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nnales de pathologie (2014) 34, 26—33
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
ISE AU POINT
ésothéliome malin péritonéal : mise auoint et données actuelles
eritoneal malignant mesothelioma: Review and recent data
Éliane Merya,∗, Juliette Hommell-Fontaineb,Mathieu Capovillac, Anne Chevallierd,Frédéric Bibeaue, Sabrina Crocef, Peggy Dartiguesg,Rachid Kacih, Gerlinde Lang-Averous i,Marie-Hélène Laverriere j, Agnès Leroux-Broussierk,Flora Poizatm, Nina Robinp,Séverine Valmary-Deganon,Véronique Verriele-Beurriero, Laurent Villeneuvep,Sylvie Isaac l
a Département d’anatomie pathologique, institut Claudius-Regaud, 20, 24, rue du
Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse, Franceb Service d’anatomie pathologique, centre hospitalier Lyon-Sud, hospices civils de Lyon,69495 Pierre-Bénite, Francec Département d’anatomie pathologique, centre Francois-Baclesse, Caen, Franced Service d’anatomie pathologique, CHU de l’Archet-II, Nice, Francee Département d’anatomie pathologiquee, centre Val-d’Aurel, Montpellier, Francef Département d’anatomie pathologique, insitut Bergonié, Bordeaux, Franceg Département d’anatomie pathologique, institut Gustave-Roussy, Villejuif, Franceh Service d’anatomie pathologique, CHU de Lariboisière, Paris, Francei Service d’anatomie pathologique, CHRU de Hautepierre, Strasbourg, Francej Service d’anatomie pathologique, CHU Albert-Michallon, Grenoble, Francek Service d’anatomie pathologique, institut de cancérologie de Lorraine,Vandœuvre-lès-Nancy, Francel Département d’anatomie pathologique, institut Paoli-Calmettes, Marseille, Francem Service d’anatomie pathologique, CHU Jean-Minjoz, Besancon, Francen Département d’anatomie pathologique, centre Paul-Papin, Angers, Franceo Unité de recherche clinique, pôle information médicale, hospices civils de Lyon, Lyon,Francep Département d’anatomie pathologique, centre Jean-Papin, Clermont-Ferrand, FranceAccepté pour publication le 10 janvier 2014Disponible sur Internet le 11 fevrier 2014
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (É. Mery).
242-6498/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.01.004
Mésothéliome malin péritonéal : mise au point et données actuelles 27
MOTS CLÉSMésothéliome malinpéritonéal ;Immunohistochimie ;Pronostic
Résumé Le mésothéliome malin péritonéal est rare, moins fréquent que son homologuepleural. Il se développe à partir des cellules mésothéliales recouvrant le péritoine, survientpréférentiellement chez l’homme, avec un âge moyen variant de 47 à 60,5 ans. L’amiante dontl’impact est moins important que dans le mésothéliome pleural, le virus SV 40, une péritonitechronique seraient des facteurs favorisants. Les symptômes cliniques ne sont pas spécifiques, etl’imagerie reste peu ou pas contributive. Dans sa classification de 2004, l’OMS décrit 3 sous-typesde présentation et pronostic différents : le mésothéliome épithélioïde diffus (le plus fréquent),le mésothéliome sarcomatoïde et le mésothéliome biphasique. De nombreuses variantes sontdécrites à l’intérieur de ces groupes. L’apport de l’immunohistochimie est indispensable pouraffirmer ou infirmer le diagnostic de mésothéliome malin péritonéal, reposant sur un panel
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ignanom terageesotmens litter inn), sin thnt mative
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d’anticorps dits marqueurseffet le garant d’une stratéd’exérèse suivie ou non deaméliore en effet le pronos© 2014 Elsevier Masson SAS
KEYWORDSPeritoneal malignantmesothelioma;Immunohistochemistry;Prognosis
Summary Peritoneal malcounterpart. It develops froccurs in male, with an avless strong than in pleural mfactors favoring the developfic, and the imagery remain3 different types, which diffthelioma (the most commovariants are described withdisprove peritoneal malignain positive markers and nega therapeutic strategy moreand hyperthermic intra perprognosis of these aggressiv© 2014 Elsevier Masson SAS
Introduction
Le mésothéliome malin est une tumeur rare, agressive, sedéveloppant à partir des cellules mésothéliales de la plèvre,du péritoine, du péricarde et de la vaginale testiculaire.
