Master 2 PEPS 20081 Maladies Chroniques Constats de santé publiques (transition epidemio et démographique ) Integrer la prévention dans la clinique Education

Master 2 PEPS 2008 1

Maladies Chroniques

• Constats de santé publiques (transition epidemio et démographique )

• Integrer la prévention dans la clinique

• Education pour la santé

• Les relations soins/éducatives


Épidémie* des MC

• 86% des DC• 77% de la morbidité• France:ALD 12% de la population (maladies cardio-

vasculaires,cancer,diabete,psychiatrie)=60% des dépenses de santé

• Augmentation de 73% en 10 ans….accroissement 77% en 2004

• 15 millions de patients• *OMS europe septembre 2006 :cout de

l’inobservance :200 milliards de dollars


Histoire naturelle des maladies…(et des problèmes de santé)

Signes Cliniques

(40 ans)(20 ans) (50 ans)

Déterminants de Santé

Prévention secondaire(réduction de laprévalence)

DépistageÉducation pour la Santé Modèle des déterminants de Santé (Loi d’orientation en santé publique)

complications

handicap

DiagnosticInfra clinique

(70 ans)

Prévention primaire(réduction de l’incidenced’un problème de santé)

Prévention tertiaire(réduction des complicationsautonomie des patients)

Éducation Thérapeutique

décès


Ministère de la Santé et des Solidarités

• Ce Plan consacre sur 5 ans 314 millions d’euros à l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques.

• Comme vous le savez, nous avons consacré de nombreux plans à une meilleur prise en charge de ces maladiesBeaucoup a déjà été fait pour améliorer la prévention, le traitement et la prise en charge de ces maladies. Ces dix dernières années ont même vu, pour certaines d'entre elles comme le SIDA ou le cancer, des avancés thérapeutiques majeures.

• Mais cela ne suffit pas. Il nous fallait faut franchir une nouvelle étape, .

• parce que plus le patient est impliqué dans la prévention, les soins et la gestion de sa maladie, plus la prise en charge est efficace,

• parce que de nombreuses complications peuvent être évitées, si on aide chaque patient à acquérir les bons réflexes,

• parce que l’allongement de l’espérance de vie, et des progrès de la médecine font qu'il y aura de plus en plus de personnes vivant de nombreuses années avec ces maladies chroniques,

• parce que notre système de santé doit s'adapter à cette réalité,

• parce que l'incapacité née de la maladie chronique et la contrainte liée aux soins peuvent être réduites, et la qualité de vie nettement améliorée,

• parce que on ne connaît pas encore suffisamment le retentissement des maladies chroniques sur la vie des personnes qui en sont atteintes en France, et que l'on manque d’indicateurs précis pour mesurer l'effet des prises en charge.

• parce que plus le patient est impliqué dans les soins et la gestion de sa maladie, plus la prise en charge est efficace et bon nombre de complications pourraient être évitées, si l’on aidait le patient à apprendre les bons réflexes,

• parce que du fait de l’allongement de l’espérance de vie, il y a et il y aura de plus en plus de personnes atteintes de ce type de maladies et que notre système de santé doit s’adapter

• parce que l’on peut aujourd’hui minimiser les contraintes liées au traitement et à la capacité liée à une maladie chronique, et que nous devons tout mettre en œuvre pour faciliter au quotidien la vie du patient

• parce que la recherche et les études sur l’impact des maladies chroniques sur la vie des personnes atteintes sont insuffisantes en France, et que l'on manque d’indicateurs précis.

• Il nous faut maintenant mettre en place toutes les conditions pour que les personnes atteintes voient s'améliorer leur qualité de vie, leur vie quotidienne avec la maladie, et que nous connaissions et contrôlions mieux le retentissement de ces maladies.

• C'est l'ambition de ce plan, en 4 axes et 15 mesures. Il mobilisera 727 millions d'euros sur cinq ans, entre 2007 et 20011.


