DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

ET DE LA COHESION SOCIALE

MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT

DE

MASSEUR KINESITHERAPEUTE

2015

Greffe Cardiaque, impact musculaire et réentrainement à l’effort

Stage temps plein ANDISSAC Rémy

RESUME

La rééducation choisie pour la partie clinique de ce mémoire, est celle d’une patiente

à J+70 post-greffe cardiaque. Mme C, 59 ans, était sportive et dynamique avant sa

décompensation cardiaque brutale. Mme C est restée au total 57 jours alitée dont les 15

derniers jours en état d’éveil.

Cette rééducation de 3 semaines débute après une semaine d’hospitalisation pour une

infection découverte 11 jours après son arrivée au centre.

La fonte musculaire globale et le déconditionnement à l’effort caractérisant Mme C

l’empêchent de marcher, ne serait-ce que sur quelques pas, sans aide.

Le travail de récupération musculaire aérobie entrepris est basé sur les recommandations de

la Société Française de Cardiologie. Son but est de permettre à Mme C un retour à domicile

le plus précocement possible dans des conditions optimales.

Malgré une autonomie et une partie de ses capacités physiques retrouvées à la fin de la prise

en charge de Mme C, ses progrès restent incompatibles avec le niveau de son activité

souhaité. C’est pour cela que j’ai approfondi les causes du déconditionnement musculaire et

les possibilités d’amélioration de ce type de prise en charge.

Mots clés / Keywords

- transplantation cardiaque - heart transplant

- réadaptation cardiaque - cardiac réhabilitation

- déconditionnement musculaire - muscle deconditioning

- alitement prolongé - prolonged bed rest

- travail aérobie - aerobic work

Sommaire

1. INTRODUCTION .................................................................................................... 1

1.1 Insuffisance cardiaque .......................................................................................................... 1

1.2 La greffe cardiaque ............................................................................................................... 1

2. UNE VIE NOUVELLE AVEC UN CŒUR GREFFE .......................................... 2

2.1 La transplantation cardiaque. ............................................................................................... 2

2.2 Suivis d’un cœur greffé et conséquences ............................................................................. 3

3. PHYSIOLOGIE DU GREFFON A L’EFFORT ................................................... 4

4. DOSSIER CLINIQUE .............................................................................................. 4

4.1 Anamnèse : ........................................................................................................................... 4

4.2 Histoire de la maladie ........................................................................................................... 4

4.3 Données médicales : ............................................................................................................. 5

4.4 Bilans, diagnostic kinésithérapique ...................................................................................... 5

5. REEDUCATION .................................................................................................... 10

5.1 Traitement kinésithérapique ............................................................................................... 12

5.2 Bilans finaux ...................................................................................................................... 19

5.3 Critiques et améliorations possibles ................................................................................... 20

6. DISCUSSION .......................................................................................................... 20

7. BIBLIOGRAPHIE

8. ANNEXES :

Annexe I : Traitement médical.

Annexe II : Prise de périmètre des MI.

Annexe III : Test Timed up and go.

Annexe IV : Test de Tinetti.

Annexe V : Test Moteur Minimum.

Annexe VI : Score de Brooke.

Annexe VII : Score de Hammersmith.

Annexe VIII : Bilan diagnostique kinésithérapique selon la CIF.

Annexe IX : Echelles de Borg.

1

1. INTRODUCTION

1.1 Insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque (IC) est l’incapacité du cœur à maintenir un débit adapté

aux besoins de l’organisme. Il existe différents types d’IC suivant leur localisation, elles

concernent le plus souvent les ventricules :

- IC ventricule gauche (ICVG): le ventricule gauche n’assure pas l’éjection suffisante du

sang vers les artères puis les organes ; survient alors une surpression pré-ventriculaire gauche

qui surcharge les poumons et empêche leur bon fonctionnement. Cela se caractérise

principalement par une dyspnée, et un œdème pulmonaire.

- IC ventricule droit (ICVD): le ventricule droit n’assure pas l’éjection suffisante du sang

vers les poumons, il y a reflux sanguin dans les veines en amont aboutissant notamment à

des œdèmes des membres inférieurs.

- IC globale : qui rassemble l’ensemble des points cités dans l’ICVG et l’ICVD. Elle débute

souvent par l’ICVG qui par hypertension artérielle pulmonaire va obliger le ventricule droit

à augmenter ses pressions, survient alors l’ICVD.

Face aux besoins de l’organisme, le cœur tente de palier ce déficit de débit par une

augmentation de la FC, puis par modification de sa paroi avec hypertrophie puis dilatation.

Cette adaptation permet de s’adapter aux modifications de pré et post charge et de masquer

fonctionnellement les anomalies pendant des mois voire des années mais une

décompensation finira par apparaitre.

La greffe cardiaque constitue le traitement ultime de cette décompensation. Elle est

envisagée lorsque le pronostic vital du patient est en jeu. Dans 45% des cas elle fait suite à

une cardiomyopathie dilatée, dans 32% à une insuffisance cardiaque ischémique [1].

Ce mémoire traite de la rééducation d’une patiente ayant eu recours à ce traitement.

1.2 La greffe cardiaque

La transplantation ou greffe cardiaque consiste, chirurgicalement, à placer le cœur

fonctionnel d’un donneur anonyme en état de mort cérébrale en lieu et place du cœur

défaillant du patient receveur (transplantation orthotopique) ou à anastomoser le cœur

prélevé aux cavités correspondantes du cœur receveur (transplantation hétérotopique) .Dans

ce dernier cas, le cœur transplanté aide partiellement ou totalement le cœur du patient. Il

assure un rôle d’assistance circulatoire.

2

De 1986 à 2011, il y a eu 10689 greffes cardiaques en France. Le temps moyen d’attente de

greffe en France est de 3,2 mois entre 2006 et 2011 [1]. En 1990, en France, il y en a eu 639

contre 398 en 2011 et 410 en 2013[1, 2]. Cette diminution s’explique par le développement

des techniques alternatives et une prise en charge précoce.

Une étude canadienne de 30 ans, présentée au congrès canadien sur la santé cardiovasculaire

en 2011, nous indique que la transplantation cardiaque est fiable et efficace, que le taux de

survie est de 86% 1 an après la greffe, de 75% à 5ans post-greffe, de 62% à 10ans, de 47%

à 15 ans et de 37% à 20ans. Selon cette étude, après la période péri-opératoire, les principales

causes de décès du patient greffé cardiaque sont : vasculopathies d’allogreffe dans 36% des

cas (en moyenne 8 ans après la greffe) ; cancer dans 17% (en moyenne à 7.7an post-greffe) ;

sepsis dans 10% (en moyenne 1an après la greffe) ; rejet dans 6% (en moyenne à 1.4ans

post-greffe).

Plus le patient est jeune, plus les chances de survie sont élevées: selon l’auteur, 78% de

survie à 1an pour les 0-17 ans, contre 66 % pour les patients âgés de plus de 60 ans et 75%

pour les 18-60 ans [1]. Les données des registres internationaux indiquent que 90 % des

personnes vivant avec un cœur greffé n'ont aucune limitation de leur activité un an après la

transplantation et que 70 % ont pu reprendre une activité professionnelle. Par ailleurs, grâce

à la greffe, les femmes qui avaient une maladie cardiaque évoluée peuvent envisager une

grossesse.

2. UNE VIE NOUVELLE AVEC UN CŒUR GREFFE

2.1 La transplantation cardiaque.

2.1.1 TECHNIQUE :

C’est une opération lourde nécessitant une mise en place rapide du greffon après

prélèvement (4 à 5h après le prélèvement, maximum 6h) [3]. L’opération dure en moyenne

5h pour un temps d’anesthésie souvent supérieur à 24h. L’intervention se déroule sous

Circulation-Extra-Corporelle (CEC) assurant l’apport du sang oxygéné au cerveau et aux

organes vitaux. L’appariement donneur–receveur doit être optimale (HLA, ABO, rhésus,

morphologique (tolérance de plus ou moins 10% et en cas d’Hyper Tension Artérielle (HTA)

Pulmonaire un greffon surdimensionné peut être envisagé).

Les complications peropératoires sont le non fonctionnement ou la dysfonction du greffon

et la lésion du greffon lors du prélèvement ou de la mise en place

Les complications post-opératoires sont à court terme : le rejet aigu du greffon; la

dysfonction du greffon et les infections dues à l’acte chirurgical et aux immunosuppresseurs.

3

A moyen et long terme, il s’agit du rejet chronique du greffon par réaction immunitaire, des

complications infectieuses liées au traitement immunosuppresseur, des complications

tumorales, des vasculopathies du greffon, et de l’HTA. Les coronaires appartenant au

donneur peuvent se rétrécir et se boucher par dépôt athéromateux pouvant aller jusqu’à

l’infarctus du myocarde.

2.2 Suivis d’un cœur greffé et conséquences

2.2.1 Concernant le greffon :

Venant juste de changer d’organisme, le greffon doit s’adapter à sa nouvelle

circulation sanguine et retrouver de la vigueur après sa durée d’ischémie. C’est pourquoi,

dans les premières heures et jours sont administrés au patient des inotropes positifs

(dobutamine). Le système immunitaire hôte déclenche une réaction de destruction envers

ces cellules non totalement immuno-compatibles. Le rejet se produit par crise (8eme jour,

fin du premier mois, puis variablement la première année). Il semblerait ensuite qu’une

certaine tolérance s’installe car la fréquence des crises diminue. Afin de lutter contre ce rejet,

l’équipe médicale met en place un traitement immunosuppresseur.

2.2.2 Concernant l’organisme hôte :

Le traitement entraîne des effets secondaires indésirables :

Les immunosuppresseurs (anticalcineurines, antipurine et corticoïdes) peuvent entraîner de

l’HTA, des nausées, vomissement, diarrhée, infection, anémie. Les corticoïdes ont une

incidence sur l’organisme et sont particulièrement nocifs pour le système musculo-

squelettique provoquant des faiblesses musculaires et tendineuses. Ils fragilisent également

la peau (cicatrisations difficiles, infections de la base des poils) et l’os (ostéoporose),

provoquent une prise de poids par rétention hydrique et augmentent le taux sanguin de

cholestérol.

De nouvelles molécules (mTor antagonistes) permettent la prévention du risque de rejet mais

présentent des risques d’œdèmes périphériques, troubles digestifs, et réaction cutanée.

Des mesures d’hygiène sont indispensables en raison du traitement immunosuppresseur.

