuvent être touchés à la main alors que les extenseursdes doigts ne peuvent être touchés qu’au poignet à sa face dor-sale où ils sont entourés d’une gaine synoviale au passage sous leurrétinaculum. L’atteinte à la fois des articulations et des tendonspeut orienter vers le diagnostic de PR. Ainsi, l’association gonfle-ment du poignet/ténosynovite de l’extenseur ulnaire du carpe estcaractéristique de la PR.

Jusqu’à récemment, le « diagnostic » de PR reposait sur les cri-tères établis en 1987 par l’American College of Rheumatology(ACR). Ils avaient été élaborés dans la PR établie et étaient per-formants en tant que critères de classification. Cependant, ilsmanquaient de spécificité et surtout de sensibilité dans les arthritesdébutantes et ne contenaient pas de critères d’exclusion. Alors quel’atteinte du poignet et de la main était clairement mentionnée(item 3) dans ces critères, celle-ci n’est pas directement stipuléedans les nouveaux critères élaborés conjointement par l’AmericanCollege of Rheumatology (ACR) et l’EULAR en 2010 [5]. Ces dernierscritères ont pour objectifs d’identifier les patients à haut risque dechronicité et/ou d’érosions, pouvant justifier l’initiation d’un traite-ment de fond. Ces critères comprennent deux étapes. La premièrecorrespond à un algorithme décisionnel dont la porte d’entréeest l’existence d’une synovite clinique, quel qu’en soit le siège. Laseconde phase comprend quatre domaines dont l’atteinte articu-laire, définie par le nombre et la taille des articulations atteintes.À ce titre, les petites articulations dont font partie le poignet et lesarticulations des doigts ont une place importante.

Les manifestations cliniques de la PR aux poignets et aux mainsne sont toutefois pas spécifiques de la maladie. Une polyarthritesymétrique touchant les grosses et/ou les petites articulationspeut être observée dans d’autres pathologies comme les infectionsvirales (parvovirus B19, rubéole, virus des hépatites. . .), certainesconnectivites, le rhumatisme psoriasique. . . ou être induite par cer-tains médicaments. L’atteinte des MCP et des IPP des deuxièmeet troisième rayons peut être la traduction clinique de certainesarthropathies métaboliques comme l’hémochromatose. Chez lesujet âgé, outre le rhumatisme à pyrophosphate de calcium, le syn-drome polyarthrite œdémateuse du sujet âgé (RS3PE) peut mimerla PR. Il s’agit d’une polyarthrite d’apparition brutale touchantl’homme de plus de 50 ans associée à un gonflement important dela face dorsale des poignets et de la main et à une ténosynovite desfléchisseurs ; toutefois, la recherche de FR est négative et il n’y a pasd’érosions osseuses. Ainsi, l’âge, le mode de début, la topographiearticulaire, l’existence ou non de signes associés sont des élémentsd’orientation pour le diagnostic.

1.1.2. Contribution des analyses biologiques et des radiographiesstandard

En raison de la diversité des pathologies pouvant se manifesterpar une polyarthrite distale de distribution rhumatoïde, la HauteAutorité de santé (HAS) a recommandé en 2007 (recommanda-tions diagnostiques retirées de fac on surprenante en 2011), en casd’éléments d’orientation vers une PR, la prescription de certainesexplorations complémentaires pour exclure certains diagnostics,de radiographies standard (poignets/mais de face, pieds de face

et de ¾) et d’analyses biologiques (vitesse de sédimentation [VS],protéine C-réactive [CRP], FR-IgM, anti-CCP) pour étayer le diag-nostic. Ainsi, des taux élevés d’anti-CCP ou la positivité conjointede FR et d’anti-CCP rend quasi certain le diagnostic de PR mais la

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O. Vittecoq et al. / Revue du rhuma

ensibilité de ces marqueurs n’excède pas 50 %. La recherche desacteurs rhumatoïdes de classe IgA peut s’avèrer utile. En outre, lesrosions osseuses ne sont mises en évidence aux poignets et auxains que dans 12 % des cas si l’on se réfère aux données de la

ohorte Espoir [6].

.2. Place de l’imagerie moderne

L’examen clinique peut détecter des douleurs à la palpation desrticulations alors qu’il n’y a pas de synovite palpable. Il faut alorse demander à ce stade s’il n’existe pas des synovites infracliniquesue l’on pourra mettre en évidence en recourant à l’échographien mode B couplée au doppler ou à une imagerie par résonanceagnétique (IRM).Outre le contexte d’arthralgies inflammatoires, l’imagerie

oderne peut revêtir un intérêt en cas de non-satisfactiones nouveaux critères diagnostiques de PR, dans les formesono- ou oligoarticulaires ainsi que dans les polyarthrites vierges

’autoanticorps et/ou d’érosions osseuses radiographiques. Toute-ois, les performances de l’échographie et de l’IRM sont différenteselon l’ancienneté du rhumatisme (échographie > IRM dans la PRébutante et inversement dans la PR avérée) et la localisation arti-ulaire (échographie < IRM pour troisième et quatrième MCP etoignet) [7].

.2.1. Échographie ostéo-articulaireElle peut contribuer au diagnostic en précisant la distribution

e l’atteinte articulaire et/ou en mettant en évidence des érosionssseuses infraradiographiques. Ainsi, en cas d’arthralgies sans gon-ement articulaire ou d’atteinte oligoarticulaire (≤ 5 articulations),

’échographie peut reclasser un tiers des rhumatismes inflam-atoires débutants en polyarthrite [8]. Par ailleurs, elle permet

e mettre en évidence des érosions avec une sensibilité qui estupérieure à celle de la radiographie [7]. Ainsi, en examinant sys-ématiquement les articulations MCP chez 100 PR, l’échographie

ontrait 6,5 fois plus d’érosions dans les PR évoluant depuis moins’un an. Si l’on se réfère aux données de la cohorte Espoir, il semble’agir de vraies érosions osseuses puisque les lésions observéesn échographie au début du rhumatisme apparaissent prédictivesOR = 3,12 [IC 95 % : 1,65–5,87]) de l’apparition d’érosions radiogra-hiques à un an [9]. Toutefois, les études ont porté principalementur les MCP alors que le poignet et les IPP ont été moins étudiés [7].

.2.2. Résonance magnétiqueComme l’échographie, l’IRM permet de détecter des synovites

nfracliniques avec une sensibilité trois fois supérieure à celle de’examen clinique [10]. L’IRM a une excellente valeur prédictiveégative (90 %). De la même fac on, l’IRM met en évidence des éro-ions avec une sensibilité d’environ 80 % et une spécificité qui estupérieure à 90 % en prenant le scanner à haute résolution commeéférence ; il y a donc une bonne concordance entre les deux tech-iques [11]. L’IRM montre trois à six fois plus d’érosions que laadiographie standard. Leur présence est prédictive de la survenue’érosions radiographiques à un ou deux ans mais des cicatrisationont possibles pour des érosions de faible volume [12]. Celles-cieuvent être observées chez le sujet sain, notamment au poignet.’est dire l’importance de leur topographie qui est plus spécifiquee PR lorsqu’elles siègent aux MCP. Toutefois, la présence de telles

ésions est peu spécifique de PR lorsqu’elles sont isolées. Leur asso-iation pourrait être plus évocatrice, surtout si elles sont visualisées

e fac on bilatérale et symétrique, ce qui suppose que l’examen soittendu au côté non dominant. À ce titre, l’accès à l’IRM dédiée deaible champ pourrait être intéressant. En effet, les érosions des osu carpe et des MCP détectées par cette technique chez des patients

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ayant une PR débutante, traitée par MTX, ont une forte prédictiond’érosions radiologiques détectées un an plus tard.