L’éducation pour la santé vise

• « patient en mesure de contribuer lui -même à maintenir ou améliorer sa qualité de vie »

• Le patient & sa famille – utilisation services de santé– dialogue avec soignants– caractère chronique de la maladie– en charge traitements avec professionnels– changement habitudes de vie


L’éducation pour la santé du patient

• C’est quoi ?

• Pourquoi on en parle ?

• Comment on fait ?

• Et dans ma pratique ?



• situations difficiles pour les soignants– maladies chroniques– conduites à risques : fumer, sédentarité…– difficultés sociales majeures

• se combinent…

• impuissance du soignant

• concours actif du patient nécessaire


Découvrir une autre manière

• Ecouter

• Raisonner

• Accompagner

…. l’éducation pour la santé


Une “triple révolution”

• le patient objet– sujet des soins délivrés

• l’objectif lutter contre maladies– promouvoir la santé

• la démarche de prescription– démarche d’éducation






Émergence du concept pour 3 raisons

• sociologique – associés aux décisions

• épidémiologique– vieillissement – maladies chroniques– comportements à risques

• économique– - coûts /+ qualité de vie






Raison économique : - coût /+ qualité de vie

• asthme [1] – - 80% visites en urgence, hospitalisations– - 50% arrêts de travail, coûts de traitement

• diabète– - 80% hypoglycémies sévères– - 75% amputations

• choix dépenses ?– ressources/résultats : santé, qualité vie [2]

– approche macro-économique

1] Deccache A, Lavendhomme E 1989 [2] Polton D. 1999


Les deux logiques du système de santéPoursuite d’objectifs et gestion des ressources

Part de la mortalité évitable dans la mortalité avant 65 ans en 1991

Structure de la dépenseCourante de santé en 1993

20 000

682 482

40 000

16 138

Mortalité évitable par le système de soins

Mortalité évitable par une prévention des risques individuels

Dépensespour les maladies(soins hospitaliers etambulatoires, biens médicaux, transportssanitaires, aides aux malades et subventions)

Décès évitables

Dépenses de préventionDépenses d’EPS

La part des efforts consacrés à la prévention des risques individuels est nettementinférieure à la part des gains en mortalité prématurée qu’elle pourrait permettre

600 M

Nb M Francs


Evolution relation médecin malade3 modèles Szasz et Hollander 1956

• Activité - passivité [1]

– médecin actif, patient OBJET des soins – réanimation lourde

• Direction - coopération– patient se laisse guider – maladies aiguës

• Participation mutuelle – patient SUJET en charge de son traitement – partage compétences, responsabilités

[1] Bury J.A. 1988


Évolution, mais résistances à la participation mutuelle

• résistance des patients– régression / souffrance, angoisse– passivité habituelle – déplacement difficile de l’expertise

• résistance des soignants– préparé au patient sujet ?– entendre la souffrance du patient? – implicite : action pour bien du malade


Evolution du patient statut, compétences

• acteur des changements [1]

– importance de la communication

• libre détermination individu / corps, vie, mort – courant sociopolitique après-guerre– existentialisme

• consumérisme – consommation services santé– demandes informations, participation décisions– évolution compliance vers participation [2]

– délégation compétences, savoir

[1] Gagnayre R., D’Ivernois J.F. 1995 Gagnayre R., D’Ivernois J.F. 1995 [2] Brody D.S.1980Brody D.S.1980






Ce que l’éducation du patient n’est pas …

• « que » informer sur la maladie– à partir de ce qu’il a compris– entraîner une action qui autonomise

• activité comportementale non intégrée– compréhension de sa maladie– dimension cognitive / psychosociologique

• un élément de + démarche thérapeutique


Le patient sujet désirant

• ne veut pas … son bien– raison rationnelle, raisonnable /action?– «Je ne fais pas le bien que je voudrais, je fais le

mal que je ne voudrais pas » St Paul

• est l’« auteur » de sa vie

• le soignant – n’est plus l’expert/bien de l’autre – ne conduit pas au bien

Lecorps P.1999


Evolution du soignant éducateur

• 1850… importance d’ « éduquer » les familles à l’hygiène et aux soins de leurs malades [1]

