Pharmacothérapie et patients à risque
Marc Parent, D.P.H., MSc., FOPQ Pharmacien
Juin 2017
1 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Déclaration de conflits d’intérêt
• Je n’ai aucun conflit d’intérêt à déclarer en lien avec cette présentation.
• J’ai préparé moi-même ce matériel.
• Je reçois des honoraires par l’UQTR.
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Objectifs • Informer les podiatres sur la pharmacologie du patient
à risque: – Contre-indications à surveiller, contexte d'un patient
diabétique/insuffisance artérielle/suivi en néphrologie. – Effets secondaires de certains médicaments, tel Lipitor™,
pour le système musculo-squelettique – (ou Lyrica™) – Quoi surveiller au niveau de la peau avec une médication
tel Eliquis™.
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Tenez vous ben, c’est du stock !!!
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Podiatre
La perspective que je vous présente
5
Patient
Soins « médicaux »
Système de santé
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Je vais vous jouer un tour….
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Contre-indications en insuffisance rénale/hémodialyse
7 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Fonction rénale: Valeurs normales pour l’âge
Frequently Asked Questions About GFR Estimates, National Kidney Foundation,
2011 Droits réservés, Marc Parent, 2017 8
Droits réservés, Marc Parent, 2017 9
Qu’est-ce que le TFG (ou DFG)? • Le TFG est le Taux de Filtration Glomérulaire (des
néphrons) fonctionnels. (D= Débit) • TFG est généralement reconnu comme étant le
meilleur indice de la fonction rénale. • Le calcul du TFG fait appel à la notion de clairance. • Clairance: Volume de sang épuré d’une substance
éliminée par filtration glomérulaire par minute. (mL/min)
• (Peu importe le mécanisme/selon voie= Cl totale)
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Quelle est la différence entre la clairance de la créatinine et TFG ?
• Clairance de la créatinine est supérieure à TFG parce que la créatinine est sécrétée par le tubule proximal et filtrée par le glomérule.
• Clairance de la créatinine peut être calculée à partir de
• créatinine sérique et l'excrétion de créatinine ou
• estimée à partir des équations d'estimation à partir de la créatinine sérique.
• Mesure de la clairance de la créatinine requiert la collecte d'un échantillon d'urine sur 24 hr, qui est peu commode et souvent inexact.
• Des mesures répétées de la clairance de la créatinine peuvent surmonter certaines erreurs.
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Relation entre Créatinine sérique et DFG
Adam A et al. La biologie clinique et la pharmacothérapie. Maloine ed, 2003 Droits réservés, Marc Parent, 2017 12
Formule Cockcroft-Gault • La formule de Cockcroft-Gault a été développée en 1973 à partir des données 249 hommes
hospitalisés avec clairance de la créatinine (CCr) d'environ 30 à 130 mL/m2. • 18-92 ans (17 pts > 80 ans) • N'est pas ajustée pour la surface corporelle.
• ClCr={((140-age) x poids)/(72 SCr)} x 0.85 si femme
• MAIS AUCUNE FEMME DANS L’ÉTUDE. Estimé basé sur une moyenne de différence de masse
musculaire ! • Où:
– ClCr en mL/min, – âge en années, – Poids en Kg, – créatinine (SCr) mg/dL
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.
Nephron. 1976;16(1):31-41.
Droits réservés, Marc Parent, 2017 13
CKD-EPI • Évolution de la formule MDRD. • Calculée automatiquement par la majorité des laboratoires
– Donc directement sur la feuille de résultats
• Endossée par les associations de néphrologie et de biochimie clinique.
• Exprimée en : mL/min/1.73 m2
– Visée diagnostique – Comparaison inter-individuelle – Pourrait avoir besoin d’être « désajustée » pour les doses de
médicaments.
14 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Conséquences de l’insuffisance rénale pour les médicaments
• Nécessité d’ajuster les doses – Lorsqu’éliminés par voie rénale. – Pour éviter des effets indésirables (Dose-dépendants)
• Néphrotoxicité – Plus sensible lors d’insuffisance rénale – Peut cependant survenir chez n’importe qui
• Risque variable probablement proportionnel
– Suivi alors important
15 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Médicaments de votre liste à surveiller en insuffisance rénale.
