MC-Informations...L’EHCI 2015 a été publié le 26 janvier 2016. La Belgique arrive à la cinquième place du classement des meilleurs systèmes de soins Système de soins de santé

La performance des soins de santé en Belgique

Différentes publications sont parues en 2015 quant à la performance des systèmes de soins de santé nationaux en Europe. Globalement, nos soins de santé belges sont évalués positivement. Une amélioration est toutefois possible et nécessaire dans différents domaines, parmi lesquels les soins de santé mentale.

Etude Kankerfonds

Le coût varie par type de cancer..

La métamorphose du secteur hospitalier

Ce qui n’appartient certai-nement pas à l’esprit de la réforme, c’est de vouloir conti-nuer à fi nancer des soins non-justifi és et axés sur l’offre, juste pour les ressources fi nancières qu’ils rapportent.Non seulement les hôpitaux, mais aussi les médecins et les patients, seront incités de manière croissante à faire des choix responsables.

265septembre 2016

MC-InformationsAnalyses et points de vuePériodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes

La solidarité, c’est bon pour la santé.

MUTUALITECHRETIENNE

Figure 1. Total médian net des frais de santé (frais médicaux et non médicaux) au cours de la première année qui suit le diagnostic (prix de 2012)*

*Test de Kruskal-Wallis, x² = 58,2293, ddl = 19, p < 0,05 ; sein : coûts signifi cativement inférieurs à ceux de l’intestin ; poumon : coûts signifi cativement inférieurs à ceux des cancers ORL

2.797 2.476

2.452 2.431

2.397 2.344

2.212 2.171

2.067 2.032 2.027

1.998 1.937

1.893 1.878 1.875

1.849 1.823

1.766

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000

Leucémie (N = 55) Colorectal (N = 122)

Système nerveux (N = 45) Foie (N = 25)

Ovaire (N = 53) Estomac (N = 54)

NGO (N = 171) Myélome multiple (N = 37)

Rein (N = 33) Pancréas (N = 210)

Gros intestin (N = 210) Vessie (N = 50)

Oesophage (N = 55) Utérus (N = 69)

Hodgkin (N = 43) Sein (N = 567)

Prostate (N = 48) Poumon (N = 402)

Mélanome (N = 21)

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2

C’est un défi permanent que d’offrir à la population des soins de qualité, de manière abordable et efficace sur le plan financier, tout en alignant équitablement la responsabilité de tous les acteurs de ce processus, en ce compris le patient et son environnement. Ce défi augmente à mesure que les moyens se réduisent et que les besoins augmentent. La connaissance et la transparence concernant l’offre, le prix ou la qualité constituent une condition essentielle pour comprendre le puzzle et formuler de bonnes propositions. Toutes les études du présent numéro de MC-Information le montrent.

En 2015 sont parues diverses publications concernant les performances du système de santé belge, parfois dans un cadre international. Différents indicateurs ont été utilisés ici. L’Euro Health Consumer Index (EHCI) en utilise 48, l’OCDE 75 et notre KCE (kenniscentrum – centre fédéral d’expertise) 106. Chaque méthodologie comporte ses atouts et ses limites. Les points positifs et négatifs de la Belgique sont toutefois assez similaires dans les 3 études. La Belgique occupe une belle 5ème place parmi les 35 pays du rapport EHCI, qui comporte selon la Commission européenne les données les plus fiables. Il y est indiqué que la Belgique possède peut-être le « système de santé le plus généreux d’Europe ». Mais pour certains indicateurs, la Belgique ne fait pas partie du groupe de tête : quote-part élevée pour le patient (22 % et 4,6 % de la consommation familiale totale), résultats de certains traitements médicaux susceptibles d’être améliorés, consommation d’antibiotiques élevée et nombreuses doses d’irradiation, lacunes dans les soins de santé mentale (taux de suicide élevé et consommation élevée d’antidépresseurs), prévention modérée (ex. seulement 40 % des Belges bougent au moins 30 minutes par jour) et faible health literacy (40 % des gens témoignent d’un niveau trop faible). La Belgique consacre 10 % de son PIB à la santé, ce qui excède légèrement la moyenne européenne (8,9 %). On peut se demander s’il s’agit là d’un bon ou d’un mauvais signal. Les économistes de la santé estiment que chaque euro investi dans la santé en rapporte finalement 2.

Nous trouvons également des données intéressantes sur les performances de notre système dans une étude de Kom op tegen Kanker (Lève toi contre le cancer) concernant les personnes qui sollicitent le Fonds cancer (Kankerfonds) pour les frais médicaux et non-médicaux. Les frais médicaux liés au cancer sont tellement élevés que de nombreux bas revenus ne peuvent y faire face et se tournent vers le Fonds cancer (Kankerfonds). Kom op constate qu’un soin (oncologique) financièrement efficace doit être couvert par l’assurance maladie obligatoire étant donné que les assurances hospitalisation ne couvrent pas tous les coûts et n’atteignent pas les plus vulnérables. Relever les indemnités jusqu’au seuil de pauvreté européen, renforcer le maximum à facturer, prévoir dans l’assurance dépendance un système qui couvrirait les frais non-médicaux réels et qui concernerait aussi les malades sévères et chroniques, et

posséder des données correctes pour pouvoir surveiller la situation sont quelques-unes des propositions concrètes qui découlent de l’étude.

Sous le titre de « métamorphose du secteur hospitalier », nous obtenons une vision détaillée des divers chantiers qui ont été lancés pour mener à bien la réforme du financement et de l’organisation des hôpitaux généraux. Le financement actuel, complexe, doit être réformé d’urgence. Il n’existe pas de garantie de qualité et plusieurs hôpitaux sont dans le rouge. Par manque de transparence, il est difficile de vérifier quelles sont les causes exactes de ces carences, car la majorité des hôpitaux atteignent malgré tout l’équilibre financier. Pour compenser les déficits, ils recourent parfois à la surconsommation ou aux suppléments d’honoraires élevés. La surconsommation n’améliore pas la qualité et fait augmenter les coûts, ce qui impose davantage d’économies et laisse moins d’argent pour l’innovation et la satisfaction des besoins en soins. Le paysage hospitalier, qui mise encore essentiellement sur les soins aigus, est insuffisamment adapté aux besoins des patients chroniques, qui nécessitent des soins durables et transmuraux. Une bonne coordination des soins et la qualité des soins ne sont pas récompensées, et donc insuffisamment encouragées dans le modèle de financement actuel. Les hôpitaux veulent encore trop souvent faire de tout (pour « l’argent et l’honneur »), alors que la concentration des soins est bénéfique aux pathologies rares et complexes, ainsi qu’à la qualité et à l’efficacité financière. Nous ne manquons plus de plans, de projets pilotes et de groupes d’accompagnement. Mais iI est essentiel, dans l'intérêt des soins de santé, que tous les acteurs les soutiennent, en toute transparence.

Michiel CallensDirecteur département R&D

Éditorial

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1.1 Euro Health Consumer Index (EHCI)

Depuis 2006, l’Health Consumer Powerhouse (HCP), un groupe de réflexion suédois sur les politiques de santé, publie l’Euro Health Consumer Index (EHCI). Cette publication consiste en une étude comparative des systèmes de soins de santé dans 35 pays d’Europe, incluant un classement des pays examinés. À cet effet, selon les

termes des auteurs, les aspects principaux des soins de santé ont été examinés du point de vue de l’utilisateur et du patient (orientation client et convivialité) afin de mieux comprendre les systèmes de soins de santé en Europe, de renforcer l’empowerment des patients et d’identifier les faiblesses des systèmes et de les résoudre.

L’EHCI 2015 a été publié le 26 janvier 2016. La Belgique arrive à la cinquième place du classement des meilleurs systèmes de soins

Système de soins de santé en Belgique

La performance des soins de santé en Belgique : une analyse des études récentesAgnès Chapelle, Michèle Morel et Naïma Regueras – département R&D

Introduction

Différentes publications sont parues en 2015 relatives à la performance des systèmes de soins de santé nationaux européens. Dans ce dossier nous analyserons l’Euro Health Consumer Index (EHCI) ; la publication de l’Organisation de Coopération et de Développement économiques (OCDE), Panorama de la santé ; et le rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) traitaient de la performance du système de soins de santé en Belgique.

Tant la publication du EHCI que celle de l’OCDE se basent sur des analyses comparatives des systèmes de soins de santé en Europe et dans le monde. Les résultats de telles études doivent cependant toujours être analysés avec précaution, en particulier lorsque des scores sont attribués et des classements sont établis. En effet, il n’est pas simple de comparer et de classer des systèmes complexes tels que les systèmes de soins de santé : il faut sélectionner les indicateurs pertinents et attribuer une valeur à chacun de ceux-ci. Tirer des conclusions ou formuler des recommandations sur base de telles publications doit donc se faire avec prudence car elles ne donnent, la plupart du temps, qu’un aperçu partiel de la performance des systèmes de soins de santé.

Cet article analyse aussi les résultats de ces différentes études relatifs aux soins de santé en Belgique et nuance ceux-ci lorsque nous le jugeons nécessaire. Par cette réflexion critique, nous voulons présenter une image la plus fidèle possible de notre système de soins de santé.

La première partie de cet article aborde le contexte, les objectifs et les résultats globaux des trois publications précitées. Quelle est la finalité de l’étude ? Quelle est la méthodologie employée ? Par qui ou à la demande de qui cette étude a-t-elle été réalisée ? Dans quelle direction les résultats vont-ils ? Ensuite, dans la deuxième partie, les résultats des études concernant le système de soins de santé en Belgique sont analysés de près par thème. Tant les points faibles que les points forts seront présentés sur base d’une sélection d’indicateurs. Les constatations en découlant sont chaque fois analysées à la lumière d’autres sources d’information traitant de la performance de nos soins de santé, afin d’opérer des mises au point lorsque cela s’avère nécessaire. L’article se termine par une brève conclusion.

Mots-clés : Performance, étude comparative, classement, indicateurs, méthodologie, accessibilité aux soins, qualité des soins, prévention, promotion de la santé, santé mentale, médicaments, vieillissement, maladies chroniques, fin de vie, soutenabilité.

1. Contexte et objectifs des études discutées

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de santé d’Europe. Une place de mieux par rapport à l’année précédente. Notre pays est précédé par les Pays-Bas, qui dominent le classement, la Suisse, la Norvège et la Finlande. Tout en bas de la liste, on retrouve la Bulgarie, la Roumanie, l’Albanie, la Pologne et le Monténégro pour fermer la marche. L’Index a été composé sur base de 48 indicateurs, regroupés en six sous-catégories: droits et information du patient, accessibilité aux soins, résultats du traitement (« outcomes »), l’offre et le volume de services dispensés, la prévention et la consommation de médicaments.

Notre pays obtient un très bon score, en particulier au niveau de l’accessibilité aux soins et plus particulièrement des délais d’attente pour un traitement (avec la Suisse, seul pays à avoir atteint le maximum de points dans tous les indicateurs de la sous-catégorie accessibilité). Nos soins de santé sont décrits comme « probablement le système de soins de santé le plus généreux d’Europe ».1

Par contre, la Belgique se classe parmi les pays moyennement performants en termes de résultats concernant différents traitements médicaux. Dans ce domaine, nous partageons la treizième place avec l’Espagne. Selon l’étude, il reste certains points à améliorer sur le plan du nombre de dépressions, de décès en raison d’un cancer et de décès à la suite d’un accident vasculaire cérébral.

La Belgique ne brille pas non plus dans le domaine de la prévention (elle partage la quinzième place avec différents autres pays), tout comme l’année passée. Pour l’activité physique en particulier, les résultats affichés par notre pays sont particulièrement mauvais. La consommation d’antibiotiques étant élevée dans notre pays, nous obtenons aussi un score défavorable pour cette variable.

Les données utilisées dans l’étude EHCI proviennent principalement d’instances nationales et internationales d’une part (dont l’OCDE et l’OMS) et d’une enquête en ligne destinée aux organisations de patients d’autre part. Au total, 974 organisations de patients ont participé à cette enquête. Le score obtenu sur base des données officielles a été (uniquement) adapté là où la contribution de ces organisations renvoyait à une situation radicalement différente de l’information des instances nationales.

La méthodologie employée dans l’étude EHCI peut cependant être critiquée sur de nombreux points.2

L’EHCI fonctionne en attribuant trois scores de performance possibles : bon, intermédiaire et plutôt mauvais, avec des valeurs limites établies (plutôt machinalement ?) entre les différents scores pour chaque indicateur. « Bon » rapporte trois points, « intermédiaire » deux points et « plutôt mauvais » un point. Par conséquent, les pays qui présentent, pour un indicateur défini, une performance (très) similaire, obtiendront parfois des scores différents s’ils se trouvent juste de l’autre côté des valeurs limites (par ex. 69,6 % contre 70 %).

Parce que l’on considère que tous les indicateurs n’ont pas la même importance ou le même poids, un coefficient de pondération a été introduit sur base de discussions menées au sein de forums d’experts et de l’expérience tirée des enquêtes menées par les associations de patients. Toutefois, la différence de pondération entre certains indicateurs de sous-catégories différentes n’est pas toujours justifiée (par ex. la survie à un cancer représente moins de points que l’accès direct à un spécialiste).

Concernant la sélection des indicateurs, ceux-ci peuvent être de deux natures différentes : tandis que certains reflètent une évolution (positive ou négative) dans le temps, d’autres reflètent une situation à un moment donné. Ceci a pour effet que certaines améliorations significatives par exemple ne soient pas valorisées dans le rapport.

Malgré ces problèmes de méthodologie, la Commission européenne a tout de fois (et assez étrangement) décidé en 2013 que le système de l’étude EHCI pour la comparaison des systèmes de soins de santé constituait le système disponible le plus fiable (après comparaison avec les systèmes utilisés par l’OMS, l’OCDE et l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé).3

1.2 OCDE Panorama de la santé et statistiques de santé

Depuis 2001, l’Organisation de Coopération et de Développement économiques (OCDE) publie tous les deux ans le rapport Panorama de la santé (Health at a Glance en anglais). Basé sur les statistiques de santé publiées annuellement sur son site (Health statistics), ce rapport présente les données comparables les plus récentes sur les principaux indicateurs de santé et des systèmes de santé des 34 pays membres de l’OCDE4. Actuellement, le rapport publié en 2015 compile 75 types d’indicateurs déclinés en plus de 190 tableaux et graphiques portant sur les données de l’année 2013 ou l’année la plus

1 Health Consumer Powerhouse, EHCI 2015, p. 9.

2 Cf. British Medical Journal, 9 février 2016, European Observatory on Health Systems and Policies, ‘What, if anything, does the Euro Health Consumer Index actually tell us?’, article de blog, http://blogs.bmj.com/bmj/2016/02/09/what-if-anything-does-the-eurohealth-consumer-index-actually-tell-us/

3 « Nous savons que l’Euro Health Consumer Index (EHCI) est actuellement le meilleur instrument de mesure public de la performance des systèmes de santé nationaux (...). Nous avons appris récemment que la Commission européenne a établi que l’EHCI était la comparaison la plus précise et fiable après avoir évalué plusieurs analyses comparatives. », citation de Dr. Vytenis Andriukaitis, à l’époque ministre de la Santé de Lithuanie (depuis 2014 Commissaire européen à la Santé), lors de la présentation de EHCI le 28 novembre 2013 à Bruxelles.

4 Pour un sous-groupe d’indicateurs, l’OCDE publie également des données de pays partenaires tels que la Chine, l’Afrique du Sud, le Brésil, la Colombie, le Costa Rica, la Russie, l’Inde, l’Indonésie, la Lettonie, la Lituanie.


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récente disponible. Ces données sont essentiellement issues des comptes nationaux et des bases de données des différents organes de santé des pays de l’OCDE (tels que l’INAMI par exemple). Ces données sont soit directement collectées par les services de l’OCDE soit reprises des données Eurostat ou de l’Organisation Mondiale de la Santé.

Le cadre général sur lequel s’appuient les indicateurs présentés dans cette publication permet, selon l’OCDE, d’analyser les performances des systèmes de santé en se plaçant dans le contexte global de la santé publique. Il repose sur le modèle adopté pour le projet de l’OCDE sur les indicateurs de la qualité des soins de santé (Kelley et Hurst, 2006 ; Arah et al., 2006). Ce cadre reconnaît que l’objectif final des systèmes de soins de santé est d’améliorer l’état de santé de la population et que beaucoup de facteurs influent sur cet état de santé. Certains facteurs sont externes au système de santé tels que les facteurs individuels liés au mode de vie et aux comportements. D’autres, tels que les performances d’un système de soins de santé, sont, par définition, internes à celui-ci. Ces performances comportent plusieurs dimensions, notamment le degré d’accès aux soins et la qualité des soins dispensés. La mesure des performances doit aussi prendre en compte les ressources financières requises pour atteindre ces objectifs en matière d’accès et de qualité. Les performances des systèmes de santé dépendent aussi du personnel de santé qui fournit les services, et de la formation, des technologies et des équipements dont il dispose. Enfin, un certain nombre de facteurs contextuels, qui influent également sur l’état de santé de la population ainsi que sur la demande et l’offre de services de santé, sont également pris en compte, notamment les caractéristiques démographiques et le développement économique et social.

Le Panorama de la santé 2015 présente des comparaisons entre les pays de l’OCDE pour chaque composante de ce cadre général. Le rapport se divise ainsi en plusieurs grands chapitres faisant référence à chacune de ces dimensions : l’état de santé, les déterminants non-médicaux de la santé, le personnel de santé, les prestations de services de santé, l’accès aux soins, la qualité des soins, les dépenses de santé et leur financement.

L’édition 2015 du Panorama présente aussi deux nouveautés. Premièrement, une série de tableaux de bord qui résument les forces et faiblesses relatives des pays de l’OCDE sur base d’une sélection d’indicateurs. Le rapport introduit donc pour la première fois une notion de classification des pays en fonction des performances de leur système de santé.

Ces tableaux de bord, qui prennent la forme de tableaux de synthèse, présentent les résultats des pays de l’OCDE dans cinq dimensions :

1) l’état de santé ;2) les facteurs de risque pour la santé ;3) l’accès aux soins ;4) la qualité des soins ;5) les ressources de santé.

Pour chacune de ces cinq dimensions, un ensemble sélectionné d’indicateurs clés (de 4 à 7) est présenté dans un tableau de synthèse. Ces indicateurs sont choisis en fonction de trois critères principaux :

1) la pertinence au regard de l’action publique ;2) la disponibilité des données ;3) la facilité d’interprétation des données.

Dans pratiquement tous les tableaux de bord, les pays sont divisés en trois tiers :

1) le premier tiers rassemble les pays les plus performants ;2) le deuxième tiers rassemble les pays obtenant des résultats

moyens ;3) le troisième tiers rassemble les pays les moins performants.

De plus, le classement spécifique des pays est indiqué dans chaque cellule afin de donner une indication de leur degré d’éloignement par rapport aux autres groupes. Le classement est basé sur le nombre de pays pour lesquels des données sont disponibles pour chacun des indicateurs (le maximum étant 34 dans les cas où tous les pays sont couverts).

La seconde nouveauté est la présence d’un chapitre supplémentaire entièrement consacré au secteur pharma-ceutique. Il comporte une analyse des tendances récentes et des défis en matière de dépenses pharmaceutiques et de consommation de certains types de médicaments.

Alors quel message nous livre ces nouveaux tableaux de bord ? Comment, d’après l’OCDE, pourrions-nous qualifier les performances du système de santé belge ? Concernant la première dimension (l’état de santé, qui est donc influencé par des facteurs internes et externes au système), la Belgique est classée dans le tiers des pays moyennement performants pour l’ensemble des indicateurs retenus (espérance de vie à la naissance des hommes et des femmes, espérance de vie à 65 ans des hommes et des femmes et mortalité liée aux maladies cardiovasculaires).

En ce qui concerne la seconde dimension (les facteurs de risque pour la santé), la Belgique se classe dans le tiers des pays moyennement performants pour le tabagisme chez les adultes et la consommation d’alcool et dans le tiers des pays les plus performants pour les indicateurs relatifs à l’obésité chez les adultes et à l’obésité et au surpoids chez les enfants.

La troisième dimension concerne l’accès aux soins. Si le classement EHCI estime que nous sommes l’un des pays les plus performants en la matière, le classement OCDE est plus nuancé. La Belgique se classe ici parmi le tiers des pays les plus performants en ce qui concerne la couverture des soins de santé et les besoins en soins dentaires non-satisfaits (peu de report de soins ou de soins non réalisés par rapport aux autres pays). En revanche, elle se classe parmi le tiers des pays moyennement performants sur les dimensions suivantes : la


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part à charge des patients dans la consommation des soins de santé et les besoins en soins médicaux non satisfaits.

La qualité des soins est abordée dans le 4ème tableau. Ici, la Belgique se classe dans le tiers des pays moyennement performants pour six indicateurs sur sept : nombres d’admissions à l’hôpital pour asthme ou MPOC5, admissions à l’hôpital pour diabète (ces deux indicateurs sont censés refléter les admissions évitables), la mortalité après un accident cardiovasculaire, la mortalité suite à un AVC6, la survie au cancer du col de l’utérus et survie au cancer du sein. Elle se classe parmi les pays les plus performants pour la dernière dimension, la survie au cancer colorectal.

Le dernier tableau regroupe les indicateurs relatifs aux dépenses de santé. Ici les pays ne sont pas classés selon un critère de performance. En effet, l’OCDE reconnaît que le niveau de dépenses d’un pays ne reflète pas son niveau de performance mais délivre plutôt un message sur la soutenabilité financière du système. Le premier tiers des pays est celui qui consacre le plus de ressources tandis que le 3ème tiers est celui qui regroupe les pays qui consacrent le moins de ressources au système de santé. La Belgique se classe dans le premier tiers concernant trois dimensions sur six : les dépenses par habitant, le nombre de lits d’hôpitaux par habitant et le nombre de CT scans par habitant. Elle se classe dans le deuxième tiers pour les trois autres indicateurs : le nombre de médecins actifs par habitants, le nombre d’infirmiers actifs par habitants et le nombre d’unités IRM par habitants.

Il existe naturellement de nombreuses limitations à l’interprétation de ces données. En effet, les indicateurs ne sont pas toujours totalement comparables d’un pays à l’autre. Par exemple, ce qui est inclus dans les soins de longue durée est-il le même dans les 34 pays de l’OCDE ? Pareil pour le nombre de médecins ou d’infirmiers dits actifs, le report de soins… Cependant, le rapport s’attache à exposer ces limitations de comparabilité avant la présentation de chaque indicateur. D’autre part, pour certains indicateurs il est particulièrement compliqué d’apporter un jugement de valeur. Par exemple, nous serons tous d’accord sur le fait qu’il vaut mieux avoir peu de fumeurs, un taux de survie élevé à certains types de cancers ou une part à charge des patients limitée… Par contre est-ce une bonne ou une mauvaise chose d’avoir une part des dépenses de santé par rapport au PIB importante ? En effet, ce dernier critère est davantage le reflet d’une volonté politique que celui de la performance d’un système.

1.3 Rapport du KCE : la performance du système de soins de santé en Belgique

L’évaluation de la performance du système de santé ou Health System Performance Assessment (HSPA) est un processus qui vise à évaluer un système de santé de manière globale sur la base d’indicateurs mesurables. Le « Rapport 2015 » du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) est le troisième HSPA belge. Publié tous les trois ans, il comprend 106 indicateurs et vise à évaluer l’accessibilité, la qualité, l’efficience, la soutenabilité et l’équité de notre système de santé.

Le HSPA belge est un processus de monitoring continu qui alimente les politiques de santé en informations utiles dont les objectifs stratégiques sont :

• informer les autorités sur la performance du système de santé et leur apporter un soutien pour planifier leur stratégie en la matière ;

• fournir une vision transparente et responsable de la performance du système de santé, conformément aux engagements de la charte de Tallinn7 ;

• suivre l’évolution de la performance du système de santé.

L’évaluation a été réalisée par un groupe scientifique indépendant composé de chercheurs du KCE, de l’institut de santé publique et de l’INAMI avec la contribution des dix administrations de la santé (fédérales et régionales). Le cadre conceptuel belge pour l’évaluation de la performance a été développé à partir de ses équivalents néerlandais et canadien. Leur combinaison, adaptée au contexte du système de santé belge, permet de couvrir l’ensemble de ses dimensions importantes.

Le cadre conceptuel est subdivisé en trois niveaux interconnectés : (1) l’état de santé, (2) les déterminants non médicaux de la santé et (3) le système de santé. Ce dernier recouvre six domaines: la promotion de la santé, les soins préventifs, les soins curatifs, les soins de santé mentale, les soins à long terme et les soins de fin de vie.

La performance du système de santé s’évalue suivant cinq dimensions : la qualité, l’accessibilité, l’efficience, la soutenabilité et l’équité. Cette dernière dimension, est une dimension transversale présente à tous les échelons.

La qualité des soins est elle-même subdivisée en cinq sous-dimensions (efficacité, adéquation, sécurité, continuité et centralité du patient).

Le but d’un projet HSPA est de compléter le cadre conceptuel avec les indicateurs les plus utiles. Ils ont d’abord été recherchés

5 maladie pulmonaire obstructive chronique

6 accident vasculaire cérébral

7 « Charte de Tallinn sur les systèmes de santé pour la santé et la prospérité » de l’OMS par laquelle les Etats s’engagent à promouvoir la transparence et à assumer la responsabilité de la performance de leur système de santé pour la réalisation de résultats mesurables.


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Cadre conceptuel pour l'évaluation de la performance du système de santé belge

et identifiés dans la littérature ; les plus pertinents ont ensuite été sélectionnés pour chaque domaine/dimension en collaboration avec des experts externes. Dans un second temps, ces indicateurs ont été confrontés à la disponibilité des données, de manière à pouvoir faire un usage maximal des données disponibles en routine. Aucune nouvelle collecte de données n’a été entreprise. La sélection finale des indicateurs a été le fruit d’un compromis entre la pertinence conceptuelle (= ce qui devrait idéalement être mesuré) et la faisabilité (= disponibilité des données, nombre d’indicateurs gérables). Au final, 106 indicateurs recouvrant l’ensemble des domaines et dimensions du cadre conceptuel ont été sélectionnés et mesurés.

L’évaluation de chaque indicateur se base sur les derniers résultats nationaux disponibles et leur évolution au fil du temps. Les valeurs à l’échelon national ont été comparées, respectivement, aux valeurs-cibles (nationales ou internationales), aux résultats des pays de l’Union européenne (des 15)8 et aux normes de soins. En l’absence de cibles, de benchmarking ou de normes de soins, l’évaluation s’est basée sur un consensus entre les experts.

Les différentes régions (Flandre, Wallonie, Bruxelles) sont toujours comparées à celle dont les résultats sont les meilleurs.

Ce processus est en constante évolution avec l’ajout d’indicateurs mais aussi la suppression d’autres données. Le rapport 2015 couvre plus de thématiques et comporte 106 indicateurs (contre 74 précédemment).

Ce rapport montre que de manière générale, les Belges sont satisfaits de leurs contacts avec le système de santé et 78% s’estiment en bonne santé. Sur le plan de la qualité des soins, le rapport place la Belgique dans la moyenne européenne. Cependant, le rapport dans son ensemble dresse un tableau plus nuancé et identifie 34 signaux d’alarme qui sont autant de points d’attention adressés aux politiques et à l’ensemble des acteurs de la santé. En santé mentale, par exemple, certains indicateurs sont inquiétants : le taux de suicide reste élevé, les hospitalisations psychiatriques continuent à progresser et la prise d’antidépresseurs augmente… Pour la qualité des soins, le choix du recours à l’antibiotique en première intention n’est pas conforme aux recommandations et cela ne semble pas s’améliorer. D’autres signaux d’alarme sont présentés dans les points négatifs relevés dans le présent article.

8 correspond à l’ensemble des pays qui appartenaient à l’Union européenne entre 1995 et 2004, avant l’adhésion des pays d’Europe centrale.

Source : Rapport KCE


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2. Points forts et points faibles des soins de santé en Belgique

2.1. Accessibilité aux soins

Le KCE décrit l’accessibilité aux soins comme la mesure dans laquelle les patients ont facilement accès aux services de santé. Cette accessibilité comprend l’accès financier, la disponibilité de personnel qualifié, l’offre et le volume de soins et les délais d’attente.

2.1.1 Accessibilité financière

Points positifs concernant l’accessibilité financière aux soins

En Belgique, l’assurance maladie obligatoire a un caractère universel : près de la totalité de la population est ainsi couverte. D’après le KCE, qui renvoie aux chiffres de l’INAMI, 98,9% de la population (affiliés à une mutualité) étaient couverts en 2014. Le reste, qui n’est donc pas couvert, ne remplit pas les conditions administratives et/ou financières. Il y a donc toujours sur le territoire belge des personnes non couvertes par l’assurance maladie obligatoire, notamment celles qui ne sont pas affiliées à une mutualité, par ex. les migrants en situation illégale (ils n’y ont pas droit).

Outre la couverture universelle, la Belgique dispose également d’un système de filets de sécurité sociaux dans le cadre des soins de santé. La couverture universelle renvoie en effet à la population assurée mais ne couvre pas tous les services ou les coûts totaux d’un service. Ces filets de sécurité sociaux existent pour soutenir les personnes qui ont des frais de soins de santé personnels élevés. Il s’agit en l’occurrence de l’intervention majorée (IM), du maximum à facturer (MAF) et du régime social du tiers payant.

Selon l’EHCI, la Belgique affiche un bon score en ce qui concerne l’accessibilité aux soins dentaires couverts par l’assurance maladie obligatoire. La grande majorité des Belges n’aurait aucun besoin médical insatisfait à ce niveau. Néanmoins, le KCE remarque que les patients paient eux-mêmes une partie considérable des frais de soins dentaires, ce qui constitue un frein considérable. La MC plaide d’ailleurs depuis longtemps pour une baisse de la quote-part personnelle du patient pour les soins dentaires grâce à une meilleure couverture de l’assurance maladie obligatoire.9

Notre pays obtient aussi un score positif à l’EHCI par rapport aux paiements informels des médecins (paiements « sous la

table »). Généralement, les patients ne doivent pas payer officieusement certains montants. Toutefois, les prestataires de soins pouvant choisir d’être conventionnés ou non, les patients peuvent être confrontés à des suppléments d’honoraires élevés en raison de la liberté totale des médecins non conventionnés de fixer leurs tarifs.

Points négatifs concernant l’accessibilité financière aux soins

Malgré l’existence d’une couverture universelle et de filets de sécurité sociaux, l’accessibilité financière aux soins de santé n’est toujours pas optimale. Ainsi, la quote-part personnelle du patient pour les frais de soins de santé (22%10 incluant les tickets modérateurs, les suppléments, les prestations non remboursées et les primes aux compagnies d’assurance) est élevée en comparaison avec les autres pays européens. Le patient paie toujours de sa poche une partie considérable de ses frais de soins dentaires, de santé mentale et pour les appareils auditifs entre autres. En 2014, la part des paiements à charge du patient pour les soins de santé représentait 4,6% de la consommation totale du ménage.11

A cause de cette quote-part personnelle élevée, un groupe relativement important de personnes reporte ses contacts avec les services de santé pour raison financière. Selon le KCE, 8 % des ménages belges (données de 2013) auraient reporté certains soins de santé à cause de cela. Il peut s’agir de soins médicaux, de soins de chirurgie, de soins dentaires, de soins de santé mentale, de médicaments et l’achat de lunettes ou de lentilles. En outre, il existe de grandes différences entre la Flandre, Bruxelles et la Wallonie. Ces différences doivent être analysées de manière plus approfondie. Nous constatons en effet un lien important entre les inégalités socio-économiques et l’état de santé et le taux de mortalité.12 Ce constat est en lien avec l’(in)accessibilité financière et le report de soins mais pas uniquement. Les différences de mode de vie (alimentation, exercice physique, consommation de tabac et d’alcool), de participation à des interventions préventives et le degré de littératie en santé (de connaissance) jouent également un rôle.

2.1.2 Disponibilité du personnel qualifié

Aucune des trois études ne mentionne explicitement de résultats positifs de la Belgique par rapport à la disponibilité du personnel qualifié.

Points négatifs concernant le personnel qualifié

Selon la publication du KCE, la densité de médecins en activité en Belgique (nombre de médecins disponibles par rapport aux

9 Proposition CIN, Vision politique de santé 2030, juin 2016.

10 OCDE.

11 SPF Économie, P.M.E., Classes moyennes et Énergie. Enquête sur le budget des ménages 2012-2014, http://statbel.fgov.be/fr/modules/publications/statistiques/marche_du_travail_et_conditions_de_vie/enquete_sur_le_budget_des_menages_2014.jsp.

12 ISP ; Statbel, SPF Économie ; Enquête de santé nationale 2013 ; KCE, Rapport Performance 2015 ; données MC 2011.


O-CM-Info-265-7655-FR.indd 8 15/09/16 08:49

données démographiques) en 2013 était inférieure à la moyenne UE-15, notamment 2,95 contre 3,42 médecins pour 1.000 habitants. Cependant, si nous tenons compte de tous les médecins enregistrés, même ceux qui n’ont pas de contact avec les patients, notre pays présente la plus grande densité de médecins en Europe (4,03 pour 1.000 habitants, données 2009). D’après l’OCDE, notre capitale connaît une densité de médecins particulièrement élevée: 6 pour 1.000 habitants environ (données 2013 ou dernière année disponible).

Concernant les infirmiers, la Belgique avait en 2012, selon le KCE, une densité inférieure à la moyenne UE-15 (9,51 contre 10,77 pour 1.000 habitants). Le KCE mentionne l’existence d’un grand nombre de postes difficiles à pourvoir dans ce secteur. Cela met en évidence le manque de professionnels dans ce secteur et donc un problème dans l’accessibilité aux soins. Les hôpitaux belges ont effectivement une moyenne plus élevée de patients par infirmier en comparaison avec les autres pays d’Europe (10,7 patients par infirmier sur 24h contre 9 en moyenne pour tous les autres pays examinés). En outre, il y aurait un lien entre la relation patient-infirmier et les complications ou le taux de mortalité à l’hôpital.

Selon l’OCDE, la Belgique présente un pourcentage plus élevé de médecins « âgés » (55 ans ou plus) que le pourcentage moyen des pays de l’OCDE pour lesquels les données sont disponibles (43% contre 33%). En ce qui concerne le nombre de femmes médecin, notre pays fait de nouveau moins bien que la moyenne (38% contre 45%).

La Belgique dispose d’un pourcentage plus élevé de médecins généralistes et d’un pourcentage comparable de spécialistes en comparaison avec les pourcentages moyens des pays de l’OCDE pour lesquels les données sont disponibles. Toutefois, la Belgique est confrontée d’après le KCE à quelques défis relatifs à la médecine générale, composante essentielle de notre système de soins de santé. L’âge moyen du médecin généraliste continue d’augmenter et les quotas établis officiellement ne sont déjà plus remplis depuis plusieurs années. Si la situation reste inchangée, le fonctionnement des soins de santé de première ligne risque d’être fortement impacté. En outre, il existe une pénurie de personnel pour certaines spécialités également, par exemple en gériatrie.

2.1.3 Offre et volume de soins

Points positifs concernant l’offre et le volume de soins

Dans le rapport EHCI, la Belgique réalise un bon score en ce qui concerne le nombre d’opérations de la cataracte et le nombre de transplantations rénales exécutées. En 2014, plus de 5.000 personnes âgées de plus de 65 ans sur 100.000 ont pu se faire opérer de la cataracte. Plus de 40 transplantations rénales

provenant de donneurs en vie et décédés pour un million d’habitants ont été réalisées la même année.

L’OCDE place également la Belgique en bonne position en termes de volume. Les Belges consultent plus souvent le médecin que la moyenne des habitants de l’OCDE : 7,4 consultations par habitant en 2013 contre une moyenne de 6,6. Concernant les interventions chirurgicales, et par rapport à la moyenne des pays de l’OCDE pour lesquels les données sont disponibles, il y a davantage d’interventions de prothèses de la hanche et du genou en Belgique, moins de césariennes et plus d’interventions de chirurgie cardiaque. Un nombre total élevé d’opérations ou de consultations n’est toutefois pas positif par définition. Si d’un côté l’offre de soins est suffisamment importante pour le patient, de l’autre, les opérations, les traitements ou les consultations inutiles ne sont une bonne chose ni pour le patient, ni pour la société, tant pour la santé que pour le portefeuille. D’autre part, il existe un lien positif démontré entre le volume d’interventions complexes réalisées dans un hôpital et la qualité des interventions (résultats). Dans ce cadre, nous renvoyons aux études KCE et AIM traitant des opérations du cancer du pancréas, de l’œsophage et du poumon13 qui montrent que les chances de survie sont plus élevées dans un hôpital exécutant un nombre élevé d’opérations similaires. Il y a donc un intérêt à la centralisation de l’expertise et la concentration d’interventions complexes dans des centres spécialisés.

Points négatifs concernant l’offre et le volume de soins

La Belgique dispose d’un nombre considérablement moins élevé d’appareils IRM que la moyenne OCDE et de moins de CT scanners. Toutefois, si l’on prend le nombre d’examens pour 1.000 habitants, notre pays obtient un score plus élevé que la moyenne pour ces deux types d’examens (figures 1 et 2). Concernant le nombre de lits d’hôpitaux, la Belgique appartient au groupe de pays disposant d’un nombre plus élevé de lits pour 1.000 habitants que la moyenne OCDE (figure 3).

La MC plaide pour des prescriptions d’imagerie médicale plus orientées vers la médecine factuelle (evidence based medecine) et pour une réduction du nombre de lits d’hôpitaux aigus accompagnée d’un développement plus important de structures de soins intermédiaires comme alternatives à l’hospitalisation.14

2.1.4. Délais d’attente

Points positifs concernant les délais d’attente

L’étude EHCI accorde un score excellent à la Belgique concernant les délais d’attente pour un traitement. Notre pays obtient d’ailleurs le maximum de points dans tous les indicateurs concernant les délais d’attente et se situe ainsi, avec la Suisse, à la première place du classement.