Toute blessure doit être désinfectée, filtration de l’eau de douche, manger tout cuit, éviter les

lieux sales, antibiothérapie au moindre doute, et concernant le personnel soignant, l’hygiene

est essentielle.

4

3. PHYSIOLOGIE DU GREFFON A L’EFFORT

Le cœur greffé est complètement coupé du système nerveux autonome (SNA). Ce

SNA a normalement pour rôle de réguler la fréquence cardiaque et l’inotropisme. Le débit

d’un cœur greffé se trouve donc régulé par la précharge, la post charge et les catécholamines

circulantes [3]. La fréquence cardiaque d’un patient greffé est élevée et ne varie quasiment

pas dans un premier temps. Il faut pour cela attendre la sécrétion et l’action des

catécholamines produites par les médullosurrénales. Le cœur transplanté, du fait de sa

dénervation, présente une hypersensibilité des récepteurs aux catécholamines. Quelques

minutes (environ 10) sont nécessaires à l’augmentation de la fréquence cardiaque (FC) du

patient greffé. Ce temps d’adaptation pourra être réduit mais une inertie de l’adaptation de

la FC sera toujours observée. Sans SNA fonctionnel, le débit cardiaque chez le patient greffé,

ne s’adapte pas en temps réel à l’effort, c’est pourquoi il est nécessaire de maintenir une

précharge du cœur suffisamment élevée et de toujours respecter un temps d’échauffement.

La précharge dépend directement du remplissage et de la pression de remplissage dans la

cavité. Celle-ci est augmentée lors de l’effort notamment pour répondre à la demande accrue

en O2 des muscles. A l’effort, le volume de remplissage (Volume Télé Diastolique : VTD)

du cœur augmente, du fait d’un meilleur retour veineux, ce qui accroit le volume d’Ejection

Systolique (VES), le débit sera augmenté avant que la fréquence cardiaque ne varie.

4. DOSSIER CLINIQUE

4.1 Anamnèse :

Mme C, 59ans, 1m63 et 58 kg, a un IMC de 21.83kg/m², dans les normes, c’est-à-

dire sans risque pour la santé. Mme C vit avec sa mère âgée de 95 ans dans une maison de

plain-pied avec escalier d’accès au sous-sol. Elle a un fils de 39 ans. Elle pratique la natation

à raison d’une heure par semaine, la marche à pied : 20 à 40km par semaine, la course à

pied : 4 à 5 km par jour et 1h30 de danse de salon par semaine. Mme C, infirmière retraitée,

reste très active : elle fait du bricolage de moyenne intensité (peinture …) et du jardinage

(tondeuse tractée…).

4.2 Histoire de la maladie

Mme C est réveillée en pleine nuit le 4 décembre 2013 par des symptômes : dyspnée,

asthénie, œdème du visage et des membres inférieurs accompagnés de nausées. Elle prend

le temps de préparer le petit déjeuner de sa mère, avant de se rendre en voiture à l’hôpital.

Elle est hospitalisée en unité de soins intensifs. Sa pression artérielle était alors de 60/40 et

sa fraction d’éjection de 30%. Elle est ensuite transférée le 9 décembre 2013 dans un second

hôpital où son état hémodynamique se dégrade. Le 12 décembre, elle est placée sous

5

assistance circulatoire. En l’absence d’amélioration, la patiente est inscrite sur liste d’attente

de transplantation. Elle est opérée le 29 décembre 2013 d’une transplantation cardiaque

orthotopique. Mme C perd tout souvenir entre le 9 décembre 2013 et son réveil le 15 janvier

2014. Une hypo-vascularisation du cerveau est suspectée d’être l’origine de cette amnésie.

Mme C reste alitée 57 jours, de sa décompensation le 4 décembre 2013 jusqu’au 30 janvier,

15jours après son réveil. Les 15 derniers jours au CHU, Mme C débute la marche avec

déambulateur. Lorsque Mme C intègre le centre de réadaptation cardio-vasculaire 52 jours

après sa transplantation, elle se sent diminuée moralement et physiquement. Elle y suit un

programme de réadaptation du 19/02/14 au 31/03/14 soit 40 jours comprenant son

hospitalisation en raison d’une infection du 02/03/14 au 10/03/14, soit 8 jours. Elle réintègre

le centre ensuite n’ayant, d’un point de vue kinésithérapique, fait que quelques pas durant sa

semaine d’hospitalisation. C’est à son retour de l’hôpital que je participe à sa rééducation (J

+ 70 post-greffe).

4.3 Données médicales :

4.3.1 Antécédents et facteurs de risque :

Mme C présente un nodule thyroïdien traité par levothyrox 25 et un facteur de risque cardio-

vasculaire (FDRCV) : un diabète secondaire à la prise de corticoïdes et traité par insuline.

4.3.2 Traitement médical : annexe I

4.4 Bilans, diagnostic kinésithérapique

• 4.4.1 Bilans initiaux (11 et 12/03/14 ; J+71 et 72 post-opératoire)

Nous tenons compte lors de ces bilans de la sternotomie pas encore complètement cicatrisée

et de l’état général de la patiente. Mme C est droitière.

Morphostatique :

Mme C présente une asthénie, une attitude vicieuse avec enroulement des épaules

principalement causée par la sternotomie, et présente un enroulement global du rachis par

hypotonie. Cela est retrouvé en position assise et se traduit par un effondrement rachidien.

Douloureux :

Mme C présente des douleurs au niveau de la sternotomie lors des mouvements nocturnes et

de la toux sans sensation de craquement cotées à 2/10 sur l’EVA. Des douleurs musculaires

au moindre effort cotées à 5/10 sur l’EVA notamment au niveau des quadriceps et des

muscles postérieurs du rachis ainsi que des douleurs de type arthrosique au niveau des 2

fémoro-patellaires apparaissant aux alentours de 90° de flexion et gleno-humerale bilatéral

en fin d’amplitudes sont également présentes. Cependant ces douleurs de type arthrosique

6

ne gênent pas la poursuite du mouvement souhaité. Ces douleurs sont cotées à 1/10 sur

l’EVA.

Cutanée, trophique et vasculaire :

Mme C présente un œdème des membres inférieurs (MI) d’origine cardiaque, plus important

à droite. Les prises de périmètre mettent en évidence un différentiel de + 2 côté droit (annexe

II). Le signe du godet est positif. Une dysesthésie est présente à la face interne du genou du

au matériel passé par voie fémorale. Sa cicatrice sternale est non-inflammatoire, mobile et

ne présente plus de points. Les Index de Pression systolique (IPS) sont de 1,00 des 2 cotés,

ce qui est dans les normes physiologiques.

Articulaire :

Le bilan articulaire qualitatif de Mme C rend compte d’une sensation d’accrochage

bilatérale lors de la mobilisation patellaire et gleno-humerale. Aucun mouvement anormal

ni de bruit surajouté ne sont retrouvés. D’un point de vue quantitatif, aucun déficit n’est

présent, toutes les amplitudes physiologiques sont atteintes.

Musculaire :

Le bilan musculaire qualitatif de Mme C rend compte d’une amyotrophie et d’une hypotonie

généralisée, la contractilité et l’extensibilité sont physiologiques. Au niveau quantitatif, la

musculature est faible mais aucune neuropathie n’est mentionnée.

Membres Inferieurs :

Muscle testé Cotation équivalent testing

Quadriceps 3+

Moyen fessier 3+

Ilio-psoas 3+

Grand fessier 4

Pelvi-trochantériens 4+

Adducteurs 4+

Triceps 3+

Releveurs 3+

Le Test assis-debout 30sec = 10 or selon la FFEPMM, une femme de 50 à 59 ans devrait

faire entre 10 et 18. Une faiblesse généralisée du MI est à noter.

7

Membres Supérieurs :

Muscle testé Cotation équivalent testing

Biceps 5-

Triceps 5-

Rotateurs latéraux 4

Rotateurs médiaux 5-

Adducteurs épaule 5-

Abducteurs épaule 3+ à droite / 3- à gauche

D’un point de vue plus global, la force musculaire du membre supérieur (MS) est

satisfaisante hormis les abducteurs d’épaule.

Fonctionnel:

A son arrivée au centre et lors de ma prise en charge Mme C est à un stade III de la NYHA.

Mme C a commencé la marche au centre à J+54 avec des aides importantes telles qu’un

déambulateur ou l’appui du kinésithérapeute et cela sur quelques pas. Sa capacité à

l’effort est déterminée par la FC cible que nous calculons par la formule de Karvonen. Lors

de la rééducation cardiaque l’intensité se situe entre 50% et 85% afin de ne pas surcharger

le travail du cœur, la FC cible de Mme C se situe entre 121 et 153 battements/min. La FC de

Mme C restant stable durant les exercices, les critères de fatigue et d’essoufflement cotés

par l’échelle de Borg et l’EVA sont retenus pour juger de l’intensité de l’exercice et l’adapter.

Autonomie :

- Evaluation de l’équilibre :

Les résultats aux tests du Timed up and go (annexe III), de Tinetti (annexe IV) et du Test

Moteur Minimum nous montre que le risque de chute est peu élevé et que les principaux

déficits sont dus à la faiblesse musculaire et à l’appréhension de la patiente.

- Evaluation de la marche

D’un point de vue qualitatif, la longueur des pas dans l’espace et le temps est régulière. On

note un déficit de hauteur ; le pas ne passe pas par une phase d’attaque du talon lors de la

réception, la phase d’abatée n’est pas maitrisée provoquant une chute brutale et bruyante du

pied ; la propulsion n’est pas efficace, les pas sont courts ; une chute du bassin est

flagrante montrant une boiterie de type Duchenne de Boulogne bilatérale due à une

défaillance des stabilisateurs du bassin et provoquant un déport du tronc compensateur ; le

balancement des bras est limité.

D’un point de vue quantitatif : le Test des 6 min de marche est effectué le 13/03/2014. Mme

C parcours 80 mètres. Le résultat attendu étant de 632m, Mme C parcours 13% de la

distance souhaitée en faisant 4 arrêts de 20 secondes. Sa fréquence cardiaque reste stable du

début à la fin : 76 battements par min. Le périmètre de marche de Mme C est de 50 mètres

8

avec cannes anglaises et l’épreuve des escaliers n’est pas réalisée au vu de la difficulté

observée lors de la marche.

- Evaluation des capacités motrices :

L’évaluation de son autonomie au niveau des MS montre qu’elle est complète : elle effectue

100% au score de Brooke effectué le 19/03/14 (annexe VI).

