Mastite et allaitement

Imagerie de la Femme 2008;18:223-228

Mise au point

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Mise au point

Mastite et allaitement

Isabelle Leconte, Latifa Fellah

Département d’imagerie médicale, Cliniques universitaires Saint Luc, avenue Hippocrate, 10, 1200 Bruxelles, Belgique.

Correspondance : I. Leconte, à l’adresse ci-dessus. Email : [email protected]

Résumé

Les pathologies inflammatoires et infectieuses du sein durant l’allaitement sont un phénomène fréquent mais mal connu. Avant d’arriver au stade ultime de l’abcès, il peut y avoir une mastite parfois précédée d’un engorgement. Des mesures adaptées et préventives permettent de traiter ces étapes et d’éviter ainsi la formation d’un abcès. Le radiologue peut aider à confirmer le diagnostic clinique, traiter les abcès et enfin éliminer un cancer inflammatoire. L’échographie a toute sa place dans cette indication, la mammographie étant réalisée qu’en cas de suspicion de cancer inflammatoire.

Mots-clés : Sein. Allaitement. Mastite. Échographie.

Summary

Inflammatory and infectious diseases during lactation are frequent but poorly known. Most often the chronologic sequence is the obliteration of a duct, mastitis and then abscess. With an appropriate treatment, the formation of an abscess can be avoided. Radiologist can confirm the diagnosis, exclude a malignant process and treat abscesses. US is the imaging modality of choice, mammography is only performed when inflammatory breast cancer is suspected.

Leconte I, Fellah L. Mastitis and lactation. Imagerie de la Femme 2008; 18: 223-228

Key words: Breast. Lactation. Mastitis. Ultrasound.

Description

La mastite est une inflammationdu tissu mammaire qui résulte ou nond’une infection ; il s’agit d’une cellu-lite du tissu interlobulaire. Durantl’allaitement, le sein entre en phasesécrétoire, avec une importante proli-fération cellulaire et une diminutiondu stroma. La prolifération épithé-liale s’accompagne d’une augmenta-tion de volume des cellules dont lecytoplasme se vacuolise, et la sécré-tion de graisse, lactose et protéiness’accumule dans les glandes lobulairesdistendues et les canaux. Il faut savoirque la vascularisation du sein aug-mente pendant la grossesse et l’allai-tement jusqu’à 200 %.

On distingue deux types de mas-tites :

• la mastite épidémique survientdans les quatre jours du post-partum àl’hôpital et est due à un staphylocoquerésistant (germe hospitalier) ;

• la mastite sporadique, la plusfréquente, intervient selon les étudeschez 2,5 à 27 % des femmes qui allai-tent [1-9]. Elle est due le plus souventà un staphylocoque aureus, staphylo-coque épidermis ou streptocoque.

Étiologie et facteurs favorisants

Plusieurs facteurs étiologiques ontété mis en cause dans le développe-ment de la mastite. Il s’agit le plussouvent de l’association d’une voie

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d’entrée au niveau du mamelon pardes crevasses et des fissures et d’unestase du lait dans les canaux ectasiquesou dans les galactocèles persistants etrécurrents. Les germes pénètrentdans les canaux jusqu’aux régions pro-fondes du sein et atteignent le lait sta-gnant, qui est un excellent milieu deculture bactériologique.

Il semblerait que les mastitessoient plus fréquentes en cas d’anté-cédent de mastite lors d’un précédentallaitement, en cas d’application decrème fungique, lors d’un change-ment brutal de rythme des tétées ouen cas d’utilisation d’un tire-lait.Contrairement aux idées reçues, ilsemblerait que les tétées longues etmoins fréquentes ne soient pas unfacteur favorisant des mastites [9].Les autres facteurs de risque sontmarqués par la fatigue et le stress despremières semaines.

Clinique

La mastite est parfois précédéed’un engorgement compliquant uncanal lactifère bouché. Il se présentecliniquement sous la forme d’unemasse douloureuse, avec parfois unerougeur, moins intense qu’en cas demastite. Une échographie est parfoisréalisée à ce stade et peut mettre enévidence du tissu mammaire inflam-matoire sans lésion focale ou bien une

galactocèle. Rappelons que la galacto-cèle est une dilatation d’un canal ter-minal rempli de lait. Elle apparaît leplus souvent dans les semaines ou lespremiers mois après la fin de l’allaite-ment, mais peut être présente pen-dant l’allaitement et au troisième tri-mestre de la grossesse. La galactocèlesimple, à un stade débutant, se pré-sente à l’échographie comme un kysteclassique, anéchogène avec un renfor-cement postérieur et une fine paroi.Plus tardivement, les lipides peuvents’organiser en gouttelettes, et l’aspectdevient alors plus échogène et hétéro-gène.

