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HABLANI Ali Promotion 2015-2018

FORMATION EN SOINS INFIRMIERS

MEMOIRE DE FIN D’ETUDES

Soutenu par

HABLANI ALI

LE RAISONNEMENT CLINIQUE

Moteur de la pratique infirmière

Institut de Formation en Soins Infirmiers

56 Ter, Avenue du Général Sarrail – 51 000 Châlons-en-Champagne

Soutenance le : 14/05/2018

2


3


Note aux lecteurs

« Les mémoires des étudiants de l’Institut de Formation en Soins Infirmiers

de l’I.F.P.S. Croix-Rouge française, de Châlons-en-Champagne (51), sont des

travaux réalisés au cours de leur formation.

Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs.

Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie,

sans l’accord des auteurs et de l’Institut de Formation en Soins Infirmiers de

l’I.F.P.S. Croix-Rouge française, de Châlons-en-Champagne (51) »

4


Déclaration sur l’honneur contre le plagiat

Je soussignée HABLANI ALI,

Certifie qu’il s’agit d’un travail original et que toutes les sources utilisées ont

été indiquées dans leur totalité. Je certifie, de surcroît, que je n’ai ni recopié ni

utilisé des idées ou des formulations tirées d’un ouvrage, article ou mémoire, en

version imprimée ou électronique, sans mentionner précisément leur origine et

que les citations intégrales sont signalées entre guillemets.

Conformément à la loi, le non-respect de ces dispositions me rend passible

de poursuites devant l’instance disciplinaire et les tribunaux de la République

Française.

Fait à Châlons-en-Champagne, le 17/05/2018.

Signature

A.H

5


Sommaire

INTRODUCTION .................................................................................................... 6

1. De la situation d'appel à la question de départ ................................................ 8

1.1 Situation d’appel ........................................................................................ 8

1.2 Questionnement ........................................................................................ 9

2. Intérêt personnel et professionnel : ................................................................. 9

CADRE CONCEPTUEL ET REGLEMENTAIRE .................................................. 12

1. Les éléments historiques et réglementaires qui ont abouti à l’apparition du « raisonnement clinique » ................................................................................. 12

2. le modèle clinique tri-focal ............................................................................. 19

2.1 Rappel législatif ....................................................................................... 19

2.2.1 Premier domaine clinique* .................................................................... 22

2.2.2 Deuxième domaine clinique .................................................................. 24

2.2.3 Troisième domaine clinique .................................................................. 25

3. Démarche clinique et démarche de soins. Quelle différence ? ..................... 27

4. La pratique du raisonnement clinique ........................................................... 28

5. de la question de départ à la question de recherche. Quelle réflexion ? ....... 33

METHODOLOGIE ................................................................................................ 36

1. Cadre de l’étude ......................................................................................... 36

1.1 Critères d’inclusion de la population : .................................................. 36

1.2 Critères de non inclusion de la population : ............................................. 36

2. Outil de l’enquête ........................................................................................ 36

3. Déroulement de l’enquête .......................................................................... 37

4. Les obstacles rencontrés : .......................................................................... 38

RESULTATS ........................................................................................................ 39

ANALYSE ET DISCUSSION ................................................................................ 51

CONCLUSION ..................................................................................................... 64

ANNEXES ............................................................................................................ 70

6


INTRODUCTION

Le changement perpétuel des conditions et de mode de vie de l'Homme

ainsi que l'énorme progrès des sciences, place la fonction infirmière au cœur d'un

système sanitaire en mouvement et en interaction réciproque avec son contexte

historique changeant (social, économique, découvertes scientifiques, etc.) la

confrontant à chaque instant à de nouvelles épreuves et obstacles. D'après

T. Psiuk, « Les soins infirmiers représentent une réalité complexe située au point

de convergence des sciences médicales, des sciences humaines et des sciences

de l’éducation »1. Dans son exercice quotidien, l'infirmier* est confronté à des

situations complexes face auxquelles il doit faire appel à divers savoirs qu'il a

acquis de sa formation initiale et/ou continue et de son expérience professionnelle

et personnelle, qu'il mobilise pour répondre aux besoins de ses patients face à

une situation de santé.

Dans leur livre « le métier d'infirmier en France » C. D.Fresney et G.Perrin

remarquent que dans la société française « les réponses de soins vont évoluer de

fait d'une exigence plus grande de la population qui demande une qualité de vie et

une qualité de soin avec des modes de prise en charge différentes »2. Des soins

de qualité s’avèrent une des principales demandes de la société dans l'objectif

d'assurer une meilleure qualité de vie. Ces exigences poussent les infirmiers à

songer constamment au développement de leur profession. Ainsi ils ont élargi leur

champ de réflexion, intégrant le concept de raisonnement clinique dans leur

littérature.

Le raisonnement clinique, est un concept utilisé en médecine et qui

constitue en une méthodologie de problématisation de situation observé avant

d'entamer la démarche de résolution de problème. T.Psiuk affirme qu'en science

infirmière, le raisonnement clinique « a pris naissance dans les représentations

1 PSIUK.T. (janvier/février 2010). Du raisonnement clinique à la pratique infirmière. SOiNS. N°742. Page 1.

*Lire partout infirmier, infirmière.

2 DUBOYS FRESNEY Catherin, PERRIN Georgette. (2017). Le métier d’infirmière en France. Edit° Que sais-je ? Paris. Page 53.

7


mentales issues de l’expérience antérieure d’infirmière et de formatrice. Le

concept spontané a ensuite mûri à partir des observations réalisées sur les

terrains confrontés à la littérature scientifique, ce qui en a orienté la modélisation

et l’utilisation par des praticiens et des formateurs »3. Le concept de raisonnement

clinique n'a pas été ajouté à la littérature infirmière d'une manière arbitraire et

spéculative. Il est né de l'observation de l'exercice quotidien de l'infirmier dans sa

démarche de résolution de problèmes de santé observés chez ses patients.

Donner une forme structurée à cette démarche en la confrontant à des données

scientifiques, s'est avéré nécessaire dans la réalité complexe de l'exercice de la

profession.

Dans le cadre du mémoire de fin d'étude pour l'obtention de diplôme d'état

infirmier, nous sommes amenés à choisir un sujet de recherche qui émane d'une

thématique qui nous intéresse et qui a un intérêt pour la profession d'infirmier. Le

sujet que j'ai choisi d'élaborer porte sur la thématique du raisonnement clinique

infirmier. En effet, ce concept représente, à mon avis, l'ossature de la science

infirmière. Un moteur de développement indispensable sans lequel la profession

stagnera dans le carré de l’exécution aveugle des actes prescrits par le médecin.

Et je partage l'avis de C.Chapados, M.C.Audétat et S.laurin que « le raisonnement

clinique, sa compréhension, son enseignement et son évaluation suscite

beaucoup d'intérêt chez les professionnels de la santé. Il est à la base de toutes

les décisions et les interventions de l'infirmière »4. Être autonome, c'est savoir

prendre des décisions à tout moment et circonstance. Et ces décisions ne sont

fiables et justes que si et seulement si, elles sont le fruit d'un raisonnement

clinique rigoureux. C'est la conviction autour de laquelle j'élabore ce projet de

recherche.

3 PSIUK.T. (janvier/février 2010). Du raisonnement clinique à la pratique infirmière. SOiNS. N°742. Page 2.

4CHAPADOS.C, AUDRETAT M.C, LAURIN.S. (Janvier/février 2014). Le raisonnement clinique de l'infirmière. RECHERCHE. N°1. Page 37.

8


Afin de mener à bien ma réflexion sur le sujet, je décrirai en premier lieu la

situation d'appel qui me mènera au questionnement général et à la question de

départ. Puis, je décrirai l’intérêt personnel et professionnel du choix du sujet.

1. De la situation d'appel à la question de départ

1.1 Situation d’appel

La situation qui m'a interpellé s'est déroulée lors de mon stage au service

de pédiatrie. C'était le cas d'un enfant « S » de 4 ans qui était admis la nuit par les

urgences pédiatriques pour surveillance de survenue des crises d'épilepsie. Cet

enfant était sous traitement antiépileptique, mais d'après sa mère, il ne répondait

pas aux traitements et continuait d'avoir des crises. Lors de la prise de service le

lendemain de son admission, les consignes qui nous ont été parvenues par

l'infirmière de garde : « pas de survenue de crise d'épilepsie ; la mère anxieuse

nous appelle plusieurs fois dans la nuit car elle trouve que son enfant est trop

''mou''. L'enfant semble légèrement hypotonique mais pas de crise de convulsion

[…] ».

Quand je suis allé voir l'enfant, la mère était en pleur et elle tenait son fils

dans ses bras. Elle avait un visage pâle avec des cernes très prononcées.

Aussitôt qu'elle m'a vu elle m'a dit « s'il vous plaît, aidez-moi, mon fils fait une

crise. Toute la nuit l'infirmière me disait qu'il n'a rien et qu'il faut que j'arrête

d'appeler tout le temps car elle avait beaucoup de travail à faire [...] »

L’enfant semblait hypotonique et figé. Cet état ne durait que quelques

secondes et l'enfant redevenait réactif. D'après la mère cet état survenait des fois

subitement et d'autres fois progressivement. La situation m'interpellait ! Il y a

forcément une explication à cette situation !? J’ai décrit ce que j'ai observé chez

l'enfant à l'infirmier référent. Aussitôt il m'a répondu « l’enfant est un épileptique

connu, cela ressemble à une crise hypotonique [...] » (l'intuition). Ensuite, il est allé

voir la mère pour comprendre mieux la situation (collecte des données). Puis, il

m'a demandé de l'informer dès que la mère appelle, car il voulait observer les

manifestations cliniques de cet état (recherche des données supplémentaires). À

l'observation de l'enfant « S », il a relevé les données suivantes : hypotonie

9


générale, il ne réagit pas aux stimuli verbaux, son regard fixe et la crise ne dure

que quelques secondes. Au regard de ces données, il a émis l'hypothèse d’

« absence épileptique ». Après, il a contacté le médecin qui a validé l'hypothèse et

pris les mesures nécessaires.

Aussi, il a relevé auprès de la mère les données suivantes : la mère ne dort

plus depuis trois jours ; elle ne mange plus ; elle exprime sa peur face à la

situation de son fils « j'ai trop peur qu'il meure ; je le surveille toutes les minutes

[...] ». Il énonce le diagnostic infirmier : peur reliée a à l'état de son enfant se

manifestant par l’expression de la peur, l'insomnie et le refus d’alimentation.

Ensuite, il a pris les mesures nécessaires dans le cadre de son rôle propre.

1.2 Questionnement

Cette situation m'a montré à quel point le raisonnement clinique constitue

un pont solide et structuré de passage entre deux états qualitativement différents.

Un état où la situation de « S » et le vécu de la situation par sa mère est défaillant,

régit par la peur et l'incompréhension, et un état où elle est compréhensible,

contrôlée et à un certain niveau satisfaisante. En revanche plusieurs questions me

sont venues à l'esprit :

D’abord, comment les infirmiers développent-ils leur raisonnement clinique ?

Ensuite, quel impact la mobilisation ou non du raisonnement clinique a sur la

qualité de prise en soin d'un patient ? Enfin, quels sont les obstacles et les limites

au raisonnement clinique infirmier ?

Ces questions et réflexions m'ont amené à la question de départ suivante :

« Comment les infirmiers raisonnent au regard des situations cliniques de

leurs patients ? »

2. Intérêt personnel et professionnel :

Au cours de notre formation, nous étudions rigoureusement les modèles de

soin et de raisonnement clinique. Je suis convaincu que ce concept constitue le

principal pilier sans lequel la profession infirmière sort du cadre de la science. Mon

objectif est de trouver la meilleure stratégie pour développer mes compétences de

raisonnement.

10


Etant étudiant en dernière année, j'estime avoir développé un œil critique

d'infirmier débutant qui me permet, sans vouloir porter un jugement subjectif,

d’autocritiquer ma manière de prise en soin de mes patients, aussi d'observer le

travail des infirmiers en exercice et essayer de confronter ce que je vois à ce que

j'ai appris à l'institut. Malgré cela, mon esprit ne s'empêche, des fois, de poser des

questions subjectives, que j'estime à un certain niveau légitime.

La situation que j'ai décrite plus haut, outre le questionnement objectif que j'ai

développé, une question subjective ne cesse de me revenir à l'esprit : pourquoi

l'infirmière de nuit n'a pas réussi à cerner les problèmes de l'enfant ''S'' et de sa

mère ?

Plusieurs réponses sont possibles à cette question mais cela reste toujours

de l'ordre de la subjectivité. En revanche mon objectif est de ramener le subjectif à

l'objectif. Cela veut dire, sans répondre à cette dernière question, comprendre

comment les infirmiers en exercice raisonnent face aux problèmes de leurs

patients me permettra d'être critique par rapport à mon évolution en raisonnement

clinique. De comprendre et de prévoir les obstacles et les limites que je

rencontrerai dans la mobilisation de ce concept.

Patricia BENNER dit « la conscience perceptive est l'élément central d'un

bon jugement infirmier »5. Réfléchir dans l'action, être conscient de ses décisions

et percevoir le résultat escompté de son choix décisionnel, sont les éléments clé

d'un jugement clinique fiable. Et ceci ne se développe que « si l'infirmière

conjugue en permanence dans l'analyse des situations cliniques »6. Il est donc

important d’étudier précisément et minutieusement les éléments qui constituent

les situations observées afin de dégager les problèmes exacts et proposer les

solutions propices.

L’intérêt que je porte derrière ce travail, est de me positionner sur l'échelle

« novice-expert » et comprendre comment graver les échelons vers l'expertise en

raisonnement clinique et ceci en partageant avec les infirmiers en exercice, d'une

5 http://www.reseau-asteria.fr/CADCI/CONCEPT%20BENNER.PDF .site de réseau asteria. De Novice à Expert (Excellence en soins infirmiers). Patricia BENNER. Consulté le 19/O9/2017. 6 PSIUK.T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Savoir et soins infirmiers. N° 60-285-U-10. Page 1.

11


manière objective, leur méthode de raisonnement, leur point de vue sur ce

concept, les obstacles et les limites qu’ils confrontent à sa mobilisation.

Dans cette optique, je vais en premier lieu présenter le cadre conceptuel et

réglementaire dans lequel je développerai les données, historiques, scientifiques

et législatives en rapport avec le raisonnement clinique. Je les confronterai, dans

la partie analytique, aux données recueillies à l’enquête.

12


CADRE CONCEPTUEL ET REGLEMENTAIRE

1. Les éléments historiques et réglementaires qui ont abouti

à l’apparition du « raisonnement clinique »

Durant le siècle dernier, des infirmières anglo-saxonnes, désormais

appelées « théoriciennes », ont déployé leur temps et énergie afin de donner un

cadre spécifique aux soins infirmiers, un champ d'intervention propre à la pratique

infirmière, un terrain d'exercice où seul l'infirmier est responsable des interventions

et de leur résultat, un savoir et un savoir-faire basé sur l'observation, l'analyse,

l'expérimentation et la déduction. Ces travaux ont permis aux soins infirmiers de

se détacher et de se spécifier de la discipline médicale, de s'organiser et de

devenir à son tour une discipline qui a son propre domaine de recherche et

d'intervention.

Grâce à ces travaux, des modèles de soins ont émergé s’inspirant de

différentes écoles de pensées tels que l’école des besoins de Virginia Henderson

(1955) * et Dorothea E. Orem (1959), l’école de l’interaction Hildegard E.Peplau

(1952), l’école des effets souhaités de Callista Roy (1971), etc.

À l’issue, plusieurs concepts propres à la science infirmière se sont définis.

L’infirmière plaça la personne soignée au centre de ses préoccupations, et sa

pratique s’est basée sur des valeurs humanistes. De ce fait, L’activité infirmière

s’est dirigée vers « la personne et son environnement, et vise le maintien et le

recouvrement de la santé, la prévention des infections et les blessures,

l’enseignement de mode de vie sain et le contrôle des conditions sanitaire »7.

