Marc Parent, D.P.H., MSc., FOPQ Pharmacien Juin 2017 · Droits réservés, Marc Parent, 2017 35 36 Sites cibles majeures de médicament antihyperglycémiant Oral Classes1 – 3 1

Pharmacothérapie et patients à risque

Marc Parent, D.P.H., MSc., FOPQ Pharmacien

Juin 2017

1 Droits réservés, Marc Parent, 2017

Déclaration de conflits d’intérêt

• Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer en lien avec cette présentation.

• J’ai préparé moi-même ce matériel.

• Je reçois des honoraires par l’UQTR.


Objectifs • Informer les podiatres sur la pharmacologie du patient

à risque: – Contre-indications à surveiller, contexte d'un patient

diabétique/insuffisance artérielle/suivi en néphrologie. – Effets secondaires de certains médicaments, tel Lipitor™,

pour le système musculo-squelettique – (ou Lyrica™) – Quoi surveiller au niveau de la peau avec une médication

tel Eliquis™.


Tenez vous ben, c’est du stock !!!

Droits réservés, Marc Parent, 2017 4

Podiatre

La perspective que je vous présente

5

Patient

Soins « médicaux »

Système de santé

Droits réservés, Marc Parent, 2017

Je vais vous jouer un tour….


Contre-indications en insuffisance rénale/hémodialyse


Fonction rénale: Valeurs normales pour l’âge

Frequently Asked Questions About GFR Estimates, National Kidney Foundation,

2011 Droits réservés, Marc Parent, 2017 8


Qu’est-ce que le TFG (ou DFG)? • Le TFG est le Taux de Filtration Glomérulaire (des

néphrons) fonctionnels. (D= Débit) • TFG est généralement reconnu comme étant le

meilleur indice de la fonction rénale. • Le calcul du TFG fait appel à la notion de clairance. • Clairance: Volume de sang épuré d’une substance

éliminée par filtration glomérulaire par minute. (mL/min)

• (Peu importe le mécanisme/selon voie= Cl totale)


Quelle est la différence entre la clairance de la créatinine et TFG ?

• Clairance de la créatinine est supérieure à TFG parce que la créatinine est sécrétée par le tubule proximal et filtrée par le glomérule.

• Clairance de la créatinine peut être calculée à partir de

• créatinine sérique et l'excrétion de créatinine ou

• estimée à partir des équations d'estimation à partir de la créatinine sérique.

• Mesure de la clairance de la créatinine requiert la collecte d'un échantillon d'urine sur 24 hr, qui est peu commode et souvent inexact.

• Des mesures répétées de la clairance de la créatinine peuvent surmonter certaines erreurs.


Relation entre Créatinine sérique et DFG

Adam A et al. La biologie clinique et la pharmacothérapie. Maloine ed, 2003 Droits réservés, Marc Parent, 2017 12

Formule Cockcroft-Gault • La formule de Cockcroft-Gault a été développée en 1973 à partir des données 249 hommes

hospitalisés avec clairance de la créatinine (CCr) d'environ 30 à 130 mL/m2. • 18-92 ans (17 pts > 80 ans) • N'est pas ajustée pour la surface corporelle.

• ClCr={((140-age) x poids)/(72 SCr)} x 0.85 si femme

• MAIS AUCUNE FEMME DANS L’ÉTUDE. Estimé basé sur une moyenne de différence de masse

musculaire ! • Où:

– ClCr en mL/min, – âge en années, – Poids en Kg, – créatinine (SCr) mg/dL

Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.

Nephron. 1976;16(1):31-41.


CKD-EPI • Évolution de la formule MDRD. • Calculée automatiquement par la majorité des laboratoires

– Donc directement sur la feuille de résultats

• Endossée par les associations de néphrologie et de biochimie clinique.

• Exprimée en : mL/min/1.73 m2

– Visée diagnostique – Comparaison inter-individuelle – Pourrait avoir besoin d’être « désajustée » pour les doses de

médicaments.


