Upload
ambre-villette
View
104
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr Benjamin JULLIAC
Traumatisme pelviens
GENERALITES
Traumatismes fréquents, graves, violents et générés à haute énergie:
Polytraumatisme: AVP, chute de grande hauteur
Pronostic vital en jeu : état de choc hémorragique, principale cause d’hématome rétropéritonéal (HRP)
Gravité et fréquence des complications : vasculaires, urinaire, nerveuse, viscérale, osseuse
GENERALITES
Stratégie de PEC pluridisciplinaire chez un patient réanimé et stabilisé
Place du MAR primordiale: ttt des défaillances multiviscérales hiérarchisation des examens complémentaires
Problème de stratégie thérapeutique
Mortalité 8 à 20 % trauma fermés
15 à 50 % trauma ouverts
GENERALITES
fréquence des lésions associées aux traumatismes du bassin,d’après la série de la SOFCOT 1996 (675 cas)
Lésions associées fréquence
Lésions neurologiques périphériques 14 %
Trauma crânien 21 %
Lésions urologiques 16 %
Lésions abdominales 20 %
Fractures des membres inférieurs 65 %
Fractures du rachis 13 %
polytraumatisme 67 %
MECANISMES LESIONNELS
Compression antéro-postérieure : ouverture de l’anneau pelvien, open book Choc frontal entre deux véhicules Impaction symphyse pubienne/réservoir moto
Compression latérale : fermeture de l’anneau Choc latéraux Impaction latérale et au max « roll over lésion » Piétons, deux roues, écrasement par des roues d’un camion
Cisaillement : instabilité horizontale et verticale Chute d’un lieu élevé, réception talons/fesses Blessé éjecté avec décélération rapide
CLASSIFICATION ANATOMIQUEde Young et Burgess
I II III
APCAntéroPostérieurCompressionFracture en livreouvert
Fracture verticale desbranches du pubis oudisjonction pubienne <2,5 cm
Disjonction pubienne > 2,5 cm,lésions des ligamentsantérieurs, respect des ligmtspostérieurs
Idem + disjonction dessacroiliaques ou lésions desligaments postérieurs
LCLatéral CompressionRotation interne
Fracture compression dusacrumFracture horizontale desbranches pubiennes
Fracture I + fracture de l’aileiliaque
Fracture I ou II +lésionscontrolatérales
VS = Vertical Shear =lésions decisaillementHémipelvis instable
Fracture verticale des branches ilio et ischiopubiennes ou disjonction pubienne avecdéplacement postérieur ou vertical ou lésions de tous les ligaments
MECANISMES LESIONNELS
Compression antéropostérieure: APC I
Ouverture de l’anneau pelvien
MECANISMES LESIONNELS
Compression antéropostérieure :
APC II
Disjonction pubienne ou fracture du cadre obturateur en AV
Persistance d’un moyen d’union postérieur
MECANISMES LESIONNELS
L’open book est une fracture verticale, souvent bilatérale, en général symétrique des branches ilio et ischiopubiennes
MECANISMES LESIONNELS
Compression antéropostérieure :
APC III
Désunion complète, instabilité rotatoire totale sans déplacement vertical
Rupture du ligament sacro-iliaque en AR
MECANISMES LESIONNELS
Compression latérale:
LC I
Fermeture de l’anneau pelvien :
en av rupture du cadre obturateur
ou simple impaction sacrée homolatérale
MECANISMES LESIONNELS
Compression latérale:
LC II
fracture de l’aile iliaque
ou disjonct° sacro-iliaque
ou fracture d’un aileron sacré
MECANISMES LESIONNELS
Compression latérale:
LC III
Impact important : lésions controlatérales associées
« roll over » mechanism
MECANISMES LESIONNELS
Lésions par cisaillement vertical
l’anneau pelvien se rompt en av/en arr
l’hémibassin détaché est ascensionné
Impact inféro-supérieur
Vascularisation du bassin
Lésions vasculairesLésions artérielles
Gros vaisseaux :rares mais graves, embrochage par un fragment osseux de l’artère iliaque primitive, iliaque interne (hypogastrique) ou fémorale
Petites artères issues de l’artère hypogastrique et de ses branches:lacération mais plus souvent arrachement ou rupture d’une structure anatomiquement fixée: artère fessière, artère honteuse interne
Vascularisation du bassin
Lésions veineuses Les plus fréquentes Plexus veineux abondants, arrachés par le déplacement d’un
hémibassin Non visualisées sur l’artériographie Stoppées par la constitution de l’HRP : effet de tamponnement
saignement = cause principale de mortalité à la phase initiale important si mécanisme antéro-postérieur ou cisaillement Corrélé au caractère instable (déplacement >0,5 cm = facteur
pronostic++)
Prise en charge pré-hospitalière
Diagnostic difficileTout polytraumatisé inconscient, surtout si instabilité
HDMDétresse HDM = facteur pronostic majeurConcept de réanimation différée
Risque de l’expansion volémique excessive avant hémostase Objectif du remplissage par HEA = PAS à 90 mmHg SAUF si
Sujet âgéPolytrauma avec lésions cérébrales suspectées ou thoraco-abdo
associéesOBJECTIF PAS = 120 mmHg
Prise en charge pré-hospitalière