16 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Insuffisance rénale • Anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) • Framycétine • Gentamicine, sulfate de • Loratadine • Néomycine, sulfate de • Salicylate de diéthylamine • Salicylate de magnésium • Salicylate de méthyle • Salicylate de triéthanolamine
Les produits topiques sont relativement sécuritaire mais une possibilité théorique d’effet systémique demeure.
Droits réservés, Marc Parent, 2017 17
AINS
• Peuvent causer une insuffisance rénale. – En plus des ulcères gastro-duodénaux….
– …de l’hypertension….
– …de la rétention Hydro-sodée (œdème)
– …et de la cardiotoxicité….
• IRA/IRC: 1-5% des patients
• Tous les médicaments de cette classe.
18 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Facteurs de risque de néphropathie aux AINS.
• Insuffisance rénale pré-existante • Déplétion volumique
– Déshydratation – Diurétiques: furosémide > HCTZ – Vomissements – Syndrome néphrotique/cirrhose
• IECA: Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. (Hypertension, insuf. Cardiaque)
• Et leur cousins – ARA: Antagonistes des récepteurs Angiotensine
19 Droits réservés, Marc Parent, 2017
C’est quoi ça IECA
• Captopril (Capoten™)
• Enalapril (Vasotec ™)
• Fosinopril (Monopril ™)
• Perindopril (Coversyl ™)
• Quinapril (Accupril ™)
• Ramipril (Altace ™)
• Trandolapril (Mavik ™)
ARA
• Candesartan (Atacand ™)
• Eprosartan (Teveten ™)
• Irbesartan (Avapro ™)
• Losartan (Cozaar ™)
• Olmesartan (Olmetec ™)
• Telmisartan (Micardis ™)
• Valsartan (Diovan ™)
20 Droits réservés, Marc Parent, 2017
AINS et hypertension
• AINS peuvent augmenter significativement la TA.
• Patient à risque: – hypertension préalable,
– personnes âgées.
• Effet est dépendant de la dose.
• Naproxen moins pire ?
• Si doute, prise de TA pré et post dose. (jrs 3 à 5)
Droits réservés, Marc Parent, 2017 21
Œdèmes périphériques
Droits réservés, Marc Parent, 2017 22
Œdème périphérique • Avec surcharge
– Gravitationnel – Généralement bilatéral – Se traite avec diurétiques
• Sans surcharge – Gravitationnel – Bilatéral – Ne répond pas aux diurétiques
23 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Œdème périphérique
• Parfois occlusif, compressif ou osmotique
• Souvent unilatéral
• Traitement selon la cause
• Bas support
• Diurétiques si surcharge
24 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Médicaments qui donnent de l’oedeme des membres inférieurs
• Anti-hypertenseurs – Bloquant calciques
• Amlodipine: Norvasc ™ • Nifédipine: Adalat ™
– Minéralocorticoides • Fludrocortisone (Florinef ™)
– Anti-inflammatoires non stéroidiens
• Anticonvulsivants – Gabapentine (Neurontin ™) – Pregabalin (Lyrica ™)
25 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Polyneuropathies de l'insuffisance rénale chronique
• Rares • Principalement chez l’insuffisant rénal terminal/
dialysés. • Symptômes: impatiences membres inférieurs,
paresthésies douloureuses (brûlures), syndrome jambes sans repos.
• Améliorée: – Greffe – Dialyses intensives
26
http://www.wikimedecine.fr/Syndromes_neurologiques_p%C3%A9riph%C3%A9riques_:_polyneuropathies_et_polyradiculopathies https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults?source= machineLearning&search=terminal%20renal%20insufficiency&selectedTitle=1~150§ionRank=1&anchor=H12#H27
Droits réservés, Marc Parent, 2017
Prurit urémique • Associé à l’insuffisance rénale terminale (Dialyse ou éligible) • Associé aussi à hyperparathyroidie, débalencement axe phospho-
calcique, ↑ Mg et Al, xérodermie. • Touche surtout, dos, bras, abdomen; rarement les membres
inférieurs. • Traitements:
– Dialyse, correction des anomalie métaboliques – Topique: Émollient, anesthésiques topique (pramoxine), capsaicine, – Systémiques: anti-H1, Neurontin, Lyrica…
27 https://www.uptodate.com/contents/uremic-pruritus?source=search_result&search=renal%20insufficiency%20pruritus&selectedTitle=1~150#H452126 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Oui, mais pas facile de suivre la fonction rénale…
• Labos privés….