13 Voirhttp://www.aim-ima.be/IMG/pdf/2014-09-30-pr-sentation-intervention-chirurgicale-.pdf ; https://www.mc.be/actualite/articles/cancer-poumon.jsp



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2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus. 2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus.3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus. 3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus.

Informations sur les données concernant Israël : http://oe.cd/israel-disclaimer

Figure 2: examens de T scanners, 2013 (ou année la plus proche)

Source: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.


Figure 1: examens d'IRM, 2013 (ou année la plus proche)

1. Examens hors hôpital non inclus (en Irlande, les examens en hôpitaux privés ne sont pas inclus non plus).


119 107

91 81

77 75

70 68

61 60

53 52 51 50 50

46 45 45

40 36 35

31 30

28 26

23 22

16 13

0 25 50 75 100 125

Turquie Etats-Unis

France Luxembourg

Belgique Islande

Espagne Grèce

Suisse Danemark

Canada OCDE28 Estonie

Autriche Pays-Bas

Rép. slovaque Finlande

Rép. tchèque Royaume-Uni

Slovénie Hongrie

Israël Portugal Australie

Corée Pologne

Allemagne Irlande

Chili

240 202

193 181 179 173

145 145 142 141 141 134

132 123 120

110 96 96 92 90

76 71 71

62 59

55 55

32

0 50 100 150 200 250

Etats-Unis Luxembourg

France Grèce

Belgique Islande Corée Turquie

Danemark Israël

Portugal Autriche

Canada Rép. slovaque

OCDE27 Australie

Espagne Rép. tchèque

Hongrie Suisse

Royaume-Uni Pays-Bas

Chili Allemagne

Irlande Pologne Slovénie Finlande

Les indicateurs suivants ont été examinés :

• Accès au médecin généraliste dans la journée : la Belgique obtient un score positif.

• Accès direct à un spécialiste (sans recommandation du médecin généraliste) : notre pays réalise un score positif. La MC plaide toutefois pour un plus grand échelonnement des soins de santé (médecine échelonnée) où le médecin généraliste occupe un rôle centralisateur et sert de pivot aux soins de première ligne pour le renvoi du patient à un spécialiste.

• Chirurgie élective (planifiée) importante dans les 90 jours (pontage coronarien, angioplastie coronaire transluminale percutanée (PTCA) et prothèse de hanche et prothèse de l'articulation du genou: la Belgique obtient un score positif dans 90% des cas.

• Thérapie contre le cancer (irradiation/chimiothérapie) dans les 21 jours après la décision de traitement : score positif pour notre pays dans 90% des cas.

• CT scanner pour un diagnostic avancé (non aigu) dans les 7

jours : la Belgique obtient généralement un score positif.• Délais d'attente aux urgences (période entre l'arrivée à

l'hôpital et le début du traitement/de l'approche du problème) : il faut généralement compter moins d'une heure en Belgique.

Pour notre pays, l’OCDE ne livre que des données limitées concernant les délais d’attente, mais lorsque celles-ci sont disponibles, les résultats sont positifs. Ainsi, notre pays fait mieux que la moyenne OCDE lorsqu’il s’agit des délais d’attente pour des opérations après une fracture de la hanche et nous obtenons également une bonne évaluation des délais d’attente concernant la chirurgie élective (planifiée) (en correspondance avec le score EHCI).

Points négatifs concernant les délais d’attente

Selon le KCE, plus de 38% des patients ont dû attendre en 2013 deux semaines ou plus pour obtenir un rendez-vous avec un spécialiste (pourcentage auto-rapporté). Dans certains cas, de

Figure 1 : Examens d’IRM par 1.000 habitants, 2013 (ou année la plus proche)


2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus.

3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus.

Source: Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.


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Figure 2 : Examens de CT scanners par 1.000 habitants, 2013 (ou année la plus proche)

Figure 3 : Lits d’hôpitaux par 1.000 habitants, 2000 et 2013 (ou année la plus proche)


2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus.

3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus.



2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus. 2. Examens remboursés par des fonds publics non inclus.3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus. 3. Examens remboursés par des fonds privés non inclus.


Figure 2: examens de T scanners, 2013 (ou année la plus proche)



Figure 1: examens d'IRM, 2013 (ou année la plus proche)



119 107

91 81

77 75

70 68

61 60

53 52 51 50 50

46 45 45

40 36 35

31 30

28 26

23 22

16 13

0 25 50 75 100 125

Turquie Etats-Unis

France Luxembourg

Belgique Islande

Espagne Grèce

Suisse Danemark

Canada OCDE28 Estonie

Autriche Pays-Bas

Rép. slovaque Finlande

Rép. tchèque Royaume-Uni

Slovénie Hongrie

Israël Portugal Australie

Corée Pologne

Allemagne Irlande

Chili

240 202

193 181 179 173

145 145 142 141 141 134

132 123 120

110 96 96 92 90

76 71 71

62 59

55 55

32

0 50 100 150 200 250

Etats-Unis Luxembourg

France Grèce

Belgique Islande Corée Turquie

Danemark Israël

Portugal Autriche

Canada Rép. slovaque

OCDE27 Australie

Espagne Rép. tchèque

Hongrie Suisse

Royaume-Uni Pays-Bas

Chili Allemagne

Irlande Pologne Slovénie Finlande


Figure 3: Lits d'hôpitaux pour 1 000 habitants, 2000 and 2013 (ou année la plus proche)

13,3

11,0

9,1

8,3

7,7

7,3

7,0

6,6

6,5

6,3

6,3

5,8

5,8

5,1

5,0

4,9

4,8

4,8

4,7

4,6

3,9

3,8

3,4

3,4

3,3

3,2

3,1

3,1

3,0

2,9

2,8

2,8

2,8

2,7

2,7

2,6

2,3

2,3

2,2

1,6

1,5

1,0

0,5

0

3

6

9

12

15 2000 2013


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longs délais d’attente peuvent entraver l’accès aux soins de santé. En outre, ils peuvent mener les patients à faire appel à des services d’urgence (coûteux) sans réel besoin ou les patients pressés par le temps à opter pour des consultations avec suppléments d’honoraires. Les délais d’attente dans le secteur des soins de santé mentale sont encore plus longs (cf. partie sur la santé mentale).

2.2. Qualité des soins

La qualité des soins est définie comme « la mesure dans laquelle les services de santé offerts aux individus et populations augmentent la probabilité d’obtenir les résultats de santé souhaités et rejoignent les connaissances professionnelles du moment »15.

Plusieurs dimensions peuvent être prises en compte pour mesurer cette qualité comme le propose le KCE dans son rapport qui présente des indicateurs de l’efficacité, la pertinence, la sécurité, la continuité des soins et l’approche centrée sur le patient. Les conclusions générales du rapport OCDE 2015 sur ce thème restent que trop de vies sont encore perdues parce que la qualité des soins ne s’améliore pas assez rapidement.

Dans le rapport EHCI, la Belgique affiche des résultats un peu moins bons pour la qualité des soins que ses voisins européens.

2.2.1. Taux de mortalité évitable

Les points positifs concernant la mortalité prématurée évitable

Le taux de mortalité évitable repose sur l’idée que certains décès auraient pu être « évités » ou que leur nombre aurait pu être réduit par des interventions médicales et de santé publique plus efficaces16. Pour le KCE, la qualité de notre système de soins permet d’éviter de nombreux décès prématurés17. En revanche, de nombreux décès pourraient encore être évités en améliorant nos politiques de santé publique.18 En effet, il est important de distinguer ces deux catégories de décès évitables même si certaines causes de mortalité relèvent simultanément des deux catégories : la moindre qualité des soins et une

politique de santé défaillante (par ex. décès par cancer du sein).

En ce qui concerne la mortalité infantile (enfant de moins de un an) la Belgique est quinzième sur 35 au classement EHCI. L’OCDE et le KCE l’utilisent comme indicateur de l’état de santé et situent la Belgique très positivement avec une moyenne de 3,5 décès pour 1.000.

Les indicateurs où la population évalue elle-même sa propre santé (santé auto-rapportée) montrent des résultats très positifs tant pour l’état de santé que l’espérance de vie sans incapacité même si des différences liées au genre, régionales et socio-économiques sont présentes.

L’efficacité des soins est également évaluée à travers les taux de survie à des maladies spécifiques19 telles le cancer du sein et le cancer colorectal. En comparaison avec les autres pays de l’UE-15, la Belgique affiche un excellent taux de survie après cinq ans pour ce dernier cancer (64,8%) mais est en-dessous de la moyenne pour le cancer du sein (88,3%). Elle reste néanmoins au-dessus de la moyenne dans le classement de l’OCDE (>80%).

Le taux de mortalité après infarctus aigu du myocarde (7,3%) a diminué ces dernières années et place la Belgique en dessous de la moyenne des pays de l’OCDE (8%). A noter que l’EHCI a renoncé à utiliser cet indicateur estimant qu’il était trop disparate entre les pays. L’EHCI lui a préféré un indicateur développé par l’OMS « Inclination of the long-time trend line for ischaemic heart disease Standardized Death Rates ». La Belgique se classe dans les bons élèves : onzième sur 35.

Les points négatifs concernant la mortalité prématurée évitable

En matière de décès évitables grâce aux politiques de santé publique20, le KCE tire la sonnette d’alarme. La Belgique affiche notamment des scores très élevés pour la mortalité prématurée par suicide, cancer du poumon et accidents de la route. D’ailleurs dans le classement EHCI qui retient l’indicateur de décès suite aux accidents de la route, la Belgique se situe dans le plus mauvais tiers du classement.

15 Institute of Medicine. Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Washington D.C.: National Academy Press; 1990.

16 Office for National Statistics UK. Definition of Avoidable Mortality. Final avoidability causes list; http://www.ons.gov.uk/ons/aboutons/get-involved/consultations/archivedconsultations/2011/definitions-of-avoidable-mortality/index.html. 2012 2012.

17 C’est-à-dire les décès qui pourraient être évités par des soins de santé de qualité (par exemple, mortalité dues aux appendicites, aux pneumonies ou aux ulcères gastroduodénaux).

18 C’est-à-dire les décès qui auraient pu être évités par des politiques de santé publique axées sur des déterminants de la santé publique plus larges tels que le mode de vie, le statut socio-économique et les facteurs environnementaux (par exemple, décès dus aux accidents de la route, aux cancers du poumon ou à l’alcool).

19 « le degré d’obtention de résultats désirables, moyennant la mise à disposition correcte de services de soins de santé evidence-based à toute personne susceptible d’en retirer un bénéfice, mais pas à celles qui n’en retireraient aucun bénéfice » selon Arah OA, Westert GP, Hurst J, Klazinga NS. A conceptual framework for the OESO Health Care Quality Indicators Project. Int. J. Qual. Health Care. 2006;18(SUPPL. 1): 5-13.

20 Cf. Plus haut.


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Les points négatifs concernant l’hospitalisation

Pour évaluer l’efficacité des soins, le nombre d’hospitalisations évitables peut être étudié. Le rapport du KCE reprend cet indicateur pour les deux pathologies chroniques que sont l’asthme et le diabète pour évaluer l’efficacité des soins primaires. En ce qui concerne l’asthme, le rapport KCE nous indique que la Belgique se situe dans la moyenne européenne mais si nous prenons le classement OCDE, la Belgique présente des taux supérieurs à la moyenne des pays membres de l’organisation. La même observation peut se faire pour les hospitalisations liées à des complications du diabète même si les chiffres belges s’améliorent.

Dans le champ de la sécurité des soins22, la prévalence des infections nosocomiales chez les patients hospitalisés s’élève à 7,1% ce qui situe la Belgique au-dessus de la moyenne européenne (5,7%).

Les complications après chirurgie enregistrées par les hôpitaux belges et reprises dans le rapport du KCE enregistrent une évolution positive ou stable23 mais toujours au-dessus de la moyenne UE-15. Le seul indicateur concernant les complications après chirurgie repris dans le rapport OCDE semble confirmer cette tendance. En Belgique, le nombre de septicémies après une opération de l’abdomen se situe au-dessus de la moyenne des huit pays pour lesquels les données sont disponibles. Le rapport émet de surcroît des réserves sur la comparabilité de ces données. Une différence régionale est ici observée avec moins de complication en Flandre.

Le classement EHCI ne reprend pas ce type d’indicateurs dans son classement.

Sur l’aspect de l’adéquation des soins24, c’est-à-dire leur caractère approprié, les chiffres peuvent être comparés aux recommandations des directives cliniques ou être examinés en analysant les variabilités géographiques. L’indicateur du taux de césariennes en est un bon exemple. Pour la Belgique, l’indicateur est resté stable ces dernières années mais présente d’importantes variations d’un hôpital à l’autre. Le taux belge de 20,4% est inférieur à la moyenne de la région UE-15 mais bien supérieur au taux idéal repris par l’OMS qui devrait se situer entre 10% et 15%25. En effet, comme toute intervention chirurgicale, la césarienne est associée à des risques à court et à long termes pouvant affecter la santé de la femme et de son

2.2.2. Hospitalisation

Les points positifs concernant l’hospitalisation

La durée moyenne du séjour hospitalier est souvent considérée comme un indicateur d’efficience. Toutes choses égales par ailleurs, un séjour plus court diminue le coût par sortie et déplace les soins vers le cadre moins onéreux des soins de suivi ambulatoires. Toutefois, un séjour plus court exige généralement une intensité de services plus élevée et est plus coûteux par jour d’hospitalisation. Un séjour trop court peut aussi avoir des effets négatifs sur les résultats de santé ou nuire au confort ou au rétablissement du patient.21

Toutes causes confondues, la durée moyenne de séjour à l’hôpital dans les pays de l’OCDE est de huit jours. La Belgique se situe dans la moyenne avec 7,9 jours. Pour la durée moyenne de séjour pour un accouchement normal, la Belgique se situe dans la moyenne haute avec quatre jours alors que la moyenne OCDE est de 2,9 jours. Le rapport du KCE a aussi choisi cet indicateur car il le juge plus comparable au niveau international que la durée moyenne de séjour toutes causes confondues et conclut à un score moyen en amélioration même si il reste supérieur à la moyenne de l’UE-15. Le classement de l’EHCI, quant à lui, ne présente pas ces indicateurs.

Le nombre de patients qui quittent un hôpital après y avoir passé minimum une nuit constitue aussi un indicateur important de l’activité hospitalière. Cet indicateur ne permet cependant pas de tirer des conclusions sur la qualité des soins, les pays disposant de beaucoup de lits d’hôpitaux ayant aussi généralement un taux de sorties élevé. L’évolution de ce taux varie fortement d’un pays à l’autre et dépend de l’interaction de plusieurs facteurs. Le vieillissement de la population peut entraîner une hausse des hospitalisations mais les changements de technologies médicales et des pratiques cliniques opèrent un glissement vers des intervention en chirurgie de jour. En Belgique, ce taux est resté relativement stable (170 sorties/1.000 habitants) et au-dessus de la moyenne OCDE (155 sorties/1.000 habitants). A nouveau cet aspect n’est pas repris dans les deux autres rapports étudiés dans cet article. Le rapport du KCE présente le nombre de jours d’hospitalisation en soins aigus pour donner une indication de l’utilisation des installations dans son chapitre sur la soutenabilité du système de santé. Le rapport évalue comme moyen le score obtenu sur ce dernier indicateur.

21 OCDE (2015), Panorama de la santé 2015: Les indicateurs de l’OCDE, Éditions OCDE, Paris, p.114.

22 « La mesure dans laquelle le système ne nuit pas au patient » selon Arah OA, Westert GP, Hurst J, Klazinga NS. A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. Int. J. Qual. Health Care. 2006;18(SUPPL. 1):5-13.

23 Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires après pose d’une prothèse de hanche ou de genou (évolution positive) et septicémies postopératoires après chirurgie abdominale (stabilité).

24 « la mesure dans laquelle les soins de santé fournis sont adaptés aux besoins cliniques, eu égard aux meilleures preuves disponibles à ce point dans le temps » selon ibidem.

25 OMS, Déclaration de l’OMS sur les taux de césarienne, HRP, Département Santé et Recherche génésique, 2014.


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enfant ainsi que les grossesses ultérieures. Le classement EHCI reprend cet indicateur et classe la Belgique dans les élèves moyens. Le classement révèle que malgré le coût de cette intervention, plus un Etat est riche, plus son taux de césarienne a tendance à être bas.

En matière de soins hospitaliers aigus, une réduction de l’offre s’impose mais doit s’accompagner d’une centralisation de l’expertise spécifique et d’une concentration des soins complexes et rares. Pour les mutualités, la restructuration des hôpitaux en « réseaux », doit être sous-tendue tant par une logique d’amélioration de la qualité que de rationalisation. Elle doit cependant tenir compte d’une accessibilité géographique des soins. 26

2.2.3. L’adéquation et la continuité des soins

Les points positifs concernant l’adéquation et la continuité des soins

La continuité des soins27 est étudiée sous quatre angles par le KCE : l’information, la relation, la gestion des soins et la coordination.

Les résultats en termes de coordination viennent nuancer les résultats négatifs concernant le suivi des patients diabétiques (voir plus haut). Les chiffres montrent que la grande majorité des diabétiques insulinodépendants (91%) bénéficient des mesures mises en place par l’INAMI pour optimiser leurs soins28. Malheureusement ce taux est beaucoup plus faible (16%) pour les patients sous antidiabétiques oraux.

Dans le cadre des soins hospitaliers, comme beaucoup de pays, la Belgique dispose de concertations d’oncologie multidisciplinaires (COM) dans la prise en charge du cancer. Ces COM permettent aux patients de bénéficier en temps utile d’un diagnostic, d’un traitement evidence-based et d’une continuité de leur prise en charge par les différents prestataires de soins. Au total, 84% des patients cancéreux ont fait l’objet d’une COM. Cet indicateur ne présente bien sûr qu’une vision partielle de la coordination des soins hospitaliers.

Ces aspects ne sont pas développés dans les travaux de l’OCDE et de l’EHCI présentés dans notre article.

Les points négatifs concernant l’adéquation et la continuité des soins

L’adéquation des soins comme nous l’avons défini plus haut est analysée par le KCE au moyen de différents indicateurs liés aux malades chroniques, aux habitudes de prescription, à l’utilisation de l’imagerie médicale… Malheureusement, les feux sont au rouge pour l’ensemble de ces données.

Le suivi des malades chroniques est illustré par celui des patients diabétiques conformément aux directives cliniques29. Le KCE l’estime trop faible (68% diabétiques insulinodépendants et 43% diabétiques non-insulinodépendants) et pose la question de l’accessibilité à certains spécialistes et la coordination des soins.

Malgré la sensibilisation menée par les autorités publiques auprès de la population et des médecins sur la résistance des bactéries aux antibiotiques et leur utilisation raisonnée, le choix de l’antibiotique en première intention n’est pas conforme aux recommandations et ne semble pas s’améliorer au fil du temps. La Belgique se situe au-dessus de la moyenne de l’UE-15, et dans le top quatre du classement OCDE. Malgré la très bonne information des Belges sur l’inefficacité des antibiotiques contre les refroidissements et la grippe (deuxième au classement EHCI), leur consommation est une des plus importantes (sixième plus gros consommateur dans le classement EHCI).

L’exposition aux radiations médicales est élevée en Belgique, surtout à cause du recours très fréquent aux examens d’imagerie médicale. Des campagnes nationales de sensibilisation ont permis de réduire cette exposition mais le pays reste dans le haut du tableau européen. Les examens en tomodensitométrie (CT) de la colonne vertébrale ne cessent d’augmenter. Le KCE estime que 50% des irradiations médicales sont dues à l’utilisation de techniques inappropriées. Plusieurs pays de l’OCDE émettent ainsi des recommandations claires visant à promouvoir une utilisation plus appropriée des tests et autres actes diagnostiques. Il est encore trop tôt pour déterminer dans quelle mesure ces campagnes réussiront à réduire le recours abusif aux examens d’IRM et de CT scanners. L’OCDE note qu’il existe de fortes variations de l’utilisation des appareils de CT et d’IRM entre les pays mais aussi à l’intérieur de chaque pays. En Belgique, par exemple, on observait en 2010 une différence du

26 Proposition CIN Vision politique de santé 2030, juin 2016.

27 « la mesure dans laquelle les soins de santé dispensés au fil du temps à un utilisateur spécifique sont organisés de façon fluide au niveau d’un prestataire, d’une institution et d’une région et entre ces acteurs, et la mesure dans laquelle le cours de la maladie est couvert dans son entièreté » selon Arah OA, Westert GP, Hurst J, Klazinga NS. A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. Int. J. Qual. Health Care. 2006;18(SUPPL. 1):5-13.

28 Passeport du diabète, trajet de soins maladie chronique, convention pour l’autogestion du diabète.

29 C’est-à-dire un contrôle de l’hémoglobine glyquée, de l’albumine et de la créatinine de préférence une fois par an et au minimum tous les 15 mois et un examen du fond de l’œil annuel par un ophtalmologue.


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simple au double pour les examens d’IRM et de CT entre les provinces. Le classement EHCI n’étudie pas ces indicateurs.

Les organismes assureurs belges plaident pour une réduction de l’exposition inutile au rayonnement via l’extension de l’offre de scanners RMN30 et la diminution des honoraires pour les examens CT (avec application obligatoire des directives de prescription), l’établissement d’un financement forfaitaire fermé de l’imagerie médicale pour couvrir les frais fixes, par l’hôpital, en fonction des besoins en ambulatoire et en hospitalisation, et l’utilisation d’un formulaire de demande standard.31

2.2.4. Droits et information des patients

Le classement EHCI consacre tout un chapitre (12 indicateurs) à ces questions et la Belgique obtient de très bons scores exceptés pour deux indicateurs. Le KCE tout comme l’OCDE choisissent plutôt de présenter des indicateurs liés aux soins centrés sur le patient32.

Les points positifs concernant l’information et les droits du patient

La Belgique se classe parmi les meilleurs pays concernant sa législation sur les droits du patient, le droit à un second avis, l’accès du patient à son dossier médical, les possibilités de prendre un rendez-vous médical en ligne.

Le patient belge est aussi très bien informé de la possibilité de se faire soigner dans un autre pays européen, a la possibilité de vérifier en ligne et via d’autres canaux si un médecin spécialiste est autorisé à pratiquer.

Pour les aspects « soins centrés sur le patient » des rapports de l’OCDE et du KCE, à nouveau, la Belgique tire son épingle du jeu avec de très bons résultats. Tant la durée de la consultation que la communication avec le prestataire de soins (clarté des explications, possibilité de poser des questions) ou la participation à la décision sur les soins recueillent un degré de satisfaction très élevé. Il est à noter que pour les contacts avec le médecin généraliste, cette satisfaction est identique pour tous les patients, quel que soit leur niveau d’éducation.

Ceci encourage la Mutualité chrétienne qui fait de la littératie en santé une de ses priorités.

Les points négatifs concernant l’information et les droits du patientLa Belgique est dans le rouge pour deux des indicateurs repris par le classement EHCI. Il s’agit d’une part de la quasi absence de e-prescription (Recip-e)33; le Belge n’ayant pas la possibilité de se voir délivrer des médicaments dans une pharmacie autrement qu’avec une prescription papier.

D’autre part, selon l’EHCI il n’existe pas, en Belgique, de système de responsabilité sans faute c’est-à-dire la possibilité pour le patient d’obtenir un dédommagement sans avoir à prouver l’existence d’une faute dans le chef du prestataire médical. La mise en place en 2010 du Fonds des Accidents médicaux (opérationnel depuis 2012) est cependant une avancée pour certains patients dans les cas où il n’existe pas d’erreur médicale.

L’ensemble des organismes assureurs belges plaident d’ailleurs pour plus d’investissement dans l’e-santé au profit de la qualité et de l’efficacité des soins et en donnant une place centrale au patient.34

2.3. Prévention et promotion de la santé

2.3.1. Promotion de la santé

D’après l’Organisation Mondiale de la Santé35, la promotion de la santé a pour but « de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer ». Il s’agit donc de l’ensemble des effort consentis par la société pour permettre aux individus d’améliorer leur santé. Ce processus englobe un très large éventail d’interventions dont beaucoup sortent du champ du système de soins de santé (par exemple l’éducation, les mesures fiscales visant la redistribution des revenus, la sécurité routière,…). De ce fait, la promotion de la santé est une dimension difficile à évaluer et encore plus difficile à comparer au niveau international. Les études analysées dans cet article se bornent d’ailleurs à présenter des indicateurs relatifs aux comportements et aux résultats de santé et non pas aux actions prises, par les pouvoirs publics par exemple, pour promouvoir la santé. Le rapport du KCE reprend cependant un indicateur qui reflète de plus près les résultats de l’éducation à la santé à savoir les connaissances en matière de santé (health literacy).

30 Résonance Magnétique Nucléaire.


32 C’est-à-dire « des soins respectueux et attentifs aux préférences, besoins et valeurs du patient, et qui veillent à ce que ces dernières guident la prise de décision clinique » selon Committee on Quality Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. National Academy Press, Washington, D.C.: Institute of Medicine; 2001.

33 Ce chantier est en cours. Cf. le point d’action 4 du Plan d’action e-Santé 2015-2018 de la Ministre De Block.


35 OMS, Charte d’Ottawa sur la Promotion de la santé; 1986.


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Les points positifs de la Belgique en termes de comportements de santé

De manière générale, les résultats de la Belgique concernant les comportements de santé ne sont pas exceptionnels.

D’après l’enquête de santé des belges, 18,9% des personnes âgées de plus de 15 ans déclaraient fumer quotidiennement en 2013. A cela s’ajoute 4% de belges déclarant fumer occasionnellement. Ceci vaut à la Belgique d’être classé parmi les pays moyennement performants en termes de tabagisme par le classement EHCI, ce constat est partagé par l’étude KCE. En ce qui concerne les statistiques de l’OCDE, la Belgique se situe tout juste en dessous de la moyenne des 34 pays. Les 3 rapports pointent donc dans la même direction, la Belgique n’est pas le plus mauvais élève mais peut mieux faire. L’échelle de contrôle tabagique36 octroie d’ailleurs 47 points sur 100 à la Belgique en termes de prévention contre le tabac. Le point réellement positif est que cette proportion diminue dans le temps : 30% en 1997, 29% en 2001, 28% en 2004 , 25% en 2008 et 23% en 2013.

Un autre point sur lequel la Belgique se caractérise positivement au niveau international est la prévalence d’adultes obèses parmi la population de plus de 15 ans. En Belgique, la proportion d’adultes obèses est de 13,7% (indice de masse corporelle supérieur à 30) contre 19% en moyenne dans les pays de l’OCDE. Malgré ce résultat, le rapport du KCE estime que ce résultat est négatif. Cela se justifie certainement par le fait que ce phénomène est en augmentation en Belgique (tout comme dans tous les autres pays de l’OCDE). L’Euro Consumer Health Index ne reprend pas d’indicateur relatif à l’indice de masse corporelle. En ce qui concerne le surpoids chez les enfants et les adolescents (plus important chez les garçons que chez les filles), la Belgique se classe de nouveau plutôt bien au niveau international même si le KCE estime que ces résultats sont plutôt moyens.

La Belgique se caractérise aussi par une consommation quotidienne importante de légumes au niveau international (OCDE). Cet indicateur issu de l’enquête de santé des belges n’est pourtant pas repris dans l’étude du KCE ou dans l’European Health Consumer Index. Au contraire, les résultats concernant la consommation quotidienne de fruits sont assez mauvais pour la Belgique.

L’EHCI reprend dans son classement un indicateur qui n’est ni repris dans les statistiques de l’OCDE ni dans le rapport du KCE. Il s’agit d’un indicateur relatif à la tension artérielle (nombre d’adultes avec une pression artérielle supérieure à 140/90) qui classe notre pays parmi les plus performants en la matière.

Les points négatifs de la Belgique en termes de comporte-ments de santé

Comme mentionné dans le point précédent, la Belgique se caractérise par des résultats en termes de comportement de santé plutôt médiocres voir mauvais. C’est notamment le cas des résultats concernant l’activité physique. Selon l’enquête de santé des Belges, seuls 38,4% des belges entre 18 et 64 ans déclarent être actifs37 plus de 30 minutes par jour en 2013. Ce résultat nous vaut d’être classés parmi les mauvais élèves dans le classement EHCI et est également relevé comme un point négatif dans le rapport du KCE. L’OCDE ne reprend pas dans son rapport d’indicateurs relatifs à l’activité physique.

La consommation d’alcool est également problématique. En moyenne, un belge de plus de 15 ans consomme près de 10 litres d’alcool pur par an ce qui est supérieur à la moyenne de l’OCDE. Le rapport du KCE et le classement EHCI convergent vers ce constat, ce dernier classant la Belgique parmi les pays moyennement performant en la matière.

Le rapport du KCE reprend également l’incidence du VIH comme indicateur dans sa section consacrée à la promotion de la santé. Les performances de la Belgique sont qualifiées de moyennes par le rapport. En effet, l’incidence du VIH en Belgique (nouveaux diagnostics pour 100.000 habitants) est plus élevée que celle de l’UE15 selon le Programme National de Surveillance du VIH.

Le rapport du KCE reprend finalement un indicateur relatif aux connaissances de santé (health literacy) et qui reflète certainement plus directement l’impact des politiques de promotion de la santé en Belgique. D’après cet indicateur, seul 58,7% des Belges de plus de 18 ans ont des connaissances en santé d’un niveau suffisant.

2.3.2. La prévention

Nous pouvons distinguer deux types de soins préventifs : ceux qui visent à limiter/éviter la survenue d’une maladie (c’est par exemple l’objectif de la vaccination) et ceux ayant pour objectif de détecter une maladie le plus tôt possible afin d’initier un traitement sans délai (c’est par exemple l’objectif du dépistage du cancer ou des visites de contrôle chez le dentiste).

La prévention est dans l’ensemble des pays de l’OCDE le parent pauvre des soins de santé. Si l’adage dit qu’il vaut mieux prévenir que guérir, il faut croire que nos politiques n’ont pas encore bien entendu le message et que les comportements de la population en termes de prévention changent lentement. Le contexte institutionnel n’aide d’ailleurs pas puisque dans le cadre de la réforme d’Etat, cette politique est aujourd’hui fragmentée entre

36 L’échelle de contrôle tabagique quantifie l’intensité de 6 politiques que l’OMS considère comme prioritaires pour un programme complet de maîtrise de la consommation tabagique.

37 Par actif on entend marcher, descendre ou monter les escaliers… Il ne s’agit pas forcément d’une activité physique intensive.


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les différents niveaux de pouvoir. Une politique de la prévention globale doit donc aujourd’hui faire l’objet d’une concertation et d’une coordination accrue entre les différents acteurs.

Les points positifs de la Belgique en termes de prévention

La vaccination contre les maladies infantiles est certainement le point positif en termes de politique de prévention dans notre pays. La Belgique est le premier pays de l’OCDE en ce qui concerne la vaccination des enfants contre la coqueluche, le tétanos et la diphtérie. Les résultats sont également bons pour la polio et l’hépatite B. En revanche, le taux de vaccination contre la rougeole est plus faible (en dessous de la moyenne OCDE). L’EHCI classe la Belgique dans les pays performants en terme de vaccination infantile, leur indicateur se base sur les taux de vaccination pour 8 maladies.

Les points négatifs de le Belgique en termes de prévention

Si les taux de vaccination infantile sont bons dans notre pays, c’est bien le seul point positif que relèvent les trois études. Un indicateur relatif à la vaccination des adultes est repris dans l’étude du KCE et dans les statistiques de l’OCDE et concerne la vaccination des personnes âgées de plus de 65 ans contre la grippe. En Belgique, 56,3% de cette population a été vaccinée contre la grippe, ce qui d’après le KCE est un mauvais résultat. Les autres indicateurs disponibles en relation avec la prévention concernent essentiellement le dépistage de différents types de cancers (sein, col de l’utérus et colorectal). Ces indicateurs sont présentés dans l’étude du KCE et dans le rapport de l’OCDE. L’EHCI ne reprend pas d’indicateurs relatifs au dépistage. Il reprend en revanche un indicateur concernant le taux de vaccination contre le virus HPV qui place notre pays dans la catégorie des pays moyennement performants en la matière.

En ce qui concerne les dépistages du cancer du sein ou de l’utérus, les définitions retenues par l’OCDE et le KCE varient quelque peu (notamment une légère différence dans les tranches d’âge retenues). Le KCE distingue pour sa part le dépistage du cancer du sein dans le cadre du programme organisé de dépistage et le dépistage opportuniste. Quel que soit l’indicateur retenu, la conclusion est la même dans tous les cas, la Belgique peut clairement mieux faire en termes de dépistage pour ces deux cancers (taux belge inférieur au taux moyen de l’OCDE pour lesquels les données sont disponibles). Seul 32,5% des femmes du groupe cible (50-69 ans) se sont fait dépister pour le cancer du sein dans le cadre du programme organisé. Si on y ajoute le dépistage opportuniste, c’est-à-dire les mammographies effectuées en dehors du programme de dépistage organisé, ce taux passe à 62,7%. Ce résultat est toutefois inquiétant puisque la Belgique affiche le 3ème taux le plus élevé de mortalité par cancer du sein parmi les pays de l’OCDE. En ce qui concerne le cancer du col de l’utérus, 53,6% des femmes appartenant au

groupe cible (25-64 ans), ce sont fait dépister. Au niveau international, la Belgique se trouve juste en dessous de la moyenne OCDE pour le pourcentage de femmes dépistées, mais le taux de mortalité de la Belgique pour ce cancer est en dessous de la moyenne. Les résultats sont également mauvais en ce qui concerne le cancer colorectal, seul 16,5% des personnes appartenant au groupe cible (population âgée de 50 à 75 ans) ont été dépistées d’après les statistiques de l’enquête de santé des belges. Ces résultats sont d’autant plus inquiétants quand on sait qu’un gradient-socio-économique fort en défaveur des publics fragilisés existe en la matière38.

Une autre dimension qui est explorée dans le domaine de la prévention est celui des soins dentaires. En effet, d’après le KCE, plus de la moitié des belges (50,8%) de plus de 3 ans, n’ont pas de contacts réguliers avec un dentiste. Ici aussi il existe un gradient socio-économique important et ce même lorsque la gratuité des soins est de mise. En Belgique c’est notamment le cas pour les soins dentaires préventifs pour les enfants de moins de 18 ans.

Le souci de promouvoir le bien-être des affiliés, développer des activités de prévention et d’éducation à la santé avec la participation active de membres a toujours été une dimension importante de l’activité mutualiste. La MC plaide encore et toujours pour une politique de prévention renforcée et entend jouer son rôle en tant que mouvement social pour promouvoir l’éducation à la santé.

2.4. Santé mentale

Dans le domaine des soins de santé mentale, aucune des trois études ne rapporte explicitement de résultats positifs pour la Belgique.

Points négatifs concernant la santé mentale

La Belgique réalise un score moyen au classement EHCI con-cernant la santé mentale. Le score a été attribué sur base de certains résultats de l’« Eurobaromètre spécial santé mentale » de 2010 (pas de données plus récentes disponibles). L’enquête rapporte les réponses données à cinq questions relatives à la santé mentale (« À quelle fréquence, en % dans le temps, vous êtes-vous senti heureux/calme/anxieux/déprimé/stressé... au cours des quatre dernières semaines »). Le rapport ne contient pas plus d’informations.

D’après les résultats de l’OCDE, qui a observé la mortalité par suicide dans les 34 pays de membres de l’organisation (chiffres de 2013 ou de l’année la plus proche), la Belgique occupe une cinquième place peu enviable. Seuls la Slovénie, le Japon, la Hongrie et la Corée (première place, autrement dit : les résultats les plus mauvais) connaissent une mortalité par suicide plus

38 Hervé Avalosse, Sigrid Vancorenland et Rebekka Verniest, « Les inégalités de santé chez les membres des MC: ne pas avancer, c’est reculer. », MC-Informations 262, décembre 2015.


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Note: Moyenne sur 3 ans pour la plupart des pays.

Figure 5: Suicide parmi les patients hospitalisés avec un trouble psychiatrique, 2013 (ou année la plus proche)

Source : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.

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élevée. Il n’est cependant pas simple de tirer des conclusions quant à l’état de santé mentale de la population belge uniquement sur base de ces données, entre autres parce que

ces chiffres ne précisent pas le nombre total de tentatives de suicide réussies et ratées (ce qui peut d’ailleurs expliquer la grande différence entre hommes et femmes)39, mais aussi parce

Note: Moyenne sur 3 ans pour la plupart des pays. Source : Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.

39 OCDE Health at a Glance 2015, p. 62.

Figure 5 : Suicide parmi les patients hospitalisés avec un trouble psychiatrique (taux standardisés par âge et par sexe pour 100 patients), 2013 (ou année la plus proche)

Moyenne sur trois ans.

Source : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015 (données extraites de l'OMS), http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.

Figure 4: Mortalité par suicide (taux standardisés par âge pour 100.000 habitants, 2013 (ou année la plus proche)

4,1

7,1 8,6

10,5 10,9 11,9 12,2

15,0 12,7

15,6 15,9 15,2 17,2

14,7

19,0 17,4 17,7 17,5

20,7 18,3 19,2 18,4 17,5

20,5 22,3

24,6

27,9 25,4 24,4

30,7

26,7

32,8

27,2

33,1

43,2

1,3 1,5 1,7 2,6 2,3 3,6 3,0 3,7

5,5 4,8 5,3 6,1 5,3 7,0

3,7 4,6 5,2 5,4 3,2

5,7 5,5 6,4 7,3 5,2

6,5 4,9 3,9

7,5 7,8 5,3

9,0 6,6

10,6 8,4

17,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45 Hommes

Femmes

Figure 4 : Mortalité par suicide (taux standardisés par âge pour 100.000 habitants), 2013 (ou année la plus proche)

¹ Moyenne sur trois ans.Source : Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015 (données extraites de l’OMS), http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.


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Note: Moyenne sur 3 ans pour la plupart des pays.

Figure 5: Suicide parmi les patients hospitalisés avec un trouble psychiatrique, 2013 (ou année la plus proche)

Source : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.

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que le suicide seul ne peut être considéré que comme un indicateur de substitution de la santé mentale.40

Concernant le suicide chez les patients hospitalisés pour des troubles psychiatriques, la Belgique ne s’en sort pas bien non plus. Notre pays se trouve ici à la quatrième place : seuls Israël, le Danemark et l’Estonie font moins bien (Figure 5).