Lutte contre l’hypothermie ++++Support inotrope par catécholamines (nor adrénaline)Utilisation du pantalon anti-choc
Double intérêt hémodynamique et hémostatique Impose intubation et ventilation mécanique CI si trauma thoracique Risque d’ischémie des MI puis de syndrome de loge Retrait au bloc ou en salle d’artériographie
Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique
Traumatisme bénin et/ou isolé : Hémodynamique stable
Traumatisme violent : Hémodynamique instable
Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique
TRAUMATISME ISOLE, HDM STABLEBilan clinique
Palpation contours ceinture pelvienne, mobilité anormale antéro-postérieure ou latérale, disjonction symphyse pubienne
Contusions, ecchymoses des flancs, du périnée ou des OGE (apparition retardée +++)
Pouls périphériques Rétention urinaire, globe vésical, hématurie Toucher pelviens systématiques Déficit neurologique : atteinte sciatique et plexus lombo-sacré
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Bilan radiologique Bassin de face + thorax, rachis, échographie abdo→ recherche des lésions associées + intra-abdominales TDM bassin = 2ème intention « urgence différée »Indication ttt de fixation différée du bassinSauf si TDM crâne, TDM abdo-pelvien ( C+)
Importance et localisation des HRPRecherche lésions parenchymateuses associées
intrapéritonéales (foie, rate) et rétro (rein)
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
TRAUMATISME VIOLENT, HDM INSTABLE
Bilan clinique Patient polytraumatisé, état de choc hémorragique Bilan complet des complications grevant le pronostic vital
Bilan paraclinique Biologique: NFS plq Coag, Groupe sg Rh RAI, Ionogramme
sg, enzymes musculaires, GDS Radiologique: RP, Bassin face, Echographie abdo, Rx Rachis
→localisation de l’hémorragie Puis bilan TDM du polytrauma : crâne, thorax abdomen
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Traitements symptomatiques I/V/S Voies d’abord veineuses périphériques de bon calibre Drainage thoracique d’un pneumothorax et/ou
hémothorax
+ antibioprophylaxie, VAT, lutte contre hypothermie
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Traitement de l’etat de choc hémorragique Remplissage massif agressif Recours rapide aux produits sanguins homologues Fréquence des troubles majeurs de la coagulation
(fibrinolyse ou CIVD) Bilans répétés, correction scrupuleuse +++ Recours possible aux amines pressives
Traumatisme du bassin et instabilité hémodynamique
ELIMINERHémothoraxHémomédiastin
ECHOGRAPHIE ABDOMINALEEt/ou TDM ABDOMINO-PELVIEN( C +)
HEMOPERITOINE HEMATOMERETROPERITONEAL
LAPAROTOMIEANGIOGRAPHIE
Lésions desgros vx
Lésions despetits vx
EMBOLISATION
surveillance
Hématomes rétro péritoneaux
Principale complication vitale des traumatismes du bassin 11 à 17 % des fractures du bassin 30 à 50 % de mortalité
Saignement IIaire aux plaies veineuses du pelvis et aux foyers de fractures de l’anneau pelvien 20 % plaies artérielles (branches collatérales de l’hypogastrique)
Importance de la fonction tampon du pelvis Pelvis instable →perte de l’effet tampon →saignement
HEMATOMES RETROPERITONEAUX
EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
Echographie abdominale Élimine un saignement d’origine intrapéritonéal (rate ++)
→seule indication de laparotomie première Diagnostic d’HRP plus aléatoire Diffusion de l’HRP en intrapéritonéal par contiguité
HEMATOMES RETROPERITONEAUX
EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
Tdm abdomino-pelvien c+ Diagnostic fiable, précoce de l’HRP Abondance de l’HRP, atteintes rénales éventuelles Visualisation d’un saignement actif = extravasation du
produit contraste Associé au bilan TDM crâne, thorax du polytraumatisé Non indispensable en phase initiale si bassin très
instable
Hématomes rétro péritoneaux
Arteriographie pevienne Diagnostic et thérapeutique Bilan lésionnel : extravasation de produit de contraste =
flaque, sténose, fistule A-V Technique de radiologie vasculaire interventionnelle Plateau médico-technique 24h/24h Collaboration multi-disciplinaire
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Pantalon anti-choc Préhospitalier Retrait au bloc ou en salle d’artériographie, transfusion
massive possible stabilise les fractures (réduction du saignement des
foyers) tamponnement direct des vaisseaux lésés ( volume ↘
espace retropéritonéal) CI si trauma thoracique
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassinArteriographie – embolisation des arteres
pelviennes :
Outil fondamental dans la PEC des HRP traumatiques Moyen sûr efficace d’arrêter un saignement pelvien Efficace sur saignement artériel et veineux Taux d’efficacité proche de 95 % Fréquence de l’atteinte de l’artère hypogastrique
(branche glutéale sup = artère fessière)
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Arteriographie – embolisation des artères pelviennes