Conséquences de l’insuffisance rénale pour les médicaments

• Nécessité d’ajuster les doses – Lorsqu’éliminés par voie rénale. – Pour éviter des effets indésirables (Dose-dépendants)

• Néphrotoxicité – Plus sensible lors d’insuffisance rénale – Peut cependant survenir chez n’importe qui

• Risque variable probablement proportionnel

– Suivi alors important


Médicaments de votre liste à surveiller en insuffisance rénale.


Insuffisance rénale • Anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) • Framycétine • Gentamicine, sulfate de • Loratadine • Néomycine, sulfate de • Salicylate de diéthylamine • Salicylate de magnésium • Salicylate de méthyle • Salicylate de triéthanolamine

Les produits topiques sont relativement sécuritaire mais une possibilité théorique d’effet systémique demeure.


AINS

• Peuvent causer une insuffisance rénale. – En plus des ulcères gastro-duodénaux….

– …de l’hypertension….

– …de la rétention Hydro-sodée (œdème)

– …et de la cardiotoxicité….

• IRA/IRC: 1-5% des patients

• Tous les médicaments de cette classe.


Facteurs de risque de néphropathie aux AINS.

• Insuffisance rénale pré-existante • Déplétion volumique

– Déshydratation – Diurétiques: furosémide > HCTZ – Vomissements – Syndrome néphrotique/cirrhose

• IECA: Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. (Hypertension, insuf. Cardiaque)

• Et leur cousins – ARA: Antagonistes des récepteurs Angiotensine


C’est quoi ça IECA

• Captopril (Capoten™)

• Enalapril (Vasotec ™)

• Fosinopril (Monopril ™)

• Perindopril (Coversyl ™)

• Quinapril (Accupril ™)

• Ramipril (Altace ™)

• Trandolapril (Mavik ™)

ARA

• Candesartan (Atacand ™)

• Eprosartan (Teveten ™)

• Irbesartan (Avapro ™)

• Losartan (Cozaar ™)

• Olmesartan (Olmetec ™)

• Telmisartan (Micardis ™)

• Valsartan (Diovan ™)


AINS et hypertension

• AINS peuvent augmenter significativement la TA.

• Patient à risque: – hypertension préalable,

– personnes âgées.

• Effet est dépendant de la dose.

• Naproxen moins pire ?

• Si doute, prise de TA pré et post dose. (jrs 3 à 5)


Œdèmes périphériques


Œdème périphérique • Avec surcharge

– Gravitationnel – Généralement bilatéral – Se traite avec diurétiques

• Sans surcharge – Gravitationnel – Bilatéral – Ne répond pas aux diurétiques


Œdème périphérique

• Parfois occlusif, compressif ou osmotique

• Souvent unilatéral

• Traitement selon la cause

• Bas support

• Diurétiques si surcharge


Médicaments qui donnent de l’oedeme des membres inférieurs

• Anti-hypertenseurs – Bloquant calciques

• Amlodipine: Norvasc ™ • Nifédipine: Adalat ™

– Minéralocorticoides • Fludrocortisone (Florinef ™)

– Anti-inflammatoires non stéroidiens

• Anticonvulsivants – Gabapentine (Neurontin ™) – Pregabalin (Lyrica ™)


Polyneuropathies de l'insuffisance rénale chronique

• Rares • Principalement chez l’insuffisant rénal terminal/

dialysés. • Symptômes: impatiences membres inférieurs,

paresthésies douloureuses (brûlures), syndrome jambes sans repos.