Les infirmières ont structuré leur prise en charge des patients autour d’un

processus de résolution de problème composé de « quatre étapes comprenant la

collecte des données, la planification, l’exécution des interventions et l’évaluation

7 DUBOYS FRESNEY Catherin, PERRIN Georgette. (2017). Le métier d’infirmière en France. Edit° Que sais-je ? Paris. Page 33. *toutes les dates sont sur le site en ligne http://rechercheensoinsinfirmiers.com/2014/06/02/six-ecoles-de-pensee/ site de recherche en soins infirmiers. Ecoles de pensée. Consulté le 19/11/17.

13


»8. C’est la démarche de soins infirmiers. Ce processus a été « largement accepté

par les infirmières en exercices […] »9. Mais rapidement, elles ont remarqué les

limites de ces étapes dans l’identification de leur pratique quotidienne dans le

cadre de leur rôle propre et « les leaders ont reconnu qu’il fallait attribuer un sens

à la collecte des données avant la planification et les interventions »10. Le terme

de diagnostic infirmier* est alors apparu dans la littérature infirmière et « devenu

officiel en 1960 »11.

Suite à cette reconnaissance de diagnostic infirmier, la démarche de soin

est devenue un processus cyclique constitué de 5 étapes dont la collecte des

données, le diagnostic, la planification, la réalisation et l’évaluation.

« Pendant que les théories se développent aux Etats-Unis, l’évolution des

définitions en soins infirmiers en France se concrétise au travers des textes

réglementaires »12. En effet, ces textes de loi officialisent le rôle des infirmiers et la

reconnaissance par le législateur de la profession infirmière.

La reconnaissance du rôle propre de l’infirmier est apparue dans la loi du

31 mai 1978 n° 78-615 qui modifie l’article n° L.473 du code de santé publique,

Article 1 : « est considérée comme exerçant de la profession d’infirmière ou

d’infirmier, toute personne qui, en fonction des diplômes qui l’y habilitent, donne

habituellement des soins infirmiers sur prescription médicale ou conseil médical

ou en application du rôle propre qui lui est dévolu »13 . Le rôle propre a été

textualisé et officialisé. Et malgré que ce texte n’explique pas concrètement en

quoi consiste ce rôle, cette première reconnaissance constitue une ouverture pour

le développement de la discipline infirmière en France.

8 NANDA INTERNATIONAL. (2012-2014). Diagnostics infirmiers définition et classification. Edit° ELSEVIER MASSON. Paris. Page 78. 9 Ibid. 10 Ibid. *Le terme « diagnostic infirmier » est apparu dans les pays anglo-saxons. En France, en 1980, certains infirmiers de l’institut Gustave Roussy à paris ont utilisé les diagnostics infirmiers dans leur pratique quotidienne en référence au travail américain. Mais le terme n’a pas été accepté par la majorité des infirmières car il semblait intimement lié au médical. 11 Arlette Marchal, Thérèse psiuk. Le diagnostic infirmier, du raisonnement à la pratique. Edit° LAMARRE. Paris 1995. Page 10 12 DUBOYS FRESNEY Catherin, PERRIN Georgette. (2017). Le métier d’infirmière en France. Edit° Que sais-je ? Paris. Page 40. 13 Loi n°78-615 du 31 mai 1978 modifiant les ART. L473. Définition de la personne exerçant la profession d’infirmière.

14


Le terme « diagnostic infirmier » est apparu tardivement dans les textes de

loi française par rapport au pays anglo-saxons. En effet, le décret n°93-345 du 15

mars 1993 article 2, présente le rôle propre de l’infirmier comme ceci : « Relèvent

du rôle propre de l'infirmier, les soins infirmiers liés aux fonctions d'entretien et de

continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque

ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.

Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives qu’il juge

nécessaires et accomplir les soins indispensables […]. Il identifie les besoins du

patient, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre

les actions appropriées et les évalue* […] » 14 . Cette reconnaissance, par le

législateur, des diagnostics infirmiers ouvrit la porte devant le développement et le

déploiement de raisonnement clinique.

Les diagnostics infirmiers donnèrent un sens à la collecte des données. En

effet, ces diagnostics constituent « des interprétations scientifiques des données

d’anamnèse qui sont utilisées pour guider l’infirmière dans la planification,

l’exécution et l’évaluation des soins »15. Pour déterminer le bon diagnostic au

regard des données collectées auprès de son patient, l’infirmière « se sert de

stratégies diagnostics »16. À partir d’un indice ou d’un signe, elle enclenche un

processus intellectuel dynamique de problématisation, « effectue une série

d’inférence »17 et exprime l’aboutissement de son raisonnement sous forme de

diagnostic. C’est le raisonnement clinique infirmier.

L’avènement des diagnostics infirmiers rendait le déploiement de

raisonnement diagnostic inévitable. Emettre un jugement basé sur l’observation

rigoureuse et l’analyse approfondie s’avérait crucial pour poser le bon diagnostic. 14Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.

* on remarque que dans ce texte de loi, les étapes de la démarche de soins sont présentes : Il identifie les besoins du patient (1), pose un diagnostic infirmier (2), formule des objectifs de soins (3), met en œuvre les actions appropriées (4) et les évalue (5) 15 NANDA INTERNATIONAL. (2012-2014). Diagnostics infirmiers définition et classification. Edit° ELSEVIER MASSON. Paris. Page 79. 16 MARCHEL Arlette, PSIUK Thérèse. (1995). Le diagnostic infirmier, du raisonnement à la pratique. Edit° LAMARRE. Paris. Page 26. 17 PAILLARD Christine. (2015). Dictionnaire des concepts en soins infirmiers, vocabulaire

dynamique de la relation soignant-soigné. 2éme Edit° SETES. Paris. Page 313.

15


En revanche, malgré que le rôle propre commença à prendre forme avec

l’apparition de ces concepts, le rôle que l’infirmière jouait en milieux d’exercice

resta encore plus vaste et ne put s’identifier en une seule dimension (l’infirmière

applique les prescriptions médicale, gère le service de soins, collabore avec les

différents soignants, Etc.).

C’est qu’« en 1983, que Lynda Juall Carpénito a décrit […] les trois

dimensions du soin infirmier :

La dimension dépendante : l’infirmière exerce des interventions prescrites

par le médecin, donc sous la responsabilité directe de celui-ci (c’est le

problème médical clinique).

La dimension interdépendante : l’infirmière collabore à la prescription, au

traitement par des actions décidées par elle-même, et qui recouvrent

essentiellement le domaine de la prévention et de la surveillance (c’est le

problème clinique de soins)

La dimension indépendante : les actions réalisées par l’infirmière sont sous

l’entière responsabilité de celui-ci, en toute légalité (représenté par le

diagnostic infirmier) »18.

Suite à l’identification de ces différentes dimensions, un deuxième volet (en

plus que le rôle propre) dans lequel l’infirmière intervient, est celui du rôle

interdépendant. En effet, ce rôle de collaboration avec les différents acteurs de

soins, amène l’infirmière à mobiliser ses connaissances d’une manière structurée

et réfléchie. Elle observe les problèmes cliniques de soins (apparition de

nouveaux symptômes, complication de l’état clinique du patient, situation

d’urgence …), « prescrit et met en œuvre des interventions, dont elle est

responsable […] »19.

Ce nouveau degré de compétence reconnu à l’infirmière ouvrit la porte

devant un nouveau modèle qui place le raisonnement clinique en son centre. Le

modèle clinique bifocal posé en 1984 par L.J.Carpénito.

Ce modèle divise les responsabilités de l’infirmière en deux volets : « les

interventions autonomes et les interventions de collaborations. Les interventions

18 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (2002). Le paradigme de la discipline infirmière en France. Edit° Seli Arslam. Paris. Page 21. 19 Ibid.

16


autonomes sont celles que l’infirmière est habilitée à prescrire elle-même et qui

sont pratiquées par le personnel infirmier »20. Ces interventions se décident après

avoir identifié les problèmes du patient grâce à un raisonnement clinique rigoureux

et formalisé sous forme de diagnostics infirmiers. « Les interventions de

collaboration sont les soins qui sont prescrits par le médecin ou un autre

professionnel, que l’infirmière se charge d’appliquer et de coordonner »21. Ces

problèmes requièrent à l’infirmier une attitude réflexive afin de les cerner et d’agir

efficacement d’une manière autonome (en cas de situations d’urgences par

exemple) ou sur prescription.

Face à chaque situation clinique et en se basant sur ses connaissances

variées de différentes sciences (médicale, sociale, psychologie…), l’infirmière

« portera un jugement clinique qui lui permettra soit d’intervenir dans le champ de

sa propre compétence soit de décider s’il est plus pertinent d’appeler un

professionnel spécialisé »22.

En France, le rôle interdépendant de l’infirmier s’est identifié dans le Décret de

compétence n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à

l'exercice de la profession d'infirmier, article 2 : « Les soins infirmiers, préventifs,

curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le

malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des

techniques. Ils ont pour objet, […] De concourir à la mise en place de méthodes et

au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux

médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions […]

»23.La reconnaissance de cette dimension dans la législation française oblige les

infirmières à être vigilantes et à porter un regard critique sur tout problème clinique

du soin observé chez leurs patients, de mobiliser leurs connaissances et d’émettre

un jugement clinique basé sur un raisonnement rigoureux qui leur permettra de

prendre les mesures nécessaires et efficaces.

20 JUALL CARPENITO Lynda. (2012). Diagnostic infirmiers. 13ème Edit° ELSEVIER MASSON. Paris. Page XXXII. 21 Ibid. 22 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (2002). Le paradigme de la discipline infirmière en France. Edit° Seli Arslam. Paris. Page 26. 23 Décret n°2002gg-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.

17


****

Ce qui est à soulever de cette brève présentation de l’histoire de la

profession infirmière*, c’est que à chaque nouvelle compétence reconnue à cette

dernière, le raisonnement clinique est l’élément central qui permet son

développement. Autant pour son rôle propre que pour son rôle interdépendant,

l’infirmière doit s’armer de ses compétences de raisonnement qui se développent

avec l’expérience et l’application.

Conscientes de l’importance majeure de raisonnement clinique dans

l’exercice de la pratique infirmière, les théoriciennes anglo-saxonnes, ont songé à

le traiter comme l’élément central de la discipline. « En 1953, V.Fry travaillait sur

le « nursing process » (la démarche de soins). L’identification du raisonnement

clinique lui paraissait être une étape déterminante dans ce processus. En 1972,

M. Gordon soutenait une thèse de doctorat en sciences infirmières sur le

raisonnement diagnostique »24.

De plus en plus de nombreux auteurs « se sont intéressés aux diverses

stratégies utilisées par les professionnels de la santé […]. Des écoles de pensée

issues de psychologie cognitive, de la recherche sur le raisonnement clinique des

cliniciens dit ‘’experts’’ et de l’analyse des erreurs de raisonnement abordent la

question selon différentes approches en permettant ainsi d’aborder les multiples

facettes du raisonnement clinique »25. Nous distinguons parmi ces auteurs Tanner

(2006) qui définit le raisonnement clinique comme « un processus par lequel les

infirmiers et les autres cliniciens portent des jugements. Ceci comprend le

processus de formulation d’hypothèses, la confrontation des hypothèses aux

données probantes, et le choix de celle qui est la plus appropriée. Il comprend

aussi les modes de raisonnement dits pratiques (le pattern recognition et l’intuition

entre autres) »26.

Pour Phaneuf (2008), le jugement clinique est « une idée, une opinion claire

que l’infirmière se fait à la suite d’un processus d’observation, de réflexion et de

24 MARCHEL Arlette, PSIUK Thérèse. (1995). Le diagnostic infirmier, du raisonnement à la pratique. Edit° LAMARRE. Page 10. 25 CHAPADOS.C, AUDRETAT M.C, LAURIN.S. (Janvier/février 2014). Le raisonnement clinique de l'infirmière. RECHERCHE. N°1. Page 38. 26 PAILLARD Christine. (2015). Dictionnaire des concepts en soins infirmiers, vocabulaire dynamique de la relation soignant-soigné. 2éme Edit° SETES. Paris. Page 313.

18


raisonnement sur les données observées. Il est, en somme, la conclusion qu’elle

en tire »27.

« Edwards et Jones (2007), enrichissent le concept en proposant un

modèle de raisonnement clinique orienté sur la collaboration soignant-soigné, pour

une meilleure compréhension des liens entre les connaissances biomédicales,

personnelles, sociales et environnementales »28.

« Patricia Benner, d’après le modèle de Dreyfus*, propose cinq niveaux

représentatifs de la compétence infirmière en raisonnement clinique : novice,

débutante, compétente, performante et experte »29. L’infirmier atteint l’expertise

grâce à l’expérience et la pratique réflexive.

En France, la reconnaissance par le législateur du rôle propre de l’infirmier,

l’intégration de diagnostic infirmier dans le programme d’enseignement de l’IFSI

en 1992 et la reconnaissance de son rôle interdépendant, rendirent

l’apprentissage de raisonnement clinique infirmier inévitable. De plus, le décret n°

2002-194 du 11 février 2002 précédemment évoqué, décrit toutes les

compétences infirmières dans les différentes dimensions de la profession**. Grâce

à cette reconnaissance législative, un nouveau modèle de raisonnement clinique a

été développé. Le Modèle clinique Tri-focal décrit par Arlette Marchal et Thérèse

Psiuk.

Après avoir présenté cette première partie que j’estime utile pour

comprendre le cheminement constructif et historique qui approuve ma conviction

que le raisonnement clinique constitue l’ossature de la science infirmière et que

chaque compétence reconnue à la profession se construit sur ses bases, je vais

entamer la partie théorique du modèle tri-focal enseigné en IFSI depuis la réforme

27 http://rechercheensoinsinfirmiers.com/2017/06/17/le-raisonnement-clinique-infirmier/ .site de recherche en soins infirmier. Raisonnement clinique infirmier. Consulté le 30/11/2017. 28 CHAPADOS.C, AUDRETAT M.C, LAURIN.S. (Janvier/février 2014). Le raisonnement clinique de l'infirmière. RECHERCHE. N°1. Page 38. *Stuart Dreyfus est un mathématicien et professeur à l'Université de Californie à Berkeley dans le département de génie industriel et de recherche opérationnelle. Auteurs avec son frère ‘’Hubert Dreyfus’’ du livre « Mind over Machine » dans lequel ils exposent leur model d’acquisition de compétence. 29 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (2002). Le paradigme de la discipline infirmière en France. Edit° Seli Arslam. Paris. Page 102. **Ce décret a été abrogé et remplacé par le décret n°2004-802 de 29 juillet 2004. Cependant, très peu de changements ont eu lieu et qui n’affectent en rien mon travail.

19


de 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession

d'infirmier. Cette partie nous servira de point de repère lors de la discussion.

2. le modèle clinique tri-focal

2.1 Rappel législatif

Le cadre législatif français actuel accorde à l’infirmier un champ clinique

large dans lequel il peut prendre des initiatives et des décisions nécessaires dans

la surveillance et l’accompagnement de ses patients.

« L’exercice de la profession d'infirmier comporte […] la contribution au

recueil de données cliniques et épidémiologiques […] (Art R4311-1) »30. D’après

cet article l’infirmier participe au recueil des données auprès de l’individu ou de la

collectivité qui sont nécessaires à l’identification des problèmes de santé réels et

potentiels. Cela requiert à ce dernier des connaissances solides dans les

domaines médical, psychologique et social et surtout un esprit critique et une

bonne capacité de raisonnement afin de déterminer correctement les problèmes et

agir efficacement.

« Les soins infirmiers […] ont pour objet […] De concourir à la mise en

place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels,

et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs

prescriptions. […] De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant

à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales [...]. (Art

R4311-2) »31. Dans son champ de compétences l’infirmier identifie les signes et

symptômes liés à la pathologie et à l’état de santé de la personne. Evalue

l’évolution de la maladie, applique les prescriptions médicales et vérifie leurs

efficacités ainsi que leurs effets secondaires.

« […] L'infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les

soins qu'il juge nécessaires […]. Il identifie les besoins de la personne, pose un

diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions

30Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code. JO du 8 Août 2004. 31Ibid.

20


appropriées et les évalue […] (Art R4311-3) »32. Conformément à cet article,

l’infirmier élabore un diagnostic à partir des réactions aux problèmes de santé

identifiés grâce à un recueil de données rigoureux et structuré, et propose des

solutions à mettre en place avec la personne soignée.

