A compléter UNIQUEMENT si vos coordonnées ne sont pas correctes

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Notre promesse

Notre but est de faire en sorte que le courrier publicitaire que vous recevez corresponde à vos souhaits.

Nous pourrons divulguer vos coordonnées et vos préférences uniquement :

• àdessociétésquiveulentvousproposerdesactivités,produitset services qui pourraient correspondre à vos intérêts.

• àdessociétéscouvrantlescatégoriesd'activités,produitsetservicespourlesquellesvousnedésirezpasrecevoird'offres.Cecipermettraàcessociétésd'éliminervoscoordonnéesdeleurs listes.

• auxsociétésmentionnéesci-dessus,parlebiaisde nos partenaires licenciés.

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Des questions?Service ClientsBoîtePostale5000-1000Bruxelles

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N°duquestionnaire: FS3

version n°05/2013

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1

Veuillezindiquerdanslalistedeproduits/servicesci-dessous,lescatégoriespourlesquellesvousdésirezrecevoirdesinformations/promotions spéciales. Veuillez répondre pour toute votre famille.

A. Quels sont les types de courrier qui vous intéressent ?

Ateliers créatifs

CD

Coursdelangues

Cours particuliers à domicile

GSM,Smartphone,iPod,iPad,...

Jeuxélectroniques/Consoles

Jeuxsurordinateur

Jeux/Jouets

Livres

Magazines

Mobilier

Mouvement de Jeunesse

Plainesdejeuxcouvertes

Stages

Vidéos/dvd

3. Services à proximité de votre domicile

OUI NON

Banques

Ecoles

Installation/ terrain de sport

Nightshop

Plats à emporter

Point poste/bureau de poste

Restaurants

Servicederepassage

Supermarché

Titres-services

4. Collections OUI NON

Etes vous un collectionneur ? Si oui, que collectionnez-vous ? Armes

Bandes dessinées

Cartes postales

Livres

Magazines

Marques connues (parexemplegadgetsCocaCola)

Miniatures

Modélisme

Musique

Pièces de monnaie

Pierressemi-précieuses

Timbres de poste

Trains

Voitures

Autres

Combien dépensez-vous annuelle- ment pour vos collections ?

1. Livres

OUI NON

Actualité

Art & musique

Bandes dessinées

Best sellers

Bien-être/Santé

Cuisine

Décoration

Education

Histoire

Humour

Jardin

Littératureenlangueétrangère

Nature

Philosophie

Psychologie

Romans

Science-fiction

Suspense

Voyages

2. Pour enfants

OUI NON

Activités sportives

Instructions Lequestionnaireci-jointestfacileàcompléter.Ilvoussuffitdecocherlacasecorrespondantàvotreréponse.N'hésitezpasàignorercertainesquestionssivouslesouhaitez.

Veuillezrépondreàtouteslesquestionsquivoussemblentopportunes,etlibreàvousd'ignorercertainesquestions.Touteslesréponsesquevousnoustransmettrezdanscequestionnaireetsesannexesaiderontlessociétésàquinouscommuniqueronsvospréférencesàmieuxciblercequevoussouhaitezrecevoirdansvotreboîteauxlettres.

•Veuillezrépondrepourvous-même,votrepartenaireouvotrefamille,selonlesquestions.*•Veuillezécrirelisiblementàl'encrebleueounoire (pas de crayon s.v.p.).•VeuillezinscrirevosréponsesenlettresMAJUSCULES.•Sivousfaitesuneerreur,barrez-laetcontinuez.•Utilisezl'enveloppeci-jointepournousenvoyervotrequestionnairecomplété. Iln'estpasnécessaired'affranchircelle-ci.

SivousnevoulezplusrecevoirlequestionnaireSelectPost,vouspouveznouscontacteràl'adresse selectpost@bpost.beouparcourrier:bpost,CentreMonnaie,1000Bruxelles.Compléter ce questionnaire ne vous prendra que quelques minutes et vous permettra de faire entendrevotrevoix!* Vousreconnaissezquel'indicationdansleprésentquestionnairededonnéesrelativesàdestiers(partenaire,enfants,…)impliquequevousayezobtenu

leur consentement à ce sujet.

2

e

2

B. Votre opinionLesréponsesauxquestionssuivantesaiderontlessociétésclientesdeSelectPostàmieuxvousconnaître,vousetvoshabitudesd'achat.Cesinformationsleurserontdoncutilespourchoisirlecourrierquicorrespondlemieuxàvosbesoins. PAS PAS VEUILLEz COChEr VOTrE OPINION POUr LES PhrASES SUIVANTES. D'ACCOrD D'OPINION D'ACCOrD

1. Vous et votre courrier

Je lis toujours le courrier publicitaire que je reçois à mon nom

Je recherche activement les bons de réduction/promotions dans mon courrier

Jelistoujourslecourrierpublicitairetoutes-boîtesquejereçois

2. Shopping

Jecherchesurtoutlesprixlesplusbas

Je plannifie la plupart de mes achats

Jeveuxbienpayerpluspourdesproduitsquirespectentl'environnement

JeveuxbienpayerpluspourdesproduitsbioetFairTrade.

