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ficheconseil en pédiatrie 45
Actualités pharmaceutiques n° 479 Novembre 2008
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Série conseil en pédiatrie
Affections bronchiques bénignesMaux de boucheTroubles du sommeilNausées, vomissements
Aphtes, caries et parodontopathies
sont des affections buccales touchant
particulièrement les jeunes patients,
la maladie carieuse étant typiquement
une maladie de l’enfant et l’apparition
d’aphtes ou d’une aphtose étant
généralement précoce dans la vie.
Malgré le peu de précautions d’emploi
liées aux médicaments conseil
disponibles dans ce type d’affections,
le pharmacien doit rester vigilant sur les
restrictions en termes d’âge, variables
d’une spécialité à une autre en fonction
des principes actifs et/ou des dosages.
Le pharmacien dispose de médicaments conseils efficaces pour prévenir ou traiter les maux de bou-che : antalgiques locaux pour soulager la douleur
liée à un aphte, dérivés fluorés pour lutter contre les caries et antiseptiques pour contrôler la plaque dentaire dans les parodontopathies.
Les aphtesLes aphtes sont des ulcérations douloureuses, solitaires ou multiples, de taille variable (généralement de moins
de 1 cm de diamètre), rondes ou ovalaires, à bords régu-liers. Leur fond est nécrotique, recouvert d’un enduit fibrineux blanc jaunâtre, et leur périphérie est soulignée d’un liseré ou d’un halo érythémateux. Ils se localisent préférentiellement sur la muqueuse orale libre (lèvres, joues, langue, plancher buccal...), mais également pharyngienne. L’aphte se distingue d’autres affections ulcéreuses par l’apparition d’emblée d’une ulcération, sans for-mation préalable d’une vésicule ou d’une bulle. Dans le cas d’aphtes multiples et récidivants, on parlera d’aphtose.Aucun examen biologique ne permet de confirmer un aphte ou une aphtose. Le diagnostic repose sur l’anam-nèse et l’examen clinique, complétés par l’exclusion des diagnostics différentiels.
Les étiologies
Le mécanisme pathologique de l’aphte et de l’aphtose reste inconnu. Il est cependant retenu qu’un stimu-lus antigénique déclencherait une réaction cytotoxi-que à l’encontre des cellules épithéliales muqueuses, entraînant la mort des kératinocytes et une réaction inflammatoire. Le pharmacien doit également avoir en mémoire que les ulcérations buccales sont décrites comme les effets secondaires de nombreux médicaments. Il a ainsi été démontré que certains peuvent induire une aphtose : captopril, sels d’or, nicorandil, acide niflumique, phénin-dione, phénobarbital, piroxicam...
Maux de bouche
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La prévalence des aphtes est de 10 à 65 % suivant la population étudiée et l’aphtose peut concerner 20 % de la population générale. Chez l’enfant, les aphtes sont les lésions orales les plus fréquentes, avec une prévalence de 1 %. Enfin, 40 % des enfants de moins de 15 ans porteurs d’aphtes souffrent d’une aphtose avant l’âge de 5 ans, le pic d’incidence de cette affection étant situé dans la tranche d’âge 10-20 ans.
Quelques chiffres concernant les aphtesLa prévalence des aphtes est de 10 à
65 % suivant la population étudiée
et l’aphtose peut concerner 20 % de
la population générale. Chez l’enfant,
les aphtes sont les lésions orales les
plus fréquentes, avec une prévalence
de 1 %. Enfin, 40 % des enfants
de moins de 15 ans porteurs d’aphtes
souffrent d’une aphtose avant l’âge
de 5 ans, le pic d’incidence de cette
affection étant situé dans la tranche
d’âge 10-20 ans.
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Les facteurs de risques
Facteurs familiaux et génétiques, en particulier pour les aphtoses.
Facteurs physiologiques ou pathologiques : facteurs hormonaux, altération immunitaire, déficience nutrition-nelle, hypersensibilité à certains aliments, infection...
Facteurs environnementaux : traumatisme mécanique local, stress, tabagisme...
Les traitements de l’aphte
Le traitement de l’aphte est symptomatique, visant prin-cipalement à diminuer la douleur. En première intention, ce sont les antalgiques à usage local qui sont conseillés. La classe pharmacologique de référence pour soulager la douleur liée à un aphte est celle des anesthésiques locaux : lidocaïne et amy-léine. On retrouve également, dans certaines spécialités, des salicylés : salicylate de choline et acide salicylique. Les antalgiques par voie orale peuvent être utilisés mais n’ont pas montré d’efficacité supérieure aux antalgiques à usage local. Enfin, en seconde intention, il peut être conseillé un bain de bouche antiseptique, dont l’intérêt est de limiter la colonisation bactérienne. La chlorhexidine a montré son efficacité en diminuant la douleur et en raccourcissant la durée de vie des aphtes.
