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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Inotropes
Dr Fabien VANIET
Pôle 5 – Secteur d’urgences et SMUR
Centre Hospitalier de Valenciennes
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Définitions …
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Un peu de culture...
Pour briller en société !
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Définitions
Inotropisme : contractilité du muscle cardiaque
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Définitions
Dromotropisme : vitesse de conduction de l’influx
électrique
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Définitions
Chronotropisme : fréquence cardiaque
Bathmotropisme : excitabilité cardiaque
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Définitions
Lusitropisme : relaxation et retour à la position de
repos des cellules musculaires cardiaques
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Catécholamines
Ce sont des substances sympathomimétiques.
réponse semblable à celle observée lors de l'activation du
système sympathique.
2 systèmes innervent entre autre le coeur et les vaisseaux
le système sympathique
et le système parasympathique.
( L'ensemble formant le système nerveux autonome. )
Leur action est soit
directe : stimulent des récepteurs membranaires
indirecte: favorisent la sécrétion de médiateurs physiologiques.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Catécholamines
Les catécholamines sont des agonistes des
récepteurs membranaires du système
adrénergique.
Dans le système cardio-vasculaire, trois types
de récepteurs sont impliqués: les récepteurs
alpha, bêta et dopaminergiques (DA).
Les catécholamines stimulent de façon plus ou
moins préférentielle un ou plusieurs de ces
types de récepteurs.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les récepteurs
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les récepteurs
protéines présentes sur certaines cellules
notamment les cellules cardiaques
ou certaines cellules des vaisseaux sanguins
qui reconnaissent spécifiquement une molécule messagère
(pour nous ici les catécholamines)
catécholamines = substances agonistes
elles initialisent une cascade
de réactions conduisant à un effet.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les différents types de récepteurs
Les récepteurs en général et les récepteurs
adrénergiques en particulier sont des unités
mouvantes.
Leur nombre n'est pas fixe
les récepteurs sont dégradés et synthétisés en
permanence
La concentration d'un récepteur peut-être modulée par
la modification de sa synthèse ou de sa dégradation.
La down regulation : Désensibilisation à l'agoniste.
La up regulation : Hypersensibilisation à l'agoniste.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les différents types de récepteurs
L'administration prolongée d'une drogue peut être à l'origine d'une diminution ou d'une augmentation des effets médiés par les récepteurs.
Cela explique qu'il sera souvent difficile de proposer des posologies extrêmement précises dans la conduite des traitements par les sympathomimétiques.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les différents types de récepteurs
Il existe : les récepteurs bêta : 1 2
les récepteurs alpha : 1 2
les récepteurs à dopamine : DA
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les récepteurs bêta- adrénergiques
Les récepteurs bêta1 prédominent
dans les tissus cardiaques et le rein.
Les récepteurs bêta2
prédominent dans les cellules musculaires lisses
des vaisseaux, des bronches
contrôlent la glycogénolyse hépatique et musculaire
et la sécrétion de glucagon.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les récepteurs bêta- adrénergiques
Au niveau cardiaque la stimulation des récepteurs 1 et
2 entraîne une augmentation de l'inotropisme contractilité
du chronotropisme fréquence
du dromotropisme conduction
du bathmotropisme. excitabilité
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les récepteurs bêta- adrénergiques
Au niveau vasculaire la stimulation des récepteurs bêta2 entraîne une vasodilatation.
Au niveau bronchique la stimulation des récepteurs bêta2 entraîne une bronchodilatation
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les récepteurs alpha
Les récepteurs alpha1 prédominent au niveau cardiaque.
Leur stimulation entraîne une augmentation
de l'inotropisme
et du bathmotropisme.
Les récepteurs alpha2 prédominent au niveau vasculaire.
Leur stimulation entraîne une vasoconstriction.
Au niveau bronchique les récepteurs alpha 1 prédominent. Leur
stimulation entraîne une bronchoconstriction.
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DALes récepteurs dopaminergiques
Au niveau rénal, mésentériques et cérébral.
Rein augmentation de la diurèse et de la natriurèse
Territoire splanchnique et mésentérique augmente le flux sanguin
Niveau cérébral vasodilatation.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Bon OK, d’accord, mais…
Pourquoi ???
