Métastases cérébrales

Données générales

• Epidémiologie– Distribution– Unique ou multiples

• Présentations

• Catégories pronostiques

Données générales

• Epidémiologie– 278 000 nouveaux cas de cancers

• 25% de métas cérébrales >69000/an• Sein, poumon, mélanome, rein, digestif

– Distribution• Sus-tentorielles >> sous-tentorielles>>médullaires

– Unique ou multiples• TDM: 75% IRM <50%

Données Générales

• Présentation– Inaugurales isolées– Synchrones– Méta-synchrones

Quelles sont les classifications pronostiques utilisées?

Catégories pronostiques

• Une classification générale– Classes RPA du RTOG

• Une classification pour la radiochirurgie– Score index

• Publication de Kaal, Lancet Neurology, vol 4, 2005

Cas Clinique 1

• Homme 75 ans– Une crise– Atcds:

• Carcinome rénal à cellules claires mars 2007– TDM abdominal normal en nov. 2008

• Adénocarcinome prostatique irradié• HTA, tr. rythme cardiaque

• Hypothèses?

• Propositions thérapeutiques et argumentaire?

• Hypothèses– Méta rénale– Méta prostatique– Méningiome

• Propositions thérapeutiques et argumentaire– Chirurgie

• histologie

– Radiochirurgie• Score index?

• Que conseille la littérature?

• Chirurgie d’exérèse– Tumeur « méningiome-like »– Envahissement dure-mérien– Exérèse en bloc– Plastie de dure-mère

• Et après?

• Après– Radiothérapie– Radiochirurgie– Chimiothérapie

• Que dit la littérature?

• Catégorie RPA du patient?

Cas Clinique 2

• TAL Pi, homme 65 ans

• Adénocarcinome pulmonaire traité

• Syndrome confusionnel

Propositions?

Propositions

• Traitement médical– Corticothérapie

• 1 à 2mg/kg/j

– Anticonvulsivant?

• Traitement chirurgical– Pourquoi?– Comment?

Cas Clinique 3

• SOU Ro, femme 60 ans– Carcinome mammaire

• Chirurgie, radiothérapie, 3ème ligne de chimio

– Tableau d’hypertension intracrânienne et Sd. cérébelleux

Propositions?

Propositions

• Radiothérapie– Non pourquoi?

• Radiothérapie dose unique– Non pourquoi?

• Chirurgie

Chirurgie+W BRT

>30 mm

Chirurgie+ WBRT

RxTTDU

<30 mm

Symptomatique

RxTT

Asymptomatique

Synchrone ouMétasynchrone

Chirurgie?RxTT DU?

Récidive locale

Unique

RxTTChimioTT

Multiples

Métastase Cérébrale

Synthèse

• Différents points de vue – Contrôle local/contrôle de la maladie

Cas Clinique 4

• LEF Je, 60 ans

• Peu d’antécédents

• Syndrome cérebelleux

• IRM

Propositions?

Propositions possibles

• Biopsie stéréotaxique

• Biopsie exérèse par abord direct– Solution retenue– Anapath: amyloidome

Pathologie Non tumorale

Cas Clinique 1

• ARN Je, 41 ans

• Hospitalisé 3 sep. pour crise convulsive– État général moyen, dentaire catastrophique

Propositions?

Propositions

• Bio– VS 31, GB 14900, CRP 31

• Radio poumons– Condensation base droite

• Antibiothérapie– Augmentin, rovamycine

• Transfert Neurochirurgie 48ème heure– Proposition ponction ou ponctions?

• Au total– Homme jeune– Abcès cérébraux multiples– Abcès pulmonaire– Flore mal identifiée– 3 abcès ponctionnés

• Modalités de la prise en charge

Propositions?

Proposition

• Nouvelle biopsie

Que dit la littérature?

Cas clinique 2

• MAR Ch, 15 ans

• Contexte de sinusite depuis une quinzaine de jours – antibiothérapie

• Hospitalisation pour céphalées, crise convulsive

• TDM

Commentaires

Commentaires

• Empyème extra-dural

• Hypodensité frontale droite

Conduite à tenir?

Conduite tenue

• Bilan pré-opératoire

• Information

• Chirurgie– Comment?

Chirurgie

• Petit volet frontal (14 janv)– Prélèvements bactériologiques– Rinçages– Suspensions– Remise en place du volet

• Cocci gram + en chainettes

• Ceftriaxone + Flagyl + Fosfocine

Conduite à tenir?

Conduite tenue

• Ponction biopsie stéréotaxique

• Pas de modification de l’antibiothérapie– Cultures stériles

• Bilan porte d’entrée

• Bilan retentissement– Écho cardiaque

• Surveillance évolution

Cas Clinique 3

• BAB Ch, 12 ans

• Hospitalisation (21 sep) pour céphalées, vomissements, contexte de toux– GCS 15, œdème facial le lendemain– TDM

Conduite à tenir?

Conduite tenue

• Information

• Bilan pré-opératoire

• Chirurgie en urgence– Petit volet frontal– Prélèvements bactériologiques– Temps ORL

• Clous de Lemoine• Sondes d’Albertini

Bactériologie

• Flore polymicrobienne: – anaérobie, BG-, cocci+

• Flagyl, rocéphine, fosfocine

• J4:– Rocéphine, dalacine, flagyl– Problèmes de logistique : rifadine

Evolution

Evolution

• RAS sur le plan neurologique

• Tuméfaction puis fistulisation cicatrice (2 oct)

• État de mal 5 oct, soit à J13

• Ré-intervention– Empyème extra et sous-dural

• Modification de l’antibiothérapie– Tazocilline, rifadine dalacine– Puis relai per os à J21

• Poursuite bilan porte d’entrée– Extraction dent 26: granulome– Échos cœur

Explications

• Inefficacité de l’antibiothérapie

• Flore polymicrobienne– Antibiogrammes décalés.

Evolution

Cas Clinique 8

• DES Jo, femme 60 ans– Professeur de musique– Schizophrène

• Céphalées depuis une quinzaine de jours, puis vomissements, puis aphasie fébrile

• Hospitalisation aux urgences

• TDM cérébral

Conduite à tenir?

Conduite tenue

• Transfert neurologie– Augmentin

• IRM le lendemain

Conduite à tenir?

Conduite tenue

• rocéphine, fosfocine, flagyl

• Bilan porte d’entrée– TAP, écho cœur, écho abdominale

Evolution

• 26 sept soit 10 jours après l’admission et 9 après l’introduction de la triple antibiothérapie– GCS 10– TDM

Conduite à tenir?

Conduite tenue

• Intervention chirurgicale en urgence

• Position du volet?

• Antibiothérapie– Flagyl, vanco, fosfo, claforan

Evolution

• Très favorable cliniquement

• IRM à J12

Evolution

• Poursuite de l’amélioration

• IRM à J 24

Synthèse

• Peu d’efficacité de l’antibiothérapie sans geste chirurgical

• Que dit la littérature?