Topiques à visée antalgique
La bêta-aescine est un phlébotonique qui, en dehors d’une contre-indication chez le nourrisson, ne pré-sente aucune précaution d’emploi majeure. Les anes-thésiques locaux et les salicylés n’impliquent quant à eux que peu de précautions d’emploi : il faut rester principalement vigilant sur un antécédent d’hyper-sensibilité à l’une de ces classes médicamenteuses. Concernant d’éventuels effets secondaires, une pos-sible irritation locale ou des picotements (en particu-lier avec les formes contenant de l’alcool) peuvent être observés. En résumé, ces médicaments peuvent être facilement conseillés chez l’enfant, seule une contre-indication
d’âge, fonction de la spécialité concernée, étant un fac-teur limitant pour le conseil (tableau 1).
Bains de bouche antiseptiques À l’exception de Collunovar® et du bain de bouche Lipha®, qui ne mentionnent aucune limite d’âge, la plupart des bains de bouche antiseptiques ne sont indiqués qu’à partir de l’âge de 6 ans (7 ans pour Synthol®). Le conseil de ces médicaments reste aisé, peu de précautions d’emploi étant à retenir (tableau 2). Il faut toutefois rester vigilant quant à la survenue d’un éven-tuel antécédent d’allergie à une classe d’antiseptique, à l’iode ou aux salicylés en fonction de la spécialité concernée.Certains bains de bouche contenant des dérivés terpé-niques, il faut être attentif aux enfants à risques. Cepen-dant, ces médicaments ne sont indiqués qu’à partir de 6 ans.Quelques effets secondaires mineurs sont mentionnés : pour la chlorhexidine, une coloration brune de la langue
Tableau 1 : Médicaments indiqués dans le soulagement des aphtesAftagel®,
gel buccal
Lidocaïne, sulfate de zinc Pas d’indication de limite d’âge
Flogencyl®,
gel gingival
Bêta-aescine À partir de 30 mois
Pyralvex®,
gel et solution buccaux et gingivaux
Rhubarbe, acide salicylique À partir de 6 ans
Dentobaume®,
solution gingivale
Amyléine, lévomenthol À partir de 10 ans
Strepsilspray®,
collutoire
Lidocaïne, amylmétacrésol À partir de 12 ans
Pansoral® Salicylate de choline,
chlorure de cétalkonium
Contre-indiqué avant 6 ans, mais réservé à l’adulte en raison
de sa teneur en alcool
Tableau 2 : Bains de bouches ayant le statut de médicament et indiqués chez l’enfantBain de bouche Lipha® Résorcine, vératrol,
lévomenthole
Aucune limite d’âge
indiquée
Collunovar®
bain de bouche
et gargarisme
Chlorhexidine
Chlorhexidine Teva®
bain de bouche
À partir de 6 ans
Corsodyl®
bain de bouche
Paroex®
Prexidine®
Éludril®
bain de bouche
Chlorhexidine,
chlorobutanol
Hextril®
bain de bouche
Hexétidine
Dentex® Peroxyde d’hydrogène
Betadine®
bain de bouche
Povidone iodée
Alodont® Cétylpyrridinium,
chlorobutanol, eugénol
À partir de 7 ans
Synthol® Lévomenthol, vératrol,
résorcinol, acide
salicylique
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cheet des dents, réversible à l’arrêt du traitement, une dys-
gueusie, une sensation de brûlure ; pour les spécialités Dentex® et Synthol®, une possible irritation ou inflamma-tion de la muqueuse buccale. Enfin, il doit être déconseillé d’utiliser sur une même période deux antiseptiques locaux différents : cela n’apporte aucun bénéfice supplémentaire et cer-taines classes d’antiseptiques peuvent s’inhiber mutuellement.
Les solutions efficaces
en parapharmacie
Bloxaphte®, gel junior et bain de bouche (acide hya-luronique à haut poids moléculaire) et Urgo® aphtes, solution filmogène (dérivé cellulosique, acides car-boxyliques, alcool et acide minéral) sont deux produits indiqués dans le soulagement des aphtes et des peti-tes plaies de la bouche. Leurs composants permettent un apaisement immédiat par la formation d’un film fin couvrant l’aphte ou la plaie : cette action “barrière” diminue rapidement la douleur en protégeant la lésion des agressions extérieures et favorise la cicatrisation. L’acide hyaluronique à haut poids moléculaire permet en particulier une bonne adhérence du produit à la lésion en formant un film aqueux aux propriétés hydra-tantes et protectrices. Ce principe actif est d’ailleurs bien connu pour ses propriétés stimulatrices de la cicatrisation.
Ce type de produit peut être conseillé chez les patients les plus jeunes : Bloxaphte® peut l’être à tout âge, Urgo® aphte étant juste déconseillé chez le très jeune enfant car il contient de l’alcool.
La prévention médicamenteuse des caries et des parodontopathiesCes 25 dernières années, l’incidence carieuse a très for-tement diminué dans la plupart des pays industrialisés, principalement grâce à l’utilisation très fréquente du fluor dès le plus jeune âge. Parallèlement, une augmentation de l’incidence des parodontopathies a été constatée.