Le mésothéliome malin pleural est le plus fréquent, lemésothéliome malin péritonéal (MMP) ne représentant envi-ron que 10 à 30 % de tous les mésothéliomes malins [1]. Lerôle de l’amiante bien démontré dans le mésothéliome malinpleural reste cependant discuté dans le MMP.
Le MMP survient plus fréquemment chez l’homme quechez la femme, avec néanmoins un sex-ratio moins marquéque dans la plèvre.
Trois formes de mésothéliomes sont décrites ayantune physiopathologie, une morphologie et un pronosticdifférents : le mésothéliome malin diffus, le mésothé-liome papillaire bien différencié et le mésothéliome multi-kystique.
Parmi les mésothéliomes malins, trois types sont indi-vidualisés : le mésothéliome épithélioïde diffus (le plusfréquent), le mésothéliome sarcomatoïde et le mésothé-liome biphasique. Ces 3 types constituent l’objet du présentarticle. Bien que n’appartenant pas au groupe des mésothé-liomes malins, le mésothéliome papillaire bien différenciéet le mésothéliome multikystique seront brièvement abor-dés par souci de clarté et de raisonnement, dans leparagraphe du diagnostic différentiel.
Le MMP a vu sa prise en charge thérapeutique et son pro-nostic modifiés ces dernières années par le développementde traitements efficaces agressifs associant une chirurgie
tifs et marqueurs négatifs. Un diagnostic de certitude est enérapeutique adaptée, reposant de plus en plus sur la chirurgieiothérapie hyperthermique intrapéritonéale. Cette approche
e cette maladie agressive.s droits réservés.
t mesothelioma is a rare tumor, less common than its pleuralhe mesothelial cells overlying peritoneum and preferentially
age ranging from 47 to 60.5 years. Asbestos whose impact ishelioma, SV 40 virus, chronic peritonitis could be implicated ast of peritoneal mesothelioma. Clinical symptoms are not speci-le or not contributive. The 2004 WHO classification recognizes
terms of presentation and prognosis: diffuse epithelioid meso-arcomatoid mesothelioma and biphasic mesothelioma. Manyese groups. Immunohistochemistry is mandatory to affirm oresothelioma diagnosis, based on a panel of antibodies divided
markers. Indeed an accurate diagnosis is necessary to define more frequently based on the combination of radical surgeryal chemotherapy. Such an approach significantly improves theeases.rights reserved.
de cytoréduction maximaliste et une chimiothérapie hyper-thermique intrapéritonéale. C’est la raison pour laquelle sondiagnostic précis est important afin d’identifier au mieuxles patients susceptibles de bénéficier de cette approchethérapeutique.
Le but de cet article est de faire une mise au pointsur les caractéristiques anatomopathologiques du mésothé-liome malin péritonéal et de réaliser une synthèse desdonnées actuelles concernant cette tumeur.
Généralités
D’un point de vue histologique la séreuse péritonéale estcomposée d’un mésothélium, revêtement unistratifié decellules aplaties, reposant sur une membrane basale puissur un tissu conjonctif parfois adipeux, richement vascula-risé.
Le MMP est une maladie rare puisque selon la base dedonnées européenne Eurocim et le programme américainSEER, son incidence annuelle (pour 1 000 000 d’habitants) estestimée entre 0,5 et 3 cas pour les hommes et entre 0,2 et2 cas pour les femmes [2].
L’âge moyen de survenue varie de 47 à 60,5 ans et l’âgemédian de 49 à 55,7 ans.