Le rapport du KCE signale également différents problèmes dans le domaine de la santé mentale en Belgique. En ce qui concerne le taux de suicide, le rapport recommande entre autres d’agir au niveau des rendez-vous de suivi les premiers mois suivant la fin d’une hospitalisation pour tentative de suicide. Cependant, d’autres efforts importants restent encore à faire dans ce domaine. Le KCE souligne également les grandes différences régionales qui existent dans notre pays par rapport à cette problématique. La Wallonie connaît un nombre de suicides beaucoup plus élevé que la Flandre et Bruxelles (respectivement 21,9 ; 17,4 et 11,9 pour 100.000 habitants – le taux étant de 18,3 en Belgique contre 10,6 en moyenne pour l’UE-15). Le taux relativement faible de suicides dans la capitale peut cependant être dû à un problème de communication des données, souligne le rapport. En ce qui concerne la population masculine, le rapport du KCE complète les résultats de l’OCDE. Le suicide constituerait pour ce groupe de la population la première cause de mortalité prématurée.

Le KCE évoque également l’usage trop fréquent d’antidépres-seurs. Le nombre de prescriptions d’antidépresseurs est beaucoup plus élevé en Belgique que dans les autres pays d’Europe. Ces chiffres élevés concernent en particulier les personnes âgées qui bénéficient de soins de longue durée. En outre, le pourcentage élevé de traitements (trop) courts, plus court que la période requise de trois mois en cas de dépression sévère, indique un mauvais suivi des directives en matière de prescription d’antidépresseurs. En effet, dans notre pays des antidépresseurs sont trop régulièrement prescrits de manière inadaptée, ce qui peut s’avérer problématique. En particulier, des antidépresseurs connus pour leurs effets secondaires anticholinergiques sont trop régulièrement prescrits aux personnes âgées augmentant ainsi le risque de chutes.

D’autre part, le KCE fait remarquer que la durée des hospitalisations psychiatriques reste bien trop élevée malgré les réformes opérées (en direction d’une « socialisation des soins », autrement dit d’une augmentation des soins en ambulatoire ou dans la communauté). En d’autres termes, les résultats de ces réformes ne sont pas encore visibles. Tant les consultations aux urgences pour raisons sociales, mentales et

psychiques que le nombre d’admissions involontaires en hôpital psychiatrique restent relativement constants malgré la diminution attendue. En Flandre, le délai d’attente pour un premier contact avec une structure ambulatoire est (trop) long pour de (trop) nombreux intéressés, à savoir plus long qu’un mois.

Nous pouvons donc conclure que notre système de soins de santé mentale ne délivre pas encore de résultats satisfaisants malgré les réformes mises en place ces dernières années visant notamment une socialisation de ces soins et une prise en charge en dehors du milieu hospitalier.41 De bonnes initiatives ont été prises et de nombreux efforts ont déjà été consentis, mais il reste encore beaucoup d’obstacles liés, entre autres, à la manière dont le système de soins de santé est organisé et au coût des soins.42 Pour plusieurs indicateurs de santé mentale repris ci-dessus, il existe en outre des différences régionales relativement importantes entre la Flandre, Bruxelles et la Wallonie. Les raisons précises (des différences socio-économiques ou démographiques, des différences culturelles, des problèmes avec les données...) requièrent des études complémentaires. Enfin, mesurer la performance de notre système dans ce domaine n’est pas évident en raison de problèmes liés aux données.43

La MC plaide pour un plus grand investissement dans la santé mentale et le bien-être général. En effet, la MC estime qu’être en bonne santé ce n’est pas uniquement ne pas être malade. Être en bonne santé signifie se sentir bien, ressentir du bien-être physique, mental et social. Rajoutons même à cela une dimension écologique et existentielle. La MC ne souhaite pas uniquement intervenir comme mutualité, mais également et surtout comme « partenaire santé » à destination de l’ensemble de la société. La MC plaide pour le développement et l’exécution d’objectifs santé dans le domaine de la santé mentale. Ceci permettrait de diriger et de mesurer la politique et de responsabiliser les décideurs. En outre, la MC plaide pour une réduction de la quote-part personnelle qu’elle juge (trop) élevée dans le secteur des soins de santé mentale, par ex. en remboursant une série de séances limitée de psychothérapie de première ligne.44

2.5. Médicaments

Tant le classement de l’EHCI que celui de l’OCDE consacrent un chapitre entier aux médicaments. Le rapport du KCE comporte des indicateurs relatifs aux médicaments mais les utilisent pour évaluer des aspects de qualité des soins et de santé mentale.

40 Rapport du KCE (2015), la performance du système de soins de santé en Belgique, p. 36.

41 Cf. Enquête nationale de santé (HIS 2013) exécutée par l'Institut Scientifique de Santé Publique, chapitre 6, p. 797.

42 Cf. E. Henin & R. Verniest, « Se sentir bien dans la communauté : Sur quoi s’appuyer lorsque l’on vit un problème de santé mentale ? », MC-Infos 264 (juillet 2016).

43 Rapport du KCE (2015), la performance du système de soins de santé en Belgique, p. 36-37.



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Les points positifs concernant les médicaments

En ce qui concerne le financement des médicaments, le classement de l’OCDE nous montre que la Belgique se situe au-dessus de la moyenne en ce qui concerne la part publique des dépenses en biens et services médicaux (à savoir essentiellement les médicaments) mais que son taux de croissance annuelle de dépenses pharmaceutiques est en-dessous de la moyenne OCDE.

La consommation de médicaments peut, dans certains cas, refléter une prise en charge adaptée de certaines pathologies. Selon le classement de l’EHCI, notre pays est par exemple dans le vert concernant la consommation des nouveaux traitements contre l’arthrite45 avec plus de 300 unités standards/habitant. De même, notre pays se classe dans le peloton de tête pour la consommation de metformine, un antidiabétique bon marché.

Pour aborder l’aspect de la qualité de la prescription, l’OCDE analyse une série d’indicateurs concernant les patients diabétiques. Les chiffres de l’OCDE montrent que la Belgique se situe au-dessus de la moyenne pour le pourcentage de patients qui bénéficient d’une prescription de médicaments pour réduire le cholestérol. Pour le taux de prescription de médicaments antihypertenseurs aux patients diabétiques, la Belgique est en-dessous la moyenne.

La Belgique reçoit une note positive de l’EHCI pour l’existence d’un recueil de données complètes sur tous les médicaments enregistrés et proposés à la vente, consultable à la fois sur la substance chimique et le nom de marque, et contenant au moins les mêmes informations que sur les notices d’emballage, écrites d’une manière à être compréhensible par des non-professionnels.

Un autre indicateur disponible et étudié par le classement EHCI est le taux de déploiement des nouveaux médicaments contre le cancer, mesuré ici en millions de dollars. La Belgique obtient un bon résultat selon l’ECHI. Cet indicateur doit cependant être interprété avec précaution puisqu’il n’est pas basé sur une consommation de dose quotidienne définie. En effet, il ne donne aucune indication sur l’efficacité du traitement ou sur d’éventuels gains en terme de qualité de vie.

Au niveau de l’accessibilité aux médicaments et de l’encadrement de leur délivrance, la Belgique montre des résultats positifs puisque nous sommes le troisième pays ayant le plus de pharmaciens par habitant (119 pharmaciens / 100.000 habitants)46 et aussi le plus de pharmacies (44 pharmacies / 100.000 habitants)47. Cependant, nous pouvons nous demander dans quelle mesure ces résultats influencent le niveau de consommation de médicaments particulièrement élevé dans notre pays.

D’autre part, la Belgique occupe encore une place d’exception au classement de l’OCDE (deuxième) pour la part des dépenses en recherche et développement de l’industrie pharmaceutique avec 0,45% du PIB ce qui représente près d’un tiers de l’ensemble des dépenses privées en recherche et développement. Ceci montre l’importance de l’industrie pharmaceutique dans notre pays. Le budget des soins de santé fonctionnant en enveloppe fermée, on peut se demander si les investissements consentis dans le secteur pharmaceutique ne le sont pas au détriment d’autres secteurs importants de notre système de soins de santé (santé mentale, soins aux personnes âgées,…).

Les points négatifs concernant les médicaments

Deux indicateurs présentés dans le classement de l’EHCI sont particulièrement mauvais pour la Belgique. D’une part, comme nous l’avons déjà mentionné, la forte consommation d’antibiotiques est particulièrement problématique dans notre pays. D’autre part, l’accès aux nouveaux médicaments évalué sur base du délai entre l’enregistrement du médicament et son remboursement par l’assurance maladie s’élève à plus de 300 jours en Belgique. Ce chiffre provient de la Fédération Européenne des Industries et Associations Pharmaceutiques (EFPIA). L’EHCI observe clairement les effets de la crise financière sur cet indicateur. On notera cependant que ce délai est également influencé par la firme pharmaceutique elle-même et pas uniquement par les pouvoirs publics. En effet, c’est la firme qui doit introduire la demande de remboursement pour un nouveau médicament. Nous ajouterons également qu’il convient de faire la distinction entre nouveauté et plus-value thérapeutique, un nouveau médicament introduit sur le marché n’étant pas forcément plus efficace qu’un médicament déjà existant (et potentiellement moins cher).

Le rapport de l’OCDE pointe aussi l’importante consommation de médicaments de la Belgique (figure 6). Plus précisément, notre pays se situe au-dessus de la moyenne OCDE pour la consommation d’antihypertenseurs, d’antidiabétiques et d’antidépresseurs. Pour les anticholestérolémiants, nous sommes même les quatrièmes plus gros consommateurs (130 DQD48/1.000 habitants/jour) ! Les recommandations cliniques pour la prescription des traitements contre le cholestérol ont évolué et préconisent un plus large dépistage, des traitements plus précoces et des dosages plus élevés. Ceci explique certainement en partie l’impressionnante croissance observée sur une dizaine d’années. Le rapport OCDE pointe également le niveau particulièrement élevé de dépenses pharmaceutiques par habitant (au-dessus de la moyenne OCDE).

45 Inhibiteurs du TNF-ᾴ46 La moyenne OCDE33 est de 80 pharmaciens / 100.000 habitants

47 La moyenne OCDE25 est de 25 pharmacies / 100.000 habitants

48 La dose quotidienne définie correspond à la dose d’entretien moyenne supposée, par jour, d’un médicament utilisé dans son indication principale chez l’adulte.


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1. Inclut les produits médicaux non-durables.

2. Exclut les médicaments sans ordonnance.Source : Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.


Dépenses en produits pharmaceutiques au détail en part du PIB

Danemark

OCDE29

Rép. tchèque

Norvège

Luxembourg 2

Israël 1

Hongrie

Espagne

Dépenses en produits pharmaceutiques au détail par habitant

Etats-Unis

Japon

Grèce 1

Canada

Allemagne

Finlande

Suède

Estonie

Islande

Portugal 1

Corée

Pays-Bas 1

Pologne

2.1. Dépenses en produits pharmaceutiques au détail par habitant et en part du PIB, 2013 (ou année la plus proche)

Slovénie

Suisse

Irlande 1

Belgique

Australie

Italie 1

France

Autriche

Rép. slovaque 1

240 273 287

326 364 367 381 392 396 397

436 459 459

481 503 515 526 533 536

572 590 596 603

652 666 678

713 721

752 1026

0 200 400 600 800 1000 1200 USD PPP

0,5 1,1

1,0 1,4

0,6 0,6

1,3 1,4

0,9 0,9

1,3 1,0

1,2 1,7

2,2 1,4

1,6 2,0

1,2 1,6

1,3 1,6

1,4 1,4

1,2 1,5

1,7 2,8

2,1 1,9

0 1 2 3

% PIB

La question qui se pose donc est celle du financement des dépenses pharmaceutiques. Dans tous les pays de l’OCDE, les médicaments sont financés par une combinaison de dépenses publiques et privées. La Belgique se situe quasiment au niveau de la moyenne OCDE pour les dépenses pharmaceutiques en % du PIB (1,4%) mais au-dessus pour la proportion financée par des fonds publics. Quand on regarde le montant des dépenses pharmaceutiques49 par habitant, la Belgique (603 US$) se place huitième sur 29, bien au-dessus de la moyenne OCDE (515 US$). Sachant que les produits pharmaceutiques représentent un poste de dépenses de santé très important, il apparaît nécessaire de revoir notre politique des médicaments, en particulier dans le contexte budgétaire actuel. En effet, les résultats présentés dans cet article ne rendent pas forcément compte des évolutions les plus récentes (2015, 2016) dans ce secteur. Les données récentes de l’INAMI indiquent que cette tendance se poursuit et se renforce.

Un indicateur qui peut compléter cette réflexion de manière intéressante est celui de la part des génériques dans le marché

pharmaceutique. Là encore la Belgique se situe en bas de classement même si on note une belle amélioration. Le développement des marchés des génériques représente une possibilité d’accroître l’efficience des dépenses pharma-ceutiques. La prescription en dénomination commune inter-nationale, la possibilité ou l’obligation pour les pharmaciens de substituer les génériques aux médicaments de marque, des incitations financières à prescrire des génériques sont autant de mesures qui soutiennent cette tendance et soutenues par la MC.

Pour la Mutualité chrétienne, les prix des médicaments devraient refléter l’efficacité réelle du médicament (donc souvent un prix plus bas qu’actuellement). Des actions visant à diminuer la consommation des médicaments devraient être entreprises (éducation du patient et sensibilisation des prestataires). L’ensemble des organismes assureurs belges ont émis une série de propositions pour améliorer la politique de l’assurance maladie dans le secteur du médicament (modèle d’appel d’offres de l’écluse, démarrage des traitements en DCI,

Figure 6 : Dépenses en produits pharmaceutiques au détail par habitant et en part du PIB, 2013 ou année la plus proche)

1. Inclut les produits médicaux non-durables.

2. Exclut les médicaments sans ordonnance.

Source : Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.


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dimension, pourtant cruciale, n’est donc que très indirectement étudiée dans ce classement.

Si en terme d’espérance de vie, les écarts sont plutôt limités entre les pays de l’OCDE, ceux-ci sont plus importants concernant l’espérance de vie en bonne santé. En 2013, l’espérance de vie en bonne santé à 65 ans était de 11 années en Belgique (pour les hommes et les femmes) contre 9 années en moyenne dans 24 pays de l’OCDE (essentiellement les pays européens). Les écarts vont de 15 années pour l’Islande à seulement 4 années pour la République Slovaque. La proportion de personnes âgées de plus de 65 ans déclarant être en bonne ou en très bonne santé est également supérieure à la moyenne des 34 pays OCDE (en Belgique, plus de la moitié des plus de 65 ans déclarent être en bonne ou en très bonne santé). La Belgique est également un des pays parmi ceux recensés qui affiche un taux de personne déclarant souffrir de limitations moyennes ou fortes dans les activités de la vie journalière en dessous de la moyenne.

Les soins informels sont également importants dans notre pays. D’après les chiffres de l’OCDE, 19,7% de la population de plus de 50 ans déclare s’occuper d’un proche. L’enquête de santé des belges estime, qu’en 2013, 9% des belges de plus de 15 ans ont apporté de l’aide à un proche. La proportion d’aidants augmente clairement avec l’âge ainsi que l’intensité de l’aide (nombre d’heures consacrées à la personne aidée). Si le fait de pouvoir largement compter sur ses proches est certainement une bonne chose pour la personne aidée, les aidants informels comblent trop souvent le manque d’offre ou l’inaccessibilité des services professionnels. Cependant, si nous voulons réellement promouvoir l’aide informelle, certainement bénéfique pour la personne dépendante, la MC plaide pour la mise en place davantage de mesures permettant aux aidants d’adapter leur temps de travail, de prendre du répit, leur donner accès à une information et un soutien de qualité51.

Les points négatifs de la Belgique concernant les soins de longue durée

Si la plupart des personnes âgées en perte d’autonomie souhaitent pouvoir être soignées et accompagnées à domicile, nous devons constater qu’en Belgique les personnes âgées sont plus nombreuses à recevoir des soins de longue durée dans le cadre d’une structure résidentielle (8,4% des plus de 65 ans52) qu’à domicile (4,9% des plus de 65 ans). Si l’EHCI classe la Belgique parmi les pays les plus performants en termes d’offre de lits en maison de repos et maisons de repos et de

49 Il s’agit des produits pharmaceutiques au détail c’est-à-dire délivrés directement aux patients (pas à lors d’une hospitalisation, par exemple).


51 Anthierens S, Willemse E, Remmen R, Schmitz O, Macq J, Declercq A, Arnaut C, Forest M, Denis A, Vinck I, Defourny N, Farfan-Portet MI. Support for informal caregivers – an exploratory analysis. Health Services Research (HSR) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2014. KCE Reports 223. D/2014/10.273/40.

52 Statistiques reprises par le KCE mais produites par l’Agence Intermutualiste sur bases des prestations facturées aux organismes assureurs. Les prestations d’aide ne sont donc pas reprises dans ces statistiques.

révision du remboursement davantage selon les règles de l’evidence based medicine, …).50

2.5 Vieillissement, maladies chroniques et fin de vie

Il ne passe presque plus un jour sans que nous entendions parler des défis liés au vieillissement de la population. En Belgique, la part de la population de plus de 65 ans est de plus de 18% et celle des plus de 80 ans de plus de 5%. Certes, certains pays tels que le Japon, la Corée, l’Allemagne ou les pays méditerranéens sont davantage touchés par le phénomène mais nous ne sommes pas tellement loin derrière. Depuis de nombreuses années déjà, une multitude de services d’aides et de soins se sont développés sur notre territoire et dans tous les pays confrontés au même phénomène pour répondre aux besoins d’une population vieillissante, allant des services d’aide et de soins à domicile au soins résidentiels en passant par l’ensemble des initiatives intermédiaires (centre de jour, centres d’accueil, courts séjours…). Mais qu’en est-il de la performance de ces systèmes de prise en charge des personnes âgées ? Comment est-elle évaluée ? Quels sont les résultats pour la Belgique ?

Les 3 rapports analysés dans cet article étudient, entre autres, des indicateurs relatifs aux soins de longue durée et notamment le recours à ce type de services. Cependant, au niveau international, la comparaison n’est pas aisée. En effet, comment être certain que la définition des soins de longue durée soit la même en Belgique au Danemark ou en Roumanie ? La note méthodologique du rapport OCDE reprend d’ailleurs de nombreuses limitations à l’interprétation de ces données qui doivent dès lors être analysées avec précaution. De plus, pour de nombreux indicateurs il est difficile de considérer leur résultat comme positif ou négatif car leur interprétation appelle un jugement de valeurs.

Les points positifs de la Belgique concernant les soins de longue durée

En ce qui concerne les indicateurs de résultat (espérance de vie, espérance de vie en bonne santé, présence de limitations,…), la Belgique présente plutôt de bons résultats au niveau international. Si ces indicateurs sont repris dans l’étude du KCE et dans les statistiques de l’OCDE, il ne sont pas utilisés dans l’EHCI. En réalité, un seul indicateur se rapportant spécifiquement aux personnes âgées est étudié dans ce classement, à savoir le nombre de lits en maisons de repos et maisons de repos et de soins par 100.000 habitants pour les plus de 65 ans. Cette


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soins cela peut-il être réellement qualifié de positif ? Au niveau international, la Belgique affiche effectivement la densité de lits pour soins de longue durée (en institution et à l’hôpital) la plus élevée parmi les pays pour lesquels les chiffres sont disponibles. Bien évidemment, il vaudra toujours mieux avoir une offre résidentielle suffisante que rien du tout, mais cela rencontre-t-il les besoins et les désirs de la population ? D’autre part, ces soins sont-ils réellement accessibles pour les personnes âgées ? Aucune des 3 études n’explore cette dimension. Cependant, les chiffres du SPF Economie, chargé jusqu’en 2015, du contrôle des prix d’hébergement en maison de repos et en maison de repos et de soins, révèlent que trop souvent le prix d’une maison de repos dépasse le montant de la pension minimum. Pour bon nombre de personnes âgées et dépendantes, la prise en charge dans une maison de repos est donc difficilement ou totalement impayable.

Le rapport du KCE répertorie une série d’autres indicateurs relatifs aux soins des personnes âgées que nous pouvons reprendre parmi les points négatifs. Tout d’abord en ce qui concerne le secteur des médicaments, le rapport du KCE relève que la prise d’antidépresseurs est très fréquente parmi la population âgée, en particulier en maison de repos et maison de repos et de soins, et soulève la question du caractère approprié de ces prescriptions. Ce même rapport soulève que la polymédication excessive est un problème bien connu chez les patients âgés et a une série d’implications pour la sécurité des soins.

La prévalence des escarres en maison de repos est également problématique. Le suivi du diabète est également moins bien évalué par le rapport parmi les personnes de plus de 50 ans sous antidiabétiques oraux. En effet, seuls 19,1% de ces personnes disposent d’un passeport diabète, bénéficie d’une convention ou sont intégrés dans trajet de soins. Cela est particulièrement interpellant puisque pour les diabétiques insulinodépendants (injections d’insuline), ce taux est de 90,8% (pour l’ensemble de la population, le taux pour les plus de 50 ans n’est pas disponible). Finalement, le rapport révèle que le pourcentage de personnes qui décèdent sur leur lieu de résidence habituel (domicile ou MRPA/MRS) est faible et ne semble pas s’améliorer (% des patients cancéreux terminaux décédés dans l’année), ce qui est contraire à la volonté de la majorité des personnes âgées. De manière générale, les résultats sur les indicateurs relatifs aux soins de fin de vie53 (% de patients ayant bénéficié de soins palliatifs, soins palliatifs trop tardifs, chimiothérapie dans les 14 jours précédant le décès) sont plutôt moyens pour la Belgique.

Dans ce domaine, et depuis longtemps déjà, la MC articule ses revendications autour de deux axes. Le premier concerne le développement des soins et des aides à domicile ainsi que d’infrastructures intermédiaires de soins telles que les centres de courts séjours, les centres de soins de jour, les centres de

53 Ceux-ci sont fournis par le Registre du Cancer et l’AIM et portent donc uniquement sur les patients cancéreux en phase terminale.

revalidation afin de créer un réel continuum de soins centré sur les besoins de la personne et permettre ainsi à chacun de rester le plus longtemps chez soi. Mais une telle politique ne pourra voir le jour que si le financement (déjà largement insuffisant) du secteur des soins à domicile est complètement revu. Il faut, de plus, veiller à ce que toutes ces formes de soins soient financièrement abordables pour les membres.

D’autre part, l’institutionnalisation restera la réponse la plus adaptée aux besoins de certaines personnes en grande perte d’autonomie et nécessitant des soins lourds. Il est donc impératif de prévoir également une offre de qualité et un financement suffisant du secteur des maisons de repos.

2.7. Soutenabilité du système

Le rapport du KCE définit la soutenabilité du système comme sa capacité :• À être financé durablement par des recettes collectives ;• À fournir et à entretenir l’infrastructure, les ressources

humaines, les installations et les équipements nécessaires ;• À se montrer innovant ;• À réagir aux besoins émergents.

La mesure de la soutenabilité d’un système de soins de santé est donc une notion particulièrement large et hétérogène. Elle est aussi difficile à évaluer car l’interprétation des certains indicateurs appelle un jugement de valeurs et le résultat de ceux-ci ne peut pas toujours être clairement considéré comme positif ou négatif. Est-ce une bonne ou une mauvaise chose qu’un pays consacre une part importante de son PIB et de ses dépenses publiques aux soins de santé ? Est-ce bon au mauvais de mettre immédiatement sur le marché tous les nouveaux médicaments ? D’avoir toujours rapidement accès aux der nières technologies médicales ?

D’autre part, que peuvent nous apprendre les indicateurs de soutenabilité sur la performance d’un système de soins ? Un système pourrait être financièrement soutenable mais sans produire des résultats de santé satisfaisants et inversement. Si les rapports du KCE et de l’OCDE abordent ces différentes aspects de la soutenabilité (soutenabilité financière, ressources humaines, infrastructures, innovation), le classement EHCI n’aborde pas cette dimension de la soutenabilité à long terme du système. Dans cette partie, nous parlerons essentiellement de la soutenabilité financière des systèmes, les autres dimensions de la soutenabilité (offre de soins, ressources humaines, infrastructures) ayant déjà été abordées dans d’autres parties de cet article.

En 2013, les pays européens ont, en moyenne, consacré 8,9% de leur PIB aux dépenses de santé. Tout comme l’Allemagne,


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la France ou les Pays-Bas, la Belgique a consacré plus de 10 % de son PIB aux dépenses de soins de santé en 2013. Les Etats-Unis dépassent à nouveau de loin la moyenne européenne en consacrant 16,4% de leur PIB. Cependant, des dépenses de santé élevées ne se traduisent pas forcément par une espérance de vie plus importante. Dans ce domaine, l’exemple des Etats-Unis est le plus frappant puisque malgré des dépenses très importantes, l’espérance de vie y est plus faible que dans la plupart des autres pays développés.

Si les dépenses de santé en pourcentage du PIB ont augmenté de manière constante en Europe (ainsi que dans les autres pays de l’OCDE) entre 2000 et 2009, on constate une stagnation (voir un recul dans certains pays) de la part des dépenses dans le PIB entre 2009 et 2013, conséquence directe de la crise économique que traversent nos pays. En témoigne l’évolution des dépenses de santé par habitant entre « l’avant » et « l’après » crise. Entre 2005 et 2009, le taux de croissance moyen de ces dépenses était de 3,4% par an dans les pays de l’OCDE contre 0,6% par an après la crise. Même constat en Belgique, entre 2005 et 2009, les dépenses par habitant augmentaient de 3,2% en moyenne par an contre 0,5% depuis 2009. Au niveau international, les secteurs ayant connus un ralentissement de leur croissance important sont les produits pharmaceutiques (ce qui dans certains pays est une bonne chose étant donné le niveau de dépenses de départ), la prévention (déjà le parent pauvre des soins de santé avant la crise) et les dépenses liées à l’administration et la gestion des systèmes de soins de santé. Ces deux derniers secteurs affichent même un taux de croissance négatif sur la période 2009-2013.

Les dépenses de la Belgique se divisent de la manière suivante :• 29% pour les soins hospitaliers ;• 25% pour les soins ambulatoires ;• 22% pour les soins de longue durée ;• 16% pour les biens médicaux (essentiellement les

médicaments) ;• 7% pour les services pour la collectivité (prévention,

programmes de santé publiques et administration/gestion du système).

La Belgique est le pays qui dépense le plus pour les soins de longue durée. Nous avons pourtant vu qu’en la matière de nombreux points pouvaient encore être améliorés.

Les dépenses publiques de santé (portées par les administrations publiques et les organes de la sécurité sociale) représentent près de 78% des dépenses totales de santé en Belgique. Les dépenses privées représentent quant à elles un peu plus 22% des dépenses totales. Les dépenses privées se divisent en 18% pour les versements direct des ménages (tickets modérateurs, suppléments, médicaments non remboursés…) et 4% pour le paiement des primes pour les assurances privées. Par rapport à nos voisins directs (France, Allemagne, Pays-Bas et Luxembourg), les soins de santé sont plus largement financés par le secteur privé dans notre pays.

Autre fait marquant, le rapport de l’OCDE démontre que depuis 2005 ce sont les dépenses pour les assurances privées qui ont toujours affiché le taux de croissance le plus élevé.

Les dépenses totales en soins de santé sont donc élevées dans notre pays mais restent dans la moyenne européenne. Avant la crise économique en particulier, elles ont connu une croissance continue et généralisée supérieure à la croissance du PIB (respectivement 2,5% et 1,1% en termes réels ces 10 dernières années). Le Bureau du plan prévoit une croissance future des dépenses de 2,2% en moyenne par an, alors que la norme de croissance légale du budget des soins de santé n’est que de 1,5% dans notre pays.

Lors de la fixation de cette norme de croissance, il est donc insuffisamment tenu compte des besoins de soins de santé du patient et de leur évolution. À politique inchangée, les budgets des soins de santé futurs risquent donc d’être systématiquement en dépassement.

Les crises de sociétés multiples que nous vivons actuellement (qu’elles soient financières, économiques, environnementales, alimentaires ou énergétiques) re-questionnent notre modèle socio-économique actuel, fortement dépendant de la croissance. Cela représentera un réel défi pour la soutenabilité et le financement de nos mécanismes de solidarité collectifs en général et de notre système de soins de santé en particulier. Si l’efficacité est une mission cruciale de notre politique de santé, le manque d’efficacité ne peut jamais servir d’excuse pour investir insuffisamment dans la santé. Une approche structurelle des défis actuels et futurs s’avère nécessaire et nous devons veiller à ce que les moyens correspondent toujours aux besoins réels. La santé constitue l’un des piliers d’une économie saine et chaque euro correctement investi dans la santé génère des plus-values au sein de notre société.

3. Conclusion

Ces dernières années, le développement des technologies de l’information et de la communication nous ont permis d’accéder à de très nombreuses sources de données. Bien que de nombreux domaines méritent encore d’être investigués (santé mentale, eHealth, soins aux personnes âgées et aux malades chroniques…), nous disposons actuellement d’une information riche sur nos systèmes de soins de santé. Différents acteurs s’en sont aujourd’hui emparés pour tenter d’évaluer la performance de nos systèmes. En tant que mutualité, nous sommes bien entendu toujours intéressés par ce type d’exercices. La MC, comme d’autres acteurs, veut aussi savoir si notre système de soins de santé répond aux besoins des patients et des citoyens, s’il utilise au mieux les ressources et s’adapte aux enjeux actuels et futurs.

Il ressort de ces différentes études que pour un grand nombre d’indicateurs notre pays se classe parmi les plus performants.


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Cependant, certains aspects fondamentaux pourraient encore être améliorés. La part à charges des patients reste élevée dans notre pays, limitant ainsi l’accessibilité financière aux soins et poussant les personnes les plus vulnérables à reporter leur prise en charge. La politique de prévention pourrait aussi être largement renforcée notamment en améliorant le dépistage de certaines maladies et en investissant dans l’éducation à la santé. Dans d’autres secteurs aussi tels que la santé mentale, les médicaments ou encore les soins de longue durée de nombreux progrès doivent encore être faits si nous voulons répondre aux besoins de la population.

L’objectif de cet article était double. D’une part, nous voulions présenter les résultats des trois rapports étudiés. En effet, la combinaison de ces sources nous permet d’avoir une vue d’ensemble sur les points positifs et négatifs de notre système de soins de santé, que ce soit au niveau national ou international. Notre second objectif était d’attirer l’attention du lecteur sur les limites de ce type d’exercice. En effet, il faut retenir que les comparaisons internationales sont un exercice délicat, les définitions retenues et utilisées pour définir les indicateurs pouvant substantiellement varier d’un pays à l’autre. Il est dès lors intéressant de croiser plusieurs sources de données lorsqu’il s’agit d’analyser la performance de nos systèmes de soins. Si la Belgique, pour un certain indicateur peut afficher des résultats satisfaisant au niveau international, cela ne veut pas dire qu’il n’y ait pas d’amélioration possible au niveau national. C’est aussi pourquoi, quand cela était possible, nous avons complété les résultats de ces rapports avec des données et recommandations issues de l’enquête de santé des belges mais aussi des résultats d’études et de recherches menées par la MC. Nous noterons finalement les limitations dans l’interprétation de certaines données. En effet, les résultats de certains indicateurs ne peuvent pas toujours aisément être qualifiés de positifs ou négatifs tant ils font appel à un jugement de valeurs et reflètent l’idéologie dans laquelle un système de soins de santé s’est construit ou celle du rapport d’analyse.


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Frais de soins de santé

Les frais médicaux et non médicaux repris dans le Kankerfonds de ‘Kom op tegen Kanker’Ward Rommel et Chris Heremans, Kom op tegen Kanker

Introduction

L’accessibilité financière aux soins médicaux et non médicaux est essentielle au bien-être des personnes atteintes de cancer. ‘Kom op tegen Kanker’ (organisation non gouvernementale flamande de lutte contre le cancer) s’emploie dès lors à ce que le traitement du cancer soit facilement abordable pour chaque patient. Afin d’appuyer cette stratégie, il est nécessaire de récolter des données fiables quant à l’accessibilité financière du traitement. Grâce aux dossiers du Kankerfonds (au sein de ‘Kom op tegen Kanker’, ce fonds accorde une aide financière aux patients qui ont des frais de santé élevés), nous pouvons analyser dans quelle mesure le traitement du cancer est abordable pour le groupe le plus vulnérable financièrement. En 2011, une telle analyse avait déjà été réalisée pour des dossiers datant de 2007 à 2010. En 2015, nous avons publié une analyse des dossiers plus récents1. Nous traiterons ici de l’analyse la plus récente.

L’analyse évalue le montant maximal du coût des soins médicaux et non médicaux, les types de coûts auxquels les patients sont confrontés ainsi que les différences que l’on peut observer selon divers diagnostics. Elle met également en évidence l’influence des mécanismes de protection comme l’assurance dépendance flamande (zorgverzekering) et l’assurance hospitalisation. Enfin, elle vérifie si les revenus des patients qui bénéficient du Kankerfonds suffisent à payer le coût des soins.

Avant d’aborder les résultats, il est essentiel de fournir quelques explications sur le fonctionnement du Kankerfonds de ‘Kom op tegen Kanker’.

Enfin, plusieurs propositions stratégiques de ‘Kom op tegen Kanker’ seront formulées sur la base des observations.

Mots-clés : cancer, frais de soins de santé, accessibilité financière, accessibilité générale, Kankerfonds

1 Kankerfonds

Les patients cancéreux qui font face à des problèmes financiers peuvent s’adresser au Kankerfonds de ‘Kom op tegen Kanker’ depuis 1984. Pour ce faire, un assistant social doit introduire un dossier. Depuis 2009, cela se fait par Internet. Ces dossiers contiennent des informations telles que le montant des revenus, la composition du ménage et le coût des soins médicaux et non médicaux des patients qui demandent une indemnité. Le coût des soins repris dans les dossiers couvre une période d’un an

maximum. Un patient peut introduire un dossier à plusieurs reprises, mais il ne peut introduire qu’un dossier par an.

Pour pouvoir prétendre à l’aide financière du Kankerfonds, les conditions suivantes2 doivent être remplies :

• Le patient doit souffrir d’une affection maligne.• Le patient doit être domicilié en Région flamande ou dans la

Région Bruxelles-Capitale.• Il faut satisfaire à des conditions de revenus. Si le revenu

1 Rommel, W., Claes, A., Heremans, C., Lauwers, E., Neefs, H. & Verhaegen, H. (2015). Analyse kankerfonds: zorgkosten en inkomen van de aanvragers. Brussel : Kom op tegen Kanker. Consulté sur http://www.komoptegenkanker.be/sites/kotk/files/onderzoeksrapport_-_de_medische_en_niet-medische_kosten_in_het_kankerfonds.pdf.

2 Voorwaarden voor financiële steun. Kankerfonds.be 2016-2017. (2016). Consulté sur http://www.allesoverkanker.be/sociale-voorzieningen-andere-maatregelen-en-voordelen.


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3 Kom op tegen Kanker. (10/11/2014). Sociale voorzieningen: Andere maatregelen en voordelen. Consulté le 23 janvier 2014, URL http://www.allesoverkanker.be/sociale-voorzieningen-andere-maatregelen-en-voordelen.

familial du patient dépasse un plafond (qui dépend du type de famille), ce patient n’entre pas en ligne de compte dans l’attribution des aides financières (cf Tableau 1). Les types de revenus suivants sont pris en compte : le salaire, le Fonds des maladies professionnelles, le revenu d’intégration sociale, le Fonds des accidents de travail, la garantie de revenus aux personnes âgées, les revenus locatifs, l’intervention pour les personnes souffrant d’un handicap, les aides accordées par le CPAS, la pension, le revenu d’indépendant, la prépension, l’indemnité en cas de maladie, l’indemnité d’invalidité, l’allocation de chômage, la pension ou rente alimentaire, les allocations familiales.

• Pour pouvoir prétendre à une indemnité, le patient doit prouver qu’il dépense un pourcentage minimum déterminé pour ses

frais de santé, ce pourcentage étant fonction de la tranche de de revenu équivalent à laquelle il appartient (cf Tableau 2)3. Pour le Kankerfonds, le revenu équivalent correspond au revenu réel divisé par le coefficient familial. En ce qui concerne le coefficient familial, le patient compte pour 1 et chaque membre de la famille pour 0,3. Un enfant bénéficiant d’allocations familiales majorées compte double, c’est-à-dire pour 0,6.

• Lors du calcul de l’indemnité, les facteurs suivants jouent un rôle : la situation de logement, les frais mensuels (emprunts, pension alimentaire, autres frais mensuels, supplément de soins de santé pour un autre membre de la famille, frais d’études), les frais de santé (factures d’hôpital, consultations et autres prestations, frais de santé non médicaux, etc.) et les

Tableau 1. Plafonds de revenus pour le Kankerfonds

Tableau 2. Pourcentage de frais de santé à prouver

Revenu mensuel net (€)

Type de famille 1/4/2013 – 31/3/2014* 1/4/2016-31/03/2017*

Couple 2.165 2.230

Couple avec 1 enfant 2.665 2.745

Couple avec 2 enfants 3.165 3.260

Couple avec 3 enfants 3.665 3.775

Isolé 1.665 1.715

Isolé avec 1 enfant 2.165 2.230

Isolé avec 2 enfants 2.665 2.745



*Le tableau reprend les plafonds de revenus applicables lors de l’analyse ainsi que les plafonds actuels.

Au moment de l’étude Aujourd’hui

Revenu équivalent (€)Coûts des soins à prouver

(en % du revenu équivalent)Revenu équivalent (€)

Coûts des soins à prouver (en % du revenu équivalent)

< 905 (seuil de pauvreté) 0 < 1.085 0

905- 1.057 5 1.085,01-1.190 2,5

1.057,01 – 1.209 7,5 1.190,01-1.295 5

1.209,01 – 1.361 10 1.295,01-1.400 7,5

1.361,01 – 1.513 12,5 1.400,01-1.505 10

1.513,01– 1.665 15 1.505,01-1.610 12,5

1.610,01-1.715 15


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4 Jegou, D.; Schillemans, V.; Silversmit, G.; Van Damme, N.; Francart, J.; Emmerechts, K., and Van Eycken, E.(2014) Cancer prevalence in Belgium. Bruxelles : Fondation Registre du Cancer.

interventions de l’assurance hospitalisation. Au moment de l’étude, l’indemnité variait entre 125 euros et 1.250 euros. Aujourd’hui, elle se situe entre 250 euros et 1.750 euros.