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Effets inotropes + (β1) Effets vasomoteurs
Vasodilatation (β2) Vasoconstriction (α1)
Inodilatateurs Inoconstricteurs
Médicaments cardio-vasoactifs
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Objectifs
Médicaments cardio-vasoactifs :
2 Objectifs
Augmenter le VES
Augmenter les RVS
Pression de perfusion artérielle systémique
Pression de perfusion tissulaire adéquate
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Médicaments cardio-vasoactifs
Catécholamines:
sympathomimétiques CA naturels(adré, noradré, dopamine)
sympathomimétiques CA de synthèse(isoprot., dobu., dopexamine)
sympathomimétiques non CA (éphédrine, phényléphrine, méthoxamine)
Effets modérés sur contractilité myocardique et vasopresseurs
Hormones peptidiques vasoactives
endothéline-1, A II, Arg-vasopressine
Inhibiteurs des PDE (inodilatateurs) : PRUDENCE Inotrope faible, chronotrope positive, VD (β2)
Autres (calcium, glucagon, digitaliques) :
effet inotrope positif modéré et retardé
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Les principaux
sympathomimétiques
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Adrénaline
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Adrénaline
C' est une hormone naturelle.
C' est le sympathomimétique de référence.
Elle est synthétisée par l'organisme.
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Adrénaline - Mécanisme d'action
L'adrénaline est une catécholamine bêta et alpha adrénergique
d'action directe.
Son action est complexe du fait d'une part de l'inhomogénéité de
la répartition des récepteurs et d'autre part des effets doses
dépendant sur les récepteurs.
L'adrénaline a une action essentiellement cardiaque
inotrope, bêta1 et alpha1.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Adrénaline - effets physiologiques
Cardiaques :
inotrope positif essentiellement par action sur les récepteurs bêta l du
myocarde
moins sur les récepteurs alpha l
chronotrope positif (tachycardisant).
Sauf quand fortes posologies d'adrénaline, l'action vasopressive entraîne une
augmentation du tonus cholinergique dont l'effet bradycardisant neutralise
l'effet chronotrope positif
dromotrope positif : augmente la vitesse de conduction au niveau du faisceau
de His
bathmotrope positif, elle a un effet arythmogène.
Les deux récepteurs alpha et bêta sont impliqués.
Elle augmente la MVO2 par une augmentation
nette du travail cardiaque.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Adrénaline - effets physiologiques
Vasculaires : L'effet sur la TA est dose dépendant:
A faible dose l'effet bêta prédomine hypotension
Puis l'effet alpha devient prédominant augmentation TA
Sur les veines l'effet vasopresseur domine, il donne une
veinoconstriction.
Pulmonaires : Par son action sur les récepteurs bêta2,
l'adrénaline entraîne une bronchodilatation.
Oeil : De fortes posologies d'adrénaline entraînent une mydriase
partiellement réactive.
Métabolisme : L'adrénaline élève la glycémie
par inhibition de l'insulinosécrétion.
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Adrénaline - pharmacocinétique
La demi-vie de l'adrénaline est brève en raison
de la rapidité de son élimination par le
métabolisme essentiellement hépatique, mais
aussi par l'importance de son recaptage .
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Noradrénaline
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Noradrénaline
C'est une catécholamine naturelle très proche chimiquement de
l'adrénaline.
Mécanisme d'action.
Son effet prédominant est la stimulation des récepteurs alpha.
Elle agit également sur les récepteurs bêta.
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Noradrénaline - effets physiologiques
Cardiaques : Les effets sont liés essentiellement à l'activation
des récepteurs bêta1. Ils sont rapidement masqués par l'effet
dominant alpha sur les vaisseaux.
inotrope positif existant mais n'a pas d'augmentation du débit
cardiaque
chronotrope le plus souvent une bradycardie réflexe à l’HTA
La MVO2 augmente de façon importante sans augmentation du
débit cardiaque mais du fait d'une augmentation de la post-
charge
dromotrope négatif peut donner des troubles de la conduction
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Noradrénaline - effets physiologiques
Vasculaires : vasoconstriction intense de l'ensemble du système
artériel et veineux. Cet effet est dose dépendant.
Métaboliques : beaucoup moins marqués que ceux de
l'adrénaline : l'hyperglycémie est peu importante.
Périphériques : La vasoconstriction des extrémités peut
entraîner des lésions ischémiques irréversibles avec un risque
de nécrose distale.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Noradrénaline
La pharmacocinétique
Le catabolisme de la noradrénaline est strictement
comparable à celui de l'adrénaline. La demi-vie est de 4
minutes.