1.3. Évaluation de l’activité de la maladie

La plupart des indices utilisés en pratique courante, notammentle Disease Activity Index (DAS) mais aussi le Simplified DiseaseActivity Index (SDAI) et le Clinical Disease Activity Index (CDAI),prennent en compte 28 articulations dont 22 sont représentées parles poignets, les articulations MCP et IPP.

1.4. Prédiction de la progression de l’atteinte structurale

Le pronostic de la maladie est habituellement défini parla progression des lésions articulaires, notamment de l’atteinteérosive. Les seuls paramètres prédictifs de la sévérité de la mala-die actuellement disponibles sont cliniques (score articulaire,nodules rhumatoïdes, manifestations extra-articulaires), biolo-giques (vitesse de sédimentation, protéine C réactive, taux desfacteurs rhumatoïdes IgM et IgA, et des anticorps anti-protéinescitrullinées [anti-CCP]), génétiques (épitope partagé) et radiolo-giques (score radiologique initial). Toutefois, ces marqueurs ne sontpas suffisamment performants à l’échelon individuel pour dépistertrès tôt les patients qui développeront une forme sévère de la mala-die. À ce titre, l’imagerie moderne appliquée à l’analyse du poignetet de la main rhumatoïdes ne semble pas dénuée d’intérêt.

L’atteinte structurale est liée à l’importance de l’inflammationsynoviale et à l’atteinte osseuse juxta-articulaire. L’impact del’activité du tissu synovial sur le devenir structural est bien illus-tré par les données échographiques. En effet, il existe une relationentre la présence de synovites de grade 2 ou 3 en mode doppler etl’évolution de l’atteinte structurale. Ainsi, dans une étude publiéeen 2007, Naredo et al. ont montré qu’il existait une relation entrel’activité échographique et l’évolution radiologique et que la valeurprédictive des paramètres échographiques était supérieure à celledes données cliniques et biologiques dans la PR débutante traitéepar Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug (DMARD) classiques.Dans cette étude portant sur 42 PR récentes (six mois), débu-tant un DMARD (hydroxychloroquine [HCQ] = 60 %, méthotrexate[MTX] = 30 %), il existait au terme du suivi une forte corrélationentre la valeur moyenne sur un an du score de synovites actives enmode doppler et l’activité de la maladie à un an (r = 0,63, p < 0,001) etla progression radiologique (r = 0,58–66, p < 0,001) [13]. Par ailleurs,il apparaît aussi que la présence d’une ténosynovite inflammatoireen mode doppler du tendon de l’extenseur ulnaire du carpe est unfacteur prédictif indépendant de progression structurale commecela a été montré par Lillegraven et al. [14] dans une étude pros-pective portant sur 84 PR débutantes.

La perte osseuse périarticulaire observée aux mains au début dela maladie est liée à l’inflammation locale. Celle-ci se traduit par unœdème intraosseux sous-chondral en IRM. Dans un essai thérapeu-tique randomisé en double insu baptisé Ciclosporine, Methotrexate,Steroid in Rheumatoid arthritis (CIMESTRA), le score d’œdèmeosseux de l’index RAMRIS, mesuré aux poignets et MCP chez despatients atteints de PR débutante (trois mois), très active, est un fac-teur prédictif indépendant de la progression radiologique observéesur deux ans de suivi [15]. En outre, ce paramètre a la plus grandeinfluence sur le devenir structural comparativement aux facteursclassiquement associés au pronostic que sont les FR, anti-CCP etVS/CRP. Au début de la maladie, la déminéralisation osseuse obser-vée au pourtour des petites articulations de la main au cours de lapremière année d’évolution de la maladie apparaît prédictive de la

survenue d’une destruction ostéocartilagineuse ultérieure [16].

Étant donné l’objectif de prévention de l’atteinte structurale,la mise à disposition d’outils d’imagerie permettant une mesurefiable, reproductible de la déminéralisation osseuse périarticulaire

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76 O. Vittecoq et al. / Revue du rhuma

st un enjeu majeur. Plusieurs outils d’imagerie semblent présentern intérêt dans l’analyse quantitative de la perte osseuse périarti-ulaire des articulations des mains. C’est le cas de la densitométriesseuse par absorptiométrie à rayons X (dual energy absorptiometryDXA]) qui permet une évaluation quantitative de la déminéralisa-ion globale de la main ou périarticulaire (MCP, IPP). En utilisant cetxamen, l’équipe de Emery a montré qu’il y avait une perte osseusemportante à la main dans la PR (−4,3 % versus −0,5 % dans lesutres rhumatismes) au cours de la première année de suivi d’uneopulation de rhumatismes inflammatoires évoluant depuis moins’un an [17]. Le même profil évolutif a été observé dans une autreopulation de recrutement communautaire [18]. Toutefois, la DXAemble moins sensible que la radiogrammétrie à rayons X (digi-al X-ray radiogrammetry [DXR]) pour détecter une perte osseuse,otamment corticale.

Ainsi, la diminution de la densité osseuse périarticulaire mesu-ée aux petites articulations de la main par DXR au cours de laremière année d’évolution d’un rhumatisme débutant est pré-ictive de la survenue d’érosions osseuses avec des performances

ntéressantes (spécificité de 100 % et sensibilité de 65 %) [19]. Néam-oins, en raison de certains facteurs limitants (sensibilité moyenne

e la DXA, mesure surtout ciblée sur l’os cortical avec la DXR),’utilisation de la radiographie numérique à haute résolution (RN-R) de type BMA semble plus adéquate. En effet, une étude récente

montré que la perte osseuse périarticulaire observée précocé-ent dans la PR siège préférentiellement dans le compartiment

sseux trabéculaire. Or, le BMA offre l’opportunité d’évaluer la den-ité minérale osseuse mais aussi d’étudier la micro-architecturesseuse trabéculaire. En RN-HR, les patients atteints de PR ontne réduction significative de la texture osseuse trabéculaire [20].ar conséquent, la mesure de la texture osseuse périarticulaire desains par RN-HR est une approche prometteuse.Quoiqu’il en soit, en termes d’imagerie moderne, la méta-

nalyse de Mc Queen révèle que deux paramètres, la synovite activeu doppler puissance et l’œdème osseux objectivé en IRM, sont derès bons prédicteurs de l’évolution structurale [21].

. Caracteristiques de la polyarthrite rhumatoïde à la phase’État

En l’absence de traitement approprié, ce qui est désormaisare, l’atteinte articulaire évolue par poussées responsables d’uneggravation des lésions pré-existantes À la phase d’état, l’atteintelinique de la main et du poignet est donc très variable en fonctionu degré d’activité de la maladie, mais aussi en fonction de l’atteintetructurale déjà présente.