• Labos publiques.
• Collaboration avec les pharmaciens.
28 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Contre-indications chez le patient diabétique
29 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Diabète
Neuropathie diabétique.
Maladie vasculaire périphérique
30 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Les deux peuvent causer de la douleur qui se ressemble
La meilleure prévention des complications
• Traitement du diabète
• Contrôle glycémique étroit
• Contrôle des facteurs de risque – Obésité
– Sédentarité
• Contrôle de la tension artérielle
• Contrôle de l’hypercholestérolémie.
31 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Neuropathie diabétique
Contrôle strict de la glycémie
32 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Avec quoi on traite le diabète
..et impacts possible pour le podiatre
Droits réservés, Marc Parent, 2017 33
L’objectif de l’insulinothérapie Administration des insulines sont disposés pour imiter la sécrétion basale, prandiale et post prandiale normale d’insuline. Insuline d’ d’action brève sont habituellement combinés avec des préparations d’action intermédiaires/longue.
34 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Types d’insulines Type d’insuline (nom commercial) Début Pic Durée
Bolus (prandial) Insuline
Analogues de l’insuline à action rapide (claire) : Insuline aspart (NovoRapid®)
• Insuline glulisine (Apidra™)
• Insuline lispro (Humalog®)
• Insuline lispro U200 (Humalog® 200 units/mL)
10 - 15 min
10 - 15 min
10 - 15 min
10 - 15 min
1 - 1.5 h
1 - 1.5 h
1 - 2 h
1 - 2 h
3 - 5 h
3 - 5 h
3.5 - 4.75 h
3.5 - 4.75 h
Insulines courte action (claire) :
• Insulin regular (Humulin®-R)
• Insulin regular (Novolin®geToronto)
30 min
2 - 3 h
6.5 h
Insulines Basales
Insulines d’action intermédiaire (laiteuse) :
• Insuline NPH (Humulin®-N)
• Insuline NPH (Novolin®ge NPH)
1 - 3 h 5 - 8 h ≤ 18 h
Analogues de l’insuline basale de longue durée d’action (claire)
• Insuline detemir (Levemir®)
• Insuline glargine (Lantus®)
• Insuline glargine U300 (Toujeo®)
• Insuline glargine (BasaglarTM)
90 min
90 min
≤ 6 h
90 min
Non applicable
≤ 24 h (detemir 16-24 h)
≤ 24 h (glargine 24 h)
≤ 30 h
≤ 24 h (glargine 24 h)
2016
35 Droits réservés, Marc Parent, 2017
36
Sites cibles majeures de médicament antihyperglycémiant Oral Classes1 – 3
1. Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology.,10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483.
2. DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131(4):281–303.
3. Inzucchi SE. JAMA. 2002;287(3):360–372.
Absorption Glucose
Surproduction hépatique De glucose
Altération sécrétion insuline
Glycémie Resistance À Insuline
Sécrétagogues
Incrétines Agents sensibilisants
Inhibiteurs réabsoption Acarbose
Augmenter Élimination SGLT-2
Droits réservés, Marc Parent, 2017
Source: Diabète Québec, http://www.diabete.qc.ca/medias/upload/files/Guideproduits2015DQred.pdf
Médicaments antidiabétiques Première ligne
37 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Source: Diabète Québec, http://www.diabete.qc.ca/medias/upload/files/Guideproduits2015DQred.pdf
Médicaments antidiabétiques Deuxième ligne
38 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Un mot sur les thiazolidinediones Rosiglitazone (Avandia ™), pioglitazone
(Actos ™) • Presque plus utilisés
– Rétention liquidienne
– Augmentation de l’insuffisance cardiaque.
– Augmentation de la mortalité cardiovasculaire
• La rétention liquidienne peut causer un œdème des membres inférieurs par rétention.