Dans la majorité des séries, le MMP affecte plus fréquem-ment les hommes, avec des taux variant de 52 à 78 % descas [3—7]. Cependant, la prépondérance masculine obser-vée dans le MMP est moins forte que celle observée dans lemésothéliome pleural. Du fait de la rareté du mésothéliome
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leural chez les femmes, le ratio MMP/mésothéliome malinleural est plus élevé chez les femmes (1:2) que chez lesommes (1:5) [8].
Le rôle de l’amiante en tant que facteur de risque resteiscuté dans le MMP. Selon certaines études, l’exposition
l’amiante représente un facteur étiologique significa-if du MMP, mais son implication serait cependant moinsorte que celle observée dans le mésothéliome pleural2]. D’après les données du programme américain SEER,’incidence du mésothéliome pleural a augmenté entre973 et les années 1990 puis a stagné, voire diminué, sui-ant les variations de l’utilisation de l’amiante avec unécalage de 20 à 40 ans. En revanche, l’incidence du MMP
peu varié entre 1973 et 2003, suggérant que l’exposition à’amiante n’est responsable que d’une minorité des cas deMP [9].
D’autres fibres minérales telles que l’érionite, fibreinérale appartenant au groupe des zéolites, ou leica ont été incriminées dans la tumorigénèse du MMP
10,11].De nombreuses études ont détecté la séquence du
apovavirus SV40 dans les échantillons de mésothéliomeleural et pour certains, le virus SV40 aurait un rôle deo-carcinogène associé à l’amiante. Les données sont peuombreuses pour le MMP. Shivapurkar et al. ont analysé1 cas de mésothéliomes péritonéaux et la séquence duV40 a été détectée dans 7 de ces cas [12].
Enfin, le rôle étiologique possible de la péritonite chro-ique a également été rapporté [13,14].
La symptomatologie clinique n’est pas spécifique se tra-uisant par des douleurs abdominales, une augmentation duolume abdominal, une anorexie, une perte de poids et/ouscite.
Les examens complémentaires, notamment l’imagerieestent peu contributifs.
aractères histopathologiques
acroscopie
e MMP se présente sous la forme de multiple nodules iso-és ou confluents pour former des masses ou plaques. Cesodules ou plaques sont blanchâtres, hétérogènes d’aspectolide, kystique ou mucoïde. Il peut s’étendre à toute laurface péritonéale, infiltrer les viscères, en particulier laaroi intestinale et le grand épiploon et, dans les stadesvancés, engainer complètement le tractus digestif. Il peutgalement infiltrer la plèvre par extension directe à traverse diaphragme ou via les vaisseaux lymphatiques trans-iaphragmatiques.
Rarement, le MMP se présente comme un processus loca-isé envahissant les organes adjacents sans extension à laotalité de la cavité péritonéale.
istologie/classification
es MMP sont classés selon la classification de l’OMS 200415] en 3 grands groupes : le mésothéliome épithélioïde oupithélial, le mésothéliome sarcomatoïde ou sarcomateuxt le mésothéliome biphasique.
ésothéliome épithélioïdee mésothéliome épithélioïde ou épithélial, le plus fré-uent, représente environ 50 % des MMP, est associé
un meilleur pronostic et est sub-divisé en plusieurs
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É. Mery et al.
ariantes architecturales et cytologiques [4,16,17]. Lesspects architecturaux observés sont de type papillaire,ubulo-papillaire, microglandulaire, massif et sont volon-iers associés au sein d’une même tumeur.
Les cellules sont le plus souvent « épithélioïdes » ressem-lant aux cellules mésothéliales avec atypies modérées etares mitoses. Ont été décrites également des formes pléo-orphes, associées à un pronostic plus péjoratif [18], des
ormes à cellules décidoïdes, à cellules claires, à celluleshabdoïdes, petites cellules. . .