.1. Synovites

Tout d’abord, l’examen clinique de la main peut être normal enas de rémission clinique. Toutefois, au niveau des doigts, des syno-ites des MCP et des IPP peuvent persister et être de deux types,nflammatoires ou dites « froides » ou inactives, c’est-à-dire que laynoviale reste hypertrophiée sans être inflammatoire. Il n’est pasraiment possible de les distinguer cliniquement et il faudra s’aidere l’imagerie sus-citée en cas de doute.

.2. Déformations articulaires

S’il existe une atteinte structurale, les déformations s’installentrogressivement aux poignets et/ou aux mains. Elles dépendent de

a sévèrité des lésions articulaires. Initialement réversibles, elles se

xent secondairement, entraînant un handicap fonctionnel.

Aux poignets, la destruction partielle de l’articulation radio-lnaire distale et les lésions du ligament triangulaire du carpeont responsables de la luxation dorsale de la styloïde ulnaire

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dite « en touche de piano », responsable d’une tuméfaction indu-rée chronique de la face dorsale du poignet. En outre, l’arthriteradiocarpienne engendre une instabilité douloureuse du poignetet aboutit à terme à une luxation palmaire du carpe.

Aux mains, plusieurs déformations peuvent être observées.L’une des plus fréquentes est la déviation cubitale des quatrederniers doigts. Elle entraîne à terme une perte de la pincepouce-index. Aux doigts, la déformation en boutonnière (flexionprogressive de l’IPP suivie secondairement d’une hyperextensionde l’IPD) touche habituellement les quatrième et cinquième doigts ;celle en col de cygne (hyperextension de l’IPP suivie d’une flexionde l’IPD), moins fréquente mais plus grave, atteint surtout lesdeuxième et troisième rayons. Elles sont responsables de troublesmajeurs de la préhension. Au pouce, deux déformations sont pos-sibles. La plus connue est la déformation en Z liée à une flexionde la MCP et à une extension de l’IP. Elle compromet les pincespollicidigitales. Le pouce adductus est plus rare.

2.3. Manifestations extra-articulaires

En dehors du syndrome du canal carpien, elles se résumentaux mains à l’atteinte vasculaire et aux nodules rhumatoïdes. Lavasculopathie est habituellement un syndrome de Raynaud maiselle peut aussi se compliquer d’une vascularite dont la princi-pale expression est l’apparition de micro-infarctus digitaux etpéri-unguéaux. Quant aux nodules rhumatoïdes, outre leurs loca-lisations habituelles, ils peuvent être observés dans quelques casà la face d’extension des MCP et des IPP ainsi qu’à la pulpe desdoigts. Leur éclosion peut être favorisée par certains traitements,notamment par le méthotrexate (MTX) [22].

3. Prise en charge médicale

Celle-ci comprend à la fois une approche pharmacologique etune démarche non pharmacologique.

3.1. Approche pharmacologique

Celle-ci est représentée par les médicaments administrés parvoie générale et les traitements locaux.

Dans les formes d’emblée polyarticulaires, le traitement est basésur l’introduction précoce, si possible dans les trois premiers mois,d’un traitement de fond synthétique. Si l’on se réfère aux recom-mandations à la fois de l’EULAR et de la HAS de 2007, le traitementde première intention est le MTX en raison de son excellent rap-port efficacité/tolérance. En cas de contre-indication, d’intoléranceou d’insuffisance de réponse au MTX, il est possible de recourir auléflunomide ou à la sulfasalazine, autres traitements de fond ayantmontré leur capacité à contrôler l’activité du rhumatisme évaluéepar l’indice DAS28 et à freiner l’atteinte structurale.

Leur effet étant différé, le recours aux glucocorticoïdes par voiegénérale peut être justifié sur une courte période en raison de leuraction rapide et efficace sur les synovites et les ténosynovites. En casd’échec à ces traitements de fond classiques, la stratégie thérapeu-tique est définie par les recommandations de la HAS qui préconisentl’initiation d’une combinaison de traitements de fond, notammentde l’association MTX et anti-TNF-alpha en cas de maladie restantactive et/ou sévère. À ce titre, les antagonistes du TNF-alpha ontmontré leur aptitude à réduire de fac on significative les synovitesmais aussi l’œdème osseux ainsi que les ténosynovites qui peuventêtre rebelles aux traitements conventionnels [23].

Dans les formes mono- ou oligoarticulaires ainsi qu’en casd’articulations restant symptomatiques malgré un traitement parvoie générale, les injections intra-articulaires d’un dérivé corti-sonique retard, notamment de l’hexacétonide de triamcinolone,

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ont volontiers utilisées. Elles sont en général suivies d’une immo-ilisation de 24 heures qui permet un meilleur soulagement desymptômes. En cas d’échec à au moins une injection de ce corti-oïde retard, le recours à la synoviorthèse isotopique peut être utile.elle-ci repose sur l’injection de rhénium 186 dans le poignet ou de

’erbium 169 dans les petites articulations des doigts. Son intérêt até suggéré par Menkès en 1977 et confirmé par plusieurs étudesandomisées, menées en double insu, ayant comparé le radio-sotope à un glucocorticoïde ou à un placebo (sérum salé) [22],u la combinaison radio-isotope/glucocorticoïde à celle d’un glu-ocorticoïde et d’un placebo (sérum salé) [24]. Une méta-analyseortant sur 21 études ayant comparé la synoviorthèse isotopique

l’injection d’un glucocorticoïde ou d’un placebo rapporte desffets cliniques du rhénium ou de l’erbium significativement plusmportants à six mois et un an de suivi (odd ratio poolé = 2)25]. L’impact porte principalement sur la douleur et le gonfle-

ent, à un moindre degré sur la fonction. Le taux d’améliorationlobale à six mois sur un an est estimée à 70–80 % (versus0–50 %). Par ailleurs, la combinaison isotope/glucocorticoïde aes effets statistiquement supérieurs à l’association glucocorti-oïde/placebo. Cette approche semble aussi prévenir la progressione l’atteinte structurale. Contre-indiquée au cours de la grossesset de l’allaitement, la synoviorthèse istopique est une mesure coût-fficace, sans risque pour le cartilage et le tissu osseux, ayant desffets prolongés, peut être plus marqués sur les MCP que sur lesPP.

.2. Approche non pharmacologique

Une participation active du patient dans sa prise en charge per-et un meilleur contrôle de sa maladie. C’est dire l’importance de

’information et de l’éducation du patient. En outre, la kinésithé-apie, l’activité physique et l’ergothérapie peuvent avoir des effetsénéfiques.

