Management par la qualité : que sait-on des meilleurs qu’aucune stratégie ne peut être recommandée plus ... V a l u e f o r p a t i e n t i n c r e a s e s ... N u m b e r

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Management par la qualité :que sait-on des meilleurs ?

10 février 2011Genève - HUG

Anthony Staines, PhDVice-Président de sanaCERT suisse

Professeur associé, IFROSS, Université Lyon 3, France

Membre du Comité, APEQ, Agence pour la promotion etl’évaluation de la qualité dans les organisations sanitaires et sociales

Recherche et conseil en qualité, sécurité et management des systèmes de santé

Chercheur associé, Medical Management Center, Karolinska Institute, Stockholm, Suède

Institut de Formation et de Recherche surles Organisations Sanitaires et SocialesUniversité Lyon 3 - France

HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVEFORUM QUALITÉ-SÉCURITÉ

Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 20112

Constats de la revue de littérature

Shortell & al – recherche ambitieuse en 2000 incluant 3045patients traités pour pontage coronarien dans 16 différentshôpitaux. Évaluation de la mise en oeuvre du TQM dansl’organisation et de son influence sur la culture d’entreprise.Les résultats (durée de séjour, incidents critiques, mortalité)varient d’un facteur de 2 à 4, mais sans corrélation avec lamise en oeuvre du TQM ou avec la culture.

Shortell SM et al. Assessing the Impact of Total Quality Management andOrganizational Culture on Multiple Outcomes of Care for Coronary ArteryBypass Graft Surgery Patients. Medical Care. 2000;38(2):207-217.


Quels sont les améliorations cliniques desprogrammes qualité pour le patient ?

Revue exhaustive de la littérature relative aux stratégiesd’amélioration de la qualité par le Health Evidence Networkpour l’Organisation Mondiale de la Santé. Cette revuemontre qu’aucune stratégie ne peut être recommandée plusqu’une autre sur base de preuve scientifique d’efficacité oude coût.

Øvretveit J. What are the best strategies for ensuring quality inhospitals. Geneva: WHO Regional Office for Europe's HeathEvidence Network (HEN); November 2003.


Constats

De nombreux hôpitaux se sont engagés dans desprogrammes de gestion et d’amélioration de la qualité

Beaucoup de démarches se sont enlisées.

Peu de résultats démontrés, outre des succès rapportés parl’institution elle-même ou touchant un seul projet, souventsans indication de la durabilité de l’amélioration.

Mais qu’en est-il de l’élite ?


Question de recherche

Peut-on, dans les hôpitaux disposant de programmes qualitéreconnus « world class », démontrer un impact duprogramme sur les résultats cliniques ?

Si oui => quelles méthodes et quels outils ces hôpitauxutilisent-ils pour y parvenir et comment les mettent-ils enœuvre ? Quelle est la perception à l’interne de cesprogrammes qualité et quels sont leurs résultats probants(evidence) étayant ces perceptions ? quelles sont les raisonsde ces résultats ?

Si non => quel est le phénomène empêchant l’objectifd’amélioration de se réaliser ou d’être évaluée ?


Etude de cas : sélection des cas

Panel d’expert

Internationaux

Plusieurs publications scientifiques relatives à l’évaluation deprojets qualité en milieu hospitalier

Majorité à langue maternelle non anglophone

Pourriez-vous m’indiquer 3-5 hôpitaux, n’importe où dans lemonde, ayant fait le meilleur usage de programmes qualité.

Output : liste de 22 hôpitaux. 1 établissement cité 4 fois, 1cité 3 fois, 5 cités 2 fois.


Étude de trois systèmes de santé etpour chacun un site hospitalier

Jönköping County Council et l’hôpitalRyhov, Suède

Intermountain Healthcare et l’hôpitalLDS, Salt Lake City, USA

Le Groupe Reinier de Graaf et son sitede Delft, Pays-Bas


Facteursfavorisantl’amélio-rationdécouvertsdans l’étudedes trois cas

PLANconception

Vision qui inspire. Stratégieciblée, porteuse de sens.