• Lors de la première demande, la période de frais, d’une durée maximale de 12 mois, débute à la date du diagnostic. Un dossier ne peut pas être ouvert après le décès du patient.

• Si, dans le cadre du maximum à facturer (MAF – voir plus loin), le compteur individuel du patient a atteint son plafond, le Kankerfonds tient compte du montant que le patient a déjà recouvré (ou recouvrera encore) de la mutualité dans le cadre du MAF.

2 Description de l’échantillon

L’analyse prend comme point de départ l’ensemble des dossiers qui se trouvaient dans la base de données en ligne du Kankerfonds le 14/02/2014, qui étaient complets selon le travailleur social responsable, pour lesquels aucune donnée ne manquait en ce qui concerne le « type de MAF » et le « compteur MAF » et dont la période de frais a pris cours moins de six ans après la date de diagnostic. Si un diagnostic a été établi il y a plus de six ans, nous ne sommes, en effet, pas certains que les frais de santé rapportés soient toujours liés au cancer. Cet échantillon comprend 6.759 dossiers. Ces dossiers ne forment pas un échantillon représentatif de la population des patients cancéreux, mais un

groupe fortement biaisé : les personnes bénéficiant de faibles revenus y sont surreprésentées à cause des plafonds de revenus.

Les dossiers du Kankerfonds répertorient les frais médicaux et non médicaux supportés par un patient cancéreux pendant un an. Les dossiers repris dans l’échantillon contiennent des périodes de frais qui ont débuté entre 2007 et 2013. 97% des dossiers ont été ouverts entre 2008 et 2012. 76% des dossiers repris dans l’échantillon satisfont aux conditions pour recevoir une indemnité du Kankerfonds.

55% des patients qui ont introduit un dossier auprès du Kankerfonds sont des femmes. Les cinq types de cancer les plus fréquents sont le cancer du sein, le cancer du poumon, le cancer colorectal, le cancer du cerveau et le cancer de la gorge. Cela correspond, à peu de choses près, aux cancers pour lesquels la Flandre a enregistré la plus forte prévalence ces cinq dernières années4, à l’exception du cancer de la prostate. La prévalence de ces cinq dernières années place le cancer de la prostate à la deuxième place, tandis que le Kankerfonds le situe à la sixième place.

L’âge moyen des patients qui ont déposé un dossier au Kankerfonds est de 69 ans. Les ménages sans enfant à charge prédominent : 38% des dossiers sont ouverts par une personne isolée sans enfant à charge. 47% des dossiers répertorient les frais d’un

Tableau 3. Plafonds de tickets modérateurs dans le cadre du MAF pour les dossiers du Kankerfonds

Plafonds de revenus 2013

Plafond de tickets

modérateurs

Nombre Pourcentage Coût médian net de frais de santé dans les

dossiers du Kankerfonds

MAF revenus <17.523,66 450 525 7,8 1.622

17.523,67-26.939,35 650 1.093 16,2 1.829

26.939,36-36.355,07 1.000 396 5,9 2.143

36.355,08-45.378,45 1.400 217 3,2 2.355

>45.378,46 1.800 463 6,9 2.269

Enfants de moins de 19 ans 650 10 0,2 3.177

MAF social 450 3.396 50,2 1.426

MAF malades chro-niques <17.523,66 350 158 2,3 1.802

17.523,67-26.939,35 550 285 4,2 2.163

26.939,36-36.355,07 900 85 1,3 2.123

36.355,08-45.378,45 1.300 24 0,4 2.615

>45.378,46 1.700 107 1,6 2.454

Total 6.759 100


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patient avec conjoint, mais sans enfant dans le ménage. Dans 57% des cas, le revenu le plus élevé du ménage qui introduit un dossier auprès du Kankerfonds est une pension. L’indemnité en cas de maladie et l’indemnité d’invalidité se situent respectivement à la deuxième et à la troisième place. Ces deux indemnités sont la plus grande source de revenus dans 10% et 13% des dossiers.

Maximum à facturer (MAF)

Le Kankerfonds contient également des données sur les mécanismes qui permettent de réduire le coût des soins comme le MAF, l’intervention majorée, l’assurance dépendance et l’assurance hospitalisation. Le maximum à facturer (MAF) est un mécanisme de protection qui fait partie de l’assurance maladie obligatoire et qui limite les tickets modérateurs d’un ménage à un plafond qui dépend du revenu (MAF revenus). Par ailleurs, certaines catégories sociales ont droit au plafond de tickets modérateurs le plus bas (MAF social). Les enfants jusqu’à 18 ans inclus se voient attribuer une protection individuelle : leurs tickets modérateurs ne peuvent jamais dépasser 650 euros. Depuis le 1er janvier 2009, une protection complémentaire a été mise en place. Si un membre de la famille a payé 450 euros de tickets modérateurs par année au cours des deux années civiles précédentes, le plafond de tickets modérateurs diminue de 100 euros. Depuis le 1er janvier 2013, les personnes ayant le statut de malade chronique profitent également de cette diminution du plafond de tickets modérateurs5. Dans les dossiers du Kankerfonds, les types de MAF les plus fréquents sont le MAF social (50% des dossiers) et le MAF revenus dont le plafond de tickets modérateurs s’élève à 650 euros (16%). Près de 40% des dossiers relèvent du MAF revenus et 0,2% du MAF pour les enfants de moins de 19 ans. Près de 10% des dossiers entrent en ligne de compte pour le MAF malades chroniques.

Intervention majorée

Une personne ayant droit à l’intervention majorée de l’assurance maladie obligatoire bénéficie de certains avantages comme un ticket modérateur moins élevé. Une personne qui perçoit une indemnité particulière (p. ex. un revenu d’intégration), qui a un statut particulier (p. ex. orphelin, mineur non accompagné) ou qui touche un revenu inférieur à un certain montant a droit à l’intervention majorée6. Plus de la moitié des patients de l’échantillon repris par le Kankerfonds (56%) bénéficient de l’intervention majorée. Ce pourcentage est passé de 50% (2007–2008) à 60% (2012). Nous ignorons la cause de cette hausse. Voici les explications possibles : des modifications apportées à la réglementation, une intervention majorée mieux connue.

Assurance dépendance

L’assurance dépendance de l’Autorité flamande est une intervention pour le coût des soins non médicaux. Elle accorde une indemnité de 130 euros/mois. Les individus bénéficient de cette intervention s’ils sont admis dans une maison de repos ou s’ils sont fortement dépendants. 1.207 dossiers du Kankerfonds (18%) y ont droit.

Assurance hospitalisationL’assurance hospitalisation est une assurance privée qui rembourse les frais pour lesquels l’assurance maladie obligatoire n’est pas intervenue. 60 à 80% des Belges ont une assurance hospitalisation ; ce chiffre varie selon les sources7. La base de données du Kankerfonds ne contient aucune information sur le fait qu’un individu a souscrit ou non une assurance hospitalisation, mais elle indique si un remboursement a été effectué par une assurance hospitalisation. Dans 72% des dossiers, aucune assurance hospitalisation n’a effectué de remboursement. Ce pourcentage semble indiquer que les patients qui bénéficient du Kankerfonds ont beaucoup moins la possibilité de contracter une assurance hospitalisation que le reste de la population. En outre, il existe également des inégalités sociales au sein du Kankerfonds : une personne qui peut faire appel au MAF social ou qui fait partie

5 INAMI. (17/02/2016). Types de maximum à facturer (MAF). Consulté le 11/07/2016 sur http://www.riziv.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/facilite-financiere/Pages/types-maximum-facturer-(MAF)-.aspx#.V6eIn7iLTIU

6 Delafortrie, S. & Springael, C. (24/10 /2013) Hervorming van het recht op de verhoogde tegemoetkoming voor 500 000 bijkomende personen [Web Page]. URL http://www.presscenter.org/nl/pressrelease/20131024/hervorming-van-het-recht-op-de-verhoogde-tegemoetkoming-voor-500-000-bijkomend [consulté le 12/5/2013].

7 Van De Voorde, C., Kohn, L. & Vinck, L. (2011). Droit à une assurance hospitalisation pour les personnes malades chroniques ou handicapées. Synthèse. Rapports KCE 166B. Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE). Bruxelles : Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé.

Tableau 4. Remboursement de l’assurance hospitalisation en fonction du type de MAF des dossiers

Remboursement ou non d’une assurance hospitalisation ?

Type de MAF Non Oui Total

SOC. 2.51674%

88026%

3.396100%

REVENU B 49372%

19028%

683100%

REVENU C 97371%

40529%

1.378100%

REVENU D 33369%

14831%

481100%

REVENU E 152 63%

89 37%

241 100%

REVENU F 365 100%

205 36%

570 100%

Total 4.83272%

1.91728%

6.749100%

Pearson x² = 37,1 ; ddl = 5 ; p < 0,05


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de la catégorie la plus basse en ce qui concerne le MAF revenus (c’est-à-dire une personne qui bénéficie de revenus relativement faibles) est nettement moins susceptible d’obtenir un remboursement d’une assurance hospitalisation qu’une personne qui se situe dans la catégorie la plus haute du MAF revenus (Tableau 4). En d’autres termes, au sein du Kankerfonds, les catégories de revenus plus élevées obtiennent plus souvent un remboursement de l’assurance hospitalisation.

L’assurance maladie obligatoire comprend trois forfaits (le forfait pour soins palliatifs, le forfait incontinence et le forfait malades chroniques). Ces forfaits ont probablement une incidence sur les coûts d’une partie des patients. Le Kankerfonds ne possède aucune donnée relative à ces forfaits, si bien que leur effet ne peut pas être évalué. Nous tenterons de simuler les effets du forfait malades chroniques (voir plus loin).

3 Coûts

Le Kankerfonds répertorie les coûts de santé en 13 catégories. Pour cette étude, ces catégories ont été regroupées en deux

ensembles : les frais médicaux et les frais non médicaux. Lors de cette répartition, nous avons suivi, dans la mesure du possible, une définition proposée par Jozef Pacolet et al. dans une étude relative à la précarité des malades chroniques.8 Les catégories de frais du Kankerfonds qui s’associent à une catégorie de frais non médicaux dans l’étude de Jozef Pacolet et al. sont considérées comme des frais non médicaux. Les catégories de frais restantes font partie des frais médicaux. Les frais médicaux sont : les factures d’hôpital, les consultations et autres prestations, les frais de pharmacie. Les frais médicaux reprennent aussi bien les tickets modérateurs que les dépenses qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie (p. ex. les suppléments, certains médicaments non remboursables). Les frais non médicaux sont : les prothèses, l’alimentation par sonde, la revalidation, le matériel d’incontinence, les perruques et autres, l’achat de matériel, la location de matériel, les frais de déplacement et les soins à domicile (dont l’aide familiale et l’aide ménagère). Évidemment, la distinction entre les frais médicaux et non médicaux reste toujours un peu arbitraire. On pourrait également considérer qu’une prothèse fait partie des frais médicaux. Dans cette étude, les frais de pharmacie appartiennent aux frais médicaux, mais le pharmacien vend également un large éventail de matériel de soins non médical.

8 Pacolet, J., Spruytte, N., & Merckx. (2010). Bestaansonzekerheid in Vlaanderen bij chronisch zorgbehoeftige zieken thuis: belang van de Vlaamse zorgverzekering. Leuven: HIVA.

Tableau 5. Coûts, première année après le diagnostic, prix de 2012

Catégorie N=3.433 N = nombre de personnes qui mentionnent des coûts

Frais non médicaux

N % Moyenne Minimum Maximum 25 50 75 95

Prothèse 91 3 282 3 2.015 67 199 369 933

Alimentation par sonde 111 3 901 19 4.241 291 683 1.182 2.791

Revalidation 117 3 537 0 5.482 72 202 662 1.981

Matériel d’incontinence 190 6 157 2 1.797 28 84 193 528

Perruque 359 10 439 15 1.699 311 426 545 772

Autres 420 12 367 1 6.685 23 82 321 1.847

Achat de matériel 454 13 258 1 4.747 46 99 231 1.059

Location de matériel 656 19 142 0 3.144 46 92 179 415

Soins à domicile 843 25 646 8 6.524 217 472 874 1.878

Frais de déplacement 1.015 30 209 1 3.006 54 125 257 700

Frais médicaux N % Moyenne Minimum Maximum 25 50 75 95

Hôpital 2.566 75 1.610 4 16.363 617 1.162 2.022 4.764

Consultation 2.676 78 759 0 9.537 99 294 931 2.827

Pharmacie 3.052 89 499 1 7.696 199 379 654 1.320


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3.1 Frais encourus au cours de la première année qui suit le diagnostic (par catégorie)

Le Tableau 5 présente à nouveau les frais, par catégorie, pour les dossiers de l’échantillon décrivant la première année après le diagnostic. Le début de la période de frais correspond donc à la date de diagnostic. Cette date se situe entre 2008 et 2013. L’échantillon comprend 3.433 dossiers de ce type. Puisque les frais de santé sont calculés sur différentes années, nous apportons une correction en tenant compte de l’évolution des prix. Les frais rapportés sont corrigés sur la base de l’indice santé et adaptés aux prix de 2012.

Les frais médicaux sont plus fréquents que les frais non médicaux. Des frais de pharmacie apparaissent dans 89% des dossiers. Les trois quarts des dossiers contiennent des factures d’hôpital. Les frais de déplacement sont les frais non médicaux les plus fréquents (30%), suivis par les soins à domicile (25%).

La facture d’hôpital est nettement supérieure aux autres (médiane = 1.162 euros). Parmi les catégories de frais non médicaux, l’alimentation par sonde (683 euros), la perruque (426 euros) et les soins à domicile (472 euros) engendrent également un coût important pour les patients.

3.2 Coûts totaux au cours de la première année après le diagnostic

La somme des frais médicaux et non médicaux donne un aperçu du coût total des soins assumé par les patients cancéreux. Afin d’analyser l’incidence des mécanismes de protection sur les frais élevés, nous calculons tout d’abord un coût brut. Cette somme correspond aux parts personnelles relatives aux différentes catégories de frais médicaux et non médicaux. Lors du calcul des coûts nets, nous tenons également compte des remboursements du MAF et de l’assurance dépendance. Enfin, nous calculons également un coût après déduction de l’intervention de l’assurance hospitalisation (coût net moins l’intervention de l’assurance hospitalisation).

En ce qui concerne le MAF, le Kankerfonds enregistre la position du compteur des tickets modérateurs. Afin de calculer les frais médicaux nets, nous décomptons le montant qui excède le plafond de tickets modérateurs des frais médicaux. Nous voulons toutefois formuler deux objections : le MAF travaille en année civile. En règle générale, la période de frais prise en compte par le Kankerfonds ne correspond pas à une année civile. Si la période de frais s’étend sur plus de deux années civiles, les travailleurs sociaux qui complètent un dossier du Kankerfonds doivent inscrire le compteur de l’année MAF qui correspond le plus à la période de frais prise en compte par le Kankerfonds. Le MAF tient compte des tickets modérateurs d’un ménage. Le Kankerfonds comptabilise uniquement les frais du patient cancéreux. Ces divergences entre le système du Kankerfonds et celui du MAF peuvent entraîner des distorsions.

L’assurance maladie obligatoire comprend trois forfaits qui pourraient encore faire diminuer un peu plus les frais d’une partie des patients (le forfait pour soins palliatifs, le forfait incontinence et le forfait malades chroniques). Le Kankerfonds ne possède aucune donnée relative à ces forfaits, si bien que leur effet ne peut pas être évalué de manière précise. Toutefois, nous pouvons supposer que ces forfaits entraînent peut-être une réduction supplémentaire du coût net des frais de santé. Nous tenterons de simuler l’incidence du forfait malades chroniques. Il s’agit d’une intervention annuelle qui varie selon le degré d’autonomie. Ce forfait comprend trois montants : 300,11 euros, 450,18 euros et 600,23 euros. Les conditions pour les percevoir sont les suivantes : devoir assumer des dépenses de santé élevées (au moins 450 euros de tickets modérateurs pendant deux années consécutives) et avoir subi une perte d’autonomie. Pour pouvoir bénéficier de l’intervention de 300,11 euros, il faut par exemple avoir été hospitalisé au moins six fois. En ce qui concerne les montants plus élevés, des critères plus stricts s’appliquent en termes de perte d’autonomie (p. ex., avoir droit pendant au moins trois mois au forfait B ou C dans le cadre des soins infirmiers à domicile). Les dossiers du Kankerfonds ne mentionnent pas précisément si toutes ces conditions sont réunies. Ainsi, les dossiers ne contiennent que les coûts pour une seule année. Nous ne connaissons pas non plus le nombre d’hospitalisations. C’est pourquoi nous faisons une simulation où nous supposons que chaque patient du Kankerfonds bénéficie du forfait le moins élevé (au moment de l’analyse : 288 euros). Il s’agit bien sûr d’une importante surestimation du nombre de patients qui bénéficient d’un forfait. Toutefois, il y a peut-être aussi peu de patients qui bénéficient de forfaits plus élevés. Il est possible que cela compense un peu la surestimation.

L’incidence de l’assurance hospitalisation est également calculée.

Il s’avère qu’au cours de la première année de traitement, les frais médicaux excèdent largement les frais non médicaux. C’est ce qu’il ressort du Tableau 6 qui présente les frais encourus au cours de l’année qui suit le diagnostic pour des diagnostics établis en 2012 (N = 709). Le coût moyen brut des frais médicaux s’élève à 2.156 euros. Le coût moyen brut des frais non médicaux s’élève à 453 euros. Le coût moyen brut de l’ensemble des frais de santé s’élève à 2.609 euros.

La première année du traitement, la moyenne des frais médicaux diminue de 13% grâce au MAF. La moyenne des frais non médicaux diminue de 23% grâce à l’assurance dépendance. Le montant total des frais de santé diminue de 15%, passant de 2.609 euros en moyenne à 2.216 euros (coût net). Dans la suite de cet article, nous travaillerons principalement avec ce coût net, sauf indication contraire. Il ne faut pas que cette diminution nous fasse oublier que certains dossiers ont des frais de santé élevés, même après l’intervention de l’assurance dépendance et du MAF : 25% des patients ont assumé des coûts supérieurs à 2.844 euros et 5% d’entre eux ont payé plus de 5.537 euros.

L’assurance hospitalisation privée, qui effectue un remboursement dans 28% des dossiers, fait encore diminuer les frais médicaux de 19% (passant de 1.868 euros en moyenne à 1.510 euros en


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moyenne). Après l’intervention de l’assurance hospitalisation, les coûts totaux s’élèvent à 1.859 euros en moyenne.

Si nous supposons que chaque patient bénéficie du forfait malades chroniques, celui-ci profite d’une réduction supplémentaire des coûts totaux, qui passent de 1.859 euros à 1.571 euros (15% du montant total).

Nous associons également le coût total net des frais de santé à la catégorie MAF des dossiers (Tableau 3). Cette analyse est effectuée pour tous les dossiers, pas uniquement pour ceux décrivant la première année après le diagnostic. En ce qui concerne le MAF revenus, le coût médian net des frais de santé des patients bénéficiant du Kankerfonds augmente en même temps que le plafond de tickets modérateurs (jusqu’à ce qu’il atteigne la catégorie de revenus la plus haute, où il connaît une légère diminution). Cela démontre que le MAF fonctionne : celui qui perçoit un revenu plus élevé débourse davantage de sa poche. On notera les frais de santé élevés des enfants de moins de 19 ans (3.177 euros). Une personne qui peut prétendre au MAF malades chroniques bénéfice d’un plafond de tickets modérateurs moins élevé. Toutefois, ses frais de santé nets sont toujours plus élevés

Tableau 6. Coûts encourus au cours de la première année après le diagnostic (période de frais 2012)

Coûts bruts

n=709 Moyenne Min Max 25 50 75 95

Frais médicaux 2.156 0 12.126 1.105 1.824 2.757 5.302

Frais non médicaux 453 0 6.794 0 153 587 2.037

Total 2.609 0 12.280 1.430 2.236 3.351 6.009

Coûts nets après déduction du MAF et de l’assurance dépendance

n=709 Moyenne Min Max 25 50 75 95 Diminution en pourcentage par rapport à la moyenne brute

Frais médicaux 1.868 0 11.348 972 1.497 2.450 4.579 13 Effet MAF

Frais non médicaux 349 0 6.794 0 60 450 1.644 23Effet de l’assu-rance dépen-

dance

Total 2.216 0 11.348 1.152 1.838 2.844 5.537 15

Coûts après déduction de l’intervention de l’assurance hospitalisation

n=709 Moyenne Min max 25 50 75 95

Diminution en pourcentage

par rapport à la moyenne nette


par rapport à la moyenne brute

Frais médicaux 1.510 0 8.304 714 1.250 2.081 3.540 19 30

Frais non médicaux 349 0 6.794 0 60 450 1.644 0 23

Total 1.859 0 8.779 906 1.572 2.494 4.280 16 29

Scénario forfait malades chro-niques(hypothétique !)

Moyenne Min max 25 50 75 95

Diminution en pourcentage par rapport aux coûts après déduction assurance hospi


par rapport à la moyenne brute

Total 1.571 0 8.479 606,2 1.272 2.188 3.952 15 40

que les frais d’une personne qui se trouve dans une catégorie analogue mais qui ne bénéficie pas du MAF malades chroniques (sauf lorsque le montant du plafond de tickets modérateurs s’élève à 1.000 euros). Les personnes bénéficiant du MAF revenus et dont le montant du plafond de tickets modérateurs s’élève à 650 euros ont un coût médian net de 1.829 euros pour leurs frais de santé, par exemple. Par contre, les individus qui ont droit au MAF malades chroniques et dont le plafond de tickets modérateurs est de 550 euros déboursent 2.163 euros (coût médian net). Cela démontre que le MAF malades chroniques se concentre sur le bon groupe cible. Les personnes qui ont droit à la diminution du plafond de tickets modérateurs ont réellement des frais de santé plus importants. Cependant, le MAF malades chroniques ne semble pas être suffisant : ce groupe a toujours des frais plus élevés après l’intervention du MAF sur la base de la diminution du plafond de tickets modérateurs.

3.3 Coûts au cours des années qui suivent le diagnostic

Outre les coûts supportés au cours de la première année après le diagnostic, il est bien sûr également intéressant d’observer les


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coûts assumés au cours des années qui suivent le diagnostic. En effet, une année après le diagnostic, les frais de santé se poursuivent encore. Observons les coûts engendrés au cours des cinq premières années après le diagnostic et l’année du décès. Les frais encourus au cours de la première année après le diagnostic sont calculés sur la base de l’ensemble des dossiers dont la période de frais débute à la date du diagnostic. Les années suivantes, la définition est toutefois un peu plus souple. Les frais de la deuxième année après le diagnostic, par exemple, se basent sur les coûts des dossiers dont la période de frais débute entre le 335e et le 395e jour après le diagnostic alors que techniquement, la deuxième année commence 365 jours après le diagnostic. Cependant, si nous nous en tenons à cette définition stricte, il ne reste pas suffisamment de dossiers à analyser. Les dossiers des personnes décédées à la fin de la période de frais sont tous les dossiers des patients qui sont décédés au plus tôt un mois avant ou un mois après la fin de la période de frais.

Le coût total net des frais de santé atteint son maximum l’année qui suit le diagnostic (médiane : 1.892 euros) mais également dans les dossiers des personnes qui décèdent à la fin de la période de frais (2.032 euros)9. Cette configuration, nous la retrouvons aussi clairement avec les frais médicaux, où le coût médian de la première année et celui de l’année du décès sont nettement supérieurs au coût des autres années. Cette tendance ne se manifeste pas au niveau des frais non médicaux. En effet, ils sont plus élevés la cinquième année après le diagnostic (médiane : 88 euros) que la première année (médiane : 44 euros) ou que l’année du décès (médiane : 74 euros).

En ce qui concerne le surcoût lié au fait que les patients décèdent chez eux, il existe une intervention particulière de la part de l’assurance maladie obligatoire (le forfait pour soins palliatifs). En 2012, ce forfait s’élevait à 621,15 euros. Il peut être attribué deux fois au même patient. Le forfait suffit manifestement à compenser le coût plus élevé en fin de vie enregistré dans les dossiers du Kankerfonds, mais comme le Kankerfonds ne consigne aucune donnée en ce qui concerne les personnes qui bénéficient de ce forfait, rien ne permet de vérifier s’il apporte véritablement une solution.

3.4 Comparaison avec l’étude relative à la base de données « soins de santé » de la MC

Les données relatives au coût des soins reprises dans les dossiers du Kankerfonds sont comparables à celles d’une étude à plus grande échelle sur un échantillon représentatif issu de la base de données « soins de santé » de la MC. L’étude de Jozef Pacolet et al.10 relative aux coûts du cancer analyse les frais de traitement des patients atteints d’un cancer du sein, d’un cancer du poumon, d’un cancer colorectal, d’un cancer de la prostate ou d’une

leucémie. Les chercheurs ont pu analyser les frais médicaux couverts par l’assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire les parts personnelles (les tickets modérateurs et les suppléments) et les dépenses à charge de l’assurance maladie obligatoire. Dans la base de données de la MC, certaines données sont manquantes comme le coût des médicaments non remboursables de catégorie D (analgésiques, calmants, somnifères, vitamines, etc.) pour les personnes soignées à domicile et les suppléments facturés par des médecins non conventionnés lors de prestations de soins ambulatoires. Les chercheurs ont étudié les patients au cours des phases aiguë et chronique. La phase aiguë s’étend sur les six premiers mois qui suivent le diagnostic. Les coûts supportés lors de la phase aiguë par les patients qui ont été diagnostiqués entre le 01/07/2008 et le 01/07/2009 et qui sont repris dans la base de données de la MC ont été analysés. Il s’agit de 4.538 patients flamands. Les chercheurs analysent également les trois mois qui précèdent le diagnostic afin de prendre en compte les examens diagnostiques. La phase chronique débute à la fin de la phase aiguë et dure 18 mois. Les patients qui ont été diagnostiqués entre le 01/07/2008 et le 01/07/2009 sont pris en compte dans la phase chronique. 5.042 patients flamands satisfaisaient à ces conditions. Les chercheurs tiennent également compte des remboursements dans le cadre du MAF et des différents forfaits : le forfait malades chroniques, le forfait pour soins palliatifs et le forfait incontinence.

Le Tableau 7 tente de comparer les données du Kankerfonds relatives aux frais médicaux nets à celles de l’étude de Jozef Pacolet et al. Toutefois, cette comparaison est un peu bancale : en effet, dans l’étude relative à la base de données de la MC, la phase aiguë dure six mois et la phase chronique un an et demi. Les dossiers du Kankerfonds répertorient les coûts sur une année. Nous essayons de résoudre ce problème de la manière suivante : Jozef Pacolet et al. donnent un coût mensuel moyen pour la phase aiguë (les six premiers mois du traitement) et pour la phase chronique (6 à 24 mois après le traitement). Afin de calculer les coûts au cours de l’année qui suit le diagnostic, le coût mensuel moyen de la phase aiguë (215,9 euros) et le coût mensuel moyen de la phase chronique (43,6 euros) sont multipliés par 6 : (215,9*6)+(43,6*6). Nous obtenons les coûts supportés la deuxième année après le diagnostic en multipliant le coût mensuel de la phase chronique par 12 : 43,6*12.

Le deuxième point important est que Jozef Pacolet et al. analysent uniquement les coûts des patients atteints d’un cancer colorectal, d’un cancer de la prostate, d’un cancer du sein, d’un cancer du poumon ou d’une leucémie. À partir de cela, les chercheurs calculent alors une moyenne pondérée. Le Kankerfonds contient des données concernant bien plus de diagnostics.

Les frais médicaux nets des dossiers du Kankerfonds sont en moyenne plus élevés que ceux de l’étude de Jozef Pacolet. Cette

9 Test de Kruskal-Wallis, χ² = 112.8375, ddl = 6, p < 0,05 ; différences significatives entre : coûts de la première année, puis des deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième années. Décès et deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième années

10 Pacolet, J., De Coninck, A., Hedebouw, G., Cabus, S. & Spruytte, N. (2011) De medische en niet-medische kosten van kankerpatiënten. Leuven: HIVA KU Leuven.


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différence reste limitée au cours de la première année après le diagnostic, mais elle s’accentue au cours de la deuxième année (Tableau 7). En ce qui concerne la moyenne plus élevée du Kankerfonds au cours de l’année qui suit le diagnostic, plusieurs explications sont possibles. Le Kankerfonds contient d’autres types de cancer que l’échantillon de Jozef Pacolet et al. (certains cancers plus coûteux, comme le cancer du rectum et les tumeurs cérébrales, ne sont ainsi pas repris dans l’analyse de Jozef Pacolet). Les médicaments de catégorie D pour les personnes soignées à domicile peuvent être introduits dans le Kankerfonds, mais ne font pas partie de la base de données de la MC. L’étude de la base de données de la MC tient également compte du forfait malades chroniques, du forfait pour soins palliatifs et du forfait incontinence. Le Kankerfonds ne répertorie pas les personnes qui bénéficient de ces forfaits.

Cependant, la différence entre le Kankerfonds et la base de données de la MC s’accentue largement au cours de la deuxième année après le traitement. Dans le cas présent, les critères de

Tableau 7. Comparaison entre les frais médicaux du Kankerfonds et ceux de l’étude de la base de données de la MC

Kankerfonds Base de données de la MC

Année 1 après le diagnostic


Année 1 après le diagnostic (période de frais débutant entre le 01/07/2008 et le 01/07/2009)


Frais médicaux période de frais débu-tant en 2008 : € 1.842période de frais2009: € 1.863

période de frais débu-tant en 2008 : € 1.336période de frais débu-tant en 2009 : € 1.673

1.557,8

523,2

Figure 1. Total médian net des frais de santé (frais médicaux et non médicaux) au cours de la première année qui suit le diagnostic (prix de 2012)*

*Test de Kruskal-Wallis, x² = 58,2293, ddl = 19, p < 0,05 ; sein : coûts significativement inférieurs à ceux de l’intestin ; poumon : coûts significativement inférieurs à ceux des cancers ORL

2.797 2.476

2.452 2.431

2.397 2.344

2.212 2.171

2.067 2.032 2.027

1.998 1.937

1.893 1.878 1.875

1.849 1.823

1.766

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000

Leucémie (N = 55) Colorectal (N = 122)

Système nerveux (N = 45) Foie (N = 25)

Ovaire (N = 53) Estomac (N = 54)

NGO (N = 171) Myélome multiple (N = 37)

Rein (N = 33) Pancréas (N = 210)

Gros intestin (N = 210) Vessie (N = 50)

Oesophage (N = 55) Utérus (N = 69)

Hodgkin (N = 43) Sein (N = 567)

Prostate (N = 48) Poumon (N = 402)

Mélanome (N = 21)

sélection du Kankerfonds peuvent peut-être expliquer cette différence. Au cours de la deuxième année après le diagnostic, une grande partie des patients est en rémission et ne suit plus de traitement. Les coûts vont diminuer. Tous ces patients se trouvent également dans la base de données de la MC. Cependant, il y a aussi des patients pour qui les coûts restent les mêmes : les patients dont le traitement n’a pas fonctionné et qui ont toujours besoin d’un traitement ou de soins. Pour ce groupe, les coûts continuent donc de s’accumuler. La base de données du Kankerfonds ne contient que les personnes qui assument des coûts relativement élevés : seule une personne qui peut prouver un certain pourcentage de frais par rapport à ses revenus entre en ligne de compte.

3.5 Coûts par type de cancer

Le coût par type de cancer peut varier pour plusieurs raisons : le traitement et les chances de survie diffèrent selon le type de


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cancer, de même que les effets secondaires et le suivi nécessaire. Il se pourrait aussi que l’assurance maladie obligatoire soit mieux adaptée aux pathologies plus fréquentes qu’aux affections plus rares : le traitement des cancers rares est parfois moins bien remboursé, car le producteur du traitement n’a pas introduit de demande de remboursement pour une affection rare.11

Dans l’étude du Kankerfonds, les trois cancers les plus onéreux au cours de l’année qui suit le diagnostic sont classés selon le montant total net des frais de santé (médiane) : la leucémie (2.797 euros), le cancer colorectal (2.476 euros) et le cancer du système nerveux central (2.452 euros). Les trois cancers les moins coûteux sont : le mélanome (1.766 euros), le cancer du poumon (1.823 euros) et le cancer de la prostate (1.849 euros) (Figure 1). Il serait intéressant de vérifier si cet ordre est préservé dans un échantillon représentatif de patients où certains diagnostics comme le mélanome seraient mieux représentés alors qu’ils le sont de manière limitée dans l’étude du Kankerfonds.

Si l’on se base sur la médiane des frais de santé médicaux, ce sont la leucémie (2.084 euros), le cancer colorectal (2.089 euros) et le cancer du rein (2.067 euros) qui coûtent le plus cher. Les trois cancers les moins coûteux sont : la maladie de Hodgkin (1.395 euros), le cancer du sein (1.455 euros) et le cancer du poumon (1.508 euros). Les frais de santé médicaux confirment plus ou moins le classement issu de l’étude de Jozef Pacolet et al. Chacune des études montre que la leucémie est manifestement le cancer le plus coûteux. Le cancer du poumon et le cancer du sein

sont un peu moins chers. Le cancer colorectal se situe entre les deux.Le cancer de l’ovaire (336 euros), le cancer du sein (214 euros) et les cancers du nez, de la gorge et de l’oreille (cancers NGO) ont la médiane la plus élevée en matière de frais non médicaux. Le cancer du col de l’utérus, la maladie de Hodgkin, le cancer de l’estomac et le mélanome ont un coût médian de frais non médicaux égal à zéro.

Il serait intéressant d’analyser de manière approfondie les causes de la divergence entre les coûts. Voici déjà quelques explications possibles. Les frais médicaux élevés de la leucémie s’expliquent par le fait que de nombreux patients reçoivent des factures d’hôpital, mais aussi par le montant de ces factures (Tableau 8). Pour l’ensemble des dossiers, les frais d’hospitalisation s’élèvent par exemple à 1.162 euros (médiane) contre 2.706 euros (médiane) pour les patients leucémiques. Les frais non médicaux des cancers NGO sont élevés, car ces patients ont souvent besoin d’une alimentation par sonde. En cas de tumeurs de la tête et du cou, 28% des dossiers contiennent des frais relatifs à l’alimentation par sonde, contre seulement 3% pour l’ensemble des dossiers. L’alimentation par sonde est remboursée. Toutefois, le remboursement existant ne semble pas suffire. Cette problématique doit être étudiée plus en profondeur.

Ce sont les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire qui paient le plus de frais non médicaux : 336 euros. Leur dossier mentionne souvent deux catégories de frais non médicaux dont le coût est

Tableau 8. Quelles sont les catégories de frais qui rendent chers le coût des cancers onéreux au cours de la première année après le diagnostic ?

Chiffres concernant le type de cancer mentionné Chiffres concernant l’ensemble des dossiers

% avec ces coûts p50 % avec ces coûts p50

Leucémie (N = 55)

Frais d’hospitalisation 80 2.706 75 1.162

NGO (N = 171)

Location de matériel 28 163 19 92

Alimentation par sonde 28 681 3 683

Cancer de l’ovaire (N = 53)

Perruque 30 465 10 426

Soins à domicile 36 497 25 472

Tumeur cérébrale (N = 45)

Autres 18 526 12 82

Hôpital 76 1.413 75 1.162

Cancer colorectal (N = 122)

Matériel d’incontinence 16 116 6 84

Hôpital 71 1.682 75 1.162

11 Denis, A., Gruber-Ejnès, P., Raeymaekers, P. & Cassiman, J. J. (2011). Recommandations et propositions de mesures en vue d'un Plan belge pour les Maladies Rares. Rapport final. Bruxelles : Fondation Roi Baudouin.


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élevé : les perruques (dans 30% des dossiers, contre 10% dans l’ensemble des dossiers) et les soins à domicile (respectivement 36% et 25% des dossiers) (Tableau 8).

Les personnes atteintes d’une tumeur cérébrale assument des frais de santé totaux élevés au cours de la première année qui suit le diagnostic. Les frais de santé médicaux sont relativement élevés. Leurs factures d’hôpital en particulier sont plus importantes que les factures de la totalité des dossiers (médiane : 1.413 euros versus 1.162 euros). La médiane des frais non médicaux est faible, mais les individus situés dans le quartile supérieur ont quand même des frais considérables. On notera que les frais de la catégorie « autres » sont élevés : le coût médian de cette catégorie s’élève à 526 euros pour les personnes atteintes d’une tumeur cérébrale. Pour l’ensemble des dossiers reprenant les frais encourus au cours de l’année qui suit le diagnostic, le coût médian de cette catégorie est de 82 euros. Cette catégorie reprend les frais tels que la garde d’enfants, la convalescence, l’enseignement à domicile, les courts séjours, l’aide psychosociale, etc.

Les personnes atteintes d’un cancer colorectal ont des frais médicaux considérables. Leurs factures d’hôpital en particulier sont plus importantes que les factures de l’ensemble des dossiers : 1.682 euros (médiane) contre 1.162 euros. Les frais non médicaux sont faibles en comparaison aux autres diagnostics. Le matériel d’incontinence est l’une des catégories de frais non médicaux qui apparaît plus fréquemment que la moyenne (16% contre 6% dans l’ensemble des dossiers). Les frais relatifs au matériel d’incontinence sont également plus élevés dans cette catégorie que dans l’ensemble des dossiers.