.2.1. Kinésithérapie/exercices physiquesLe maintien d’une activité physique est bénéfique. En effet, les

atients conservant une activité pratiquement normale ont uneeilleure fonction articulaire et une meilleure force de préhen-

ion. Par ailleurs, la rééducation est indiquée à tous les stadesar elle permet de limiter les déformations, de maintenir uneonne trophicité musculaire et une mobilité articulaire, de lutterontre l’enraidissement. Ainsi, la mobilisation par des exercicesynamiques accroît la force musculaire sans majorer l’activitée la maladie. En effet, dans un étude britannique, randomi-ée, en simple insu, portant sur 67 PR avérées, un programme’exercices à domicile dédié aux articulations de la main, com-renant notamment des exercices d’étirement, de mobilisationrticulaire et de renforcement musculaire, permet une améliora-ion significative des tests évaluant la fonction articulaire commea sous-échelle mesurant la fonction des membres supérieurs dans’indice arthritis impact measurement scale (AIMS) II. Il en est de

ême de la force de préhension de la main dominante évaluéear le dynamomètre de Jamar sur une période de suivi de six mois26].

L’ergothérapie a également sa place au travers de conseils’hygiène articulaire (diminution du surmenage mécanique) et deonfection d’appareillages. Le port, notamment la nuit, d’attellese repos des poignets, est utile pour prévenir l’apparition de défor-

ations et soulager le patient lors des poussées. Des orthèses de

orrection des déformations des doigts peuvent également êtreonfectionnées. Dans les formes évoluées, le recours à des aidesechniques peut être envisagé.

monographies 79 (2012) 173–183 177

4. Prise en charge chirurgicale

4.1. Principes généraux de la prise en charge chirurgicale dupoignet et de la main rhumatoïde

Le recours chirurgical dans l’évolution de la maladie rhuma-toïde est une étape importante dans le long cheminement de cespatients. Il résulte d’une évolution souvent longue au cours delaquelle le traitement médical est devenu inefficace à prévenirles déformations et la perte de la fonction. L’objectif des traite-ments chirurgicaux sera donc de réduire les déformations, d’exciserles synovites, de réparer les structures détruites et d’améliorerl’amplitude des mouvements.

En général, la consultation en chirurgie de la main est indiquéedu fait d’une dégradation sur le plan fonctionnel ou de manièrepréventive quand l’importance de la synovite laisse présager desruptures tendineuses ou une atteinte au plan structural.

On peut observer d’importantes dégradations sur le plan struc-tural, qui ne sont pas corrélées à de fortes dégradations sur le planfonctionnel ou douloureux (Fig. S1 – matériel supplémentaire).

Le travail en équipe pluridisciplinaire est capital. Chaque gestechirurgical devra tenir compte de la fragilité cutanée de cespatients, des traitements en cours, en particulier pour les maladessous biothérapies immunosuppressives qui devront être arrêtéesen fonction de leur demi-vie, en accord avec le rhumatologue defac on à minimiser les risques infectieux périopératoires.

Pour comprendre les principes des gestes chirurgicaux, il fautavoir à l’esprit les mécanismes physiopathologiques en cascade quialtèrent la fonction du poignet et des doigts.

4.2. Mécanismes de la déformation du poignet et de la main

4.2.1. PoignetLe poignet est un véritable complexe articulaire (huit os carpiens

et radius-ulna) associant des qualités de mobilité et de stabilité,caractères indispensables à l’utilisation de la main. Sa mobilité enflexion-extension et dans les inclinaisons est assurée par les arcs derotation des articulations radiocarpienne et médiocarpienne dansle plan frontal et sagittal, et la pronosupination essentiellement parles articulations radio-ulnaires.

La stabilité du carpe est due à la fois à l’orientation des surfacesarticulaires et aux insertions ligamentaires et tendineuses. La pre-mière rangée des os du carpe, libre de toute attache extrinsèquesolide, mais unie par les ligaments intrinsèques scapholunaireet luno-triquetral, se comporte comme un condyle légèrementdéformable. Elle se déplace comme un segment intercalé entrel’extrémité inférieure des deux os de l’avant-bras et la seconderangée. Cette dernière forme un bloc fixé avec les deuxième ettroisième métacarpiens.

La surface articulaire inférieure du radius, inclinée en avant eten dedans constitue une butée externe pour le carpe. Celui-ci n’estcontenu en dedans, du fait de la variance ulnaire, que par les expan-sions fibreuses du complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC).Les ligaments extrinsèques de la capsule, et les tendons fléchisseurspassant au creux de l’arche carpienne, assurent la stabilité passiveet active antérieure du carpe.

Dans la PR, la stabilité du carpe va être altérée du fait de la disten-sion puis de la destruction, par la synovite chronique, des structuresligamentaires et tendineuses.

Ainsi, on observera une translation ulnaire du carpe et une trans-lation antérieure. Ces deux mécanismes associés vont trouver leurexpression maximale sur le carpe interne qui, prenant une position

antérieure et ulnaire, va entraîner une supination du bloc carpien.Celle-ci va provoquer la saillie de tête ulnaire qui va venir mena-cer les tendons extenseurs ulnaires et le glissement progressif del’extenseur ulnaire du carpe en avant (Fig. 1).

178 O. Vittecoq et al. / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 173–183

Fig. 1. Schématisation des différentes déformations au niveau du poignet : déviationrcD

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Fig. 2. Schématisation des déformations. Luxation palmaire du tendon del’extenseur ulnaire du carpe (1), subluxation de la tête de l’ulna (2), translationulnaire du carpe (3), déviation radiale du carpe par l’action des extenseurs courtset longs du carpe (4), supination de la partie médiale du carpe (5), distension puisrupture du ligament scapholunaire (6), bascule en VISI du semi-lunaire (7), basculeen extension des troisième et quatrième métacarpiens (8 et 9), bascule en flexiondes quatrième et cinquième métacarpiens (10 et 11), luxations des tendons desextenseurs sur leur berge ulnaire dans les vallées métacarpiennes (12).D’après Merle et al. « Chirurgie de la main-3 affections rhumatismales, dégénératives.

Syndromes canalaires » Éd. Elsevier Masson SAS, Issy-les-Moulineaux, avril 2007.

Fig. 3. a : anatomie normale de la métacarpophalangiennes (MCP) et des structuresabarticulaires : 1 : tête métacarpienne, 2 : tête de la phalange proximale, 3 : ban-delette centrale de l’appareil extenseur, 4 : tendons fléchisseurs, 5 : poulie A1, 6 :muscle interrosseux, 7 : muscle lombrical, 8 : ligament intermétacarpien, 9 : bande-lette sagittale, 10 : dossière des interrosseux, 11 : ligaments latéraux de la MCP ; b :schématisation des déformations des doigts longs dans la polyarthrite rhumatoïde(PR). La synovite de la MCP entraîne une déviation ulnaire de la plaque palmaire etdes tendons fléchisseurs en particulier deuxième et troisième MCP (13). L’appareilextenseur bascule également en ulnaire, entraînant une distension de la bandelettesagittale radiale (14) et une rétraction de l’ulnaire (9). La subluxation palmaire dela phalange proximale induit la déformation en col de cygne par tension du sys-tème interrosseux sur les bandelettes centrales et latérales de l’appareil extenseur,l’hyperextension de l’interphalangienne proximale (IPP) entraîne une flexion del’interphalangiennes distales (IPD).

adiale du carpe (1), subluxation dorsale de la tête de l’ulna, translation ulnaire duarpe, supination de la portion ulnaire du carpe.’après Tubiana et al.