• 1898 « instructions » à un diabétique = devoirmanque d’instruction = « abandon » du patient [2]

• 1918 « La formation des infirmières se limite à l’étude des maladies, négligeant les facteurs préventifs et éducatifs, éléments essentiels de la santé publique et du rôle social de l’hôpital » [3]

• 1937 « L’infirmier(e) est essentiellement un enseignant et un agent de santé, quelque soit le domaine où s’exerce son activité » [3]

[1] Redman BK 1984 Redman BK 1984 [2] Jowers LV 1975 Jowers LV 1975 [3] National league of NursingNational league of Nursing


Evolution du soignant et des théories

• 1964 « le nursing est un processus éducatif » [1]• 1979 « le rôle du soignant est de fournir les soins,

mais aussi de permettre au malade de se soigner »[2]• 1980 « les programmes de soins mettent l’emphase…

sur la prévention secondaire et tertiaire en milieu institutionnel » [3]

• 1984 similitudes soins et éducation pour la santé[4]

[1] Lambertsen E.C. 1964 Lambertsen E.C. 1964 [2] Nursing Development Conference Group Nursing Development Conference Group [3] CEFSI, Québec CEFSI, Québec [4] Redman B.K., Toronto, 1984Redman B.K., Toronto, 1984


Une évolution difficile pour le soignant

• tradition orale infirmière

• compétence d’organisation /action collective

• métier d’éducateur, pas d’enseignant

• reconnaissance professionnelle plus que terrain de recherche



• C’est quoi ?





Une meilleure relation

• prise en charge traitement maladie chronique dépend [1]– phase d’acceptation – organisation des connaissances – croyances

• favoriser leur expression– relation de sujet à sujet– relation patient- soignant au service de la relation

patient- santé

[1] Lacroix A. Assal J. -P. 1998


3 types d’action

• Actions de communication– campagnes médiatiques – image d’un patient acteur– regard sur maladie ou médicament

• Actions d’information– connaissances du patient & public– maladies, prévention, traitements

• Actions éducatives de proximité– lieux de soins– méthodes variées


Le diagnostic éducatif

• Prise en compte initiale besoins du patient– que représente la maladie pour lui ?– quel sens à son existence ?– comment est organisée sa vie ? – ressources intellectuelles ? niveau scolaire ? langue?– comment appréhende t il la formation ?

• Contrat d’objectifs – compétences à acquérir– détenues par le soignant, déléguées au patient – le patient devient un co-soignant


Définir des objectifs

• acteur principal enseignement– classique : enseignant– apprentissage : personne qui apprend

• négociation objectifs d’apprentissage – acquisition des savoir nécessaires– atteinte d’un but– fixé par apprenant/et formateur


Des objectifs multiples

• Domaines– Cognitif : compétences intellectuelles– Sensori-moteur : gestes, techniques– Psycho affectif : attitudes

• Opérationnels – Comportements observables mesurables

• De sécurité– Mise en danger vie quotidienne

• Spécifiques


Contenu : exemples compétences / objectifs

Faire connaître ses besoins, déterminer des buts avec soignants

exprimer ses besoins, ses projets…diagnostic éducatif

Comprendre, s’expliquer

Comprendre son corps, sa maladie, les principes du traitement

1

2

D’Ivernois JF, Gagnayre R. 2001


Contenu compétences / objectifs

Repérer, analyser mesurer

Repérer signes d’alerte, analyser situation à risques, résultats d’examen. Glycémie, TA

