Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2014) xxx–xxx

G Model

ANNFAR-5369; No. of Pages 3

Lettre a la redaction

Meningite apres rachianesthesie : pensez a labupivacaıne !

Meningitis after spinal anesthesia: Think about bupivacaıne!

I N F O A R T I C L E

Mots cles :

Meningite

Bupivacaıne

Rachianesthesie

Cesarienne

Keywords:

Meningitis

Bupivacaıne

Spinal anesthesia

Caesarean section

Les meningites compliquant une anesthesie peridurale ou unerachianesthesie sont rares. Dans la plupart des cas, il s’agit demeningites bacteriennes, mais des meningites chimiques asep-tiques sont egalement rapportees, notamment suite a l’adminis-tration de bupivacaıne, un anesthesique local tres largementutilise. Nous rapportons un cas de meningite aseptique a labupivacaıne compliquant une rachianesthesie.

Une patiente de 31 ans (68 kg, 156 cm) etait admise en cliniquepour cesarienne programmee a 38 SA + 2 jours pour bassin etroit.Dans ses antecedents on notait une appendicectomie, une faussecouche spontanee et une grossesse menee a terme 3 ans auparavant.La grossesse etait de deroulement normal. La patiente beneficiaitd’une rachianesthesie L4-L5 avec 12,5 mg de bupivacaıne hyperbareassociee a 100 mg de morphine. La rachianesthesie etait realiseeselon les regles d’asepsie. Un champ sterile etait utilise. L’operateurportait un masque, un calot et des gants steriles. La desinfectioncutanee en trois temps etait faite par povidone ionique (Betadine1).Une antibioprophylaxie etait realisee par 2 g de cefazoline. Lacesarienne etait realisee sans probleme particulier. En postoper-atoire, le traitement antalgique associait paracetamol, nefopam etprofenid. La patiente sortait de SSPI a h + 2. Quinze heures apresl’intervention, la patiente etait trouvee inconsciente au sol dans sachambre. Elle etait prise en charge par l’anesthesiste-reanimateur ettransferee en unite de soins intensifs de la clinique. La persistancedes troubles de la conscience, Glasgow coma scale 6 (Y2V1M3),conduisait a une intubation et une sedation par midazolam etsufentanil. Elle etait apyretique. L’examen clinique ne montraitaucun deficit moteur focalise. La glycemie sanguine etait normaleainsi que les constantes hemodynamiques et ventilatoires.

La patiente etait transferee par Smur en Salle d’accueil desurgences vitales du CHRU. L’IRM cerebrale objectivait un

Pour citer cet article : Ducornet A, et al. Meningite apres rachianesthttp://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.02.019

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.02.019

0750-7658/� 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societe francaise d’anesthe

hypersignal cortical biparietal avec egalement une atteintefrontale gauche presentant une topographie d’allure jonctionnellesur la sequence de diffusion. La sequence T2 Flair retrouvait unhypersignal diffus au niveau des espaces leptomeninges. Ceslesions etaient compatibles avec une meningite, une hemorragiemeningee ou un etat de mal epileptique. Elle etait prise en chargedans le service de reanimation medicale. A l’admission, la patienteetait RAMSAY 5 sous midazolam 7 mg/h et sufentanil 35 mg/h. Lasedation etait arretee des l’admission. L’electroencephalogrammemontrait un trace d’encephalopathie diffuse aspecifique. Uneponction lombaire objectivait un liquide trouble, normotendu.L’examen du LCR montrait 1990 elements blancs (90 % de PNN),une hyperproteinorachie a 4,5 g/L et une hypoglycorachie a0,2 mmol/L (glycemie a 0,6 mmol/L). Une antibiotherapie asso-ciant cefotaxime 300 mg/j intraveineux et vancomycine IVSE30 mg/kg etait immediatement debutee, associee a une corti-cotherapie par dexamethasone 10 mg/8 h intraveineux.

Le reveil de la patiente etait rapide et agite, conduisant a uneextubation le jour de l’admission. L’evolution clinique etaitmarquee par la persistance d’une obnubilation a 24 heures et laregression complete des troubles neurologiques en 48 heures. Lesexamens bacteriologiques du LCR (coloration Gram, PCR) etanttous negatifs a 72 heures, conduisant a l’arret de l’antibiotherapieet de la corticotherapie. Le diagnostic retenu etait celui d’unemeningite aseptique a la bupivacaıne.

La patiente etait transferee a la maternite de la clinique apres4 jours d’hospitalisation en reanimation. La conscience etaitnormale, la patiente etait parfaitement orientee et asymptomatique.

Le diagnostic de meningite aseptique a la bupivacaıne est leplus probable en raison des elements suivants :

� les anomalies du LCR, caracterisees par une pleiocytoseimportante (1900 elements/mm3) et une proteinorachie elevee(450 mg/dL) quelques heures apres la realisation de la rachia-nesthesie concordent avec les rares cas de meningite a labupivacaıne decrits dans la litterature (Tableau 1) [1–5] ;� la negativite de l’ensemble des examens bacteriologiques du LCR et

sanguins. La patiente a recu 1 g de cefazoline en prophylaxie enpreoperatoire. La diffusion dans le LCR de cet antibiotique etant tresmauvaise, cette administration n’a pas faussement negative lesexamens bacteriologiques du LCR. En outre, les PCR meningocoqueet pneumocoque dans le LCR se sont aussi revelees negatives ;� le delai d’apparition des symptomes, relativement bref apres la

rachianesthesie et la negativite des examens permettentd’ecarter une meningite bacterienne, a fortiori nosocomiale ;� l’evolution rapidement etait favorable en moins de 48 heures.