ésothéliome sarcomatoïdee mésothéliome sarcomatoïde représente 25 % des MMPt est constitué de cellules fusiformes, parfois dodues,elativement monotones. Cependant, à l’inverse du méso-héliome épithélioïde, il n’est pas rare de trouver desspects de haut grade et de nombreuses mitoses. Des élé-ents hétérologues malins, comme du cartilage ou de l’os,
ont parfois observés [15,19].Au sein des mésothéliomes sarcomatoïdes, trois variantes
orphologiques ont été individualisées : mésothéliome tran-itionnel (aspects intermédiaires entre MMP épithélioïde etMP biphasique), mésothéliome lymphohistiocytoïde (cel-
ules « histiocytoïd-like » sur un fond inflammatoire) etésothéliome desmoplastique. Le mésothéliome desmo-lastique est individualisé comme un type histologique dans’OMS 2004 et comme une variante de mésothéliome sarco-atoïde par d’autres. Il s’agit d’une lésion paucicellulaire,
aite de larges trousseaux de collagène entre lesquels sontbservées des cellules tumorales fusiformes s’agencant deacon storiforme ou sans architecture particulière. L’OMSetient ce diagnostic lorsqu’au moins 50 % de la tumeur pré-ente de tels aspects.
ésothéliome biphasiquee mésothéliome biphasique, associe une composante épi-hélioïde et une composante sarcomatoïde. Pour l’OMS, leontingent minoritaire doit représenter au moins 10 % dea surface tumorale. Pour d’autres, le diagnostic peut êtreetenu dès lors que les deux contingents sont observés, quel
ue soit leur volume.La présence d’un contingent de cellules fusiformes estssociée à un pronostic plus péjoratif [8,20].
Le type épithélioïde est le plus fréquemment rencontréans le péritoine et est associé à un meilleur pronostic. Leype biphasique est rare dans le péritoine ; les types sarco-atoïde et desmoplastique y sont exceptionnels.Le diagnostic de MMP doit toujours être évoqué
evant une prolifération tumorale péritonéale et doittre porté en ayant connaissance des données cliniques,adiologiques et chirurgicales. La notion d’une éventuellexposition à l’amiante ne doit pas influencer le diagnostic21,22].
iagnostics différentiels
es diagnostics positifs et différentiels des MMP nécessitentne étude immunohistochimique. Le choix des anticorpsépendra du type histologique (épithélioïde versus sar-omatoïde), de la topographie (plèvre versus péritoine),e la présentation clinique (notamment s’il s’agit d’unomme ou d’une femme) et du diagnostic différentielnvisagé [8,21—24]. L’interprétation immunohistochimiqueevra tenir compte de la topographie du marquage.
Mésothéliome malin péritonéal : mise au point et données actuelles 29
Tableau 1 Apport de l’imunohistochimie pour le diagnostic différentiel entre mésothéliome malin péritonéal, carcinomepapillaire séreux et adénocarcinomes non gynécologiques.Differential diagnosis between malignant peritoneal mesothelioma, papillary serous carcinoma and non-gynecological adenocarcinoma:immunohistochemistry contribution.