• Améliorée: – Greffe – Dialyses intensives

26

http://www.wikimedecine.fr/Syndromes_neurologiques_p%C3%A9riph%C3%A9riques_:_polyneuropathies_et_polyradiculopathies https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults?source= machineLearning&search=terminal%20renal%20insufficiency&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H12#H27


http://www.wikimedecine.fr/Syndromes_neurologiques_p%C3%A9riph%C3%A9riques_:_polyneuropathies_et_polyradiculopathies

http://www.wikimedecine.fr/Syndromes_neurologiques_p%C3%A9riph%C3%A9riques_:_polyneuropathies_et_polyradiculopathies

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults?source



















Prurit urémique • Associé à l’insuffisance rénale terminale (Dialyse ou éligible) • Associé aussi à hyperparathyroidie, débalencement axe phospho-

calcique, ↑ Mg et Al, xérodermie. • Touche surtout, dos, bras, abdomen; rarement les membres

inférieurs. • Traitements:

– Dialyse, correction des anomalie métaboliques – Topique: Émollient, anesthésiques topique (pramoxine), capsaicine, – Systémiques: anti-H1, Neurontin, Lyrica…

27 https://www.uptodate.com/contents/uremic-pruritus?source=search_result&search=renal%20insufficiency%20pruritus&selectedTitle=1~150#H452126 Droits réservés, Marc Parent, 2017

Oui, mais pas facile de suivre la fonction rénale…

• Labos privés….

• Labos publiques.

• Collaboration avec les pharmaciens.


Contre-indications chez le patient diabétique


Diabète

Neuropathie diabétique.

Maladie vasculaire périphérique


Les deux peuvent causer de la douleur qui se ressemble

La meilleure prévention des complications

• Traitement du diabète

• Contrôle glycémique étroit

• Contrôle des facteurs de risque – Obésité

– Sédentarité

• Contrôle de la tension artérielle

• Contrôle de l’hypercholestérolémie.


Neuropathie diabétique

Contrôle strict de la glycémie


Avec quoi on traite le diabète

..et impacts possible pour le podiatre


L’objectif de l’insulinothérapie Administration des insulines sont disposés pour imiter la sécrétion basale, prandiale et post prandiale normale d’insuline. Insuline d’ d’action brève sont habituellement combinés avec des préparations d’action intermédiaires/longue.


Types d’insulines Type d’insuline (nom commercial) Début Pic Durée

Bolus (prandial) Insuline

Analogues de l’insuline à action rapide (claire) : Insuline aspart (NovoRapid®)

• Insuline glulisine (Apidra™)

• Insuline lispro (Humalog®)

• Insuline lispro U200 (Humalog® 200 units/mL)

10 - 15 min

10 - 15 min

10 - 15 min

10 - 15 min

1 - 1.5 h

1 - 1.5 h

1 - 2 h

1 - 2 h

3 - 5 h

3 - 5 h

3.5 - 4.75 h

3.5 - 4.75 h

Insulines courte action (claire) :

• Insulin regular (Humulin®-R)

• Insulin regular (Novolin®geToronto)

30 min

2 - 3 h

6.5 h

Insulines Basales

Insulines d’action intermédiaire (laiteuse) :

• Insuline NPH (Humulin®-N)

• Insuline NPH (Novolin®ge NPH)

1 - 3 h 5 - 8 h ≤ 18 h

Analogues de l’insuline basale de longue durée d’action (claire)

• Insuline detemir (Levemir®)

• Insuline glargine (Lantus®)

• Insuline glargine U300 (Toujeo®)

• Insuline glargine (BasaglarTM)

90 min

90 min

≤ 6 h

90 min

Non applicable

≤ 24 h (detemir 16-24 h)

≤ 24 h (glargine 24 h)

≤ 30 h

≤ 24 h (glargine 24 h)

2016


36

Sites cibles majeures de médicament antihyperglycémiant Oral Classes1 – 3

1. Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology.,10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483.

2. DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131(4):281–303.

3. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287(3):360–372.

Absorption Glucose

Surproduction hépatique De glucose

Altération sécrétion insuline

Glycémie Resistance À Insuline

Sécrétagogues

Incrétines Agents sensibilisants

Inhibiteurs réabsoption Acarbose

Augmenter Élimination SGLT-2


Source: Diabète Québec, http://www.diabete.qc.ca/medias/upload/files/Guideproduits2015DQred.pdf

Médicaments antidiabétiques Première ligne



Médicaments antidiabétiques Deuxième ligne


Un mot sur les thiazolidinediones Rosiglitazone (Avandia ™), pioglitazone

(Actos ™) • Presque plus utilisés

– Rétention liquidienne

– Augmentation de l’insuffisance cardiaque.

