Maria Victoria ZunzuneguiUniversité de Montréal

1

Plan El proceso de discapacidad en las personas

mayores: Situación actual y proyeccionesLa prevención de la discapacidad: posibles

acciones basadas en los determinantes sociales de la OMS

Las políticas para un envejecimiento activo

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El reto del envejecimiento poblacional

La esperanza de vida aumenta pero no sabemos todavía si estos años agregados a la vida serán años de discapacidad o años en buena salud.

En esta conferencia presentaré resultados de investigación que permiten acercarse a una respuesta para la situación española y dar orientaciones para la promoción de un envejecimiento activo.

3

Comprensión de la morbilidad/discapacidad y de la discapacidad grave

Situación anterior: Esperanza de vida en 1960=70 años

Expansión de la esperanza de vida con expansión de la morbilidad/discapacidad

Expansión de la esperanza de vida con equilibrio dinámico: expansión de la morbilidad/discapacidad pero comprensión de la discapacidad grave

Tres escenarios para la situación actual y futura: Esperanza de vida en 2007 =81 años

Sin discapacidad

Con discapacidad moderada

Con discapacidad grave

ESPERANZA DE VIDA EN ESPANA

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5

Cambios demográficosLa mortalidad disminuye (mejora de las

condiciones de vida, prevención y tratamiento),

La fertilidad disminuyeLa esperanza de vida aumenta.

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Proyecciones demográficas: Porcentaje de la población mayor de 65 años

Fuente: Lafortune G. OECD 20097

Proyecciones demográficas: Porcentaje de la población mayor 85 y más

Fuente: Lafortune G. OECD 20098

Entre 2005 y 2030La población mayor de 65 años aumentará en

un 49% en España, 38% en Italia y 57% en Japón

La población de 85 y más años se duplicará en España, se multiplicará por 2,25 en Italia y por 3,22 en Japón

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PROCESO DE DISCAPACIDAD

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Trastornos crónicos

Limitaciones de la movilidadDeterioro cognitivo

Depresión

Discapacidad

Simulación de limitaciones de la movilidad 2005 y en 2030: Tasas estables .

Población (millones) Población con limitaciones de movilidad (millones)

Sobre un total de 44 millones (población estable)2 millones 4,4 millones

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Simulación de limitaciones de la movilidad en 2005 y en 2030: Disminución de tasas en menores de 85 años, mantenimiento de tasas en mayores de 85 años.

Población (millones) Población con limitaciones de movilidad (millones)

Sobre un total de 44 millones (población estable)2 millones 3,4 millones

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Simulación de limitaciones de movilidad 2005, 2030: Disminución en tasas para mantener el número total de personas con limitaciones de movilidad

Población (millones) Población con limitaciones de movilidad (millones)

Sobre un total de 44 millones (población estable)2,2 millones2,2 millones

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Cambios en el porcentaje de personas con pérdidas de movilidad observados en el estudio Envejecer en Leganés entre 1993 y 1999 y cambios que serían necesarios para conseguir estabilizar el número absoluto de personas con limitaciones de movilidad en 2030

Leganés 1993 Leganés 1999 Reto 203065-74 15 9 775-84 40 30 1785+ 60 60 30

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Examinemos los resultados de investigación

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1993

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Resultados importantesEn Leganés hemos observado disminuciones

en prevalencias de limitaciones de movilidad y en prevalencias de discapacidad en las Actividades Básicas de la Vida diaria a cada edad antes de los 88 años.

También se han observado estas disminuciones para cada edad (incluso después de los 80 años) en Estados Unidos y en la mayoría de los países de la OECD.

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Prevalencia de dependencia graveGloucester, United Kingdom

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Hombres MujeresIP Donald et al. Age and Ageing 2010;39:347-352

Distribución de la dependencia en el grupo de edad de 85 a 89 años: Gloucester, Reino Unido

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Hombres MujeresIP Donald et al. Age and Ageing 2010;39:347-352

Puntos clavesLa manifestación de la discapacidad se retrasa y

se concentra en edades muy avanzadas.Sin embargo, los cambios en la estructura de edad

llevan a un aumento de la población mayor de 65 años y en especial de los mayores de 85 años.

Por tanto, es posible que en una población concreta, el número total de años vividos en discapacidad aumente.

Estabilizar el número de personas con discapacidades requiere PREVENIR la discapacidad.

21

PROCESO DE DISCAPACITACION

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Trastornos crónicos

Limitaciones de la movilidadDeterioro cognitivo

Depresión

Discapacidad

Envejecimiento y trastornos crónicosEl riesgo de trastornos crónicos aumenta con la

edadCon frecuencia se asegura que el alargamiento de la

esperanza de vida acarreará un gran aumento de las enfermedades degenerativas que acompañan a la vejez

¿Es esto un dogma inamovible? ¿Todos los trastornos crónicos terminan en discapacidad grave?