Ces textes législatifs constituent le premier pilier sur lequel s’est construit le

modèle clinique tri-focal. Un deuxième élément fondateur de ce dernier, est la

représentation théorique des problèmes de santé de l’individu. En effet, dans un

cadre de soins, la personne peut présenter des problèmes soit réels soit

potentiels. « Dans les problèmes de santé réels nous distinguons les problèmes

médicaux et les réactions humaines physiologiques et psychologiques liées à la

maladie, aux traitements, au contexte intrinsèque et au contexte extrinsèque, ainsi

qu’à la croissance et au développement. Dans les problèmes de santé potentiels,

nous pouvons regrouper les risques liés à la pathologie et aux traitements et ceux

liés au contexte intrinsèque, au contexte extrinsèque et à la croissance et au

développement »33. Plus concrètement, les problèmes réels sont : la pathologie de

la personne qui est à la l’origine de sa présence dans le service hospitalier, les

réactions à cette pathologie telles que l’anxiété, la douleur, l’immobilité, les

escarres etc. Et les réactions aux effets des traitements, à titre d’exemple,

l’hyperkinésie lors de la prise de certains neuroleptiques. Ces réactions varient

selon la personne, sa poly-pathologie, son âge, ses antécédents etc. les

problèmes potentiels sont les risques liés à la pathologie (une thrombophlébite du

membre inférieur peut engendrer une embolie pulmonaire en cas de migration de

thrombus dans la circulation sanguine), les risques liés aux effets secondaires

des traitements et les risques de réactions humaines tels que le risque de

déséquilibre électrolytique, risque de déficit de volume liquidien, risque d’isolement

social etc. Ces risques varient selon la personne, sa poly-pathologie, son âge, ses

antécédents, etc.

A cela s’ajoute, les problèmes possibles. Ce sont les problèmes de santé

qui peuvent très probablement se produire, mais les facteurs favorisants ne sont

32Ibid. 33 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (2002). Le paradigme de la discipline infirmière en France. Edit° Seli Arslam. Paris. Page 54.

21


pas suffisants pour le considérer comme un problème potentiel. L’infirmier garde à

l’esprit qu’il peut se dégénérer rapidement en problème potentiel, voir réel.

L’articulation entre ces deux cadres, législatif et scientifique, est à l’origine

de la naissance de ce modèle qui traite de trois domaines cliniques. Mais avant de

les présenter, il est nécessaire de clarifier qu’est-ce qu’un domaine clinique ?

D’après le dictionnaire français Larousse, le mot « Domaine » signifie :

« Secteur relevant de la compétence d'une institution, de quelqu'un, ou secteur

d'activité où quelqu'un est particulièrement à l'aise »34 . Le terme « clinique »

signifie « qui se fait au lit du malade »35.

Un domaine clinique est donc un secteur d’activité et de compétence propre

à un soignant dans le champ d’intervention qui lui est attribué par la loi en fonction

de son statut (médecin, infirmier, psychologue...) qu’il opère au chevet de son

patient dans le but de le surveiller, de le soigner ou de l’éduquer. Par sa nature

préventive, curative et palliative, le domaine de la clinique est une partie intégrante

de la profession infirmière. La naissance de la clinique dans les différents

domaines de l’intervention infirmière est une nécessité historique inévitable.

2.2 Présentation du modèle

La clinique infirmière renferme des champs très vastes avec des sphères

d’interdépendance avec les autres professionnels de santé. Les domaines dans

lesquels l’infirmier raisonne cliniquement et émet des jugements sont les suivants :

« Identification des signes et des symptômes liés à la pathologie, à l’état de

santé de la personne et à leur évolution.

Evaluation des risques dans une situation d’urgence, de maltraitance ou

d’aggravation et déterminer les mesures prioritaires.

Elaboration d’un diagnostic de situation clinique et/ou un diagnostic infirmier

à partir des réactions aux problèmes de santé d‘une personne, d’un groupe,

ou d’une collectivité et identifier les interventions infirmières nécessaires

34 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/domaine/26352 site Larousse. Domaine. Consulté la 28/12/217. 35 https://www.littre.org/definition/clinique site Littré. Clinique. Consulté le 28/12/2017.

22


Identification des ressources et de potentialité d’une personne ou d’un

groupe notamment dans la prise en charge de sa santé »36.

À l’issue de ces compétences, le raisonnement clinique s’est structuré

autour de trois domaines distincts qui convergent vers le même point : une

approche clinique basée sur le raisonnement et centrée sur la personne dans

ses différentes dimensions.

2.2.1 Premier domaine clinique*

Dans ce premier domaine focal, les auteurs de ce modèle distinguent

essentiellement la pathologie (cf. figure 1). Etant confronté à la situation clinique

du patient, la prise en charge holistique de ce dernier implique la prise en

considération de tous les éléments de sa pathologie. L’article R4311-2 du code de

santé publique expose clairement le rôle joué par l’infirmier dans

l’interdisciplinarité. Ce rôle engage la responsabilité de l’infirmier dans la

« collaboration au raisonnement diagnostic médical » 37 . Dans ce rôle deux

situations peuvent se présenter :

Soit le médecin n’a pas encore validé le diagnostic. Dans ce cas « l’infirmier

collabore à la recherche diagnostic en décrivant précisément ce qu’il

observe avec l’examen physique autorisé en France, c'est-à-dire en

utilisant la vue, l’ouïe, l’odorat, le toucher et en mobilisant ses

connaissances cliniques en sciences médicales » 38 . Les données

recueillies doivent être très pertinentes afin d’orienter au mieux le

raisonnement diagnostic et la stratégie thérapeutique.

Soit le diagnostic est posé et la prescription médicale est faite. Dans ce

cas, « l’infirmier évalue l’évolution des signes cliniques en montrant

l’évolution positive ou l’exacerbation des symptômes »39. L’évaluation de

l’évolution clinique des problèmes liés à la pathologie, permet au médecin

36 PSIUK.T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Savoir et soins infirmiers. N° 60-285-U-10. Page 3. *nous pouvons aussi l’appeler « un domaine Focal ». 37 Ibid. 38 Ibid. 39 Ibid.

23


d’ajuster sa stratégie thérapeutique en fonction des données recueillies

pertinemment, et par lui et par l’infirmier.

Face à ses deux situations l’infirmier enclenche son raisonnement clinique,

son jugement commence dès que la personne se présente dans le service. Il

recueille les données subjectives et objectives, effectue une série d’inférences,

qui consiste à mettre en lien des données recueillies à une situation réelle,

pose des hypothèses qu’il valide avec le médecin. (Une personne épileptique

(situation réelle) présente des secousses au niveau de son bras (donnée

recueillies) peut être due à une crise épileptique partielle (hypothèse)). « Le

raisonnement clinique oriente l’infirmier vers l’identification de l’urgence de la

situation et le choix des interventions adaptées »40.

L’application de la prescription médicale, requiert aussi à l’infirmier des

connaissances solides en matière de pharmacologie. En effet, « lorsqu’il

applique une prescription médicale, l’infirmier doit connaitre l’objectif pour le

patient afin d’évaluer les indices d’efficacité ou de repérer les signes

d’inefficacités ou d’intolérances »41. Identifier les indices d’amélioration ou de

dégradation de l’état de santé de personne suite à la mise en place de

protocole thérapeutique, aide le médecin à ajuster sa prescription et à mieux

orienter son raisonnement diagnostic.

40 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (2002). Le paradigme de la discipline infirmière en France. Edit° Seli Arslam. Paris. Page 63. 41 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (2002). Le paradigme de la discipline infirmière en France. Edit° Seli Arslam. Paris. Page 67.

24


2.2.2 Deuxième domaine clinique

Dans le deuxième domaine focal, nous distinguons les risques de

complications potentielles liées à la pathologie et aux effets secondaires liés aux

traitements ainsi que les risques de réactions humaines physiques et

psychologiques (cf. figure 2). L’infirmier collabore avec le médecin pour les

prévenir. Si le risque est élevé, « le médecin prescrit des actions de prévention

que l’infirmier applique […] en évaluant si les premiers indices, appelés ‘’signaux

d’alarme précoces’’ sont présents, ou en faisant le lien avec ce risque si le malade

l’interpelle devant l’existence de signes »42. L’infirmier mobilise ses connaissances

face à un patient présentant telle pathologie ou poly-pathologie. Ceci lui permet

d’anticiper les risques potentiels, de considérer les problèmes possibles et de

prévoir des actions de prévention et de surveillance. Certains infirmiers utilisent

des « plans de soins types » qui orientent la construction de cheminement clinique

et de raisonnement analytique. Dans ces plans « Les actions de prévention en

regard des risques sont formalisées […], les signes précis des complications sont

apparents […], ce qui est un aide-mémoire très précieux pour les infirmiers qui les

aident à développer un raisonnement clinique de bonne qualité et à rédiger leurs

observations avec beaucoup de pertinence dans les transmissions ciblées »43.

Cependant, l’infirmier doit garder à l’esprit que le cas unique n’existe pas. Les 42 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (2002). Le paradigme de la discipline infirmière en France. Edit° Seli Arslam. Paris. Page 68. 43PSIUK.T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Savoir et soins infirmiers. N° 60-285-U-10. Page 4.

Domaine focal -I-

Signes et symptômes de la pathologie.

Hypothèses diagnostics.

Situations d’urgences.

Évolution positive ou l’exacerbation des

symptômes.

Objectif thérapeutique.

Signes d’inefficacités ou d’intolérances aux

médicaments.

Figure 1 : Les champs de raisonnement clinique dans le premier domaine focal.

(Figure récapitulative de ce qui est expliqué ci-dessus)

25


données recueillies varient d’une personne à une autre même s’il présente la

même maladie. Les plans de soins types sont des excellents supports à condition

de les adapter aux contextes extrinsèques, intrinsèques et développementaux du

patient.

2.2.3 Troisième domaine clinique

Thérèse Psiuk et Arlette Marchal distinguent, dans ce domaine, les

réactions humaines réelles physiques et psychologiques aux problèmes de santé

(cf. figure 3). Ces réactions s’expriment par des manifestations cliniques que

l’infirmier identifie en se basant sur ses connaissances des sciences médicales

mais également des sciences humaines et sociales. « L’ampleur de raisonnement

clinique l’amène à un recueil de données avec les signes majeurs, les signes

mineurs, les facteurs favorisants et les facteurs renforçants » 44 . L’infirmier

confronte ces données à ses connaissances théoriques, émet un jugement,

intervient dans le cadre de son propre rôle ou contacte le médecin s’il a besoin

d’une prescription (rôle interdépendant). Le plus important est de savoir à quel

paramètre est lié la manifestation : physiopathologique, thérapeutique, contexte

extra et intrinsèque ou à la croissance et au développement.

44 PSIUK.T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Savoir et soins infirmiers. N° 60-285-U-10. Page 5.

Domaine focal -II-

Complications potentielles liées à la pathologie et aux effets secondaires

des thérapeutiques.

Risques de réactions humaines physiques et psychologiques.

Figure 2 : Les champs de raisonnement clinique dans le deuxième domaine focal.


26


L’infirmier formule son jugement clinique sous forme de diagnostic infirmier.

Cependant, dès que les signes relevés orientent vers un problème médical, il ne

peut pas le renommer en diagnostic infirmier car la terminologie médicale est

parfaitement adaptée et il est inutile de renommer une pathologie en diagnostic

infirmier alors qu’elle ne peut être soignée que par le médecin. A titre d’exemple, il

est plus pertinent et juste de parler d’« œdème aigu du poumon » dont la définition

est : « une inondation des alvéoles pulmonaires secondaire à un passage de

liquide plasmatique à travers la membrane alvéolo-capillaire. Cette extravasation

est due à une augmentation brutale de la pression dans les capillaires

pulmonaires. L’inondation des alvéoles provoque une insuffisance respiratoire

aigüe qui se traduit cliniquement par une dyspnée »45, que d’« excès de volume

liquidien » dont la définition est : « augmentation de la rétention de liquide

isotonique »46 et qui se caractérise par la « modification de la pression artérielle

pulmonaire, apport supérieur au pertes, turgescence des veines jugulaires,

etc. »47. Il est donc évident que poser un diagnostic infirmier pour désigner un

problème médical est totalement incorrect et peut induire en erreur le jugement

clinique de médecin. C’est pour cette raison que « le terme diagnostic infirmier ne

peut être posé qu’après avoir décidé les interventions de soins pour traiter la

réaction » 48 . Si les interventions se décident dans le cadre des protocoles

médicaux, il est imprécis de leur attribuer un diagnostic infirmier. En revanche, si

les interventions se décident dans le cadre du rôle propre de l’infirmier, il est plus

pertinent de les formuler en diagnostic infirmier.

45 PERLEMUTER Léon, PERLEMUTER Gabriel. (2017). Guide pratique infirmier. 5e édition ELSEVIER MASSON. Paris. Page 50. 46 PASCAL Annie, FRECON VALENTIN Eliane. (2016). Diagnostic infirmier, interventions et résultats. Classification infirmières et plans de soins. 6ème Edit ELSEVIER MASSON. Paris. Page 504. 47 Ibid. 48PSIUK.T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Savoir et soins infirmiers. N° 60-285-U-10. Page 6.

27


****

Après avoir présenté le modèle clinique tri-focal, j’aborderai, d’une manière

succincte, l’aspect pratique du raisonnement clinique. Cette partie me servira de

référence théorique pour enrichir ma phase conceptuelle. En revanche, il me

semble nécessaire de clarifier la différence entre « la démarche clinique » et « la

démarche de soins » avant d’entamer cet aspect pratique. Cela me servira de

support d’enquête et d’analyse pour cette étude.

3. Démarche clinique et démarche de soins. Quelle différence ?

La démarche clinique et la démarche de soins sont deux processus

distincts mais complémentaires et en interaction constante. Comme je l’ai

précédemment expliqué, la démarche clinique est l’étape de problématisation

avant d’entamer une démarche de résolution de problèmes qui est la démarche de

soins.

« La démarche clinique est le processus d’identification de l’ensemble des

problèmes de santé réels et potentiels d’une personne »49. Elle commence avec la

collecte des données objectives et subjectives auprès de la personne soignée,

49 PSIUK.T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Savoir et soins infirmiers. N° 60-285-U-10. Page 8.

Domaine focal -III-

Réactions humaines physiques

et psychologiques.

(Problèmes traités en collaboration)

Réactions humaines physiques

et psychologiques.

(Diagnostic infirmier)

Figure 3 : Les champs de raisonnement clinique dans le troisième domaine focal.


28


son entourage et les autres professionnels. Lors de cette démarche, l’infirmier

déploie ses connaissances en matière de sciences médicales, humaines,

pharmacologiques, etc. et utilise ses capacités de raisonnement clinique afin

d’émettre un jugement clinique et entamer la démarche de soins.

Cette dernière est « un processus d’adaptation du soin à la personne qui

prend naissance dans une méthode de résolution de problèmes » 50 . Il s’agit

d’adapter aussi bien les soins prescrits par le médecin que par l’infirmier à la

situation du patient en fonction du contexte de soins.

« La qualité de prise en charge globale des problèmes de santé d’une personne

est conditionnée par la pertinence d’une démarche clinique suivie d’une démarche

de soins »51. Cependant, ces derniers ne s’opèrent pas d’une manière linéaire. En

effet, lors de la réalisation des soins décidés avec le patient pour résoudre le

problème identifié lors de la démarche clinique, l’infirmer peut déceler d’autres

indices qui suscitent son raisonnement et l’incitent à modifier la stratégie de

résolution de problème. La démarche clinique et la démarche de soins constituent

un processus circulaire qui évolue dans le temps, dont l’interaction soignant

soigné est l’élément central de celui-ci.

4. La pratique du raisonnement clinique

Le raisonnement est une opération mentale qui s’exprime par la capacité

intellectuelle de traiter les informations que nous recevons du monde extérieur ou

celles de nos propres réflexions afin de trouver des solutions aux problèmes

qu’elles posent. Additionner ou soustraire, multiplier ou diviser, mettre en lien des

informations, évoquer un questionnement, émettre des hypothèses etc. sont tous

des opérations mentales qui font appel au raisonnement. Ce dernier se développe

grâce à la pratique.