3.6 Coûts par rapport aux revenus

Ce sont les revenus qui déterminent si le coût des soins est trop élevé : en effet, ce qui est inabordable pour une personne avec de faibles revenus n’est qu’une bagatelle pour une personne à hauts revenus. C’est pourquoi nous examinons également les revenus des patients qui introduisent un dossier auprès du Kankerfonds. Afin de vérifier si les revenus des patients permettent d’assumer le coût des soins, nous utilisons la méthode du budget de référence. Le budget de référence indique le montant minimum de revenus dont une famille a besoin afin de pouvoir vivre de manière décente. Ceci suppose le soulagement de quelques besoins intermédiaires : les individus doivent avoir accès à une nourriture suffisante et adéquate, au logement, aux soins de santé, aux soins personnels, aux vêtements, au repos et à la détente. À l’aide des informations recueillies auprès d’experts (diététiciens, enquêteurs sociaux, économistes, experts de la santé) ou obtenues après avoir consulté des experts par le vécu (familles à faibles revenus) ainsi que les normes et les directives officielles, le Centrum voor Sociaal Beleid a évalué le montant minimal permettant de subvenir à ces besoins12.

Les chercheurs du Centrum voor Sociaal Beleid ont attribué de tels budgets de référence à différents types de familles : familles en âge de travailler, personnes âgées, travailleurs, personnes à la recherche d’un emploi, différentes compositions de ménage, différentes situations de logement (locataires de logements sociaux, locataires du marché privé, propriétaires, individus qui assument ou non une hypothèque) et à des familles composées ou non d’une personne dépendante. Au moment de l’étude du Kankerfonds, seuls les budgets de référence des années 2008, 2009, 2010 et 2011 étaient disponibles. Les chercheurs ont donc calculé le budget de référence de l’année 2012 en multipliant le budget de l’année 2011 par l’indice santé. Les budgets de référence calculés sont très stricts : ils supposent que les familles ne sont pas endettées et qu’elles peuvent faire des choix informés. Le prix d’une voiture n’est pas non plus pris en compte. Une famille dont les revenus sont inférieurs au budget de référence ne peut jamais échapper à la pauvreté, mais de nombreuses familles dont les revenus se situent au-delà du budget de référence bénéficient tout aussi peu de conditions de vie décentes.

Les budgets de référence tiennent compte du besoin en soins de santé de personnes en bonne santé. Les autres frais de santé (le traitement d’un cancer, par exemple) doivent être ajoutés au budget de référence.

Afin de pouvoir évaluer l’incidence du coût des soins, un budget de référence a été attribué à quatre types de familles bénéficiant du Kankerfonds sur base de leur spécificité quant à la situation familiale (isolés, isolés avec un enfant, couples, couples avec un enfant). Le Kankerfonds tient à jour différentes informations qui permettent d’attribuer un budget de référence adapté aux familles qui ont introduit un dossier. Certaines données du Kankerfonds correspondent à un critère également pris en compte dans les budgets de référence : le budget de référence diffère si le propriétaire a encore un emprunt à rembourser ou non. Le Kankerfonds identifie également les individus qui doivent encore rembourser un emprunt hypothécaire. Parfois, nous devons également travailler avec une variable approximative. Ainsi, le Centrum voor Sociaal Beleid calcule un budget de référence pour les locataires de logements sociaux ou pour les locataires du marché privé. Le Kankerfonds ne répertorie pas les personnes qui louent un logement social. C’est pourquoi nous considérons toutes les familles qui louent un logement pour un loyer mensuel inférieur ou égal au loyer moyen d’un logement social (selon la Vlaamse Maatschappij voor Sociaal Wonen) comme des locataires sociaux (pour plus d’informations concernant l’affectation des budgets de référence : voir le rapport d’étude original).

Le budget de référence est comparé aux revenus répertoriés dans la base de données du Kankerfonds. Nous déduisons le budget de référence des revenus répertoriés. Si le résultat de cette soustraction est inférieur à zéro, les revenus sont évidemment bien trop bas : les revenus répertoriés sont inférieurs au budget de référence. Résultat : même sans tenir compte du coût des soins,

12 Storms, B. & Van den Bosch, K. (2009). Wat heeft een gezin minimaal nodig? Een budgetstandaard voor Vlaanderen. Antwerpen: Centrum voor Sociaal Beleid Herman Deleeck.


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les familles bénéficiant du Kankerfonds ne parviennent pas souvent à joindre les deux bouts. Il s’avère que 14% des couples ont des revenus inférieurs au budget de référence. Ce chiffre monte à 46% quand il s’agit d’isolés avec un enfant à charge. Les isolés (18%) et les couples avec un enfant (26%) se trouvent en milieu de classement (Figure 2).

Les frais médicaux et non médicaux sont ensuite comptabilisés dans le budget de référence. Nous soustrayons la somme du budget de référence et du coût des soins aux revenus disponibles. De cette façon, nous évaluons l’incidence du coût des soins sur le nombre de familles dont les revenus sont insuffisants.

Si le coût net des soins après l’intervention de l’assurance hospitalisation est pris en compte (donc si le coût des soins tient compte du MAF, de l’assurance dépendance et de l’assurance hospitalisation), le nombre de familles ne parvenant pas à joindre les deux bouts augmente fortement pour chaque type de famille. Les couples passent de 14 à 26%, les couples avec un enfant de 26 à 36%, les isolés de 18 à 35% et les isolés avec un enfant de 46 à 60% (Figure 2). L’effet estimé du forfait soins atténue un peu cette augmentation. Les couples passent donc de 14 à 24%, les couples avec un enfant de 26 à 35%, les isolés de 18 à 31% et les isolés avec un enfant de 46 à 56%.

Les couples sans enfants à charge sont ceux qui ont le meilleur score, aussi bien avant qu’après la prise en compte du coût des soins. Les isolés avec un enfant à charge sont ceux qui ont le plus de chances de passer sous le niveau du seuil de pauvreté, aussi bien avant qu’après la prise en compte du coût des soins. La situation critique des parents isolés a été confirmée dans une autre étude. Il ressort de l’enquête de santé de 2008 que les familles monoparentales décident plus fréquemment de reporter les soins de santé13.

La Figure 2 nous permet de déduire la manière dont les familles qui se situent en dessous du niveau du seuil de pauvreté évoluent grâce aux interventions du MAF, de l’assurance dépendance et de l’assurance hospitalisation. Parmi les isolés avec 1 enfant, par exemple, 65% ne parviendraient pas à joindre les deux bouts sans le MAF, l’assurance dépendance et l’assurance hospitalisation. Après l’intervention de ces mécanismes, 60% d’entre eux se trouvent toujours en dessous du seuil de pauvreté. Il est donc clair que ces mécanismes ne suffisent pas au groupe cible bénéficiant du Kankerfonds. L’augmentation du nombre de familles qui vivent sous le seuil de pauvreté à cause du coût des soins est partiellement compensée par le MAF, l’assurance dépendance et l’assurance hospitalisation, mais le pourcentage de familles qui se situent sous le seuil de pauvreté (60%) reste nettement supérieur à celui des familles qui s’y trouvent lorsque le coût des soins n’entre pas en ligne de compte (46%).

Figuur 2. Pourcentage de familles, calculé en fonction du type de famille, dont les revenus ne sont pas suffisants, compte tenu on non du coût des soins

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isolés avec un enfant (n=187) isolés (n=1.781) couples (n=3.002) couples avec un enfant (n=244) budget de référence + coût brut des soins

budget de référence + coût net des soins budget de référence + coût des soins après assurance hospi budget de référence + coût des soins après forfait pour malades chroniques (hypothèse) budget de référence sans le coût des soins

13 Avalosse, H.; Vancorenland, S. & Maron, L. (2014). La problématique du report de soins. Dans Livre vert sur l'accès aux soins en Belgique (pp. 189–210). Waterloo : Wolters Kluwer.

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4 Conclusions et propositions stratégiques

1. Une grande partie des ménages bénéficiant du Kankerfonds n’ont pas les moyens de vivre dignement, et ce, même si le coût des soins n’entre pas en ligne de compte. Il incombe au gouvernement fédéral de s’assurer que les prestations de la sécurité sociale et les prestations d’aide sociale soient suffisamment élevées pour que les individus qui reçoivent des allocations ne se retrouvent pas sous le seuil de pauvreté. Le gouvernement doit s’employer à augmenter le montant minimal des prestations de la sécurité sociale et des prestations d’aide sociale au niveau du seuil de pauvreté européen14.

2. Le coût des soins liés au cancer provoque une forte augmentation du nombre de ménages qui ne parviennent pas à joindre les deux bouts. Les mécanismes existants qui permettent de protéger les ménages contre le coût élevé des soins ne sont donc pas suffisants. Une partie de la solution consiste à renforcer le maximum à facturer. Le MAF limite les tickets modérateurs payés par un ménage sur une année à un plafond qui dépend des revenus. Actuellement, le plafond le plus bas est de 450 euros. ‘Kom op tegen Kanker’ plaide en faveur d’un nouveau plafond de tickets modérateurs pour les revenus les plus faibles, dont le montant serait moins élevé (250 euros). Cette proposition a également été formulée dans le rapport du KCE qui évalue les effets du MAF sur l’accessibilité générale aux soins de santé et la consommation de ceux-ci15.

3. Dans l’échantillon repris par le Kankerfonds, les frais non médicaux élevés sont beaucoup plus rares que les frais médicaux élevés. Pourtant, il ne faut pas perdre de vue qu’il existe également des dossiers dans lesquels les frais non médicaux sont problématiques. Voici des exemples de catégories de frais élevés pour un groupe certes limité de patients : les soins à domicile (aide familiale, aide ménagère), les compléments nutritionnels médicaux, les frais de déplacement, la revalidation16. L’assurance dépendance de l’Autorité flamande intervient dans le coût des soins non médicaux. Elle accorde une indemnité de 130 euros/mois. Les individus bénéficient de cette intervention s’ils résident en maison de repos ou s’ils sont fortement dépendants. ‘Kom op tegen Kanker’ plaide en faveur d’un renforcement de l’assurance dépendance, où non seulement les personnes fortement dépendantes mais aussi les patients gravement malades ou les malades chroniques qui font face à des frais non médicaux importants entrent en ligne de compte pour le remboursement de leurs frais. Outre la perte d’autonomie, le besoin de recevoir des soins régulièrement ou pendant une longue période à hôpital (par exemple, des hospitalisations de

longue durée ou des hospitalisations fréquentes, y compris des hospitalisations de jour, au cours de l’année écoulée) devrait par exemple être un critère pour entrer en ligne de compte dans l’assurance dépendance.

Sur la base des propositions développées par J. Pacolet et al., ‘Kom op tegen Kanker’ plaide pour le remplacement de l’indemnisation de 130 euros par mois17 par un système qui prévoit une compensation des frais réellement exposés dans les frais non médicaux. Une des possibilités serait un maximum à facturer dans lequel les frais non médicaux seraient limités à un certain pourcentage des revenus (par exemple 3%). Cela pourrait uniquement s’appliquer aux frais faciles à répertorier pour l’administration de l’assurance. L’intervention forfaitaire adaptée en fonction du degré de dépendance serait une autre éventualité (par exemple, un versement supplémentaire de 130 euros pour les personnes fortement dépendantes ou de 260 euros pour les patients très fortement dépendants). Pour les situations dignes d’intérêt ou pour les ménages qui font face à des frais très importants, un remboursement pourrait venir compléter ce genre de forfait. La poursuite du développement de la protection sociale flamande à laquelle travaille le gouvernement flamand semble arriver à point nommé en ce qui concerne la réalisation de ces principes18,19.

4. L’assurance hospitalisation n’a effectué un remboursement que dans 28% des dossiers du Kankerfonds. Des inégalités sociales existent également dans ce domaine. Une personne qui peut faire appel au MAF social ou qui fait partie de la catégorie la plus basse en ce qui concerne le MAF revenus (c’est-à-dire une personne qui bénéficie de revenus relativement faibles) est nettement moins susceptible d’obtenir un remboursement de l’assurance hospitalisation qu’une personne qui se situe dans la catégorie la plus haute du MAF revenus. L’assurance hospitalisation n’est donc pas une panacée, surtout pour le groupe le plus faible du Kankerfonds. L’assurance maladie obligatoire doit garantir que le traitement du cancer est abordable pour chaque patient. Les soins efficaces en termes de coûts ou qui présentent un bon rapport coût-résultats doivent être couverts par l’assurance maladie obligatoire. En ce qui concerne le coût des soins restants, le patient peut souscrire une assurance complémentaire sous la forme d’une assurance maladie privée20.

14 Accord de gouvernement. (9/10/2014). URL http://www.premier.be/fr/accord-de-gouvernement.

15 Schokkaert, E., Guillaume, J., Lecluyse, A., Avalosse, H., Cornelis, K. & De Graeve, D. (2008). Évaluation des effets du maximum à facturer sur la consommation et l'accessibilité financière des soins de santé. Bruxelles : Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé.

16 Verhaegen, H. (2005). Naar een meer doelmatige Vlaamse zorgverzekering of een maximumfactuur in de zorg. Enkele beleidsvoorstellen van de Vlaamse Liga tegen Kanker. Brussel: Vlaamse Liga tegen Kanker.

17 Pacolet, J., Merckx, S., Spruytte, N. & Cabus, N. (2010). Naar een verbeterde tenlasteneming van de kosten van de niet-medische zorg thuis. Leuven: HIVA.

18 Vlaams regeerakkoord 2014-2019. http://deredactie.be/polopoly_fs/1.2040981!file/Het_regeerakkoord_Vlaamse_Regering_2014_2019(1).pdf

19 Vandeurzen, J. (2014). Beleidsnota 2014-2019, Welzijn, Volkgezondheid en Gezin.

20 Annemans, L. (2014). De prijs van uw gezondheid. Is onze gezondheidszorg in gevaar? Tielt: LannooCampus.


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Politique de santé

La métamorphose du secteur hospitalierFabienne van Sloten, Collaboratrice MC Recherche et développement. Rob van den Oever, MC Directeur de la Politique de Santé

Résumé

Cet article vise à donner un aperçu de la réforme du financement et de l’organisation des hôpitaux généraux. Pour ce faire, nous nous référons au contexte et à l’origine des plans actuels, pour discuter ensuite de la situation intérimaire du Plan d’Approche, présenté en avril 2015. Plusieurs concepts ont déjà été divulgués et introduits au niveau du secteur. Cependant, la réforme ne peut se poursuivre qu’au rythme des études et analyses qui doivent concrétiser ces concepts et les intégrer dans le fonctionnement des hôpitaux. L’incertitude quant à l’avenir est grande et exige que les hôpitaux, pris dans des cycles répétitifs d’exigences d’économies, puissent passer d’un état d’esprit de survie à un état d’esprit de renaissance.

Mots-clés: hôpitaux, financement, paysage des soins de santé, clusters, réseaux, projets pilotes, pay for quality, KCE.

1. Le nouveau financement et organisation des hôpitaux

Avec l’arrivée de la ministre De Block en octobre 2014 et la publication de son Plan d’Approche le 28 avril 2015, nous parlons tous du « nouveau financement et organisation des hôpitaux » qui est mis en œuvre. Cependant, le secteur hospitalier se renouvelle en permanence, soit en élaborant lui-même de nouvelles formes d’organisation, soit par les changements constants opérés dans les règles de financement et les ajustements nécessaires qui en découlent au sein de l’hôpital. Mais quand on parle aujourd’hui du « nouveau financement et organisation des hôpitaux », cela signifie que les principes sont - partiellement, en tout cas - redessinés. Il ne semble plus suffisant de se contenter de perfectionner le système de financement actuel. Mais la piste d’un tout nouveau système n’a pas été retenue pour autant. Néanmoins, la combinaison proposée de systèmes de financement et la redéfinition du paysage des soins de santé constituent une transformation significative et difficile.

Les différents ajustements financiers et méthodologiques du Budget des Moyens Financiers (BMF) (voir infra) ont déjà bien compliqué l’administration et la gestion de l’hôpital. Les plans qui sont actuellement sur la table et qui sont mis en œuvre entraînent les hôpitaux dans un mouvement d’accélération. Cela

ne signifie pas tant que ce courant va nous conduire rapidement à la destination souhaitée, mais plutôt que tout le monde doit maintenant se hâter de prendre la bonne direction, en gardant la tête hors de l’eau et sans noyer le patient. Cependant, des réformes sont indispensables pour que les soins s’adaptent au mieux à l’évolution de nos besoins, tout en étant et restant durables, efficaces, souples et de qualité. Le titre de cet article a été choisi à dessein: nous connaissons tous l’histoire du caneton qui se transforme en un beau cygne, mais ceux qui connaissent l’œuvre d’Ovide1 et celle de Kafka2 savent qu’une transformation n’est pas toujours un événement ou une expérience heureux (-se). Oser évoluer et en être capable, d’autant plus si c’est avec des budgets limités ou inexistants, est un défi permanent pour le secteur des soins de santé et les nombreux acteurs concernés.

2. Situation antérieure ...

2.1 Le contexte de la réforme

L’étude MAHA annuelle de Belfius3, qui analyse la situation financière des hôpitaux généraux, indique, notamment dans les publications de 2013 et 2014, que les hôpitaux généraux éprouvent de plus en plus de difficultés à rester en bonne santé financière.

1 Ovide et F. Desaintange, Les Métamorphoses D’Ovide en vers Français, nouvelle édition, Chez Deterville 1803, 504 p.

2 Franz Kafka, La métamorphose (Die Verwandlung, 1915), Gallimard 1938, 223.

3 Geert Gielens, Bernard Michaux, Analyse sectorielle des hôpitaux généraux par le biais du modèle d'analyse Maha, Belfius, Bruxelles 28 septembre 2015, 55. Disponible à l'adresse www.belfius.be/publicsocial/NL/Expertise/Studies/SocialProfit/index.aspx


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Dans l’exercice 2012 (résultats publiés en 2013), 28 hôpitaux sur 92 étaient dans le rouge. Dans l’exercice 2013 (résultats publiés en 2014), 40 hôpitaux sur 92 se sont subitement retrouvés avec une perte d’exploitation. La cause réside, selon le secteur, dans les cycles successifs d’économies, l’incertitude concernant le financement des travaux d’infrastructure4, le sous-financement structurel du secteur et l’augmentation croissante des coûts.5 Une réforme du financement ne peut, dans ce cas, se concentrer uniquement sur la maîtrise des coûts dans les dépenses des hôpitaux, mais exige également un financement correct des aspects actuellement sous-financés. Les hôpitaux essaient actuellement de compenser les aspects sous-financés de leur fonctionnement, - en stimulant leurs activités (plus d’admissions, plus de

prestations) - ou, en augmentant les rétrocessions des revenus des

médecins, surtout si l'activité a atteint un plafond. De plus, l'atteinte de ce plafond est parfois retardée par l'obtention d'agréments supplémentaires pour certains traitements ou, grâce à l'ouverture de polycliniques, en attirant des patients de régions dans lesquelles l'hôpital avait auparavant une part de marché plus faible.

L'augmentation des rétrocessions contribue à son tour à une augmentation des suppléments d’honoraires demandés au patient par le médecin. Le système actuel ne donne donc pas toujours de bonnes incitations aux différents acteurs et encourage le «cost-shifting». Ce report de coût se retourne contre le patient ou contre l'hôpital si le patient ne peut pas payer. Cela crée des tensions entre les différentes parties concernées". Cependant, l’utilisation des fonds provenant de cette surproduction ou de suppléments d’honoraires élevés est peu ou pas du tout transparente, de sorte qu’on ignore dans quel cas on effectue une surcompensation excessive du déficit budgétaire réel ou quand il s’agit d’une mauvaise gestion financière des budgets limités.6 Les suppléments d’honoraires plus élevés, sont-ils la conséquence de rétrocessions plus élevées ou s’agit-il plutôt d’une augmentation des revenus du prestataire? Il est également difficile d’évaluer si les hôpitaux financièrement solides parviennent à acquérir cette santé sans surproduction ou suppléments élevés. L’étude MAHA de 2015 semble montrer une image un peu plus positive: dans l’exercice 2014, 26 hôpitaux - au lieu de 40 - sur 92 ont enregistré

une perte d’exploitation. Nous ne savons à nouveau pas à quelles ‘interventions’ financières ces 14 hôpitaux ont recouru pour obtenir un meilleur résultat d’exploitation. Cependant, si nous regardons l’évolution, sur la base du test combiné de santé financière7 cette fois-ci, les hôpitaux apparaissent à l’inverse dans une moins bonne situation en 2014. En outre, la marge du résultat d’exploitation est très faible, de sorte qu’un basculement dans le rouge n’est jamais loin.8 L’obtention d’un résultat positif est nécessaire pour que l’hôpital puisse investir dans la qualité, l’innovation et les évolutions de l’offre9, mais en 2015, les hôpitaux ont dégagé une marge globale moyenne de seulement 1,1%, résultat assez faible.10 Les hôpitaux privés dégagent une marge moyenne de 1,4%, alors que les hôpitaux publics doivent se contenter d’une marge de 0,5%. L’absence de marge signifie stagnation et perte de vitesse. Le mode de financement actuel et la nécessité de dégager une marge individuelle mettent les hôpitaux sous pression et les incitent à la surproduction ou à augmenter les rétrocessions des revenus des médecins.

En tout cas, le recours à ces techniques de financement pour se maintenir à flot accentue le manque de ressources là où elles sont vraiment nécessaires. Soit parce que, dans le système actuel, une part de l’activité non-justifiée reste financée. Or, dans un budget fermé cette activité non-justifiée consomme, en effet, une part du gâteau à partager - que la société paie - au détriment de l’activité justifiée. Soit parce que des dépassements budgétaires injustifiés dans l’assurance-maladie signifient, à nouveau, qu’aucune marge n’est laissée pour investir dans l’innovation et les adaptations aux besoins en termes de soins. La surproduction de certaines prestations (non-justifiées) constitue également la cause de nouvelles économies, sans que cela permette de trouver ensemble une solution adéquate au vieillissement de la population, à l’augmentation du nombre de cas de maladies chroniques et à d’autres évolutions. Le fonctionnement autodestructeur du système financier et la tendance à une détresse financière sont indéniables.

Pour pouvoir réformer en douceur, on pourrait espérer un petit coup de pouce financier ou, à tout le moins, une stabilité financière, mais cet oxygène est peu disponible lorsque les gouvernements successifs luttent pour tenter d’atteindre un équilibre budgétaire.

4 P.S., ‘ZOL waarschuwt voor onzekerheden financiering’, Healthcare Executive.be, 20 juillet 2016.

5 Zorgnet Vlaanderen, Helft van de ziekenhuizen duikt in het rood, Gezondheidskrant, 2 octobre 2014. Disponible à l'adresse: www.gezondheidskrant.be/898/helft-ziekenhuizen-duikt-in-het-rood/; Zorgnet Vlaanderen, Nota Bevraging AZ begroting 2014: Resultaten, 18 mars 2014. Disponible à l'adresse http://deredactie.be/polopoly_fs/1.1918885!file/2014-03-24%20besparingen%20ziekenhuizen%20-%20nota.pdf ; Le Soir, Les rémunérations plombent le budget des hôpitaux, 2 octobre 2014. Disponible à l'adresse : www.lesoir.be/669685/article/actualite/belgique/2014-10-02/remunerations-plombent-budget-des-hopitaux.Philippe Leruth, Ne reste aux hôpitaux qu’à fusionner ?, L’Avenir, 3 octobre 2014.

6 Laurette Onkelinx estime, en tout état de cause, que la dernière partie est d'application : Nathalie Bamps, 'Je ne pense pas que le secteur hospitalier soit sous pression », L’Echo, 28 octobre 2013.

7 Belfius évalue les hôpitaux, à cet égard, sur la base de quatre normes (fonds propres réels ; cash-flow par rapport à la dette échéant à long terme ; les liquidités ; et investissements suffisants en fonction de l'ancienneté de l'infrastructure).

8 Arnaud Dessoy, Paroles d'experts : la santé fragile des hôpitaux généraux, Le Vif, 12 novembre 2015.

9 Jan Beeckmans, gestionnaire général de l’UZ Brussel, estime qu’un résultat de 2% est nécessaire. À titre de comparaison : l’Association néerlandaise des hôpitaux estime que pour une bonne gestion, une marge bénéficiaire d’au moins 2,5% est nécessaire (en 2013, les hôpitaux néerlandais ont enregistré une marge moyenne de 2,6%). www.nvz-ziekenhuizen.nl/over-de-branche/brancherapport-2014/samenvatting

10 Étude MAHA, op. cit. . Guy Durant a déjà indiqué que la marge de manoeuvre des administateurs d’hôpitaux sera par conséquence extrement limité : Cf. Healthcare-Executive.be, ‘Financiering van de ziekenhuizen: verantwoordelijkheidszin, durf en autonomie’, 10 avril 2013.


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Le financement du budget de fonctionnement des hôpitaux se fait principalement par le biais du Budget des Moyens Financiers (BMF), des prélèvements des honoraires et des suppléments d’honoraires et la vente, par la pharmacie de l’hôpital, de médicaments, d’implants et d’autres matériels médicaux invasifs. Il y a aussi des revenus provenant d’autres suppléments (chambre, confort, etc.), de la cafétéria, du parking et du sponsoring par des tiers. La combinaison actuelle des diverses sources de financement à tendance à trop lier l’octroi de moyens financiers au nombre de prestations. Ainsi, le système récompense plutôt les hôpitaux qui augmentent le nombre de prestations dans les limites existantes, que les hôpitaux qui aspirent à effectuer seulement des prestations justifiées. Hormis quelques exceptions mineures11, la qualité n’est pas récompensée par un financement supplémentaire.

· Le BMF est un budget prospectif fermé, qui se compose de sous-budgets répartis, de manière complexe, entre les différents hôpitaux. Il n’y a donc pas d’indemnité pour les frais réels et le risque financier de dépassement repose sur les hôpitaux. La gestion du budget actuel de l’hôpital exige une grande expertise, mais la connaissance technique seule ne suffit pas pour autant pour prédire ce que chaque hôpital recevra de chaque sous-budget. Les prestations des autres hôpitaux et d’autres aspects exogènes à l’influence du conseil d’administration de l’hôpital exercent, en effet, une influence sur la taille du budget individuel à recevoir (comme par exemple le nombre total de points en fonction de l’enregistrement des Données Médicales dans le Résumé Hospitalier Minimal (DM-RHM), où la valeur en euros par point diminue au fur et à mesure de l’augmentation du nombre de points de l’ensemble d’hôpitaux). Les hôpitaux reçoivent la majeure partie de ce budget (80%) par le biais de tranches mensuelles fixes (‘douzièmes bugdgetaires’)12 et obtiennent le reste par le biais de leur activité hos-pitalière, via un montant par admission d’une part et par journée d’hospitalisation d’autre part.

· Les honoraires correspondant à une rémunération par prestation pour le médecin. Celui-ci peut, parallèlement, demander ou non des suppléments d’honoraires complémentaires lors de la réalisation de cette prestation. Le montant des honoraires correspondant à chaque prestation est convenu grâce à la concertation entre les organismes assureurs (les mutualités) et les médecins. Ce tarif officiel pour une prestation est donc généralement entièrement couvert, à l’hôpital, par la Sécurité Sociale (via l’ « Assurance Soins de Santé »). Mais pour les prestations ambulatoires à l’hôpital comme pour les prestations effectuées en dehors de l’hôpital, le patient doit payer lui-même une part de ce tarif (« ticket modérateur »). Ces tarifs sont applicables dans tous les hôpitaux. Aux prestations ambulatoires, comme par exemple la consultation, seul le médecin non-conventionné13 peut en principe demander des suppléments d’honoraires. Cependant, à certaines exceptions près, tous les médecins hospitaliers peuvent demander des suppléments d’honoraires lorsque vous choisissez une chambre particu-lière lors de votre admission à l’hôpital. Chaque hôpital fixe lui-même un pourcentage de suppléments d’honoraires maxi-mum autorisé que ses médecins peuvent facturer par prestation par rapport au tarif officiel (ce pourcentage varie de 100% à 400% entre les hôpitaux).14 Une partie du montant des honoraires et des suppléments revient à l’hôpital, mais le montant par médecin de cette rétrocession en faveur de l’hôpital n’est pas public et varie d’un hôpital à l’autre.15

Par conséquent, on observe un concours d’efforts de réforme et d’efforts d’économies dans le secteur hospitalier.

Avec la 6e réforme de l’État, certains aspects de la politique hospitalière ont été transférés aux Communautés, en particulier la définition des normes d’agrément et le financement des sous-budgets A1, A3 et C1 du BMF concernant les investissements hospitaliers. Les soins aux personnes âgées et les hôpitaux

spécialisés ont également été transférés et cela exerce une influence sur la marge de manœuvre pour la réforme du secteur hospitalier, étant donné que le secteur hospitalier est indissociable du reste du paysage de la santé. Cela ajoute un niveau supplémentaire de difficulté aux réformes, car il faut organiser une bonne coordination avec les entités fédérées pour bien percevoir l’impact de chaque étape de la réforme, et ne pas emprunter de voies contradictoires. Comme indiqué plus haut,

11 Guy Durant « Vers un nouveau financement des hôpitaux : Le point de vue des Directions hospitalières », 26e journée de l’AFPHB, 7 mars 2015.

12 Rapport de la Cour des comptes transmis à la Chambre des représentants : Nouvelles règles de financement des hôpitaux, Bruxelles, février 2006, 12. Disponible sur : www.ccrek.be/docs/2006_10_Hopitaux.pdf

13 C’est un médecin qui ne souhaite pas se limiter aux tarifs prévus à la convention médico-mutualiste.

14 Le montant maximal n’est pas appliqué systématiquement par tous les médecins. Ainsi, il existe également des différences entre les médecins en ce qui concerne les supplément effectivement facturés, dans la limite du pourcentage maximal des suppléments qui vaut dans l’hôpital. Ce maximum est détérminé dans la réglementation générale régissant les rapports juridiques entre l’hôpital et les médecins, les conditions d’organisation et les conditions de travail, y compris les conditions financières de travail (Article 144 du Loi coordonnée sur les hôpitaux et autres établissements de soins, Le Moniteur Belge 7 novembre 2008, nr. 2008A24327, pages 58624).

15 Pour une vue d'ensemble du financement des hôpitaux, nous vous renvoyons à la fiche d'information de A. Crommelynck, K . Degraeve et D. Lefèbvre, ‘L’organisation et le financement des hôpitaux’, Supplément à MC-Informations n° 253 et disponible en ligne sur : www.mc.be/binaries/mc-informations_253_fiche-info-hopitaux_tcm377-130594.pdf


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l’incertitude entourant le financement des travaux d’infrastructure exerce également un impact sur la situation financière des hôpitaux. Mais les entités fédérées ont élaboré des plans à ce sujet cet été, ce qui apportera plus de clarté.16

2.2 Feuille de route Onkelinx

Avant que la ministre De Block ne se retrouve aux commandes, la ministre Onkelinx avait déjà redigé une « Feuille de route » (Roadmap) intitulée « évolution vers un nouveau système de financement des soins hospitaliers en Belgique »17, publiée en octobre 2013. La complexité et l’incertitude entourant le mode de financement, mais aussi la tendance internationale en matière de transparence, d’analyses minutieuses des données et de comparaison, ont fait du financement des hôpitaux un thème de discussion difficile, mais inévitable, de la politique de santé.

Dans un système de financement prospectif, un hôpital reçoit, pour un patient ou une hospitalisation, un montant fixe déterminé à l’avance au lieu d’une indemnité pour les coûts réels engagés. Le prix est donc fixé à l’avance. Le paiement peut ensuite être effectué de façon prospective ou rétrospective.

La Feuille de route met l’accent, pour les réformes, sur l’étude d’un modèle de financement des hôpitaux plus prospectif (voir encadré) et intégré en fonction des divers besoins de soins ou affections. Cette Feuille de route fait suite à la tendance internationale relative à ce type de système. Cependant, la Belgique travaille aussi déjà elle-même avec des formes de financement prospectif ou « forfaitaire », parfois même lié à la pathologie. Les principaux exemples sont les suivants :

• Le Budget des Moyens Financiers : comme expliqué dans l’en-cadré plus haut, il s’agit d’un budget prospectif fermé, quels que soient les coûts réels engagés.

16 La Flandre sortirait du financement par le VIPA et passerait à un double forfait, calculé par lit occupé et fondé sur un cycle de vie de quarante ans. Les hôpitaux doivent chercher eux-mêmes un financement complémentaire. Cf. Bouwen aan Vlaanderen.be, « Financiële kater van zesde staatshervorming zet Vlaamse ziekenhuizen in de wachtzaal », 13 juillet 2016. En Wallonie aussi, on opte pour un système forfaitaire à travers le concept de l’ancien prix de la journée d’hospitalisation, à savoir par la facturation d’un prix maximal d’hébergement à la journée. Cf. Belga, « La Wallonie réforme le financement des hôpitaux en les responsabilisant davantage », La Libre, 23 juin 2016.

17 Cellule politique de Laurette Onkelinx, Évolution vers un nouveau système de financement des soins hospitaliers en Belgique : Feuille de route, octobre 2012, 10 p.

18 Ce mécanisme de répartition du budget entre les hôpitaux est utilisé dans les sous-parties B1 (services communs) et B2 (services cliniques) du BMF.

19 En tenant compte du « case-mix », le financement est lié à la nature et au nombre des affections traitées.

20 Dans ce calcul, une correction est effectuée pour tenir compte des « outliers » (séjours extrêmement longs ou extrêmement courts).

21 Ce budget complémentaire représente 6,5% du budget total des hôpitaux. O. Thonon, D. Gillain, N. Laport, W. Sermeus, P. Van Herck, N. Robyns, ‘Résumé du rapport de recherche : Profi(e)l DI-VG’, janvier 2013, 3.

22 Le budget pour les services cliniques. Il s'agit du plus gros poste du BMF.

23 Auparavant, il existait également un mécanisme de correction pour tenir compte, dans le financement, des soins infirmiers sur la base du système d'enregistrement obsolète du Résumé Infirmier Minimum (RIM). Ce système d'enregistrement est progressivement remplacé par les Données Infirmières du Résumé Hospitalier Minimal (DI-RHM). L'enregistrement des DI-RHM est utilisé comme base pour les profils de soins (NRG).

24 Arabella D’Havé, De Belgische Ziekenhuisfinanciering: Waar gaan we naartoe met de NRG’s ?, Présentation à la formation permanente interuniversitaire Management en Beleid Gezondheidszorg de Zorgbeleid.be: « Recente evoluties in de ziekenhuisfinanciering: binnen- en buitenlandse ervaringen », Bruxelles, 12 et 13 mai 2016. Résumé du rapport de recherche : Profi(e)l DI-VG, op.cit. p. 35.

- La répartition d’une partie substantielle du budget est liée aux « lits justifiés » (depuis 2002)18.Ceux-ci sont calculés sur la base du case-mix de chaque hôpital19 (les diverses patholo-gies sont subdivisées en groupes selon la méthode All Patient Refined – Diagnosis Related Groups (APR-DRG), à multiplier par la durée moyenne nationale de séjour par pathologie et à diviser par le taux d’occupation normatif.20 Cette méthode est utilisée pour répartir le budget donné en fonction d’un système de points et ne peut donc pas conduire à un dé-passement de budget. Le financement effectué sur la base de ce système est très imprévisible, en dépit du « caractère prospectif », en raison de la dépendance au comportement de tous les autres hôpitaux.

- Le mécanisme de répartition pour le financement complé-mentaire21 dans la sous-partie B2 du BMF22 est fondé sur les Nursing related groups (NRG) (depuis 201423). Certains ser-vices obtiennent ainsi des points supplémentaires en fonction de la lourdeur des soins infirmiers, qui ensuite peuvent rendre un hôpital admissible à ce financement complémentaire. Les NRG forment un système de classification utilisé pour attri-buer les soins prodigués à un patient à un moment donné, à un profil de soins donné (NRG). Ce profil de soins est un groupe d’épisodes de soins qui sont cohérents entre eux d’un point de vue clinique, caractéristiques d’un moment donné du séjour à l’hôpital et auxquels on peut lier l’utilisation de certains moyens pour la mise en œuvre qualitative des soins. Un groupe d’épisodes de soins est, à son tour, constituée d’items de soins qui obtiennent un score donné et qui sont enregistrés dans le volet « données infirmières » du RHM (DI-RHM). Pour chaque épisode de soins, on vérifie à quel NRG il correspond, puis le NRG approprié est attribué à l’épisode de soins. Les NRG sont pondérés dans le calcul du financement en fonction du poids de l’épisode de soins auquel ils sont at-tribués. Ces NRG peuvent être regroupés, à leur tour, dans 13 Major Nursing Catégories (MNC).24

• Les honoraires sont, en principe, fixés de façon prospective en fonction du tarif déterminé par la concertation Médecins-Mu-tualités. Cela ne concerne toutefois pas toutes les prestations ni les suppléments d’honoraires.


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• Les honoraires forfaitaires (depuis 1988). Ces forfaits en biologie clinique et en imagerie médicale doivent contrer la surcons-ommation de certaines prestations et constituent un moyen de rémunérer les activités hospitalières s’éloignant de la logique d’une « rémunération par prestation » (disponibilité, présence, etc.). Ici aussi, on travaille, dans certains cas, avec un bud-get national et une partie de la répartition peut dépendre des données pathologiques des hôpitaux.

• Les montants de référence (introduits en 2002, mais finalement appliqués seulement à partir de 2009 pour les séjours à l’hôpital de 2006). Il s’agit d’une technique visant à corriger les dépenses des hôpitaux par la standardisation de la pratique médicale pour les classes de diagnostic chirurgical ou médical (APR-DRG) plus fréquentes et plus réduites. Les dépenses réelles de chaque hô-pital pour certaines prestations dans ces classes (notamment la radiographie et la biologie) sont comparées avec le montant de référence. Les prestations sélectionnées sont subdivisées en groupes de pathologies fréquentes. Ces groupes constitués d’une sélection de prestations ne sont cependant qu’un reflet d’une petite partie du coût de ces pathologies. Le montant de référence se situe 10% au-dessus des dépenses nationales moyennes. Les dépenses de chaque hôpital qui dépassent ce montant de référence sont réclamées de ces hôpitaux.25 Il a été décidé, dans la loi de finances de 2008, que les montants défi-nitivement réclamés reviendraient au « Fonds pour l’avenir des soins de santé ».26 La correction se fait rétrospectivement, mais peut, en théorie, assurer une maîtrise des coûts prospective. Dans la pratique, cependant, il s’agit d’un mécanisme de finan-cement rétrospectif, car la correction n’intervient que trois ans plus tard. Comme indiqué, le montant de référence ne constitue qu’une petite partie des dépenses par pathologie, car il n’inclut que le coût d’un certain nombre de sous-groupes de presta-tions.27 L’accroissement des revenus accompagnant les dépas-sements excède ce qui est réclamé par la suite aux hôpitaux, tandis que les hôpitaux qui dépensent moins, ou autant que la moyenne nationale, ne sont pas récompensés.