MarqueursmésothéliauxCalrétinine Utile. Positif dans 85 à 100 % des MMP. Sa positivité dans 0 à 38 % des CPS empêche son
utilisation comme seul marqueurD2-40 Potentiellement utile. Positif dans 93 à 96 % des MMP, mais positivité de 13 à 65 % des CPS
(focale), nécessité de données supplémentaires pour une utilisation plus largeCK5/6 Utilité limitée. Positif dans 53 à 100 % des MMP, mais positif dans 22 à 35 % des CPS (focale)WT1 Non utile. Positif dans 43 à 93 % des MMP mais positif dans 89 à 93 % des CPS
Marqueurs CPSMOC-31 Très utile. Positif dans 98 % des CPS et 5 % des MMPPAX 8 Très utile. Positif dans la plupart des carcinomes müllériens, négatif dans les MMPBG8 Très utile. Positif dans 73 % des CPS et 3—9 % des MMPBer-EP4 Utile. Positif dans 83—100 % des CPS et 9—13 % des MMPB72.3 Utilité limitée. Positif dans 65—100 % des CPS et 0—3 % des MMP mais de facon focaleACE Non utile. positif dans seulement 0 à 45 % des CPS et négatif dans MMP, mais sensibilité trop
faible par rapport à d’autres marqueursRécepteur auxœstrogènes
Utile. Positif dans 60 à 93 % des CPS et 0 à 8 % des MMP
Récepteur à laprogestérone
Utilité limitée. Sensibilité plus faible que les récepteurs aux œstrogènes dans les CPS, négatifdans les MMP. Peut être utile en cas de positivité
des
es Ms 93
des
P et MMPositiMMP,
Mésothéliome vsadénocarcinome nongynécologique (voiebiliaire, pancréas,estomac, côlon)Calrétinine Très utile. Positif dans 85 à 100 %
valeur limitée si seul marqueurWT-1 Très utile. Positif dans 43 à 93 % dD2-40 Potentiellement utile. Positif dan
pancréatiques (données limitées)CK5/6 Non utile. Positif dans 53 à 100 %
MOC-31 Très utile. Positif dans 5 % des MMBG8 Très utile. Positif dans 3—9 % desACE Très utile. Négatif dans MMP et pB72.3 Très utile. Positif dans 0—3 % des
du côlon
Ber-EP4 Utile. Positif dans 9—13 % MMP et plusCDX2 Utile. Positif dans 90 à 100 % dans le cet négatif dans les MMP
D’après Husain et al. [21].MMP : mésothéliome malin péritonéal ; CPS : carcinome papillaire sére
Hyperplasie mésothéliale bénigne versus MMPépithélioïde
Cette situation est rarement rencontrée dans le péritoine,à l’inverse de la plèvre. Les MMP épithélioïdes exprimentclassiquement l’EMA et la P53 alors qu’ils n’expriment pasla desmine, à l’inverse des proliférations mésothélialesbénignes. Cependant, ces résultats n’ont pas été confirmésdans toutes les études, ce qui limite l’utilité diagnostiquede ces 3 marqueurs [8,21,22].
Mésothéliome malin épithélioïde
Les diagnostics différentiels à envisager devant un MMP épi-thélioïde sont les suivants : carcinoses péritonéales d’originegynécologique (ovaire, trompe), digestive (côlon rectum,
MMP mais aussi positif dans 10 % des ADK pancréatiques,
MP, 3 % des ADK gastriques et 0 % des ADK pancréatiques à 96 % des MMP, négatif dans les ADK gastriques et
MMP et 38 % des ADK pancréatiques 87 % des ADK
et 89 % des ADKf dans 81 % des ADK
84 % ADK pancréas, 89 % ADK voies biliaires, 98 % des ADK
de 98 % des ADK pancréatiques et gastriquesôlon, 80 % l’intestin grêle, 70 % des carcinomes gastriques
ux ; ADK : adénocarcinome.
estomac, pancréas), ou plus rarement d’origine pulmonaire,mammaire ou utérine. Par ailleurs, il faut garder à l’espritqu’il existe des carcinomes séreux primitifs du péritoine.
Tous les MMP épithélioïdes expriment les pancytokéra-tines (AE1/AE3, KL1, MNF16). Ainsi, si un processus tumoralmalin péritonéal de morphologie épithélioïde n’exprime pasles cytokératines, d’autres diagnostics différentiels doiventêtre impérativement envisagés.
Il est nécessaire d’utiliser un panel d’anticorps dits« positifs » et « négatifs » pour établir de facon fiable undiagnostic de MMP (Tableau 1).
Les marqueurs positifs du MMP sont : la calrétinine (mar-quage cytoplasmique avec renforcement nucléaire en « œufsur le plat ») (Fig. 1), cytokératine CK 5/6 (marquage cyto-plasmique), EMA (marquage membranaire), WT1 (marquagenucléaire), D2-40 (marquage membranaire).