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Dopamine
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Dopamine - Mécanisme d'action
La dopamine est une catécholamine naturelle.
C'est un neurotransmetteur physiologique au niveau du système
nerveux central.
Ses effets sont dose dépendant.
Elle stimule les récepteurs alpha, bêta et delta.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Dopamine - Mécanisme d'action
Les effets dopaminergiques n'existent que pour des doses
comprises entre 2 gamma et 5 µg/Kg/minute.
Les effets bêta apparaissent à partir de 2,5 µg/Kg/minute et
semblent croissants jusqu'à des doses de 30 µg/Kg/minute.
Les effets alpha débutent pour des doses comprises entre 12 à
15 µg/Kg/minute et l'effet presseur devient alors dose dépendant
jusqu'à 30 µg/Kg/minute.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Dopamine - effets physiologiques
Cardiaques :
inotrope positif mais moins marqué que celui de l'adrénaline, de
la dobutamine et de l'isoprénaline.
L'effet inotrope est dose dépendant.
Il apparaît à partir de 2 µg/Kg/minute et va croissant jusqu'à
30 µg/Kg/minute.
L'effet chronotrope apparaît à partir de 12 gamma/Kg/minute.
L'effet tachycardisant va croissant jusqu'à 30 gamma/Kg/minute.
La dopamine est la moins arythmogène des catécholamines:
son effet bathmotrope positif est faible.
L'augmentation de MVO2 est assez faible,
le plus souvent contrebalancée par
l'augmentation du transport en oxygène.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Dopamine - effets physiologiques
Vasculaires :
A des doses inférieures à 5 µg/Kg/minute elle entraîne une
vasodilatation de l'ensemble de la circulation rénale.
Elle augmente directement la natriurèse.
Elle augmente le débit sanguin splanchnique.
Elle augmente l'effet shunt.
La stimulation des récepteurs alpha débute pour des doses
comprises entre 12 et 15 µg/Kg/minute et l'effet presseur devient
alors dose dépendant.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Dopamine - pharmacocinétique
Elle a un triple métabolisme.
Au cours de perfusion de dopamine les taux sériques sont
atteints au bout de 5 minutes.
La demi-vie est de une minute.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Attention !
Extravasation d’une perfusion de Dopamine
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Dobutamine
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Dobutamine - Mécanisme d'action
Le chlorhydrate de dobutamine est une catécholamine de
synthèse.
stimulation des récepteurs bêta1 +++
stimulation des récepteurs bêta2
action agoniste et antagoniste sur les récepteurs alpha
Mais la somme des effets bêta2, alpha agonistes et alpha
antagonistes = résultante vasodilatatrice.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Dobutamine - effets physiologiques
Cardiaques :
effet inotrope positif du à l'action sur les récepteurs bêta1 et alpha1.
L'avantage de la dobutamine par rapport à l'isoprénaline est son action inotrope positive puissante sans effet chronotrope majeur.
L'épuisement de l'effet inotrope positif de la dobutamine relève du mécanisme de la down regulation : c'est à dire de la désensibilisation des récepteurs bêta.
L'effet chronotrope positif est un effet tachycardisant dose dépendant qui n'est marqué qu'en cas d'hypovolémie.
La dobutamine augmente la MVO2 de 25% à 40%.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Dobutamine - effets physiologiques
Vasculaires :
bêta2 vasodilatation ( dose dépendant )
Entre 4 et 8 µg/Kg/minute il existe un effet alpha agoniste
responsable d'une vasoconstriction.
Donc à ces doses les effets alpha et bêta se neutralisent et
il n'existe aucune modification du tonus vasomoteur.
En revanche dès 15 µg/Kg/minute l'effet bêta2
vasodilatateur devient prépondérant.
La pharmacocinétique.
La dobutamine administrée en perfusion a
une demi-vie de deux minutes.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Isoprénaline
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Isoprénaline - Mécanisme d'action
L'isoprénaline ou isoprotérénol est une catécholamine de
synthèse à action sympathomimétique.
Elle possède l'action inotrope positive la plus puissante de
toutes les catécholamines.
Elle a une action spécifique et marquée sur les récepteurs bêta1
et bêta2.