Le traitement à ce stade est dedrainer la zone affectée avec des tétéesplus fréquentes, à commencer par lecôté atteint en plaçant le menton dubébé vers la zone atteinte, avec appli-cation locale de chaleur et repos. Avecces mesures, les symptômes régres-sent le plus souvent en 24 heures.Une vidange de la galatocèle souscontrôle échographique peut aussiêtre réalisée, mais le plus souvent ellen’est pas nécessaire. En l’absenced’amélioration des symptômes, unemastite peut s’installer.

Parfois, la mastite survient defaçon brutale, sans engorgement cli-nique au préalable.

Cliniquement, il y a une altérationde l’état général de type syndromegrippal, avec une fièvre élevée à plus

de 38,5 °C et des frissons. Locale-ment, il existe une masse douloureuserouge, chaude (fig. 1). Parfois des traî-nées rouges s’étendent jusqu’au creuxaxillaire. La mastite s’accompagned’une hypertrophie des ganglionsaxillaires du côté atteint.

Le traitement est un repos au litavec augmentation du nombre destétées en commençant par le côtéatteint, de manière à vidanger le sein.Il est également recommandé d’appli-quer des compresses chaudes avant lestétées et des glaçons après les tétées.L’arrêt brutal de l’allaitement est àproscrire, favorisant la formation d’unabcès.

En cas d’aggravation ou de persis-tance des symptômes après 24 heures,une antibiothérapie doit être instau-rée, pénicillinase résistante pendantau moins dix jours.

Dans la majorité des cas, le traite-ment est efficace. La fièvre disparaîten 24 heures, la masse en quelquesjours et la rougeur en une semaineenviron. Par contre, dans 3 à 11 %des cas [10], la mastite peut se compli-quer d’un abcès. Il est le plus souventla conséquence d’une mastite infec-tieuse non ou mal traitée (antibio-thérapie inadaptée ou trop courte).

Cliniquement, il y a une altérationde l’état général avec forte fièvre et,localement, il existe une masse rougechaude, douloureuse, fluctuante. La

Figure 1. Mastite. Zone inflammatoire des quadrants inférieurs et internes du sein droit.

Figure 2. Mastite à un stade débutant. Échographie du sein droit : épaississement cutané avec aspect hyperéchogène de la graisse et dédifférenciation entre les tissus cutanés et sous-cutanés.

I. Leconte, L. Fellah

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localisation la plus fréquente est péri-aréolaire supéro-externe. En casd’abcès de localisation profonde,seule l’échographie permet de poserle diagnostic devant la persistanced’une rougeur cutanée malgré le trai-tement antibiotique.

Échographie

Lors d’une mastite et

a fortiori

encas de suspicion d’abcès, l’échogra-phie est l’examen de choix, à réaliserle plus tôt possible afin de pouvoirconfirmer le diagnostic, exclure unepathologie tumorale et traiter.

Au stade initial, la seule anomalievisualisée à l’échographie est unœdème

(fig. 2)

. La peau et la graissesous-cutanée sont épaissies et hypo-échogènes ; les ligaments de Cooperapparaissent aussi épaissis.

Dans les stades plus avancés, justeavant la formation de l’abcès, on nepeut plus distinguer les canaux, leslobules et les tissus fibreux. Le carac-tère hyperéchogène de la graisse,l’épaississement cutané et la dédif-férenciation entre les différents typesde tissu mammaire sont plus faciles àdistinguer en comparaison avec le sein

controlatéral. L’échographie peutêtre de réalisation difficile, comptetenu d’une augmentation du volumemammaire due à l’allaitement etl’œdème. Il peut donc être difficiled’exclure un abcès, et une sonde à plusbasse fréquence est parfois nécessaire.

Types de mastites

Même si l’ensemble du sein peutêtre atteint par la mastite, elle débutele plus souvent dans un lobe. Stavros[11] décrit trois types d’atteinte : péri-phérique, centrale ou non spécifique.Dans les deux premiers types, lesabcès se forment rapidement et sontfacilement individualisés. Dans laforme non spécifique, la formation del’abcès est tardive, et le diagnostic estdonc retardé et plus difficile.