À la face dorsale, les tendons des extenseurs radiaux du carpeont provoquer une inclinaison latérale du poignet, de laquelleécoulera, par le moment d’action modifié des tendons fléchisseurs,

’inclinaison ulnaire des MCP atteintes par la synovite (« coup deent ulnaire »).

Au sein du carpe, l’atteinte du ligament scapholunaire intrin-èque va provoquer le diastasis entre ces deux os. Le blocunotriquetral, libre de toute attache ligamentaire avec la secondeangée, va entraîner une déformation « en accordéon » dans le planagittal du complexe lunocapital (orientation en VISI du semi-unaire et en extension du capitatum), raccourcissant ainsi laauteur globale du carpe (Fig. 2).

.2.2. MainLes déformations observées des chaînes digitales découlent à

a fois des destructions ligamentaires dues aux synovites (MCP enarticulier) et des forces exercées sur les phalanges par les tendons

ntrinsèques et extrinsèques dont les moments sont modifiés pares déformations du poignet.

.2.2.1. Déformations des métacarpophalangiennes. Elles associentlusieurs anomalies : déviation ulnaire des doigts, subluxationntérieure de la base de la phalange proximale et luxation ulnairees tendons extenseurs.

La déviation ulnaire des doigts est favorisée par des dispositionsnatomiques tels l’asymétrie des têtes (condyliennes) métacar-iennes et celle des ligaments latéraux (ligament latéral externeLLE] plus long que le ligament latéral interne [LLI]) en particu-ier pour les deux premières MCP. S’y ajoute l’action des musclesremier interrosseux (IO) palmaire, troisième interosseux dorsalt hypothénariens qui, ayant une insertion ulnaire et plus dis-ale sur la phalange proximale (P1) que les muscles à insertionadiale (premier et deuxième IO dorsal), provoque natuellement

ne balance positive vers la déviation ulnaire. Cette déviation estccentuée par le moment d’action des fléchisseurs des deuxièmet troisième doigts à leur entrée dans le canal digital (Fig. 3a).n facteur physiologique et dynamique supplémentaire ajoute à

D’après Merle et al. « Chirurgie de la main-3 affections rhumatismales, dégénératives.

Syndromes canalaires » Éd. Elsevier Masson SAS, Issy-les-Moulineaux, avril 2007.

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O. Vittecoq et al. / Revue du rhuma

ette disposition anatomique lors des prises pollicidigitales (pres-ion latérale du pouce sur les doigts radiaux les plus disposés à cetteéviaton ulnaire).

Dans le cas de la PR, l’atteinte articulaire (avec distensione la capsule, affaiblissement de l’appareil glénoidien et éro-ions articulaires) et l’atteinte abarticulaire (rétraction des musclesntrinsèques et subluxation ulnaire des tendons extenseurs) vontrovoquer la déviation ulnaire des doigts, encore accentuée par leéplacement ulnaire des tendons fléchisseurs avec les déforma-ions du poignet en inclinaison radiale et déviation ulnaire.

La subluxation antérieure de la base de P1 résulte à la fois de laistension de la capsule de la MCP, de la traction palmaire exercéeur P1 par les muscles fléchisseurs et les muscles interosseux et dea traction à direction ulnaire exercée par les fléchisseurs sur la basee P1 des deuxième et troisième doigts (Fig. 3b).

.2.2.2. Déformations de l’interphalangienne proximale. La déforma-ion en col de cygne, la plus fréquente, associe une hyperextensione l’IPP et un flessum de l’IPD. Elle peut être provoquée par deombreux éléments physiopathologiques dans la PR :

la distension capsulaire antérieure va affecter la résistance de laplaque palmaire et favoriser l’hyperextension de l’IPP ;la traction de la bandelette centrale de l’extenseur sur la base deP2 et la dorsalisation des bandelettes latérales vont être accen-tuées par le flessum du poignet ou la subluxation palmaire de labase de P1 ;la rétraction et la dorsalisation de l’axe de traction des musclesintrinsèques au niveau de l’IPP vont provoquer la traction surles bandelettes latérales et l’action d’extension sur la secondephalange associée au flessum de l’IPD.

La déformation en boutonnière est plus rare et touchessentiellement les quatrième et cinquième doigts. Elle est enénéral provoquée par une atteinte plutôt dorsale synovitique de’articulation IPP, qui affaiblit et peut rompre la bandelette centralee l’appareil extenseur. Il s’en suit un flessum de l’IPP. L’altérationonjointe des formations fibreuses transversales au dos de l’IPPutorisent le glissement progressif palmaire des bandelettes laté-ales et la traction proximale de l’appareil extenseur va provoquerne accentuation du flessum de l’IPP et une hyperextension de l’IPD.

.3. Démarche chirugicale globale

Le chirurgien de la main aura ainsi à prendre en compte, enutre, la demande fonctionnelle du patient, mais aussi l’ensemblee ces éléments évolutifs et dynamiques pour poser une indicationhirurgicale visant à améliorer la fonction.

La chirurgie du poignet ou de la main rhumatoïde sera axéessentiellement sur la stabilisation articulaire (par arthrodèses ourthroplastie), la synovectomie préventive ou décompressive et laéparation des structures tendineuses rompues.

Nous avons choisi la description par type d’intervention. Cha-une peut être pratiquée isolément. Dans la réalité, elles sontouvent associées. Cependant, les associations suivent une stratégiehérapeutique : les déformations du poignet seront corrigées avantelle des doigts, du fait de l’enchaînement physiopathologique deséformations. Les abords palmaires et dorsaux ne seront pas simul-anément effectués : on associera par exemple une synovectomie

es extenseurs à une synovectomie radiocarpienne (même abordorsal), ou à une intervention de Sauvé-Kapanji, mais non à une chi-urgie de décompression du nerf médian au canal carpien (abordalmaire).

monographies 79 (2012) 173–183 179

4.4. Techniques chirurgicales

4.4.1. SynovectomiesLa synovectomie simple trouve ses indications en cas de des-

truction articulaire ou tendineuse limitée avec menace sur cesstructures malgré un traitement médical bien conduit. Ainsi, laténosynovectomie sera indiquée en cas de persistance de la syno-vite malgré un traitement médical bien conduit de plus de six mois[27].

4.4.1.1. Synovectomie des extenseurs. Elle peut concerner tous lescompartiments du rétinaculum des extenseurs et s’étendre endistal jusqu’à la face dorsale de main (Fig. S2 – matériel supplé-mentaire). Le décollement cutané devra être minime, l’hémostaseet la fermeture soigneuses (Fig. S3 – matériel supplémentaire). Eneffet, chez ces patients à la peau fine, les désunions cicatriciellesne sont pas exceptionnelles. Après une quinzaine de jours d’uneimmobilisation sur attelle qui aidera à la cicatrisation optimale etde surcroit à l’antalgie, une simple autorééducation permettra unerestauration de la fonction.