J’achète la plupart du temps des produits de marque

Jen'achètedesproduitsdemarquequelorsqu'ilssontenpromotion

J’achète la plupart du temps des produits de la marque de mon supermarché (marqueCarrefour,365Delhaize,'everyday',Colruyt,...)

J’achèteenfonctiondemonhumeur,sansbeaucoupyréfléchir

J'achètesouventonline

J'aimefairedushopping

Detempsentemps,jevendsdesproduitsonline

Je suis prêt(e) à payer pour un service qui livre mes courses à domicile

3. Vous et votre famille

Danslamesuredupossible,j'achètedesproduitséthiques(commerce équitable)

Il est important pour moi de ne porter que des vêtements à la dernière mode

J'achèteprincipalementdesproduitssains,jelislesétiquettes

Je ne vois aucun inconvénient à participer à des études de marché

Jepartagemesexpériencespositivesconcernantdesproduitsetservicesavecmesamisetmesconnaissances

J'entretiensunblogsurmaviefamiliale

Je préfère consacrer mon temps libre à ma famille au lieu de faire mes courses

Pourbeaucoupdeménages,ilestplusfaciled'acheteràdistance,oudetrouverdesinformationssurinternet. Vosréponsesauxquestionssuivantesvontaiderlessociétésàvousfournirlesservicesquivousintéressent.

1. Combien de fois votre famille achète-t-elle par an ?

jAMAIS 1x 2-3x 4x OU +

Par correspondance

Via téléachat

Via Internet

Avez-vous acheté ou souhaitez-vous une offre pour acheter les produits suivants ? A AChETé PAr SOUhAITE INTErNET COrrESPON- UNE DANCE OffrE

Articles coquins

Articles de décoration

CD audio/mp3

Cd-Rom/Jeux

Collections

A AChETé PAr SOUhAITE INTErNET COrrESPON- UNE DANCE OffrE

Cosmétiques

Dvd/Vidéo

Fournitures de bureau

Livres

Ordinateurs et/ou accessoires

Photodigitale

Plantes/Graines et articles de jardin

Produits amincissants

TV/Hi-fi/Appareilsphoto

Vêtements enfants

Vêtements femmes

Vêtements hommes

Vitamines

2. De quelle société de vente par correspondance souhaiteriez-vous recevoir des informations ?

3Suisses La Redoute

Afibel Neckermann

Amazon Outlet Avenue

Azur Pabo

BabyWalz Pixmania

Bakker ReadersDigest

BergèredeFrance Redcoon

Bol.com Snapstore

BonPrix Venteexclusive

Coolblue Unigro

Damart Vertbaudet

Daxon (vêtement enfants)

Euroshopping Yves Rocher

Klingel Zalando

C. Vos achats

3

1. Vos loisirs

1. hobbies et loisirs OUI NON

Bricolage Cinéma Concerts Couture Cuisine Evénements sportifs Festivalsmusicaux Jardinage Jeuxvidéo Musée/Expositions Nature/Environnement Oenologie/Vin Paradis aquatiques Parcs animaliers Parcs d’attractions Théâtre

2. Activités sportives ChAQUE 1 x / -1 x / jAMAIS SEMAINE MOIS MOIS

Athlétisme Cyclisme/VTT Equitation Fitness/Gym Football Golf Hockey Jogging La pêche Marche/Randonnée Natation Plongée-scubadiving Ski Sports moteurs Sports nautiques Tennis/Squash Voile

3. Musique OUI NON

Alternative Chanson française Classique Comédie musicale Dance Jazz/Blues Pop/Rock

4. Vidéos/Dvd OUI NON

Comédie

Erotique

Historiques Nature/Découverte

Romances

OUI NON

Science fiction

Thrillers/Action

5. Où achetez/louez-vous de la musique/des films ?

fILMS MUSIQUEj'AChèTE

dansunmagasinspécialisé dans un supermarché enligne(iTunes,Spotify,...) viaTVdigitale jE LOUE

dansunmagasinspécialisé viaTVdigitale

6. Pour le week-end, vous cherchez des idées :

Culturelles De salons/foires

D'événements Mini-trips

Pour vos enfants Promenades

Recettes Romantiques

Shopping Wellness

7. Dans quel(s) magasin(s) faites-vous régulièrement des achats ?

Audio/Vidéo/Electroménager

Eldi Krëfel Eurocenter Media MarktExcellent SaturnExpert Selexion Fnac VandenborreIxina

Sport/Loisirs/Livres

As Adventure Intersport Club Lagranderécré Décathlon LibrisAgora Dreamland MaxiToys Fun Primo Go Sport Nature &