39 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Source: Diabète Québec, http://www.diabete.qc.ca/medias/upload/files/Guideproduits2015DQred.pdf
Médicaments antidiabétiques Les petits derniers
Empagliflozine (Jardiance™)
40 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Neuropathie diabétique
Contrôle symptomatique
41 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Co-analgésiques pour la neuropathie diabétique
• Antidépresseurs tricycliques • Duloxetine (Cymbalta™) • Venlafaxine (Effexor™) • Anticonvulsivants
– Gabapentin (Neurontin ™) – Pregabalin (Lyrica ™) – Autres:
• Acide valproique (Depakene ™) • Carbamazépine (Tegretol ™) • Topiramate (Topamax ™)
Droits réservés, Marc Parent, 2017 42
Traitements topiques
• Capsaicine (Zostrix ™)
– Creme 0,075% QID
– Pré-traitement avec anesthésique
• Emla ™
• Creme lidocaine
• Nupercainal ™
Droits réservés, Marc Parent, 2017 43
Co-analgésique…veut dire AVEC autre chose
• Tylenol ™…
• Opiacés
Droits réservés, Marc Parent, 2017 44
Pour le podiatre Diabète
• Risque accrue d’infection
• Risque d’insuffisance rénale
• Détérioration du contrôle glycémique avec corticostéroïdes
– Incluant les infiltrations
Droits réservés, Marc Parent, 2017 45
Contre-indication en insuffisance artérielle
46 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Insuffisance vasculaire • Maladie vasculaire périphérique
– Artérielle – Veineuse
• Conséquences – Claudication – Ischémie – Douleur – Ulcère – Infection
47 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Maladies vasculaires
48
Maladie cérébrovasculaire
Maladie coronarienne
Maladie rénovasculaire
Maladie vasculaire
périphérique
Droits réservés, Marc Parent, 2017
Contre indications médicamenteuses
• Médicaments vasoconstricteurs – Amines, décongestionnants (?) – Beta-bloqueurs (?) – Tabagisme !
• Attention – Insuffisance rénale – Diffusion/Pénétration des médicaments aux MI
surtout antibiotiques.
Droits réservés, Marc Parent, 2017 49
Traitement • Réduction des facteurs de risque
– Traitement antiplaquettaire • Aspirine, clopidogrel (Plavix™)
– Arrêt tabagique – Dyslipidémie – Traitement diabète et HTA. – Diète et exercice
• Revascularisation • Traitement symptomatique
Droits réservés, Marc Parent, 2017 50
Aspirine dans la MVP
• Protection contre indice composite:
– AVC, infarctus, mortalité vasculaire.
• Augmente le risque de saignement
– Durée action: 5 à 7 jours.
Droits réservés, Marc Parent, 2017 51
Dyslipidémie
Droits réservés, Marc Parent, 2017 52
Les « statines » Nom commercial
• Lipitor™
• Lescol ™
• Mevacor ™
• Pravachol ™
• Crestor ™
• Zocor ™
Nom générique
• Atorvastatine
• Fluvastatine
• Lovastatine
• Pravastatine
• Rosuvastatine
• Simvastatine
53 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Myopathies aux statines
54 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Les différents effets musculaires Termes
• Myalgie
• Myopathie
• Myosite
• Rhabdomyolyse
Définition
• Douleur seulement
• Faiblesse musculaire (± ↑ CK)
• Inflammation musculaire
• Destuction musculaire (↑↑↑ CK)
55
Légere: CK > 10 x normale Modérée: CK > 10-50 x normale Sévère: CK > 50 x normale
Droits réservés, Marc Parent, 2017
Présentation clinique • Incidence: 0,04%-20% selon sévérité • Affecte rarement les pieds • Sensibilité/faiblesse plutôt proximales, symétriques. • Peut affecter la fonction
– Difficulté à lever les bras – Se lever d’une chaise – Monter les marches
• Peuvent être amplifiées par l’exercice mais n’est pas une contre-indication.
• Douleur articulaire associée est décrite….
56 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Traitement
• Rotation statines
– Incidence < avec pravastatine (Pravachol™) et fluvastatine (Lescol™)?
– Dose maximale tolérée
• Dose aux 2 jours
• Vitamine D ?