Veamos algunos resultados de investigación basados en los DALYs (Disability adjusted life years)

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DALY: Medida del impacto de los trastornos crónicosPara cuantificar el impacto de los trastornos

crónicos en la calidad de vida, la OMS propuso la utilización de DALY’s (disability adjusted life years lost), años perdidos ajustados por discapacidad.

Los DALY’S son los años de vida perdidos por fallecer de una enfermedad más los años adicionales que la persona pierde por mala salud o discapacidad.

Un DALY es un año en buena salud que se pierde por discapacidad o defunción.

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DALY’s perdidos en Canadá en 2004

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Impacto de los trastornos crónicos principales según DALY, Canadá 2004Categoría Mortalidad MorbilidadCancer 85% 15%Cardiovascular 79% 21%Diabetes 37% 63%Respiratorias 33% 67%Neuro-psiquiátricas 8% 92%Músculo-esqueléticas 7% 93%Organos de los sentidos

0% 100%

Referencia: Spasoff R. OPS. Conference on Chronic Diseases: The real epidemic, Washington 26 de Enero 2011

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Tipos de enfermedadesEnfermedades con alta mortalidad

CancerAparato circulatorio (corazón, cerebrovascular)DiabetesEnfermedades respiratorias (EPOC)

Enfermedades con alta morbilidad y discapacidadEnfermedades neuro-psiquiátricas (depresión,

demencia)Enfermedades musculo-esqueléticas (artritis,

osteoporosis)Enfermedades de los sentidos: visión, oído.

Prevención

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Otra manera de estudiar el impacto de los trastornos crónicos es examinar la proporción de la esperanza de vida que está libre de discapacidad

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Esperanza de vida sin y con discapacidad: HombresEspaña Suecia

29DFLE= Disability free life expectancy; D-LE= Life expectancy with disability

Esperanza de vida sin y con discapacidad: MujeresEspaña Suecia

30DFLE= Disability free life expectancy; D-LE= Life expectancy with disability

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Una posible hipótesis de trabajoLas tasas de mortalidad por enfermedades

vasculares y por cancer son inferiores en España que la media Europea:Enfermedad isquémica de corazón: 70% por

debajo de la media de la Union Europea Cancer: 11% por debajo de la Unión Europea.

Es posible que en España un mayor número de personas lleguen a edades avanzadas y que estas personas manifiesten trastornos crónicos discapacitantes .

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Mortalidad por enfermedad isquémica de corazón

Soluciones para disminuir el número de personas mayores con discapacidadDisminuir el número de personas mayores

(IMPOSIBLE)Disminuir el riesgo PREVENCIÓN¿Prevención de las enfermedades

discapacitantes? No sabemos como hacerlo pero tenemos

algunas pistas gracias a los resultados de investigación.

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Enfoque de la OMS sobre los determinantes sociales de la salud1. Mejorar las condiciones de vida: enfoque de

trayectoria vital.2. Luchar contra la distribución desigual de

poder, dinero y recursos : Reducir las desigualdades sociales y desigualdades entre hombres y mujeres

3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar el efecto de las intervenciones.

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La salud y la capacidad funcional en la vejez

se construyen a lo largo de la vida

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¿Cuando se empieza a envejecer?Después de la concepción, de las primeras

divisiones celulares?Al nacer?En la edad adulta?Hay discusión….pero todos estaríamos de

acuerdo en que se empieza a envejecer antes de cumplir los 65 años, o los 67 años..…

En consecuencia, deberíamos estudiar el envejecimiento a lo largo de la vida

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Porcentaje de personas de 53 años con funcionamiento físico bajo y alto, Según la educación de la madre y la ocupación del padre cuando la persona tenía 4 años

40Guralnik JM et al, Journals of Gerontology 2006;61A:694-701

Infancia rural, bajo nivel educativo, ocupación manual e ingresos insuficientes

Las probabilidades de deterioro cognitivo en la vejez según la acumulación de la desventaja social a lo largo de la vida.

41Nguyen CT et al. Journal Aging and Health 2008;20:347

La importancia del dinero, la educación y las redes sociales

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Porcentaje de hombres y mujeres con limitacionesfuncionales,Segun el nivel de pobreza,Estados Unidos

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Pérdidas cognitivas y demenciaProceso degenerativo que comienza muchos

años, ó quizás décadas, antes de que se pueda diagnosticar.