Découvertes

8. A quelle fréquence allez-vous dans un fastfood ?

Jamais 1x/semaine

1x/mois plus1x/semaine

plus1x/mois

9. Souhaitez-vous recevoir des offres promotionnelles pour des restaurants ?

OUI NON

BurgerKing

Exki

Fastfood(général)

Gastronomique

McDonald's

Pizza Hut

Quick

OUI NON

Self-service(ex.lunchgardenMakro,...) Subway

10. Avez-vous acheté ou envisagez-vous d'acheter ?

Déjà PréVU PréVU AChETé AVANT APrèS 12/2013 12/2013

Appareil photo numérique

Blu Ray

Caméscope handycam

Consoledejeux

EnregistreurDVD

Four à vapeur

GPS

Home cinéma

I-Phone

I-pad

Imprimante

Ipod/lecteur MP3

Lave-vaisselle

Machine à laver

Machineàcafé-pads

Machineàcafé-capsules

Ordinateur portable

Ordinateur de bureau (desktop)

Sèche-linge

Smartphone

Tablette

TVinteractive/digitale

11. Avez-vous des animaux (domestiques) ?

OUI NON

Chien(s)

Chat(s)

Oiseau(x)

Rongeur(s)

Poisson(s)

Cheval/poney

Autre(s)

12. Où achetez-vous des articles pour animaux ?

Aveve Super-marché

Brico Zoomart/Maxi-Zoo

Tom&co Autres

13. j'achète régulièrement en magasin/librairie ou j'ai un abonnement pour les journaux

NE LIS ABON- AChèTE LIS ON- NE- EN PAS LINE MENT MAgASIN

La Dernière Heure

D. Themes

4

1. Vous habitez ...

Unemaison Unappartement

Dont vous êtes

Propriétaire Locataire

Vous possédez...

Unjardin UnepiscineUnsauna/hammam Unétang

Combien y a-t-il de chambres à coucher dans votre habitation ?

1 2

3 4 5 ou +

Comment chauffez-vous votre habitation ? Mazout Gaz naturel

Electricité Propane

Energierenouvelable(Panneauxsolaires,boilersolaire,...)

Avez-vous des projets concernant votre chauffage ?

Oui Non

2. Quel âge a votre habitation ?

2 1 Lenombred'années

3. Quel est votre fournisseur d'électricité ?

Electrabel Eneco Essent Lampiris Luminus ENI Autres

4. Etes-vous intéressé par de l’électricité verte/renouvelable ?

Oui Non

5. Avez-vous un compteur bi-horaire (jour/nuit) ?

Oui Non

Désirez-vous des informations à ce sujet ? Oui Non

6. Avez-vous l’intention de changer

a) de source d’énergie (pour votre chauffage, eau chaude et/ou cuisinière) ?

Oui Non

b) de fournisseur d’énergie pour l’électricité

Oui Non

c) de fournisseur d’énergie pour le gaz

Oui Non

7. Prévoyez-vous de faire des travaux de rénovation ?

jUIL - OCT - jANV - AVrIL - SEPT 2013 DéC 2013 MAr 2014 jUIN 2014

Salle de bain

Cuisine

Salon

Chambre à coucher

Autres chambres

Grenier

Véranda

Wellness (sauna,...)

Piscine

Aménagement jardin/terrasse

Alarme

Chauffagecentral

Revêtement de sol

Portes/Fenêtres

jUIL - OCT - jANV - AVrIL - SEPT 2013 DéC 2013 MAr 2014 jUIN 2014

Escalier

Travauxd'isolation Toiture Boiler solaire Panneaux photovoltaïques Panneauxsolaires Eclairage Portedegarage Peinture/ papier peint Tentures/ Rideaux Stores

Mobilier

8. Où faites-vous vos achats de décoration et d’ameublement ?

Décoration/Ameublement Blokker IkeaCarpetRight Leenbakker Casa Maison du Monde Colora MagasinspécialiséEggo Massive Facq Meubelen Heylen Gaverzicht Okay Habitat Tony Mertens Hema Vastiau Godeau Home Market Van Marcke Heytens Weba

X2OBricolage/jardinage

Aveve GammaBigMat Gonthier Brico HuboBricoPlan-It MrBricolage

2. Vous et votre logement

NE LIS ABON- AChèTE LIS ON- NE- EN PAS LINE MENT MAgASIN

LaLibreBelgique La Libre Essentielle La Meuse La Nouvelle Gazette La Province La Capitale Nord Eclair Le Soir Grenz-Echo Dimanche L'Echo Versl'Avenir

14. j'achète régulièrement en magasin/librairie ou j'ai un abonnement pour les magazines

NE LIS ABON- AChèTE LIS ON- NE- EN PAS LINE MENT MAgASIN

Ciné télé Revue

ElleBelgique

Feeling

NE LIS ABON- AChèTE LIS ON- NE- EN PAS LINE MENT MAgASIN

Femmesd'Aujourd'hui

Flair

Gael

Glam it

LeVif/L’Express

Marie Claire

Télé Moustique

Télé Star

Télépro

Ma Santé

MonchienMagasine

SoirMag

Paris Match

Lesmagazinesde construction et de décoration

Lesmagazines lifestyleetvoyages

Lesmagazines automobiles

NE LIS ABON- AChèTE LIS ON- NE- EN PAS LINE MENT MAgASINLesmagazines de sport

15. Lisez-vous le bulletin d’infor-mations de votre commune ?

Oui Non

16. Souhaitez-vous recevoir le maga-zine d'intérieur Van Marcke (idées pour la salle de bain, cuisine, chauffage) ?

Oui Non

17. je suis actif/active sur les Médias Sociaux suivants :

Facebook Twitter LinkedIn Google+ Pinterest

a) Combien de followers/amis avez-vous ?