Dans le cadre de soins, le raisonnement clinique est la capacité de mettre

en lien les données recueillies auprès du patient avec le contexte extrinsèque,

50 PSIUK.T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Savoir et soins infirmiers. N° 60-285-U-10. Pages 5. 51 PSIUK.T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins. Savoir et soins infirmiers. N° 60-285-U-10. Page 8.

29


intrinsèque et développemental de celui-ci (pathologie, poly-pathologie, sexe, âge

etc.). Et ceci est dans le but d’apporter des réponses, des interventions et des

soins de qualité. Cependant, ces opérations mentales du raisonnement clinique

peuvent être très variées et dépendent de la capacité intellectuelle de chaque

soignant et des situations qu’il rencontre. Ces dernières sont les stimuli pour

déclencher les opérations mentales du raisonnement clinique.

Parmi ces opérations je distingue :

L’intuition : « connaissance directe, immédiate de la vérité, sans recours au

raisonnement, à l’expérience »52. L’intuition est une opération mentale qui

ne fait pas appel à tout le processus du raisonnement. Il s’agit de

reconnaître une situation grâce aux données enregistrées par l’effet de

similarité. Dans le cadre de soin, l’intuition est « une représentation

émanant des sensations perçues par les faisceaux de connaissance et de

réalité, connues et/ou vécues, qui se répètent »53. Au regard d’une situation

clinique, le soignant peut déceler un indice ou un signe qui l’amène à

émettre une hypothèse sans passer par la phase de réflexion ou de

questionnement. Cette capacité intuitive se développe grâce à l’expérience

et au vécu des situations similaires qui se répètent. Cependant, les

hypothèses issues des intuitions deviennent des jugements cliniques

qu’après la vérification de leur véracité par la collecte des données ciblées

sur le problème détecté intuitivement. Le soignant doit garder à l’esprit que

le cas unique n’existe pas. Un seul élément différent, peut modifier la

situation et oblige à faire appel à d’autres investigations.

La déduction : « la théorie déductive part de certaines prémisses qui

conduisent aux conclusions logiques »54. il s’agit d’une opération mentale

qui consiste à déduire une conclusion finale à partir d’un ensemble de

données : A=B et B=C donc A=C. Dans le domaine de soin la majorité des

52 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/intuition/44033 site de Larousse. Consulté le 08 /02 /2018. 53 HALLOUET Pascale. (2016). Méga mémo IFSI. 2ème Edit° ELSEVIER MASSON. Issy-les-Moulineaux Cedex (92). Pages 455. 54 ROSETTE Poletti. (1978). Les soins infirmier, théorie et pratique. Edit° infirmières d’aujourd’hui. Paris. Page 13.

30


opérations mentales sont basées sur la déduction. Le patient se présente

dans le service avec des signes et des symptômes que le soignant identifie

et déduit un problème ou une maladie.

L’induction : « les théories inductives sont faites de déclarations

descriptives qui, mises ensemble, conduisent à des lois généralisées »55.

Cette méthode consiste à généraliser une observation ou un raisonnement

à partir d’un fait observé. Exemple : les signes d’un œdème aigu du

poumon (OAP) sont les même chez tous les patients : polypnée,

grésillement laryngé lors de l’inspiration, toux qui ramène des crachats

mousseux, hypercapnie etc. Cette complication de l’insuffisance cardiaque

gauche est donc identifiée par ses signes cliniques qui sont les mêmes

chez tous les patients.

Ces opérations mentales et bien d’autres que je n’ai pas exposées par souci

de dévier du sujet principal, constituent le raisonnement. Cependant, elles ne

s’opèrent pas d’une manière distincte et séparée. Lorsque nous raisonnons, nous

pouvons passer de l’intuition à la déduction, ou bien de l’induction à la déduction

et vice versa. Par exemple, un soignant observe chez un patient une rougeur et un

gonflement au niveau du mollet, il pense directement à une thrombose veineuse

profonde (intuition). Cependant, lorsqu’il examine de près le mollet, il remarque

que la rougeur s’étend jusqu’au creux de poplité, elle est trop prononcée pour une

thrombophlébite, la jambe est trop fébrile, présence d’une porte d’entrée cutanée

et des adénopathies inguinaux. Ces données étant différentes des symptômes qui

définissent la thrombose veineuse (augmentation de la chaleur de la peau,

augmentation du périmètre du mollet, présence de signe de Homans etc.),

l’hypothèse issue de l’intuition n’est plus valide, le soignant passe à la méthode

déductive afin de déduire un problème ou une maladie qui définit les symptômes

observés.

Une démarche de raisonnement très utilisée dans différents domaines tels que

la médecine, la philosophie, la sociologie etc., et que nous apprenons dans les

55 Ibid.

31


instituts de formations en soins infirmiers, est « la démarche

hypothéticodéductive ».

Cette démarche consiste à émettre une hypothèse grâce à des déductions que

nous faisons après avoir recueilli des données grâce au questionnement et à

l’examen clinique. Ces hypothèses sont confirmées ou infirmées à la lumière des

données supplémentaires : examens biologiques, imagerie, nouveaux signes

cliniques, interrogatoire avec le patient etc. (cf. figure 4). Cette démarche s’opère

avant, après ou pendant l’intervention du soignant. Exemple : une patiente, âgée,

tient des propos peu cohérents, ses lèvres et sa peau sont sèches avec formation

de plis cutanés. Au regard de ces données, nous émettons l’hypothèse

diagnostic : déficit de volume liquidien. Nous proposons à la patiente de boire un

verre d’eau. Nous remarquons entre temps que la patiente est un peu fébrile.

Nous relevons la température qui est de 38°C. Nous émettons l’hypothèse de :

hyperthermie liée à la perte de volume liquidien. Nous nous rappelons que l’aide-

soignante nous a informé que les urines de la patiente sont nauséabondes lors du

change de sa protection. Au regard de ces données, nous émettons l’hypothèse

de : suspicion d’infection urinaire. Nous transmettons les données au médecin qui

prescrit des examens biologiques et urinaires qui ont confirmé le diagnostic de

l’infection urinaire et le taux anormal de sodium témoigne de la perte de volume

liquidien. Cependant, cette dernière peut être la cause ou la conséquence de

l’infection. Pour pourvoir la déterminer, il faut rechercher d’autres données, faire

d’autres déductions et émettre d’autres hypothèses.

****

Recueil des

données

Déduire et émettre des hypothèses

Recherche des données

supplémentaires

Confirmer l’hypothèse et proposer des

solutions

Infirmer l’hypothèse

Recueil de nouvelles données

Figure 4 : La démarche hypothéticodéductive.


32


****

En conclusion de cette phase explicative de mon travail de fin d’étude, je

voudrai mettre le point sur certains éléments essentiels sur la démarche que j’ai

suivie pour l’élaborer. Il est sans doute remarquable que le cadre conceptuel et

réglementaire font l’objet d’une seule partie avec certains sous titres mais qui ne le

divisent pas en plusieurs concepts, textes de loi ou évènements historiques

distincts.

Le choix de cette démarche m’était imposé par la nature de sujet que je

traite. En effet, le raisonnement clinique infirmier est le fruit de l’enchainement

historique de développement de différents concepts en science infirmière tels que

le diagnostic infirmier, l’interdisciplinarité etc. De ce fait, il me semblait utile de

présenter ces éléments pour que le lecteur comprenne que celui-ci est une partie

intégrante du développement de la profession infirmière. En France, l’histoire des

soins infirmiers s’est développée suivant des réglementations et des textes de loi.

Par conséquence le déploiement de raisonnement clinique a suivi le même cours.

De ce fait, il était nécessaire de présenter le cadre historique et réglementaire

avec certaines définitions théoriques dans la même partie.

D’autre part, le modèle du raisonnement clinique tri-focal qui fait l’objet de la

partie théorique s’est développé, comme je l’ai déjà évoqué, grâce à l’articulation

entre l’aspect scientifique de l’aspect réglementaire. Il me semblait donc

incompréhensible de les présenter distinctement.

Concernant les éléments historiques et les textes de loi, j’ai essayé au

mieux de sélectionner et de présenter les évènements et les articles qui sont

seulement importants pour mon sujet. Cependant, le lecteur trouvera dans les

références que j’ai citées plusieurs éléments plus élaborés de l’histoire et des lois

de la profession infirmière.

Après avoir développé ma phase explicative avec les différents éléments

historiques, réglementaires et théoriques, ma question de recherche est devenue

plus claire et évidente. Cependant, avant de la présenter, je vais décrire en

33


quelques lignes le changement de ma réflexion sur le sujet avant et après cette

dernière phase.

5. de la question de départ à la question de recherche.

Quelle réflexion ?

Plus j’avance dans mon travail et plus j’éprouve de l’intérêt au sujet que je

traite. La phase conceptuelle et réglementaire m’a permis de répondre à plusieurs

interrogations notamment à la manière de gravir les échelons de novice à expert

en raisonnement clinique. Patricia BENNER explique que l’expérience et la

confrontation aux situations réelles du terrain sont à l’origine de développement de

cette compétence. Réfléchir dans l’action, conjuguer ses observations en

jugements, analyser les données, confronter la théorie à la pratique, partager avec

l’équipe pluridisciplinaire et s’engager activement dans le soin en impliquant le

patient et son entourage si nécessaire, sont des éléments essentiels en plus que

l’expérience pour développer ses capacités du raisonnement. Cette dernière à elle

seule n’est pas le déterminant d’une bonne capacité de raisonnement si le

soignant ne fait qu’exécuter aveuglement les prescriptions et attend les consignes

pour agir.

Dans ma question de départ, mon intérêt était de comprendre « Comment

les infirmiers raisonnent au regard d’une situation clinique d’un patient ». En

revanche, lors de ma phase conceptuelle, j’ai réalisé que le raisonnement clinique

est avant tout une opération mentale qui dépend de chaque soignant, de chaque

situation et de l’expérience de chacun. De ce fait, il est compliqué de cerner le

cheminement intellectuel de chaque infirmier avant d’émettre son jugement

clinique. Certains soignants suivent une démarche déductive, d’autres analytiques

ou interprétatives. Certaines situations nous imposent une démarche déductive ou

inductive ou analytique etc. Il est donc difficile de cerner toutes les démarches du

moment où toutes les opérations mentales sont considérées comme « du

raisonnement » et peuvent être adaptées au domaine de la clinique.

Cependant, l’histoire de la science infirmière nous apprend que le

raisonnement clinique est né des rôles et des responsabilités attribués à l’infirmier

au fil des années. De plus, le développement des sciences médicales, humaines

34


et sociales ainsi que l’exigence de la population d’avoir un système de santé de

qualité rendirent le déploiement du raisonnement clinique indispensable. Chaque

rôle et chaque intervention obligent l’infirmier à raisonner et à porter un jugement.

Les problèmes réels et potentiels du rôle propre ou d’interdépendance,

l’application des ordonnances et des consignes des autres professionnels ainsi

que la surveillance et l’éducation des patients sont tous des prescriptions au

raisonnement clinique infirmier.

L’organisation de la profession et la détermination des différents rôles joués

par les infirmiers, donnèrent naissance à différents modèles du raisonnement

clinique. Ces derniers expliquent à quel niveau les infirmiers sont habilités à

émettre un jugement clinique.

En France, les rôles infirmiers sont réglementés par des textes de loi. Et

comme nous l’avons déjà vu, l’articulation entre les cadres scientifiques et

réglementaires, donnèrent la naissance au modèle tri-focal qui répond aux

exigences de la science et de la loi en matière du raisonnement clinique. De ce

fait, les infirmiers sont amenés à déployer leur raisonnement dans les trois

domaines focaux décrits dans ce modèle et enseignés en IFSI.

Dans ma situation d’appel, j’ai remarqué, que l’infirmier du jour a su cerner

les problèmes de l’enfant « S » et de sa mère. Contrairement à l’infirmière de nuit

qui d’après la maman ne cessait de répéter qu’elle avait beaucoup de travail et ne

pouvait pas s’occuper seulement d’elle. Ces deux situations ont sollicité mon

questionnement et ma question de départ dont j’ai trouvé la réponse dans la

phase explicative. Cependant, d’autres interrogations ont pris forme à ce niveau

de la recherche : est ce que les infirmiers en exercice connaissent le modèle

clinique tri-focal ? Est ce qu’ils raisonnent et émettent des jugements cliniques

dans les différents domaines qui définissent leur champ d’intervention ?

Formulent-ils des diagnostics infirmiers et des suspicions des diagnostics

médicaux ? Quels sont d’après eux les freins et les obstacles au raisonnement

clinique infirmier ?

35


Ce questionnement m’a emmené à la question de recherche suivante :

« sur quelle base les infirmiers en exercice structurent leur raisonnement

clinique dans l’accompagnement de leurs patients ? »

A l’issue de cette question de recherche, je pose l’hypothèse

suivante :

Hypothèse I : Les infirmiers raisonnent sur la base des trois domaines

cliniques et émettent des jugements utiles et indispensables au bon

accompagnement des patients.

Afin de vérifier cette hypothèse, je vais entamer la phase pratique de ma

recherche qui consiste à mener une enquête auprès des infirmiers dans différents

services de soin. Je vais en premier lieu décrire la méthodologie suivie pour la

réaliser et ensuite exposer les résultats sous forme de graphiques.

36


METHODOLOGIE

1. Cadre de l’étude

L’étude a été réalisée durant les mois de Mars et Avril de l’année 2018 auprès

de 40 infirmiers exerçant dans différentes structures hospitalières. Les résultats

obtenus sont extrapolés à l’ensemble de la population ciblée (infirmiers). C’est une

étude non expérimentale qui tente de décrire d’une manière objective le

déploiement du raisonnement clinique infirmier dans les milieux du soin. Il s’agit

d’une étude quantitative descriptive.

1.1 Critères d’inclusion de la population :

Dans cette étude, sont inclus les infirmiers volontaires qui veulent répondre

à mon outil d’investigation dans les différents services de soins : infirmiers de jour,

de nuit, infirmiers en CDI, CDD, intérimaires.

1.2 Critères de non inclusion de la population :

Les étudiants, les personnels non infirmiers, les cadres de santé, les IBODE et

les IADE ne sont pas concernés par mon enquête.

Cette étude respecte tous les critères réglementaires et éthiques.

L’investigation est anonyme et volontaire, aucun jugement subjectif n’est porté sur

les réponses obtenues. Les autorisations de l’institut de formation et des

établissements de santé où s’est déroulée l’enquête sont également obtenues.

2. Outil de l’enquête

Le choix de l’outil est décidé suivant le type de l’étude et l’hypothèse à vérifier.

De ce fait, j’ai choisi d’utiliser un questionnaire anonyme et auto-administré. Celui-

ci comporte 3 parties :

Une première partie relative à l’identification de la population dont certains

résultats me serviront à positionner les infirmiers sur le continuum novice-

expert décrit par Patricia Benner.

Une deuxième partie relative aux connaissances théoriques de base sur le

raisonnement clinique qui sont nécessaires à chaque infirmier en exercice.

37


Une troisième partie relative à la pratique du raisonnement clinique dans

les trois domaines focaux dans l’exercice quotidien de la profession.

3. Déroulement de l’enquête

Après la validation de mon cadre conceptuel par mon guidant de mémoire et le

choix de l’outil de l’enquête, je me suis appliqué à rédiger mon questionnaire en

me référant au recensement des écrits dans la phase précédente. A ce stade, j’ai

rencontré plusieurs obstacles dans le choix des questions. En effet, mon statut

d’étudiant, le cadre éthique et moral ainsi que les concepts autour desquels se

construit mon sujet m’ont mis devant le défi de construire mon questionnaire tout

en les respectant.

Un professionnel est censé réussir sa formation initiale qu’en maitrisant à un

certain niveau le jugement clinique infirmier. De par mon statut d’étudiant, il m’est

impossible éthiquement de choisir des questions qui mettent les infirmiers qui

allaient répondre à mon questionnaire dans la posture d’évaluation des pratiques

et des capacités du raisonnement clinique. D’autre part, la phase explicative

m’apprend que l’infirmier adapte son raisonnement à la situation qu’il rencontre

dans un contexte donné. Sachant que mon enquête concerne les infirmiers dans

différents services de soin, il m’est donc difficile de cerner le raisonnement clinique

de chacun en fonction de son service et des compétences requises pour celui-ci.