– Augmentation de la mortalité cardiovasculaire

• La rétention liquidienne peut causer un œdème des membres inférieurs par rétention.



Médicaments antidiabétiques Les petits derniers

Empagliflozine (Jardiance™)


Neuropathie diabétique

Contrôle symptomatique


Co-analgésiques pour la neuropathie diabétique

• Antidépresseurs tricycliques • Duloxetine (Cymbalta™) • Venlafaxine (Effexor™) • Anticonvulsivants

– Gabapentin (Neurontin ™) – Pregabalin (Lyrica ™) – Autres:

• Acide valproique (Depakene ™) • Carbamazépine (Tegretol ™) • Topiramate (Topamax ™)


Traitements topiques

• Capsaicine (Zostrix ™)

– Creme 0,075% QID

– Pré-traitement avec anesthésique

• Emla ™

• Creme lidocaine

• Nupercainal ™


Co-analgésique…veut dire AVEC autre chose

• Tylenol ™…

• Opiacés


Pour le podiatre Diabète

• Risque accrue d’infection

• Risque d’insuffisance rénale

• Détérioration du contrôle glycémique avec corticostéroïdes

– Incluant les infiltrations


Contre-indication en insuffisance artérielle


Insuffisance vasculaire • Maladie vasculaire périphérique

– Artérielle – Veineuse

• Conséquences – Claudication – Ischémie – Douleur – Ulcère – Infection


Maladies vasculaires

48

Maladie cérébrovasculaire

Maladie coronarienne

Maladie rénovasculaire

Maladie vasculaire

périphérique


Contre indications médicamenteuses

• Médicaments vasoconstricteurs – Amines, décongestionnants (?) – Beta-bloqueurs (?) – Tabagisme !

• Attention – Insuffisance rénale – Diffusion/Pénétration des médicaments aux MI

surtout antibiotiques.


Traitement • Réduction des facteurs de risque

– Traitement antiplaquettaire • Aspirine, clopidogrel (Plavix™)

– Arrêt tabagique – Dyslipidémie – Traitement diabète et HTA. – Diète et exercice

• Revascularisation • Traitement symptomatique


Aspirine dans la MVP

• Protection contre indice composite:

– AVC, infarctus, mortalité vasculaire.

• Augmente le risque de saignement

– Durée action: 5 à 7 jours.


Dyslipidémie


Les « statines » Nom commercial

• Lipitor™

• Lescol ™

• Mevacor ™

• Pravachol ™

• Crestor ™

• Zocor ™

Nom générique

• Atorvastatine

• Fluvastatine

• Lovastatine

• Pravastatine

• Rosuvastatine

• Simvastatine


Myopathies aux statines


Les différents effets musculaires Termes

• Myalgie

• Myopathie

• Myosite

• Rhabdomyolyse

Définition

• Douleur seulement

• Faiblesse musculaire (± ↑ CK)

• Inflammation musculaire

• Destuction musculaire (↑↑↑ CK)

55

Légere: CK > 10 x normale Modérée: CK > 10-50 x normale Sévère: CK > 50 x normale


Présentation clinique • Incidence: 0,04%-20% selon sévérité • Affecte rarement les pieds • Sensibilité/faiblesse plutôt proximales, symétriques. • Peut affecter la fonction

– Difficulté à lever les bras – Se lever d’une chaise – Monter les marches

• Peuvent être amplifiées par l’exercice mais n’est pas une contre-indication.

• Douleur articulaire associée est décrite….


Traitement

• Rotation statines

– Incidence < avec pravastatine (Pravachol™) et fluvastatine (Lescol™)?

– Dose maximale tolérée

• Dose aux 2 jours

• Vitamine D ?