±

b) A quelle fréquence est-ce que vous êtes actifs sur les Médias Sociaux ?

Plusieursx/jour 1x/semaine1x/jour 1x/moisPlusieursx/semaine Moinsque1x/mois

5

3. Vos déplacements

8. Où avez-vous l'habitude de faire l'entretien de votre véhicule ?

Auto 5

GarageIndépendant

Carglass

Midas

Speedy

Revendeur de la marque

Autre

9. Avez-vous l’intention d’acheter une nouvelle voiture dans les 12 prochains mois ?

Oui Non

Si oui:a) Quand?

Juil-sept2013 Jan-Mars2014

Oct-Déc2013 Avril-Juin2014

b) Quel type de véhicule pensez-vous acheter ?

Break Véhicule utilitaire

Cabriolet Voituredeluxe

Mobilhome/Caravane Voiture de sport

Monospace Voiture électrique

Moto Voiture familiale

4x4/SUV Voiture hybride

c) A quelle motorisation pensez-vous pour cet achat ?

Diesel Gaz (LPG)

Essence Electricité

Pasencoredechoix Hybride

d) A quelles marques pensez-vous pour cet achat ?

Alfa Romeo Mercedes

Audi Mini

BMW Mitsubishi

Chevrolet Nissan

Citroën Opel

Dacia Peugeot

Fiat Renault

Ford Seat

Honda Skoda

Hyundai Suzuki

Jeep Toyota

Kia Volkswagen

Lancia Volvo

Mazda Autre

Pas de marque spécifique

1. Quelle voiture conduisez-vous ?

Votre voiture principale: Votre deuxième voiture:

Privée Privée

De société De société

avec carte de carburant avec carte de carburant

sans carte de carburant sans carte de carburant

Marque(p.ex.Ford) Marque(p.ex.Ford)

Modèle(p.ex.Fiesta) Modèle(p.ex.Fiesta)

Voiture neuve Voiture neuve

Occasion Occasion

Annéed'achat Annéed'achat

Année de construction Année de construction

Combien de km parcourez-vous par an ? Combien de km parcourez-vous par an ?

<15.000 <15.000

15-30.000 15-30.000

>30.000 >30.000

2. Quelle type d’assurance auto avez-vous ?

VOITUrE 1: VOITUrE 2:

Omnium

Assurance de base en responsabilité civile

Assurance par kilomètre

Autre type de contrat

3. Précisez le type de carburant :

VOITUrE 1: VOITUrE 2:

Diesel

Essence

Gaz (LPG)

Electricité

4. Combien de temps conservez-vous votre véhicule ?

VOITUrE 1: VOITUrE 2:

1à2ans

3à4ans

5à6ans

7 ans et plus

5. Quand vous en changerez, achèterez-vous :

VOITUrE 1: VOITUrE 2:

Unevoitureneuve

Unevoitured'occasion

6. Quel moyen de transport utilisez-vous quotidiennement ?

QUOTIDIEN- OCCASION- INTErESSé NEMENT NELLEMENT

A pied

Bus/tram/métro

Cambio

Co-voiturage

Moto

Vélo pliable

Scooter

Train

Voiture

7. Désirez-vous recevoir des informations sur des services de dépannage ?

Oui Non

6

5. Vos vacances et voyages

1. Combien de fois par an partez-vous généralement en vacances ?

Aucune 1 2 3 ou +

Sont-ce...Desvoyagesorganisés

Desvoyagesorganisésparvous-même

2. Quand partez-vous généralement en vacances ? (Sélectionnez toutes les

possibilités qui s'appliquent à vous)

Avril à juin Juillet à août

Sept. à oct. Nov. à mars

Toujourspendantlescongésscolaires

Toujoursen-dehorsdescongésscolaires

3. Souhaitez-vous recevoir des informations pour des séjours en Belgique ?

Ardennesbelges City trips

Chambresd'hôtes Côtebelge

Gîtes à la ferme Gîtesruraux

Gastronomie Wellness

4. Comment partez-vous générale-ment en vacances ? (cochez toutes les

possibilités qui s'appliquent à vous)