Faire face, décider Connaître, appliquer CAT face à une crise

Hypo, hyperglyc. crise asthme

3

4




Résoudre pb thérapeutique quotidien, de gestion de sa vie…

Ajuster le traitement, adapter les doses d’insuline, prévenir les crises…

Pratiquer, faire Pratiquer les techniques (injections, autocontrôle) les gestes

5

6




Adapter, réajuster Adapter thérap. à autre contexte

Intégrer nouvelles technologies

Utiliser ressources systèmes de soins

Faire valoir ses droits

Savoir où et quand consulter, qui appeler, participer à vie associative

7

8



Méthode centrée sur l’apprenant

• d’une logique d’enseignement – centrée sur le formateur

• à une logique d’apprentissage– centrée sur l’apprenant

• méthodes– moins démonstratives – qu’ interrogatives et participatives


Méthodes, fonction du public

• enfant – jeu, contes, marionnettes

• adolescent – théâtre, vidéo… pas « scolaire »

• adulte – petits groupes, exp. personnelles


Méthodes pédagogiques centrées sur l’apprentissage

• motivation /rythme personnel– attention, codage, mémoire long terme

• restreindre masse des connaissances – concepts essentiels – métaphores, explicitations…

• méthode participative– ancrage de la connaissance – rétro information– actif dans son traitement… apprentissage

• décontextualisation / recontextualisation


Méthodes & place du soignant

• soignant médiateur– tiers entre patient et sa maladie– « l’enseignant est un passeur »

• éducation multi – professionnelle– spécificité profession– dossier d’éducation, instrument commun

Lecorps P.Lecorps P. Mérieux P.


Inscrire le programme d’éducation dans la durée

• Réintroduction du temps – temps médical : maladie aiguë – temps patient : projet de vie– temps maladie aiguë /chronique

• Apprentissage : phénomène complexe – apprendre à vivre avec sa pathologie– il s’agit de s’apprendre soi


Evaluation

• pédagogique, biomédicale, psychosociologique

• du point de vue du patient – critères et compétences d’évaluation – donnés au patient – pour estimer ce qu’il fait tous les jours ?



• C’est quoi ?







Une aventure difficile

• à mettre en application

• compétence méthodologique– intégrer la démarche éducative à la démarche

thérapeutique

• compétences psycho pédagogiques

• pas que bon sens & désir de bien faire


Une aventure humaine

• relation d’équivalence• donner du sens

– intérêt, plaisir ?– intégré dans projets, avenir– histoire personnelle, familiale, culture

• retracer le chemin parcouru– éducateur explicite la démarche poursuivie– apprenant analyse son propre cheminement

• observer le changement produit chez l’autre et chez soi-même– à prendre en compte dans l’évaluation


Les moyens du système de santé

• Restauration• Prévention• Éducation pour la santé

• C’est quoi ?• Pourquoi on en parle ?• Comment on fait ?• Et dans ma pratique ?

• Promotion de la santé


Promotion de la santé

• la promotion de la santé à l’hôpital

• le réseau des hôpitaux promoteurs de santé






Ce que l’éducation du patient n’est pas …

• « que » informer sur la maladie– à partir de ce qu’il a compris– entraîner une action qui autonomise

• activité comportementale non intégrée– compréhension de sa maladie– dimension cognitive / psychosociologique

• un élément de + démarche thérapeutique


Charte de Budapest /1992objectifs hôp. promoteurs de santé

• Encourager démarches participatives

• Développer programmes éducatifs– patients, proches, personnel

• Être un modèle– services de santé et lieux de travail– conditions de travail, impact environnement…

• S’ouvrir sur la ville, la communauté


Déclaration de Vienne /1997stratégies d’implantation

• Favoriser participation– professionnels (& ext.), patients, proches

• Améliorer communication, info, éducation– personnel, patients, encadrement, serv.

sociaux et de santé

• Échanger expériences– autres hôp. promoteurs de santé (réseaux)


La promotion de la santé, une mission de l’hôpital

• Loi 91-748 du 31 juillet 1991

• Ordonnances du 24 avril 1996

• Circulaire du 14 nov. 2001

• Loi 2002-303 du 4 mars 2002

• Circulaires


Relation soin/education

• La relation :de quoi s’agit-il?