L’évaluation de son autonomie au niveau des MI est insatisfaisante : elle atteint 24/40 au

score de Hammersmith effectué le 12/03 (annexe VII). Ce test confirme la grande faiblesse

musculaire car les items sollicitant la musculature de façon plus intense tel que se tenir sur

la pointe des pieds, sur les talons ou les sautillements ne sont pas faisables, le lever de la

position assise nécessite une aide ainsi que l’appui unipodal.

Etat d’esprit :

Mme C ne se souvient pas avoir été prévenue de son opération et n’a pas vécue toute

l’angoisse et le stress pré-transplantation. Mme C a accepté la transplantation, mais a été

impressionnée par le matériel présent autour d’elle à son réveil. Elle a conscience de sa

chance, adhère à la prise en charge et au suivi permanent que son intervention chirurgicale

implique. De prime abord, elle n’a pas cru à la greffe car il lui semblait être arrivé à l’hôpital

la veille. La phase de coma entrecoupée de délires, avec l’immobilité quasi-totale à son

réveil, sont pour elle les 2 faits les plus marquants de son hospitalisation.

Après son transfert en service de chirurgie cardiaque puis dans le centre de réadaptation, les

progrès commencent à se faire sentir et ne cessent jusqu’à sa sortie du centre. Pour son retour

à son domicile, elle souhaite intégrer un club d’opérés cardiaques afin de partager,

d’échanger et de vivre des choses d’un point de vue commun. Au début de sa prise en charge,

Mme C est encore démoralisée par son incapacité musculaire mais au fur-et-à-mesure de ses

progrès et du retour de sa capacité à se mouvoir, elle récupère sa combativité et sa motivation.

Mme C exprime une certaine appréhension vis-à-vis de la sollicitation de son greffon et de

l’insécurité provoqué par sa faiblesse musculaire.

4.4.2 Diagnostic kinésithérapique :

Mme C, 59ans, est à J+70 d’une transplantation cardiaque suite à une défaillance

cardiaque majeure. Mme C a subi une opération lourde avec une durée d’hospitalisation et

d’alitement élevée. Cela a engendré des déficiences systémiques majeures : une fonte

musculaire globale et un déconditionnement à l’effort qui diminuent fortement son

autonomie. Le réentrainement à l’effort en endurance sera l’axe principal de la réadaptation.

9

Son cœur greffé ne s’adapte à l’effort qu’après une certaine inertie ce qui impose une gestion

de l’effort particulière qu’il faudra transmettre à Mme C par le biais d’une éducation

thérapeutique.

Mme C, à cause d’un syndrome restrictif engendré par la sternotomie, et de sa faiblesse

musculaire, est très rapidement fatigable et n’adapte pas sa respiration aux efforts demandés.

Ces deux causes sont également responsables de la mauvaise posture de Mme C que nous

nous efforcerons de corriger au cours de la prise en charge.

La faiblesse musculaire engendre une marche de mauvaise qualité et un risque de chute

modéré mais majoré par l’appréhension de la patiente.

Outre ces déficiences liées à la greffe, Mme C présente des douleurs arthrosiques patellaires

et gleno-humerales bilatérales que nous ciblerons lors d’un travail articulaire spécifique. La

survenue d’un diabète suite au traitement ne fait qu’appuyer la prise en charge

kinésithérapique par l’activité physique.

Les Objectifs de Mme C sont de pouvoir retourner à son domicile au plus vite, de retrouver

son autonomie et autant que possible ses activités antérieures. (Annexe VIII)

4.4.3 Objectifs MK:

Dans un premier temps visant la stabilisation, ils sont :

• D’assurer un fonctionnement optimum de son système cardiovasculaire pour que celui-

ci réponde le plus idéalement possible à l’effort :

- solliciter les processus chimiques régulant la FC afin que l’adaptation de la fréquence

cardiaque à l’effort demandé soit la plus courte possible. [4]

- stimuler le circuit artério-veineux afin de les développer et de limiter les risques

d’atteinte de celui-ci, notamment par les dépôts de plaque d’athérome.

Dans un deuxième temps visant le développement, ils sont :

• D’améliorer la VO2max :

- augmenter les capacités musculaires en force et surtout d’endurance par mise en

place d’activités physiques basées sur un entrainement dynamique et un renforcement

musculaire réguliers afin qu’elles soient pratiquées lors de son retour à domicile.

- adapter la respiration à l’effort demandé.

• D’assurer un entretien articulaire pour prévenir les effets pouvant être causés par le

10

traitement médical (corticoïdes…).

• De préparer la patiente à son retour à domicile et de la conseiller afin de préserver tous

bénéfices des soins pratiqués.

• D’améliorer l’équilibre et la confiance de la patiente envers son corps.

4.4.4 Principes :

Il est nécessaire de :

• Surveiller les signes vitaux : la FC, la pression artérielle (PA) et la saturation. Des signes

nous permettent d’adapter la prise en charge, il s’agit d’une fatigue et/ou d’un

essoufflement anormaux, une couleur excessivement rouge du visage, des ressentis de

difficulté intense ou douleurs non-supportables à l’effort. Ils permettent de détecter un

éventuel dysfonctionnement cardiaque, un début de rejet ou un traitement mal adapté.

• Surveiller le poids et la glycémie afin d’éviter une augmentation de ces données qui

majorerait d’autres risques. La perte de poids est aussi à surveiller, pouvant être un signe

d’infection.

• Eviter les sollicitations du sternum en cisaillement jusqu’à sa cicatrisation (le centre

préconise 4mois par précaution) [5].

• Proposer des activités physiques progressives, régulières, à volume et intensité

suffisants, non brutales et dans le respect des recommandations actuelles. Le respect du

temps d’échauffement est primordial.

• Vérifier la bonne posture pendant les séances.

• Informer, et éduquer la patiente sur sa pathologie et ce qu’elle implique lors des différents

exercices proposés.

5. REEDUCATION

La réadaptation cardiaque s’appuie sur le fait qu’il est plus facile pour les patients de

continuer un exercice physique régulier après l’avoir vécu pendant plusieurs semaines en

centre, d’avoir bénéficié de la dynamique de groupe, après avoir pris conscience de leurs

capacités et du possible plaisir que peut leur procurer l’activité physique.

Mme C arrive au centre après une longue phase d’hospitalisation durant laquelle a été débuté

sa reprise d’autonomie. Elle entre dans la 2eme phase de réadaptation cardiaque sans être

passée par son domicile. Initialement son séjour est prévu pour 4 semaines mais il est

rallongé pour atteindre un total de 6 semaines en raison d’une semaine d’hospitalisation pour

11

suspicion de rejet. La réadaptation de Mme C est principalement basée sur l’activité

physique. Cette dernière permet de lutter contre les éventuels effets néfastes du traitement

tels que l’ostéoporose, la fonte musculaire ou encore le diabète. Elle permet également

d’entretenir le système articulaire, tendineux, musculaire, artério-veineux et de stimuler le

greffon tout en optimisant son activité. Les séances seront principalement axée sur un travail

de récupération musculaire et complétées par des séances de respiration ainsi que des séances

gymniques pour améliorer la coordination et la souplesse [6]. La réadaptation permet

d’élever le niveau d’autonomie, la qualité de vie, le niveau aérobie et musculaire

périphérique ainsi que la capacité d’effort [7]. Les modalités de ce type d’entrainement sont

les suivantes :

L’intensité d’entrainement : Afin d’augmenter au maximum les capacités fonctionnelles et

cardio-vasculaires à l’effort tout en limitant les risques de complications, il est préconisé de

se fier, lorsque l’épreuve d’effort n’est pas réalisée ou comme ici non-exploitable (défaut de

protocole), au degré d’essoufflement de Mme C (capacité de dialoguer avec des phrases

courtes) ou aux échelles comme celle de Borg (annexe IX) , la difficulté doit être comprise

entre 12 et 14/20, ou l’EVA, comprise entre 4 et 6/10 [7].

Fréquence et durée des séances : Mme C réalise, en semaine, des séances quotidiennes de

réadaptation alternant endurance, renforcement musculaire et gymnastique. Ces types

d’entrainements sont couplés à une surveillance, un travail de la respiration. La durée des

séances est en moyenne de 90min, elle augmente progressivement au cours du séjour [6].

-Organisation des séances :

1) Echauffement 5 à10 min : temps permettant une augmentation graduelle de la FC par les

catécholamines et un échauffement du système musculo-articulaire.

2) Phase de travail 20 à 45min : charge constante maintenue en plateau, privilégiant ainsi

l’endurance ou intermittent (10sec à 2min de travail à 80-95% de la puissance maximale

aérobie entrecoupées de périodes de récupération active de 1 à 4min à 20-30% de la

puissance max aérobie).

3) phase de récupération d’au moins 5min. [6]

Cela est respecté dans le cas de Mme C lorsqu’elle a la capacité de travailler pendant au

moins 30min. Ce qui n’était pas le cas au début de la prise en charge de Mme C et qui n’a

pas été le cas pour le travail sur ergocycle durant toute la prise en charge. Dans ces cas-là,

les 3 phases étaient respectées mais sur des temps moins longs.

12

5.1 Traitement kinésithérapique

L’évolution de la fréquence cardiaque, de la capacité de la patiente à parler pendant

l’effort (signifiant qu’elle est dans une FC adéquate à l’entrainement) et le ressenti de la

patiente quant à la difficulté et la fatigue engendrée par les exercices sont régulièrement

évaluées et permettent d’adapter l’intensité de l’exercice. Les jours de prise en charge

comprennent classiquement une séance de gymnastique, respiration ; une séance de

renforcement musculaire, reprogrammation sensori-motrice et une séance fonctionnelle,

endurance basée sur la marche et le travail sur ergocycle.

-Dominante articulaire :

Une gymnastique douce des MI et MS est entreprise quotidiennement, comprenant des

gestes lents et amples sans insister sur l’ouverture, le travail en cisaillement ou dissymétrique

des MS [8].

Des mouvements pendulaires de la gleno-humerale et de pompage par traction de l’humérus

dans l’axe de sa diaphyse, sont ensuite effectués de façon bilatérale afin d’entretenir le

liquide synovial et de permettre son imbibition dans le cartilage freinant ainsi le mécanisme

dégénératif. Des mobilisations passives patellaires et gléno-humérales suivent afin de

préserver les plans capsulo-ligamentaire et d’éviter leur rétraction pouvant faire suite aux

phénomènes arthrosiques.