Posibilidades de prevención (Jaffe K, JAMA. Nov 2010;304(17):1952-1953 ): Estilo de vida activo y Reducción de enfermedades cardiovasculares.

Pero hay más…educación y redes sociales

45

En LeganésAlvarado, B. E., Zunzunegui, M. V., Del Ser, T.,

& Beland, F. (2002). Cognitive decline is related to education and

occupation in a Spanish elderly cohort. Aging Clinical and Experimental Research,

14(2), 132-142.

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Puntuación cognitiva según escolaridad

Scale range = 0-89

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La escolaridad es el principal predictor de las trayectorias cognitivas.El genotipo ApoE4 es potencialmente importante entre los que han completado más de 8 años de escolarización

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Highest levels of social integration curves are dotted lines

Lowest levels of social integration are continuous lines

Trayectorias de función cognitiva para los individuos de la cohorte Envejecer en Leganes

Integración social: salidas a la plaza, centro de tercera edad, centro religioso, y ser miembro de una asociación

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Incidencia de discapacidad en actividades diarias en el estudio CLESA

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It is difficult to ignore the powerful influence of the social environment, through shared traditions, conventions and norms, on shaping our social behaviors and the meaning of our social interactions.

It seems quite reasonable to hypothesize, as they do in their paper, that this context may well affect the extent and nature of the interrelationships between social engagement and successful aging.

The approach of cross-national comparisonsis a very useful beginning, and should provide the impetus for more investigation along these lines.

Editorial, by Mendez de Leon on our paper using CLESA data 56

Es difícil ignorar la poderosa influencia del contexto, a través de tradiciones,convenciones y normas, en la conformación de los comportamientos sociales y el significado de nuestras interaccionessociales.

Parece razonable formularla hipótesis, como hacen los autores deeste trabajo, de que el contexto puedeafectar la magnitud y la naturaleza de las asociaciones entrelos vínculos sociales y el envejecimientocon éxito.

Los hombres y las mujeres presentan diferencias en sus formas de envejecer

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Desventaja de las mujeres mayoresConvivencia = Mayor proporción viven solasInseguridad económicaMayor carga de cuidados familiaresMayor prevalencia de trastornos crónicosMayor prevalencia de discapacidad

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Exceso de morbilidad y discapacidad en mujeres¿Sexo o género? ¿Biología o sociedad?

El mayor riesgo de deterioro cognitivo se explica por las diferencias educativas.

Aspectos de sexo y género parecen contribuir al riesgo de pérdidas de movilidad

Las mujeres tienen mayor prevalencia de trastornos crónicos.

Para muchos trastornos crónicos, el impacto en la discapacidad es mayor en mujeres que en hombres con la misma condición.

La mortalidad de los hombres es mayor a cada edad.

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Prevalencia de limitaciones de movilidad en ciudades de América Latina (estudio SABE, mayores de 60 años)

60

Prevalencia de alta sintomatología depresiva en ciudades de América Latina (estudio SABE, mayores de 60 años)

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Resultados recientesLa mayor prevalencia de artritis en mujeres

explicó el 30% del exceso de discapacidad en mujeres comparadas con hombres de su misma edad y condiciones de vida.

La mayor prevalencia de obesidad en mujeres explicó el 12% del exceso de discapacidad en mujeres comparadas con hombres de su misma edad y condiciones de vida.

Ademas, las mujeres con artritis tienen mayor riesgo de discapacidad que los hombres con la misma condición.

62Whitson et al. Journals of Gerontology 2010;61A:694-701

Relación entre depresión y estado civil en mayores de 65 años, Québec, Canada

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Aunque los avances médicos son importantes, los resultados que he presentadome llevan a concluir que para lograr un envejecimiento activo tenemos que actuar en la sociedad y al margen del sistema sanitario.

Deberíamos luchar contra las desigualdades sociales y de género y adoptar políticas valientes que:

•disminuyan la pobreza,•aumenten el nivel educativo de la población, •afecten a todas las edades,•tengan en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres,•favorezcan una alimentación sana y costumbres saludables,•promuevan la integración social de los mayores y•consigan la movilización ciudadana para lograr un envejecimiento activo.

Quizás estemos haciendo lo contrario, apartando a los mayores y a los niños de las vidas de adultos ocupados y construyendosociedades para el beneficio de las edades económicamente activas.