Après réflexion et discussion avec mon encadreur, j’ai choisi de formuler mes

questions d’une manière plus générale et globale de sorte qu’elles s’adapteraient

à tous les soignants dans les différents services. Cela m’a permis d’éviter de

tomber dans la posture de l’évaluateur et de partager avec les infirmiers leur

stratégie de travail et d’accompagnement de leur patient. Il est évident que j’ai

ciblé mes questions de sorte qu’elles me permettront de répondre à ma question

de recherche et à vérifier mon hypothèse. A titre d’exemple, j’ai demandé si

l’infirmier utilise les diagnostics infirmiers (deuxième et troisième domaine clinique)

et en fonction de sa réponse j’essaye de comprendre pourquoi avec une question

ouverte ou semi-ouverte. Cette stratégie de formuler mes questions m’a permis de

cerner l’ensemble de mon sujet afin d’atteindre l’objectif escompté.

38


Aussitôt le questionnaire corrigé et validé, j’ai envoyé des demandes aux

différents établissements de soins que j’ai cités ci-dessus. Le choix des lieux a été

fait d’une façon arbitraire et en fonction des autorisations obtenues puisque le

raisonnement clinique concerne tous les infirmiers français. Cependant, j’ai choisi

de multiplier les secteurs où j’ai distribué mon questionnaire pour avoir une vision

plus globale et plus large sur le déploiement de raisonnement dans les différents

domaines cliniques.

4. Les obstacles rencontrés :

Parmi les obstacles rencontrés au déroulement de mon enquête je cite les

suivants :

J’ai attendu longtemps avant d’obtenir les autorisations ce qui m’a

retardé dans l’avancement de mon travail. Certains directeurs de soins

n’ont pas répondu à ma demande malgré plusieurs réitérations.

Je n’ai pas eu le retour de tous les questionnaires que j’ai distribués.

Ceci a limité mon échantillon d’étude.

Lors du traitement des données, certains questionnaires n’étaient pas

complètement remplis ce qui m’a obligé à ne pas les analyser.

Après avoir présenté la méthodologie et le déroulement de mon enquête, je

vais entamer le traitement des résultats obtenus. J’ai choisi de consacrer une

partie dans laquelle je présenterai ces derniers sous forme de graphiques pour les

questions fermées et de tableaux pour les questions ouvertes et semi-ouvertes.

39


RESULTATS

Dans cette partie, je vais présenter les résultats obtenus de mon enquête

en pourcentages. Le traitement des données a été fait manuellement. Les

graphiques sont réalisés sur Excel 2007. Ces données seront l’objet de ma

discussion lors de la phase suivante.

Sexe

La majorité de la population enquêtée (95%) est de sexe féminin.

(Cf. figure5)

Figure 5 : répartition de la population selon le sexe.

Age

La population enquêtée est relativement jeune avec 42% âgés entre 26 et 30 ans contre seulement 15% supérieur à 40 ans. (Cf. figure 6)

Figure 6 : répartition de la population selon l’âge.

HOMME FEMME

5%

95%

25%

42,50%

17,50%

15%Age entre 20 et 25ans

Age entre 26 et 30ans

Age entre 31 et 40ans

Age supérieur à 40ans

40


Année du diplôme

La majorité de la population questionnée (72.50%) est diplômée après 2009. Soit après la mise en place du nouveau référentiel du 31 juillet 2009. (Cf. figure 7)

Figure 7 : répartition de la population selon l’année du diplôme.

Service d’exercice

La plupart de la population questionnée (32,50%) exerce dans un service de

soins de suite et de réadaptation/poly-pathologie. (Cf. tableau I)

Tableau I : répartition de la population selon les services d’exercice.

Services Effectifs Pourcentage

Soins de suite et réadaptation/poly-pathologie 13 32,50%

Chirurgie générale 4 10%

Chirurgie digestive 8 20%

Médecine générale 8 20%

Pneumologie 6 15%

Hôpital du jour cardiologie 1 2,50%

Total d’effectifs 40 100%

Ancienneté dans le service

La majorité de la population enquêtée (47,50%) a une expérience de 0 à 2 ans

dans son service d’exercice contre seulement 10% qui ont une expérience

supérieure à 7 ans. (Cf. figure 8)

17,50%

10%

72,50%

Avant 2004

Entre 2004 et2009

Après 2009

41


Figure 8 : répartition de la population selon l’ancienneté dans le service.

Nombres d’heures de travail par jour

La moitié de la population qui a participé à notre enquête (50%) a un

nombre d’heures de travail compris entre 8 et 12 heures. Seulement 7,50%

travaillent plus que 12 heures par garde. (Cf. figure 9)

Figure 9 : répartition de la population selon le nombre d’heures de travail par

garde.

Réponse à la question « qu’est-ce que le raisonnement clinique

infirmier ? »

37,50% des réponses définissent le raisonnement clinique comme une

démarche de problématisation des données cliniques. Également 37,50% le

définissent comme la démarche de soins. (Cf. tableau II).

47,50%

35%

7,50%10%

0 à 2 ans

2 à 5 ans

5 à 7 ans

> 7 ans

< 8 heures de 8 à 12 heures > 12 heures

42,50%

50%

7,50%

42


Tableau II : répartition de la population selon les services d’exercice

Réponses Nombre Pourcentage

une démarche de résolution des problèmes cliniques 10 25%

La démarche de soin 15 37,50%

Une démarche de problématisation des données

cliniques

15 37,50%

Total des réponses 40 100%

Réponse à la question « à quel moment l’infirmier mobilise-t-il son

raisonnement clinique ? »

100% de la population affirme que le raisonnement clinique doit être mobilisé à

chaque moment où l’infirmier prend en charge le patient.

Réponse à la question « le raisonnement clinique, est-il un élément

central de la profession ? »

100% des infirmiers questionnés affirment que le raisonnement clinique est un

élément central de la profession infirmière.

Les arguments à cette question sont multiples et variés. Cependant, nous

trouvons que la majorité des réponses (45%) dit que le raisonnement clinique

permet d’assurer une prise en charge globale et individualisée du patient. (Cf.

tableau III).

Tableau III : arguments pour la centralité du raisonnement clinique dans

la profession infirmière.


Pour comprendre la situation clinique du patient 11 27,50%

Afin d’assurer une prise en charge globale et

individualisée

18 45%

Pour être attentif aux erreurs de la prescription

médicale

2 5%

43


Car il est à la base de toute intervention

infirmière

2 5%

C’est le rôle propre infirmier 2 5%

Sans argument 5 12,50%


Réponse à la question « quels sont les trois types de problèmes qu’un

patient peut avoir ? »

85% de la population distinguent les problèmes réels, potentiels et possibles

lors de l’accompagnement de leurs patients. (Cf. tableau IV).

Tableau IV : les types de problèmes que les infirmiers distinguent chez

leurs patients


Focaux, contextuels, résiduels 1 2.50%

Cliniques, paracliniques, biologiques 5 12.50%

Réels, potentiels, possibles 34 85%


Réponse à la question « utilisez-vous les diagnostics infirmiers dans

l’accompagnement des patients ? »

Plus de la moitié de la population (57,50%) utilise les diagnostics infirmiers

dans l’accompagnement de ses patients. (Cf. figure 10)

44


Figure 10 : répartition de la population selon l’utilisation des diagnostics

infirmiers.

57,44% des réponses des enquêtés affirment que l’utilisation de diagnostics infirmiers est nécessaire pour assurer une prise en charge globale et individualisée du patient. (Cf. tableau V).

Tableau V : arguments pour l’utilisation des diagnostics infirmiers.

Réponse Nombre Pourcentage

Pour assurer une prise en charge globale et

individualisée

27 57,44%

C’est le rôle propre infirmier 3 6,38%

Oui, mais ils ne sont pas formalisés 8 17,02%



80% des réponses des enquêtés affirment ne pas utiliser les diagnostics infirmiers à cause de la charge de travail. (Cf. tableau VI).

Tableau VI : arguments pour la non utilisation des diagnostics infirmiers.


Les diagnostics infirmiers ne sont pas nécessaires pour accompagner un patient

3 15%

Manque de temps à cause de la charge de travail 16 80%

Ce n’est pas évident de trouver le bon diagnostic 1 5%


57,50%42,50% Oui

Non

45


Réponse à la question « Lors de l’admission d’un patient dans votre

service, contribuez-vous à collecter les données cliniques pour que le

médecin établisse son diagnostic ? »

La majorité des questionnés (60%) affirme qu’elle contribue à collecter les

données cliniques afin d’établir le diagnostic médical. (Cf. figure 11)

Figure 11 : répartition de la population selon la contribution à la collecte des

données pour le diagnostic médical

La majorité des réponses (57,28%) affirme qu’elle participe à la collecte des

données pour le diagnostic médical afin d’assurer une meilleure prise en charge.

(Cf. tableau VII).

Tableau VII : arguments pour la contribution à la collecte des données pour le diagnostic médical


Pour assurer une meilleure prise en charge 19 54,28%

Pour faciliter le diagnostic médical 5 14,28%

Pour une meilleure collaboration avec le médecin 8 22,85%

C’est un rôle propre 2 5,71%

Sans argument 1 2.85%


55% des réponses de la population qui ne contribue pas à la collecte des données cliniques pour établir le diagnostic médical affirment qu’il ne s’agit pas de leur rôle. (Cf. tableau VIII).

60%

40% Oui

Non

46


Tableau VIII : arguments pour la contribution à la collecte des données pour le diagnostic médical


Ce n’est pas mon rôle 11 55%

Je n’ai pas les compétences requises 5 25%

Les médecins ne veulent pas que nous intervenions

dans leur champ disciplinaire

4 20%


Réponse à la question « collectez-vous des données en rapport avec

l’évolution de la maladie et l’apparition des complications et les

risques de complications ? »

70% de la population enquêtée affirme qu’ils suivent l’évolution de la maladie

et l’apparition des complications. (Cf. figure 12)

Figure 12 : répartition de la population selon le suivi de l’évolution de la

maladie et l’apparition des complications et des risques

33,33% des réponses affirment qu’ils suivent l’évolution de la maladie pour

assurer une meilleure prise en charge. (Cf. tableau IX).

Tableau IX : arguments pour le suivi de la maladie et l’apparition des complications et risques


Pour adapter les traitements 8 22,22¨%

70%

30%Oui

Non

47


Rôle propre inscrit dans la législation 4 11,11%

Afin d’assurer une meilleure prise en charge 12 33,33%

Pour prévenir les problèmes potentiels 6 16,66%

Pour évaluer l’avancement de la maladie 5 13,88%



64,70% des réponses de la population qui ne suit pas l’évolution de la

maladie ou l’apparition des complications et des risques, affirment qu’il ne s’agit

pas de leur rôle. (Cf. tableau X).

Tableau X : arguments pour le non suivi de la maladie et l’apparition des complications et risques


Ce n’est pas votre rôle 11 64,70%

Vous n’avez pas le temps 2 11,76%

Vous n’avez pas les compétences requises 1 5,88%

Les médecins ne veulent pas que vous interveniez

dans leur champ disciplinaire

3 17,64%


Réponse à la question « surveillez-vous les effets secondaires des thérapeutiques ?»

La majorité des réponses (82,50%) affirme que les enquêtés surveillent les effets secondaires des thérapeutiques. (Cf. figure13)

48


Figure 13 : répartition de la population selon la surveillance des effets

secondaires des thérapeutiques

40% des réponses de la population qui surveille les effets secondaires des thérapeutiques affirment que c’est important pour éviter la dégradation de l’état de santé du patient. (Cf. tableau XI).

Tableau XI : arguments pour la surveillance des effets secondaires des thérapeutiques


Afin d’éviter la dégradation de l’état de santé du patient

16

40%

Pour réadapter le traitement 11 27,5%

Rôle infirmier inscrit dans la législation 9 22,50%

Sans argument 4 10%


La majorité de la population qui ne surveille pas l’apparition des effets

secondaires (85,28%) des thérapeutiques n’argumente pas son choix. (cf. tableau

XII).

Tableau XI : arguments pour la non surveillance des effets secondaires des thérapeutiques


Manque de connaissances 1 14,28%



82,50%

17,50%

Oui

Non

49


Réponse à la question « enseigner l’examen clinique approfondi

(inspection, palpation, auscultation, percussion) serait-il bénéfique

pour l’évolution de la profession infirmière ? »

La moitié de la population (50%) donne une réponse positive à cette question.

(Cf. figure 14)

Figure 14 : répartition de la population selon la volonté d’apprendre

l’examen clinique approfondi

37,03% des réponses des enquêtés favorables à apprendre les techniques

de l’examen clinique approfondi estiment qu’il sera bénéfique pour une meilleure

évaluation du patient. (Cf. tableau XIII).

Tableau XI : arguments pour l’apprentissage des techniques de l’examen

clinique approfondi


Une meilleure évaluation du patient 10 37,03%

Une meilleure gestion des urgences 4 14,81%

Développement des compétences 4 14,81%

Transmission plus ciblée 7 25,92

Sans argument 2 7,40


50%50%Oui

No,

50


65% des réponses des enquêtés non favorable à l’apprentissage de

l’examen clinique approfondi affirment qu’il s’agit d’un rôle médical. (Cf. tableau

XIV).

Tableau XI : arguments pour le non apprentissage des techniques de

l’examen clinique approfondi


C’est un rôle médical 13 65%

Surcharge de travail 6 30%

Sans argument 1 5%


Après avoir présenté les résultats de mon enquête, je vais entamer la

phase de discussion dans laquelle je confronterai les résultats obtenus aux

données scientifiques et théoriques développées dans la phase explicative. Cette

confrontation me permettra d’identifier s’il y a un écart entre la théorie et la

pratique du raisonnement clinique infirmier. Ainsi je pourrai vérifier la validité ou

non de mon hypothèse.

51


ANALYSE ET DISCUSSION

La population que j’ai enquêtée est relativement jeune avec une majorité

(42,50%) dont l’âge est compris entre 26 et 30 ans contre seulement 15% dont

l’âge est supérieur à 40 ans. La prédominance féminine est nettement

remarquable avec 95% de femmes contre seulement 5% d’hommes. Ces deux

dernières statistiques, n’étant pas important pour notre sujet de recherche, il est

impératif de les présenter afin de respecter la méthode de recherche quantitative.

Pour l’année du diplôme, la majorité de la population qui a participé à mon

enquête, soit 72,50%, est diplômée après la mise en place du nouveau référentiel

de formation de 31 Juillet 2009. Dans ce référentiel s’inscrit clairement

l’apprentissage du raisonnement clinique à travers les compétences que l’étudiant

doit valider tout au long de ses années de formation et plus particulièrement au

niveau de la compétence 1 qui consiste à évaluer une situation clinique et établir

un diagnostic dans le domaine infirmier. Dans cette compétence, l’étudiant doit

apprendre à évaluer les besoins de santé et les attentes d’une personne ou d’un

groupe de personne en utilisant un raisonnement clinique. À identifier les signes et

les symptômes liés à la pathologie, à l’état de santé de la personne (premier

domaine clinique). À élaborer un diagnostic de situation clinique et/ou un

diagnostic infirmier à partir des réactions aux problèmes de santé d’une personne,

d’un groupe ou d’une collectivité (troisième domaine clinique). À évaluer les

risques dans une situation d’urgence, de violence, de maltraitance ou

d’aggravation et déterminer les mesures prioritaires (deuxième domaine clinique).

Il est évident que le nouveau référentiel de formation en soins infirmier incite à

l’apprentissage du raisonnement clinique autant sur le plan théorique au niveau de

l’unité d’enseignement 3.1 semestre 1 qu’au niveau pratique sur le terrain de

stage.

10% de la population est diplômée entre 2004 et 2009 soit après la mise en

place du décret de compétence du 11 février 2002 modifié par le décret du 29

juillet 2004. Cependant, ils ont suivi le même référentiel de formation du 23 mars

1992 que les 17,50% diplômés avant 2004. Ces résultats sont importants, car ils

52


pourront nous donner une idée plus claire sur l’impact du nouveau référentiel de

formation sur l’apprentissage du raisonnement clinique infirmier.