La Feuille de route visait donc une réforme et non une augmentation du budget. La ministre y annonce également la fin de l’époque où l’hôpital se situe au cœur du paysage des soins de santé et une transition vers des soins multidisciplinaires et intégrés. Un certain nombre d’objectifs généraux et un plan par étapes y ont été définis.L’étape 1 du plan par étapes se compose des travaux préparatoires, déjà terminés avant la publication de la Feuille de route. On mentionne, à cette étape, l’étude du KCE qui compare, à la demande

de l’ancienne ministre, le financement prospectif par pathologie sur la base des Diagnosis Related Groups (DRG) dans cinq pays.28 L’étude donne un aperçu des avantages et des défis d’une réforme visant un financement prospectif fondé sur les DRG. Il s’agit d’un système de financement prospectif dans lequel la rémunération dépend du groupe dont fait partie la pathologie du patient. L’utilisation des DRG est une méthode qui consiste à regrouper les cas homogènes en termes cliniques et de coûts.29 Le KCE avait déjà publié une étude en 2010, intitulée « Étude de faisabilité de l’introduction en Belgique d’un système de financement hospitalier « all-in » par pathologie ».30 Sur la base de cette première étude, qui comportait des simulations, le KCE avait recommandé, en 2010, d’explorer davantage cette piste de réflexion plutôt que de poursuivre l’introduction de réformes partielles et fragmentées. La demande de la ministre d’établir une analyse comparative se situait donc dans le prolongement logique de cette recommandation. Un financement all-in complet avec intégration des honoraires des médecins a toutefois été considéré comme trop radical et impliquerait la fin de certains éléments positifs du système actuel de concertation.

Les « Diagnosis Related Groups » (groupes homogènes de diagnostic) forment un système de classification pour les patients ou les hospitalisations, composé de quelques 500 groupes. Un financement prospectif fondé sur les DRG associe un montant donné à chaque groupe homogène de diagnostic. Les hôpitaux reçoivent donc un même montant fixé pour chaque hospitalisation ou patient faisant partie du même groupe. Ces montants et groupes sont élaborés différemment par pays, car ils sont axés sur le système national de santé.31

Cette analyse internationale cite les enseignements suivants pour une réforme dans la direction évoquée :- Les objectifs de la réforme doivent être clairement définis. Avant

de procéder à l’intégration du financement des DRG, il faut réali-ser une analyse approfondie du système de financement actuel. En effet, la situation de départ détermine les objectifs de la ré-forme, son impact potentiel et révèle les facteurs essentiels de réussite.

- Pour atteindre ces objectifs, le financement des hôpitaux doit comprendre une combinaison d’une variante belge du système de financement des DRG et d’autres systèmes de financement et

25 En ce sens, leur caractère est donc moins « prospectif ».

26 Le rapport de la Cour des comptes à la Chambre des représentants au sujet des « Gestions globales et institutions publiques de sécurité sociale » (Livre 2015 sur la Sécurité Sociale) d'octobre 2015, indique que la valeur du Fonds au 31 décembre 2014 s'élève à 1 627,9 millions d'euros. Il est géré par la Sécurité Sociale.

27 Les MC sont favorables à un financement de clusters, qui tient compte de l'ensemble du traitement. Outre les prestations des montants de référence, le montant prévu comporterait donc déjà les frais d'hôtellerie et de soins infirmiers.

28 Étude du KCE n° 207A, Étude comparative du financement des soins hospitaliers dans cinq pays, 11 octobre 2013, 130 p.

29 Étude du KCE n° 121A, Étude de faisabilité sur l'introduction d'un financement « all-in » par pathologie pour les hôpitaux belges, 25 janvier 2010, pp. 83 et suiv.

30 Ibidem 164 p.

30 Ibidem pp. ii et suiv.


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mesures politiques, dont la « budgétisation ». En combinant diffé-rents systèmes, on peut limiter l’impact négatif d’un système par le recours à d’autres systèmes ou mesures. Ainsi, le KCE avertit que le financement des DRG (soit la réception d’un montant par hospitalisation dont la somme dépend du type d’hospitalisation) peut avoir pour effet, par exemple, d’inciter un hôpital à hospi-taliser plus de patients (stimulation de la production plutôt que d’inhibition). En travaillant avec le système proposé de budgéti-sation, on fait en sorte que le total des dépenses d’hospitalisa-tions reste limité à un certain coût.

- L’élaboration et l’introduction d’une telle réforme du système né-cessitent du temps, mais les hôpitaux aussi ont besoin de temps pour s’adapter au nouveau système de financement. Par consé-quent, la réforme sera introduite, de préférence, à l’aide d’une mise en œuvre progressive au cours d’une période de transition.

La cellule politique de la ministre Onkelinx a prévenu qu’implémenter la réforme allait prendre du temps. Elle n’a pas suivi la piste de réflexion d’une période de transition sur base de l’article 56quater de la loi AMI32, pour ne pas perdre du temps à des mesures intermédiaires et pouvoir se concentrer sur l’élaboration d’une réforme profonde. Il est fait aussi référence à l’importance d’associer activement les différents acteurs et à la prudence avec laquelle il faut procéder en raison de l’interdépendance des différentes composantes du financement des hôpitaux et de la nécessité d’assurer un suivi de l’impact des éléments réformés.

La Feuille de route prévoit, pour l’étape 2, conformément à la conclusion du KCE, d’une part, une analyse approfondie du système actuel et des mesures nécessaires pour réaliser la réforme et, d’autre part, une longue période de concertation et de consultation avec les différents acteurs du secteur. Fin septembre 2014, le KCE a publié un cadre conceptuel pour la réforme du financement des hôpitaux.33 Tant les aspects positifs que les points épineux du système actuel y ont été répertoriés, ainsi qu’une série de lignes directrices pour un financement futur des hôpitaux. Le KCE note les aspects positifs suivants pour le système belge34 :

- Une grande satisfaction du citoyen par rapport aux soins de san-té, principalement en raison de leur grande accessibilité. Nous avons des temps d’attente courts et un accès direct aux soins spécialisés. Il existe une vaste offre de services et une forte den-sité de médecins. Une des raisons induisant cette large disponi-bilité est liée au mode de financement qui se fait principalement par prestation. Le patient dispose, en outre, d’une grande liberté dans le choix du prestataire de soins ;

- Une large part de la population est convaincue que la qualité de notre système de soins de santé est excellente ;

- Grâce à l’introduction d’éléments de financement prospectif par pathologie, notamment au travers du concept des « lits jus-tifiés », nous parvenons à réaliser des gains d’efficacité sous la forme d’une durée d’hospitalisation plus courte ;

- Le système belge fonctionne notamment sur la base du « modèle de concertation », qui assure une forte implication de tous les acteurs.35

Brièvement résumés, les principaux points épineux du système actuel sont les suivants36:

- Le sous-financement structurel croissant encourage la surpro-duction : pour compenser certaines carences, les hôpitaux aug-mentent le nombre d’interventions et d’examens.

- Le paysage hospitalier n’est pas adapté aux besoins du patient en termes de soins. L’offre de soins se concentre sur les affec-tions aiguës, alors que le vieillissement de la population entraîne de plus en plus (de combinaisons) d’affections chroniques, qui nécessitent des soins de longue durée. Les soins sont donc dic-tés par l’offre et non par la demande.

- Il règne des tensions à l’hôpital parce que les médecins doivent céder une partie de leurs revenus à l’hôpital et parce que les revenus des différentes spécialisations diffèrent très fortement. De ce fait, de plus en plus de médecins décident d’ouvrir leur cabinet en dehors de l’hôpital.

- Les bonnes coordinations et la qualité des soins ne sont pas ré-compensées et ne sont donc pas encouragées dans le modèle de financement actuel.

Le KCE souligne que les hôpitaux ne sont pas des acteurs isolés et qu’il faut donc regarder la perspective plus large du rôle de l’hôpital dans le paysage des soins de santé. Le rôle de l’organisation de l’hôpital et de l’organisation des soins transmuraux passe ainsi davantage à l’avant-plan dans le processus de réforme du financement des hôpitaux.

Les trois principaux piliers du cadre de la réforme proposée par le KCE sont les suivants:1. L’élargissement et l’affinement accrus du financement forfaitaire

existant par hospitalisation, qui prévoit la fixation des forfaits sur la base des coûts réels moyens.37 Et la mise en place d’un fonds d’investissement38 dans chaque hôpital, géré conjointement par les médecins et la direction.

2. La réforme de la rémunération des spécialistes pour parvenir à

32 Loi coordonnée de 14 juillet 1994 relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

33 Étude du KCE n° 229A, Cadre conceptuel pour la réforme du financement des hôpitaux, 26 septembre 2014, 430 p.

33 Ibidem p. 8.

35 Nous voyons également cette participation au niveau de l'hôpital : les règles de prélèvement assurent, en effet, une forte participation des médecins à la gestion de l'hôpital.

36 Étude du KCE n° 229A. op. cit.

37 À présent, on regarde essentiellement, pour fixer les forfaits, le financement plutôt que les coûts réels.

38 Cela se pratique de plus en plus. Cf. Dr. Guy Buyens, Hospital Governance: artsen besturen mee. Disponible à l'adresse : www.zorgneticuro.be/sites/default/files/general/Guy%20BUYENS.pdf; Moore Stephens, De Medische Raad Geadviseerd: Ervaringen uit de praktijk. Disponible à l'adresse : www.vlaamsartsensyndicaat.be


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une rémunération plus équitable pour les actes accomplis et la suppression des retenues sur les honoraires.

3. L’adaptation du nombre et du type de lits au besoin de chaque « région de soins »39 et une exclusivité, pour les soins complexes ou les pathologies rares, en faveur de centres de référence spé-cialisés, aussi appelée « la concentration des soins » (voir enca-dré).

Concentration des soins: Les études du KCE montrent que le taux de survie en cas de chirurgie pour le cancer de l’œsophage40, le cancer du pancréas41 et le cancer du poumon42 est significativement plus élevé dans les hôpitaux qui traitent des volumes plus importants. L’Agence Intermutualiste (AIM), composée des différentes mutualités belges, publie le nombre de patients par hôpital et plaide aussi pour la concentration des soins pour les affections rares et complexes aux côtés de plusieurs autres organisations et initiatives de santé.

Ces « piliers » de la réforme doivent, selon l’étude menée par le KCE, être introduits progressivement mais simultanément pour ne pas perturber la continuité des soins hospitaliers. En outre, le KCE recommande de travailler avec:

- Une structure politique simplifiée au niveau fédéral et un parte-nariat solide avec les Communautés ;

- Des objectifs de santé mesurables et des preuves et données scientifiques ;

- Des projets pilotes à petite échelle pour tester la « récompense financière pour la qualité » (« Pay for Quality »).

Enfin, le KCE note qu’il faut libérer des budgets et du personnel pour élaborer certains « package » de travaux préparatoires au cours des prochaines années. Après une évaluation, on peut ensuite passer à la réalisation d’un plan d’action général et des simulations détaillées, avant de finalement introduire réellement la réforme de manière progressive.

Les étapes 3 et 4 du Roadmap devaient assurer ensuite, à partir d’octobre 2014, l’élaboration et la finalisation de la réforme. Mais la ministre De Block a repris le flambeau le 11 octobre 2014.

2.3 Propositions des parties prenantes

À la suite des élections fédérales du 25 mai 2014, la MC a publié un mémorandum43, dans lequel nous demandons les choses suivantes dans le cadre de la réforme :

- Une réduction de l’offre (excédentaire) de soins aigus au profit des services de réhabilitation ou de convalescence ;

- Une meilleure coordination des soins, tant au sein de l’hôpital qu’entre l’hôpital et les soins primaires (par exemple, les soins à domicile) ;

- Le passage à un financement de l’hôpital et à une organisation des soins qui évite la surconsommation, avec un maintien de la qualité des soins, une meilleure adéquation entre l’offre et la demande et le développement des soins en dehors de l’hôpital ;

- Une meilleure couverture financière de l’infrastructure hospi-talière ;

- La limitation du remboursement des soins très complexes aux hôpitaux spécialisés qui disposent d’une expérience suffisante sur la base du volume et d’un encadrement adéquat. Cela cor-respond au principe de la « concentration des soins » (voir en-cadré supra).

Tant les associations d’hôpitaux, les mutualités que les syndicats de médecins ont formulé des propositions en réaction à la trajectoire de réforme proposée par la ministre Onkelinx et le rapport du KCE. Voici quelques-unes de leurs innombrables propositions44 :

• Concernant l’organisation du paysage des soins de santé :- L’analyse approfondie des besoins réels en matière de soins.- Une refonte complète du paysage des soins de santé.- Le développement de réseaux.

• Concernant le financement de soins (hospitaliers) :- Un financement forfaitaire prospectif.

° Un financement all-in pour les interventions standardisées.

° Un financement all-in prospectif des coûts d’exploitation sur la base d’un forfait par type d’hospitalisation (DRG) pour toutes les hospitalisations des niveaux de sévérité 1 et 2 (bas niveaux de sévérité).

° Un financement fondé sur une médecine basée sur des données probantes.

39 Il s'agit de zones de soins géographiques.

40 Étude du KCE n° 200A, Indicateurs de qualité pour la prise en charge du cancer de l'œsophage et de l'estomac, 16 avril 2013, 358 p.

41 Étude du KCE n° 113A, Le volume des interventions chirurgicales et son impact sur le résultat : étude de faisabilité basée sur des données belges, 13 juillet 2009, 260 p.

42 Étude du KCE n° 266A, Indicateurs de qualité pour la prise en charge du cancer du poumon, 22 avril 2016, 166 p.

43 Disponible à l'adresse www.mc.be/binaries/Memmoranda%20Mutualité%20chrétienne_tcm377-136767.pdf .

44 Ces propositions viennent notamment de Zorgnet-Vlaanderen; La Conférence des Hôpitaux Académiques de Belgique (CHAB) ; La Fédération des Hôpitaux Privés de Belgique (FHPB); Coordination bruxelloise d institutions de soins et de santé (CBI) ; Santhea ; Fédération des Institutions Hospitalières - Fédération nationale des Associations médico-sociale (FIH-FNAMS; maintenant nommé UNion En Soins de SAnté (UNESSA)) ; Association Belge des Hôpitaux (ABH) ; mutualités chrétiennes, socialistes, libres et libérales; Association Belge des Syndicats Médicaux (ABSYM); Groupement des unions professionnelles Belges de médecins Spécialistes (GBS) ; Le Cartel (constitué du Algemeen Syndicaat der Geneeskundigen van België (ASGB), Le Monde des Spécialistes (MoDeS) et le Groupement Belge des Omnipracticiens (GBO)); Guy Durant « Vers un nouveau financement des hôpitaux : Le point de vue des Directions hospitalières », 26e journée de l’AFPHB, 7 mars 2015.


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- La génération de moyens supplémentaires par la réduction des hospitalisations et réhospitalisations évitables.

- Un financement complémentaire pour les ‘outliers’, les groupes de pathologies de niveau de sévérité 3 ou 4 (hauts niveaux de sévérité) et les techniques médicales et médicaments innovants.

- Un réétalonnage de la nomenclature45 pour parvenir à une rémunération plus équitable des médecins.

- L’ajout du montant des prélèvements d’honoraires au Budget des Moyens Financiers.

- Des honoraires purs pour les prestations médicales, qui ne comprennent donc pas les coûts d’investissement et d’exploitation. Pour certains, cela n’est possible que si le rôle des médecins dans la co-gestion des budgets pour les coûts d’exploitation et d’investissement est garanti.

En dehors de la discussion éternellement sensible sur les honoraires, la plupart des visions semblaient aller dans la même direction. Cependant, dans la réalisation concrète de la réforme, un « compromis à la belge » sera sûrement nécessaire afin d’obtenir l’acceptation de toutes les parties prenantes. Or, la tâche titanesque d’une telle métamorphose devra se faire sans intervention divine.

3. Plan d’Approche

3.1 Vers un Plan d’Approche

L’Accord de Gouvernement46 exprime sa préférence pour « un système de financement mixte, tant avec un financement prospectif pour les soins pouvant être standardisés, qu’avec le maintien du principe d’un honoraire par prestation médicale.». Il se donne également pour mission de veiller à la « participation des dispensateurs de soins dans les aspects médicaux de la gestion de l’hôpital, en particulier en ce qui concerne les investissements dans les services médicaux». En outre, la révision

de la nomenclature et l’A.R. 78 47 sont également inscrits à l’ordre du jour. Ces projets sont confiés à une Task Force composée de représentants des différentes parties prenantes.

En outre, il est annoncé que l’interdiction des suppléments d’honoraires pour les chambres doubles ou multiples est étendue à l’hôpital de jour et que l’utilisation non-justifiée des services d’urgence sera découragée.

En ce qui concerne l’organisation du paysage des soins de santé, le gouvernement opte pour la concentration des soins spécialisés, les réseaux et une diminution des soins aigus en faveur d’un développement des soins extra-muros.

La Note politique de la ministre De Block48 indique que son attention se portera en priorité sur la réforme du financement et du rôle de l’hôpital dans le futur paysage des soins de santé. Elle aborde ainsi la réforme de l’hôpital d’une manière globale, comprenant une coopération autour du patient en matière de soins primaires. En outre, elle vise, dans sa Note politique, à revoir les NRG (Nursing related groups) et à économiser des millions en raccourcissant d’une demi-journée la durée du séjour en cas d’accouchement.Lorsque son Plan d’Approche est rendu public en avril 201549, les réactions sont essentiellement positives.50 Le Plan d’Approche est le résultat du travail antérieur et de plusieurs séries de consultations avec des représentants des hôpitaux, des médecins et des mutualités. Le Plan met l’accent sur la préservation des points forts de notre système et l’élimination des points faibles. L’avenir des honoraires reste une question sensible et les mutualités regrettent que la problématique des suppléments d’honoraires ne soit pas abordée dans le Plan. Entre-temps, la ministre De Block a, cependant, confirmé qu’elle veut les éliminer complètement,51 mais il n’existe pas encore de plan concret à ce sujet. En effet, une partie des suppléments d’honoraires revient actuellement, tout comme les honoraires, à l’hôpital.52 Le montant reste actuellement une affaire à traiter entre l’hôpital et le médecin, notamment parce que les règles de prélèvement ont un impact sur l’attractivité de l’hôpital au regard des médecins. L’énorme augmentation des

45 Une liste des prestations médicales intellectuelles et techniques établie dans un arrêté royal sur la base de laquelle sont calculés les honoraires pour le médecin, le ticket modérateur et l'intervention pour le patient (définition R. van den Oever, De nomenclatuur: Instrument tot verdeling van het overheidsbudget gezondheidszorg Vesaliusleergangen). La révision signifie que la distorsion en faveur des prestations techniques est corrigée pour parvenir à un financement plus équitable des différentes spécialités.

46 Accord de Gouvernement Fédéral, Gouvernement Michel, 10 octobre 2014.

47 Entre-temps, on parle de la loi coordonnée du 10 mai 2005 relative à l'exercice des professions des soins de santé. Il s'agit de l'ensemble des tâches des prestataires de soins et de l'application du principe de subsidiarité. Ce principe est appliqué par l'attribution de tâches « aux prestataires de soins capables de dispenser les soins nécessaires de la manière la plus efficace et qualitative ». Cela signifie que certaines tâches sont déléguées pour laisser travailler les spécialistes au niveau qui requiert leur degré de spécialisation.

48 Note de politique générale Soins de santé da la ministre M. De Block,25 novembre 2014.

49 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Plan d'Approche : réforme du financement des hôpitaux, p. 41. (ci-après Plan d'Approche)

50 Il ressort d'une enquête à grande échelle de l'Artsenkrant et de Healthcare Magazine que les médecins généralistes, les spécialistes et les directions des hôpitaux acceptent la plupart des principes : Healthcare Magazine, Grote ziekenhuisenquête : Hervormingsplannen kennen veel bijval… tot het om de centen gaat, 4 septembre 2015, 1re année, n° 04, pp. 1-5. Zorgnet-Icuro, Enquête geeft groen licht aan minister De Block, Zorgwijzer, septembre 2015, pp. 9-11. Initialement, le Plan d'Approche a également été bien accueilli à la Chambre : Chambre des représentants de Belgique, La réforme du financement des hôpitaux : Échange de vues avec la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique sur les lignes de force de la réforme du financement hospitalier, DOC 54 0903/002, 2 juin 2015.

51 De Standaard, De Block pakt ongelijke tarieven in ziekenhuizen aan, 20 juin 2016, p. 13.

52 Soit on augmente la part d’honoraires que les médecins doivent céder, ce qu’ils compensent en demandant des suppléments d'honoraires plus élevés.


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suppléments d’honoraires ces dernières années53 est, selon les hôpitaux, la conséquence du sous-financement public (les rétrocessions plus élevées par les médecins à l'hôpital résultent en des suppléments d'honoraires plus élevés à charge du patient). Sans plus de transparence sur l’utilisation des moyens publics, ainsi que sur le montant et l’utilisation des prélèvements, une discussion honnête et utile se fait attendre. Comme indiqué dans l’introduction, la société ne peut pas permettre que nos hôpitaux doivent mettre le patient sous pression pour éviter eux-mêmes de se noyer dans les déficits financiers.54 Une solution solidaire serait préférable, mais, à cet égard aussi, les moyens disponibles de la société doivent être répartis d’une manière correcte et responsable. Actuellement, le nombre de prestations est en effet augmenté délibérément au détriment de l’assurance maladie. Si vous agissez de façon responsable en tant qu’hôpital, vous risquez, en effet, de ne pas être correctement financé si les autres hôpitaux augmentent leurs prestations dans leur propre intérêt pour obtenir davantage de moyens. La réforme doit redresser cette distorsion et créer des incitants corrects pour contrer la version hospitalière du dilemme du prisonnier.

3.2 Le Plan et la pratique

Les auteurs du Plan d’Approche reconnaissent eux-mêmes que ce plan est ambitieux.55 Mais la situation actuelle du secteur l’exige aussi. Nous passons en revue ci-dessous les différentes étapes planifiées56 en vue de concrétiser la réforme, en effectuant un état des lieux.

A. Préparer le paysage des soins de santé aux besoins futurs et élaborer une conception hospitalière adaptée.

Contenu : Cet objectif est poursuivi au travers de la création d’une coopération plus étroite entre les hôpitaux (ou services hospitaliers) entre eux et entre les hôpitaux et d’autres acteurs du secteur des soins ou de dispositifs en « réseaux ». Cette coopération peut se prolonger au niveau du patient (réseau de soins cliniques), des services de soutien médical et d’autres services de soutien. Entre les hôpitaux d’un réseau, des conventions en termes de tâches doivent être conclues et il faut une concentration des soins, de façon à rationaliser l’offre. Un hôpital peut faire partie d’un ou de plusieurs réseaux. Cette réforme doit se faire autant que possible dans le sens « bottom-up », mais plusieurs mesures incitatives sont annoncées :

• La poursuite du développement du dossier électronique intégré du patient (DEP) ;

• La réduction progressive des lits aigus ;• Une politique plus stricte de la programmation, de la mise en

œuvre et du maintien à l’égard de l’équipement médical lourd et des services et programmes de soins spécialisés.

Le nouveau concept d’hôpital se concentrera sur les tâches d’un hôpital plutôt que sur les caractéristiques structurelles (par ex. : nombre de lits, services, etc.). Ces missions peuvent concerner soit des soins primaires ou de proximité, soit des soins spécialisés ou de référence. Enfin, il faut également adapter le modèle de gouvernance des hôpitaux au nouveau paysage et la ministre doit prévoir d’assurer le rôle des médecins dans la gestion de l’hôpital.

Objectifs et statut:

Démarré Achevé

> 2015• Conception du paysage des soins de santé

souhaité avec réseaux. Une étude débute au Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE).

• Début de l’analyse des instruments politiques visant à inciter les hôpitaux à s’orienter vers le paysage des soins de santé souhaité.

> 2016• Élaborer le concept d’« hôpital » général et le

concept de « réseau ». • Début de l’adaptation de la réglementation aux

hôpitaux qui fonctionnent en réseaux. En 2016 et 2017.

• Adaptation de la législation relative au modèle de gouvernance des hôpitaux au fait que les hôpitaux fonctionnent davantage en réseaux (2016-2017) et aux réformes du financement des honoraires (à partir de 2018).

> 2017 • Rapports finaux du Centre fédéral d’expertise

des soins de santé (KCE) sur le nouveau paysage des soins de santé : été 2017.

• Proposition d’adaptation de la loi sur les hôpitaux et l’A.R. du 30 janvier 1989 sur le plan du concept d’hôpital et du concept de réseau.

53 Muriel Wantier, Fabienne van Sloten, Dossier de presse onzième baromètre MC : La spirale sans limite des suppléments d’honoraires à l’hôpital, MC 12 novembre 2015, 47p.

54 Pour toutes les chambres, donc aussi celles pour lesquelles aucun supplément d'honoraires n'est autorisé, nous voyons, dans l'étude MAHA 2015 de Belfius, que le nombre de factures impayées de patients représente environ 51 millions d'euros. Les patients éprouvent donc de plus en plus de difficultés à payer leur facture. L'étude est disponible à l'adresse : www.belfius.be/publicsocial/NL/Expertise/Studies/SocialProfit/index.aspx ; Cf. Jasper D’hoore, Ziekenhuizen lopen 51 miljoen euro mis door wanbetalers, De Tijd, 30 septembre 2015.

55 Plan d’Approche, p. 39.

56 Ibidem; Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Réforme du financement des hôpitaux et du paysage hospitalier : pas à pas et en concertation, Communiqué de presse 28 avril 2015.

N’a pas encore démarré


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Situation: Les études du KCE intitulées « Modèles de gouvernance des hôpitaux dans le contexte de réseaux » et « Réorientation du rôle des hôpitaux dans le paysage des soins de santé » sont en cours et seront publiées respectivement en décembre 2016 et juin 2017.57 Il s’agit d’une course contre la montre, car le paysage hospitalier en 2025 que la ministre De Block envisage est déjà pleinement en cours de réalisation : les hôpitaux constituent eux-mêmes des réseaux, comme prévu par la ministre De Block, qui veut uniquement travailler sur la base d’une approche top-down lorsque c’est nécessaire. Ils explorent eux-mêmes, au-delà de cela, leur nouveau rôle, soit dans le cadre des projets pilotes mis en place pour le financement des hôpitaux et ceux mis sur pied dans le cadre du Plan relatif aux Maladies Chroniques,58 soit de leur propre initiative pour conserver une certaine autonomie quant à l’interprétation de la notion d’« hôpital ». Tout le monde s’accorde, en effet, à dire que les hôpitaux ne peuvent plus offrir « tous les soins » et que ce ne sont pas des « maisons de lits » (très coûteuses).

Il existe déjà de nombreuses collaborations historiques entre hôpitaux, comme le prévoit également la loi.59 Ici, nous pouvons penser aux collaborations suivantes par exemple : GasthuisZusters Antwerpen (GZA), Ziekenhuisnetwerk Antwerpen (ZNA), L’‘Interhospitalière Régionale des Infrastructures de Soins’ (IRIS)60 bruxelloise, le Centre Hospitalier Interrégional Edith Cavell (CHIREC)61, le Grand Hôpital de Charleroi62 et le Centre hospitalier de la Wallonie picarde (Chwapi)63. Parfois il y a déjà l’inclusion des autres institutions (de soins) au sein de ces collaborations, comme c’est le cas pour, par exemple : HospiLIM (créé en 2010)64, l’intercommunale du « Centre Hospitalier Régional de la Citadelle » (CHR de la Citadelle), le groupe du Centre Hospitalier Chrétien (CHC), le CHU UCL Namur65 et Vivalia.66 La politique va donc plutôt donner un coup de pouce supplémentaire à une tendance existante qui se manifeste encore de manière insuffisante, avec l’intention

de concentrer certaines pathologies sur un site, de prévenir la duplication des soins et de travailler avec un bon rapport coût/efficacité. Cette incitation amène à des collaborations nouvelles ou plus intensives, comme par exemple :• Le réseau hospitalier de la Campine (‘Het Kempens

Ziekenhuisnetwerk’) : entre l’hôpital général de Herentals, l’hôpital Sint-Dimpnakenhuis à Geel, l’hôpital du Sacré-Cœur de Mol (Heilig Hartziekenhuis Mol) en l’hôpital général de Turnhout (déclaration d’entente signée en mars 2016).

• L’hôpital Vesalius (Tongres) va étendre la collaboration et mettre en place une meilleure répartition des tâches (à partir de mai 2016) avec l’hôpital Jessa (Hasselt), rejoignant ainsi le réseau entre l’hôpital Jessa, l’hôpital Sint-Franciskus (Heusden-Zolder) et l’hôpital Sint-Trudo (Saint-Trond) (réseau clinique Zuid-West Limburg).

• Le Ziekenhuis Oost Limburg (‘ZOL’) de Genk a un réseau existant avec l’hôpital Maas en Kempen (Maaseik et Bree) et le Mariaziekenhuis Noord-Limburg (Overpelt). En juillet 2016, il a été annoncé que le ZOL et le Mariaziekenhuis vont intensifier leurs coopération.67

• Un réseau a été créé entre l’hôpital général Maria Middelares à Gand, O.L.V. Van Lourdes Waregem et l’hôpital général de Groeninge (Convention réseau ‘E17’, depuis juillet 2015). La Sint-Jozefskliniek Izegem joint aussi par le regroupement avec l’hôpital Groeninge, annoncé en février 2016.

• Depuis 2012, le CHR Sambre et Meuse existe, qui est une fusion administrative entre le ‘CHR du Val de Sambre’ à Sambreville et le ‘CHR de Namur’.68 Le ‘CHR Sambre et Meuse’ et la Clinique Saint-Luc ont créé une asbl en 2015, baptisée ‘« Santé Sambre et Meuse », en vue d’une future fusion.69

• L’hôpital général Nikolaas et l’hôpital général Lokeren collaborent depuis le 1er janvier 2016 dans un nouveau réseau hospitalier.70

57 Dr. Bert Winnen, « Hervorming van de ziekenhuisfinanciering: stand van zaken Plan van Aanpak, Présentation à la formation permanente interuniversitaire Management en Beleid Gezondheidszorg de Zorgbeleid.be: « Recente evoluties in de ziekenhuisfinanciering: binnen- en buitenlandse ervaringen », Bruxelles, 12 mai 2016.

58 Voir infra

59 Aujourd'hui, existent les formes juridiques de coopération suivantes : groupement, association et fusion

60 IRIS rassemble 3 hôpitaux généraux (le Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre, le Centre Hospitalier Universitaire Brugmann, les Hôpitaux Iris Sud) et 2 hôpitaux mono-spécialisés (l’Institut Jules Bordet et l’Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola). Plus d'informations sur : www.iris-hopitaux.be/nl/Het-irisnet#sthash.PBcm4FHK.dpuf

61 CHIREC est la résultat des fusions entre les hôpitaux suivants : l’hôpital Edith Cavell (Uccle); Le Clinique du Parc Léopold (Ixelles), le Clinique de la Basilique (Ganshoren), le clinique Sainte Anne Saint Remi (Anderlecht) et l’hopital de Braine lAlleud- Waterloo. Pour plus d’informations, voir : http://chirec.be/fr/chirec/

62 Ce centre hospitalier existe depuis 2009 et est issu d’une fusion entre deux groups hospitaliers. Pour plus d’informations, vous pouvez consulter le site du Grand Hôpital de Charleroi : www.ghdc.be/ghdc/internet/ewcm.nsf/_/20C91221531A4CABC12579EB003042A3?opendocument

63 Ces sont trois hôpitaux et une polyclinique. Pour plus d’informations, vous pouvez consulter le site de chwapi : www.chwapi.be/le-chwapi/trois-sites-et-une-polyclinique

64 www.hospilim.be/

65 www.uclmontgodinne.be/files/2015-06-29_fusion_chudg-cmse_information_medecins_generalistes_v1_web.pdf

66 www.vivalia.info/WEBSITE/BEFR/01/Homepage01.php

67 www.zol.be/nieuws/mariaziekenhuis-en-zol-gaan-nauwer-samenwerken

68 www.chrsm.be/chr-sambre-meuse

69 Belga, ‘Une ASBL créée en vue de la fusion du CHR Sambre et Meuse et de la Clinique Saint-Luc’, La Meuse 17 juni 2015. Disponible sur : www.lameuse.be/1313016/article/2015-06-17/une-asbl-creee-en-vue-de-la-fusion-du-chr-sambre-et-meuse-et-de-la-clinique-sain

70 Elke Lamens, ‘AZ Nikolaas en AZ Lokeren samen in één ziekenhuisnetwerk’, Het Nieuwsblad 30 oktober 2015. Disponible sur : www.nieuwsblad.be/cnt/dmf20151029_01945257


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• En avril 2015, l’annonce avait déjà été faite que l’hôpital universitaire d’Anvers (UZA) (Edegem), l’hôpital général Monica (Anvers et Deurne) et l’hôpital Heilige Familie (Rumst) allaient collaborer plus étroitement.71

Plusieurs autres réseaux potentiels sont déjà annoncés, comme par exemple: Un réseau entre les hôpitaux GZA, le ZNA et éventuellement l’UZA (annoncé en Janvier 2016)72 et l’extension du réseau entre l’hôpital général Nikolaas et l’hôpital général Lokeren avec l’hôpital universitaire de Gand.73 Comme mentionné précédemment, un réseau peut aussi exister entre des services des hôpitaux différents. Ceci est vu, par exemple, dans la coopération entre le Grand Hôpital de Charleroi et les Cliniques St-Luc pour l’oncologie74 et dans la coopération entre l’hôpital universitaire de Louvain et l’Hôpital Régional Heilig Hart Leuven pour l’anatomie pathologique75

À l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) et au niveau des entités fédérées76, on tient déjà compte du concept de « réseau », pour respectivement les règles de remboursement et les agréments. Les hôpitaux ont donc intérêt à collaborer afin de pouvoir rivaliser pour certains agréments et tâches de soins. Il faut encore attendre pour savoir dans quelle mesure ces réseaux sont conciliables ou doivent être affinés en fonction des résultats des études du KCE et des décisions des ministres fédéraux et régionaux. Ainsi, la définition juridique de l’« hôpital » sera adaptée pour éviter qu’un hôpital qui cède certains services au sein de son réseau ne soit plus considéré légalement comme un hôpital. La Cellule politique de la ministre élabore déjà une note conceptuelle pour l’automne 2016, sur la base des différentes propositions qu’elle a reçues des parties prenantes77, dans laquelle nous retrouvons différentes pistes pour l’organisation des réseaux : • Certaines propositions sont très inclusives et impliquent en

même temps les réseaux de coopération entre les hôpitaux eux-mêmes et entre les hôpitaux, les soins primaires et les soins de santé mentale.

• Il existe des propositions dans le sens de réseaux locaux pour les soins de base, et parallellement pour les soins spécialisés ou les soins hautement spécialisés des réseaux suprarégionaux, interrégionaux ou nationaux ou entre les hôpitaux de référence. Il reste encore à examiner plus avant s’il faut tenir compte de la proximité géographique et des frontières provinciales, régionales ou linguistiques. La ministre a déjà indiqué, par le passé, qu’elle n’est pas favorable à une interprétation purement géographique des réseaux et que les prestataires de soins doivent être libres dans leurs choix de partenariats.78

• Il existe plusieurs pistes pour les hôpitaux universitaires : peuvent-ils faire partie d’un réseau local ou seulement d’un réseau régional, interrégional ou suprarégional ?

• Les partenariats pourraient être plutôt « libres » ou juridiquement ancrés.

• Les hôpitaux pourraient aussi ou non adhérer à un ou plusieurs réseaux, limités à un certain nombre ou illimités.

• La création des groupes de médecins, équipes et associations transhospitaliers.

• Un nouveau conseil médical au niveau du réseau.• Impliquer l’ensemble de l’hôpital dans le réseau ou dans les

réseaux au niveau des services et des fonctions hospitalières.• Équivalence entre les hôpitaux en réseau dans la gestion du

réseau ou implémentation d’une forme de hiérarchie.

Dans les propositions, il manque encore des suggestions concernant la suppression progressive de lits, la fermeture de services, de sites et de services d’urgence et la conclusion de conventions en matière de répartition des tâches.79 Des suggestions constructives à l’égard de l’approche de ces défis seraient la preuve d’une attitude proactive et empêcheraient que cela se passe sur une base moins volontaire. Or, ces aspects semblent réservés plutôt pour la phase suivante, une fois que la politique a pris une position claire sur les réseaux. Pour réaliser tous ces aspects de mise en réseau avec succès, la Cellule politique et le KCE doivent donc formuler des propositions qui

71 www.uza.be/samenwerking-uza-az-monica-en-az-heilige-familie

72 Rebecca van remoortere, Jonathan Bernaerts, ‘Twee ziekenhuisgroepen gaan krachten bundelen: GZA en ZNA voeren gesprekken over nauwe samenwerking’, De Standaard 22 januari 2016. Disponible sur : www.standaard.be/cnt/dmf20160121_02082800

73 Hilde Pauwels, ‘Nieuw netwerk tussen AZ Nikolaas, AZ Lokeren en UZ Gent’, Actual care 23 februari 2016. Disponible sur : www.actualcare.be/nl/nl-management/koen-michiels-nieuw-netwerk

74 Belga, ‘Le Grand Hôpital de Charleroi et les Cliniques St-Luc associent leurs services d'oncologie’, La Nouvelle Gazette 17 Juin 2016. Disponible sur : www.lanouvellegazette.be/1601518/article/2016-06-17/le-grand-hopital-de-charleroi-et-les-cliniques-st-luc-associent-leurs-services-d

75 www.uzleuven.be/pathologische-ontleedkunde/news/13/07/25/samenwerking-met-regionaal-ziekenhuis-heilig-hart-leuven

76 Voir infra 3.3 B

77 Des propositions ont déjà été formulées par Zorgnet-Icuro (Zorgnet-Icuro, réseaux hospitaliers régionaux : Une proposition concrète de Zorgnet-Icuro, 14 octobre 2015, p. 11) ; het Vlaams Ziekenhuisnetwerk (VZN) KU Leuven; l’hôpital universitair Gand (UZ Gent) ; la ‘Coordination bruxelloise d’institutions de soins et de santé’ (CBI), l’Interhospitalière Régionale des Infrastructures de Soins (IRIS) et la Fédération des Hôpitaux Privés de Belgique (FHPB) ; Santhea ; La Conférence des Hôpitaux Académiques de Belgique (CHAB); l’UNion En Soins de SAnté (UNESSA) ; l’Association Belge des Syndicats Médicaux (ABSYM); l’Algemeen Syndicaat der Geneeskundigen van België (ASGB).