• La relation de soin

• La relation éducative

Master 2 PEPS 2008 66DU EPS/ETP 66

Des pré-requis éthiques…

• La relation tridimensionnelle: (organique,psychique,symbolique)

• Les conditions du dialogue: (présence,différence,équivalence de l’autre)

• Ref:Pour une éthique de la médecine JF Malherbe edition Catalyses


PRÉ-REQUIS ÉTHIQUES CADRES RELATIONNELS

• Présence

• Différence

• Équivalence

• Aspect pratique de la relation : linéaire circulaire « gestion de la non demande »


relation soignant-soigné

• Modèle de Parsons• Modèle de Szaaz et Hollender• Contexte médical et relation de soin• Modèle de Freidson

• Ref:Education pour la santé;J. Bury ;De Boeck


RELATION MEDECIN-MALADE ET SPECIALITES MEDICALES

Type Activité-Passivité (de Szasz et Hollender)

Pathologie

Anesthésiologie

Radiologie

Chirurgie

Neurologie

Médecine interne

Psychiatrie directive organiciste

Gynécologie - obstétrique

Pédiatrie

Médecine Générale

Médecine familiale

Gériatrie

Psychiatrie analytique psychodynamique

Type participation mutuelle (SZASZ et Hollender)

Médecine Humanistecentrée sur le

Malade

Médecine Scientifiquecentrée sur la

maladie

Modifié de Haney C.A. (1971), par Bury J.A. et Bernatchez J.P. (1981)


LA PRATIQUE MEDICALE une double compétence

En matière de traitement, le médecindoit savoir interroger avec justesse, répondre

aux interrogations et contredire à proposHippocrate (Traité des maladies)

• La compétence « technique »(prendre en charge la maladie: dimension « médicale »)

• La compétence « relationnelle »

(prendre en charge le malade: dimension « émotionnelle »)


LES 4 GRANDES MANIERES DE GERER LES EMOTIONS

COMMUNICATION GESTION DE L’EMOTION

« A-PATHIQUE » Néglige l’émotion de l’autre

« ANTI-PATHIQUE » Contre l’émotion de l’autre

« SYM-PATHIQUE » Adhère à l’émotion de l’autre

« EM-PATHIQUE » Reconnaît l’émotion de l’autre


A - « Les piqûres de ce test sont faites avec de toutes

petites aiguilles »

APATHIE

B - « Bien sûr, l’idée d’une piqûre peut légitimement

effrayer, même si dans ce cas, ce n’est pas

douloureux »

EMPATHIE

C - « C’est en effet toujours un peu douloureux de se

faire piquer, mais ces tests sont vraiment

nécessaires »

SYMPATHIE

D - « Vous n’avez pas à être inquiet, il s’agit d’un test

quasiment indolore »

ANTIPATHIE


AVANTAGES ET INCONVENIENTS

DES DIFFERENTES ATTITUDES EMOTIONELLESPOSITION ECOUTE COMPREHENSION AIDE

APATHIE NON NON NON

ANTIPATHIE OUI NON NON

SYMPATHIE OUI OUI NON

EMPATHIE OUI OUI OUI


La relation educative

• Centrée sur le patient

• Une prise de risque

• Une triangulation

• Des competences

• Des pre-requis ethiques


Comparaison des compétences attendues des médecins en matière de communication, avec celles attendues des professionnels de l’éducation

pour la santé et de l’éducation du patient (1)

Compétences en communication attendue des médecin

(Santé Canada, 2001 [34])

Compétences attendues des personnes formées en éducation pour la santé

(Sandrin-Berthon, 2002 30], Ferron, 1999 11])

Compétences attendues des soignants en éducation du patient

(OMS, 1998 22])

1. Savoir faire preuve d’empathie verbale ou non verbale (expression du visage, comportement physique)

2. Savoir poser des questions ouvertes ou fermées

3. Savoir recourir à l’écoute active

4. Savoir reconnaître les indices non verbaux

5. Savoir quand parler et agir

6. Savoir quand parler garder le silence

7. Savoir synthétiser

8. Savoir choisir des mots simples

9. Savoir préciser les responsabilités

10. Savoir planifier les actions

11. Savoir confirmer auprès du patient

12. Savoir donner un rôle de meneur

1. Situer son action dans une politique globale de promotion de la santé

2. Analyser le contexte institutionnel dans lequel on intervient,

comprendre les différentes logiques en présence

3. Planifier des programmes d’actions

4. Prendre en considération les caractéristiques physiologiques, psychologiques, sociales et culturelles des personnes auprès desquelles on travaille