Stratégie communiquée

DO miseen oeuvre

Priorisation sansexclusion

Structure organisa-tionnelle spécifique.

Place pour bottom-updans dispositif cadré

Leader crédible

Systèmes information ad’hoc

Formation ambitieuse

La qualité pour gérerl’ensemble

Identifier, analyser,améliorer processus.

Crescendo sur 15/20 ans1.- concevoir, sensibiliser

2.- créer infrastructure3.- mettre en oeuvre

Figures motivantes sans dépendance

Style de leadershipqui mobilise

Cohérence lignede conduite

Centraliser les donnéesd’évaluation des processus

et de l’outcome

Feedback permanentaux acteurs

Évaluer satisfactiondes patients

ACTAmélio-ration

La direction du programmerencontre les acteurs.

Objectifs, plan d’action

Approche evidence-basedassimilée

C & I

Logistique duprogramme qualité

Systèmes mesureSystèmes

d’informationMessage par un lieuphysique symbolique

(p.ex. institut)

TailleCaractère intégré

Maintien despriorités durant crises

Stabilité de la DG et de la directiondu programme

Choix d’outils compatibles avecculture et stratégie

Culture:- prédisposée

- de la mesure- evidence-based- apprentissage org.

Ambition hors du commun

Contexte politico-économique stable

Contexte national favorisant la qualitéclinique et lamesure des résultats

Move your dot

Équipe d’interventionrapide

Systèmes de managementde la qualité

Participation à descollaboratives

Ressources financières

Caractéristiques de l’environnement

Caractéristiquesdu système

Ressources

Implication des médecinsOrganisation

du programme qualitéFormation des acteurs

Développementleadership

C & I = Développercapacités (C)et infrastructure (I)

Facteur déterminant

Facteur important

Facteur contributif

EBM contextualisée par l’hôpital

CHECKmesureévaluation



PLANconception



DO miseen oeuvre




Leader crédible











et de l’outcome



ACTAmélio-ration




C & I




(p.ex. institut)










Move your dot







Ressources






Facteur important

Facteur contributif




Conception et conduite d’unprogramme qualité

Le cas de JönköpingCounty Council et del’hôpital Ryhov, Suède.

Desservant une régionde 330’000 habitants

10’000 collaborateurs

3 hôpitaux, 34 centresde santé


Jönköping Höglandet

Värnamo

Europe Suède Comté de Jönköping

Source: Bojestig M. & Henriks G. « Transforming healthcare to a new levelof performance » - ISQua – Amsterdam - 2004

Situation géographique


Une vision claire et motivante

Vision : «for a good life in an attractive county »“pour une bonne vie dans un comté attrayant”

De nombreux établissements indiquent vouloir « être le meilleurpour le traitement X ou Y »

La vision de Jönköping met l’accent sur la qualité de vie, plutôtque de se limiter à des pathologies ou même à des soins. Elleillustre la culture organisationnelle observée.


The County Council vision:

For a good life in an attractive county


Une stratégie ciblée et porteuse desens

Les priorités stratégiques sont définies

Elles se fondent sur la valeur ajoutée pour le patient

Elles sont communiquées dans l’ensemble de l’organisation,au moyen d’un schéma en forme de diamant, qui aide àconstruire une forte notoriété de la stratégie (30% des

collaborateurs interviewés la citent)


IT

Envir.

Adm

V a l u e f o r p a t i e n t i n c r e a s e s

AccessHow wereceive

Coopera-tion/flow

Clinicalimprovement

work

Patientsafety

Medication

Learning andinnovation

Goodfinances

Reliability

Strategic Improvement Areas

PreventionTaking careof oneself

Leadership

Source : Henriks G, Bojestig M, Karlsson S-O, « To do best possible and Pursuing Perfection, International Forum on Quality andSafety in Healthcare, Genève, April 2008


Un crescendo sur 15-20 as, parcoursd’apprentissage organisationnel

L’amélioration de la qualité vue comme un parcoursd’apprentissage, plutôt que comme une méthode toute faite.