30 É. Mery et al.
F tectue marqmA e, HEp diffus
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igure 1. A. Mésothéliome malin péritonéal épithélioïde d’archit nucléaire (en œuf au plat) intense et diffus (×25). C. CK 5/6 :arquage (×25).. Epithelioid malignant mesothelioma with a papillary architecturatttern), intense and diffuse staining, (×25). C. CK 5/6 staining:
taining (×25).
Les marqueurs négatifs du MMP ou « marqueurs épi-héliaux » sont : Ber-EP4, B72.3, MOC-31, BG-8, ACE, PAX8exprimés par les carcinomes müllériens chez la femme),es récepteurs hormonaux (exprimés chez la femme par lesumeurs ovariennes et tubaires).
La topographie du marquage doit être prise enompte. Par exemple, l’EMA a classiquement un marquageembranaire dans les MMP et cytoplasmique dans les adéno-
arcinomes. Il n’existe pas de seuil de positivité en termese pourcentage de cellules marquées [21,22] mais certainsuteurs ont retenu un chiffre de 10 %.
Chez la femme les marqueurs utiles en faveur d’un MMPont la calrétinine et probablement le D2-40 (qui peut êtreositif dans quelques cas de carcinome séreux). Plaident enaveur d’un adénocarcinome les marqueurs suivants : MOC-1, BG8 (moins spécifique) et Ber-EP4. Dans ce cadre là,T1 n’est pas utile car il est exprimé dans 43 à 93 % des MMP
t 89 à 93 % des carcinomes papillaires séreux.Chez les patients masculins, les marqueurs utiles en
aveur d’un MMP sont la calrétinine, le WT1 (marquageucléaire) et D2-40. Les marqueurs utiles en faveur d’unarcinome non séreux sont : B72.3, MOC31, BG 8, et Ber-EP4.
Le groupe d’experts international, The Internationalesothelioma Interest Group, [21,22] préconise d’utiliserans un premier temps et en fonction des diagnostics dif-érentiels envisagés deux marqueurs dits « positifs » et deuxarqueurs dits « négatifs ». Si les résultats sont concordants,
e diagnostic peut être établi. En cas de discordance, uneuxième panel d’anticorps, plus large, est nécessaire.
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re papillaire (HES ×25). B. Calrétinine : marquage cytoplasmiqueuage cytoplasmique diffus (×25). D. Ber-EP4 : absence totale de
S ×25. B. Calretinine staining: cytoplasmic and nuclear (fried eggse cytoplasmic staining, (×25). D. Ber — EP 4 staining: absence of
MP sarcomatoïde et biphasique
ne prolifération à cellules fusiformes du péritoine doit faireliminer en premier lieu l’extension d’un carcinome sarco-atoïde. Des localisations secondaires de sarcomes peuvent
galement être observées. Les sarcomes des tissus mousonnant le plus fréquemment un tableau d’atteinte périto-éale (ou sarcomatose) sont les sarcomes rétropéritonéaux,n particulier, les liposarcomes et les sarcomes pelviens, enarticulier les léiomyosarcomes de l’utérus et les GISTs [25].
Dans ce cadre, les anticorps anti-pan-cytokératines sontssentiels au diagnostic. Plusieurs anticorps doivent êtretilisés car le marquage peut s’avérer faible ou focal. Lesarqueurs mésothéliaux qui semblent être les plus utiles auiagnostic positif de MMP sarcomatoïde et biphasique sont laalrétinine (Fig. 2), le D2-40 et le WT1. Il ne faut pas hési-er à élargir le panel diagnostique (CD31, CD34, desmine,ctine, PS100. . .) en cas de doute avec un sarcome, et àéaliser une étude moléculaire à la recherche de transcritspécifiques.
utres mésothéliomes
n marge des mésothéliomes malins l’OMS décrit deux autresormes de mésothéliome : le mésothéliome papillaire bienifférencié et le mésothéliome multikystique. Ces deuxormes sont importantes à reconnaître car elles présententne évolution différente des MMP. Elles sont cependant rela-ivement faciles à identifier morphologiquement.