Cette intervention permet en outre d’effectuer un bilan pré-cis des destructions tendineuses, et d’associer parfois un geste dereconstruction des extenseurs. Il s’agit de l’un des gestes préventifsles plus utiles dans l’atteinte rhumatoïde.

4.4.1.2. Synovectomies des fléchisseurs. Elle peut intéresser cesstructures de l’avant-bras au canal digital distal.

La synovectomie des fléchisseurs au tunnel carpien aura pourindication essentielle des signes de syndrome du canal carpien(SCC) associés à une tuméfaction synovitique des fléchisseurs auquart distal de l’avant-bras.

Quant à la synovite des fléchisseurs aux doigts, elle aura pourindication un doigt à ressaut ou une difficulté à l’enroulement digi-tal complet du fait du pannus synovial. Dans le cas des doigts àressaut, la poulie A1 (participant à la stabilité de la métacarpo-phalangienne dans le contexte de la PR) sera, a priori, conservée[27].

4.4.1.3. Synovectomies articulaires. Réalisées parfois aux articula-tions interphalangiennes, elles concernent essentiellement les MCPou le carpe. Cette intervention aura un impact modeste mais opti-mal avant l’apparition de stigmates de subluxations, quand lessignes cliniques et échographiques (ou IRM) orientent vers unesynovite floride.

4.4.1.4. Synovectomies intracarpiennes. Une synovectomie intra-carpiennes, du fait de la voie d’abord dorsale unique, pourra êtreassociée à une synovectomie des extenseurs au dos du poignet.Elle consiste à l’exérèse méthodique, essentiellement dorsale, dupannus et associera parfois un geste de stabilisation (arthrodèseintracarpienne), et, souvent, un geste sur la radio-ulnaire distale,très fréquemment synovitique. Une immobilisation d’une quin-zaine de jours, sur une attelle amovible, est rarement suivie derééducation.

4.4.1.5. Synovectomies métacarpophalangiennes. La synovectomiedes MCP est un geste fréquemment associé à la pose de prothèseMCP. Elle peut aussi être pratiquée isolément, à titre préventif. Dansce cadre, les synovectomies ont une action reconnue sur la douleur[28] et sur le ralentissement de l’évolution de la maladie.

4.4.2. Reconstruction des tendons

Ces gestes sont toujours associés à des synovectomies.

4.4.2.1. Reconstruction des tendons extenseurs. La rupture destendons extenseurs intervient souvent dans un contexte de

180 O. Vittecoq et al. / Revue du rhumatisme

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ig. 4. Image radiologique d’une intervention de Sauve-Kapandji : arthrodèse radio-lnaire distale associée à une pseudarthrose intentionnelle de l’ulna.

énosynovite. Mais cette rupture peut aussi survenir par frottement » du tendon sur un relief osseux (exemple des ten-ons extenseurs ulnaires sur la tête ulnaire subluxée en dorsal, ouu tendon du long extenseur du pouce sur le tubercule de Lister).ne étude récente a montré que lorsque des ruptures des tendonsxtenseurs surviennent dans l’évolution de la maladie rhumatoïde,lles intéressent dans 76 % des cas au moins deux de ces tendons.eulement quelques mois (2,9 mois) séparent la rupture du premierendon de celle du dernier [29].

Lors de la rupture d’un ou de deux tendons extenseurs, en géné-al à la face dorsale de la main ou du poignet, la reconstruction seera par ténodèse avec un extenseur sain voisin. Une immobilisatione six semaines sera nécessaire (Fig. S4 – matériel supplémentaire).

Au-delà (trois tendons ou plus) il faut préférer une greffe ten-ineuse. Celle-ci sera en général prélevée aux dépens du longalmaire.

.4.2.2. Reconstruction des tendons fléchisseurs. La rupture des ten-ons fléchisseurs est plus rare. Elle est essentiellement due à

’envahissement des tendons par la synovite dans l’arche carpienneu au poignet [30]. Elle peut être provoquée plus rarement par desaillies osseuses (telles l’hamulus de l’hamatum ou le pôle distal ducaphoïde) sur le trajet des tendons.

Les techniques de ténodèses peuvent également être proposéesu des greffes tendineuses.

.4.3. Stabilisation du poignet

.4.3.1. Stabilisation de la radio-ulnaire distale. Si la gêne fonction-elle ou la menace sur les tendons extenseurs sont effectives,

’indication chirurgicale portera surtout sur l’arthrodèse de laadio-ulnaire distale associée à une pseudarthrose intentionnelleistale par résection partielle métaphysaire distale de l’ulna :

’intervention de Sauvé-Kapandji (Fig. 4).La simple résection de la tête ulnaire est plus rarement propo-

ée isolément, mais devient intéressante en cas de radiocarpiennetable ou enraidie (carpite fusionnante) ou en cas d’association àne arthodèse radiolunarienne, radio-scapholunarienne ou radio-arpienne.

monographies 79 (2012) 173–183

Ces deux interventions permettent d’améliorer la fonction enrestaurant la pronosupination [31] et diminue les risques d’attritiondes tendons extenseurs les plus ulnaires en stabilisant ou suppri-mant la tête de l’ulna.

4.4.3.2. Arthrodèse radiolunaire. La subluxation antérieure etulnaire du semi-lunaire, véritable « clef de voute » du carpe, est laconséquence la plus fréquente de l’atteinte rhumatoïde du carpe.

Quand l’ articulation médiocarpienne est préservée, cette inter-vention permet de stabiliser le poignet dans sa déviation ulnaire,tout en conservant de bonnes mobilités [32].

4.4.3.3. Arthrodèse radio-scapholunaire.. Elle devient nécessaire encas d’altératon franche de l’articulation radio-scaphoïdienne ou sila destruction de la radiolunarienne n’autorise pas une arthodèseplus limitée.

Après ce type d’arthrodèse partielle, une immobilisation desix semaines est nécessaire. Une étude récente a montré que lesrésultats de ces arthrodèses partielles étaient stables à long terme(11,4 ans) sur le plan fonctionnel (60◦ d’arc de flexion-extension etforce en grasp à 13 kg) et sur la hauteur du carpe, même si une dété-rioration radiologique des articulations médiocarpiennes étaientobservée [33].

4.4.3.4. Arthrodèse totale du poignet. Son indication provient desdestructions globales de la radio- et de la médiocarpienne.

L’abord est postérieur. Après avivement des surfaces articu-laires on stabilise l’arthrodèse par une ostéosynthèse par cloucentromédullaire du troisième métacarpien jusqu’au radius, parune plaque dorsale ou une greffe corticospongieuse vissée radio-carpo-métacarpienne.

Les difficultés principales des arthrodèses totales de poignetrésident dans leurs indications, surtout en cas d’atteinte bilatéraleet dans la position de l’arthrodèse.

Les complications principales sont celles de toutes les interven-tions d’ arthrodèses : ostéoarthrites, hématomes, pseudarthodèses(rares dans cette pathologie), syndrome douloureux complexerégional. Les adhérences des tendons extenseurs ne sont pas excep-tionnelles, de même que les complications cutanées du fait de lafinesse de la peau (corticothérapie) et de décollements latérauxmême si l’on réduit ceux-ci au maximum.