Une veille à l’égard des nouveaux outils et des nouvellesméthodes

Systématiquement étudiés et testés

Adoptés seulement s’ils s’insèrent avantageusement dans lavision et dans la culture.

Une formation largement diffusée :

Un ambitieux programme de sensibilisation à l’améliorationtouchant 5'000 collaborateurs à raison de deux jours deformation chacun.


A history of Quality Improvementin Healthcare in Jönköping county,Sweden

It is a long journey and we will always be on the way…

Patient Need Related Groups

Main processes defined

Accreditations of laboratories

Balanced scorecard

Process Leader Education

Qulturum

Big Group Healthcare

Diamond picture

System thinking

Organization Evaluation, (in Swedish: OG)

Awareness

Process thinking

Redesign

Education

Movement

Full scale

Swedish Malcolm Baldridge Award (QUL)

Total Quality Management

Common Values & Improvement tools (Education for many)

Pursuing Perfection

Source : Henriks G, Bojestig M,Karlsson S-O, « To do best possible andPursuing Perfection, International Forumon Quality and Safety in Healthcare,Genève, April 2008


Number of children with asthma admitted to hospital

0

5

10

15

20

25

30

35

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Nu

mb

er/

10

00

0

Average

Jönköping

Värde för riket

1997 saknas

Värde för riket 2003-2005

saknas

Travail en 98-99. Directives de bonne pratique en 2000, déploiement 00-01

Missingdata

Missingdata

Jönköping: amélioration d’outcomevraisemblable dans un secteur


Jönköping – facteurs freinantl’amélioration

Engagement très variable des médecins dans la démarche.

Alors que les porteurs de la démarche sont souvent desmédecins, nombre de leurs confrères hésitent à s’engager.Engagement néanmoins en progression.

Culture insuffisante de la mesure de la qualité.

Systèmes d’information cliniques insuffisants.

Absence de centralisation et de professionnalisation dutraitement des données qualité.

Anthony Staines, Ph.D. – Genève - HUG – 10 février 201120Source: System thinking and spreading knowledge, Bojestig M., Henriks, G., Provost L. IHI European Forum,

Prague 2006



PLANconception



DO miseen oeuvre




Leader crédible











et de l’outcome



ACTAmélio-ration




C & I




(p.ex. institut)










Move your dot







Ressources






Facteur important

Facteur contributif




L’excellence clinique

Le cas de IntermountainHealthcare et de l’hôpital LDS,Salt Lake City, Utah, Etats-Unis

Système de santé comprenant21 hôpitaux, des cabinetsmédicaux, assurance maladie …dans l’état de l’Utah. Sans butlucratif.

Source http://fr.wikipedia.orgSource http://fr.wikipedia.org


L’excellence clinique

La médecine evidence-based en tant que concept pour viserl’excellence clinique

La mise en œuvre de la médecine evidence-based vuecomme une responsabilité institutionnelle, plutôt que relevantde chaque médecin individuel.

L’identification de processus et la définition de priorités.

L’amélioration clinique au moyen d’une structure spécifique :les programmes cliniques.


Mise en œuvre de l’EBM

Région urbaine Suddirection régionale

du programme

Région urbaine Norddirection régionale

du programme

Région urbaine Centredirection régionale

du programme

méd

Adapté et traduit de Intermountain Healthcare, B. James

Comité stratégiqueÉquipe dévelp. n

Équipe dévelp 2

Équipe dedéveloppement 1 Conseil de pilotage

Direction du programme

médméd

méd médméd méd

médméd

CardiovasculaireFemme et nouveau-néSanté primaireSpécialités pédiatriquesMédecine intensiveetc

Coordination globale, budget,systèmes d’informations,

objectifs, priorités


Pour chaque programme cliniqueDirection du programme clinique

Structure organisationnelle – équipes programme

Au niveau central:

1 directeur médical

1 administrateur de programme

1 statisticien

Équipe de soutien (SI, finances, …)

Idem au niveau des régions

Ces équipes rencontrent chaque mois les équipes cliniques(médecins employés et médecins agréés externes). Feedback surles résultats cliniques. Résultats anonymisés, chacun peuts’identifier. Définition d’objectifs d’amélioration et ressourcesnécessaires.