En autocar En avion En caravane En mobilhome En moto En train En voiture En vélo

5. Etes-vous intéressé(e) par les destinations suivantes ?

Afrique Centrale Afrique du Nord Amérique du Sud Asie Australie Canada Caraïbes USAEuropedel'Ouest L'océanIndien Méditerranée Pays nordiquesEuropedel'Est/Centrale

6. Vos prochaines vacances, ce sera : OUI NON

City trip Club(ex.ClubMed,..) Croisière Culture,visitesetdécouverte depatrimoinesarchitecturaux Hiver au soleil Lesîles,lespalmiersetle sable blanc

OUI NON

Montagneetrando,VTT,rafting… Nature/Safari Parcs de vacances (ex.Centerparcs, hengelhoef,landal,..) Plage&farniente Sac au dos Sportsd'hiver Vacances en famille Vacances dans mon propre pays (les Ardennes) Vacances dans mon propre pays (laCôtebelge) Vacancesencamping Vacances avec club enfants

7. Combien dépensez-vous par adulte et par voyage ?

Jusqu'à600€ 1000€-2000€600€-1000€ +de2000€

8. je fais ma réservation viaagence téléphone

INTErNET site web indépendant sitewebd'unopérateursitewebdirectdel'hôtel/entreprisedetransport...

2. Dans quel(s) magasin(s) faites-vous souvent des achats ?

Vêtements - Chaussures Armand Thierry Makro Avance Mango Baby 2000 Mano Bel&Bo Maniet Berca Massimo Dutti Brantano Mexx Carrefour MS mode Cassis Paprika C&A P&C Celio Prémaman Dreambaby Promod e5 mode Riverwoods

Esprit Scapa Etam Scapino Galeria Inno Shoe Discount H&M SKM Hunkemöller Torfs JBC WE Kiabi Wibra L&L Zara Luxus Zeb Vero moda/Jack & Jones Zeeman

Outlet stores Caméléon DOD MaasmechelenVillage

Accessoires- autres Veritas Hans Anders Opticien indépendant Pearl

1. Est-ce que vous achetez souvent des vêtements/accessoires :

OUI NON

Femmes Grandes tailles femmes Hommes Grandes tailles hommes Enfants Bijoux Chaussures Lingerie Vêtements de loisir Vêtements de sport Equipement de sport

4. Mode - habillement

6. Banque et assurance

1. Quelle(s) carte(s) utilisez-vous régulièrement, vous ou votre partenaire ?

Visa bpaid AmericanExpress Diners Club Eurocard/Mastercard CartesdecréditdemagasinsN'utilisepasdecartedecrédit

2. Avez-vous des crédits en cours ?

Aucun Consommation

Immobilier Autres

Equipement/Travaux

3. Pour vos opérations bancaires, vous utilisez fréquemment:

InternetBanking Application Mobile

PhoneBanking SelfBanking

Guichet

4. Avez-vous l'intention de contracter des emprunts ?

jUI OCT jANV- AVrIL- SEPT DéC MAr jUIN 2013 2013 2014 2014

Emprunt hypothécaire Emprunt consommation Emprunt personnel Emprunt voiture

Autre

5. Etes-vous intéressé par des informations sur les assurances ?

OUI NON

Assurancegroupe

Assurance hospitalisation

Assurance auto

Assurance vie

Assurance moto

Assurance RC familiale

Assurance du contenu

Assurance habitation

Assurance frais de funérailles

7

7. Vous et votre télévision, internet et téléphonie

2. Avez-vous un abonnement où différents produits télécom sont combinés dans un pack avantageux ?

Oui Non

Si oui, quels services en font partie ?

Télévisiondigitale/interactive

Connexioninternetfixe

InternetMobile(surfvialeréseauxGSM)

Téléphonefixe

GSM carte prépayée

GSM abonnement

3. Etes-vous intéressé par une offre pour ces packs ?

Oui Non

4. Quel appareil utilisez-vous pour surfer sur internet/aller sur les réseaux sociaux ?

GSM/Smartphone TV interactive

PC de bureau Tablette

Laptop

6. Souhaitez-vous regrouper vos crédits pour diminuer votre mon tant mensuel de remboursement ?

Oui Non

VEUILLEz COChEr VOTrE OPINION POUr LES PhrASES SUIVANTES PAS PAS D'ACCOrD D'OPINION D'ACCOrD

7. Vous et votre argent

Ilmerestegénéralementdel'argentenfindemois

J'aimissuffisamentd'argentdecôtépourpouvoirprofiterd'unepensionconfortable

Lorsquej'aidel'argent,jepréfèrel'investirdansdesactionsplutôtquedesobligations

Jepréfèreprendrelerisqued'undommage,d'unvoloud'uneperte, plutôtquedepayertroppouruneassurancequejen'utiliseraipeut-êtrejamais

Jepensequ'acheteràcréditcedontj'aienviemaintenantneconstituepasunproblème

Sijepouvaisépargnerdel'argentenprenantuneassurancesanspasserparuncourtier,jeleferais