57 Droits réservés, Marc Parent, 2017
MVP Traitement symptomatique
Douleur
Droits réservés, Marc Parent, 2017 58
Analgésie MVP • Étonnamment peu de science… • Opiacés • Médicaments efficaces contre douleur neuropathique
– Lyrica ™, Neurontin™ – Antidépresseur tricycliques : Elavil™, Norpramin™ – Anticonvulsivants: carbamazépine (Tegretol™)
• Vasodilatateurs: – Nitrates – Cilostazol
Droits réservés, Marc Parent, 2017 59
Hypertension
60 Droits réservés, Marc Parent, 2017
III. HTA systolo-diastolique chez les adultes sans autre
indication impérative – Traitement CIBLE < 140/90 mm Hg
TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE
*Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1er recours chez les patients de 60 ans et plus.
Bêta- bloquants*
IC à action prolongée
Diurét. thiazidiques IECA
ARA
Comportements liés à la santé
Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer.
L’association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si la PS est ≥ 20 mm Hg ou la PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible.
2015 61 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Droits réservés, Marc Parent, 2017 62
Diurétiques
Hydrochlorothiazide
HTA
Furosémide
Surcharge
Oedème
Récupérateurs potassium
Amiloride (Midamor™)
Triamterene (Dyrenium™)
Spironolcatone (Aldactone™)
Hypokaliémie
Diurétiques • Thiazidiques
• Hydrochlorothiazide: 12,5 à 100 mg p ID • Chlorthalidone 12,5 à 100 mg (25) po id
• Diurétiques de l’anse: Peu effet anti-HTA – Furosemide (Indications: Surcharge, oedeme, Insuf.
Cardiaque) – Pas un bon antihypertenseur.
• Récupérateurs de potassium: • Spironolactone, triamterene amiloride • Spironolactone est inhibiteur de aldosterone.
63 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Diurétiques et œdème
• Tous les œdèmes ne sont pas causés par une surcharge volumique.
• Diurétiques utiles lors de surcharge volumique
• Mesure physique peuvent être ajoutées peu importe étiologie
Droits réservés, Marc Parent, 2017 64
Beta-bloqueurs Non cardiosélectifs
• Labétalol (Trandate ™)
• Nadolol (Corgard ™)
• Propranolol (Inderal ™)
• Pindolol (Visken ™) (Activité sympathomimétique cependant)
Cardiosélectifs
• Aténolol (Ténormin™)
• Acebutolol (Monitan ™, Sectral ™)
• Bisoprolol (Monocor ™)
• Métoprolol (lopresor ™)
65 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Sélectivité des Beta-bloqueurs
66 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Pour le podiatre • Les bêta-bloqueurs peuvent réduire la circulation
périphérique – Pieds froids
• Risque théorique d’empirer la MVP. • Masquent les symptômes d’hypoglycémie. • Surtout si maladie vasculaire périphérique associée.
– Cardioprotection est un bénéfice supérieur.
• Moindre si cardio-sélectifs – Sélectivité β-1
67 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Bloquants calciques
• Dihydropyridines – Amlodipine : Norvasc ™
– Félodipine: Plendil ™
– Nifedipine: Adalat ™
• Non-dihydropyridines – Diltiazem: Cardizem ™, Tiazac ™.
– Vérapamil: Isoptin ™.
Droits réservés, Marc Parent, 2017 68
3 classes
69
1)
2)
3)
Non-dihydropyridines
↓ FC ↓ TA Antiarythmique Constipation
Droits réservés, Marc Parent, 2017
↑↔ FC ↓ TA Vasodilatation Oedeme
Bloquants calciques • Bloqueur du canal calcique impliqué dans la contraction du
muscle lisse et du système de conduction cardiaque. • La sélectivité pour ces 2 actions influence le profil d’action
– Relaxation muscle cardiaque: effet inotrope négatif: ↓ force contraction → insuffisance cardiaque
– ↓ conductivité cardiaque: ↓ FC, effet antiarythmique surtout supraventriculaire.
– Relaxation vasculaire: Baisse de la tension, vasodilatation, oedeme, bouffées de chaleur.
70 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Pour le podiatre
• La famille des dihydropyridines à surveiller
– Peut causer un oedeme des membres inférieurs
– Sans surcharge
– Ne répond pas aux diurétiques
• Réduit si dose donnée au coucher.