MVP Traitement symptomatique

Douleur


Analgésie MVP • Étonnamment peu de science… • Opiacés • Médicaments efficaces contre douleur neuropathique

– Lyrica ™, Neurontin™ – Antidépresseur tricycliques : Elavil™, Norpramin™ – Anticonvulsivants: carbamazépine (Tegretol™)

• Vasodilatateurs: – Nitrates – Cilostazol


Hypertension


III. HTA systolo-diastolique chez les adultes sans autre

indication impérative – Traitement CIBLE < 140/90 mm Hg

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

*Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1er recours chez les patients de 60 ans et plus.

Bêta- bloquants*

IC à action prolongée

Diurét. thiazidiques IECA

ARA

Comportements liés à la santé

Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer.

L’association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si la PS est ≥ 20 mm Hg ou la PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible.

2015 61 Droits réservés, Marc Parent, 2017


Diurétiques

Hydrochlorothiazide

HTA

Furosémide

Surcharge

Oedème

Récupérateurs potassium

Amiloride (Midamor™)

Triamterene (Dyrenium™)

Spironolcatone (Aldactone™)

Hypokaliémie

Diurétiques • Thiazidiques

• Hydrochlorothiazide: 12,5 à 100 mg p ID • Chlorthalidone 12,5 à 100 mg (25) po id

• Diurétiques de l’anse: Peu effet anti-HTA – Furosemide (Indications: Surcharge, oedeme, Insuf.

Cardiaque) – Pas un bon antihypertenseur.

• Récupérateurs de potassium: • Spironolactone, triamterene amiloride • Spironolactone est inhibiteur de aldosterone.


Diurétiques et œdème

• Tous les œdèmes ne sont pas causés par une surcharge volumique.

• Diurétiques utiles lors de surcharge volumique

• Mesure physique peuvent être ajoutées peu importe étiologie


Beta-bloqueurs Non cardiosélectifs

• Labétalol (Trandate ™)

• Nadolol (Corgard ™)

• Propranolol (Inderal ™)

• Pindolol (Visken ™) (Activité sympathomimétique cependant)

Cardiosélectifs

• Aténolol (Ténormin™)

• Acebutolol (Monitan ™, Sectral ™)

• Bisoprolol (Monocor ™)

• Métoprolol (lopresor ™)


Sélectivité des Beta-bloqueurs


Pour le podiatre • Les bêta-bloqueurs peuvent réduire la circulation

périphérique – Pieds froids

• Risque théorique d’empirer la MVP. • Masquent les symptômes d’hypoglycémie. • Surtout si maladie vasculaire périphérique associée.

– Cardioprotection est un bénéfice supérieur.

• Moindre si cardio-sélectifs – Sélectivité β-1


Bloquants calciques

• Dihydropyridines – Amlodipine : Norvasc ™

– Félodipine: Plendil ™

– Nifedipine: Adalat ™

• Non-dihydropyridines – Diltiazem: Cardizem ™, Tiazac ™.

– Vérapamil: Isoptin ™.


3 classes

69

1)

2)

3)

Non-dihydropyridines

↓ FC ↓ TA Antiarythmique Constipation


↑↔ FC ↓ TA Vasodilatation Oedeme

Bloquants calciques • Bloqueur du canal calcique impliqué dans la contraction du

muscle lisse et du système de conduction cardiaque. • La sélectivité pour ces 2 actions influence le profil d’action

– Relaxation muscle cardiaque: effet inotrope négatif: ↓ force contraction → insuffisance cardiaque

– ↓ conductivité cardiaque: ↓ FC, effet antiarythmique surtout supraventriculaire.

– Relaxation vasculaire: Baisse de la tension, vasodilatation, oedeme, bouffées de chaleur.


Pour le podiatre

• La famille des dihydropyridines à surveiller

– Peut causer un oedeme des membres inférieurs

– Sans surcharge

– Ne répond pas aux diurétiques

• Réduit si dose donnée au coucher.