Mise en œuvre de l’EBM:Pour chaque programme clinique

Équipe développement Une par processus majeur - Recrutement selon connaissances

scientifiques et de la représentativité

Identifie les processus cliniques porteurs de potentield’amélioration scientifiquement démontré, orientestratégiquement

Rédige les recommandations de pratique clinique en lespersonnalisant selon le contexte local.

Conçoit les diagrammes de flux et itinéraire clinique

Définit les indicateurs à mesurer, les systèmes d’informationcliniques à mettre sur pied

Se tient à jour de la recherche – ce qui est publié et ce qui val’être (réseau de recherche – groupes de travail nationaux)

Publie rapports mensuels pour les directeurs de programmes

Décide des priorités pour la formation continue des médecins.Participe à dispenser la formation.


Mise en œuvre de l’EBM:les outils

Support clinique. Par exemple pourle diabète

Check-list patient. Le systèmed’information va rechercher lesvaleurs pour les résultats delaboratoire clés et le compare auxvaleurs étalon. Signal de couleurrouge si valeur problématique.

Questionnaire rempli par le patientpendant l’attente de la consultation.21 questions fondamentales.Colonne de droite = normal, colonnede gauche = à creuser



La formation continue des médecins

Journées de formation clinique

Selon priorités stratégiques d’amélioration définies par l’équipedéveloppement.

Bureau spécialisé pour la conception des supports de formation

Contenu défini par l’équipe développement

La sensibilisation et formation des patients

Bureau spécialisé interne pour la rédaction des supports de formationet de sensibilisation.

Contenu défini par l’équipe développement.

Une formation à l’amélioration de la qualité pour les leaderscliniques : le « Advanced Training Program » sur 20 jours avecréalisation d’un projet par chaque participant.



Les systèmes d’informationcliniques

Dossier médical informatisédepuis 30 ans à LDS(pionnier mondial)

Un PC dans chaque chambrede patient

Une application Intranet poursuivre les résultats cliniques(processus et outcome).

ABC costing interfacé àl’information clinique


Processus traditionnel de décisionclinique


L’influence institutionnelle dans leprocessus de décision clinique à IHC

Fe

ed

ba

ck

ou

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me

clin

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Fo

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tio

nd

up

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Outcomeclinique


Diabète - Pourcentage des patientsdont l’hémoglobine glyquée HbA1c > 9

L’hémoglobine glyquée (HbA1c) montre le sucre dans le sang. Le graphique montreune baisse du pourcentage de patients dont le diabète est mal maîtrisé.


Usage maîtrisé de la ventilationmécanique

days

Réduction du recours à la ventilation mécanique



Pneumonies acquises sous ventilationmécanique - réduction

% de Pneumonie associée au ventilateur – ensemble du système


Maîtrise de la glycémie aux soins intensifs :Maîtrise serrée et très serrée.

%ofpatients

inra

nge

% de patients dans l’intervalle de valeurs.