Droits réservés, Marc Parent, 2017 71
Effets secondaires de médicaments sur le système muculosquelettique
72 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Myopathies aux statines
Déjà discuté
Droits réservés, Marc Parent, 2017 73
Neuropathies
Neuropathies • Polyneuropathie neuronale chronique
– Diabète – Insuffisance rénale – Alcoolique
• Maladies démyélinisantes chroniques idiopathiques • Associées aux maladies lymphoprolifératives
• Myélome multiple • Macroglobulinémie Waldenstrom
• Induites par la radiothérapie • Induites par les médicaments
+ fréquentes
75
Traitement = Traitement de la maladie
Droits réservés, Marc Parent, 2017
Neuropathies: Conditions et approches thérapeutiques spécifiques • Diabète
– Contrôle glycémique
• Hypothyroïdie
– Supplémentation hormone thyroïdienne
76 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Par déficit en vitamine • Vitamine B1: Beriberi
– Béribéri sec: neuropathie périphérique symétrique • déficiences sensorielles et motrices, • extrémités distales.
– Béribéri humide: • signes d’atteinte cardiaque:
– cardiomégalie, – cardiomyopathie, – insuffisance cardiaque, – oedème périphérique – tachycardie,
• en plus de la neuropathie.
• Très rare: – Post chirurgie bariatrique – Désordres alimentaires chez les adolescents
• Déficit B12 (Cyanocobalamine) – Paresthésie symétriques, engourdissement, trouble démarche.
– Post chirurgie bariatrique, diète vegane stricte, – Associé avec anémie
77 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-water-soluble-vitamins?source=see_link#H9 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Neuropathies induites par les médicaments
78 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Peuvent se présenter comme:
– Perte de sensation
– Dysesthésie
• Engourdissement
• Sensation de brûlure
– Symptômes moteurs (+ tardifs)
• Faiblesse
• troubles équilibre
79 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Médicaments impliqués dans les neuropathies
• Antibiotiques: – Chloroquine (Malaria) – Isoniazide (INH) (Tuberculose) – Metronidazole (Flagyl™) – Nitrofurantoine (Macrodantin™, macroBID™)
• Anti-cancéreux: – Bortezomib – Cisplatin – Docetaxel – Paclitaxel – Vincristine
• Médicaments cardiovasculaire/antihypertenseur:
– Hydralazine (Apresoline™)
• Thalidomide – Myélome multiple
• Médicaments pour le traitement des maladies autoimmunes:
– Etanercept (Embrel™) – Infliximab (Remicade™) – Leflunomide (Arava ™)
• Dapsone • Anticonvulsants:
– phenytoin: Dilantin™
• Anti-HIV: – Didanosine (Videx™) – Stavudine (Zerit™) – Zalcitabine (Hivid™)
• Métaux lourds (Intoxication) – Arsenique – Plomb
• Colchicine (< 1%)
80 https://medlineplus.gov/ency/article/000700.htm Droits réservés, Marc Parent, 2017
Neuropathies périphériques induites par la chimiothérapie (NPIC)
81 Droits réservés, Marc Parent, 2017
NPIC • Fonction de la dose et durée de traitement (Exposition) • Symétrique • Distale • Gants et chaussettes • Sensitive >> motrice (Paclitaxel) • Peut apparaitre ou progresser même après le
traitement. • Récupération partielle surtout, rarement complète.
82 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Rends ca simple ok ?
Droits réservés, Marc Parent, 2017 83
NPIC
• Touche surtout les médicaments suivants: – Dérivés de platine
• Cisplatine
• Oxaliplatine
– Taxanes
– Alcaloïdes de la Vinca: Vincristine, vinblastine (- sévère), vinorelbine
– Bortezomib
84 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Cisplatine, oxaliplatine • Cancer
– Cervical – Endométrial – Estomac/œsophage – Hodgkin – Mésothéliome – Myélome multiple – Ovaire – Poumon – Sein – Testicules – Tête et cou – Vessie
Droits réservés, Marc Parent, 2017 85
Docetaxel • Adénocarcinome origine inconnue • Estomac • Œsophage • Ovaire • Poumon • Prostate • Sarcome • Sein • Tête et cou • Vessie
Droits réservés, Marc Parent, 2017 86
Paclitaxel • Adénocarcinome origine inconnue • Estomac • Œsophage • Ovaire • Poumon • Prostate • Sarcome • Sein • Tête et cou • Testicules • Vessie
Droits réservés, Marc Parent, 2017 87
Vincristine > Vinblastine, Vinorelbine
• Hodgkin • Leucémie lymphocytaire aigue (LLA) • Lymphome non-hodgkin • Myelome multiple • Ovaire • Poumon • Sarcome • Système nerveux central • Thymome
Droits réservés, Marc Parent, 2017 88
Bortezomib (Velcade™)
• Myélome multiple
• Lymphomes
Droits réservés, Marc Parent, 2017 89
Neurotoxicité aigue
• Neurotoxicité aigue n’est pas relié à dose cumulative
• Oxaliplatine – Sympt: sensibilité au froid, mal de gorge, crampes
musculaires, engourdissement péribuccal
• Pacitaxel > docetaxel – Myalgies et arthralgies
90 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Réaction Aigue
• Phénomène d’allure inflammatoire.