Type périphérique

Dans le type périphérique, l’infec-tion se développe le plus souvent dansune galactocèle préexistante. Contrai-rement à la galactocèle simple, lagalactocèle infectée a des parois épais-sies, hypervascularisées et prend unaspect multiloculé. Parfois, du tissunécrotique solide peut flotter dans lepus.

Type central

Dans le type central, l’infectiondébute dans les canaux ectasiésplutôt que dans une galactocèlepréexistante. La paroi des canauxinfectés devient plus épaisse ethypoéchogène. Si les canaux sontobstrués, on peut visualiser dumatériel intra-galactophorique. LeDoppler couleur ou le Dopplerénergie peuvent mettre en évidenceune hypervascularisation de la paroides canaux, et seul le contexte del’allaitement peut distinguer ce typede mastite des autres mastites horsallaitement (fig. 3). La formation del’abcès résulte de la nécrose et de larupture de la paroi d’un ou de plu-sieurs canaux et du passage du laitinfecté dans le tissu avoisinant. Ainsila localisation et la forme de l’abcèscentral ou périphérique sont tout àfait différentes. Dans le type central,les abcès sont le plus souvent ovalai-res, parallèles aux canaux sous-aréo-laires, uniloculaires, centraux, avecdes parois épaissies. Si la mastite estmal traitée, l’infection peut entraî-ner la rupture de plusieurs canauxavec la formation de plusieurs abcès(fig. 4).

a b

c

Figure 3. Mastite centrale.• a : Dilatation des canaux contenant un matériel hyperéchogène, épaississement de la paroi.• b-c : Doppler couleur (b) et énergie (c) : hypervascularisation de la paroi des canaux.

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Type non spécifique

Dans le type non spécifique, on nedistingue ni canaux dilatés ni galacto-cèle. La seule anomalie visualisée estun œdème avec une hyperhémie. Laformation de l’abcès est tardive etlente. Le diagnostic échographiqueest parfois difficile. Au stade précocede la nécrose, on visualise seulementde discrètes anomalies avec un aspectun peu plus hypoéchogène et hétéro-gène par rapport au tissu avoisinant.Le tissu nécrotique peut ensuite êtreidentifié lors de manœuvres dynami-ques qui permettent de mobiliser lesdébris. De même, l’utilisation duDoppler couleur peut permettre devisualiser les débris. Par la suite, lestissus nécrosés deviennent plus hypo-échogènes mais aussi plus hétérogè-nes. Seul le stade tardif permet deretrouver l’image classique de l’abcès.

L’échographie réalisée précoce-ment permet le plus souvent de

confirmer le diagnostic en faisant unprélèvement des collections visuali-sées avec analyse bactériologique.D’autre part, elle permet d’exclureune pathologie tumorale. En cas decancer inflammatoire, l’échographieretrouve le plus souvent une masseuni- ou plurifocale, hétérogène avecun œdème périlésionnel et des gan-glions d’allure tumorale arrondis sanshile graisseux visualisé (fig. 5). Unebiopsie du derme peut être réalisée,l’incision réalisée par celle-ci permet-tant ensuite de faire des microbiopsiesde la masse intramammaire.

Traitement

Le traitement des abcès mammai-res diffère en fonction de la taille del’abcès [12, 13]. Si classiquement letraitement des abcès est chirurgical,plusieurs études ont montré l’intérêtde la ponction et du drainage souséchographie [12-16].

Pour les abcès de taille inférieureou égale à 3 cm, le traitement com-porte le plus souvent une ponctionavec aspiration et vidange de la cavité,le liquide étant envoyé en bactério-logie, suivie de deux ou trois rinçagesau sérum physiologique. Le calibredes aiguilles varie entre 21 et14 Gauge et est choisi en fonction dela viscosité du liquide. Un contrôleéchographique est effectué après deuxou trois jours avec, en cas de persis-tance de l’abcès, une nouvelle aspira-tion avec lavage. Le suivi se faitensuite à intervalles de plus en pluslongs jusqu’à disparition totale dessymptômes et de la cavité à l’échogra-phie.