5. Choisir, utiliser, parfois concevoir des méthodes et des outils pédagogiques adaptés au public et au cadre de son intervention

6. S’exprimer clairement à l’oral et à l’écrit, utiliser différents canaux de communication

7. Travailler en partenariat avec d’autres professionnels

8. Évaluer les effets de l’éducation, au plan pédagogique et au plan sanitaire

1. Adapter leurs comportements professionnels aux patients et à leur affection (chronique / aiguë)

2. Adapter la prise en charge thérapeutique aux patients, considérés individuellement et en tant que membres d’une famille ou d’un groupe

3. Articuler leurs rôles et actions avec ceux de leurs collègues

4. Communiquer de manière empathique

5. Reconnaître les besoins des patients (objectifs, définis par les soignants, et subjectifs, propres aux patients et à leur vie)

6. Prendre en compte l’état affectif , le vécu, l’expérience et les représentations des patients

7. Aider les patients à apprendre (se préoccuper de ce qu’ils apprennent et non seulement de ce qu’on leur enseigne)

8. Enseigner aux patients à « gérer » leur maladie et utiliser adéquatement les ressources sanitaires, sociales et économique disponibles

9. Aider les patient à organiser leur « mode de vie »


Comparaison des compétences attendues des médecins en matière de communication, avec celles attendues des professionnels de l’éducation

pour la santé et de l’éducation du patient (2)

Compétences en communication attendue des médecin

(Santé Canada, 2001[34])

Compétences attendues des personnes formées en éducation pour la santé

(Sandrin-Berthon, 2002 30], Ferron, 1999 11])

Compétences attendues des soignants en éducation du patient

(OMS, 1998 22])

10 Éduquer les patients et les conseiller sur la réaction face aux crises et épisodes aigus, ainsi que sur les facteurs personnels, psychosociaux et environnementaux qui influencent leur manière de gérer leur état de santé

11 Choisir et utiliser adéquatement les techniques et outils éducatifs disponibles (contrat pédagogique, brochures explicatives ou aide-mémoire, témoignages de patient…)

12 Prendre en compte, dans les traitements et soins de longue durée, les dimensions éducatives, psychologique et sociale

13 Évaluer les effets thérapeutiques de l’éducation, tant cliniques que biologiques, psychosociaux, pédagogiques, sociaux et économiques, et ajuster le processus éducatif

14 Évaluer régulièrement et ajuster les pratiques et performances éducatives des soignants


Soin/educatif

• « le danger pour l’éducateur en santé c’est de croire ou d’espérer que tout peut être objet d’un apprentissage alors que la mort,la souffrance ou l’échec sont,simplement le lieu de l’accompagnement et de l’écoute. » (J.M.Longneaux,1994)


Quelques exemples…..

• Les maladies chroniques

• La vie quotidienne


Quelle Santé ?

Santé

Buts Objectifs Méthodes et Pratiques

Finalité des soins« la santé est lesilence des organes »

Restitution ad integrumdu tissu ou de la fonction lésée

Optimisation Bio-métrique

Ressource de la personne

Qualité de viede la personne

Empowerment


Santé :Finalité du soin

Patientpassif

Santé : Ressource de la personne

Pronostic vital

Pronosticfonctionnel

Citoyen Coproducteur de sa santé

Prévention« quaternaire »

Prévention tertiaire

Préventionsecondaire

Prévention primaire

Prise en charge globale

Les fonctions du système de santé…

ÉducationThérapeutique

Dépistage ÉducationPour la Santé




Documents

Master 2 PEPS 20081 Maladies Chroniques Constats de santé publiques (transition epidemio et démographique ) Integrer la prévention dans la clinique Education