TPG MéningiteTPG Méningite

Promotion septembre 2012-Promotion septembre 2012-20152015

Présentation du casPrésentation du cas

• M P, 40 ans, enseignant , marié, 1 enfant• Méningite à pneumocoque avec septicémie• Signes cliniques: raideur de la nuque,

température à 39°C,TA:150/80mmHg, Pouls 110, céphalées violentes, nausées importantes

• Encombrement bronchique, sinusite depuis 10 jours

• Photophobie, trouble de la conscience , agitation

• ATCD: HTA, asthme allergique, œdème de Quick, sinusite dps 10 jours

• Examens à son entrée: Ponction Lombaire, NFS, 3 Hémocultures ( présence pneumocoque), ECBU ( négatif)

• TTT: Ceftriaxone ( ATB) , Amoxicilline (ATB), Proparacétamol , Vogalène, Chlorure de Sodium 1L500/24H; Fraxiparine , Hydratation abondante 

• Isolement Septique• Surveillance ttes les 2 H: Pouls, TA,

température, Score de glasgow, fréquence respiratoire

• Repos strict au lit

Chlorure de Sodium 1L500 /24H

• Transmissions du jour: – M P vomit sans arrêt– Très algique, gémit bcp– Ne supporte ni le bruit, ni la lumière– Supporte difficilement les mesures de

l’isolement surtt vis-à-vis de son épouse et de son fils

– Sa conscience est stable

Question 1: Compréhension de la Question 1: Compréhension de la pathologiepathologie

• Signes cliniques:– Syndrome méningé:

• Raideur de la nuque• Céphalées violentes• Troubles de la conscience• Agitation• Photophobie• Nausées

– Syndrome Infectieux:Température à 39°C

Pouls: 110 battements/minute

• Signes biologiques

• Bilan sanguin:– Hyperleucocytose avec augmentation des

poly neutro en faveur processus infectieux

• Hémocultures:– Positives révélant la présence d’un

pneumocoque

• Ponction lombaire:– Aspect du LCR, trouble– Chimie: Protéinorachie et hypoglycorachie– Bactériologie: présence de pneumocoque

Diagnostic de septicémieDiagnostic de septicémie

• 3 hémocultures , toutes positives, avec un pneumocoque

Mécanisme physio pathologique de Mécanisme physio pathologique de la maladie de M P la maladie de M P

• Sinusite- Méningite : localisation secondaire du germe- décharge massive et répétée de germes dans la circulation à partir du foyer septique- septicémie

Complications physiopathologiques Complications physiopathologiques possibles:possibles:

• De la septicémie:– Choc septique

• De la méningite:– Méningo encéphalite– Abcés du cerveau

Questions 2 : Examens réalisés:Questions 2 : Examens réalisés:

• Ponction lombaire:– Site de la ponction : entre L4 et L5 si

impossible entre L5 et S1– LCR circule dans l’espace sous arachnoïdien

entre le feuillet viscéral de l’arachnoïde et la pie mère

– Rôle du LCR: Protection, soutien des tissus nerveux, nutrition, épuration

• Position de la personne pendant l’examen:– De préférence en position demi assise, dos maintenu

arrondi– Cependant au regard trouble de la conscience de M P

la position décubitus lattéral, en chien de fusil, genoux pliés et tête fléchie serait plus confortable

• Contre indication majeure d’une PL:Hypertension intracrânienne risque de provoquer un

engagement temporal ou cérébelleux, avec mise en danger du pronostic vital. Dans cette situation, elle pourrait se manifester secondairement par un abcès du cerveau