8. Etes-vous intéressé par des informations sur les services financiers avec les avantages suivants ? OUI NON

Investissementimmobilier(résidencesecondaire,bienàmettreenlocation,…) Crédit consommation

Actions/Obligations/Fondsdeplacement

Épargnepension

Epargnepourl'avenirdemes(petits-)enfants,nonsoumiseauprécomptemobilier

Informations concernant les investissements financiers

Uncompted'épargneàtauxd'intérêtélevé

Unservicequivouspermetderéduirelemontantmensuelderemboursementdevotreempruntimmobilier

Unservicequivouspermetderéduirelemontantmensuelderemboursementdevotreempruntpersonnel

Epargneavecversementsdéductiblesfiscalement

Informationssurlestestaments,droitsdesuccession

1. Veuillez cocher chez qui vous (et les membres de votre famille) êtes client :

TélévisionTéLéVISION TéLéVISION ANALOgIQUE DIgITALE (TéLéDISTrI- INTErACTIVE BUTION)

Internet CONNExION INTErNE INTErNET MOBILE fIxE (SUrf VIA LE réSEAU gSM)

TéléphonieTéLéPhONE gSM- ABONNE- ABONNE- fIxE CArTE MENT MENT PréPAYéE gSM gSM PrIVE TrAVAIL

Belgacom/Proximus

Telenet

VOO

AllôRTL

Coditel/Numéricable

Mobistar

Base

Postmobile

MobileViking

Euphony

Scarlet

Clearwire (internet via electricité)

Autre opérateur

Nous n'avons aucun de ces services/produits

8

E. VOUS ET VOTrE fAMILLEAfinquelesentreprisescomprennentcequevousvoulezvraiment,vospréférencesseulesnesuffisentpas:ellesontbesoind'ensavoirunpeuplusàvotresujet.Lesquestionssuivantessontposéespournousaideràvousenvoyerdesoffresquivousconviennent.Libreàvousdepasserlesquestionsauxquellesvouspréféreznepasrépondre.

1. Vous êtes

Marié(e)

Cohabitant(e)

Célibataire

Votre partenaire:

M. Mme Mlle

Nom:

Prénom:

2. Dates de naissance

jOUr MOIS ANNéE

Vous

Conjoint

Vos enfants habitants (mois et année uniquement)

1

2

3

4

5

Avez-vous une famille recomposée? Oui Non

3. Quelle activité exercez-vous ? VOUS PArTENAIrE

Alarecherched'unemploi Cadre Etudiant Fonctionnaire H/F au foyer (Pré-)Retraité Profession libérale Salarié secteur privé Travailleur indépendant Autre Avez-vous un numéro de TVA ?

Oui Non

Etes-vous responsable d'un groupe ou d'une association ?

Oui NonCode postal de votre lieu de travail ?

Vous Partenaire

4. Avez-vous des petits-enfants ? Oui Non

5. Avez-vous un autocollant "pas de pu blicité" sur votre boîte aux lettres ?

Oui Non

6. Envisagez-vous de changer de mutuelle ?

Oui Non

7. L'année passée, combien de fois vous ou un membre de votre famille a fait un don à une association caritative ?

0 fois 1fois

2 fois 3foisouplusJ J M M A A

J J M M A A

1. Aimeriez-vous recevoir des informations/offres concernant :

OUI NON

Aromathérapie Centres de thalasso/Wellness Compléments alimentaires Diététique/Régimesamincissants Gestion du stress/ Techniquesderelaxation Maquillage Massages Médecine par les plantes Meublesergonomiques Parfum Produits bio Relooking Soins de la peau Soins du corps Yoga

2. Quelle(s) gamme(s) de produits cosmétiques utilisez-vous ?

OUI NON

Pourpeauxgrasses Pourpeauxmixtes Pourpeauxsèches Pourpeauxsensibles/réactives

3. Utilisez-vous ou êtes-vous intéressé par les produits suivants pour hommes :

UTILISE INTérESSé

Gelnettoyantvisage Geldésincrustantvisage Soinhydratantvisage

4. Où achetez-vous des produits cosmétiques ?

OUI NON

Bodyshop

Coiffeur Di Ici Paris XL Institut de beauté Kruidvat Pharmacie Planet Parfum Rituals Super/hypermarché Yves Rocher