Effets secondaires de médicaments sur le système muculosquelettique


Myopathies aux statines

Déjà discuté


Neuropathies

Neuropathies • Polyneuropathie neuronale chronique

– Diabète – Insuffisance rénale – Alcoolique

• Maladies démyélinisantes chroniques idiopathiques • Associées aux maladies lymphoprolifératives

• Myélome multiple • Macroglobulinémie Waldenstrom

• Induites par la radiothérapie • Induites par les médicaments

+ fréquentes

75

Traitement = Traitement de la maladie


Neuropathies: Conditions et approches thérapeutiques spécifiques • Diabète

– Contrôle glycémique

• Hypothyroïdie

– Supplémentation hormone thyroïdienne


Par déficit en vitamine • Vitamine B1: Beriberi

– Béribéri sec: neuropathie périphérique symétrique • déficiences sensorielles et motrices, • extrémités distales.

– Béribéri humide: • signes d’atteinte cardiaque:

– cardiomégalie, – cardiomyopathie, – insuffisance cardiaque, – oedème périphérique – tachycardie,

• en plus de la neuropathie.

• Très rare: – Post chirurgie bariatrique – Désordres alimentaires chez les adolescents

• Déficit B12 (Cyanocobalamine) – Paresthésie symétriques, engourdissement, trouble démarche.

– Post chirurgie bariatrique, diète vegane stricte, – Associé avec anémie

77 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-water-soluble-vitamins?source=see_link#H9 Droits réservés, Marc Parent, 2017

Neuropathies induites par les médicaments


Peuvent se présenter comme:

– Perte de sensation

– Dysesthésie

• Engourdissement

• Sensation de brûlure

– Symptômes moteurs (+ tardifs)

• Faiblesse

• troubles équilibre


Médicaments impliqués dans les neuropathies

• Antibiotiques: – Chloroquine (Malaria) – Isoniazide (INH) (Tuberculose) – Metronidazole (Flagyl™) – Nitrofurantoine (Macrodantin™, macroBID™)

• Anti-cancéreux: – Bortezomib – Cisplatin – Docetaxel – Paclitaxel – Vincristine

• Médicaments cardiovasculaire/antihypertenseur:

– Hydralazine (Apresoline™)

• Thalidomide – Myélome multiple

• Médicaments pour le traitement des maladies autoimmunes:

– Etanercept (Embrel™) – Infliximab (Remicade™) – Leflunomide (Arava ™)

• Dapsone • Anticonvulsants:

– phenytoin: Dilantin™

• Anti-HIV: – Didanosine (Videx™) – Stavudine (Zerit™) – Zalcitabine (Hivid™)

• Métaux lourds (Intoxication) – Arsenique – Plomb

• Colchicine (< 1%)

80 https://medlineplus.gov/ency/article/000700.htm Droits réservés, Marc Parent, 2017

Neuropathies périphériques induites par la chimiothérapie (NPIC)


NPIC • Fonction de la dose et durée de traitement (Exposition) • Symétrique • Distale • Gants et chaussettes • Sensitive >> motrice (Paclitaxel) • Peut apparaitre ou progresser même après le

traitement. • Récupération partielle surtout, rarement complète.


Rends ca simple ok ?


NPIC

• Touche surtout les médicaments suivants: – Dérivés de platine

• Cisplatine

• Oxaliplatine

– Taxanes

– Alcaloïdes de la Vinca: Vincristine, vinblastine (- sévère), vinorelbine

– Bortezomib


Cisplatine, oxaliplatine • Cancer

– Cervical – Endométrial – Estomac/œsophage – Hodgkin – Mésothéliome – Myélome multiple – Ovaire – Poumon – Sein – Testicules – Tête et cou – Vessie


Docetaxel • Adénocarcinome origine inconnue • Estomac • Œsophage • Ovaire • Poumon • Prostate • Sarcome • Sein • Tête et cou • Vessie


Paclitaxel • Adénocarcinome origine inconnue • Estomac • Œsophage • Ovaire • Poumon • Prostate • Sarcome • Sein • Tête et cou • Testicules • Vessie