Elle ne possède aucune action alpha.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Isoprénaline - effets physiologiques Cardiaques :
sympathomimétique avec le plus puissant effet inotrope positif : 5 à 10 fois celui de la dobutamine
30 fois supérieur à celui de l'adrénaline
Cet effet est exclusivement lié à l'activation des récepteurs bêta1 du myocarde
Cet effet s'accompagne d'une importante élévation de la MVO2, même si le débit coronaire augmente
effet chronotrope 5 à 10 fois supérieur à celui de l'adrénaline
Cette tachycardie diminuant d'une façon importante la durée de la diastole, c'est l'une des raisons essentielles du danger l'utilisation de l'Isuprel* en cas d'ischémie myocardique ou de lésions coronariennes non dilatées.
effet dromotrope marqué : Donc il améliore la conduction auriculo-ventriculaire.
effet bathmotrope positif: il augmente l'hyperexcitabilité auriculaire et ventriculaire.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Isoprénaline - effets physiologiques
Vasculaire : L'action sur les récepteurs bêta2 entraîne une
diminution nette des résistances artérielles systémiques par
vasodilatation intense chute de la pression artérielle.
La plupart du temps la récupération d'un débit cardiaque correct
compense la vasodilatation périphérique et aux posologies
habituelles la tension artérielle ne chute pas trop.
Bronchiques : L'effet bêta2 puissant entraîne une importante
bronchodilatation.
Métabolisme : Augmentation de la glycémie par l'augmentation de
la glycogénolyse musculaire et hépatique.
Augmentation du taux d'acides gras.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Isoprénaline - pharmacocinétique
La demi- vie est de une minute.
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Ephédrine
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Ephédrine - Mécanisme d'action
C'est un sympathomimétique non catécholaminergique d'origine
végétale.
C'est une molécule de synthèse.
Elle stimule de façon directe les récepteurs alpha vasculaires et
myocardique.
Elle stimule de façon directe les récepteurs bêta l.
Il existe aussi une action indirecte par libération du stock de
noradrénaline endogène.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Ephédrine
Les effets physiologiques.
L'action de l'éphédrine est avant tout un effet vasopresseur puissant qui
entraîne une élévation marquée de la pression artérielle.
L'effet vasopresseur est essentiellement du à une action indirecte : en cas
d'épuisement des stocks de noradrénaline comme dans les chocs prolongés,
l'insuffisance cardiaque évoluée, son action est modérée.
La pharmacocinétique.
La durée d'action est longue, 5 à 6 fois supérieure à celle de l'adrénaline.
Son utilisation n'est pas recommandée en perfusion mais en bolus intra-
veineux.
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Phenyléphrine
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Phenylephrine - Mécanisme d'action
C'est un sympathomimétique non catécholaminergique de
synthèse
Son action est seulement directe, par stimulation exclusive des
récepteurs alpha ce qui entraîne un effet vasopresseur intense.
Il existe un faible effet inotrope positif par stimulation des
récepteurs alpha 1 cardiaques.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Phenylephrine - effets physiologiques
Le principal effet de la phényléphrine est une augmentation
importante de la pression artérielle du à l'effet vasopresseur
par action spécifique sur les récepteurs alpha.
Il n'y a pas d'action tachycardisante.
Une brutale élévation de la tension artérielle peut entraîner
une bradycardie réflexe.
L'absence d'action bêta 1 stimulante explique l'absence
d'effet arythmogène.
La phényléphrine augmente la MVO2 par l'augmentation de
la post-charge et diminue la perfusion rénale et
splanchnique.
Nom commercial : neosynéphrine.
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Dopexamine
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Dopexamine
Le chlorhydrate de dopexamine est une catécholamine de synthèse. Son
nom commercial est le Dopacard®.
Mécanisme d'action
Elle a une action sur les récepteurs dopaminergiques.
Elle a peu d'action sur les récepteurs bêta1.
Elle a essentiellement une action sur les récepteurs bêta2 tant bronchiques
que vasculaires.
Les effets physiologiques
- Cardiaques : Il existe un effet modeste sur les récepteurs bêta l responsable
d'un faible augmentation du débit cardiaque.
- Vasculaires : Elle a un effet rénal moins puissant que celui de la dopamine :
vasodilatation artériolaire et augmentation du flux cortical.
Elle augmente le flux sanguin mésentérique.
La pharmacocinétique.
La durée d'action est de une minute.