-Dominante musculaire :

Le travail dynamique sera privilégié au travail statique car il est moins contraignant pour le

cœur. Le travail dynamique permet, par succession de contraction-relâchement, une

perfusion optimale du muscle alors que le travail statique augmente les pressions

intravasculaires et par conséquent le travail systolique du cœur [9]. Mais cela sera atténué

par le respect de la physiologie du muscle en question. (Par exemple, pour le moyen fessier

nous travaillerons de façon dynamique avec des temps de maintien courts dans sa position

physiologique de travail : 5° d’abduction).

Un renforcement musculaire analytique : les premiers ciblés sont les « gros » muscles des

MI (fessiers, quadriceps, ischio-jambiers), car ils offrent moins de résistance à la

circulation et moins de stress, de travail cardiaque que les « petits » muscles des MS [10].

Les modalités initiales sont les suivantes : 3 séries de 5 à 10 mouvements avec pause assise

au moins égale à 2fois le temps de travail entre chaque série ; les résistances sont faibles ou

nulles. Puis, progressivement, les sollicitations s’intéressent aux muscles plus petits (Ilio-

psoas, deltoïde…), le nombre de mouvements augmente progressivement jusqu’à réaliser en

13

une séance 8 à 10 mouvements différents répétés 10 à 15 fois à intensité comprise entre 30

et 50% de la force maximale développée [6]. Ce pourcentage n’est pas atteint par Mme C

en fin de prise en charge. Le temps de pause passe à 1 fois le temps de travail et réalisé

debout. Les muscles travaillés sont les muscles dits déficitaires lors du bilan musculaire.

Exemples d’exercices pratiqués :

Moyen fessier : Nous cherchons à rendre au moyen fessier sa capacité à empêcher la chute

du bassin lors de l’appui unipodal par :

- un travail en charge face à la barre sans puis avec résistance.

- un travail Contre pesanteur en statique 4 séries de 10sec.

- un travail de marche latérale sans puis avec résistance.

Les Quadriceps : Afin d’améliorer le verrouillage des genoux et diminuer la sensation de

fatigue de Mme C, il lui est demandé progressivement :

- un travail en décharge contre résistance manuelle.

- d’écraser un ballon avec la face postérieure de sa cuisse : jusqu’à 2 séries de 15mouvements

puis on rajoute un maintien de la contraction de 10 à 15 secondes en fin de série.

Les Grands fessiers : sont travaillés lors de marches postérieures, travail en charge face à

la barre, 3 séries de 10 mouvements. En auto-rééducation le pont fessier est effectué en

dynamique et il lui est demandé d’enfoncer sa jambe dans son lit avec un temps de maintien

de 4 à 6secondes sur 3 séries de 8 à 10 mouvements de chaque côté plusieurs fois par jour.

Les Ischios-jambiers : un travail contre résistance manuelle notamment en excentrique est

effectué avec 3 séries de 10 mouvements, ainsi qu’un travail avec l’exercice d’écrase ballon

en synergie avec les quadriceps. En auto-rééducation, nous lui demandons d’enfoncer la

jambe dans le lit comme pour le travail des grands fessiers.

Les Ilio-psoas : Mme C présente un déficit de hauteur de pas et une difficulté à soulever les

jambes et fléchir les jambes au lit. Pour diminuer cela, un Travail en charge face à la barre

est demandé, avec des « montées de genou à la poitrine sans puis avec résistance : 2 séries

de 5 mouvements puis jusqu’à 3 x 20 en fin de prise en charge.

Les Triceps : afin de travailler sa propulsion à la marche, nous proposons à Mme C un travail

en charge face à la barre de 2 séries de 10 montée sur la pointe des pieds et progressivement

jusqu’à 4x15.

Les Releveurs : Mme C présente à la marche un défaut d’attaque du talon et une phase

14

d’abatée non maitrisée. Pour corriger cela, nous lui proposons un travail contre résistance

manuelle des releveurs de 4 séries de 10 mouvements, et un travail de marche sur les talons.

Les Deltoïdes : sont sollicités par un travail contre pesanteur coude fléchi 4 séries de 5

mouvements et progressivement jusqu’à 3 séries de 10 coude tendu puis on rajoute une

résistance équivalente au poids de mes mains placées au niveau de son coude.

Dans la progression de son séjour un renforcement musculaire plus global est proposé par :

- Des ½ squat et des step permettant un travail de la chaine d’extension (grand fessier,

quadriceps, triceps). Le travail en step prépare aux escaliers, 2 séries de 10 mouvements

jusqu’à 4 séries de 20. Une attention particulière est portée au travail excentrique, plus

rentable d’un point de vue renforcement musculaire. Le travail en ½ squat 2 séries de 5

mouvements jusqu’à 3séries de 15 mouvements.

- De l’écrase ballon (plus ou moins gros et dur) contre un mur grâce à une extension de

genou, cela permet un travail du quadriceps mais également de la chaine postérieure avec

notamment le grand fessier et les ischio-jambiers.

- De la marche. Différentes marches sont réalisées, il s’agit de la marche latérale, avec ou

sans résistance, ciblant le moyen fessier et la chaine anti-varisation ; de la marche sur la

pointe des pieds pour cibler le triceps sural ; de la marche sur les talons pour cibler les

releveurs ; de la marche arrière afin de cibler le grand fessier ; et de la marche avec

montée de genou pour s’intéresser à l’ilio-psoas.

- Des activités physiques d’endurance sollicitant les fibres musculaires de type I (voir

dominante cardio-vasculaire)

Durant la réalisation des différents exercices de renforcement musculaire, la difficulté de

l’exercice est quantifiée par l’échelle de Borg et la capacité de la patiente à tenir un discours

à phrases courtes. Le score moyen à l’échelle de Borg est de 15/20, ce qui correspond à un

travail en résistance dans le secteur de la FC cible (annexe IX). Nous modulons

quotidiennement l’intensité par l’augmentation de la force de la résistance ou du nombre de

séries d’exercices au cours du séjour de Mme C afin de rester proche de ce score de Borg et

de maintenir le degré d’essoufflement voulu, nous indiquant être dans sa FCcible.

-Dominante cardio-vasculaire :

Tout effort physique stimule les échanges vaisseaux/muscles ; cependant, du fait de

la dénervation du greffon cardiaque, celui-ci ne s’adapte à l’effort que sous l’action des

catécholamines c’est-à-dire après quelques minutes d’inertie. Durant la réalisation des

15

différents exercices à visée cardio-vasculaire, nous évaluons la difficulté grâce à l’échelle de

Borg et à l’essoufflement de la patiente. Le score moyen est de 13/20. Ce qui correspond

bien à un travail d’endurance dans le secteur de la FC cible (annexe IX). L’intensité et la

durée des exercices sont augmentées au cours du séjour de Mme C afin d’être, pour chaque

séance, proche de 13/20 au score de Borg et d’un essoufflement permettant encore de tenir

un discours fait de phrases courtes.

Les activités qui ont une action cardio-vasculaire sont les activités d’endurance telles que :

L’ergocycle : il est commencé à J+77 post-opératoire. Il est réalisé en travail continu

durant les premières séances lesquelles se limitent à un échauffement hors ergocycle

(marche dans le couloir) puis à 5min de travail sur cycloergomètre à 5watts de résistance

et 50 RPM. Progressivement, elle passe à 5min d’échauffement sur cycloergomètre à

5watts de résistance, suivi de 5min de travail à10 watts en milieu de séjour puis à 20

watts en fin de séjour avec une vitesse de 50 à 70 rpm. Pour éviter la monotonie des

séances, nous proposons également à Mme C un travail intermittent effectué après 5min

d’échauffement à 5watts, puis alternance d’une phase de travail d’une minute à 20 watts

et d’une phase de repos, cela pendant 6min, puis 4min de récupération.

Mme C participe à la marche en extérieur de 30min, à partir de J+74. Nous nous assurons

durant cet exercice que la patiente marche à l’intensité idéale et module la vitesse de

marche afin d’atteindre cette intensité.

L’effort physique demande une augmentation du débit cardiaque. La FC n’augmentant pas

instantanément chez Mme C, cette augmentation du débit passe par une augmentation du

VES. L’activité physique permet d’améliorer l’inotropisme, le volume d’éjection, les

échanges vaisseaux/muscles et d’influer positivement sur la plupart des facteurs de risques

cardio-vasculaires. Chez Mme C cela concerne son diabète, son stress et évitera l’apparition

des autres facteurs de risques athéromateux comme la sédentarité, et le cholestérol [11]. Le

dépôt de plaque d’athérome, qui n’est qu’un risque pour Mme C, peut provoquer une

mauvaise circulation par obstruction de la lumière artérielle et/ou veineuse. La réadaptation

a pour but une amélioration de la qualité de vie, car plus ses capacités physiques sont

performantes à sa sortie du centre plus sa vie ressemblera à sa vie préopératoire.

-Dominante fonctionnelle :

Un parcours de marche est proposé afin d’établir une marche fonctionnelle et une

coordination nécessaire à une marche de qualité. La marche est un exercice musculaire

d’endurance mais permet également d’apprendre à gérer son effort et de reprendre confiance

16

en son corps. Progressivement, le périmètre de marche (PM) augmente et lorsque la marche

devient plus aisée en salle de rééducation et que le verrouillage du genou devient satisfaisant,

la patiente fait le parcours de marche en extérieur pendant la séance collective encadrée de

30min (parcours de 100m goudronné). Progressivement la durée, la vitesse, et le PM

augmentent. La durée de marche passe de 15 min pour un PM de 100m à 30min pour 800m.

En fin de séjour Mme C marche seule en extérieur sur un parcours de marche de 1500m en

30min. Durant ce parcours, sa FC passe de 76 à 96bts/min.

Un travail de l’équilibre est proposé à Mme C par des exercices statiques en bipodal puis

unipodal, yeux ouverts puis fermés. La progression se fait par ajout d’un plan instable de

type tapis mou selon le même enchainement que précédemment puis la patiente l’effectue

en dynamique par travail des différents types de marche.

Un travail du verrouillage actif des genoux permet de les stabiliser et permet à Mme C de

reprendre confiance en eux. La progression se fait de 3séries de 5mouvements avec un temps

de repos entre les séries de 2x le temps de travail à 3séries de 20 avec temps de travail égal

au temps de repos et en adaptant les exercices, chronologiquement, de la manière suivante :

- Verrouillage/déverrouillage du genou assise sur une chaise (de 30° à 0°de flexion).