Technique:Methode seldinger, abord fémoral controlatéral par désiletRepérage des lésions artérielles hémorragiquesEmbolisation la plus sélective possible par particules de
matériel résorbable Embolisation plus proximale si saignement diffus ou instabilité
HDM => acte rapide =l’occlusion la P° de perfusion avec ↘
préservation de la collatéralité
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Artériographie – embolisation des artères pelviennes
AvantagesBilan des lésions hémorragiques ou susceptibles de saigner
secondairementHémostase sans ouverture du péritoine ou du rétropéritoineComplications rares
– Nécrose vésicale, utérine, neuropathie ischémique– Dissection de l’artère cathéterisée– Hématome, infection locale– Apport iodé
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Artériographie – embolisation des artères pelviennes
Restauration de l’HDM et arrêt des transfusions pendant la procédure
MAIS
Désilet en place pdt 24 à 48h (spasme artériel initial)
MAIS PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE 24h/24
COLLABORATION MULTIDISCIPLINAIRE
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Arteriographie – embolisation des arteres pelviennes
Causes d’échecsTerritoire artériels non cathéterisableSaignement diffus d’origine veineuseTrouble de l’hémostase irréversibles +++
Pas de données prospectives affirmant une réduction de la mortalité des traumatismes du bassin sévère par embolisation
Mais une PEC rapide dans les 1ères heures permet une diminution des besoins transfusionnels
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Fixateur externe Si fracture déplacée du bassin En urgence, contribue à l’hémostase du bassin
Stabilisation des foyers de fracturesRéduction du saignement osseuxRéduction du volume rétropéritonéal
Restauration de l’effet tampon par fermeture de l’anneau pelvien
Geste prioritaire si importante instabilité pelvienne A plus de 6h, avantage pour l’analgésie, le nursing, les
soins
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Choix therapeutique
Place respective de l’artériographie-embolisation et du fixateur externe encore controversée
Pas de données prospectivesÉtat de choc hémorragique malgré remplissage agressif Mise en place immédiate d’un fixateur externe
OU
=>Artériographie-embolisation hypogastrique en 1ère intention
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Choix therapeutique
En pratique, Fixateur externe si fracture du bassin avec atteinte antérieure
embolisation II si persistance de signes hémorragiques Artériographie d’emblée si atteinte postérieure
Fonction disponibilité des équipes Techniques non mutuellement exclusives Seule compte la rapidité de la PEC
Autres complications
Complications urinaires 10 % des fractures du bassin A rechercher systématiquement
Absence de miction spontanée, globe vésical, urétrorragie, hématurie
=> DRAINAGE PAR KT SUS-PUBIEN SYSTEMATIQUE Diagnostic: échographie, uroscanner, opacification
rétrograde Traumatismes de la vessie
Rupture intrapéritonéale (chir)/sous péritonéal (urohématome) Traumatismes de l’urètre postérieur :
en urgence drainage, à distance urétrographie rétrograde
Autres complications
Complications abdominales et périnéales Hémopéritoine par lésions d’organes pleins (Rate, Foie) Plaies d’organes creux (diagnostic TDM)
=> Laparotomie en urgence : hémostase, sutures intestinales, dérivations
Lésions périnéalesDécollement périnée, plaie anus, rectum (rectorragie ++), vaginTouchers pelviens systématiques, rectographie
Communication avec foyers fracture = RISQUE SEPTIQUE ++
=>chirurgie = drainage , colostomie de décharge obligatoire
Autres complications
Complications neurologiques Examen neuro difficile dans le contexte
Anesthésie en selles, incontinence anale
Atteinte du plexus lombo-sacré et de ses branches A suspecter si FRACTURE DU SACRUM
Autres complications
Bassin ouvert Peu fréquent (2 à 4%) mais mortalité importante (>50 %) Hémorragie massive, complications septiques Ouverture cutanée périnéale Ouverture interne par dilacération du rectum EXPLORATION CHIRURGICALE
Parage, fermeture cutanéeFixation interne précoceHémorragie majeure: « packing » des lésions, artério-embolisationRISQUE SEPTIQUE MAJEURColostomie de dérivation systématiquepelvectomie possible
Autres complications
Complications evolutives Emboliques
Cruoriques Graisseuses
Infectieuses Insuffisance rénale
II à l’état de chocRhabdomyolyseUtilisation de produit de contraste iodéCompression des voies excrétrices par HRP
Conclusion
Traumatismes fréquents chez le polytaumatisésChoc hémorragique souvent au premier planPEC stratégie diagnostique rapide +++ localisant
le saignementFixateur externe/artériographie embolisationPlateau technique Collaboration pluridisciplinaire