La demi-vie est de 5 à 6 minutes.
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Synthèse
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
IFSANTE - 29 Novembre 2010
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Indications
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Indications
Les sympathomimétiques sont des thérapeutiques
essentiellement symptomatiques.
Ils ne dispensent pas d'un traitement étiologique.
Le but est non seulement d'augmenter le débit cardiaque et la
pression artérielle mais le transport en oxygène.
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Principales indications
Le choc cardiogénique.
L'insuffisance cardiaque.
La chirurgie cardiaque.
L'hypotension per-anesthésique.
Le choc septique
L'arrêt circulatoire.
Le choc anaphylactique.
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C’est quoi...
Un état de choc... Ou un choc?
??????
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Le choc...
C’est un collapsus qui ne
répond pas au remplissage
seul et qui nécessite
l’utilisation de drogues
vasoactives.
Un collapsus...
... c’est une chute de la
pression artérielle.
Modèle type = choc septique
IFSANTE - 29 Novembre 2010
États de choc
QPressions de
remplissageRVS Autres
Cardiogénique
Septique Ou = Idem anaphylaxie
Hypovolémique
EP (obstructif)
VCI, cavités
droites dilatées,
HTAP
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Choc hémorragique
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Choc hémorragique
TA
hémorragie
TA
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Choc hémorragique
TA
TA
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Choc anaphylactique
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Choc anaphylactique
TA
TA
vasoplégie
Chute TA
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Choc anaphylactique
TA
TA
TA basse Adrénaline
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Choc septique
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Choc septique = association quantitatif et distributif
TA
vasoplégie
Chute TA
3ième secteur CHOC !!!
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Choc septique
Diminution de la contractilité myocardique
Diminution du tonus vasoconstricteur
Diminution de la réponse cardiaque inotrope (β-adré)
Diminution de la réponse vasoconstrictrice (α-adré)
HypoTA malgré l’expansion volémique
Hétérogénéité de la réponse vasculaire périphérique
Hétérogénéité loco-régionale du tonus
Anomalie de la redistribution du Q
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Justifications
Choc distributif + choc quantitatif
Syndrome inflammatoire systémique
Majorer ou prolonger l’état de choc
Correction hémodynamique rapide:
Réponse inflammatoire limitée
Hypoperfusion prolongée (choc septique):
Réponse inflammatoire importante
Marin N, Dhainaut JF. Ed. Réanimation médicale. Paris, Masson; 2001
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En pratique
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Adrénaline :
bolus 0,1 à 0,2 mg i.v. / 1 min
SAP : 2-20 µg/kg/min
Expansion volémique :
SSI = 10 à 20 mL/kg en 15 min
Bronchospasme :
aérosol ou perfusion de salbutamol
Bradycardie : atropine 0,5 à1 mg (< 3 mg)
Choc anaphylactique
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Choc cardiogénique
Dobutamine : SAP : 5-15 µg/kg/min
tachyphylaxie (longue durée, baisse d’efficacitéde 50%)
Noradrénaline : seulement sur courte période, si collapsus majeur
Adrénaline :
meilleure association
(choc avec RVS basses, PAD effondrée)
Gueugniaud et al. Médecine d’Urgence 2001,
Conférences d’actualisation, SFAR
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Choc cardiogénique
Dopamine :
NON
Tachycardie
Dopexamine :
alternative à la dobutamine
effets β2
peu tachycardie MAIS arythmogène
Efficacité pas supérieure à la dobutamine
effet hypotenseur par VD franche : indication
discutable
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Choc hémorragique
Expansion volémique
Adrénaline ou noradrénaline
courte période pour passer un cap potentiellement
irréversible
Pour limiter le remplissage
Lutter contre la VD secondaire à l’activation de
l’inflammation
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Choc septique
Expansion volémique
CA ?
Objectifs:
PAM > 65 mmHG,
PVC = 8-12 mmHg,
SvcO2 > 70%,
Diurèse > 0,5 mL.kg-1.h-1
dopamine ou noradrénaline?
association ??
???
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Choc septique
IFSANTE - 29 Novembre 2010
Choc septique
Noradrénaline > dopamine
Noradrénaline + dobutamine si IC < 4
L/min/m2
Adrénaline : pas supérieure à
l’association Noradré+dobu
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IFSANTE - 29 Novembre 2010
Choc
septique
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