Si l’abcès mesure plus de 3 cm, ilest conseillé de faire un drainageéchoguidé par mise en place d’uncathéter de 6 à 8 French, sous anes-thésie locale. En cas d’anesthésielocale insuffisante, un analgésiquepar voie générale peut être donné.

a b

c

Figure 4. Mastite centrale. Échographie du sein gauche.• a : Lésion ovalaire de grand axe parallèle à la peau, anéchogène avec présence de débris et épaississement de la paroi, correspon-dant à un abcès. Aspect hyperéchogène de la graisse périlésion-nelle qui apparaît infiltrée.• b : Même patiente : abcès multiples suite à la rupture de plu-sieurs canaux.• c : Échographie du creux axillaire gauche chez la même patiente : hypertrophie diffuse de la corticale ganglionnaire : gan-glion réactionnel.

I. Leconte, L. Fellah

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Le cathéter est placé toujours enpeau saine et à distance du mamelonpour ne pas compromettre l’allaite-ment. Le liquide de l’abcès estaspiré et envoyé pour examen bacté-riologique, et le lavage par sérumphysiologique doit être effectuétrois à cinq fois, jusqu’à ce que leliquide de lavage soit parfaitementclair. Le cathéter est ensuite laisséen place et la patiente rentre chezelle et effectue elle-même les rinça-ges. Une échographie de contrôleest réalisée deux ou trois jours après,et le suivi se fait ensuite à intervallesde plus en plus longs jusqu’à dispa-rition complète des symptômes etde la cavité à l’échographie.

Juste après la ponction ou le drai-nage, en l’absence d’antibiothérapiepréalablement débutée, une antibio-thérapie adaptée doit être instaurée,pénicillinase résistante pendant aumoins dix jours.

Dans la grande majorité des cas, laprésence d’un abcès ne comprometpas la poursuite de l’allaitement [17].Le cathéter peut être retiré quandl’échographie ne montre plus decavité et quand la quantité de sérumaspiré est minime. Il arrive que du laitsoit aspiré, probablement à cause del’inflammation entraînant une altéra-tion des canaux. Le cathéter doit être

retiré seulement s’il n’y a plus de laitaspiré. Dans ces rares cas, une inter-ruption de l’allaitement chimique, parbromocriptine, peut être nécessairepour éviter la récidive par accumula-tion du lait dans la cavité. Dans lasérie de Ulitzch et al. [16], parmi les108 patientes chez qui un abcès étaitcliniquement suspecté, 43 (40 %)avaient un ou plusieurs abcès visibles àl’échographie (n = 56). Les abcèsétaient multiples chez 16 % despatientes ; 65 % d’entre elles étaientprimipares et l’abcès survenait enmoyenne 5,4 semaines après l’accou-chement. À l’échographie, les abcèsétaient le plus souvent hétérogènes,avec plusieurs zones échogènes cen-trales. En moyenne, le cathéter étaitlaissé en place 6,4 jours. Sur 33 abcèstraités par drainage dans leur série,cinq ont récidivé (15 %) après abla-tion du cathéter, mais toutes cesrécidives ont été traitées sous écho-graphie, et la chirurgie n’a jamais éténécessaire.

Les avantages du drainage paréchographie par rapport à la chirurgiesont nombreux : la mère peut conti-nuer l’allaitement le plus souventmême du côté atteint, l’atteinte descanaux est minime lors de la mise enplace du drain et il n’y a pas de cica-trice visible.

La mammographie ne doit pasêtre réalisée en première intentiondevant la suspicion d’abcès chez desfemmes qui allaitent, en raison de ladouleur et de l’augmentation de ladensité mammaire qui peut masquerdes lésions focales. Par contre, il estévident qu’en l’absence de réponseau traitement approprié, une mam-mographie doit être réalisée afind’exclure une pathologie sous-jacente.

Conclusion

L’échographie a toute sa placedans la prise en charge des patholo-gies inflammatoires et infectieuses dela femme qui allaite. C’est un examenaccessible, non douloureux et noninvasif. Il permet de confirmer un dia-gnostic de mastite, de rechercher unéventuel abcès, d’en faire le diagnosticet de le traiter. Enfin, il permet d’éli-miner une pathologie tumorale.

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a b

Figure 5. Cancer inflammatoire supéro-médian droit avec métastase ganglionnaire.• a : Échographie : volumineuse masse irrégulière avec environnement inflammatoire (aspect hyperéchogène de la graisse et dédif-férenciation entre les tissus cutanés et sous-cutanés).• b : Ganglion axillaire homolatéral rond avec disparition complète du hile graisseux.

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