78 Échange de vues, op. cit. p. 42.

79 Présentation de Pedro Facon, Netwerken in de zorg: van visie naar uitwerking, Cursus Zorgbeleid.be « Governance van netwerken », Bruxelles, 18-19 mars 2016.


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prévoient une organisation, un financement et une répartition des coûts corrects pour ces collaborations. Cela est nécessaire pour éviter que chaque hôpital veuille se cramponner à ses services, budget et gestion actuels par manque de garanties quant à l’avenir.80

Les réseaux ne peuvent, en effet, viser à préserver la situation telle quelle, mais, en même temps, les réseaux ne seront pas en mesure de tout résoudre. Bien qu’il y ait, par exemple, un excédent important de lits (la différence entre lits agréés et lits ‘justifiés’ financés, en plus des « lits dressés » non agréés), principalement en chirurgie (service C) et en médecine interne (service D)81, il existe aussi, selon certains hôpitaux, un besoin de lits de réserve pour absorber les pics (tampon). Tant que les lits agréés ne sont pas utilisés, ils ne sont pas complètement financés, mais ils impliquent toutefois des coûts.82 En outre, il y a parfois des possibilités créées au niveau politique de convertir des lits d’un service en lits pour un autre service. Les hôpitaux craignent donc de fermer prématurément des lits, pour voir ensuite les hôpitaux ayant reporté leur décision de fermeture en récolter les avantages : changer un lit de service est, en effet, plus facile que d’obtenir un nouveau lit ! La fermeture de lits mérite donc une analyse à part entière.

La MC estime que la concentration des soins est très importante. Elle exerce une influence éprouvée sur la qualité (voir ci-supra) et peut également assurer une rentabilité. Le traitement complexe peut être effectué, par exemple, dans le centre d’expertise, tandis que le post-traitement peut avoir lieu dans un hôpital moins spécialisé. Pour la mise en réseau, nous pouvons nous demander aussi dans quelle mesure des réseaux hospitaliers transfrontaliers peuvent être une piste. Les hôpitaux néerlandais sont actuellement en concurrence avec les hôpitaux flamands.83 Une autre préoccupation est l’impact potentiel sur les prix résultant de la réduction de la concurrence entre les hôpitaux belges du fait de la formation de réseaux. Dirk Ramaekers84 souligne le risque que les médecins montent les hôpitaux en réseau les uns contre les autres vis-à-vis des règles de prélèvements.85 La même chose n’est pas inconcevable en ce qui concerne le plafond des suppléments d’honoraires. Enfin, la concentration des soins spécialisés ou très spécialisés dans les hôpitaux de référence et la répartition des tâches entre les différentes entités d’un réseau implique

également une distance accrue pour le patient.86 L’impact sur les frais de transport du patient ne peut pas être oublié.

B. La réforme du financement des hôpitaux

B.1. Établissement de clusters (groupes) de financement

Contenu : La ministre souhaite intégrer les diverses sources de financement de l’hôpital (par exemple : le financement des médicaments avec le financement du séjour à l’hôpital). Cependant, le choix ne se porte pas sur un financement all-in (voir supra) en raison de la répartition des compétences en matière de financement après la 6e réforme de l’État et le choix pour le maintien de la rémunération par prestation médicale. En effet, les associations de médecins avaient déjà fait clairement savoir dans le passé qu’une intégration de leurs honoraires dans le financement des hôpitaux n’était pas une piste envisageable. La porte est malgré tout toujours entrouverte pour intégrer la partie des honoraires qui couvre les coûts du cabinet pour les prestations médicales, dans le budget de l’hôpital. Cette intégration deviendrait possible par la révision de la nomenclature87, par laquelle la ministre veut aussi créer une transparence sur l’étendue de la part professionnelle et de la part qui est nécessaire pour couvrir les frais de fonctionnement. Si cette intégration se produit, les médecins conserveraient le contrôle de la gestion de la partie « frais de fonctionnement ». En outre, le Plan indique également que des formes de financement groupé peuvent être mises en place, partagées par l’hôpital et les autres acteurs des soins de santé en dehors de l’hôpital, en vue d’organiser plus efficacement le traitement de certains groupes de pathologies. L’organisation du nouveau financement des hôpitaux consisterait à composer (au début) trois groupes de clusters permettant de subdiviser la population des patients :• Un cluster de soins de basse complexité standardisables : Pour

ces soins, le prix est fixé à l’avance. L’élaboration du finance-ment de ce cluster commence par rendre ‘prospectif’ le finan-cement des montants de référence. Les médecins devraient recevoir alors à l’avance, pour les groupes de pathologies concernés, des honoraires groupés pour pouvoir réellement procéder à une maîtrise du budget. Ce système serait ensuite développé pour se transformer en un financement permanent par hospitalisation, permettant l’intégration d’autres sources

80 Cf. Actu, ‘Mons: La guerre hospitalière à son paroxysme’, 27 février 2016 ; De Morgen, « Besparingen maken patiënt speelbal in concurrentie tussen ziekenhuizen », (source : De Standaard), 6 janvier 2015.


82 Ibidem, p. 39.

83 Harmen van der Werf, Ook eerstelijnszorg in ziekenhuis Oostburg, Provinciale Zeeuwse Courant (PZC), 19 août 2015 ; Omroep Zeeland, Ziekenhuis Knokke wil meer Zeeuwse patiënten, 29 septembre 2014.

84 Dirk Ramaekers est le directeur médical du Jessa Ziekenhuis et président du Vlaams Indicatorenproject (VIP²), qui mesure la qualité des hôpitaux flamands.

85 P.S., « Netwerken: acht pertinente vragen », 6 avril 2016. Disponible à l'adresse : www.healthcare-executive.be/nl/actualiteit/netwerken-acht-pertinente-vragen

86 Selon une enquête à grande échelle de la MC, les patients sont toutefois prêts à tranverser une plus grande distance pour un traitement de qualité. Plus d’informations sont disponibles sur : www.mc.be/actualite/communique-presse/2015/patient_acteur_sante.jsp

87 Cf. note 43.


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de financement. Enfin, on examinera si la partie « frais de fonc-tionnement » des honoraires peut y être intégrée et si la coo-pération avec d’autres hôpitaux et établissements de soins de santé peut être stimulée grâce à un financement groupé.

• Un cluster de soins de moyenne complexité standardisables : Ici, on déterminera à l’avance, par groupe de pathologies et en fonction de la sévérité des soins, une marge de financement (montant moyen et maximal), à l’intérieur de laquelle les soins dispensés peuvent varier de façon justifiée. Tout d’abord, le BMF sera simplifié. Ensuite, il sera examiné à nouveau la pos-sibilité d’une intégration avec d’autres sources de financement (médicaments, forfaits pour l’hôpital de jour). Enfin, on exami-nera également ici si la partie « cabinet » des honoraires peut être intégrée et si un financement groupé pour promouvoir la coopération est possible.

• Les soins de haute complexité, peu ou pas standardisables : À cet égard, les soins justifiés réellement dispensés sont in-tégralement rémunérés sur fonds publics. En effet, il n’est pas suffisamment prévisible, tant pour le gouvernement que pour les prestataires de soins de santé, quels sont les soins précisé-ment nécessaires pour le groupe limité de patients qui appar-tiendraient à ce cluster. Les modalités de financement doivent encore être examinées plus avant.

Enfin, le Plan souligne la nécessité de disposer d’informations exactes sur le coût par pathologie.Objectifs et statut :

Démarré Achevé

> 2015• Identification et délimitation des clusters de

financement (soins hautement, moyennement et faiblement variables).

• Développement de modalités de financement pour les différents clusters.

• Analyser des groupes de diagnostic actuels auxquels les montants de référence sont appliqués en fonction de leur utilité pour la variante prospective (soins peu variables).

• Étude portant sur la possibilité d’étendre le système de financement de référence prospectif à d’autres groupes de pathologies et/ou aux honoraires d’autres groupes de prestations médicales.

• Entamer le travail le plus rapidement possible pour attribuer différentes sources de financement (budget pour les médicaments forfaitisés, pour les activités de l’hôpital de jour et pour le BMF) à des groupes de pathologies spécifiques (soins faiblement et moyennement variables).

• Début de l’introduction de propositions visant à simplifier le BMF et la recherche par le Service public fédéral (SPF) Santé et le Conseil National des Établissements Hospitaliers (soins moyennement variables).

• Étude des différentes pistes de réflexion pour le financement des soins très variables.

• Début de l’étude sur l’application étendue de méthodologies déjà élaborées pour déterminer le coût de chaque pathologie. En 2015, une analyse comparative des méthodologies existantes sera réalisée.

> 2016• La mise en œuvre des modifications du BMF

dans le recalcul du BMF en juillet, lorsque cela est techniquement possible (soins moyennement variables).

> 2017• Distinguer une partie des sources actuelles de

financement pour les groupes de patients spécifiques des budgets routiniers pour pouvoir les remplacer par le financement modernisé des hôpitaux.

• La mise en œuvre d’honoraires prospectifs pour un groupe restreint d’affections (cluster de soins peu variables). À étendre éventuellement à partir de juillet 2017 ou à partir de 2018.

• Préparation du cadre réglementaire pour les organes consultatifs et les administrations qui étaient compétentes pour les différentes sources de financement, qui sont intégrés dans la réforme (soins faiblement et moyennement variables).

• Introduction des modifications techniquement complexes du BMF en juillet.

• Intégration progressive des sources de financement distinctes actuelles dans le BMF en juillet (soins moyennement variables).

• Établissement de modalités de financement concrètes et de la réglementation nécessaire sur la base des conclusions et des recommandations au sujet des soins très variables.

> 2018• Mise en œuvre du financement intégré des

hôpitaux. • Mise en œuvre d’un système de financement

adapté pour les soins très variables.

Situation : Ceci constitue, de loin, la réforme la plus difficile et la plus importante du Plan d’Approche. Après une année, on n’observe cependant pas encore beaucoup de progrès, car cette étape de la réforme est toujours dans une phase d’étude.



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Récemment, le KCE a publié son étude sur le regroupement des groupes de pathologies88. Ceci ne représente qu’une première impulsion, car le rapport lui-même souligne la nécessité de faire des recherches plus approfondies. Les conclusions sont les suivantes :

• La division en trois clusters est davantage un exercice fictif plutôt que l’expression d’une nette différence entre les trois groupes de séjours hospitaliers. Les clusters et la logique sous-jacente devront encore être affinés afin de justifier une distinc-tion dans le financement.

• Il est possible d’identifier des groupes de pathologies avec uti-lisation équivalente de moyens (faible variabilité) au sein d’un hôpital et entre hôpitaux.

• Des données sur les coûts au niveau des patients sont néces-saires, afin d’évaluer les résultats et les conclusions. Une nou-velle analyse des clusters serait alors effectuée sur la base des données sur les coûts par hospitalisation. Dans cette étude, l’analyse n’était possible qu’à partir des honoraires du système des montants de référence.

• Selon le Plan d’Approche, la ministre veut commencer le finan-cement de DRG du cluster de soins à basse variabilité avec, d’abord, les APR-DRG et les prestations médicales repris dans le système des montants de référence. Cependant tous les groupes de pathologies du système des montants de réfé-rence ne sont pas associés à une faible variabilité en termes de moyens. En outre, il existe aussi d’autres groupes de patho-logies qui ont une faible variabilité de moyens, mais qui ne font pas partie du système des montants de référence.

• Dans le nouveau système de financement à lancer, il faut éviter des incitants pour classer un patient dans un groupe de patho-logies financièrement plus favorable (upcoding). Un audit et un monitoring continus sont donc souhaitables.

• L’introduction d’indemnités forfaitaires pour les groupes de pa-thologies des APR-DRG, qui ont déjà une faible variation dans l’utilisation des moyens, n’apportera pas de gains d’efficacité importants. Par contre, cela permet beaucoup plus de trans-parence dans le système de financement. Pour obtenir des gains d’efficacité, il faut inclure dans la réflexion en priorité des APR-DRG pour les pathologies où il existe une faible variation dans l’utilisation des moyens au sein d’un même hôpital, mais qui montrent une grande variation entre les hôpitaux. Cela né-cessite des experts statistiques et cliniques.

• La ministre doit faire des choix sur les remboursements INA-MI qui seront intégrés dans un montant par hospitalisation, les groupes de pathologies pour lesquels elle veut introduire un montant par hospitalisation, et le degré de différence dans le

montant par hospitalisation en fonction du degré de severité et du type d’hospitalisation.

• Il est nécessaire de trouver une procédure pour les hôpitaux afin de pouvoir déterminer, à brève échéance, le groupe de pa-thologies d’un séjour89, dans le cadre des APR-DRG-SOI.

La ministre compte encore trancher des nœuds gordiens d’ici cet automne concernant la méthodologie à choisir pour déterminer le financement des différents clusters90 Une équipe composée du KCE, du SPF Santé publique, de la Cellule politique et de l’INAMI effectue actuellement des analyses plus poussées du financement des soins peu variables. Par exemple, l’INAMI examine les possibilités pour regrouper les honoraires des soins à basse variabilité. La détermination d’un forfait par hospitalisation pour le cluster des soins moyennement variables s’avère un exercice difficile, car elle doit tenir compte de comorbidités91 et du risque de complications92. L’étude réalisée par le KCE sur le financement du cluster des soins très variables et l’expérience étrangère à cet égard suivra à la fin de l’année 2016.93

2016 a aussi vu la création du Comité scientifique directeur, qui assure le suivi des études sur ‘la élucidation’ du Budget des Moyens Financiers en groupes de pathologies spécifiques et sur la répartition des honoraires entre les coûts du « fonctionnement » et les honoraires « purs ». La première étude est réalisée à l’UZ Leuven, la seconde à l’ULB. Pour ces deux études, un rapport intermédiaire est attendu fin 2016 et un rapport final fin 2017. La mission de l’UZ Leuven implique que la contribution de chaque patient au BMF doit être examinée (en d’autres mots, « ce que rapporte chaque patient à l’hôpital »), avant de confronter cette contribution par patient à ce que coûte chaque patient. Pour sa mission, l’ULB recourt à la méthodologie PACHA94, mais la ventilation du tarif pour les prestations médicales s’avère beaucoup plus facile pour les services médicotechniques que pour les disciplines cliniques. On peut supposer que ces études et leur mise en œuvre prendront plus de temps que prévu, surtout si l’on regarde le temps qu’il a fallu uniquement pour forfaitairiser quelques prestations pour certaines pathologies au moyen des montants de référence. L’acceptation des résultats par les médecins est extrêmement importante pour empêcher un exode depuis l’hôpital vers les cabinets privés en raison de l’insatisfaction par rapport à la méthodologie ou ses conséquences.

En ce qui concerne la simplification du BMF, un certain nombre de suggestions du secteur hospitalier sont actuellement élaborées par le SPF Santé publique et préparées par les associations d’hôpitaux. Cela implique des simplifications et des harmonisations de différents aspects du BMF.

88 Rapport KCE n° 270A, Synthèse : Clustering des groupes de pathologies selon les similarités de séjours hospitaliers, 22 juin 2016, p. 47.

89 La SOI fait référence au degré de sévérité (Severity Of Illness)..

90 Zorgnet-Icuro, « We gaan moeilijke gesprekken niet uit de weg »: interview met Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Maggie De Block, Zorgwijzer juin 2016, p. 6 (4-8).

91 La présence de plusieurs affections chez le même patient.

92 We gaan moeilijke gesprekken niet uit de weg, o.c., p. 6 (4-8).

93 Étude planifiée par le KCE : « Systèmes de financement pour les séjours hospitaliers dont le processus de soins est hautement variable ».

94 PACHA : Projet d’Analyse des Coûts des Hôpitaux Associés. Cf. : Magali Pirson, « PACHA: proefproject voor kostenanalyse per pathologie », Healthcare-executive.be, 24 juin 2014.


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L’INAMI travaille entre-temps sur une refonte des fondements de la nomenclature, sous la forme d’une étude scientifique. Une fois que cette étude sera publiée, elle pourra servir de base aux discussions de la Commission nationale médico-mutualiste (également appelée ‘Médico-Mut’).

Enfin, la ministre De Block, citée ci-dessus, a pris position sur l’avenir des suppléments d’honoraires. Cela nécessite aussi toute une étude en soi, mais avant que des démarches soient prises à cet égard, la ministre va probablement attendre les discussions en cours sur ce sujet en Médicomut et leurs résultats (voir infra).

B.2. Le financement des tâches et missions spécifiques

Contenu : Les tâches et missions spécifiques bénéficient d’un financement distinct. Il s’agit plus précisément du financement des surcoûts associés à la prise en charge de patients présentant un faible profil socio-économique, le financement des missions académiques des hôpitaux universitaires, et le financement des services d’urgence et de l’innovation des soins de santé.À court terme, le financement des services d’urgence et de garde sera réexaminé. Le financement des services d’urgence est actuellement intégé à la composant B2 du BMF. La ministre veut dissocier le budget pour les services d’urgence du reste du budget. Les nouveaux critères de financement (qui ont été introduits à partir de juillet 2013) pourraient, en effet, permettre un relèvement du nombre de contacts aux urgences, de sorte que des moyens pour les patients hospitalisés soient en fait accaparés par les soins ambulatoires via les services d’urgence.95 En outre, le plan vise, pour la répartition du budget, à prendre davantage en considération la localisation de (le nombre d’habitant/la zone géographique couverte par les soins d’urgence, et leur éventuelle fonction suprarégional) et l’activité justifiée dans le service d’urgence concerné. Avec un financement intégré des médecins urgentistes, la ministre espère également éviter l’augmentation du nombre de prestations effectuées dans les services d’urgence. Enfin, il faut atteindre une meilleure coopération entre les urgences et les postes de garde de médecine générale afin d’assurer la permanence des soins à la population d’une manière justifiée, à la fois en termes d’efficacité des coûts et en termes de sécurité.

Objectifs et statut :

Démarré Achevé

> 2015• Financement distinct pour les tâches

spécifiques telles que le service d’ urgence, l’innovation, les missions académiques et les « facteurs sociaux » : analyse des expériences internationales et élaboration de propositions pour la Belgique. Le financement de l’innovation nécessite également l’initiative des établissements et sera évalué lors de la demande de remboursement de ces nouvelles techniques.

• Financement des services d’urgence et des postes de garde: l’étude est en cours au KCE.

• À partir de la fin du mois de mai 2015, une analyse des RHM (Résumé Hospitalier Minimal) peut être faite depuis l’introduction des nouveaux critères de financement pour les services d’urgence. Sur la base de ces données, on peut vérifier s’il y a une augmentation de l’utilisation abusive des services d’urgence.

> 2016• Financement des services d’urgence et des

postes de garde : rapport final du KCE. • Préparation de l’adaptation des critères pour le

financement des services d’urgence pour juillet.

> 2017• Introduction de réformes plus fondamentales

pour le financement des services d’urgence à partir de juillet.

Situation: Le KCE a publié, en mars 2016, le rapport final « Organisation et financement des services d’urgence en Belgique: situation actuelle et possibilités de réforme ».96 Dans ce rapport, le KCE préconise la mise en place de « centres de soins aigus non planifiés », où le patient peut se rendre pour le service d’urgence et la permanence de médecine générale. Dans ce scénario, on prévoit donc une permanence de médecine générale sur le site de l’hôpital, qui fonctionne indépendamment du service d’urgence et qui tombe sous la coordination des cercles locaux de médecine générale. Le nombre de services d’urgence doit aussi être limité. Cependant, la fermeture des services d’urgence doit tenir compte de l’accessibilité, notamment en termes de distance. Étant donné que le service d’urgence est actuellement crucial pour l’apport de patients à l’hôpital, le KCE propose de fermer

95 En accueillant un patient via les urgences, un hôpital reçoit des « points ». Pour obtenir plus de financement, un hôpital pourrait décider de toujours envoyer ses patients d’abord aux urgences.

96 Étude KCE n° 263A, Organisation et financement des services d'urgence en Belgique : situation actuelle et possibilités de réforme », 29 mars 2016.



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d’abord les services d’urgence des hôpitaux qui disposent de plusieurs services d’urgence. Des fermetures supplémentaires seront possibles seulement lorsque les nouveaux financements et et la nouvelle organisation des hôpitaux seront au point. En effet, grâce à l’émergence d’autres critères pour le financement, aux réseaux et à la répartition des tâches, les hôpitaux ne doivent plus se cramponner à leurs services d’urgence comme à une bouée de sauvetage financier. Ce modèle existe aussi à l’étranger, mais le KCE recommande de faire d’abord un essai à une petite échelle.

En matière de financement, le KCE propose un financement mixte, avec, d’une part, une grande part fixe pour le financement de la disponibilité et, d’autre part, une part variable en fonction du nombre de contacts d’urgence. De plus, un alignement du système du ticket modérateur entre la permanence de médecine générale et le service d’urgence pourrait éviter qu’un patient choisisse un service d’urgence pour des raisons purement financières (actuellement, un patient doit en effet payer directement son généraliste, alors que la facture des urgences n’arrive que plus tard).

Ce rapport a rencontré une très forte résistance97, en particulier de la part des postes de garde de médecine générale. Pour les médecins généralistes, les recommandations ne seraient pas réalisables en termes de planning (c.-à-d. difficile à concilier avec les exigences de leur cabinet privé)98 et saperaient le rôle des médecins généralistes « de famille » (qui tiennent à jour le dossier médical global, doivent avoir une vision intégrée du patient,…).99 Une autre critique est qu’il faut d’abord attendre les résultats du projet pilote de triage téléphonique « 1733 » à Louvain-Tirlemont.100 Pourtant, plusieurs acteurs avaient publiquement soutenu le rapport, comme par exemple Zorgnet Icuro101 et le médecin-chef Frank Weekers.102

La mission, visant à élaborer le modèle d’organisation final de la coopération entre les services d’urgence et les postes de garde de médecine générale103, a été confiée à une Task Force ad hoc. Elle se compose de représentants des hôpitaux, des postes de garde de médecine générale, des médecins urgentistes, des mutualités

et du SPF Santé publique. Ils ont reçu pour mission de présenter, avant l’été, un plan d’accords104 et leurs efforts, à cet égard, ont été couronnés de succès.105

Ce plan doit être mis en œuvre au niveau local et prend en compte la possibilité d’un système de triage à l’échelle nationale. L’établissement local d’un plan d’accords est l’une des conditions pour l’acceptation des dossiers de projets déjà déposés qui étaient à l’arrêt en raison du gel des budgets des postes de garde de médecine générale imposée par la ministre, et de nouveaux dossiers. La réalisation locale est décidée en consultation entre les postes de garde nouveaux ou existants avec un hôpital local ou plusieurs hôpitaux locaux.106 Sur cette base, le Comité de l’Assurance de l’INAMI a procédé, depuis la communication du plan d’accords aux postes de garde de médecine générale, à l’acceptation ou au refus des dossiers.107

B.3. Financement de la qualité

Contenu : Le Plan d’Approche prévoit qu’une expérience sera organisée à partir de la méthode « Pay for Performance » pour récompenser financièrement la qualité. À l’étranger, le succès de cette méthode n’est pas éclatant, mais il peut stimuler une tendance globale à l’amélioration de la qualité et assurer le maintien des soins de qualité dans le cadre d’un financement plus prospectif. Environ 1 à 2% du budget des hôpitaux serait retenu pour être redistribué ensuite parmi les hôpitaux sur la base de leurs résultats par rapport à des indicateurs qualitatifs prédéfinis. Pour ce faire, on travaillerait avec : (1) des indicateurs de performance utilisés avec succès à l’étranger; (2) des indicateurs à l’échelle de l’hôpital; (3) des critères de résultats108 (parmi les autres options possibles, citons les indicateurs de résultats ou les indicateurs de processus intermédiaires si l’on ne peut identifier de critères de résultats appropriés); (4) et, lorsque c’est utile, des indicateurs de satisfaction des patients et des initiatives d’accréditation pourraient également être intégrés. Cette technique de financement favorisant la qualité ne peut en principe pas entraîner un surcoût d’enregistrement et elle ne sera étendue que s’il en résulte suffisamment d’expériences positives.

97 Wouter Colson, « Erg negatieve reacties op KCE-rapport spoed », Artsenkrant, 1er avril 2016, 1, pp. 3-4.

98 ASGB-bericht2016.047, « KCE rapport spoeddiensten », 29 mars 2016. Disponible sur : http://asgb.be/asgb-bericht2016-047kce-rapport-spoeddiensten/

99 Selon certains, le patient n'irait plus qu'au poste de garde généraliste à l'hôpital, au lieu d'aller chez le médecin local en dehors de l'hôpital, de sorte qu’il ne doive pas prendre rendez-vous ni venir aux heures ouvrables habituelles. Dr Maaike Van Overloop, Dr Stefan Teughels, « KCE-rapport Spoeddiensten: overhaaste conclusies niet realistisch voor huisartsen », 5 avril 2016. Disponible à l'adresse : www.domusmedica.be/documentatie/archief/nieuws/6513-kce-rapport-spoeddiensten-overhaaste-conclusies-niet-realistisch-voor-huisartsen.html

100 Ibidem.

101 Zorgnet-Icuro, Nieuwe KCE-studie pleit voor spoeddiensten en huisartspermanentie op één locatie, 29 mars 2016, disponible à l'adresse www.zorgneticuro.be/nieuws/nieuwe-kce-studie-pleit-voor-spoeddiensten-en-huisartspermanentie-op-%C3%A9%C3%A9n-locatie

102 P.S.,’ Frank Weekers: « Niks mis met KCE-rapport spoed », Healthcare Executive, 25 mai 2016. Disponible à l'adresse www.healthcare-executive.be/nl/actualiteit/frank-weekers-niks-mis-met-kce-rapport-spoed

103 Le modèle liste des différentes matières pour lesquelles des accords doivent être élaborés au niveau local.

104 Belga, Er zijn te veel spoeddiensten in ons land, deredactie.be, 29 mars 2016.

105 La Task Force a approuvé le plan le 21 avril 2016, le Comité de l'assurance, le 2 mai 2016, et la Médicomut, le 9 mai 2016. Cf. Commission nationale médico-mutualiste, Plan de conventions entre les postes de garde de médecine générale et les services d'urgence des hôpitaux, CNMM 2.016.133, Bruxelles, 29 avril 2016.

106 Les gardes existantes ont jusqu'à la fin de 2017 pour le faire.

107 Nathalie Degand, « Postes de garde : chi va piano », le Journal du Médecin, 13 juillet 2016.

108 Les critères de résultat portent sur le résultat final des soins.


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Démarré Achevé

> 2015• Pay for Performance : Une enquête sera lancée

à l’automne 2015 sur des propositions concrètes, qui seront évaluées et classées pour la fin de l’année 2015.

> 2016• Pay for Performance : des propositions viables

seront mises en œuvre dans la seconde moitié de 2016 et au début de 2017.

> 2018• Suivre plusieurs projets.

> 2019• Première évaluation : suppression des

paramètres qui ne conduisent pas aux résultats souhaités et renforcement des paramètres qui donnent les résultats escomptés.

Situation : Si nous voulons encore mettre en œuvre des propositions dans la seconde moitié de 2016, il faudra se dépêcher d’élaborer ces plans. En effet, les discussions avec les parties prenantes ont débuté lentement.109 On pourrait penser que les parties prenantes se montrent frileuses … Mais cette thèse doit être nuancée. En effet, une pléthore d’autres aspects de la réforme font l’objet de travaux. La matière des indicateurs de qualité est très spécifique et la littérature scientifique n’est pas tout à fait convaincante, de sorte que l’on peine à trouver une formule gagnante. Enfin, aucun hôpital n’est enthousiaste à l’idée de perdre des budgets, surtout dans l’hypothèse où l’enregistrement de données de qualité ne réussirait pas à refléter la réalité de manière suffisamment fiable.

Bien que la ministre De Block, dans un exposé lors d’un récent congrès, dénonce le manque de participation des parties prenantes110, plusieurs propositions ont néanmoins déjà été soumises. Le principal point de discorde est de savoir s’il faut un régime obligatoire ou volontaire. Jusqu’à présent, les hôpitaux belges sont, en effet, essentiellement familiers des initiatives de qualité volontaires, comme le VIP² et le PAQS111. Dans le cadre d’un budget fermé, cependant, une participation volontaire n’est pas une possibilité réaliste : dans un tel scénario, les hôpitaux qui ne communiquent pas les données enregistrées pour la qualité, soit reçoivent une allocation budgétaire selon les « anciennes » règles (mais comment financer suffisamment alors le bonus pour les hôpitaux qui obtiennent des scores positifs pour les

indicateurs de qualité ? Comment motiver alors les hôpitaux à participer ?), soit ces hôpitaux ne recevraient rien, mais ils opteraient alors pour une certaine perte financière au lieu de la transparence sur leurs données relatives à la qualité. Cependant, la tendance internationale en matière de transparence et de qualité ne peut être arrêtée et il ne serait pas justifié, à notre époque, à l’égard des patients et de la société, que certains hôpitaux puissent « s’exempter ». La ministre a déjà fait clairement savoir, en tout cas, qu’il s’agirait bien d’un système obligatoire. On pourrait éventuellement envisager un système transitoire, qui permettrait aux hôpitaux à la traîne de gagner un peu de temps (% ancien système, % récompense de la qualité). Toutefois, cela pourrait frustrer les hôpitaux qui ont déjà obtenu toutes sortes d’accréditations et qui ont entrepris des projets de qualité de leur propre initiative et à leurs frais. Quoi qu’il en soit, l’investissement dans la qualité coûtera plus cher que ce qu’il peut rapporter en termes de bonus. Mais une bonne réputation auprès du patient dans le domaine de la qualité présente aussi une valeur ajoutée en termes de concurrence. En outre, les parties prenantes ont également déjà pensé à d’autres aspects112 :• Le système de financement qui prend partiellement en compte,

à présent, la pathologie et la sévérité du niveau des soins, pour-rait également se fonder en partie sur le résultat des soins. Lier les honoraires aux résultats a été moins bien accueilli, car cela exclurait les autres prestataires de soins.

• Le système belge pourrait travailler avec un bonus et sans « malus » : considérant qu’il ne s’agit pas d’un « nouveau bud-get », les hôpitaux réalisant de mauvais scores sont de toute façon perdants par rapport à l’ancien système. L’avantage d’un « malus » supplémentaire est de pouvoir alors mieux récom-penser les hôpitaux qui obtiennent de bons scores et que le bonus, par exemple, ne doit pas être réservé aux « happy few », mais doit pouvoir récompenser plusieurs hôpitaux.

• En outre, les parties prenantes semblent vouloir récompenser à la fois le fait de parvenir à un seuil de prestation minimal (achie-vement) et de progresser (improvement). Une récompense pour l’« improvement » ne pourrait alors suivre que si l’« achie-vement » minimum est atteint.

• Des propositions ont déjà été faites pour prévoir simplement un budget avec le système ‘Pay for Performance’ (P4P) pour stimuler financièrement l’utilisation des indicateurs de résul-tats cliniques du International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM)113 ou allouer un budget aux hôpitaux pour obtenir une accréditation internationale.

• En plus des indicateurs de qualité, le volume pourrait égale-ment jouer un rôle dans le calcul du « score » d’un hôpital.

109 Cet aspect de la réforme est traité par le groupe de concertation (voir infra).

110 Ministre Maggie De Block, Discours au 33e Congrès de l’Association Belge des Hôpitaux: ‘Y a-t-il trop de lits d’hôpitaux en Belgique?’, 16 juin 2016.

111 La Plateforme pour l’Amélioration de la Qualité des soins et de la Sécurité du patient. Plus d’informations sont disponibles sur: www.paqs.be/fr-BE/Accueil.aspx

112 Il s'agit d'une synthèse rédigée sur la base des propositions de Zorgnet-Icuro, de la Confédération des Hôpitaux Académiques de Belgique (RUZB-CHAB), de l' UNion En Soins de SAnté (UNESSA), et de la note intermutualiste relative au P4P, de Dirk Ramaekers, Dr. Jacques de Toeuf, Denis Herbaux et de Dieter Goemaere. Cf. Guy Durant, Hoe financier je de kwaliteit in de ziekenhuizen ?, Healthcare Excecutive.be, 20 avril 2016. Plus d’informations sont disponible à l'adresse www.healthcare-executive.be/nl/actualiteit/hoe-financier-je-de-kwaliteit-de-ziekenhuizen

113 Il s’agit d’une organisation internationale qui définit des résultats standard par pathologie médicale, pour ensuite encourager leur application par les prestataires de soins, afin de pouvoir comparer et améliorer les résultats. Pour plus d’informations, surfez sur: www.ichom.org/



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• Les indicateurs pourraient avoir un poids différent.• Tout le monde semble s’accorder pour ne commencer qu’avec

trois à quatre indicateurs.• Le bonus pourrait être versé à un « fonds de la qualité ».

En ce qui concerne le choix des indicateurs, il règne un large consensus pour dire qu’il doit s’agir d’indicateurs identifiables quant aux prestations de soins, sur lesquels les hôpitaux peuvent exercer eux-mêmes un impact et qui sont pertinents pour le patient et la société. En outre, la préférence se porte sur des indicateurs à l’échelle de l’hôpital, sur des indicateurs orientés vers le résultat (indicateurs de résultats) et, bien sûr, sur des indicateurs dont l’efficacité est prouvée. Il existe un large intérêt pour travailler avec des indicateurs liés à la « sécurité ». Les indicateurs possibles comprennent, par exemple, les infections nosocomiales, le nombre d’escarres, le remplissage complet de la check-list de l’opération chirurgicale, un indicateur relatif aux erreurs de médication, etc. Il y a également eu des propositions visant à prendre en compte le volume.

La ministre avait déjà assuré qu’elle ne perdrait pas de vue le processus de simplification administrative et qu’il n’y aurait donc pas de charge d’enregistrement trop lourde avec le système P4P. Par conséquent, on travaillera (en tout cas, autant que possible) avec des données pré-enregistrées. Lors de l’enregistrement de données relatives à la qualité, il existe, bien sûr, un risque que cette procédure ne soit pas effectuée correctement ou qu’elle le soit de façon incomplète. Par conséquent, les mutualités ont proposé la piste de contrôles indépendants de ces enregistrements de données. Cependant, cette mesure nécessiterait aussi un budget supplémentaire. En outre, il faut prévoir des méchanismes de sécurité pour que les aspects de qualité mesurés ne soient pas les seuls à bénéficier d’une attention ou pour éviter que l’hôpital ne sélectionne ses patients afin de réduire le risque d’un mauvais score.114

La Cellule politique formulera probablement une proposition à l’automne sur la base des notes soumises, après une analyse par des experts en mesures de la qualité et en financement.

C. Introduction progressive de changements au niveau organisationnel et financier par le biais de projets pilotes

Contenu : Étant donné que la réforme ne se veut pas une « révolution, mais une évolution »,115 on recourra à des « projets pilotes ». Après une évaluation favorable, ces derniers pourront

être ensuite élargis à l’ensemble de la Belgique. On travaillera avec des projets pilotes budgétairement neutres, qui élaborent de nouveaux modes de financement et d’organisation des soins de santé, en mettant l’accent sur la promotion des soins transmuraux. Les acteurs concernés doivent se répartir les tâches en matière de soins et reçoivent, à cet effet, une garantie budgétaire.116 Un comité de sélection choisit les propositions de projet qui seront mises en œuvre. Lorsque les projets s’avèreront une réussite, après une évaluation fondée sur certains critères, une large mise en œuvre sera préparée. À l’avenir, ces projets pourront être développés et pourvus d’un « financement groupé ».


Démarré Achevé

> 2015• En concertation avec les entités fédérées, la

ministre a pour objectif de lancer les premiers projets pilotes pour la fin 2015. Exemple : accouchement avec court séjour à l’hôpital, formes d’hospitalisation à domicile, administration de traitement antibiotique par voie intraveineuse à domicile, administration de la chimiothérapie en soins à domicile (en concertation avec l’hôpital de jour oncologique), etc.

• Élaborer des instruments politiques visant à inciter les hôpitaux à œuvrer dans le sens du nouveau paysage des soins de santé, par exemple : le cadre juridique pour les projets pilotes.

> 2017• Évaluation approfondie à partir de la fin 2017.

> 2018• Les projets pilotes positivement évalués seront

mis en œuvre à une plus grande échelle.

Situation : Début juillet 2015, la ministre De Block a lancé un appel à soumettre des thèmes pour les projets pilotes117 Le délai de dépôt ultime pour les hôpitaux et leurs partenaires au projet avait été fixé au 6 septembre 2015. Au total, 219 organisations ont répondu en déposant environ 470 propositions.118 Les propositions portaient sur des sujets divers liés au monde de l’hôpital, tels que les cadres de soins alternatifs, les conventions en matière de tâches et e-health. En concertation avec les parties prenantes du

114 Cf. Dr Woolhandler, « Should Physician Pay Be Tied to Performance ? », The Wall Street Journal, 16 juin 2013.

115 Ibid., pp. 4 et 29.

116 Ainsi, un hôpital ne perdra pas en financement s'il fait reprendre une partie de ses tâches par d'autres acteurs du projet.