Mésothéliome malin péritonéal : mise au point et données actuelles 31
liféraet nu. Ma
Figure 2. A. Mésothéliome malin péritonéal sarcomatoïde : procléaires marquées (×40). C. Calrétinine, marquage cytoplasmique
A. Sarcomatous malignant péritonéal mesothelioma (HES ×25). Bstaining (fried egg pattern) (×25).
Mésothéliome papillaire bien différencié
Le mésothéliome papillaire bien différencié (MPBD) est rareavec un potentiel évolutif lent. Il survient plus fréquemmentau niveau du péritoine que de la plèvre, chez la femme jeunesans lien évident avec une exposition à l’amiante. Il est sou-vent de découverte fortuite au cours d’une chirurgie. D’unpoint de vue macroscopique sa taille varie de 1 à 3 cm, avecfréquemment une taille inférieure à 1 cm, sous une formeisolée plutôt que multifocale signant alors une forme plusagressive. Il est caractérisé par des papilles ou des tubesbordés d’une seule assise de cellules mésothéliales cubiquespauvres en atypies cytonucléaires.
Le mésothéliome péritonéal multikystique
Le mésothéliome péritonéal multikystique (MPK) est une
pathologie rare survenant plus fréquemment chez lafemme (80 % des cas) sans contexte évident d’exposition àl’amiante. Le MPK se présente sous la forme d’une masseplurikystique isolée ou le plus souvent diffuse ou multifo-cale. Les kystes contiennent un matériel fluide, clair etmesurent de 1 à 20 cm. Ils sont séparés par de fins tractusfibreux et bordés par des cellules mésothéliales pauvres enatypies cytonucléaires. L’évolution est lente avec possibilitéde récidive dans la moitié des cas dans un délai de 1 à 27 ans.Dans de rares cas des transformations malignes en MMP ontété observées.Biologie moléculaire
Le développement du MMP fait suite à des altérationsgénétiques et moléculaires complexes [22]. Il n’existe pas,à l’heure actuelle, de marqueur moléculaire permettantd’affirmer le diagnostic de MMP [21,22].
Certains marqueurs sont en cours d’étude et semblentavoir un intérêt diagnostique et pronostique.
La délétion homozygote du locus 9p21 entraînant unedélétion de p16/CDKN2A avec perte de l’expression de laprotéine P16, est observée dans 25 % des MMP. p16/CDKN2Aest présent dans toutes les cellules normales, la mise en
tion d’aspect fasciculé (HES ×25). B. présence d’atypies cytonu-cléaire (œuf au plat) ×25.rked cytological atypia. C. Calretinine: cytoplasmic and nuclear
évidence de cette délétion peut être une aide dans lediagnostic de malignité pour différencier un mésothéliomemalin d’une prolifération mésothéliale réactionnelle. Cettedélétion peut être explorée par technique FISH notammentdans les prélèvements cytologiques.
L’évaluation immunohistochimique de la perted’expression de la protéine P16 dont la fiabilité n’estpas entièrement établie, ne doit pas se substituer à laFISH. En effet dans certains cas, il existe un maintien del’expression de P16 en présence d’une délétion et vice versa[26]. Outre l’intérêt diagnostique, la mise en évidencede la délétion p16/CDKN2A aurait une valeur pronostiquedéfavorable [27,28].
Les voies de signalisation Pi3 K/mTOR apparaissent déré-gulées de facon prédominante dans les MMP et associées àun pronostic plus péjoratif [16,29].
La présence d’une mutation fonctionnelle d’EGFR, obser-vée dans 31 % des cas de MMP, serait, elle, associée à un
meilleur pronostic [30].Glut1 appartient à la de la famille des transporteursdu glucose. Son expression en immunohistochimie dans lestumeurs malignes a un intérêt diagnostique, mais aurait éga-lement un intérêt pronostique dans les MMP [31].