Vincristine > Vinblastine, Vinorelbine

• Hodgkin • Leucémie lymphocytaire aigue (LLA) • Lymphome non-hodgkin • Myelome multiple • Ovaire • Poumon • Sarcome • Système nerveux central • Thymome


Bortezomib (Velcade™)

• Myélome multiple

• Lymphomes


Neurotoxicité aigue

• Neurotoxicité aigue n’est pas relié à dose cumulative

• Oxaliplatine – Sympt: sensibilité au froid, mal de gorge, crampes

musculaires, engourdissement péribuccal

• Pacitaxel > docetaxel – Myalgies et arthralgies


Réaction Aigue

• Phénomène d’allure inflammatoire.

• Mettre les pieds sur un sac de légumes congelés.


Approche thérapeutique globale

• Retirer la cause

• Traiter

– En général traitement non spécifique

• Auto-résolutif…lent.


Prévention

• Pas grand-chose efficace…


Traitement non spécifique • Anticonvulsivants

– Carbamazépine (Tegretol™): efficacité douteuse/nulle – Oxcarbamazépine: semble d’efficacité modeste en

prévention. – Pragabalin (Lyrica™): inefficace

• Antidépresseurs: – Données insuffisantes – Venlafaxine (Effexor™) ?


Traitements médicamenteux non spécifiques des douleurs

neuropathiques

On revoit ça avec plus de détails…


Approches thérapeutiques non spécifiques

– Gabapentin: Neurontin ™ – Pregabalin: Lyrica ™ – Carbamazepine: Tegretol ™ – Phenytoine: Dilantin ™ – Topiramate: Topamax ™ – Baclofène: Lioresal ™ – Mexiletine: Mexitil ™ – Flecainide: Tambocor™

96

Anticonvulsivants

Relaxant musculaire

Anti-arythmiques


Approches thérapeutiques non spécifiques : Antidépresseurs

• Antidépresseurs tricycliques

– Amitryptiline (Elavil ™)

– Desipramine (Norpramin ™)

• Antidépresseurs nouvelles générations

– Duloxetine: Cymbalta ™


Plus effets indésirables: Sédation, bouche sèche.

Gabapentin:Neurontin ™

• Débuter faible dose: – 100-300 mg TID

– Titrer ad dose max: 3600 mg /jour • Selon fonction rénale

• Effets indésirables: – Sédation

– Œdème périphérique ! 8%


Pregabalin: Lyrica™ • Débuter faible dose:

– 50-100 mg TID – Titrer ad dose max: 300 mg /jour

• Selon fonction rénale

• Disponible: – Caps 25, 50, 75, 100, 150, 200, 225 , 300 MG

• Effets indésirables: – Sédation (> Gabapentin) – Œdème périphérique 12%


Duloxetine (Cymbalta™)

• Antidépresseur de la famille des ISRN: – Inhibe recapture sérotonine et noradrénaline.

• Utile dans: fibromyalgie, neuropathie diabétique, douleur musculosquelettique chronique, neuropathie induite par la chimiothérapie, lombalgie sur arthrose, gonalgie arthrosique…

• Dose: 30-60 mg par jour


Antidépresseurs tricycliques

• Amitriptyline Elavil™ – 10-75 mg/jour utilisé en général

• Désipramine (Norpramin™) – 10-200 mg/jour… (doses similaire à amitriptyline utilisées.

• Effets indésirables limitants – Sédation

– Effets anticholinergiques: bouche sèche, vision brouillée,m rétention urinaire (HBP)


Anticonvulsivants

• Carbamazépine (Tegretol™)

– 200-1200 mg /jour (Usuel 200-400mg/jour)

– Monitoring concentration : 17-50 umol/L

• Lien avec efficacité analgésique non démontré.

– Effets indésirables: Fatigue, étourdissement, sédation, ataxie….


Traitement NPIC

• Duloxetine (Cymbalta™) • Gabapentin/pregabalin recommandé mais pas

évidences scientifiques • Nortriptyline, desipramine. • Magistrale: baclofène+amitriptyline, ketamine dans

Pluronic Lecithin Organogel (non disponible au Canada).