117 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, « Maggie De Block demande au secteur des thèmes pour les projets pilotes », Communiqué de presse de la ministre du 7 juillet 2015. Disponible à l'adresse: http://deblock.belgium.be/fr/maggie-de-block-demande-au-secteur-des-th%C3%A8mes-pour-les-projets-pilotes

118 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Thèmes projets pilotes réforme financement des hôpitaux: la ministre De Block reçoit 470 propositions, Communiqué de presse de la ministre du 15 septembre 2015. Disponible à l'adresse: http://deblock.belgium.be/fr/th%C3%A8mes-projets-pilotes-r%C3%A9forme-financement-des-h%C3%B4pitaux-la-ministre-de-block-re%C3%A7oit-470-propositions



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groupe de concertation (voir ci-dessous), on choisirait alors parmi les thèmes proposés, après quoi un appel pourrait être lancé pour des projets concrets.

Fin juillet 2015, on a lancé le premier appel à projets pour le thème du séjour de courte durée en cas d’accouchement. L’intérêt pour ce projet était déjà annoncé dans le Plan d’Approche, mais il s’inscrit aussi dans la proposition de budget pour les soins de santé pour 2015.119 Le KCE avait déjà réalisé également une étude sur le raccourcissement de la durée de séjour en cas d’accouchement.120 Les projets pilotes visent à développer de nouvelles idées pour une collaboration autour de l’accouchement entre les hôpitaux et d’autres prestataires de soins, établissements, partenaires d’expertise et partenaires privés.121 Pour participer au projet, les hôpitaux devaient introduire une première déclaration d’intention le 30 septembre 2015 au plus tard. Les candidats ont ensuite reçu le modèle de calcul prévu, après quoi ils devaient présenter leur candidature définitive pour le 30 octobre.122 Les propositions ont ensuite été examinées par un comité de sélection composé d’experts qui devaient évaluer la faisabilité organisationnelle et financière et d’experts pour vérifier la faisabilité en termes de contenu de soins.Finalement, sept projets ont été sélectionnés parmi les 35 candidatures définitives123, à savoir :

• Bruxelles : Cliniques Universitaires Saint-Luc;• Bruxelles : CUB Erasme/UZ Brussel;• Gand : AZ Jan Palfijn Gent - AZ Maria Middelares Gent - AZ

St-Lucas Gent - UZ Gent;• Liège : CHU de Liège – CH du Bois de l’Abbaye et de Hesbaye

– CHR La Citadelle;• Louvain : UZ Leuven – Heilig-Hart ziekenhuis Leuven

(Regionaal Ziekenhuis Tienen dans une 2e phase) – Algemeen ziekenhuis Diest;

• Mons : CHR Mons-Hainaut;• Saint-Nicolas : AZ Nikolaas.124

Les projets selectionnés sont répartis régionalement et présenteraient une grande variété de modèles de partenariat.125 Il est, à tout le moins, remarquable qu’il y ait une forte implication

119 Knack, « Vrouwen weldra halve dag vroeger naar huis na bevalling », Belga, 20 octobre 2014. Disponible à l'adresse: www.knack.be/nieuws/gezondheid/vrouwen-weldra-halve-dag-vroeger-naar-huis-na-bevalling/article-normal-444559.html

120 Rapport KCE 232A, « L'organisation des soins après l'accouchement », 21 octobre 2014, p. 122.

121 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, « Des projets portant sur le thème ‘Accouchement avec séjour hospitalier écourté’ vont être lancés », Communiqué de presse de la ministre du 25 février 2016.

122 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Appel à candidatures: projets pilotes ‘Accouchement avec séjour hospitalier écourté’, 24 juillet 2015.

123 L'annonce des projets sélectionnés en février n'avait que quelques mois de retard sur le calendrier initialement fixé.

124 Des projets vont être lancés, op. cit.

125 Ibidem

126 Ici et là, les patients peuvent déjà quitter l’hôpital plus tôt.

127 Cellule politique de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Deuxième appel à candidatures : projets pilotes « Hospitalisation à domicile », Bruxelles, 20 mai 2016.

128 KCE report 250, Implementation of Hospital at home : orientations for Belgium, 2015, p. 93.

129 Article 107 de la loi coordonnée du 7 novembre 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins, Moniteur belge du 17 novembre 2008.

des hôpitaux universitaires, alors que l’accouchement « sans complication », que visent les projets pilotes, sera plutôt dévolu à l’avenir aux « hôpitaux de base ». L’expérience en recherche des hôpitaux universitaires est naturellement la bienvenue, mais la perception de préférence pour les projets dirigés au niveau universitaire pourrait décourager d’autres hôpitaux de soumettre des propositions dans des appels à projets suivants s’ils n’ont pas pu engager un hôpital universitaire comme partenaire. Pour les projets sélectionnés, la coopération entre les partenaires est en préparation. De plus, une mesure initiale de référence est effectuée, par rapport à laquelle le fonctionnement ultérieur du projet devra être évalué. Ce n’est qu’à partir de 2017 que des patients pourront participer126, sur une base volontaire, à condition de répondre aux exigences d’ordre médical. Il ne peut pas être question de surcoût pour le patient.

Entre-temps, un deuxième appel à projets pilotes sur le thème de l’hospitalisation à domicile a également été lancé le 20 mai 2016.127 À ce propos, le KCE a déjà aussi réalisé un travail d’étude afin de dessiner les grandes lignes d’un possible modèle belge.128 L’appel à projets pilotes demande des propositions qui visent spécifiquement soit le traitement antibiotique par voie intraveineuse à domicile, soit des modalités d’organisation novatrices. Les soins de santé doivent être dispensés sur le lieu de résidence habituel du patient (à domicile) ou dans un établissement résidentiel (domicile de substitution). Le patient ne peut être à nouveau associé que sur une base volontaire avec un statut « ambulatoire » au cours du projet. Un mécanisme de compensation portant sur le ticket modérateur plus élevé pour les médicaments doit être intégré dans les projets proposés, car ils ne peuvent pas non plus entraîner de coûts supplémentaires pour le patient. Les candidatures peuvent être déposées au plus tard le 16 septembre 2016 à midi.

La ministre prévoit de lancer, cet automne, de nouveaux appels à projets pilotes, dont les thèmes ne sont pas encore précisés.

Aucun cadre juridique formel n’a été établi pour les projets pilotes, mais le cabinet applique l’article 107 de la loi sur les hôpitaux.129 Une « convention B4 » sera conclue entre la ministre De Block et l’hôpital qui aura mis en oeuvre un projet pilote sélectionné.


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Les projets reçoivent un budget de coordination consistant en une somme forfaitaire de 40.000 euros au plus par année de fonctionnement, pour un maximum de trois ans. Outre la garantie budgétaire déjà citée de trois ans au plus, on applique aussi le principe de neutralité budgétaire, ce qui signifie qu’aucun budget supplémentaire n’est alloué par le gouvernement. Les propositions de projets doivent mettre en commun les sources de financement existantes pour le financement du projet. Elles peuvent mettre en œuvre ces moyens, à cet effet, d’une autre manière. Les partenaires du projet doivent également indiquer comment ils réinvestiront, dans les soins, les gains d’efficacité du nouveau modèle organisationnel proposé. Après une année, un rapport de suivi sur le déroulement du projet doit être établi et, après deux ans, un rapport final. Si le projet obtient une évaluation positive après deux ans, il peut encore se poursuivre durant une année. Au cours de cette année supplémentaire, des mesures seront préparées au niveau politique en vue d’introduire le projet à une échelle plus large comme modèle d’organisation dans le paysage des soins de santé. Un projet peut également être ajusté après le rapport final et obtenir une année de temps supplémentaire. Un rapport supplémentaire sera encore établi après la troisième année. Les projets pilotes qui reçoivent une évaluation négative sont arrêtés après deux ans.

La conception d’un projet pilote et la recherche de partenaires nécessitent beaucoup de temps, de sorte qu’un incitant financier pourrait probablement générer plus de candidatures encore pour des projets pilotes. Le fait qu’il ne puisse pas non plus y avoir de coût supplémentaire pour le patient exige une réflexion approfondie, car la littérature scientifique est divisée sur la question de savoir si l’organisation des soins hospitaliers en dehors de l’hôpital s’avère moins coûteuse.

La mise en œuvre des projets à grande échelle appelle encore les remarques secondaires suivantes :

• Nous observons que, dans le cadre des économies, le séjour à l’hôpital remboursé pour l’accouchement, pour tous les services de maternité, a déjà été adapté à la durée de séjour moyenne de 2014. Ainsi, les maternités qui ne participent pas à un projet pilote doivent aussi réévaluer leur organisation (interne). L’économie supplémentaire de 18.727.024 euros qui devait être imputée aux hôpitaux au fur et à mesure qu’ils dé-passaient cette durée de séjour a été supprimée pour 2016130

et annulée en 2015 par le Conseil d’État.131

• Une large mise en œuvre d’un projet pilote ne sera pas aussi réalisable partout sans devoir d’abord investir dans le dévelop-

pement de l’offre de soins de santé à l’extérieur de l’hôpital.• Le risque existe qu’un ou plusieurs partenaires d’un projet

donné décrochent, en raison du déséquilibre entre l’investisse-ment en temps ou l’investissement financier et la valeur ajoutée découlant de leur participation au projet.

D. Simplification des enregistrements de données

Contenu : Les hôpitaux sont actuellement confrontés à une énorme charge d’enregistrement de données, de sorte qu’une grande partie de leur temps y est consacrée au détriment des soins. Il s’agit des enregistrements de données qui sont effectués pour les besoins du SPF Santé publique, mais aussi d’autres services publics, l’INAMI et les mutualités. Ces enregistrements doivent être simplifiés en tenant compte de leur opportunité, de la fréquence nécessaire de l’enregistrement de certaines données (enregistrement permanent ou périodique, dans tous les hôpitaux ou via un échantillonnage d’hôpitaux), du nombre de consultations (principe « only once »), ainsi que de la possibilité de réduire le nombre d’enregistrements au moyen d’enregistrements électroniques et uniformisés.


Démarré Achevé

> 2015Simplification des enregistrements obligatoires : le

secteur des soins de santé, le Service public fédéral Santé publique et l’INAMI élaborent des propositions concrètes.

> 2016Mise en œuvre d’une première série de

simplifications. > 2017

Les simplifications plus complexes sont mises en œuvre.

Situation : Des simplifications sont déjà pleinement en cours. À ce stade, on enregistre les « quick wins », dont on percevrait apparemment les effets déjà en 2016. Les changements sont à ce point « rapides » car ils sont souvent mis en oeuvre par voie de circulaires, de sorte que l’on ne perd pas de temps à adapter la réglementation, ce qui peut être fait ultérieurement. Les simplifications concernent l’enregistrement du RHM, l’enregistrement concernant le SMUR132, FINHOSTA133 et les registres de l’INAMI. Par exemple, FINHOSTA a déjà été programmé pour ne pas collecter certaines données en 2016. La

130 Et remplacé par une économie sur la totalité des hôpitaux, en fonction du nombre de lits. MB. Valentin, « Le séjour en maternité ne sera pas écourté », Sud Presse, 28 mai 2016, p. 15. Article 2 de l'arrêté royal du 16 mai 2016 modifiant l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux, Moniteur belge du 27 mai 2016.

131 François Remy, « De Block perd(rait) ses économies », Le Journal du médecin, 08 juillet 2016, pp. 1 et suiv.

132 Service mobile d’urgence

133 Application informatique pour récolter des données statistiques et financières des hôpitaux.



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simplification relative aux registres de l’INAMI et à la collecte de données par les mutualités doit toutefois largement se conformer au calendrier prévu dans le cadre du Plan d’action e-Santé.134

E. Réforme du modèle de financement des NRG

Contenu : Depuis l’introduction du modèle de financement des NRG (voir supra), plusieurs glissements ont déjà eu lieu dans les budgets. Le Plan d’Approche dresse une analyse plus précise de ces changements. De plus, des études supplémentaires sont nécessaires au sujet de l’évaluation correcte de la variabilité de la sévérité du niveau des soins par le biais des NRG. L’enregistrement des données pourrait se limiter, pour le financement NRG, aux éléments qui présentent vraiment une différence en termes de sévérité de niveau de soins ; la fréquence et l’ampleur de l’enregistrement seront examinées et des contrôles exacts sont nécessaires pour détecter et rectifier les erreurs ou les abus en temps opportun. En outre, l’ancien système d’enregistrement, qui est fondé sur les données obsolètes de 2005-2006 et qui est encore utilisé dans le cadre des règles de financement actuelles, doit disparaître le plus rapidement possible du système de financement.La correspondance du financement complémentaire avec la pratique infirmière réelle et les besoins réels du patient doit donc être améliorée intégralement.


Démarré Achevé

> 2015• Les anomalies et les erreurs seront corrigées à

partir de juillet 2015. > 2016

• Les modifications ou corrections apportées au modèle de financement entrent en vigueur.

Situation135 : Un groupe de travail du SPF Santé publique a réalisé une analyse des NRG et des corrections ont été apportées à partir de juin ou juillet 2016. Provisoirement, les NRG restent encore d’application à hauteur de 30% seulement et 70% dépendent donc toujours de l’enregistrement obsolète du Résumé Infirmier Minimum (RIM). La poursuite de l’élargissement suivra à mesure que le nouveau financement des hôpitaux sera davantage clarifié. Les prochaines étapes ont déjà été menées à bien ou sont en cours de réalisation :• Après une analyse approfondie des DI-RHM 2012 -2013, et plus

spécifiquement un contrôle des ‘outliers’ et une étude de la

pertinence clinique, les observations suivantes ont été faites :o Les enregistrements comportent des combinaisons

d’items de soins qui sont hautement improbables (incompatibilité d’éléments de RHM). Les contrôles du Portahealth136 pour les RHM 2015/2 et les RHM 2016/1 seront adaptés en conséquence. Par ailleurs, la combinaison de certains items cliniques peut être remise en question. Pour certains items, on constate une variabilité inexplicable (une forte dispersion inexplicable en termes de fréquence) entre les hôpitaux. Il peut s’agir, en l’occurrence, d’erreurs d’encodage ou d’interprétations différentes du manuel d’encodage. Certains hôpitaux sont identifiés, à plusieurs reprises, pour un ou plusieurs items donnés, comme des ‘outliers’;

o Certains items, qui sont actuellement enregistrés, peuvent être éventuellement dérivés d’autres enregistrements;

o Pour quelques items, on ne constatait aucune ou peu de dispersion ou aucune différenciation, indépendamment des NRG ou du contexte. L’opportunité d’enregistrer ces items devrait donc être étudiée plus avant. Par exemple, certains items de soins sont enregistrés presque tous les jours dans tous les hôpitaux pour chaque patient. Il est également question de certains items qui sont enregistrés pour chaque patient dans un contexte donné. Ces soins devraient peut-être alors, dans les deux cas, figurer dans les « soins de base » et le « financement de base » plutôt que dans le financement complémentaire, auquel sert l’enregistrement des DI-RHM. Un enregistrement effectué pour des raisons autres que le financement complémentaire peut être néanmoins opportun;

• Certains items de soins qui sont ressortis de l’analyse avec une variabilité inexplicable, ont été entre-temps supprimés des NRG, lorsqu’il s’avérait impossible d’imposer des directi-ves d’encodage plus strictes. Seuls les items des DI-RHM qui répondaient aux six conditions ci-dessous ont été supprimés et ne seront donc plus pris en compte pour le financement com-plémentaire dans le BMF qui a été établi le 1er juillet 2016 : - Ne permettent aucune différenciation indépendamment

du contexte ;- Présentent une corrélation illogique démontrable ;- Exercent un impact démontrable sur l’homogénéité du

modèle des NRG ;- Pour lesquels il n’existe pas de mécanisme de correction ;- De sorte qu’ils sont difficilement auditables ;- Et dont il a été démontré qu’ils concernent plutôt la

méthode d’enregistrement (pratique d’encodage) que la réalité encodée.

134 Pour plus d’informations, voir : www.plan-egezondheid.be/fr/

135 Arabella D’Havé, « Hervorming van de ziekenhuisfinanciering: het NRG-financieringsmodel », 1er juin 2016. Disponible à l'adresse : www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hervorming_van_de_ziekenhuisfinanciering_het_nrg-financieringsmodel.pdf; Waar gaan we naartoe met de NRG’s ?, op.cit. ; Stand van zaken Plan van Aanpak, op. cit.

136 Portahealth est le portail Internet qui permet de contrôler les différents systèmes d'enregistrement de tous les hôpitaux en Belgique de manière sécurisée et mis à la disposition du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. www.health.belgium.be/nl/gezondheid/organisatie-van-de-gezondheidszorg/ziekenhuizen/registratiesystemen/portahealth



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Les cinq items suivants répondaient à ces conditions :- Sensibilisation/éducation au sujet des excrétions

urinaires et/ou fécales ;- Sensibilisation/éducation en matière d’alimentation ;- Sensibilisation/éducation en matière d’hygiène des

soins ; - Sensibilisation/éducation spécifique ; - Soutien émotionnel.

La prestation et la documentation de ces soins restent im-portantes, mais ces items de soins ne conviennent pas à un enregistrement dans le cadre du financement complémen-taire.

• En outre, le Groupe consultatif DI-RHM des coordinateurs, qui peut rendre des avis sur les problèmes d’interprétation, sur les directives fondées sur des preuves en matière d’« evidence based nursing/medicine » (EBN/EBM), la pertinence clinique et la pratique, a été réactivé.

• Des audits électroniques seront effectués à partir d’avril 2016, qui prévoient des analyses des ‘outliers’ statistiques. Cela implique une étude des scores enregistrés pour un item sta-tistiquement aberrant dans un hôpital donné par rapport à d’autres hôpitaux. Lorsque nécessaire, une question écrite sera adressée à l’hôpital concerné pour lui demander une jus-tification. Cet audit électronique sera complété d’un audit sur place si le nombre d’ ‘outliers’ est important, si aucune justi-fication n’est donnée pour les aberrations constatées et s’il y a des indications d’abus ou d’anomalies. Dans une deuxième phase, un feed-back suivra pour tous les hôpitaux au sujet de leurs résultats dans les analyses statistiques effectuées. Ce feed-back suivra principalement par le biais de PortaHealth, mais sera éventuellement complété d’un compte-rendu sur la base de techniques de visualisation interactives.

• Une correction a été effectuée sur le groupe de financement intensif pour le financement complémentaire dans le BMF du 1er juillet 2015 et du 1er juillet 2014. Cette correction fait en sorte que les hôpitaux présentant un nombre relativement faible d’épisodes de soins intensifs, dont plusieurs supérieurs à la médiane utilisée (la médiane des points par jour-patient dans le groupe de financement CD137), n’obtiennent pas trop de finan-cement pour un grand nombre de lits intensifs.

• Les périodes de soins, auxquelles des NRG sont attribués dans le cadre du financement complémentaire (les groupes de fi-nancement), ont été adaptées pour le BMF du 01/07/2016. La nouvelle composition des groupes de financement est la sui-vante:- groupe CD (activité chirurgicale et médecine interne) : pé-

riodes de soins en index de lits C + D + L138+ CI + DI + CDI139 (auparavant : périodes de soins non intensives en index de lits C, D, L);

- groupe E (pédiatrie): périodes de soins en index de lits E + EI (auparavant : périodes de soins non intensives en index de lits E);

- groupe I (soins intensifs) : toutes les périodes de soins inten-sifs en C + D + L + E + CI + DI + CDI + EI. Ce sont les périodes de soins avec profil intensif (auparavant : toutes les périodes de soins en index de lits I + périodes de soins intensifs en C, D, L, E). Les périodes de soins non intensifs se trouvent donc dans les groupes CD ou E. Il n’y a pas de double financement pour les périodes de soins I, car le financement pour un lit I correspond à cinq points par lit. Un facteur de correction est appliqué lorsque le calcul donne plus de points.

Les adaptations suivantes sont toujours à l’ordre du jour :• Peaufiner le nombre de NRG en fonction de la sévérité du niveau

des soins infirmiers. Ceux-ci devraient être moins liés à l’index de lits, car il existe une différence considérable entre les pro-fils intensifs et les autres profils. Ceci peut entraîner une sur-/sous-évaluation en ce qui concerne les points pour les épisodes de soins présentant une sévérité moyenne. Une piste possible consiste à ajouter des profils intermédiaires entre C et CI, D et DI, et E et EI.

• On étudiera de quelle manière les DI-RHM peuvent encore mieux faire la distinction entre les soins de base et les soins sup-plémentaires.

• Dans le modèle de financement, le poids prendra mieux en compte la durée de certains épisodes de soins.

• Le profil moyen par hôpital sera utilisé à l’avenir pour identifier la sévérité du niveau des soins supérieure à la médiane. Pour le moment, on effectue cette identification sur la base de chaque épisode de soins séparément.

• Dans le cadre de la simplification administrative, on veillera également à éviter les doubles enregistrements. On cherchera, par exemple, des possibilités de déduire les données à partir d’autres enregistrements obligatoires.

• Une analyse peut être effectuée pour examiner l’opportunité de lier la périodicité del’enregistrement DI-RHM (volet des données de soins infirmiers dans le Résumé Hospitalier Minimal) avec les DM-RHM (volet des données médicales dans le Résumé Hospi-talier Minimal) pour la vérification des soins administrés.

• En outre, on peut étudier de quelle manière les NRG et les APR-D-RG doivent être reliés entre eux (par exemple, par la détermina-tion du poids des NRG par APR-DRG) ; dans quelle mesure les NRG peuvent tenir compte de l’« evidence-based nursing » ; comment les NRG peuvent prendre en compte la compression des soins infirmiers en raison du raccourcissement de la durée du séjour ; et si la gériatrie et d’autres services de soins intensifs doivent être pris en considération pour ce financement complé-mentaire.

137 Cette médiane est utilisée comme seuil pour les points de financement supplémentaires. Les points par jour-patient sont calculés en additionnant les points au sein d'un même groupe de financement (CD, E ou I) par patient (séjour) et par jour de soins infirmiers.Waar gaan we naartoe met de NRG’s ?, op. cit.

138 Lettre majuscule distinctive pour le service des maladies infectieuses

139 Pour la fonction soins intensifs, les lits font partie des lits agréés C, D, CD ou E. Cf. SPF Santé publique, RHM Directives Info sup : index de lits US épisodes de soins, version de juillet 2016, p. 19. Disponible à l'adresse www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/information_supplementaire_sur_les_index_de_lit_us_et_episodes_de_soins_2016-07.pdf


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travaux du groupe de concertation, des concertations bilatéra-les devraient intervenir à partir de mai 2015 avec d’autres parties prenantes (infirmiers, associations de patients, etc.)

• Le Comité scientifique directeur : Il comprend des experts en financement des hôpitaux qui ont pour tâche d’assurer un suivi ‘la élucidation’e du BMF en groupes de pathologies et la répartition des honoraires entre la partie cabinet et la partie professionnelle (voir supra).

• La Task Force : ce groupe assure la cohésion entre la réforme du financement des hôpitaux, la révision de la nomenclature et l’A.R. 78144. Cette Task Force ne sera mise en place que lorsque les plans d’approche pour la révision de la nomenclature et l’A.R. seront publiés.

• Un groupe de travail ad hoc pour le suivi de l’A.R. 78145, dirigé par Tom Goffin et le professeur Koen Vandewoude.

140 Ce Plan d'Action résulte de la Feuille de route e-health.

141 Plan d'Action e-Santé 2013-2018 http://www.plan-esante.be/

142 Conférence interministérielle santé publique de 19 octobre 2015, Plan conjoint en faveur des malades chroniques : Des soins intégrés pour une meilleure santé. Disponible sur : www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/20151019_cim_plan_soins_integres_malades_chroniques.pdf

143 Pour plus d’informations, consultez : www.health.belgium.be/fr/sante/organisation-des-soins-de-sante/reseaux-de-soins/maladies-chroniques/soins-integres-en-faveur

144 Cf. note 31.

Et bien plus encore...• Dans la concertation entre les médecins et les mutualités (la « Médicomut »), des dialogues et négociations importants

commenceront à l’automne au sujet des suppléments d’honoraires et des estimations de coûts. L’Accord conclu pour 2016 et 2017 prévoit que, dans le cadre de soins de santé accessibles et de la transparence financière, des initiatives seront prises afin de concretiser l’obligation d’information préalable de la part du prestataire de soins au moyen de la remise d’une estimation des coûts. Une discussion approfondie figure aussi à l’ordre du jour au sujet de la problématique des suppléments d’honoraires et de leurs conséquences sur l’accessibilité des soins de santé. Les mesures qui en résulteront devront être également spécifiées pour le secteur hospitalier et, pour ce faire, la participation du secteur en temps opportun et l’alignement des mesures sur les réformes en cours sont essentiels.

• Le Plan d’Action e-Santé140 impose plusieurs dates limites aux acteurs du secteur des soins de santé, y compris les hôpitaux, en vue de faire un gigantesque bond en avant en matière d’informatisation. Ainsi, les hôpitaux doivent établir un plan ICT opérationnel pluriannuel et mettre en œuvre un dossier électronique du patient (DEP).141

• De plus, un programme a été également lancé pour accélérer la mise en place d’un dossier électronic intégré du patient (DEP), dans l’espoir de respecter la date limite de 2018. Un incitant financier (de 40,2 millions d’euros, en plus des 16,4 millions d’euros initialement prévus) est prévu afin de permettre aux hôpitaux d’innover rapidement. Cependant, les hôpitaux doivent supporter la plus grande part des coûts eux-mêmes, malgré ce budget supplémentaire, de sorte que tout le monde ne pourra pas monter à bord de ce train à grande vitesse.

• Pour améliorer la coopération entre les différents acteurs des soins de santé, la ministre fédérale de la Santé publique et les ministres compétents des entités fédérées ont approuvé le « Plan Maladies chroniques ».142 Ce Plan vise à promouvoir la création de réseaux multidisciplinaires, comprenant les médecins généralistes, les spécialistes, les pharmaciens et les infirmiers.143 Cela concerne les soins de première et de seconde ligne . Plusieurs lignes d’action sont prévues pour renforcer la coopération et le transfert des soins entre l’hôpital et les soins primaires et aussi entre les différents services hospitaliers. Dans ce cadre toujours, un appel à projets pilotes a été lancé et 16 projets pilotes ont été sélectionnés. Plusieurs hôpitaux y sont associés.

3.3 Plan en concertation

A. La réforme et les parties prenantes

La réforme fait l’objet d’un suivi dans les différents groupes de concertation ou de travail, comme :• Groupe de concertation sur le financement des hôpitaux : Il

s’agit principalement d’un groupe de travail politique présidé par des membres de la cellule politique de la ministre, dans lequel se réunissent les représentants des diverses parties prenantes : les hôpitaux, les médecins et les mutualités. Ce groupe se réunit environ toutes les six semaines. Il assure le suivi et la cohérence des grandes lignes et principes de la réforme. Au sein de ce groupe, un groupe plus restreint devait assurer une concerta-tion plus fréquente, mais il n’a finalement pas vu le jour. Certains membres du groupe de concertation se sont déjà réunis au sein de groupes de travail pour élaborer des propositions. Outre les


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• Le Conseil National des Établissements Hospitaliers, qui émet des avis, à la demande de la ministre, sur des aspects spécifi-ques de la réforme. Pour de nombreux aspects de la réforme, son avis ne sera demandé que lorsque la réforme entrera dans sa phase de mise en œuvre.

Compte tenu de la technicité et de la nécessité d’un consensus, la ministre travaille, en marge des études de recherche demandées au KCE et à des chercheurs externes, en grande partie sur la base de propositions du secteur. La réforme ne progresse qu’étape par étape, soit parce que certaines propositions sont parfois contradictoires, soit parce qu’on aborde parfois des aspects partiels techniques très spécifiques, soit parce que les experts du secteur ont déjà été mis à contribution pour le volet économies ou d’autres réformes, soit, enfin, parce que ces experts du secteur doivent aussi naturellement poursuivre leurs activités quotidiennes au sein de leurs propres établissements. Cependant, le secteur hospitalier formule de nombreuses propositions et il faut parfois simplement concilier les différents aspects de la réforme. La refonte du financement des hôpitaux est, en même temps, l’aspect le plus critique et le plus complexe de cette réforme et les résultats ne seront pas immédiats. Les autres aspects du Plan d’Approche constituent tout autant un défi, mais, à cet égard, le secteur est moins dépendant du travail d’étude et il peut tirer parti de l’expérience déjà acquise (par ex., acquise par les parcours de soins). Tous les aspects du secteur sont bien abordés en même temps, mais ce sont surtout les « quick wins146 » envers la population (projets pilotes, pay for performance, etc.) qui sont traités actuellement, ces derniers étant moins prioritaires dans l’ordre du jour du secteur. Cependant, ces mouvements de réforme sont importants pour insuffler un vent structurel d’innovation, de coopération et de qualité dans le monde de l’hôpital. Même si certains projets pilotes échouent ou ne s’inscrivent pas dans le paysage belge des soins de santé, nous ne devons pas sous-estimer l’expérience ainsi acquise et la dynamique qu’elle peut créer. Dans les coulisses, un travail (préparatoire) considérable est effectué entre-temps sur les fondements du financement des hôpitaux, mais nous prendrons sans doute encore un certain retard par rapport au calendrier fixé. Comme pour tout chantier de construction, il est impossible de prévoir et de planifier tous les facteurs à l’avance. À cet égard, on peut citer la nécessité de réaliser des recherches supplémentaires, l’apparition de nouvelles problématiques, mais aussi le niveau de consensus entre les acteurs et la mesure dans laquelle ces acteurs sont

disposés à appliquer les résultats de l’étude et de mettre en œuvre les projets pilotes. Ni les nouvelles méthodes de financement, ni les stratégies d’efficacité des coûts ne suffiront pas s’il y a vraiment un déficit structurel du financement des hôpitaux. Même si ce n’est pas possible pour les prochaines années, nous devons malgré tout nous concentrer principalement sur l’affectation de ce dont nous disposons aux activités, objectifs et acteurs adéquats et justifiés.

B. La réforme et les entités fédérées

La coopération avec les entités fédérées se fait principalement par le biais de la Conférence interministérielle de la Santé publique. Fin juin 2015, une déclaration conjointe avec les entités fédérées a été publiée sur la réforme du financement des hôpitaux.147 Cette déclaration entérinait la nécessité de redéfinir le rôle des hôpitaux dans le paysage des soins de santé. Cette déclaration doit, d’une part, déboucher sur une vision commune de la politique hospitalière et, d’autre part, donner un signal au secteur qu’il y aura une approche commune de la réforme. Une asymétrie dans le résultat de la réforme reste toujours possible en raison de la fragmentation des compétences.148 La note expose un certain nombre de principes directeurs (le patient est central, la mise en réseau, etc.) et engage les différents niveaux de compétences à une approche donnée.

La Flandre établit, selon ces engagements et principes, un projet pour un « Zorgstrategisch Plan Vlaanderen » (Plan stratégique pour les soins en Flandre) et a récemment publié le Livre vert «Le Nouveau Paysage hospitalier Flamand ».149 Ce plan définit les grandes lignes de la coopération régionale entre les prestataires de soins. Les hôpitaux flamands devront établir chacun un Plan stratégique pour les soins, nécessaire pour de nouveaux projets de construction150, les permis de planification et des agréments. Dans ce document l’hôpital doit démontrersa coordination régionale, basée sur un plan stratégique régional de soins, qui à son tour fait partie du plan de soins stratégique global pour la Flandre. Dans ce document, on parle de la coopération au sein d’une « zone de soins logique ». Cette zones de soins logiques doivent être géographiquement contiguës et «les groupements de coopération régionaux n’excluent pas des partenaires de la région en question ».151 Des efforts sont, en outre, également consentis pour concentrer les soins spécialisés et réaliser un paysage des soins de santé adapté à la demande. Nous voyons que les entités

145 Cf. note 31.

146 Cf. L'analyse de Jacques de Toeuf dans V.C., « Grand chantier hospitalier : bilan après un an », Healthcare-executive.be, 10 mai 2016. Disponible à l'adresse : www.healthcare-executive.be/fr/actualite/grand-chantier-hospitalier-bilan-apres-un

146 Conférence Interministérielle du 29 juin 2015, Déclaration commune concernant un nouveau rôle de l'hôpital dans le paysage des soins de santé.


149 Nieuw Vlaams Ziekenhuislandschap, 17 juni 2016, 51. Disponible sur : www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/08072016_Nota_Nieuw%20Vlaams%20Ziekenhuislandschap.pdf

150 Le plan de soins stratégique existait jusqu'à présent pour les projets d'infrastructure financés avec des fonds VIPA. Ce plan «classique» visait l'hôpital individuel et tenait compte de manière limitée des besoins réels. Ibidem p. 32.

151 Ibidem pp. 21 et 26.


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fédérées détiennent donc un pouvoir considérable pour la mise en application du « concept de réseau ». La Flandre voit, dans le transfert de compétences, diverses opportunités, telles que la réduction des charges administratives et la simplification de la réglementation. Cette mission sera dévolue à l’institution flamande à créer, dénommée « het Raadgevend comité van het agentschap Zorg en Gezondheid » (le comité consultatif de l’agence des soins et de la santé). La Flandre cherchera également, avec le gouvernement fédéral, un moyen d’assurer la qualité dans les cliniques privées.152

En Wallonie, le gouvernement a récemment décidé de réduire de 25% les lits d’hôpitaux et d’encourager les coopérations entre les hôpitaux153, ce qui s’inscrit pleinement dans la stratégie du Plan d’Approche.154

4. Considérations finales

Alors que les métamorphoses chez Ovide étaient le résultat d’interventions divines, ce n’est pas le cas pour les hôpitaux. Heureusement, car les divinités de l’Antiquité réalisaient principalement ces métamorphoses en fonction de leurs intérêts personnels. Les économies peuvent donner une saveur semblable, mais le résultat final de la réforme sera jugé à la mesure dans laquelle il est dans l’intérêt du patient, d’aujourd’hui et de demain.

Le manque de transparence du financement actuel, la persistance du sous-financement structurel, élément que le secteur met en avant155, et, en même temps, les économies difficiles dans le secteur de la santé, grèvent le Plan d’Approche, déjà ambitieux en lui-même. Le dicton « Si tu veux aller vite, pars seul. Mais si tu veux aller loin, alors, partons ensemble » ne s’applique pas automatiquement à ce processus de réforme : des changements urgents sont nécessaires pour éviter une nouvelle escalade du sous-financement et de la surconsommation, mais une réforme sans un consensus de tous les acteurs est vouée à l’échec ou à connaître un sort semblable à celui de Gregor Samsa156. Bien que le délai soit serré, nous sommes toujours actuellement à peu près dans les limites du calendrier fixé. Nous ne pouvons tirer du Plan d’Approche que ce que nous sommes disposés, en tant qu’acteurs des soins de santé, à investir en termes d’efforts. Ce qui n’appartient certainement pas à l’esprit de la réforme, c’est

152 Belga, ‘Vandeurzen wil ziekenhuislandschap hertekenen’, De Redactie 12 juillet 2016. Disponible à l'adresse : http://deredactie.be/cm/vrtnieuws/binnenland/1.2711529

153 Belga, « La Wallonie réforme le financement des hôpitaux en les responsabilisant davantage », LaLibre.be, 23 juin 2016.

154 Il s'agit d'un projet de décret : Communiqué de presse du ministre Prévot, Infrastructures hospitalières - Vers un paysage hospitalier wallon modernisé, responsabilisé et performant, 23 juin 2016. Disponible à l'adresse : http://prevot.wallonie.be/infrastructures-hospitali-res-vers-un-paysage-hospitalier-wallon-modernis-responsabilis-et-performant

155 Voir supra.

156 Personnage principal du livre « La métamorphose » de Franz Kafka, qui se transforme en un grand scarabée.

157 Commission Santé publique, Présentation du Plan d'Approche : Réforme du financement des hôpitaux, 28 avril, 2015, p. 9 (66).

de vouloir continuer à financer des soins non-justifiés et axés sur l’offre, juste pour les ressources financières qu’ils rapportent. Le financement pour le maintien de cette activité non justifiée ne peut pas non plus venir du patient ou indirectement de l’assurance maladie. Les hôpitaux doivent coopérer et faire des choix, facilités par la politique. Non seulement les hôpitaux, mais aussi les médecins et les patients, seront incités de manière croissante à faire des choix responsables. Par ailleurs, les pouvoirs publics devront se demander quels soins la société pourra et souhaitera financer, afin que nous puissions déjà mettre des moyens de côté.La priorité doit être donnée à une maîtrise plus efficace en matière de coûts (entre autres, par une diminution du nombre de lits, le transfert des activités vers l’hôpital de jour) qui peut, idéalement, faire refluer des moyens en faveur d’activités hospitalières justifiées sous-financées ou en faveur du développement des soins ambulatoires. Bien que la réforme ne porte pas sur des économies157, l’accent est placé principalement, jusqu’à présent, notamment dans le cadre des économies dans les soins de santé, sur la réduction des moyens. En effet, le processus d’économies s’approprie, en partie, le concept de l’efficacité des coûts, tandis que le reflux se fait en grande partie attendre. Pour procéder à une « efficacité stimulante en termes de coûts », il faut donc consacrer davantage encore d’attention au retour des moyens libérés (« shaved saving ») aux bonnes parties de l’activité de l’hôpital, où des déficits apparaîtraient actuellement. Les instincts de survie des hôpitaux menacent de créer une perspective financière en tunnel au détriment du patient (suppléments) et de la société (surconsommation). Bien que nous nous réjouissions, en tant que mutualité, que la suppression des suppléments d’honoraires soit inscrite à l’agenda de la ministre, nous ne voulons évidemment pas qu’elle nous revienne à la tête comme un boomerang, après une métamorphose dans d’autres types de contribution imposés aux patients eux-mêmes.


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Table des matières

Éditorial 2

Système de soins de santé en Belgique 3La performance des soins de santé en Belgique : une analyse des études récentes

Frais de soins de santé 26Les frais médicaux et non médicaux repris dans le Kankerfonds de ‘Kom op tegen Kanker’

Politique de santé 39La métamorphose du secteur hospitalier

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paraît quatre fois par an (mars, juin, paraît quatre fois par an (mars, juin,

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MC-Informations...L’EHCI 2015 a été publié le 26 janvier 2016. La Belgique arrive à la cinquième place du classement des meilleurs systèmes de soins Système de soins de santé