Le choix des services dans lesquels j’ai distribué mon questionnaire,

comme je l’ai précédemment précisé, est fait d’une manière arbitraire en fonction

d’autorisations obtenues par les directeurs des soins. En revanche lors du

traitement des données, j’ai remarqué que la majorité de la population

questionnée (32,50%) exerce dans des structures de soins de suite et de

réadaptation/poly-pathologies. Ces derniers assurent « des soins médicaux,

curatifs et palliatifs. De la rééducation et de la réadaptation. Des actions de

prévention et d’éducation thérapeutique. La préparation et l’accompagnement à la

réinsertion familiale, sociale, scolaire ou professionnelle »56. Dans ces structures

les infirmiers sont en contact avec une multitude de situations cliniques, de

pathologies, de thérapeutiques etc. Cette diversité est un stimulus majeur au

raisonnement clinique afin d’assurer un meilleur accompagnement des patients.

Le reste de la population est partagé avec des pourcentages légèrement

disproportionnés entre les différents services (cf. tableau I).

Dans mon outil d’enquête, j’ai choisi de poser la question sur l’ancienneté

de l’infirmier dans son service actuel. En effet, en se basant sur la classification de

niveau de compétence en raisonnement clinique présentée par la Théoricienne

Patricia Benner, l’ancienneté est un facteur majeur dans le développement de

cette compétence. Cependant comme je l’ai évoqué dans la phase conceptuelle,

l’ancienneté seule ne garantit pas une bonne qualité de raisonnement.

L’ancienneté dans la pratique réflexive est la clé majeure au développement du

raisonnement clinique de l’infirmier.

D’après Benner, un infirmier compétent est une « personne qui a

typiquement deux ou trois années d’expériences dans un domaine particulier. Elle

peut tenir compte des buts à long terme et de la planification qu’elle a faite pour

déterminer quels aspects de la situation sont importants et lesquels elle peut

56 http://www.fhp-ssr.fr/les-ssr-c-est-quoi site de fhp-ssr. Les ssr c’est quoi. Consulté le 02/05/2018.

53


ignorer »57. 35% de la population de mon enquête a une expérience entre 2 et 5

ans dans leurs services respectifs. Cette expérience leur aura, normalement,

permis de développer un regard critique sur les situations cliniques qu’ils

rencontrent. De savoir « prendre des décisions raisonnées en fonction d’un

diagnostic et d’un objectif »58

La majorité des infirmiers questionnés, soit 47,50%, a une expérience de

moins de 2 ans dans son service, soit un niveau de débutant sur le continuum

novice-expert. A ce niveau l’infirmier a « rencontré suffisamment de situations

réelles pour avoir noté (ou s’être fait démontrer) la signification de certains aspects

isolés, caractéristiques de la situation. »59 À ce stade la pensée réflexive joue un

rôle déterminant dans le développement et l’évolution au niveau suivant en

raisonnement clinique (niveau compétent). L’infirmier progresse en se basant sur

des méthodes analytiques des situations rencontrées. L’intuition est peu ou pas

développée.

7,50% ont une expérience entre 5 et 7 ans. En se référant au même

classement de Benner, ces infirmiers sont considérés comme performants. Ces

derniers sont des personnes capables de percevoir « des situations de façon

globale plutôt qu’en terme d’aspect. Elles reconnaissent des exemples de

situations réelles. Il s’agit d’un changement qualitatif dans la perception. La

compétence globale facilite la prise de décision, puis que la personne saisit parmi

les différents aspects ceux qui sont importants »60. A ce niveau de performance,

l’infirmier aurait développé des stratégies de résolution de problèmes tirées de son

expérience antérieure. Il sait prioriser les problèmes cliniques et prendre des

décisions afin d’atteindre un objectif. Grâce à son expérience, il aura stocké un

nombre important de savoirs qui lui donne une richesse hypothétique.

57 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (1995). Le diagnostic infirmier, du raisonnement à la pratique. Edit° LAMARRE. PARIS. Page 186. 58 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (2002). Le paradigme de la discipline infirmière en France. Edit° Seli Arslam. Paris. Page 103. 59 MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (1995). Le diagnostic infirmier, du raisonnement à la pratique. Edit° LAMARRE. PARIS. Page 186. 60 Ibid.

54


Le reste de la population (7%) a une expérience supérieure à 7 ans, soit un

niveau d’expert sur le continuum novice-expert. A ce niveau, « la personne ne

dépend plus de raisonnement conscient pour passer de la compréhension d’une

situation à la prise d’une décision. L’expert qui a un bagage imposant d’exemples

de situations réelles à une reconnaissance intuitive de la situation et se centre

immédiatement sur les aspects importants sans formuler d’hypothèses non

productives »61 . A ce niveau de développement l’infirmier aurait une grande

capacité intuitive. Il aurait développé des automatismes et des stratégies qui lui

permettent de court-circuiter les étapes de prise en charge et de faire des liens

extrêmement efficaces entres les différentes données d’une situation clinique. A

ce stade, il aurait développé la pensée complexe.

Après avoir classé ma population d’étude sur le continuum novice-expert

décrit par Patricia Benner, il me semble important de préciser que ce classement

perd tout son sens si l’infirmier ne s’applique pas à travailler son raisonnement

clinique dès le début de sa carrière. A mon avis, avoir une expérience de 20 ans

n’aurait servi à rien si l’infirmier ne fait qu’appliquer aveuglement les prescriptions

et les consignes médicales et limite son rôle propre aux soins d’hygiène et de

confort ! L’analyse des prochains résultats nous renseignera plus sur ces derniers

points.

Dans mon enquête, je me suis intéressé à l’avis des infirmiers sur

l’importance du raisonnement clinique dans la profession infirmière. 100 % des

réponses affirment qu’il s’agit d’un élément central de la profession. 45% des

réponses qui argumentent ce choix, disent que le raisonnement clinique permet

d’assurer une prise en charge globale et individualisée. 27,50% affirment qu’il est

essentiel pour comprendre la situation clinique du patient. De plus 100% de la

population estime que l’infirmier doit mobiliser son raisonnement clinique à chaque

instant de la prise en charge du patient.

Ces derniers résultats sont très exacts de point de vue théorique. En effet,

le raisonnement clinique « est à la base de toutes les décisions et les interventions

de l’infirmière. Il est motivé par l’évaluation de l’état de santé de son client (patient) 61 Ibid.

55


basée sur des indices, des symptômes et des signes »62. Donc la compréhension

de l’état de santé du patient et tout ce qui en découle des interventions se basent

sur un raisonnement clinique rigoureux et fiable afin d’assurer un

accompagnement global et individualisé.

Le raisonnement clinique « est très souvent implicite et sa formalisation

écrite n’en reproduit pas l’ampleur. Il s’agit d’une habilité intégrée dans la

compétence clinique […] ». Il est donc évident, comme je l’ai expliqué dans la

phase conceptuelle, que cerner le raisonnement clinique infirmier est difficile car il

est avant tout une opération mentale. Cependant, le raisonnement est un

processus dynamique de réflexion et d’action. Cela veut dire que le soignant

manifeste son raisonnement sous forme de jugement (diagnostics infirmiers,

suspicion de diagnostic médical, estimer un degré d’urgence etc.) puis d’action

(interventions ciblées sur un problème ou un ensemble de problèmes). Mais,

avant de pouvoir transformer sa réflexion en jugement puis en action, il est obligé

d’observer les manifestations cliniques qui sont importantes pour lui dans le

champ de ses compétences. A titre d’exemple : avant de mettre en place des

actions de prévention d’escarres, l’infirmier aurait jugé que le patient présente des

risques d’escarres. En revanche avant de pouvoir émettre ce dernier jugement, il

doit apprendre à observer dans le bon sens et collecter les bonnes informations

(personne âgée alitée à cause d’une fracture de la hanche) de cette façon le

schéma de raisonnement se clarifie : personne âgée alitée risque d’escarre

prévention d’escarre.

En se basant sur cette dernière analyse, j’ai composé mes questions

d’enquête. En interrogeant l’infirmier s’il émet un jugement dans un des trois

domaines je pourrai déduire s’il utilise ou non son raisonnement clinique dans

celui-ci.

Dans l’optique d’investiguer chez ma population d’étude son raisonnement

dans le premier domaine clinique (évolution de la maladie, apparition des

nouveaux symptômes, efficacité thérapeutique etc.) je lui ai demandé si elle 62 CHAPADOS.C, AUDRETAT M.C, LAURIN.S. (Janvier/février 2014). Le raisonnement clinique de l'infirmière. RECHERCHE. N°1. pp. 37-40.

56


contribue à la collecte des données cliniques en rapport avec la maladie afin

d’affiner le diagnostic médical ou même pour que le médecin pose son diagnostic.

Rappelant que dans le décret de compétences « Les soins infirmiers […] ont pour

objet […] De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des

informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour

poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions. […] De contribuer à la

mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à

l'application des prescriptions médicales [...]. (Art R4311-2) » 63 . 60% de la

population a répondu affirmativement à cette question. 57% des réponses qui

argumentent ce choix affirment qu’il est nécessaire de contribuer à la collecte de

ces données cliniques afin d’assurer une prise en charge globale et individualisée.

L’infirmier est le premier acteur en contact constant avec le patient. Dans sa

pratique quotidienne il est amené à surveiller l’avancement de l’état de santé des

patients ce qui englobe leurs maladies et en l’occurrence leurs diagnostics

médicaux. Aussi l’apparition de nouveaux symptômes dont certains peuvent êtres

épisodiques et que seul l’infirmier par son contact permanent avec le patient peut

les déceler. L’exacerbation de la maladie qui peut engendrer des situations

d’urgences qui amènent l’infirmier à prendre des initiatives urgentes, ou avertir le

médecin afin d’ajuster les thérapeutiques. De plus, les prescriptions médicales

sont exécutées par l’infirmier. Il est donc important de mobiliser son raisonnement

clinique afin de suivre l’évolution de la maladie en fonction de l’objectif

thérapeutique prescrit par le médecin.

En contrepartie, un pourcentage important de la population questionnée,

soit 40%, affirme qu’il ne contribue pas à la collecte des données en rapport avec

la maladie et le diagnostic médical. 55% des réponses qui argumentent ce choix

affirment qu’il ne s’agit pas du rôle infirmier. 20% disent que les médecins ne

veulent pas que les infirmiers interviennent dans leur champ disciplinaire. Le texte

de loi que j’ai précédemment rappelé nous confirme contrairement à la majorité

des arguments que la collecte des données à visée de diagnostic médical fait

63 Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code. JO du 8 Août 2004.

57


partie des rôles attribués à l’infirmier. De plus la réalité complexe du système de

soins actuel en France impose aux médecins et aux infirmiers une démarche

d’interdisciplinarité afin d’améliorer le parcours du soin des patients et en dernière

instance la qualité des soins proposés à la population. « L’interdisciplinarité est

une démarche d’assemblage dialogique* des apports nécessaire à l’analyse d’un

objet complexe »64. L’objet complexe dans notre profession est le parcours de

soins du patient. L’homme est un être complexe. L’infirmier doit apprendre à

remplir sa place dans l’interdisciplinarité afin de contribuer à la satisfaction des

besoins de ce dernier.

En résumé à l’analyse des résultats de raisonnement clinique dans le

premier domaine focal, je remarque que, bien que la majorité de ma population

s’applique à y raisonner, un nombre important néglige l’importance de ce dernier.

Il est évident que les infirmiers qui ne cherchent pas à collecter des données en

rapport avec la maladie se retrouvent confrontés à des situations où ils sont

obligés de constater l’apparition des nouveaux symptômes aigus pour lesquels il

faut agir en urgence. Cependant, le raisonnement clinique ne se limite pas à

l’observation des états aigus. L’évolution ou l’apparition de certaines maladies

peut être insidieuse comme l’évolution de l’angor de poitrine en infarctus du

myocarde ou la thrombose veineuse en embolie pulmonaire. L’intérêt du

raisonnement clinique est de déceler l’évolution de la maladie entre les deux

extrêmes, dégradation-amélioration, grâce à l’observation, l’analyse, l’action et le

suivi.

Le deuxième domaine focal, porte sur les risques de complications liés aux

effets secondaires des thérapeutiques, les risques des réactions humaines non

favorables à la santé de la personne et les risques de complications liés à la

pathologie. Par souci de méthodologie et d’organisation d’idées, dans cette partie

je vais discuter le deuxième et le troisième domaine focal ensemble. En effet, le

troisième domaine focal s’intéresse aux réactions humaines réelles liées à l’état

*le terme dialogique est employé pour signifier une différence fondamentale avec la pluridisciplinarité dans laquelle les apports des disciplines sont simplement juxtaposés. 64 GUESPIN-MICHEL Janine. (2016). La révolution du complexe, sciences, dialectique et rationalité. Edit° électronique. Site « la révolutionducomplexe.fr ». Page 35.

58


de santé de la personne. L’infirmier exprime son raisonnement dans ce domaine

sous forme de diagnostic infirmier. Les problèmes potentiels (de risque) liés aux

réactions humaines sont aussi exprimés sous forme de diagnostic infirmier. D’où

l’intérêt de les analyser ensemble

Afin d’explorer ces deux domaines j’ai demandé aux infirmiers s’ils utilisent

les diagnostics infirmiers dans l’accompagnement de leurs patients. NANDA-

international définit Le diagnostic infirmier comme « un jugement clinique sur une

réaction humaine aux problèmes de santé/processus, ou une vulnérabilité* à cette

réaction, d’un individu, d’un groupe ou d’une collectivité »65. Dans cette définition,

le deuxième et le troisième domaine focal relatif aux problèmes réels et aux

risques de problèmes en lien avec les réactions humaines, se vérifient. 57,50% de

la population enquêtée affirme qu’elle utilise les diagnostics infirmiers dans

l’accompagnement de ses patients. 57,44% des réponses qui argumentent ce

choix disent que les diagnostics infirmiers sont nécessaires pour assurer une prise

en charge globale et individualisée.

Le rôle joué par le soignant infirmier, aussi important qu’il soit, est resté

ignorer, mal exprimer et non formaliser pendant des siècles. Depuis toujours les

infirmiers accompagnent les patients dans leurs différentes dimensions : assurer

les soins d’hygiène et de confort, assurer un soutien psychologique et spirituel,

prodiguer des soins techniques, etc. La communauté infirmière, et notamment

dans les pays anglo-saxons, a voulu construire un langage infirmier standardisé

qui exprime leur rôle propre dans l’accompagnement de leur patient. La notion de

diagnostics infirmiers est donc apparue. Au départ ces diagnostics étaient une

expression d’un constat effectué chez un patient. Par Exemple : incapacité à

effectuer ses soins d’hygiènes. Cependant, au fil des années et avec l’apparition

des notions de l’autonomie, de la pratique réflexive, des soins basés sur les

preuves probantes etc., les diagnostics infirmiers sont devenus un outil qui

exprime en profondeur le rôle propre de l’infirmier et surtout nécessite un

*Dans la nouvelle taxonomie NANDA-II le terme vulnérabilité est utilisé pour désigner un risque. 65 NANDA INTERNATIONAL. (2015-2017). Diagnostics infirmiers définition et classification. Edit° ELSEVIER MASSON. Paris. Page 35.

59


raisonnement clinique rigoureux afin d’identifier le bon diagnostic. Par exemple,

pour différencier une dynamique familiale perturbée et une dynamique familiale

dysfonctionnelle (Taxonomie II. Domaine 7 : relation et rôle. Classe 2 : relations

familiales) l’infirmier doit procéder à une collecte de données, émettre des

hypothèses, chercher les caractéristiques et les facteurs favorisants qui peuvent

infirmer ou confirmer les hypothèses. Donc il procède à un raisonnement clinique

rigoureux. La même chose est vraie pour les problèmes de type risque (deuxième

domaine clinique). Cette approche diagnostique permet d’identifier les problèmes

propres à chaque patient et surtout de proposer un accompagnement

individualisé.

Après cette dernière analyse, nous comprenons que les diagnostics

infirmiers sont l’expression la plus fondée du rôle propre de l’infirmier. Ils sont des

jugements cliniques basés sur le raisonnement et l’analyse. Ils sont la clé d’un

accompagnement global et individualisé dans un contexte historique qui exige du

soignant une approche sérieuse de soins validée par des données scientifiques.