• Mettre les pieds sur un sac de légumes congelés.
Droits réservés, Marc Parent, 2017 91
Approche thérapeutique globale
• Retirer la cause
• Traiter
– En général traitement non spécifique
• Auto-résolutif…lent.
92 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Prévention
• Pas grand-chose efficace…
93 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Traitement non spécifique • Anticonvulsivants
– Carbamazépine (Tegretol™): efficacité douteuse/nulle – Oxcarbamazépine: semble d’efficacité modeste en
prévention. – Pragabalin (Lyrica™): inefficace
• Antidépresseurs: – Données insuffisantes – Venlafaxine (Effexor™) ?
Droits réservés, Marc Parent, 2017 94
Traitements médicamenteux non spécifiques des douleurs
neuropathiques
On revoit ça avec plus de détails…
Droits réservés, Marc Parent, 2017 95
Approches thérapeutiques non spécifiques
– Gabapentin: Neurontin ™ – Pregabalin: Lyrica ™ – Carbamazepine: Tegretol ™ – Phenytoine: Dilantin ™ – Topiramate: Topamax ™ – Baclofène: Lioresal ™ – Mexiletine: Mexitil ™ – Flecainide: Tambocor™
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Anticonvulsivants
Relaxant musculaire
Anti-arythmiques
Droits réservés, Marc Parent, 2017
Approches thérapeutiques non spécifiques : Antidépresseurs
• Antidépresseurs tricycliques
– Amitryptiline (Elavil ™)
– Desipramine (Norpramin ™)
• Antidépresseurs nouvelles générations
– Duloxetine: Cymbalta ™
97 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Plus effets indésirables: Sédation, bouche sèche.
Gabapentin:Neurontin ™
• Débuter faible dose: – 100-300 mg TID
– Titrer ad dose max: 3600 mg /jour • Selon fonction rénale
• Effets indésirables: – Sédation
– Œdème périphérique ! 8%
98 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Pregabalin: Lyrica™ • Débuter faible dose:
– 50-100 mg TID – Titrer ad dose max: 300 mg /jour
• Selon fonction rénale
• Disponible: – Caps 25, 50, 75, 100, 150, 200, 225 , 300 MG
• Effets indésirables: – Sédation (> Gabapentin) – Œdème périphérique 12%
99 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Duloxetine (Cymbalta™)
• Antidépresseur de la famille des ISRN: – Inhibe recapture sérotonine et noradrénaline.
• Utile dans: fibromyalgie, neuropathie diabétique, douleur musculosquelettique chronique, neuropathie induite par la chimiothérapie, lombalgie sur arthrose, gonalgie arthrosique…
• Dose: 30-60 mg par jour
Droits réservés, Marc Parent, 2017 100
Antidépresseurs tricycliques
• Amitriptyline Elavil™ – 10-75 mg/jour utilisé en général
• Désipramine (Norpramin™) – 10-200 mg/jour… (doses similaire à amitriptyline utilisées.
• Effets indésirables limitants – Sédation
– Effets anticholinergiques: bouche sèche, vision brouillée,m rétention urinaire (HBP)
Droits réservés, Marc Parent, 2017 101
Anticonvulsivants
• Carbamazépine (Tegretol™)
– 200-1200 mg /jour (Usuel 200-400mg/jour)
– Monitoring concentration : 17-50 umol/L
• Lien avec efficacité analgésique non démontré.
– Effets indésirables: Fatigue, étourdissement, sédation, ataxie….