5. Souhaitez-vous une aide pour arrêter de fumer ?

Oui Non

6. Souhaitez-vous recevoir plus d'informations concernant les solutions auditives?

Oui Non

8. Bien-être et beauté

M M A A

M M A A

M M A A

M M A A

M M A A

6. Seriez-vous intéressé par une offre afin de réduire vos factures de :

Opérateur de télévision GSM

Internet Téléphone

5. Quel est le montant de vos factures mensuelles de :

-de 50- 76- plusde 50 75 100 100

GSM

Téléphone

-de 50- 76- plusde 50 75 100 100

Internet

9

8. Etes-vous intéressé par des infor-mations sur des oeuvres caritatives ?

OUI NON

Associations internationales

Associations locales

Cancer

Défensedesanimaux

Dond'organes

Droitsdel'homme

Enfance

Environnement/Nature

Interventions lors de catastrophes

Legstestamentaires

Maladie et handicap

Malvoyants

Oeuvres sociales

Parrainaged'unenfant duTiers-Monde

Recherche médicale

Sans-abris

Santé Mentale

Tiers-Monde

Transfusionsanguine

9. Envoyez vous des paquets ?

Oui,1x/an Oui,2à5x/an

Oui,6à10x/an Oui+10x/an

Jamais

10. Seriez-vous intéressé par un abonnement au LOTTO/joker+ ?

Oui Non

11. Si la Loterie Nationale décide de lancer un abonnement à l’EUrO-MILLIONS, seriez-vous intéressé par la formule ?

Oui Non

12. Quel(s) événement(s) familiaux important(s) est (sont) prévu(s) dans le courant des 12 prochains mois ?

jUIL- OCT - jANV - AVrIL - SEPT 2013 DéC 2013 MAr 2014 jUIN 2014

Cohabitation Communion/Fête du Printemps/Fête de la Jeunesse laïque Débutdesétudessecondairesd'enfant(s) Début des études supérieures d’enfant(s) Départ du dernier enfant de la maison Mariage Naissanced'enfant(s) Naissancedepetit(s)-enfant(s) Pension

13. Quel(s) événement(s) important(s) relatif(s) à votre logement est (sont) prévu(s) dans le courant des 12 prochains mois ?

jUIL- OCT - jANV - AVrIL - SEPT 2013 DéC 2013 MAr 2014 jUIN 2014

Achatd'unappartement Achatd'unemaisonexistante Achatd'unerésidencesecondaire Construction Déménagement Location de votre habitation Maison clé sur porte Rénovation Vente de votre habitation

f. Mes factures1. Par quel moyen recevez-vous ces factures/

documents administratifs ? PAr E-MAIL, PAr E-MAIL, PAr à MA SUr DéCISION COUrrIEr DEMANDE DU fOUrNISSEUr

Télécommunications (télévision,Internet,GSM...) Servicesd'utilitépublique (électricité,gaz,eau...) Banque et assurances Mutualité Fiche de salaire

2. je suis disposé(e) à recevoir mes factures/documents administratifs par e-mail :

àconditiond'avoiruneréductiond'1€/mois

àconditiond'avoiruneréductionde2€/mois

même sans la moindre réduction

jamais

3. je considère mes factures/documents administratifs comme étant :

Très importants Importants

Pas importants Pas du tout importants

4. Par quel moyen effectuez-vous le paiement de ces factures/documents administratifs ?

hOME SELf DOMICIL- gUIChET BANkINg BANkINg IATION zOOMIT Télécommunications (télévision,Internet,GSM...) Servicesd'utilitépublique (électricité,gaz,eau...) Banque et assurances Mutualité

5. Seriez-vous intéressé(e) de recevoir des promotions via vos factures/documents administratifs ?

Oui Non Si oui, de quelle genre ?UnepromosurmesproduitsactuelsUnepromosurd'autresproduitsdumêmefournisseurUnepromosurdesactivitésdeloisirs,indépendantesdemonfournisseur

6. Seriez-vous intéressé(e) par l'ajout d'un code Qr ou TAg 2D ( ) pour augmenter l'interactivité de vos factures/documents administratifs ?

Oui Non Si oui, par quelle fonctionnalité seriez-vous intéressé(e) ?

Payer ma facture Recevoir des informations

Téléchargerdesapplications/films

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Sivouslevoulez,certainessociétéspourraientvousfaireparvenirparemail/téldesinformations/offresquivousintéressent.Sivousnelesouhaitezpas,ilsuffitdenepasremplircescases.

h. Comment souhaitez-vous recevoir vos offres ? (Par e-mail, par téléphone ou par un autre canal)

1. Avez-vous une ligne fixe ?

Oui Non

Votre n° de téléphone

0 Veuillez cocher cette case si vous ne souhaitez pas être contacté par téléphone.

2. Avez-vous un téléphone por table ? Si oui, est-ce votre télé phone personnel ou celui de votre société ? VOUS VOTrE PArTENAIrE VOS ENfANTS

Personnel

Société

Votre n° de téléphone

0 Veuillez cocher cette case si vous ne souhaitez pas être contacté par GSM

3. Avez-vous une adresse e-mail à votre domicile ?

Certainessociétéspourraientégalementvousfaireparvenirpare-maildesinformations/offresquivousintéressent.

Sivousacceptezd'êtrecontactéparcourriel,indiquezicivotreadresseenMAJUSCULES:

Nomd’utilisateur(ex:DUPONT):

Serveurdemessagerie(ex:SKYNET.BE)

Lesadressese-mailsnesontpasdirectementfourniesauxentreprises,bpostgèreelle-mêmel’envoideleurscommunicationspare-mail.