4.4.3.5. Résection de la première rangée des os du carpe. Cette inter-vention est très rarement utilisée dans la maladie rhumatoïde carelle suppose la conservation du cartilage de l’extrémité inférieuredu radius et de celui de la tête du capitatum ce qui est rarement lecas dans cette maladie. De plus, l’accourcissement du carpe qui enrésulte et l’atteinte des ligaments extrinsèques du poignet peuventaboutir à un poignet et des rayons digitaux instables, malgré uneimmobilisation prolongée postopératoire.

4.4.4. Arthroplasties4.4.4.1. Arthroplasties du poignet. Les indications des arthroplas-ties totales ou partielles de poignet sont rares dans la PR. En effet,l’émergence de ces arthroplasties dans les années 1970 a mis en évi-dence, outre la difficulté de conception et la durée de vie limitée deces prothèses, de nombreuses contre-indications : un revêtementcutané de mauvaise qualité, la rupture des tendons extenseurs dupoignet, un capital osseux insuffisant, la nécessite de porter unecanne du côté prothétique.

De nombreux types de prothèses existent. La majorité visent à

resurfacer l’extrémité inférieure du radius, réséquer une partie dela première rangée des os du carpe et resurfacer la deuxième rangée(qui constitue un « bloc » stable avec la base des métacarpiens). Larésection conjointe de la tête de l’ulna est la règle.

O. Vittecoq et al. / Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 173–183 181

Fig. 5. Arthroplasties des articulations métacarpophalangiennes : a : radiographiedbt

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l’index) permettra la restauration de la force dans l’enroulement durayon avec un résultat stable. Si les autres articulations sont raides,on pourra préférer l’arthroplastie avec reconstruction de l’appareilextenseur [39].

’arthroplasties métacarpophalangiennes des deuxième et troisième rayon droits ; : photographie de la main droite de la patiente : accourcissement des deuxième etroisième rayons.

La plus utilisée a été la prothèse en silicone de SwansonFig. S5 – matériel supplémentaire). Des résultats modestes sur la

obilité mais utiles en ont été rapportés [34]. La principale com-lication est la rupture de l’implant qui se manifeste par une pertee mobilité, une déformation et des douleurs importantes. Dans laérie de Brase, sur 71 implants, 20 % étaient rompus dans un délaioyen inférieur à dix ans et ont nécessité une reprise chirurgicale

ar remplacement ou arthrodèse [35].

.4.4.2. Arthroplasties métacarpophalangiennes. Outre les synovec-omies traitées plus haut, les interventions les plus fréquentes sures MCP sont les arthroplasties. Elles tirent leurs indications deséformations importantes de ces articulations qui sont en règleénérale les premières de la chaîne digitale atteintes par la PR,urtout en ce qui concerne les deuixième et troisième rayons.a destruction ligamentaire et l’atteinte structurale des MCP pro-oquent la subluxation antérieure de la phalange proximale et’ostéolyse de la partie dorsale de la base de P1 associées à uneéviation ulnaire et altèrant considérablement la fonction de laain (perte de force, difficulté d’ouverture de la paume lors de prise

es gros objets) qui est encore aggravée par les déformations d’aval en cascade » de la chaîne digitale (qui aboutissent à une perte de’enroulement des doigts et à une altération des prises fines).

La mise en place d’implants en silicone de type « Swanson » est’intervention la plus fréquement pratiquée. Les résultats de cesrthroplasties sont parmi les plus intéressants en matière de satis-action des patients. Ces interventions apportent un gain sur la

obilité, la correction de la déviation ulnaire, et une amélioratione la fonction globale de la main [36]. Les complications de ces

mplants sont essentiellement la récidive de la déviation ulnaire, laupture de l’implant et la siliconite [37].

De nombreuses autres prothèses ont été décrites (métal-métal,étal-polyéthylène, contraintes ou semi-contraintes) (Fig. 5). Ces

ernières ont en commun d’avoir des résultats initiaux encou-ageants publiés par les équipes conceptrices, puis de tomberrogressivement dans l’oubli du fait des nombreuses complications

moyen ou long terme.L’arthroplastie MCP est en règle générale associée à la réaxation

e l’appareil extenseur au dos de la MCP.

.4.4.3. Arthroplasties interphalangiennes proximales. Bien qu’ayantes résultats moindres que les arthroplasties MCP sur le gain desmplitudes et de la fonction, elles constituent des solutions inté-essantes dans la réhabilitation fonctionnelle de la main. De la

Fig. 6. Arthroplastie en silicone de type Swanson de l’interphalangienne proximale :a : image radiologique de face ; b : image radiographique de profil ; c : résultatsclinique attendu avec ce type de prothèse en flexion ; d : en extension.

même manière que pour les arthroplasties MCP, les prothèsesen silicone de type « Swanson » représentent les plus grandesséries d’arthroplasties dans le cadre de la PR (Fig. 6). Les résultatssont cependant plus médiocres dans cette indication qu’en post-traumatique ou dégénératif. En particulier, le gain sur les mobilitésIPP est faible, mais celui sur la douleur est satisfaisant. Les rupturesd’implant surviennent dans environ 20 % des cas à moins de dix ans[38] (Fig. S6 – matériel supplémentaire).

4.4.5. Chirurgie des parties molles4.4.5.1. Déformation des doigts longs en boutonnière. Le traitementchirurgical dépend de la sévérité et de la raideur des différentesarticulations (Fig. 7). Ainsi, une déformation modérée (flessum actifde 10–15◦ de l’IPP réductible en passif) pourra être traitée par unesynovectomie de l’IPP associée à une immobilisation nocturne enextension, si les synoviorthèses ont été inefficaces. Dans le cas dedéformations plus sévères (30 à 40◦ de flessum réductible passi-vement mais rebelle à l’immobilisation nocturne en extension),une reconstruction de la bandelette centrale de l’appareil exten-seur pourra être réalisée. Elle sera complétée par une ténotomiedistale de l’extenseur si la déformation associe une hyperextensionde l’IPD. Enfin, si l’IPP est enraidie en flexion, la décision chirurgicaledépendra essentiellement des atteintes conjointes des autres arti-culations du rayon concerné : si l’atteinte MCP est accessible à unearthroplastie, l’arthrodèse IPP en légère flexion (en particulier sur

Fig. 7. Doigt en boutonnière : flessum de l’interphalangiennes proximales (IPP) etrécurvatum de l’interphalangiennes distales (IPD).

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82 O. Vittecoq et al. / Revue du rhuma

.4.5.2. Déformation des doigts longs en col de cygne. De nombreusesechniques chirurgicales ont été décrites. La classification de Nale-uff (1969) en quatre stades a permis d’en codifier le traitement40]. Le traitement chirurgical vise à corriger la déformation de’IPP et à améliorer la flexion de l’IPD. Outre la ténotomie de laandelette centrale de l’extenseur (Fowler), la ténodèse de l’IPPu fléchisseur superficiel (Swanson) et la dermadèse au dos de’IPD, c’est la reconstruction du ligament rétinaculaire oblique quiermet théoriquement de restaurer l’équilibre dans l’enroulementntre IPP et IPD. Ces interventions permettent de corriger la défor-ation de l’IPP et améliorent la cinétique de l’enroulement, mais

’augmentent pas notablement les arcs de rotation de la chaîneigitale quand celle-ci est altérée [41]. Il est à noter que les résultatseuvent se détériorer dans le temps.