- Fente avant et extension du genou en avant avec résistance manuelle

- Ecrase ballon dos au mur

- Travail de l’extension de genou à partir de 30°de flexion en unipodal

Un entrainement à la montée et descente des escaliers est proposé, durant lequel nous

veillons à ce que le genou ne se place pas en recurvatum lors de la descente. Pour cela, nous

demandons à Mme C de garder une flexion de genou de quelques degrés. Nous lui

demandons également de contrôler au maximum sa flexion de hanche et de genou du côté

de l’appui afin que la descente soit plus fluide et de garder le bassin à l’horizontal. Les

premières séances correspondent à la montée et descente de 10 marches, avec une pause sur

le palier entre la montée et la descente. Progressivement, Mme C monte et descend 20

marches avec une pause sur le palier intermédiaire lors de la montée. Cela 1fois par jour de

J+77 à J+81 car Mme C ne se sent pas capable de faire plus puis 2 fois par jour ensuite.

Progressivement le temps de réalisation et de repos diminuent, jusqu’à un temps de repos

nul.

Nous lui proposons également de la gymnastique douce afin de développer les capacités

motrices telles que la souplesse par des exercices recherchant l’amplitude du mouvement, la

17

tonicité musculaire par des séries de mouvements réalisés rapidement, la coordination par

des exercices combinant plusieurs taches et l’endurance par la réalisation d’exercices sur une

durée totale de 30 à 45min.

-Dominante respiratoire :

Un patient greffé cardiaque, suite à l’intervention chirurgicale, présente un syndrome

restrictif qui ne sera résolutif qu’un an plus tard [12]. Cela entraine une consommation

maximale d’O2 correspondant à 50-60% de celle d’une personne non pathologique et

sédentaire. Pour capter 1L d’O2, un patient greffé a besoin de 30 à 35L d’air contre 25 à 30

pour une personne non pathologique. C’est pour cela que nous travaillons les exercices

suivants afin d’optimiser le rendement respiratoire :

La posture en enroulement des épaules majore ce syndrome restrictif, nous nous efforcerons

de la corriger.

Apprentissage d’une respiration cohérente notamment lors des exercices : inspiration lors du

relâchement musculaire et expiration lors de l’effort. Lors d’exercices à cadence plus

soutenue, le but est de trouver et conserver un rythme de respiration régulier et calqué sur

les mouvements.

Travail ventilatoire par une sollicitation des grands volumes, contrôle débit et volume

permettant en plus du travail ventilatoire, d’avoir une phase de récupération en fin

d’exercice.

-Dominante cutané-trophique :

Il est conseillé à Mme C, concernant la résorption de son œdème, de porter des bas de

contention dès le réveil, de se mettre en déclive dès que possible en y associant des

mouvements de flexion/extension de cheville, de réaliser une activité physique régulière et

de manger peu salé.

-Dominante éducative :

La participation de la patiente aux ateliers d’Education Thérapeutique du Patient (ETP)

réalisés par différents intervenants (MK, médecins, infirmiers, diététiciens …) permet à la

patiente de connaitre sa pathologie, de savoir agir en cas de problème, d’avoir une ligne de

conduite à tenir et d’être rassurée. Ces ETP abordent différents thèmes et le MK est

particulièrement concerné par l’ETP « activité physique et FDR ». Lors de sa sortie, des

conseils plus spécifiques lui sont donnés (31/03/14), il s’agit de:

18

- Marcher tous les jours au minimum 30min en respectant la fatigue et l’essoufflement.

- Se protéger contre les effets néfastes du soleil, même si celui-ci permet de lutter contre

l’ostéoporose, car ayant des défenses immunitaires volontairement affaiblies, le risque de

cancer de la peau est accru (3x plus de risques).

- d’éviter les conditions climatiques chaude ou froide. De fortes chaleurs et/ou une forte

humidité empêchent l’échange thermique entre le sang et l’air ambiant par la peau et la

transpiration. Le froid augmente le travail du cœur par augmentation des résistances

périphériques par vasoconstriction. Cela est à modérer car, jusqu’à -15°C, la chaleur produite

par l’effort si on est suffisamment couvert permet de limiter ce phénomène et rend l’activité

possible. Les pertes caloriques sont, dans ce contexte-là, plus élevées au niveau respiratoire

car une évaporation pour humidifier l’air froid et sec est indispensable.

- Poursuivre des activités physiques régulières telles que le vélo d’appartement : temps

minimum de 20 à 30 min en respectant un temps d’échauffement, un temps de travail et un

temps de récupération.

- D’être attentif aux signes de fatigue, bien s’hydrater pendant l’effort et éviter de pratiquer

l’activité sportive seule.

- D’attendre l’accord du médecin pour la natation, en général 6 mois post greffe pour cause

de risque infectieux trop important [13].

- D’attendre le 3eme mois avant de reprendre la course à pied pour des raisons de fragilité

articulaire et osseuse. Il est préférable de reprendre progressivement par exemple par du

steppeur ou de la marche soutenue avec des intervalles de courses.

- De reprendre la conduite sous condition d’une direction assistée afin de ne pas créer de

fortes tensions asymétriques sur le sternum pouvant fragiliser voire compromettre la

solidification de la sternotomie. Les premiers trajets seront courts puis la distance

augmentera progressivement.

- La tondeuse et le bricolage moyen tel que la peinture sont possibles s’ils ne sont pas faits

en force ni en élévation d’un bras afin de préserver la cicatrisation du sternum. En cas de

plaies, désinfecter soigneusement à cause des risques plus élevés d’infection. Faire

également attention de ne pas être trop essoufflée, signifiant que l’effort est trop important.

- Pas de port de charge de plus de 5kg avant cicatrisation de la sternotomie (entre 6 semaines

et 3 mois) [5], le centre préconise 4mois par précaution.

19

5.2 Bilans finaux

Depuis le jour du début de sa prise en charge, les progrès de Mme C ne cessent d’augmenter

jusqu'à sa sortie du centre le 31/03/14.

Douloureux :

La sternotomie n’est plus douloureuse mais les dysesthésies à la face interne du genou

persistent. Les douleurs de type arthrosique sont diminuées.

Cutanée trophique vasculaire : L’œdème est résorbé.

Articulaire :

Au niveau qualitatif, persiste une sensation d’accrochage lors de la mobilisation patellaire.

Au niveau quantitatif, toutes les amplitudes physiologiques sont atteintes.

Musculaire :

Au niveau qualitatif : amyotrophie en voie de rétablissement.

Au niveau quantitatif :

Membre Inférieur :

Muscle testé Cotation équivalent testing en début de

prise en charge

Cotation équivalent

testing en fin de séjour

Quadriceps 4 5-

Moyen fessier 3+ 5-

Ilio-psoas 3+ 4+

Grand fessier 4 5

Pelvi-trochantériens 4+ 5

Adducteurs 4+ 5

Triceps (unipodal en charge) 3+ 5-

Releveurs 4 5

Membre Supérieur :

Muscle testé Cotation équivalent testing en début de

prise en charge

Cotation équivalent

testing en fin de séjour

Biceps 5- 5

Triceps 5- 5

Rotateurs latéraux 4 5

Rotateurs médiaux 5- 5

Adducteurs épaule 5- 5

Abducteurs épaule 3+ 4+

20

Etat d’esprit :

La patiente a retrouvé sa joie de vivre, s’ouvre de plus en plus aux autres résidents et

commence à reconstruire des projets. Mme C n’a plus d’appréhension vis-à-vis de son

équilibre et des capacités de réponse à l’effort de son greffon.

Fonctionnel :

Mme C est passée au stade II de la NYHA. La marche est de qualité, c’est-à-dire que la

patiente se sent moins fatiguée lors de la marche, qu’il n’y a plus de boiterie, que les pas sont

moins heurtés et le périmètre de marche a été multiplié par 10. Les escaliers sont réalisables

plusieurs fois par jour et la chute du bassin n’est décelable que sur les 2 dernières marches.

Mme C ne présente plus de difficulté dans ses activités de la vie quotidienne (AVQ). Le

périmètre de marche est de 1500 mètres et le résultat du test des 6min de marche est de 450m.

La norme n’est pas atteinte (632m).

5.3 Critiques et améliorations possibles

Avec le recul vis-à-vis de ma prise en charge, je pense que 2 composantes font défaut à mon

traitement. Il s’agit des assouplissements et étirements musculaires afin de lutter contre le

phénomène de rétraction myo-tendineux spontané lors de défaut d’exercice physique et

secondaire dû aux corticoïdes ; et un développement plus approfondi de l’implication de la

patiente dans sa réadaptation et de l’auto-réadaptation. Un bilan respiratoire plus approfondi

semble être essentiel et j’y porterai plus d’intérêt en cas de nouvelle prise en charge similaire.

6. DISCUSSION

Elle porte sur l’importance du réentrainement à l’effort chez le patient greffé

cardiaque longuement alité dont la particularité est l’importante altération musculaire. Je me

suis dans un premier temps interrogé sur la physiologie de l’effort ainsi qu’aux différentes

causes et conséquences de cette altération musculaire afin de mieux comprendre l’origine de

ces troubles et mieux cibler les moyens mis en place. Puis je me suis intéressé plus

particulièrement au travail aérobie très largement préconisé en réadaptation cardiaque.

I. Physiologie de l’effort musculaire

1) Métabolisme musculaire

Les différentes voies énergétiques [14, 15] :

De façon générale, l’énergie musculaire est fournie par l’hydrolyse de l’Adénosine

triphosphate (ATP) présente dans le muscle. Cette hydrolyse nécessite la présence de Ca2+

libérée grâce au potentiel d’action secondaire déclenché par l’acétylcholine en réponse au

21

potentiel d’action primaire. Cet ATP est fournie selon différents voies. Tout d’abord, le

muscle possède un stock d’ATP puis, trois régimes de fonctionnement permettant la

resynthèse d’ATP suivant l’intensité et la durée de l’exercice.

- La voie anaérobie alactique : l’ATP est reconstituée en permanence par l’hydrolyse d’une

molécule de phosphocréatine (PCr+ADP->ATP+Cr) via l’enzyme créatine phosphokinase

(CPK). La réserve en PCr d’un muscle est de 22mmol/kg dont 16 peuvent être utilisées. Ce

sont les mitochondries qui synthétisent la PCr au repos grâce à l’énergie fournie par le

métabolisme oxydatif. Cette voie est utilisée par les muscles de la fonction phasique globale

(ou mouvement global), équipés de fibres II A. Ce mécanisme est le premier mis en jeu lors

de contractions musculaires car il est rapidement sollicitable et permet des efforts

relativement intenses pendant une durée brève. Si l’effort se poursuit à intensité élevée, il y

a passage en filière anaérobie lactique et s’il se poursuit à intensité faible ou modérée, il y a

passage en filière aérobie.