J’estime que la non utilisation des diagnostics infirmiers dans la pratique

quotidienne ne fait que déconstruire le cœur de notre rôle propre qui essaye de

s’inscrire dans un mouvement international des sciences et des preuves

probantes. Un pourcentage assez important de notre population d’étude (42,50%)

affirme qu’il n’utilise pas les diagnostics infirmiers et rapporte cela dans 80% des

arguments à la charge de travail. Ce dernier argument me rappelle dans ma

situation de départ cette infirmière qui n’avait pas réussi à identifier les problèmes

du l’enfant « S » et de sa mère, qui disait qu’elle avait beaucoup de travail à faire

et qu’elle ne pourrait pas s’occuper uniquement que de ces derniers.

CHAPADOS.C, AUDRETAT M.C, et LAURIN.S affirment que « la complexité des

problèmes de santé, la réduction des durées de séjour dans les centres

hospitaliers et la multiplication des protocoles de soins obligent les infirmiers à

faires plus en moins de temps, ce qui n’encourage ni facilite le raisonnement

clinique »66. Il est évident que la charge de travail est un obstacle majeur à la

66 CHAPADOS.C, AUDRETAT M.C, LAURIN.S. (Janvier/février 2014). Le raisonnement clinique de l'infirmière. RECHERCHE. N°1. Page 37.

60


qualité de soins et au raisonnement clinique infirmier. Le soignant qui n’a pas le

temps de se poser et d’observer en profondeur l’état de son patient, n’aura

probablement pas la possibilité de réfléchir profondément à ses problèmes réels et

à ses risques de problèmes. D’ailleurs la charge de travail et la pénurie des

soignants est un problème majeur au cœur de débats actuels sur le système de

soins en France. Dans un dossier de presse sorti le 13 février 2018 qui porte sur

la stratégie de transformation de système de soins, le gouvernement explique

« qu’une réflexion sur les conditions de travail sera engagée, avec notamment la

mise en place d’un observatoire national de la qualité de vie au travail des

professionnels de santé, qui devra dresser un état des lieux, collecter des

données et formuler, avant la fin de l’année, des propositions d’amélioration »67.

Cette réflexion à la recherche des solutions portera, peut-être, des solutions

fiables aux soignants afin qu’ils puissent optimiser leur accompagnement des

patients en exploitant en profondeur ce que leur rôle propre à travers les

diagnostics infirmiers et le raisonnement clinique peut apporter à leur patient et à

la valeur de leur profession.

Afin d’explorer les problèmes liés aux effets secondaires des traitements et

aux complications liées à la maladie (deuxième domaine clinique), j’ai demandé

aux infirmiers s’ils surveillent ces risques. 82,50% affirment qu’ils surveillent

l’apparition des effets indésirables des thérapeutiques dont 40% des réponses qui

argumentent ce choix disent que c’est important afin d’éviter la dégradation de

l’état du patient. 27,50% trouvent que c’est important afin de réadapter le

traitement par le médecin. En contrepartie, seulement 17,50% des enquêtés

affirment qu’ils ne surveillent pas les effets secondaires des traitements dont

85,71% n’argumentent pas leur choix, et 14,28% disent qu’ils n’ont pas assez de

connaissances. L’article R.4311-5 du code de la santé publique, n’exige pas la

surveillance des effets secondaires des traitements sous forme injectable ou

autres. Seuls les traitements par voie orale sont indiqués à la surveillance.

Cependant, « l’administration d’un médicament quel qu’en soit son mode, de

67 Stratégie de transformation de système de soins. Dossier de presse de 13 février 2018. Service de presse de Matignon. Paris. Page 13.

61


l’ordonnance de prescription à la prise effective par le malade, met en jeu la

sécurité du malade […] »68. Ceci aura un impact majeur sur la qualité de soins et

sur l’innocuité de ce dernier. Par exemple, une personne âgée sous diurétiques,

risque de se déshydrater ce qui aggravera sont état. Un patient sous anxiolytique,

risque de perdre son équilibre et de chuter etc. Le raisonnement clinique en lien

avec les thérapeutiques s’avère alors nécessaire pour la sécurité du patient.

J’estime donc que même si la loi n’exige pas la surveillance de tout type de

traitement, les valeurs éthiques et morales et surtout notre engagement auprès du

patient nous en obligent.

Concernant les risques de complications liées à la maladie, 70% des

enquêtés affirment qu’ils surveillent ces risques et leurs arguments sont trop

variés. 22,22% afin d’adapter le traitement, 33,33% afin d’assurer une meilleure

prise en charge, 16,66% pour prévenir les problèmes potentiels. Cependant un

pourcentage assez important (30%) affirme qu’il ne surveille pas l’apparition de

ces complications dont 64,70% des arguments disent qu’il ne s’agit pas de leur

rôle et 17,64% affirment que les médecins ne veulent pas que les infirmiers

interviennent dans leur champ disciplinaire. Comme je l’ai déjà discuté,

l’interdisciplinarité n’est pas un choix. C’est une nécessité historique dans le

contexte complexe de système de soins de santé français. Les infirmiers doivent

exiger leur place dans cette interdisciplinarité afin de pouvoir assurer un

accompagnement de qualité à leur patient. Toute maladie risque de se compliquer

gravement. Une angiocholite peut se compliquer d’une septicémie. Une infection

urinaire en pyélonéphrite etc. L’infirmier doit prendre en considération les risques

d’aggravations et chercher constamment les signaux d’alarme qui peuvent l’alerter

sur une éventuelle complication. Ceci est dans le but d’éviter la dégradation de

l’état du patient et assurer une meilleure prise en charge. La surveillance des

complications liées à la maladie est un rôle infirmier majeur qui nécessite une

bonne surveillance et surtout une bonne capacité de raisonnement clinique.

68 HERLIN Brigitte, FAURE Ariane-Valérie, FONTAINE Martine, JOLLIET Pascal. (2007). Nouveau cahier de l’infirmière, pharmacologie. 3ème Edit° ELSEVIER MASSON. Issy-les-Moulineaux Cedex (92). Pages 28.

62


****

En résumé à cette analyse des résultats, bien qu’une majorité des réponses

confirme que les infirmiers que j’ai enquêté déploient leur raisonnement clinique

dans les trois domaines focaux, des pourcentages tout aussi importants montrent

le contraire. Certains arguments de ce dernier point, montrent qu’il y a un manque

de connaissance sur le rôle infirmier dans l’interdisciplinarité au niveau de premier

et de deuxième domaine clinique. Aussi le troisième domaine clinique n’est pas

profondément exploité alors qu’il s’agit du rôle propre de l’infirmier. Au début de

mon analyse, j’ai remarqué que la majorité de ma population est formée au

nouveau référentiel de formation de 31 juillet 2009. Est-ce que cela a impacté

positivement les résultats que j’ai obtenus ? c’est Très probable. Cependant, cette

question peut être l’objet d’une nouvelle recherche comparative dans le

raisonnement clinique entre les diplômés avant et après 2009.

Dans ma discussion, j’ai tenté de classer les infirmiers sur le continuum

novice-expert en fonction de leur ancienneté dans le service. J’ai aussi remarqué

en me référant au cadre conceptuel que la pratique réflexive est la clé de

développement du raisonnement clinique. Si la majorité de la population adopte

une attitude réflexive auprès de ses patients, un nombre très important ne le fait

pas. Ce qui signifie, d’après moi, que leur classification sur le continuum de

Benner perd tout son sens. De plus, au début de questionnaire, j’ai posé une

question à choix unique qui porte sur la définition de raisonnement clinique. Moins

de la moitié (37,50%) a répondu correctement à cette question, soit une démarche

de problématisation de données cliniques. Les autres réponses sont réparties

entre : le raisonnement clinique est la démarche de soins (37,50%) ou bien c’est la

démarche de résolution de problème (25%). Cette confusion, à mon avis, est

grave car les infirmiers en exercices sont tenus à former les étudiants qui arrivent

sur les terrains de stage. Une telle confusion sur les concepts de bases de la

science infirmière peut être transmise à ces étudiants ce qui à mon avis n’est pas

valorisant ni pour les infirmiers ni pour la profession.

Après avoir étudié le raisonnement clinique d’une manière globale avec une

méthodologie quantitative, d’autres pistes de recherches s’ouvrent devant moi.

63


Notamment des recherches qualitatives sur le raisonnement dans chaque

domaine clinique à part et son impact sur la qualité de soin. Aussi des recherches

analytiques sur la qualité de raisonnement clinique dans chaque domaine focal

afin de proposer des solutions pour améliorer ou optimiser le raisonnement des

soignants. Pour le moment, j’estime que mon questionnaire et mon travail

d’analyse m’ont permis de vérifier mon hypothèse qui est : les infirmiers

raisonnent sur la base des trois domaines cliniques et émettent des jugements

utiles et indispensables au bon accompagnement des patients. En effet, bien que

les résultats que j’ai obtenus aillent dans le sens de la validation de l’hypothèse,

des pourcentages tout aussi importants la rend partiellement valide dans les

trois domaines focaux.

Etant conscient de l’importance du raisonnement clinique, ce travail de

recherche m’a permis d’y voir plus clair, d’une manière plus constructive et riche

en concept et données scientifiques. J’estime qu’il est la première pierre

solidement ancrée dans le sol de mon savoir infirmier sur laquelle je vais

construire mon identité professionnelle. L’homme est un être Bio-psycho-social

culturel et spirituel. Etant infirmier, mon objectif et d’assurer ses soins dans ces

différentes dimensions. Le raisonnement clinique sera la clé pour l’atteindre.

64


CONCLUSION

Dans ce travail de recherche, que je conclus avec satisfaction, j’ai puisé le

maximum de mes ressources personnelles et de ma volonté de contribuer même

faiblement à la recherche en soins infirmiers en France. Au moment du choix du

sujet de mémoire, il y a un an, j’avais une énorme crainte de ne pas réussir à

parvenir à l’élaborer ou à m’écarter de la ligne droite au milieu du chemin. D’autant

plus que je suis conscient que je ne maitrise pas tous les éléments de la

recherche scientifique pour traiter d’un sujet comme le raisonnement clinique.

Cependant, je me suis lancé à bras ouverts dans cette aventure autant

passionnante que risquée.

A ce jour, j’estime, avec toute l’humilité que m’impose ma conscience, que

je suis parvenu à un certain niveau à réussir ce travail de recherche. Je suis aussi

conscient que ce dernier m’a énormément forgé. Autant sur le plan personnel en

me stimulant à sculpter de mieux en mieux mes pensées, à les rendre plus claires

et compréhensibles, que sur le plan professionnel en m’apprenant à voir les

choses différemment. En effet, sur mes deux derniers stages, j’ai remarqué que

j’arrive à voir plus clair dans les éléments cliniques que présentent les patients.

J’arrive à mieux articuler mes connaissances sur les pathologies, les traitements,

les signes et symptômes, les risques de complication et les réactions humaines

physiques et psychologiques dans un rouage qui fonctionne d’une façon

synchronisée dont l’élément moteur est le raisonnement clinique.

Au début, j’ai mentionné que le but que j’escomptais à travers ce travail

était de comprendre comment gravir les échelons sur le continuum novice-expert

en raisonnement clinique. Aujourd’hui je réalise que le seul et unique chemin est

d’adopter une attitude réflexive devant toutes les situations cliniques. Et nous ne

pourrons pas adopter cette attitude tant que nous n’avons pas réalisé l’importance

de la place que nous occupons dans la vie des patients et de la confiance qu’ils

nous accordent.

Un point très important que j’ai soulevé après avoir élaboré la phase

théorique est l’importance d’avoir en main un ensemble d’outils scientifiques qui

65


nous permettront, à nous les infirmiers, d’être plus précis et plus efficaces dans la

surveillance clinique de nos patients. Depuis plusieurs années, les infirmiers

anglo-saxons ont reconnu l’importance de l’examen clinique approfondi dans leur

pratique quotidienne. Cet examen qui était toujours assimilé au rôle médical, s’est

avéré nécessaire à l’infirmier même dans la pratique de son rôle propre. Par

exemple : chez une personne âgée alitée l’infirmier identifie le « risque de

syndrome d’immobilité ». Ce syndrome englobe plusieurs symptômes et signes

dont la stase pulmonaire. L’infirmier qui maitrise l’auscultation pulmonaire pourra

déceler les bruits respiratoires anormaux, détecter les complications et proposer

des solutions de son rôle propre tel que faire faire au patient des exercices de toux

et de respiration afin de faciliter l’évacuation des sécrétions présentes dans l’arbre

bronchique et dans les alvéoles. L’infirmier qui sait identifier un signe de Homans

positif (dorsiflexion du pied) pourra détecter une thrombose veineuse profonde et

proposer des solutions propices.

Les responsabilités attribuées aux infirmiers sont d’une importance capitale

dans le système de soins en France. A travers ce travail, j’ai essayé de montrer

l’indispensabilité du raisonnement clinique dans l’accomplissement de ces

responsabilités. En revanche, j’estime que intégrer l’enseignement de l’examen

clinique dans la formation initiale ou continue serait d’un avantage majeur au

développement de la qualité des soins infirmier en France autant au niveau du

rôle propre que du rôle d’interdisciplinarité à travers une surveillance clinique plus

approfondie et mieux argumentée. 50% de ma population d’enquête partage cet

avis avec des arguments très convaincants. (Cf. tableaux XI)

Depuis quelques années, la notion de « evidence based nursing », ou soins

infirmiers s’appuyant sur des preuves probantes, gagne une place importante

dans le développement du savoir infirmier. La définition donnée à cette notion est

« l’identification et l’évaluation de travaux de recherche destinés à assister la prise

de décision clinique de l’IDE » 69 . A travers cette définition, nous constatons

l’importance accordée à la recherche clinique en science infirmière. Cette dernière

peut influencer positivement l’approche infirmière et la qualité de soin proposées 69 HALLOUET Pascale. (2016). Méga mémo IFSI. 2ème Edit° ELSEVIER MASSON. Issy-les-Moulineaux Cedex (92). Page 1602.

66


aux patients. Ceci en articulant le plus possible la théorie et la pratique et en

utilisant des techniques et des méthodes de soins basées sur des données de

haut niveau de preuves scientifiques tout en tenant compte du contexte du soin,

de la situation clinique du patient et des ressources humaines et matérielles

disponibles. Ceci s’inscrit dans une approche réflexive régie par le raisonnement

clinique qui influence et qui est influencé par ces éléments.

A la lumière de ces données, je conclus que le raisonnement clinique

infirmier est le principal moteur de la pratique infirmière. Grâce à lui, les soins

infirmiers proposés aux patients entrent dans une dynamique réflexive de

questionnement et de critique de sa propre pratique. Ce moteur, il faut le

consolider par les outils de l’examen clinique approfondi et par les données issues

de l’evidence based nursing. Ce dernier point, à mon avis, pourrait être un sujet de

recherche très important dont l’objet est d’étudier l’influence des données issues

de l’evidence based nursing sur le raisonnent clinique infirmier.

67


BIBLIOGRAPHIE

Ouvrages

DUBOYS FRESNEY Catherin, PERRIN Georgette. (2017). Le métier

d’infirmière en France. Edit° Que sais-je ? Paris. 127 pages.

GUESPIN-MICHEL Janine. (2016). La révolution du complexe, sciences,

dialectique et rationalité. Edit° électronique. Site « la

révolutionducomplexe.fr ». 117 pages.

HALLOUET Pascale. (2016). Méga mémo IFSI. 2ème Edit° ELSEVIER

MASSON. Issy-les-Moulineaux Cedex (92).1635 pages.

HERLIN Brigitte, FAURE Ariane-Valérie, FONTAINE Martine, JOLLIET

Pascal. (2007). Nouveau cahier de l’infirmière, pharmacologie. 3ème Edit°

ELSEVIER MASSON. Issy-les-Moulineaux Cedex (92). 302 pages.

JUALL CARPENITO Lynda. (2012). Diagnostic infirmiers. 13ème Edit°

ELSEVIER MASSON. Paris. 892 pages.

MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (1995). Le diagnostic infirmier, du

raisonnement à la pratique. Edit° LAMARRE. PARIS. 198 pages.