• Menthol 0,5-1% dans Calamine améliore marche avec bortezomib ou carboplatin.


Chimiothérapie et les ongles


Copyright: Uptodate https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F72242&topicKey=DERM%2F2090&rank=1~124&source=see_link&search=hand%20foot%20syndrome

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Syndrome mains-pieds


Capecitabine (Xeloda™) • Cancer sein et colo-rectal. • Prévention:

– Crème hydratante – Protection contre frottement

• Signes et symptômes: picotements, érythème, œdème, desquamation, fissures.

• Retrait/réduction de dose dès les premiers signes. • Bag Balm ™…chuut! • Aussi possible avec Sorafenib (Nexavar™), sunitinib (Sutent™),


C’est assez pour le cancer…


Corticothérapie systémique chronique

• Amincie et fragilise la peau et augmente le risque d’infection

• Diabète

– Augmente la glycémie

– Même pour infiltration


Médicaments à faire attention sur peau fragile

• Argent, nitrate d’ • Bléomycine • Cantharine • Dichloroacétique, acide • Formaline • Lactique, acide • Podophylline • Salicylique, acide • 5-fluorouracile


Allergie aux anesthésique topiques • Cinchocaïne • Lidocaïne • Mépivacaïne • Pramoxine • Prilocaïne • Procaïne • Tétracaïne


Allergie aux anesthésiques topiques

Groupe 1: ester benzoique

• Benzocaine,

• Procaine,

• Tetracaine

• Aucun disponible pour infiltration !

Groupe 2 : Amides

• Bupivacaine,

• Lidocaine,

• Mepivacaine


Surveillance du patient sous Eliquis…tout patient anticoagulé


Les anticoagulants

Anti-vitamine K

• Warfarine (Coumadin ™)

Nouveaux anticoagulants (NACOS, ADO)

• Apixaban (Eliquis ™)

• Edoxaban (Lixiana ™)

• Rivaroxaban (Xarelto ™)

• Dabigatran (Pradax ™)


Héparines

• Héparine • Héparines à faible poids moléculaire: • Dalteparine (Fragmin™) • Enoxaparine (Lovenox™) • Nadroparine (Fraxiparine™) • Tinzaparine (Innophep™)

Les anticoagulants • Ne font pas saigner en soi. • Toute lésion qui saigne va saigner plus. • En général, on évite une chirurgie chez un patient

anticoagulé selon le risque de saignement. – Les chx mineures de la peau sont considérées à faible risque. – Les chx profonde pied et cheville à haut risque – A mettre en parallèle avec le risque si l’anticoagulant est cessé. – Méthodes d’hémostase disponibles


Si on doit cesser • Décision partagée avec équipe médicale? • Clinique d’anticoagulothérapie ? • Warfarine: 5 jours avant la procédure • Héparine à faible poids

– 50% dose la veille – Pas le matin de la précédure

• Pradax: 2-3 jours avant ( + si IRC) • Xarelto: 1-2 jours avant • Eliquis: 1-2 jours avant • Bridging si risque thrombo-embolique élevé:

– Controversé – Pas nécessaire avec les NACO


Abréviations utilisées • AINS: Antiinflammatoires non

stéroidiens. • ARA: Antagonistes ds

récepteurs à l’Angiotensine • HBP: Hypertrophie bénigne de

la prostate. • HCTZ: Hydrochlorothiazide. • IECA: Inhibiteurs de Enzyme de

conversion de l’Angiotensine. • MI: Membres inférieurs

• MVP: Maladie vasculaire périphérique.


Si vous retenez tout ça….


Questions ?


Merci !


Documents

Marc Parent, D.P.H., MSc., FOPQ Pharmacien Juin 2017 · Droits réservés, Marc Parent, 2017 35 36 Sites cibles majeures de médicament antihyperglycémiant Oral Classes1 – 3 1