• Préparation du matériel:– Aiguille à ponction lombaire stérile, à usage unique– Tubes à prélèvement :le nombre est fonction des

examens prescrits– Compresses stériles– Champs percé stérile, adhésif– Gants stériles pour le médecin, gants non stériles

pour IDE(précautions standards)– Antiseptique dermatologique– Masque pour les soignants( NB: M P en isolement

septique)– Poubelles– Conteneurs à aiguilles

• Rôle IDE:– Préparer le patient: l’informer, vérifier son dossier,

prendre constante, préparer et dépiler si nécessaire le site de ponction

– Préparer et vérifier le matériel– Installer le patient– Assister le médecin en lui donnant le matériel de

façon aseptique– Réaliser pansement sec, stérile et occlusif à la fin de

la ponction– Veiller à l’acheminement des tubes au laboratoire– Surveillance post ponction: installation décubitus

dorsal strict pdt 12h après lui avoir demandé de boire un verre d’eau

– Surveiller tension artérielle, pulsations, diurèse et fréquence respiratoire

– Prévenir le médecin si vomissement; céphalées

• Hémocultures:– Prélèvement veineux qui consiste à

l’ensemencement sur un milieu de culture approprié avec une quantité de sang dans le but de rechercher des germes

– Se réalise de préférence au moment des pics d’hyperthermie ou d’hypothermie, apparition de frissons, signes de décharges bactériennes

– Lorsqu’un ttt ATB doit être instauré , faire la première hémoculture avant la pose du premier flacon d’ATB

– Classiquement on fait 3 hémoculture à une heure d’intervalle chacune

• Déroulement des hémocultures– Préparer le matériel, – Préparer le patient :le prévenir, lui expliquer le

déroulement du soin, vérifier sa température, l’installer confortablement, pas besoin d’être à jeun

– Installer le matériel sur plan propre– Repérer la veine– Lavage antiseptique des mains– Enfiler gants non stérile,– Ouvrir et désinfecter les bouchons des

flacons de prélèvement

– Désinfecter le bras du patient, surtt bien respecter les 3 temps de détersion, rinçage séchage et antisepsie

– Poser le garrot bien au dessus du point de ponction prévu

– Se munir de l’aiguille à ailette + adaptateur, piquer la veine la plus apparente

– Piquer dans le flacon aérobie puis anaérobie par l’intermédiaire du corps de pompe

– Agiter doucement les flacons en les enlevant– Retirer le garrot– Retirer l’aiguille et la jeter dans le container

– Comprimer une minute, puis appliquer un pansement– Evacuer les déchets dans le sac poubelle, enlever les

gants et fermer le sac– Etiqueter les flacons au nom du patient et de la

chambre– Se laver les mains avant de sortir de la chambre– Acheminer les flacons sans délai ( ou les placer dans

une étuve à température constante)– Joindre renseignement à la demande d’examens:

numéro de l’hémoculture, heure de prélèvement, température du patient, ttt ATB et autres renseignements pouvant être utiles

• NFS- CRP– Rechercher une hyper leucocytose avec une

augmentation des polynucléaires neutrophiles en faveur du processus infectieux

– Rechercher un syndrome inflammatoire associé au processus infectieux

Prescription de l’isolementPrescription de l’isolement

• Isolement septique la transmissions du germe se fait par voie aérienne (inhalation) et/ou par voie manu portée ( contact direct)

• Isolement géographique: chambre individuelle, limitation des déplacement du patient

• Isolement technique: port du masque pr les intervenants autour du lit du malade, port d’un masque pr le patient d’il doit se déplacer hors de sa chambre

• Actions spécifiques à mettre en place– Isolement identifié par sigle– Aération pluriquotidienne e la chambre– Lavage de mains avant de sortir de la chambre, après

la pose du masque– Ports de gants non stériles pr ts soins potentiellement

contaminants– Respect du circuit des déchets contaminés– Linge: circuit du linge contaminé– Visites limitées– Rôle éducatif par rapport aux mesures d’isolement:

expliquer-montrer l’intérêt et contrôler l’application

DéclarationDéclaration

• Seule la méningite à méningocoque et les méningococcèmies font l’objet d’une déclaration obligatoire

• Pas de prophylaxie particulière dans le cas de M P

Spécificités des méningites à Spécificités des méningites à méningocoquesméningocoques