Cytologie
Cet examen a un potentiel diagnostique limité. Dans lesformes épithélioïdes, il peut être difficile de distinguer descellules mésothéliales tumorales de cellules mésothélialesréactionnelles. À l’inverse, les cellules mésothéliales réac-tionnelles peuvent avoir un aspect pseudo-carcinomateux.De plus, les cellules fusiformes des mésothéliomes bipha-siques et sarcomatoïdes ne desquament pas dans la cavitépéritonéale.
Le diagnostic cytologique peut cependant s’appuyer surla mise en évidence de la délétion de p16/CDKN2A, partechnique FISH.
Au total, Il est donc recommandé de ne pas porterun diagnostic de certitude sur l’examen cytologique et deconfirmer toute suspicion diagnostique de mésothéliomemalin par un prélèvement histologique [32].
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icroscopie électronique
a microscopie électronique doit être réalisée uniquementans les centres ayant une expertise forte dans ce domaine.lle peut être utile pour les mésothéliomes épithélioïdesien à moyennement différenciés en mettant en évidencees aspects typiques de cellules mésothéliales : microvil-osités longues et fines, associées à une membrane basale21,22].
Les microvillosités sont peu ou pas présentes dans lesésothéliomes sarcomatoïdes et peu différenciés, rendant
insi son intérêt diagnostique plus faible [21,22,33].
ronostic
e type histologique est un facteur pronostique majeuru MMP, le MMP épithélioïde étant de meilleur pronostic.ertains auteurs recommandent même de ne pas trai-er par chirurgie de cytoréduction et chimiothérapientrapéritonéale périopératoire les patients présentant unésothéliome sarcomatoïde ou biphasique, du fait du faibleénéfice en termes de survie sur ces types histologiques rap-orté aux effets indésirables du traitement [34,35] D’autresacteurs pronostiques histologiques ont été diversementécrits en fonction des études : grade nucléaire, indexitotique, métastases ganglionnaires. . .mais n’ayant pas’impact validé dans la stratégie thérapeutique.
Depuis le début des années 1990, un traitement inten-if combinant chirurgie de cytoréduction maximale ethimiothérapie intrapéritonéale périopératoire notammenta chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale, a étééveloppé. Ce traitement a permis d’augmenter la surviees patients par rapport aux traitements classiques, abou-issant à des médianes de survie allant de 29,5 à 94 mois enonction des séries et à des survies à 1 an, 3 ans et 5 ansariant respectivement de 61 à 88 %, de 43 à 68 % et de 17 à9 % [1,4].
ecommandations
ous les MMP doivent faire l’objet d’une seconde lecture par’envoi du matériel (blocs et/ou lames) à un groupe expertESOPATH (recommandations INCa) et RENAPATH.
Le MMP est une maladie à déclaration obligatoiree la part des pathologistes auprès de l’ARS de leurégion, permettant ainsi au patient de bénéficier du fond’indemnisation du Fond d’indemnisation des victimes de’amiante (FIVA).
onclusion
e MMP est une pathologie rare, pour lequel le rôle étiolo-ique de l’exposition à l’amiante reste discuté. Le diagnosticnatomopathologique s’appuie sur les aspects morpho-ogiques et immunohistochimiques Le groupe d’expertsnternational préconise l’utilisation d’un panel d’anticorpsssociant des marqueurs dits « positifs » et « négatifs ». Uneouble lecture par les réseaux experts MESOPATH (recom-andations INCa) et RENAPATH est nécessaire, ainsi qu’uneéclaration auprès de l’ARS.
La mise en place de nouveaux protocoles théra-eutiques associant chirurgie de réduction maximale et
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É. Mery et al.
himiothérapie hyperthermique intrapéritonéale a permis’améliorer le pronostic de cette maladie.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
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