Taux de mortalité : SI et hôpital


Accouchements programmés < 39semaines

Elective Deliveries <39 WeeksIHC System

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

1999

JanFebM

arAprM

ayJunJu

lAugSepO

ctNovDec

2000

JanFebM

arAprM

ayJunJu

lAugSepO

ctNovDec

2001

JanFeb

MarApr

MayJu

nJu

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2002

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2003

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2004

JanFebM

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ctNovDec

2005

JanFebM

arAprM

ayJu

nJu

l

Month

Perc

en

t<

39

Weeks


Admissions aux soins intensifs parsemaine de gestation


Maîtrise dela glycémieaux SoinsIntensifs


La volonté d’améliorer la sécurité despatients

Le cas du groupe Reinier deGraaf Group à Delft, Pays-Bas

Hôpital de formation

2 sites

2’900 collaborateurs

Desservant une région de250’000 habitants


Europe

Pays-Bas

Delft et région



Le groupe Reinier de Graaf est membre du projet“collaborative” Pursuing Perfection organisé par l’Institute ofHealthcare Improvement de Boston.

A entendu parler de l’initiative Move Your Dot pour réduire lamortalité hospitalière.

A eu l’occasion de voir les ratios standardisés de mortalitéhospitalière pour le Royaume-Uni et pour les États-unis, maisces données ne sont pas disponibles pour les Pays-Bas.

A travaillé durant deux ans pour trouver des partenaires auxPays-Bas.



Est parvenu à trouver des partenaires et à faire calculer lesratios pour les Pays-Bas, par un mandat à l’auteur de laméthode Sir Brian Jarman.

A finalement lancé une initiative Move Your Dot aux Pays-Bas.


Hospital Standard Mortality RatiosThe Netherlands

0

20

40

60

80

100

120

140

96

35

68

14

83

81

51

25

89

50

103 3

52

44

85 5

78

36

12

100

72

94

13

104

65

33

34

95

101

39

93

82

79

23

61

47

37

20

87

97

45

31

107

19

98

54

102

Hospital number (assigned by BJ)

HS

MR

s(9

5%

CIs

)2

00

1-2

00

3


Actions de suivi

Malgré un ratio dans la moyenne, le groupe a décidé delancer un travail de réduction de la mortalité.

A effectué une série de revues de dossiers médicaux cepatients décédés (outil Trigger Tool) afin de comprendre surquelles causes il est possible d’agir.

A mis sur pied une équipe d’intervention rapide, dont lescritères d’appel font une place à l’intuition des soignants.


Reinier de Graaf – facteurs freinantl’amélioration

Une interruption du programme qualité durant trois ans, suiteà une fusion, deux départs successifs de directeurs générauxet une crise financière. Changements de cap du programme.

Absence de vision communiquée et de stratégie duprogramme qualité.

Des moyens modestes pour le programme, au regard desdeux autres.

Pas d’identification globale des processus.

Pas de centralisation des données qualité.

Médecins réticents.


Conclusions des cas étudiés

Les trois programmes qualité sont perçus comme de classemondiale.

Ce que chaque organisation entend par “amélioration de laqualité” comprend des écarts importants:

Dans son contenu

Dans la façon de mettre en oeuvre

Il y a des leaders engagés dans les trois organisations. Il y adiversité quant aux fonctions impliquées dans la conduite duprogramme qualité.


Conclusions des trois cas

Il existe d’importantes différences dans

les capacités des systèmes d’information cliniques

les indicateurs cliniques et les systèmes de mesuresdisponibles

Les trois organisations, malgré leur performance, prennentun temps important pour parvenir à une amélioration desrésultats cliniques.


Le seuil d’investissement

Les observations des trois cas suggèrent une généralisation:il existerait une phase initiale durant laquelle un programmequalité devrait se consacrer à la construction d’uneinfrastructure et de compétences.

Après cette phase, des améliorations peuvent commencer àse manifester au niveau des processus.

Si elles sont pérennisées, des améliorations apparaîtront auniveau de l’outcome.


Attentes

Corrélation directe entre letravail d’amélioration et lesrésultats pour les patients, sefondant sur les espoirsgénérés par certains succèsspectaculaires desprogrammes qualité dansl’industrie.

travail

AQ

Résultatspatients


Revue de littérature

Aucune preuved’amélioration significativedes résultats patients dufait de programmes qualité

Résultatspatients

travail

AQ


Programmes qualité de “world class”

L’étude de trois programmes qualité declasse mondiale montre qu’il estpossible de parvenir à des résultatscliniques améliorés grâce à la gestionde la qualité. Il est cependant difficile deparvenir à ce stade.