Droits réservés, Marc Parent, 2017 102
Traitement NPIC
• Duloxetine (Cymbalta™) • Gabapentin/pregabalin recommandé mais pas
évidences scientifiques • Nortriptyline, desipramine. • Magistrale: baclofène+amitriptyline, ketamine dans
Pluronic Lecithin Organogel (non disponible au Canada).
• Menthol 0,5-1% dans Calamine améliore marche avec bortezomib ou carboplatin.
103 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Chimiothérapie et les ongles
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Copyright: Uptodate https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F72242&topicKey=DERM%2F2090&rank=1~124&source=see_link&search=hand%20foot%20syndrome
Syndrome mains-pieds
Droits réservés, Marc Parent, 2017 106
Capecitabine (Xeloda™) • Cancer sein et colo-rectal. • Prévention:
– Crème hydratante – Protection contre frottement
• Signes et symptômes: picotements, érythème, œdème, desquamation, fissures.
• Retrait/réduction de dose dès les premiers signes. • Bag Balm ™…chuut! • Aussi possible avec Sorafenib (Nexavar™), sunitinib (Sutent™),
Droits réservés, Marc Parent, 2017 107
C’est assez pour le cancer…
Droits réservés, Marc Parent, 2017 108
Corticothérapie systémique chronique
• Amincie et fragilise la peau et augmente le risque d’infection
• Diabète
– Augmente la glycémie
– Même pour infiltration
Droits réservés, Marc Parent, 2017 109
Médicaments à faire attention sur peau fragile
• Argent, nitrate d’ • Bléomycine • Cantharine • Dichloroacétique, acide • Formaline • Lactique, acide • Podophylline • Salicylique, acide • 5-fluorouracile
Droits réservés, Marc Parent, 2017 110
Allergie aux anesthésique topiques • Cinchocaïne • Lidocaïne • Mépivacaïne • Pramoxine • Prilocaïne • Procaïne • Tétracaïne
Droits réservés, Marc Parent, 2017 111
Allergie aux anesthésiques topiques
Groupe 1: ester benzoique
• Benzocaine,
• Procaine,
• Tetracaine
• Aucun disponible pour infiltration !
Groupe 2 : Amides
• Bupivacaine,
• Lidocaine,
• Mepivacaine
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Surveillance du patient sous Eliquis…tout patient anticoagulé
113 Droits réservés, Marc Parent, 2017
Les anticoagulants
Anti-vitamine K
• Warfarine (Coumadin ™)
Nouveaux anticoagulants (NACOS, ADO)
• Apixaban (Eliquis ™)
• Edoxaban (Lixiana ™)
• Rivaroxaban (Xarelto ™)
• Dabigatran (Pradax ™)
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Héparines
• Héparine • Héparines à faible poids moléculaire: • Dalteparine (Fragmin™) • Enoxaparine (Lovenox™) • Nadroparine (Fraxiparine™) • Tinzaparine (Innophep™)
Les anticoagulants • Ne font pas saigner en soi. • Toute lésion qui saigne va saigner plus. • En général, on évite une chirurgie chez un patient
anticoagulé selon le risque de saignement. – Les chx mineures de la peau sont considérées à faible risque. – Les chx profonde pied et cheville à haut risque – A mettre en parallèle avec le risque si l’anticoagulant est cessé. – Méthodes d’hémostase disponibles
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Si on doit cesser • Décision partagée avec équipe médicale? • Clinique d’anticoagulothérapie ? • Warfarine: 5 jours avant la procédure • Héparine à faible poids
– 50% dose la veille – Pas le matin de la précédure
• Pradax: 2-3 jours avant ( + si IRC) • Xarelto: 1-2 jours avant • Eliquis: 1-2 jours avant • Bridging si risque thrombo-embolique élevé:
– Controversé – Pas nécessaire avec les NACO
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Abréviations utilisées • AINS: Antiinflammatoires non
stéroidiens. • ARA: Antagonistes ds
récepteurs à l’Angiotensine • HBP: Hypertrophie bénigne de
la prostate. • HCTZ: Hydrochlorothiazide. • IECA: Inhibiteurs de Enzyme de
conversion de l’Angiotensine. • MI: Membres inférieurs
• MVP: Maladie vasculaire périphérique.
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Si vous retenez tout ça….
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Questions ?
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Merci !
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