- La voie aérobie ou phosphorylation oxydative : l’ATP est obtenue par oxydation simple,

utilisant l’oxygène du sang circulant. Il est nécessaire qu’il y ait un apport suffisant en O2 et

en glucides (pour une intensité supérieure à 70% de la VO2max), en lipides (pour une

intensité inférieure à 70%) via la circulation sanguine [16]. C’est la voie de prédilection des

muscles posturaux, de tout travail prolongé, d’endurance et donc des muscles principalement

constitués de fibres I. Il s’agit là d’une faible production d’énergie mais pouvant être

maintenue longtemps. Mais l’apport d’O2 a des limites. Si l’exercice augmente en intensité

à plus de 70% de la VO2max chez un sujet non entrainé contre 90% chez un sujet entrainé

[16], le mécanisme devient alors anaérobie. Le rendement de cette filière est élevé avec la

formation de 36molécules d’ATP par molécule de glucose consommée. Cette voie présente

une inertie nécessitant quelques minutes avant sa mise en action.

- La voie anaérobie lactique : elle utilise le glycogène du muscle pour régénérer l’ATP,

mais la glycolyse s’accompagne de production d’acide lactique, responsable de fatigue, de

douleurs musculaires, de courbatures et de crampes. Cette voie est utilisée par les muscles

de la fonction phasique sélective et rapide, équipés de fibres II B.

L’amélioration de la filière aérobie, préconisée dans toutes les études sur la réhabilitation

cardiaque est le fondement de la réadaptation cardio-vasculaire. C’est cette filière qui a

majoritairement été travaillée par Mme C.

Sport et filière aérobie

L’activité physique permet une amélioration du débit de formation de l’ATP en

glycolyse anaérobie et surtout en glycolyse aérobie. L’augmentation de ce débit selon la voie

22

aérobie est réalisée par une spécialisation des fibres musculaires (majorité de fibre I), un

accroissement de l’appareillage enzymatique oxydatif, une augmentation de la quantité de

myoglobine intracellulaire, de la quantité de mitochondries, et de la densité du réseau

capillaire (2 à 3 vaisseaux pour chaque fibre musculaire) [14]. Ainsi le débit maximal de

production d’ATP, peut passer de 2.5mmol/s/kg de masse corporelle à 5mmol/s/kg chez les

sujets entrainés à un sport de fond. La sollicitation de ce débit, qui a une capacité de

fonctionnement très élevée (plusieurs dizaine d’heures), s’accompagne d’une augmentation

de la consommation en O2. En théorie, le rendement optimal pour la production d’un travail

mécanique de 1 Joules est une consommation de 0.08mmol d’ATP [14]. Le but de la

rééducation est de réorganiser le potentiel musculaire, de re-spécialiser ses muscles à

l’utilisation du mécanisme aérobie par mise en place d’exercices réguliers utilisant cette

voie, ce qui favorisera les fibres de types I qui redeviendront majoritaires.

2) Adaptations cardio-vasculaires

Adaptation cardiaque et péri-cardiaque : L’activité physique sollicitant la voie aérobie

nécessite une adaptation du système cardio-vasculaire par besoin d’O2 des muscles. Cela

passe par différents mécanismes, nécessitant d’augmenter le débit sanguin. Ce dernier est

accru par une augmentation du volume d’éjection systolique, lui-même augmenté par

l’entrainement, par une bonne contractilité cardiaque, par une diminution de la post-charge.

L’entrainement permettra, par une augmentation du volume d’éjection systolique, d’avoir

une fréquence cardiaque diminuée pour un même débit, ce qui empêchera une fatigue

prématurée du cœur. De plus, le patient greffé cardiaque n’augmente sa fréquence cardiaque

qu’après le délai d’action des catécholamines et il est donc important d’avoir un VES élevé

compensant ce défaut d’adaptation de la FC. Cela est d’autant plus valable chez Mme C dont

la fréquence cardiaque n’augmente pas lors des différents exercices.

Adaptations périphériques : Elles correspondent au transport et à l’assimilation de l’apport

sanguin par les muscles. Le transport s’intéresse surtout à l’O2 et il est assuré par

l’hémoglobine. De surcroit le développement de fibres de type I génère un surplus de

myoglobine, permettant aux muscles de mieux capter l’oxygène. L’affinité de la myoglobine

pour l’oxygène est supérieure à celle de l’hémoglobine. L’assimilation de l’apport sanguin

dépend de la répartition du débit sanguin au niveau musculaire. Cela passe par une

vasodilatation et une ouverture des sphincters pré capillaires des muscles actifs. Ainsi,

l’irrigation passe de 3 ml/100gr à 50 ml/100gr et la surface totale de capillaires augmente.

Au repos, 1/30è des capillaires seulement est ouvert. A l’effort, ils s’ouvrent tous totalisant

23

jusqu’à 400 m2 de surface de capillaires. Cela est rendu possible par les métabolites acides

produits par la dégradation de l’ATP et par l’adrénaline circulante. Au niveau des muscles

non-actifs, une vasoconstriction compensatrice est observable. Le débit sanguin des muscles

actifs passe de 15 à 80% du débit cardiaque.

Ces variations de circulation périphérique ont pour but de favoriser l’extraction de l’O2 se

traduisant par une meilleure différence artério-veineuse. Cette dernière pouvant passer de

4vol% au repos à une capacité maximale à l’effort de 17vol%.

Le sport a une action essentielle. Il augmente la compliance artérielle, diminue la post-charge

par diminution des résistances périphériques et favorise la synthèse de VGF (facteur de

croissance vasculaire) aboutissant à une angiogenèse. Cette synthèse de VGF résulte

notamment de l’ischémie musculaire pouvant être provoquée par un défaut de réponse du

système cardio-vasculaire et respiratoire à la demande accrue d’O2 à l’effort. A titre

d’exemple, la consommation d’O2 d’un quadriceps est multipliée par 30 lorsqu’il développe

sa puissance maximale (20W/kg) par rapport à la consommation qu’il a au repos, selon la

loi de Fick, ce qui nécessite un apport du système cardio-vasculaire et respiratoire suffisant

pour assurer ce travail.

3) Données indispensables en réadaptation cardiaque

La réadaptation cardio-vasculaire par l’activité physique a 3 rôles essentiels : la prévention

des risques cardio-vasculaires, la lutte contre le déconditionnement et la récupération.

Dans le cas de Mme C, la prise en charge vise la récupération après une importante

dégradation physique. Après anamnèse, afin d’ajuster au mieux le programme d’exercices

le masseur-kinésithérapeute (MK) en charge de sa réadaptation se fie à des signes physiques,

des mesures rapides reflétant l’état des systèmes mis en jeu. Il s’agit de :

- La Fréquence Cardiaque d’Entrainement (FCE) : elle est fixée lors de l’épreuve d’effort

et permet de fixer un objectif clair au cours des différents exercices pris par degrés. Le MK

a un rôle éducatif afin qu’à sa sortie du centre le patient continue d’utiliser cette donnée

essentielle lors de ses activités physiques. Certains patients, comme c’est le cas pour Mme

C, n’ont pas de résultat d’épreuve d’effort et par conséquent pas de FCE. Dans ce cas,

l’intensité de l’effort est à moduler en fonction de :

-L’Essoufflement/fatigue. Pour utiliser ces données, le MK utilise l’échelle de Borg et

l’EVA. Pour une rentabilité maximale, la difficulté est comprise entre 12 et 14 à l’échelle de

Borg et entre 4 et 6 concernant l’EVA. Le MK apprend au patient à gérer l’intensité de son

effort en fonction de son essoufflement, traduit par sa capacité à dialoguer. Pour être dans

une intensité idéale, le patient doit pouvoir discuter avec des phrases courtes. Il a ainsi un

24

repère facilement exploitable, fiable et reproductible dans la vie de tous les jours.

- La VO2max est la consommation maximale d’O2. Elle correspond aux capacités optimales

d’extraction, de transport et d’assimilation de l’O2 se traduisant par un plafonnement de la

consommation d’O2 (VO2). Ce plafonnement est atteint pour une puissance précise appelée

puissance musculaire aérobie (PMA). Pour des activités telles que la course ou la nage pour

lesquelles la PMA est difficilement utilisable, on utilise plutôt la vitesse maximale aérobie

(VMA). Ces données peuvent être augmentées par sollicitation régulière et adéquate du

métabolisme aérobie. Un exercice infra-maximal, de 50 à 100% de la PMA, permettra de

travailler l’endurance par utilisation du métabolisme aérobie alors qu’un exercice supra-

maximal, de 100 à 150% de la PMA, permettra un travail en résistance mettant en jeu le

métabolisme anaérobie lactique. Un exercice supérieur à 150% de la PMA utilise la filière

anaérobie alactique [17].

-Saturation en O2 : permet de contrôler que le transport est quantitativement suffisant. La

désaturation en O2 correspondant à un passage prolongé sous la valeur physiologique de 97%

est un critère d’arrêt de l’effort.

II. Faiblesse musculaire

La pathologie de la patiente a engendré une perte de force musculaire majeure dont nous

allons présenter les différentes causes et nous intéresser aux conséquences que cette faiblesse

peut provoquer et aux modalités de prise en charge.

1 La pathologie et ses traitements génèrent des modifications physiologiques

Les cardiopathies sont des pathologies particulières du fait du traitement lourd

qu’elles induisent, de la nécessité d’un temps d’inactivité parfois long, des réactions

importantes post-chirurgie ou encore la méfiance des patients envers les capacités de leur

« nouveau » corps lors d’activités physiques. Cela est particulièrement vrai concernant les

patients transplantés cardiaques après insuffisance cardiaque car la chirurgie est lourde et

l’insuffisance cardiaque a déjà entrainé dans le temps, et par degrés imperceptibles parfois,

une diminution d’activité et une dégénérescence musculaire. L’insuffisance cardiaque induit

une période de sédentarité prolongée pré-greffe pouvant aboutir à une décompensation

cardiaque responsable d’une hospitalisation et parfois même d’une mise dans le coma et sous

assistance circulatoire. S’en suit un temps d’attente de greffe (en moyenne 3.2mois) et un

alitement sous surveillance en service de réanimation. Concernant Mme C, ces délais ont été

amoindris par une décompensation brutale sans diminution d’activité au préalable et un

temps d’attente de greffe en coma alité de 25jours « seulement ». Les principales causes de

cette faiblesse musculaire sont :

25

1/ L’inactivité par alitement et la période de coma sont la principale cause de la faiblesse de

Mme C. [18, 19, 20, 21]

2/ L’altération de l’innervation par l’alitement prolongé [22]. Cette altération est due à une

atteinte de la microcirculation ou à une agression des axones par les médiateurs

inflammatoires. Or l’innervation est un déterminant de la trophicité musculaire.