La prévention de la carie dentaire
Certains enfants ont un risque particulier de développer une maladie carieuse : de mauvaises habitudes alimen-taires, notamment une consommation importante de sucre, un niveau élevé de bactéries cariogènes dans la flore buccale (en particulier Streptococcus mutans), des antécédents de caries, une mauvaise hygiène bucco-dentaire ou une absence d’utilisation de fluorures contri-buent à cette fragilité.La carie dentaire étant une maladie de l’enfant, et plus particulièrement du très jeune enfant, il est recommandé d’initier :– une prévention précoce basée sur un contrôle dentaire effectué peu de temps après l’éruption de la première dent temporaire ou au plus tard vers l’âge d’un an ;– une supplémentation fluorée ;– un apprentissage des techniques d’hygiène bucco-dentaire ;– l’éviction des mauvaises habitudes alimentaires.
Le fluor est actuellement considéré comme l’élément essentiel de la prévention buccodentaire. Il possède une propriété cariostatique unanimement reconnue grâce à plusieurs actions : augmentation de la résistance de
l’émail grâce au remplacement partiel, dans l’apatite, des groupements hydroxyles par des ions fluor, d’où une diminution du seuil de solubilité de l’émail en milieu acide ; reminéralisation des lésions carieuses débutantes de l’émail ; inhibition de la prolifération bactérienne de la
plaque dentaire et inhibition de la for-mation d’acides cariogènes.
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Le fluor est actuellement considéré comme l’élément essentiel de la prévention buccodentaire.
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Le pharmacien dispose de divers médicaments conseils contenant des fluorures, venant compléter la supplémen-tation orale en fluor initiée par le médecin. Différentes formes existent sur le marché : dentifrices (tableau 3), bains de bouche, gommes à mâcher (Fluogum® sans sucre : fluorure de sodium, indiqué à partir de 6 ans, 1 à 6 gommes à mâcher par jour).L’utilisation d’un dentifrice fluoré est une mesure efficace de prévention de la carie dentaire. Les sels de fluor pré-sents dans les dentifrices sont principalement le fluorure de sodium (NaF), le monofluorophosphate de sodium (Na2PO3F) et les fluorures d’amines. Des études cliniques ont démontré que le NaF semble plus efficace que le Na2PO3F en raison d’une plus grande disponibilité des ions fluor contenus dans NaF. Les fluorures d’amines semblent posséder une action cariostatique équivalente à celle du NaF.Le pharmacien doit retenir que le conseil d’un médica-ment topique fluoré doit se faire en fonction de l’âge (et donc du poids), et ainsi déterminer le dosage adapté.
Chez l’enfant de moins de 6 ans, la teneur maximale autorisée est 500 ppm de fluor (50 mg/100 g). À par-tir de 6 ans, les dentifrices comportant entre 1 000 et 1 500 ppm de fluor (100 à 150 mg/100 g) sont utilisables. Cette mise en garde est nécessaire pour éviter tout risque de fluorose dentaire qui consiste en un mauvais dévelop-pement de l’émail (apparition de taches notamment) en cas de surdosage de longue durée en fluorures. Ce risque est lié au fait que les formes locales fluorées peuvent être en partie avalées par l’enfant. Quelques pré-cautions doivent donc être mentionnées : déposer une quantité de dentifrice équivalente à la taille d’un petit pois sur la brosse à dents, et rappeler à l’enfant qu’il ne faut pas avaler la pâte durant le brossage.
La prévention des parodontopathies
Le terme parodontopathies regroupe les gingivites et les parodonpathies. Deux à 34 % des enfants de 2 ans et 18 à 35 % des enfants de 3 ans sont atteints de gingivi-tes. Cette affection est étroitement liée à la présence de plaque dentaire.La prévention des parodontopathies repose principale-ment sur le contrôle de la plaque dentaire grâce à une thérapie antimicrobienne alliant dentifrices contenant un antiseptique et bains de bouche (tableaux 2 et 3).
Gérald Beylot
Pharmacien, Limoges (87)
À savoir En cas d’ingestion de dérivés fluorés, la dose toxique est de
5 mg de fluor/kg. Les signes de toxicité sont : vomissements,
diarrhée, douleurs abdominales. Une prise en charge médicale
par les services d’urgence est nécessaire car un lavage
gastrique doit être pratiqué.
Tableau 3 : Dentifrices ayant le statut de médicament et indiqués chez l’enfantDécongestionnant et antalgique Arthrodont®,
pâte gingivale
Enoxolone À partir de 3 ans
Prévention de la carie Fluoselgine®,
pâte dentifrice
Fluorure de sodium À partir de 6 ans
Fluocaril® bi-fluoré 250 mg,
pâte et gel dentifrice
Monofluorophosphate de sodium,
fluorure de sodium
À partir de 10 ans
Sanogyl® blanc,
pâte dentifrice
Fluorure de sodium
Sanogyl® fluor,
pâte dentifrice
Fluorure de sodium,
monofluorophosphate de sodium
Traitement des gingivites
et parodontopathies
Elgydium®,
pâte dentifrice
Chlorhexidine,
carbonate de calcium
Aucune limite d’âge indiquée
Hextril®,
pâte dentifrice
Hexétidine
Selgine®,
pâte dentifrice
Chlorure de sodium
Hygiène buccodentaire Pyorex®,
pâte dentifrice et gingivale
Ethacridine, ricinoléate