4. Pour chacun des thèmes ci-dessous, quelle est votre préférence média pour vous informer ? (Indiquez maximum 3 médias par centre d'intérêt)

CENTrES D'INTérêT/ MéDIAS PréféréS POUr VOUS INfOrMEr TV OU jOUrNAUx SITE PAr PAr fOLDEr VISITE réSEAUx PAS rADIO OU INTErNET COUrrIEr PUBLICITAIrE POINT DE SOCIAUx D'INTérêT MAgAzINES PErSONNEL TOUTES-BOîTES VENTE (fACEBOOk,…)

Thèmes spécialisés

Alimentation/produitsménagers

Construction / rénovation

Décoration et mobilier

Equipementménager

Finances:placementsetassurances

Mode,vêtements

Voyages

@

OUI NON

Excursionsentraind'unejournée(B-Excursion)

Offresderéductionpourl'Eurostar

Offres de réduction pour le Thalys

OffresderéductionpourunvoyageàDisneylandParis

Réductions dans des centres de vacances (Sunparks,Landal,CenterParcs,Hengelhoef...)

Informations&réductionssurself-stockageetgarde-meuble(ex.Shurguard,...)

Informations et réductions sur Tupperware

g. Infos et promotions que vous souhaitez recevoir dans votre boîte aux lettres

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Les informations qui vous intéressentCessociétésproposentdevousfournirdescataloguesetbrochuresgratuits

gratuit

JOuR MOiS Année

Date: Signature:

A AM MJ J

Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire.I. Date et Signature

Oui, luttons ensemble contre le cancer !

1 Belge sur 3 sera un jour confronté au cancer

Faireprogresserlarecherche,accompagneretsoute-nir les personnes touchées par la maladie et leurs proches,informeretprévenirlepublic:voicicequeles donateurs de la Fondation contre le Cancer ren-dentpossible.Découvreznosactionsdanslemaga-zineCancerinfoetrejoignez-nousdanslaluttecon-trelecancer!

Ensemble pour la viewww.cancer.be

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Leresponsabledutraitementdevosdonnéespersonnelles,bpostSAdedroitpublic,vousgarantitquecesdonnéesseronttraitéesenconformitéaveclaloidu8décembre1992.Enrépondantàcequestionnaireetleformulaire"Bonsderéductionetéchantillons",vousconsentezexpressémentàcequevosdonnéessoienttraitéesenvuedeleurutilisationparbpostSAdedroitpublicoupard'autresentreprises(nospartenaireslicenciés,lesannonceurspublicsouprivés,desmembresdessecteurscaritatifouassociatifainsiquedesgroupementsd'intérêtoud'opinion).Cesdonnéesserontdèslorscommuniquéesàcesentreprisesafinqu'ellespuissentvouscontacterpourvousinformerausujetdeactivités,produitsetservicesidentifiésparvoussurlequestionnaireoudeactivités,produitset services pouvant, selon une analyse de vos réponses effectuée par bpost et par ses partenaires licenciés, correspondre à vos intérêts. Elles pourraientégalementêtrecommuniquéesàcesentreprisesenvuedelaradiationdecesdonnéessetrouvantdansleursbasesdedonnées.Vouspourrezobtenirlalistedes tiers auxquels vos données auront été communiquées sur simple demande à l'adresse ci-dessous. Vous reconnaissez que l'indication dans le présentquestionnairededonnéesrelativesàdestiers(partenaire,enfants,...)impliquequevousayezobtenuleurconsentementàcesujet.Vous(demêmequecestiers)pouvezàtoutmomentaccéderauxdonnéesquivousconcernentet/ouendemanderlarectificationoulasuppressionouencorevousopposeràleurutilisationenvuedecontactspublicitairesenadressantunedemandeécrite,datéeetsignée,enjoignantunecopiedevotrecarted'identitéàbpost,soitparcourrieradresséàbpost,SAdedroitpublic,SelectPost,CentreMonnaie,1000Bruxelles,soitpare-mailàl'adresseselectpost@bpost.be,soitparremisedecettedemandesurplaceauserviceSelectPost,bpost,CentreMonnaie,1000Bruxelles.

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Nouvelle adresse ? Départ en vacances ? Qui, je voudrais savoir comment réexpédier mon courrier.

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Oui, je voudrais savoir comment je peux aider les enfants vulnérables

La famille est le meilleur environnement pour grandir.Pourtant,ilyaquarantemillionsd’enfantsdanslemondequiseretrouventseuls!Nous sommes là pour les aider. S’il n’y a plus personnepourprendresoindel’enfant,nousl’accueillonsdansl’undenosvillagesd’enfants,au sein d’une famille SOS. Et si l’enfant vit encore avecsafamillemaisquecelle-ciestfragilisée,nous aidons les parents à rester autonomes. C’estainsiquenousagissonsenBelgiquecommedans132autrespaysdumonde.

Consultez aussi notre site sur : www.sos-villages-enfants.be

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