Un des programmes étudiés a montrédes outcomes améliorés dans lamajorité des secteurs.

Un a montré des outcomes améliorésdans un département et desaméliorations sur des indicateurs deprocessus dans plusieurs départements.

Le troisième a montré des améliorationssur des indicateurs de processus dansquelques départements.

Patientresults

QI work

Jönköping

Résultatspatients

TravailAQ



Ce cas suggère qu’il existerait unseuil (s) dans le travaild’amélioration de la qualité, endessous duquel ce travail neparvient pas à mettre en évidencedes résultats patients améliorés.

De nombreux éléments delogistique doivent être en placependant une certaine durée pourcréer les conditions cadres d’uneamélioration de l’outcome.

Résultatspatientss

Travail AQs



L’investissement consiste en la mise en place d’uneinfrastructure et de compétences pour l’amélioration de laqualité :

la sensibilisation,

la volonté et l’engagement de la direction,

le processus politique d’attribution de ressources au programme qualité,

la formation des collaborateurs,

la constitution d’une culture qualité,

la mise sur pied d’indicateurs et de systèmes de collectes de données,

l’élaboration des systèmes informatiques nécessaires,

le test des outils qualité.



Durant le temps couvert par ce seuil (il pourrait s’agir de10 à 12 ans au vu des cas étudiés), il n’est pas possibled’établir une corrélation entre le travail d’amélioration etles résultats.

Cela peut provenir de séries temporelles pas encoreassez longues pour pouvoir être prises en compte, devolumes de cas trop faibles pour être représentatifs, detoute l’énergie accaparée par la mise en place del’infrastructure.

On est alors dans une zone de bruit, où le bruit couvre lesignal. Une autre image possible est celle d’une zone debrouillard.



Des corrélations inverses peuvent même apparaître, car parexemple plus un système de recensement des incidentscritiques ou des réclamations est fiable, plus cesévénements apparaîtront, jusqu’à ce que les causes soientidentifiées et résolues et que la courbe s’inverse à nouveau.


L’application institutionnelle contextualiséede la médecine evidence-based

L’application de la médecine evidence-based démontre despotentiels. Néanmoins, elle est également une source de déceptiondans bien des cas. De la résistance apparaît, les médecins sesentent menacés dans leur autonomie, les RPC sont diffuséesmais ne sont pas appliquées, … souvent aucune amélioration nepeut être mesurée.

Qu’est-ce qui diffère dans le modèle proposé? Intermountain sélectionne seulement les interventions à haute valeur

ajoutée : celle a fort potentiel d’amélioration clinique pour les patients

La responsabilité de la mise en oeuvre de la médecine evidence-based est institutionnelle.

La conformité aux RPC est mesurée, de même que l’outcome clinique


L’application institutionnelle contextualiséede la médecine evidence-based

Qu’est-ce qui diffère dans le modèle proposé?

Les résultats sont restitués aux cliniciens mensuellement

Les résultats sont discutés, les objectifs sont fixés, lesressources nécessaires identifiées, la direction intervient pourôter les barrières si nécessaire

Un ensemble d’interventions est déployé, toutes coordonnéeset conçues pour que l’amélioration clinique se réalise



PLANconception



DO miseen oeuvre




Leader crédible











et de l’outcome



ACTAmélio-ration




C & I




(p.ex. institut)










Move your dot







Ressources






Facteur important

Facteur contributif



Anthony Staines, 2007

Documents

Management par la qualité : que sait-on des meilleurs qu’aucune stratégie ne peut être recommandée plus ... V a l u e f o r p a t i e n t i n c r e a s e s ... N u m b e r