4/ Le catabolisme musculaire est accru en phase post-chirurgicale. C’est le Systemic

Inflammatory Reaction Syndrome (SIRS) (Berg et al, 1997), réaction inflammatoire

notamment déclenchée par le contact du sang avec les surfaces étrangères de la CEC,

l’hypothermie et l’exclusion des poumons lors de la chirurgie. Les leucocytes migrent dans

l’espace extravasculaire et libèrent des toxines (protéases et radicaux libres). Ces toxines

endommagent les tissus et notamment les muscles [3].

5 /Le traitement lourd et surtout la prise de corticoïdes (Berg et al, 1997). Celle-ci entraine

une myopathie médicamenteuse avec asthénie et amyotrophie dans 60% des cas, par

diminution de l’anabolisme et augmentation du catabolisme protéique (glucocorticoid

induced myopathy, Rosa Maria Rodrigues Pereira). Les protéines sont un composant

essentiel du muscle. Elles ont un rôle contractile structurel et métabolique. Les muscles étant

la première réserve protéique de l’organisme, ils sont touchés au premier chef par cet effet

secondaire délétère. Cette myopathie intervient à partir de 4semaines de traitement selon le

Pr Kaminsky du CHU de Nancy. Ce delai est largement dépassé par Mme C qui subit donc

cet effet secondaire.

6/ L’excès de prudence, l’appréhension du patient et de son entourage lors de sa reprise des

activités physiques sont des freins à une réadaptation optimale. Lorsque la réadaptation n’est

pas réalisée en centre spécialisé, l’aptitude moyenne à l’effort des transplantés, un an après

la greffe, est comprise entre 50 et 70% de l’aptitude de sujets sains sédentaires du même âge

[23]. Malgré la volonté et les antécédents sportifs de Mme C, l’appréhension de nuire au

greffon nécessite un encadrement pour la reprise d’activités en sécurité et de façon optimale.

7 /Le calcium après résorption au niveau des os, provoqué par l’alitement, passe dans la

circulation et les reins ne peuvent faire face à cette hypercalcémie ce qui peut provoquer

notamment une asthénie, un état dépressif et confusionnel pouvant être l’origine d’une

spirale négative conduisant à la sédentarité et à l’altération musculaire. [18]

Mme C ne présentait pas d’amyotrophie pré-morbide du fait de la brutalité d’apparition de

sa pathologie. Patiente sportive, elle détenait probablement même un état musculaire plutôt

satisfaisant, non chiffré à cette période. Mais elle subit une intervention chirurgicale à

l’origine d’un SIRS et d’un traitement lourd ainsi qu’un alitement de 25 jours en réanimation

26

en attente de transplantation, puis de 32 jours en post-opératoire. Mme C n’a été consciente

que les 15 derniers jours d’alitement. Cela l’a conduite à une faiblesse musculaire

significative. L’alitement et la faiblesse musculaire générée ont de grandes répercutions sur

la qualité de vie. La récupération est bien plus longue que l’altération, 1jour d’alitement

engendre 3 jours de récupération et 1 semaine d’alitement demande 1mois de récupération

[24]. L’alitement pathologique ou médical a donc des incidences qu’il faut prendre en

charge.

2 Conséquences sur le système musculo-squelettique

Les conséquences sur le système musculo-squelettique sont nombreuses :

Atrophie musculaire

L’inactivité et l’alitement sont les principaux responsables de grandes modifications

métaboliques et notamment de la faiblesse musculaire. On observe une atrophie de 1 à 3%

par jour d’immobilisation complète. [24] Cette amyotrophie s’installe en quelques jours. La

perte de protéines musculaires atteint 1 à 2 kg par semaine [22]. Une étude de Hill et

Jonathan, nous confirme une perte de poids de 5% en cas d’alitement dont 17% d’origine

protéique. La fonte musculaire est prédominante sur les muscles proximaux surtout des MI

et sur les muscles du tronc. Elle est maximale lors de la 2eme semaine d’alitement durant

laquelle la perte de masse protéique est de l’ordre de 1 à 2g/kg/jours soit 1 à 2kg par semaine

en moyenne [19, 22]. Ils notent après 4semaines des pertes d’environs 1.5kg net de protéines

équivalant à 9kg de muscles. Cela est confirmé par une échographie qui montre une

diminution de l’épaisseur du biceps de 1.6% par jour. Ces chiffres sont valables pour un sujet

opéré et alité. Cette atrophie s’accompagne d’une rétraction musculaire par diminution du

nombre de sarcomères. [25]. Différentes études confirment cela : [19]

-Streat et all ont identifié chez les patients en soins intensifs de l’ordre de 1,5kg ou 12.5%

de la masse protéinique du corps entier sur une période de 10jours.

-Monk et all ont montré chez les patients traumatisés crânien une perte de protéines totales

de 1.6kg dont 66% venant des muscles musculo-squelettique.

-Reid et all ont montré par comparaison du périmètre brachial et épaisseur du biceps sous

écho sur 50 patients de réanimation. 48 ont présenté une épaisseur de biceps diminuée de

1.6% par jour ; 33 ont eu un périmètre brachial inchangé mais une épaisseur musculaire

diminuée de 0.3 à 4.2% par jour et 3 ont eu une augmentation du périmètre malgré une

diminution de l’épaisseur du biceps à cause d’une rétention d’eau.

Cela explique l’amyotrophie de Mme C après 57jours d’alitement. Nous pouvons estimer

27

cette perte de masse musculaire selon l’étude de Hill et Jonathan. Mme C aurait ainsi perdu

3kg de masse protéinique, ce qui correspond à 18kg de masse musculaire.

Perte de force musculaire

La perte de force se retrouve essentiellement au niveau des membres inférieurs et du

tronc, particulièrement sur les muscles antigravitaires et leurs antagonistes. La perte de force

peut atteindre 30 à 40% à la fin du 4eme mois puis se stabiliser. En moyenne, lors d’un

alitement prolongé, la perte de force est de 24%. Les causes principales de cette perte de

force sont l’augmentation du temps de contraction, du temps de relâchement, des raideurs

musculo-tendineuses (raideurs quantifiées a 25% après un vol spatial prolongé), la perte de

masse musculaire et une diminution de résistance des tendons. Ceux-ci n’étant plus sous

contrainte, l’orientation de ses fibres se fait de façon anarchique. [25] De Jongle et all ont

mis en évidence par une évaluation de la force musculaire par le score Medical Research

Council (MRC), une perte de force de 25% pour des patients ventilés plus de 7jours et la

force maximale des extenseurs du genou diminue de 20% après 30j d’immobilisation [22]

(chiffres également publiés par effects of lower limb unloading on skeletal muscle mass and

function in humans Berg et all 1991). L’importance de la perte de force musculaire dépend

fortement de l’état musculaire antérieur. Cela nous intéresse car Mme C pratiquait nombres

d’activités physiques avant son alitement et sa greffe.

Modifications structurelles et métaboliques

Le muscle a la particularité d’adapter la catégorie de fibres musculaires qui le composent

en fonction de l’activité réalisée majoritairement ; ainsi toute modification d’activité

engendre un bouleversement dans la composition musculaire. Les fibres, en fonction de leur

type, ne sont pas atteintes à intensité égale par l’inactivité. L’alitement engendre une perte

des efforts contre la pesanteur terrestre et une diminution de l’intensité et du nombre de

contractions musculaires qui impliquent surtout les muscles posturaux, les fibres I

(endurantes) ne vont donc plus être sollicitées. Lors de l’alitement les fibres se transforment

en fibre de type IIa et lors d’IC il y a diminution des fibres I en faveur des fibres IIb [14, 26].

Ainsi les fibres musculaires deviennent majoritairement de type II et l’atteinte la plus

importante se situe aux MI et au tronc (muscles posturaux) [14]. En ce qui concerne Mme

C, sa prédominance musculaire en fibres IIa, est responsable de son utilisation majoritaire

de la voie anaérobie alactique et de sa capacité d’effort sur une courte durée seulement. Le

diamètre transversal des muscles des MI diminue de 8% après 30j d’immobilisation et est

de 7% pour les fibres de type I et 15% pour les fibres IIb. Les fibres IIa se retrouvent donc

28

majoritaires [19]. C’est ce que nous avons retrouvé dans le bilan musculaire initial de Mme

C, expliquant sa difficulté de remise contre pesanteur et son défaut de stabilité lors du début

de sa prise en charge. La solution que peut proposer la masso-kinésitherapie afin d’éviter ce

phénomène est l’anticipation par la kinésithérapie passive durant la phase de coma alité.

Une diminution de la densité mitochondriale, une réduction de l’activité des enzymes

oxydatives et glycolytiques et une accumulation de calcium intracellulaire sont responsables

d’un dysfonctionnement des mécanismes de production énergétique et de sa transformation

en énergie mécanique.

D’autres atteintes propres aux muscles sont également observables et responsables d’un

mauvais fonctionnement et de l’amplification de la fatigue déjà causée par l’atrophie. Il

s’agit [14, 25] : de diminution de la densité capillaire diminuant l’apport en O2, de

l’élargissement des stries Z, de désorganisation des protéines myofibrillaires, d’œdème

cellulaire, de probable rupture du sarcolemme, de réduction de l’activité enzymatique

glycolytique et réduction de l’énergie disponible issue du glycogène hépatique ou

musculaire, de perturbation du métabolisme endocrinien modifiant l’équilibre NA+/K+,

l’équilibre hydrique et acido-basique pouvant retentir sur la myocontractilité [19], de

déséquilibre entre utilisation et production d’ATP et d’accumulation de Ca2+ intracellulaire.

Cela participe à l’atrophie, à la faiblesse et au manque de coordination musculaire.

3 Autres conséquences de l’alitement, de l’opération et du traitement lourd :

Ces conséquences touchent divers systèmes tel que :

- Le système cardio vasculaire par une baisse de la volémie, une augmentation du risque

de thrombus, une augmentation de la FC de 0.5bts/min/jour d’alitement [18], des troubles

orthostatiques et de retour veineux, une altération de la microcirculation et un

remaniement artério-veineux vers le manque d’élasticité, de compliance.