.4.6. Chirurgie du pouce rhumatoïde

.4.6.1. Déformations du pouce rhumatoïde. On distingue le poucen Z et le pouce adductus.

Le pouce en Z, qui associe une déformation en flessum de laCP et en hyperextension de l’IP, réalise l’équivalent d’une bou-

onnière aux doigts longs. L’origine étiologique de ce pouce en est l’altération synovitique de la MCP avec affaiblissement de’insertion distale du court extenseur du pouce au dos de la MCPt flessum progressif de cette articulation. Le long extenseur duouce, en position ulnaire à la face dorsale de la MCP, glisse progres-ivement en ulnaire, puis se fixe et se rétracte dans cette position,ntraînant une hyperextension de l’IP [42].

Le pouce adductus est beaucoup plus rare et relève peu fré-uemment d’un traitement chirurgical. Le point de départ de laéformation est la trapézo-métacarpienne. L’atteinte synovitiquee cette articulation va entraîner, du fait de la traction phy-iologique du long abducteur du pouce sur la base du premierétacarpien (M1), une luxation de la base de M1. Celle-ci va posi-

ionner l’ensemble du premier métacarpien en « parallèle » avece deuxième et provoquer une fermeture de la première commis-ure avec rétraction de l’adducteur. Cette déformation altère lesrises d’objets dans la première commissure [43]. Pour compenserette rétraction commissurale, la MCP se met progressivement enyperextension qui peut se fixer. Cette hyperextension provoque

e flessum de l’IP.Peuvent s’ajouter à l’une ou l’autre de ces déformations, des

uptures tendineuses du long extenseur du pouce en cas d’atteinteorsale (en général en regard du tubercule de Lister où il est fra-ilisé du fait de son changement de direction vers le pouce) ou duong fléchisseur du pouce (en règle en regard de la face antérieuree lascapho-trapézo-trapézoïdienne (critical corner de Mannerfelt44]).

.4.6.2. Techniques chirurgicales appliquées au pouce rhumatoïde.4.4.6.2.1. Synovectomies. Les synovectomies isolées ont peu

’indication, hormis pour prévenir les altérations en cascade de laolonne du pouce. Ainsi, la synovectomie de la MCP pourra éven-uellement retarder une déformation en Z. Elles sont en généralombinées avec une reconstruction du court extenseur dans cettendication.

4.4.6.2.2. Arthrodèse de la métacarpophalangienne. Il s’agit dueste chirurgical le plus régulièrement pratiqué dans les déforma-ions du pouce rhumatoïde. L’altération de la MCP et le pouce en Zui s’en suit sont corrigés par cette intervention dont le réglage seera en légère flexion de la MCP (15 à 20◦). L’enraidissement théra-eutique de cette articulation altère très peu les mobilités globalesi, par ailleurs, les autres articulations de la colonne (IP en dis-

al et TM en proximal) sont souples. Cette intervention permet latabilisation des prises.

4.4.6.2.3. Arthroplasties. Elles font partie de l’arsenal thérapeu-ique dans les atteintes du pouce.

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En règle surtout adaptées à la MCP, elles permettent de conser-ver à la colonne du pouce au moins une articulation mobile. Auniveau de la trapézo-métacarpienne, les arthroplasties prothé-tiques présentent des risques d’échec dues à la raréfaction ducapital osseux en particulier trapézien et aux descellements [45].

4.4.6.3. Traitement chirurgical des déformations du pouce rhu-matoïde. D’une manière générale, dans l’examen d’un poucerhumatoïde, on examinera chacune des quatre articulations decette colonne (de la trapézo-métacarpienne à l’IP). En fonction dutype de déformation (en Z ou adductus) et de la fixation de cer-taines articulations, les indications chirurgicales seront posées demanière :

• à être conservatrices si cela est possible ;• à assurer la stabilité des articulations atteintes (capsuloplasties

ou arthrodèse) ;• à assurer, au niveau d’au moins une des articulations de la colonne

la conservation de la mobilité par arthroplastie.

4.4.6.3.1. Traitement chirurgical du pouce en Z. Il s’agit de ladéformation la plus fréquente du pouce. Elle a son origine systé-matiquement dans la MCP. Alnot en a établit une classification enquatre stades [46].

Au stade débutant (MCP souple), la retente du court exten-seur ou sa reconstruction à l’aide de la partie distale dulong extenseur [40] visent à restaurer la déformation initiale(Fig. S7 – matériel supplémentaire). À un stade ultérieur (lorsque lesmobilités MCP et IP sont modérément altérées), la reconstructiondu court extenseur peut être associée à une arthrodèse IP. Lorsque laMCP est enraidie en flessum avec une IP souple, une arthrodèse MCPpourra être effectuée. Enfin, quand l’enraidissement concerne lesdeux articulations, la double arthrodèse en bonne position consti-tue une solution thérapeutique mais qui transforme le pouce enune baguette rigide. Une solution plus ambitieuse consiste en unearthrodèse IP et une arthroplastie MCP.

4.4.6.3.2. Traitement chirurgical des déformations en pouceadductus. Débutantes ou modérées elles pourront être corrigéespar une ténotomie pour limiter la traction sur la base du métacar-pien par le long abducteur du pouce. En cas de déformation évoluée,une arthroplastie de la TM associée à une capsuloplastie antérieurede la MP (visant à diminuer la distension de la plaque palmaire)pourra permettre la restauration de la fonction en particulier quandles autres articulations du pouce sont enraidies. L’arthrodèse enbonne position d’ouverture commissurale constitue une alternativeà l’arthroplastie, associée à la libération de la première commissure(et du premier interrosseux dorsal), quand les articulations distalessont libres [47].

5. Conclusion

La main et le poignet rhumatoïdes requièrent ces dix dernièreannées un recours moins fréquent à la chirurgie. Dans une étuderécente rétrospective sur 1069 patients traités chirurgicalementpour PR entre 1996 et 2010, l’analyse statistique a montré unediminution significative au cours de cette période du nombre desinterventions pratiquées pour les synovectomies (39 % des inter-ventions chirurgicales), les arthroplasties (23 %), les arthrodèses(18 %), mais pas pour la chirurgie tendineuse (21 %) [48]. Cependant,la chirurgie constitue encore un recours important pour nombrede ces patients qui n’ont pu bénéficier assez tôt des thérapeu-

tiques innovantes. Toutes les techniques chirurgicales mises aupoint avant l’essor considérable des traitements médicaux consti-tuent donc un arsenal précieux pour l’avenir fonctionnel de cespatients.

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O. Vittecoq et al. / Revue du rhuma

éclarations d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

nnexe C. Matériel supplémentaire

Le matériel supplémentaire (Fig. S1–S7) accompa-nant la version en ligne de cet article est disponible surttp://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/

.monrhu.2012.04.007.

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