CONCLUSION

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El envejecimiento activo no es una elección individual sino una

INNOVACION SOCIAL:La acción intersectorial

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Iniciobiológico

Diagnóstico MuerteDiscapacidadExposición

TIEMPO

PrevenciónPrimaria

Promoción de la salud

Prevención secundaria

Prevención terciaria

Actuar sobre determinantes sociales y ambientales

Sobre comportamientosindividuales

Diagnóstico précozMinimizar consecuencias,Prevenir discapacidad

Prevención

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Promoción de la salud

Enfoque multisectorial (fuera del sector salud)Doble estrategia:

Modificación de comportamientos individualesImplantación de cambios en el medio fisico y

social, que es donde se conforman los comportamientos individuales (ejemplos: cambios en legislación que promueva la salud: leyes laborales, sistema educativo, vivienda, transporte…)

Enfoque de « abajo a arriba »: la sociedad civil está implicada en la definición de los problemas y las soluciones.

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Implementar intervenciones ambientales para prevenir la discapacidad

La discapacidad no es un atributo individualDepende del medio físico y socialLas tasas de discapacidad no dependen sólo

de la morbilidad sino del contexto físico y de la disponibilidad de ayudas técnicas y de terceras personas.

Ejemplos: a) Tener ascensor o vivir en una calle con

aceras en buenas condiciones; b) Tener companía para salir a la calle.

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Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre Comunidades Autónomas para la acción intersectorial sobre el envejecimiento activoLas políticas que disminuyan los ingresos de

las personas mayores aumentarán la pobreza, deteriorarán su salud, la calidad de su alimentación y su nivel de participación social y actividad física, con consecuencias negativas para su capacidad funcional y con un previsible aumento de la dependencia. Por el contrario, las políticas que tengan como objeto la erradicación de la pobreza en la vejez tendrán como consecuencia una disminución de la dependencia.

70Zunzunegui MV & Béland F. Gaceta Sanitaria 2010;24(suppl 1):68-73

Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre Comunidades Autónomas para la acción intersectorial sobre el envejecimiento activoSe necesitará mejorar la eficiencia de los

servicios de salud y sociales hacia la dependencia por medio de una mayor integración entre ambos sistemas de servicios. Es particularmente urgente la integración de servicios sanitarios y sociales a personas dependientes en el desarrollo de la Ley de Promoción de la Autonomía.

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Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre Comunidades Autónomas para la acción intersectorial sobre el envejecimiento activoLas políticas de empleo deberán tener en

cuenta los efectos de los puestos de trabajo en la salud de las personas mayores y se deberá adaptar el medio laboral a las necesidades de los trabajadores mayores.

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Propuestas a nivel estatal y de colaboración entre Comunidades Autónomas para la acción intersectorial sobre el envejecimiento activo El gobierno central, Comunidades

Autónomas, y entidades locales deben coordinar acciones para proteger la dieta mediterránea mediante aspectos legislativos, desarrollo de políticas, programas, y campañas en medios de comunicación, y asociaciones de la sociedad civil.

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Propuesta para las entidades locales Dos temas prioritarios serían 1) Promoción de la marcha y otros medios de

transporte activo como forma de integrar la actividad física en la vida cotidiana;

2) Favorecer la participación de las personas mayores en los órganos de decisión de las entidades locales y favorecer las asociaciones comunitarias con participación de personas mayores.  

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Ciudades amigas de los mayores Iniciativa de la OMSUna ciudad amiga de los mayores:

• reconoce la gran diversidad entre las personas mayores• promueve su inclusión y su contribución en todas las areas de la vida

comunitaria• respeta sus decisiones y sus estilos de vida• anticipa y responde de forma flexible a las necesidades y

preferencias relacionadas con la edadEn una comunidad amiga de los mayores hay una cultura

de inclusión compartida por las personas de todas las edades y competencias.

Se diseñan políticas, servicios y estructuras relacionadas con el medio físico y social para facilitar que las personas mayores envejezcan de forma activa.

Que vivan con seguridad, disfruten de buena salud y continuen participando activamente en la sociedad.

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Conclusion ‘………There is more to health than health care. Where we live, work, learn, and

play can affect our health more than what happens in the physician’s offıce. Yet, ask our national leaders “What determines health?” and you’ll hear about

access to health care. As vital as health care and healthcare reform are, they are just part of the answer. Over the past few years, more and more attention has focused on the social factors that are important determinants of how healthy we are. Examining these factors—the relationships between how we live our lives and the economic, social, and physical environments that surround us—reveals just how connected our health is with how we live, where we live, and the world into which we were born.

While medical care is vital to treat disease once diagnosed, it turns out that prevention requires a much broader approach than the medical model suggests. Some factors that affect health are within our control, but many are not…..”

From the Robert Wood Johnson Foundation (Risa Lavizzo-Mourey), Princeton, New Jersey; Department of Society, Human Development, and Health, School of Public Health, and Department of African and African American Studies, Harvard University (David R  Williams), Cambridge, Massachusetts

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