Maladie thromboembolique

FDR de la M.T.E.

• Incidence 0,5-1 pour 1000 sujets• Evénements acquis:

• Chirurgie• Polytraumatisme• Milieu médical

– Insuffisance cardiaque– Insf respiratoire aiguë– Infections aigues ou affection rhumatologique+1 autre fdr

• Tt hormonal– X4 le risque pour contraception O-P– X2 traitement de la ménopause

• Voyage en avion

FDR de la M.T.E.• Cancers

• Fréquence poumon colon sein pancréas• Risque ovaire, pancréas, cerveau, MDH, foie

• A rechercher en cas d’absence de fdr• Examen clinique• Rx thorax• Bilan biologique (VS, CRP, NFS, TP, TCA, I,

créatinine)• Discutés echo pelvienne F

PSA H

FDR de la M.T.E.

• Anomalies responsables de thrombophilie– À rechercher quand:

• Age < 45 ans• Récidive• Histoire familiale

– Déficit AT-III (risque X 20)– Déficit en protéine C (risque X 10)– Déficit en protéine S (risque X 10)– SAPL – Mutation du facteur V (risque X 5)– Mutation G20210A du facteur II (risque X4)– Hyperhomocystéinémie

Examen clinique

• La dyspnée : polypnée (80%)• Douleur latéro-thoracique (60%)• Toux (50%)• Hémoptysie (25%)• Fièvre modérée• Cyanose des extrémités• Tachycardie (VPN importante)

Signes de gravité d’une EP

• HTAP>50mmHg• Etat de choc• Cyanose• Syncope initiale• Insuffisance ventriculaire droite

• Dans ces cas, le diagnostic est une urgence…

Conséquences

• Effet espace mort (zone non perfusée mais ventilée)

• Hypoxémie• Hypocapnie (hyperventilation liée à

l’hypoxémie)• Infarctus pulmonaire (fréquent en cas d’IC)

Gaz du sang

• Hypoxie• Hypocapnie• Chute de la saturation• Mais possibilité d’effet shunt dans la

bronchite chronique, la crise d’asthme, l’OAP, la pneumonie)

• Mais 15% des EP ont une PO2>80%

L’ECG• S1Q3• Anomalie du segment ST• BBD ou BID• Mais il est normal dans 15% des EP graves

La radio de thorax

• Peu fréquent mais évocateur : grosse AP (14%) controlatérale

• Fréquents mais peu spécifique:– Ascension de la coupole– Atélectasie en bande– Épanchement pleural ( généralement

faiblement abondant)– Hyperclarté de la zone dévascularisée– Infarctus pulmonaire

• Image thoracique normale

Rx Thorax

EP

Radio thorax

Les D-Dimères

• Produit de dégradation de la fibrine• Test Elisa >>> Test latex• Positif si >500UI• Très forte VPN mais positif n’a que peu

d’intérêt car allitement, chir, infection etc….augmente les Ddimères

Elévation des D-Dimères en dehors de la maladie thromboembolique veineuse

• Age avancé• Grossesse

• Artériopathie périphérique• CIVD• Affections coronariennes• Cancer• Affection hépatique• Infection• Inflammation• Hématomes (Chirurgie récente)

DVMI

Doppler membres inferieurs

La scintigraphie

• Toujours de perfusion et de ventilation• Très bonne VPN• Mais probabilité intermédiaire dans plus de

70% des cas.• Problème d’accessibilité

Perfusion

Comment fait on un angioscanner pulmonaire?

• Bonne voie veineuse (cathlon vert minimum)• Nécessité d’un patient qui ne bouge pas trop• Pas de contre-indication à l’injection d’iode

– Allergie– Traitement par Metformine– Insuffisance cardiaque– Patient à jeun– Pas d’insuffsance rénale majeure

Résultats

• Deux types d’images:– Signes directs: défects d’opacifications arteriel– Signes indirects: infarctus pulmonaire

• Se = 91% • Sp = 78%• VPP = 100%• VPN = 89%

Angioscanner d’embolie pulmonaire

Angioscanner pulmonaire pour EP

EP lobaire

Multiples petites EP

Petites EP segmentaires

EP segmentaire

Image d’infarctus pulmonaire

Stratégie diagnostique dans l’EMBOLIE PULMONAIRE

Signes de gravité

Pas de signes de gravité

Probabilité clinique (score)

Forte Ou âge >70 ans

Faible ou intermédiaire

D-Dimères

≥ 500 ng/ml

< 500 ng/ml

Angioscanner

Négatif

2ème Angioscanner ou Angiographie

Négatif

Pas d’EPEP

• Facteurs de risque, Examen clinique• Gaz du sang, ECG, Radio de thorax

Positif

Positif

Non contributif

1

4

2

3

1 2 3 4 Voir au dos

Recommandations pour le tt anticoagulant

• Prélever TP, TCA, plaquettes, hémoglobine• Bolus IV d’héparine 5000 UI• Puis administration d’héparine IV à débit continu

30 000 UI/24 H• Vérifier le TCA à la 6 ième heure• Taux de plaquettes/2j• Débuter les AVK dès que possible• 4 jours de chevauchement 2j efficaces

Recommandations pour le tt anticoagulant

• Enoxoparine (Lovenox®): 2 injections 2 x 100 UI/kg/24H• Tinzaparine (Innohep®): 1 injection 175 UI/kg/24 H• Fondaparinux sodique (Arixtra®):1 injection 5 mg patients < 50 kgs

7,5 mg patients 50<<70 kgs

10 mg patients > 100 kgs AVK Dénomination ½ vie

hDurée

d’action j

WarfarineAcenocoumarolBiscoumacétate d’éthyleFluindione

Coumadine (2-10 mg)Sintrom (4mg)Tromexane (300mg)

Previscan (20 mg)

4582

30

4-52-32

3-4

CI du traitement anticoagulant• CI absolues

– Hémorragie patente– AVC hémorragique récent <

2 sem– Intervention

neurochirurgicale, oculaire ou médullaire récente < 3 sem

– Tr cranien grave– Thrombopenie < 50 000– ATCD thrombopenie à

l’héparine– Anomalie de l’hémostase

• CI relatives– Intervention chirurgicale

récente– T cérébrale– H digestive récente– HTA sévère– Hématurie macro– UGD évolutif

Thrombolyse

• Indication : Choc cardiogénique

Prévention

• Lever précoce des malades opérés• Bas de contention veineuse• Anti-coagulation préventive