Differents agents ont deja ete incrimines dans les meningitesaseptiques chimiques post-ponction lombaire : produits decontraste lors de myelographies, chimiotherapies intrathecales,desinfectants cutanes, talc des gants, produits anesthesiques [4].

hesie : pensez a la bupivacaıne !. Ann Fr Anesth Reanim (2014),

sie et de reanimation (Sfar).

Tableau 1Cas rapportes de meningites a la bupivacaıne.

Observation actuelle [1] [2] [3] [4] [5]

Age (ans)/sexe 31/F 34/F 67/F 16/H 36/H 34/F 24/F 42/F 42/F

Circonstances Rachianesthesie

pour cesarienne

Rachianesthesie

pour cesarienne

Rachianesthesie

pour stripping

de varices

Rachianesthesie

pour chirurgie

orthopedique

Rachianesthesie pour

menisectomie

Rachianesthesie

pour cesarienne

Rachianesthesie

pour cesarienne

Rachianesthesie

pour chirurgie

urologique

Rachianesthesie pour

hysterectomie

Posologie (mg) 12,5 10 10 10 14 – – – –

Delai d’apparition

des symptomes (h)

15 2 24 2 10 2 1 12 13

Symptomes Coma Syndrome

meninge

Somnolence

Syndrome

meninge et

confusionnel

Syndrome

meninge et

confusionnel

Syndrome meninge

et confusionnel

Syndrome meninge

et confusionnel

Syndrome

meninge et

confusionnel

Prurit facial

Syndrome

meninge et

confusionnel

Syndrome meninge

et confusionnel

T8 a l’admission (8C) 37 39,1 39 – – – – –

Examen du LCR

Elements blancs (n/mm3) 1900 3040 5000 8000 7700 5776 1306 2800 5800

PNN/mm3 (%) 80 90 86 90 93 100 65 70 74 %

Proteinorachie (mg/dL) 450 401 236 60 360 315 504 198 258

Glycorachie (mg/dL) 36 44 78 57 50 50 23 68 70

Imagerie cerebrale IRM anormale IRM normale TDM normal TDM normal – – – – –

Evolution Guerison en 3 j Guerison en 3 j Guerison en 10 h Guerison en 48 h Guerison Guerison Guerison en 24 h Guerison Guerison

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Lettre a la redaction / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2014) xxx–xxx 3

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Des meningites aseptiques ont egalement ete rapportees enl’absence de ponction lombaire apres prise d’anti-inflammatoiresnon steroıdiens, d’antibiotiques, d’immunoglobulines IV, d’OKT3 –principalement – mais aussi de carbamazepine, de sulfasalazine,de phenazopiridine, de zilmenidine, de cytarabine, d’azathioprine,de ranitidine, du vaccin contre l’hepatite B et d’intoxication al’acide salicylique [6].

Le tableau clinique de meningite a la bupivacaıne est celui d’unemeningite bacterienne : syndrome meninge febrile, toujoursassocie a des signes d’encephalopathie : syndrome confusionnelou troubles de la vigilance, pleiocytose importante a predominancede polynucleaires neutrophiles, hyperproteinorachie importanteavec ou sans hypoglycorachie. Notre cas est le seul rapportant uneimagerie cerebrale anormale. Le delai separant le geste del’apparition des symptomes varie de 1 h a 24 h. La guerison esttoujours totale, sans sequelle, survenant dans un delai variant de10 h a 3 jours.

Les anesthesiques locaux, dont la bupivacaıne, auraient desproprietes bacteriostatiques in vitro [7,8]. Leur influence sur lamodification du LCR au cours d’une meningite infectieuse n’est pasetablie. A noter d’autres cas rapportes de meningites aseptiquespost-anesthesie peridurale ou rachianesthesie realisees avec desmolecules proches de la bupivacaıne : tetracaıne, dibucaıne [9,10].Les tableaux clinico-biologiques decrits sont similaires a ceuxdecrits pour la bupivacaıne.

Le mecanisme de survenue de meningite a la bupivacaıne estinconnu. Il pourrait etre reactionnel par toxicite directe del’anesthesique ou immunoallergique.

Devant un tableau de meningite post-rachianesthesie, lediagnostic de meningite a la bupivacaıne reste un diagnosticd’elimination et la prise en charge devra toujours comprendre uneanalyse du LCR et la mise en place d’une antibiotherapieprobabiliste precoce. La connaissance de cette entite etiologiqueparait toutefois importante afin d’eviter une nouvelle exposition ala bupivacaıne et une antibiotherapie prolongee inutile.

Pour citer cet article : Ducornet A, et al. Meningite apres rachianesthttp://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.02.019

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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A. Ducornet, F. Brousous, C. Jacob,P.-Y. Egreteau, J.-M. Tonnelier*

Service de reanimation medicale, pole ARSIBOU,

CHRU de la Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent,

29609 Brest cedex, France

*Auteur correspondantAdresse e-mail : jean-marie.tonnelier@chu-brest.fr

(A. Ducornet)

hesie : pensez a la bupivacaıne !. Ann Fr Anesth Reanim (2014),