- Le système respiratoire avec des douleurs, pleurésie, péricardite et des troubles de la

mécanique ventilatoire provoqués par la sternotomie et majorés par la perte de tonus des

muscles ventilatoires entrainant un syndrome restrictif post-opératoire.

- Et divers systèmes avec des troubles digestifs, une perte de masse osseuse, une

augmentation du risque de chute, des ankyloses et une altération nerveuse notamment

des fibres de types I amenant une diminution de fréquence des potentiels d’action et une

diminution du recrutement des unités motrices.

III Réadaptation visant la récupération des fibres lentes

Cette composante est le fondement de la réadaptation cardio-vasculaire. Chez Mme C le

29

délai d’adaptation du débit cardiaque et le déconditionnement périphérique sont les

principaux facteurs limitant de l’effort.

1) Intérêts

Les fibres lentes, endurantes, de type I sont altérées et diminuées numériquement par

l’alitement, l’insuffisance cardiaque et les conséquences de la transplantation cardiaque. Ce

sont les fibres les plus utilisées au quotidien, permettant des activités de faible intensité mais

sur des périodes longues. Mme C pratiquait des sports d’endurances avant sa transplantation

et souhaite vivement retrouver au mieux ces activités. Il est donc important qu’elle sorte du

centre avec un capital musculaire en fibres endurantes le plus élevé possible. L’entrainement

aérobie, correspondant à l’entrainement de ces fibres de type I, est particulièrement adapté

et conseillé à la réadaptation cardiovasculaire. D’après C. Monpère de la société française

de cardiologie, la réadaptation permet une amélioration de 15 à 30% des capacités

maximales d’effort, ainsi que des paramètres sous maximaux avec, notamment un recul du

SV1 entrainant une meilleure tolérance des efforts sous maximaux qui sont ceux de la vie

quotidienne. L’entrainement aérobie est corrélé à l’augmentation de la VO2max qui est son

critère d’évaluation. L’entrainement aérobie, en plus de favoriser le renforcement et le

développement des fibres endurantes, permet d’améliorer les processus d’adaptation cardio-

vasculaire et respiratoire à l’effort tout en limitant les contraintes sur le cœur. Ce type

d’entrainement agit :

-sur le cœur en augmentant le VES, le Qmax et la DAVmax, ainsi que la relaxation et la

distensibilité, compliance en diastole, augmentant la perfusion myocardique [27, 28].

-sur le muscle par augmentation du flux sanguin, des enzymes oxydatives, mitochondries et

fibres de types I améliorant la fatigabilité et la réponse ventilatoire [28].

-sur le réseau périphérique par amélioration de la vasodilatation artérielle, du calibre

vasculaire et la diminution des résistances périphériques (post-charge) [27, 28].

Ce type d’entrainement est utilisé dès l’arrivée de la patiente au centre. L’adaptation lente

de la fréquence cardiaque sous l’action des catécholamines joue en faveur de ce type

d’entrainement qui permet de rendre plus performant ce mécanisme hormonal indispensable

au patient greffé cardiaque. Cet entrainement permit à Mme C de mieux connaitre son

nouveau cœur et les précautions physiques qu’il impose. Cette activité doit impérativement

être poursuivie à la sortie du centre, non seulement pour entretenir le greffon mais aussi pour

le protéger des facteurs de risques athéromateux.

2) Modalités

Selon la Société Française de Cardiologie, cet entrainement est caractérisée par un effort

30

sous-maximal qui peut être prolongé (20 à 60minutes), de type marche ou vélo. Cette

endurance peut être réalisée à intensité constante ou de façon intermittente. Lorsque l’effort

est réalisé à intensité constante cette intensité est établie par perception de fatigue,

d’essoufflement de la patiente. Pour bénéficier des bienfaits de l’activité physique, il est

recommandé de pratiquer une activité 6 à 7 jours par semaine sur une durée de plus de 30min.

Concernant l’intensité, la société française de nutrition préconise 50 à 90 % de la FC max

ou 50 à 85%de la PMA. Lors de la réadaptation, il est proposé à Mme C une activité physique

sur 5jours avec une durée totale des séances de 90min. Il est demandé à Mme C, en

complément, de marcher au moins 30min par jour le week-end. Lorsque l’intensité est

intermittente, il est préconisé des phases de hautes intensités correspondant à 80-95% de la

PMA, allant de 10sec à 2min et des phases de récupération active à 20-30% de la PMA

pendant 1à 4 min. Ce travail intermittent est réalisé par Mme C mais les durées sont

minimales et l’intensité de travail est de 50% seulement de la PMA.

Un programme basé sur l’interval training : « Sweet protocol » est proposé pour les patients

greffés cardiaques. La phase de travail fait alterner une phase de 4min à 40-50% de la charge

maximale et une phase d’1min à 100% de cette charge. Cela est réalisé pendant 25min la

première semaine puis 35min la seconde et 45min les semaines suivantes. Mme C est trop

faible pour ce programme mais il pourra lui être proposé lors d’un 2eme séjour prévu 6 mois

après. Ce travail intermittent permet d’avoir un temps de travail effectif plus long qu’en

continu et est moins monotone pour le patient.

V Conclusion

L’alitement, le traitement et la pathologie de Mme C ont eu des conséquences très marquées

sur ses capacités physiques. Mon travail sur ce mémoire m’a amené à chercher les différentes

causes de la faiblesse musculaire et quelles en ont été les conséquences précises. Ce séjour

a permis à Mme C d’apprendre à gérer son nouveau cœur, d’avoir une hygiène de vie adaptée

à sa greffe, d’avoir repris confiance en son corps et de rentrer chez elle. L’amélioration des

capacités physiques de Mme C a été, en plus de la surveillance du greffon, la cible principale

de sa réadaptation. Cette amélioration des capacités physiques dans le contexte d’une greffe

cardiaque passe essentiellement par un travail endurant utilisant les voies métaboliques

aérobies permettant une réadaptation globale de l’ensemble des déficits de Mme C.

Cependant, son déconditionnement à l’effort était trop important pour optimiser cette

réadaptation. Une réadaptation plus ciblée sur la récupération des fibres puissantes pourrait

l’aider à reprendre une vie au plus proche de sa vie antérieure.

7. BIBLIOGRAPHIE :

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Biomédecine.

- Agence de la Biomédecine. Rapport annuel 2012.

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[3] Précis d’Anesthésie Cardiaque, chapitre 17 et 23. (Consulté en avril 2015)

[4] http://www.clubcardiosport.com/document_detail.php?doc_id=38. (Consulté en avril

2015)

[5] Société Française de Cardiologie. Un patient avec sternotomie. S. Lazarus. 2013

[6] Recommandations du Groupe Exercice Réadaptation Sport (GERS) de la société

française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez

l’adulte. Version 3. Pavy Ba, Iliou MCa, Vergès Ba, Brion Ra, Monpère Ca, Carré Fb,

Aeberhard Pb, Argouach Cb, Borgne Ab, Consoli Sb, Corone Sb, Fischbach Mb,

Fourcade Lb, Lecerf JMb, Mounier-Vehier Cb, Paillard Fb, Pierre Bb, Swynghedauw Bb,

Theodose Yb, Thomas Db, Claudot Fc, Cohen-Solal Ac, Douard Hc, Marcadet Dc.

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[7] Réadaptation du patient greffé : expérience de l’hôpital Léon Bérard. Dr Poirette. 20

septembre 2013.

[8] EMC tome 4 : kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire F Piton, S

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[12] La réadaptation du transplanté cardiaque. H. Douard, MA. Billès, V. Tourtoulou,

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[14] Physiologie Humaine 2eme édition. Hervé Guenard. 1996.

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[20] Rhabdomyolyses traumatiques et non traumatiques. T. Geeraerts, S. Parjot, B. Vigué.

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[25] Déconditionnement, atrophie musculaire et rééducation. Alain Yelmik, Olivier

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[26] Amélioration du métabolisme oxydatif du muscle squelettique chez l’insuffisant

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Activité physique : contexte et effet sur la santé. 2008.

[28] Réadaptation des patients porteurs d’une cardiopathie : intérêt de la mesure des

échanges gazeux à l’effort (VO2). J-Y.Tabet, P.Meurin, A.Ben Driss, H.Weber, N.Renaud,

A.Cohen-solal. 2006.

8. ANNEXES :

Annexe I : Traitement médical.

Traitement en cours Traitement arrété

Prednisone 20mg (corticoïdes)

Rovalcyte 450mg (traitement des maladies à

CMV apres greffe d’organe)

Mopral 20mg (traitement et prévention des

ulcères gastriques, duodénaux et RGO)

Uvedose (apport vitamine D, lutte contre la

déminéralisation osseuse)

Prograf 1mg (immunosuppresseur)

Lantus solostar (insuline diminué en meme temps

que les doses de corticoides)

Novorapid flexpen (insuline injectable rapide)

Arixtra (traitement des thromboses veineuses et

embolies pulmonaires)

Cellcept 500mg (antipurine)

Vasten 20mg (traitement

hyperlipidémie)

Mag2 100mg (supplement en Mg)

LoxenLP 50mg (antihypertenseur,

chronothrope et inothrope négatif)

Ramipril 1.25mg

(antihypertenseur)

Annexe II : Prise de périmètre des MI.

Mesures côté droit (en

cm)

Mesures côté gauche

(en cm)

Base patella 42 40

Pointe patella 39 37

Malléoles 23 22

5cm au-dessus de la base de la patella 40 39

10cm au-dessus de la base de la patella 41 40

15cm au-dessus de la base de la patella 42,5 41

20cm au-dessus de la base de la patella 44,5 42,5

Annexe III : Test Timed up and go.

Annexe IV : Test de Tinetti.

Annexe V : Test Moteur Minimum.

Annexe VI : Score de Brooke.

Annexe VII : Score de Hammersmith.

Annexe VIII : Bilan diagnostique kinésithérapique selon la CIF.

Déficiences (fonction et structures)

- Cœur greffé dénervé

- Déconditionnement musculaire

- Déconditionnement à l’effort

Limitation d’activité

- Marche de mauvaise

qualité et sur peu de

distance avec aide

- Manque

d’autonomie

Facteurs

environnementaux

- Prise en charge en

centre spécialisé

- Patiente motivée et

volontaire

Activités

- Réentrainement a

l’effort et renforcement

musculaire

- Travail respiratoire et

de l’équilibre

- Apprentissage de la

gestion du cœur greffé

Désavantages

-Perte d’autonomie

- Activités réduites par

rapport à sa vie

antérieure

Restriction de

participation

- patiente très peu

endurante et faible

musculairement

Annexe IX : Echelles de Borg.