• Déclaration aux autorités sanitaires obligatoire

• Prophylaxie de l’entourage: enfant, conjoint, enfants de la classe et/ou crèche doivent être traités afin de détruire d’éventuels méningocoques; vaccination éventuelles selon le type de méningocoque

PROJET DE SOINS:PROJET DE SOINS:

• Problème infectieux

• Douleur à la moindre mobilisation

• Risque de déshydratation

• Trouble de la conscience

• Isolement social

• Risque thrombo embolique

• Problème infectieux se traduisant par une hyperthermie à 39° avec frissons, une PL et des hémocultures positives relié à sa méningite à pneumocoque, une septicémie, une sinusite depuis 10 jours– Objectif: Participer à l’élaboration du

diagnostic et au suivi de la pathologie infectieuse

– Actions: Ponction lombaire à 10h:expliquer la nécessité, le déroulement de l’examen. Vérifier l’absence de CI, préparer le matériel, assister le médecin

• Actions suite:– Favoriser le repos et la détente– Appliquer le tt ATB après la réalisation des

hémocultures– Surveiller les constantes: température, TA,

pouls, douleur…– Veiller à une hydratation– Surveiller le cathéter: reflux, débit, douleur,

chaleur, point de ponction– Dépister effets indésirables des ttt

Problème de douleur rélié à la Problème de douleur rélié à la méningite STP dorsalgie, myalgie, méningite STP dorsalgie, myalgie,

céphaléecéphalée• Objectifs: Traiter et prévenir la douleur

• Actions: Mettre dans la pénombre pour atténuer la photophobie

• Veiller au calme• Installation confortable• L’aider pour les changements de position• L’aider pour les actes de la vie quotidienne• Inviter MP a verbaliser des sentiments face à la

douleur: crainte, peur

– Appliquer les antalgiques– Mettre en place une évaluation de la douleur

pr apprécier l’efficacité du ttt– Observer les signes de douleur: position

antalgique, fréquence..– Dépister les effets secondaire des ttt– …

Risque de déshydratation relié aux Risque de déshydratation relié aux vomissements constants , vomissements constants ,

hyperthermiehyperthermie• Objectifs: Dépister ts signes de

déshydratation

• Actions: Evaluer état clinique de M P

– Surveiller les paramètres : pouls, température, respiration ( polypnée) , état de conscience, pli cutanée, langue..

– Appliquer la prescription 1L500 de Chlorure de Sodium

– Faire un bilan des entrées et des sorties

– Mettre un haricot à disposition– Proposer des soins de bouche– Donner à boire si les nausées diminuent– Transmettre les vomissements au médecin– …

Trouble de la conscience relié à sa Trouble de la conscience relié à sa méningite se traduisant par une méningite se traduisant par une

agitation, une photophobie agitation, une photophobie • Objectifs: Evaluer état clinique• Actions: Surveillance de la conscience: score de

Glasgow ttes les 2 heureDépister la survenue des phases d’agitationOffrir un soutien à M PFavoriser le calme et la pénombreFavoriser l’hydratationVeiller à l’installation….

Isolement social relié à son Isolement social relié à son isolement septiqueisolement septique

• Objectifs: Que cet isolement septique soit le mieux vécu par M P, l’accompagner dans cet isolement

• Actions: Mettre en place les mesures d’isolement– Expliquer la nécessité de celui-ci à MP:

précautions à prendre lors des visites– Laisser M P verbaliser ses peurs, craintes

– Offrir un soutien à M P, être disponible mais pas invasif

– Favoriser les appels téléphoniques de son enfant

– Faire preuve d’écoute et d’empathie – …

Risque thrombo embolique relié à Risque thrombo embolique relié à son allitementson allitement

• Objectif: Prévenir • Actions : Appliquer la prescription de

Lovenox®– Vérifier l’absence de signes de thrombose

veineuse: rougeur, chaleur, douleur à la dorsiflexion, perte du ballotement du mollet..

– Sur prescription surveillance des plaquettes– Dépister les effets indésirables du ttt: micro

hémorragie