MARCHAL Arlette, PSIUK Thérèse. (2002). Le paradigme de la discipline

infirmière en France. Edit° Seli Arslam. Paris. 188 pages.

NANDA INTERNATIONAL. (2015-2017). Diagnostics infirmiers définition et

classification. Edit° ELSEVIER MASSON. Paris. 490 pages.

NANDA INTERNATIONAL. (2012-2014). Diagnostics infirmiers définition et

classification. Edit° ELSEVIER MASSON. Paris. 572 pages.

68


PASCAL Annie, FRECON VALENTIN Eliane. (2016). Diagnostic infirmier,

interventions et résultats. Classification infirmières et plans de soins. 6ème

Edit° ELSEVIER MASSON. Paris. 752 pages.

PAILLARD Christine. (2015). Dictionnaire des concepts en soins infirmiers,

vocabulaire dynamique de la relation soignant-soigné. 2ème Edit° SETES.

Paris. 522 pages.

PERLEMUTER Léon, PERLEMUTER Gabriel. (2017). Guide pratique

infirmier. 5ème Edit° ELSEVIER MASSON. Paris. 1852 pages.

ROSETTE Poletti. (1978). Les soins infirmier, théorie et pratique. Edit°

infirmières d’aujourd’hui. Paris. 175 pages.

Articles et revues

CHAPADOS.C, AUDRETAT M.C, LAURIN.S. (Janvier/février 2014). Le

raisonnement clinique de l'infirmière. RECHERCHE. N°1. pp. 37-40.

PSIUK.T. (2009). Raisonnement clinique et personnalisation des soins.

Savoir et soins infirmiers. N° 60-285-U-10. pp. 1-9.

PSIUK.T. (janvier/février 2010). Du raisonnement clinique à la pratique

infirmière. SOiNS. N°742. pp. 1-20.

Textes officiels

Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions

réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines

dispositions de ce code. JO du 8 Août 2004.

Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à

l'exercice de la profession d'infirmier

Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à

l'exercice de la profession d'infirmier.

69


Loi n°78-615 du 31 mai 1978 modifiant les ART. L473. Définition de la

personne exerçant la profession d’infirmière.

Sites Web

http://www.fhp-ssr.fr/les-ssr-c-est-quoi site de fhp-ssr. Les ssr c’est quoi.

Consulté le 02/05/2018.

http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/intuition/44033 site de

Larousse. Intuition. Consulté le 08 /02 /2018.

http://rechercheensoinsinfirmiers.com/2017/06/17/le-raisonnement-clinique-

infirmier/ site de recherche en soins infirmier. Raisonnement clinique

infirmier. Consulté le 30/11/2017.

https://www.littre.org/definition/clinique site Littré. Clinique. Consulté le

28/12/2017.

http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/domaine/26352 site Larousse.

Domaine. Consulté la 28/12/217.

http://www.geracfas.com/uploads/pdf/journees%20de%20formation/Raison

nement%20clinique%20Bordeaux/raison.%20clinique%20et%20personnalis

ation%20des%20soins.pdf site de geracfas. Raisonnement clinique.

Consulté le 27/10/2017.

http://www.reseau-asteria.fr/CADCI/CONCEPT%20BENNER.PDF .site de

réseau asteria. De Novice à Expert (Excellence en soins infirmiers).

Patricia BENNER. Consulté le 19/09/2017.

http://rechercheensoinsinfirmiers.com/2014/06/02/six-ecoles-de-pensee/

site de recherche en soins infirmiers. Ecoles de pensée. Consulté le

19/11/17.

Document de presse

Stratégie de transformation de système de soins. Dossier de presse de 13

février 2018. Service de presse de Matignon. Paris. Pp 1-16.

70


ANNEXES

ANNEXE I

Questionnaire

Dans le cadre du mon mémoire de fin d’études pour l’obtention du diplôme

d’état infirmier, j’élabore un travail de recherche qui porte sur la thématique du

« raisonnement clinique infirmier ». Je sollicite votre contribution à remplir ce

questionnaire anonyme et auto-administré. Je vous remercie d’avance pour votre

aide.

1) Sexe H [ ] F [ ]

2) Age………………………………………………………………………………….

3) Année du diplôme…………………………………………………………………

4) Dans quel service exercez-vous ? …………………………………………..

5) Ancienneté dans le service.

De 0 à 2 ans [ ]

De 2 à 5 ans [ ]

De 5 à 7 ans [ ]

> à 7 ans [ ]

6) Nombres d’heures de travail par jour

Inférieur à 8 heures [ ]

De 8 à 12 heures [ ]

Supérieur à 12 heures [ ]

7) D’après vous, qu’est-ce que « le raisonnement clinique infirmier » ?

(Une seule réponse)

71


C’est une démarche de résolution des problèmes cliniques [ ]

C’est la démarche de soins [ ]

C’est une démarche de problématisation des données cliniques [ ]

Autre : ……………………………………………………………………….

8) D’après vous, à quel moment l’infirmier mobilise-t-il son raisonnement

clinique ? (Une seule réponse)

Uniquement lorsqu’il s’agit d’un problème qui relève de son rôle

propre infirmier [ ]

Uniquement lorsqu’il s’agit d’un problème de collaboration (médecin,

psychologue, kiné etc.) [ ]

Uniquement lorsque le problème est en rapport avec la maladie du

patient ou la prescription médicale [ ]

A chaque moment où vous prenez le patient en charge [ ]

Autre : ……………………………………………………………………....

9) D’après vous, « le raisonnement clinique » est-il un élément central de

la profession infirmière ?

Oui [ ]

Pourquoi ?............................................................................................

.............................................................................................................

Non [ ]

Pourquoi ? ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

10) D’après vous quels sont les trois types de problèmes qu’un patient

peut avoir ? (Une seule réponse)

Focaux, contextuels, résiduels [ ]

Cliniques, paracliniques, biologiques [ ]

Réels, potentiels, possibles [ ]

Autres :………………………………………………………………………

72


11) Utilisez-vous « les diagnostics infirmiers », dans l’accompagnement de

vos patients ?

Oui [ ]

Pourquoi ?............................................................................................

.............................................................................................................

Non [ ]

Pourquoi ? (Plusieurs réponses sont possibles)

Les diagnostics infirmiers ne sont pas nécessaires pour

accompagner un patient [ ]

Vous n’avez pas le temps de formuler des diagnostics

infirmiers à cause de la charge de travail [ ]

Vous n’êtes pas formé aux diagnostics infirmiers [ ]

Autres :……………………………………………………………

…………………………………………………………………….

12) Lors de l’admission d’un patient dans votre service, contribuez-vous à

collecter les données cliniques pour que le médecin établisse son

diagnostic (histoire de la maladie, signes et symptômes, causes de

l’apparition des symptômes, etc.)

Oui [ ]

Pourquoi ?............................................................................................

.............................................................................................................

Non [ ]


Ce n’est pas votre rôle [ ]

Vous n’avez pas le temps [ ]

Vous n’avez pas les compétences requises [ ]

Les médecins ne veulent pas que vous intervenez dans leur

champ disciplinaire [ ]

Autre ………………………………………………………………...

………………………………………………………………………..

73


13) Lorsque le médecin établit le diagnostic et la prescription :

a) Collectez-vous des données en rapport avec l’évolution de la maladie

et l’apparition des complications et les risques de complications ?

Oui [ ]

Pourquoi ?............................................................................................

.............................................................................................................

Non [ ]


Ce n’est pas votre rôle [ ]

Vous n’avez pas le temps [ ]

Vous n’avez pas les compétences requises [ ]

Les médecins ne veulent pas que vous intervenez dans leur

champ disciplinaire [ ]

Autres ………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

b) Surveillez-vous les effets secondaires des thérapeutiques ?

Oui [ ]

Pourquoi ?

…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

Non [ ]

Pourquoi ?............................................................................................

……………………………………………………………………………….

14) D’après vous, enseigner l’examen clinique approfondi (inspection,

palpation, auscultation, percussion) serait-il bénéfique pour l’évolution

de la profession infirmière ?

Oui

Pourquoi ?............................................................................................

.............................................................................................................

Non

74


Pourquoi ?............................................................................................

.............................................................................................................

ANNEXE II

Extrait de dossier de presse de 13 février 2018

ADAPTER LES FORMATIONS ET LES RESSOURCES HUMAINES

AUX ENJEUX DU SYSTÈME DE SANTÉ

Le système de santé ne pourra pas évoluer en profondeur sans les

professionnels. Au cœur de cet enjeu, il y a l’évolution de la formation et de la

gestion des ressources humaines.

Formation :

S’agissant de la formation des professions paramédicales et des sages-

femmes, la mission sur l’universitarisation des professions sanitaires et sociales

aboutira cette année. En outre, les « pratiques avancées » en soins infirmiers

seront encouragées, pour renforcer encore les coopérations entre professionnels

et leur donner un rôle plus central dans la prise en charge des patients.

Concernant le « service sanitaire des étudiants en santé », qui consiste à

demander à tous les étudiants en santé, d’exercer une mission de prévention dans

le cadre d’un module « prévention » intégrée à leur formation, le rapport du

Professeur Vaillant, missionné par le Gouvernement le 12 septembre dernier, sera

rendu public à la fin du mois de février et permettra de préparer son déploiement

dès la rentrée universitaire 2018.

S’agissant des études de santé, plusieurs réflexions sont en cours :

Le numérus clausus et la première année : le système actuel doit être

profondément réformé.

Ces réflexions sur la première année devront s’articuler de manière

cohérente avec celles en cours sur la réforme du second cycle, incluant

l’avenir des épreuves classantes nationales.

La concertation sur ces sujets sera menée par les ministres de l’Enseignement

supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, et des Solidarités et de la Santé, en

associant notamment les étudiants en santé. Elle devra aboutir avant la fin de

75


l’année. À l’issue de ces concertations, des mesures législatives seront proposées

au début de l’année 2019

RH et qualité de vie au travail :

En parallèle de la réingénierie de la formation, un nouveau contrat social doit

être proposé aux agents de la fonction publique hospitalière, en cohérence avec

les orientations du Comité Interministériel de la Transformation Publique pour

l’ensemble des fonctions publiques : fluidifier le dialogue social, encourager la

recherche de nouvelles réponses aux problèmes d’attractivité, assouplir les

statuts, reconnaître le mérite et l’engagement dans la rémunération, favoriser

l’accompagnement des évolutions de carrières et la gestion du changement. Ces

chantiers seront menés avec le souci de prendre en compte les spécificités du

secteur public hospitalier. Les personnels médicaux seront naturellement

pleinement inclus dans cette réflexion.

En outre, le contenu du travail et le rythme des activités ont évolué, les

modes traditionnels de reconnaissance, le fonctionnement habituel des équipes et

la conception classique du management sont également en train de muter. C’est

la raison pour laquelle un travail de fond doit être mené sur la gestion du

changement au sein des établissements publics et privés. La ministre des

Solidarités et de la Santé intégrera ces préoccupations dans les concertations qui

vont s’engager.

Enfin, une réflexion sur les conditions de travail sera engagée, avec

notamment la mise en place d’un observatoire national de la qualité de vie au

travail des professionnels de santé, qui devra dresser un état des lieux, collecter

des données et formuler, avant la fin de l’année, des propositions d’amélioration.

76


ANNEXE III

Classification Novice-expert de BENNER

Stade 1 : Novice

Les novices n’ont aucune expérience des situations auxquelles elles

risquent d’être confrontées. Pour les informer et leur permettre d’acquérir

l’expérience nécessaire au développement de leurs compétences, on leur décrit

ces situations en termes d’éléments objectifs. Leur pratique se limite donc souvent

à gérer les paramètres mesurables (poids, température,) ainsi qu’à mettre en

œuvre des règles standards indépendantes du contexte. De ce fait, leur

comportement est limité et rigide, et leurs actes éventuellement inutiles ou non

adaptés.

Stade 2 : Débutant

Les débutantes ont fait face à suffisamment de situations réelles pour noter

(elles-mêmes ou sur indication d’un tuteur) les facteurs signifiants qui se

reproduisent dans les situations identiques. Ces facteurs (que Dreyfus qualifie par

« aspect de la situation ») comprennent l’ensemble des caractéristiques globales

qui ne peuvent être identifiées que grâce à des expériences antérieures. La

débutante peut formuler des principes qui dictent ses actions, mais les différents

attributs et aspects identifiés de ces principes sont tous traités avec une

importance égale. Il lui manque encore de pouvoir prioriser les caractéristiques

constitutives de ces principes.

Stade 3 : Compétent

L’infirmière compétente travaille dans un même environnement depuis 2 ou

3 ans. Elle commence à percevoir ses actes en termes d’objectifs ou de plans à

long terme dont elle est consciente. Ce plan dicte quels attributs et aspects de la

situation présente ou envisagée doivent être considérés comme les plus

importants, et ceux que l’on peut ignorer. Le plan de soin établit une perspective et

se fonde sur une analyse consciente, abstraite et analytique du problème.

L’infirmière compétente n’a pas encore la rapidité, ni la souplesse de l’infirmière

77


performante, mais elle a le sentiment de maîtriser les choses et d’être capable de

faire face aux situations imprévues le cas échéant. La planification consciente et

délibérée aide à gagner en organisation et en efficacité.

Stade 4 : Performant

L’infirmière performante perçoit la situation comme un tout, et non en

termes d’aspects. La perspective n’est pas réfléchie mais se présente d’elle-même

car fondée à la fois sur l’expérience et sur les évènements récents. L’infirmière

performante apprend par l’expérience quels évènements typiques risquent

d’arriver dans une situation donnée et comment il faut modifier ce qui a été prévu

pour faire face à ces évènements. Ainsi, elle sait que ce qu’elle prévoyait ne se

manifestera peut-être pas, mais l’expérience facilite sa capacité de réagir en

fonction des priorités perçues. Outre la perception, l’infirmière performante utilise

les maximes qui la guident, mais de façon non encore optimale car les maximes

reflètent les nuances d’une situation et peuvent signifier une chose ou son

contraire en fonction de la situation à laquelle elles s’appliquent. A ce stade,

l’infirmière performante développe une compétence appelée le « signal d’alarme

précoce », c'est-à-dire le pouvoir de percevoir une détérioration de l’état de santé

avant même que les signes vitaux n’explicitent ces changements.

Stade 5 : Expert

L’experte est capable de passer du stade de la compréhension à l’acte

sans s’appuyer sur les principes analytiques (règles, maximes). Sa grande

expérience lui donne une vision intuitive de la situation et lui permet

d’appréhender un problème sans se perdre dans un large éventail de solutions et

de diagnostics stériles. Cette maîtrise est telle que l’obliger à porter attention à des

détails, à un modèle, ou à une règle formelle amènerait une détérioration de ses

performances. L’infirmière experte cultive la notion de « ce qui est possible ». Ses

interventions sont souples et montrent un niveau élevé d’adaptation et de

compétence.

78


Abstract

Clinical reasoning is a very important concept in nursing care. The French

healthcare system assigns to the nurse many important responsibilities that he

must ensure with competence and rigor. In his daily practice, he confronts different

care situations pouching him to use his clinical reasoning. However, this last one is

a scientific concept witch needs to be study and developed to understand his

process and to correctly apply it in daily nurse practice. Aware about this, many

nurses used to work on it and to develop his sub-concepts. In France, Arlette

Marchal and Thérèse Psiuk, two nurses and trainers, developed a clinical model

about this concept and they called it, the tri-focal clinical model.

The aim of this end of course assignment is to verify whether the nurses

use this last model to reason clinically when they take care of patients. Throughout

my research, I tried to show the link between the tri-focal model and the laws of

the healthcare system in France. That’s why I specially choose to study it.

For this quantitative work, I selected a questionnaire as a tool for

investigation. The results showed that the majority of the nurses, who answered it,

use the tri-focal model as reference for clinical reasoning. Nevertheless, a large

percentage doesn’t employ it. Through this study, I tried to understand the

reasons, to discuss the arguments and to show the benefits that this model can

report to the nurse practice by giving many examples taken from real situations.

In the end of the study, I tried to show the importance of clinical

examination in nurse practice and especially in clinical reasoning by giving to the

nurse the ability to be more precise in the patient’s oversight. I think that

introducing the clinical examination in the nurse’s study program would be very

beneficial for the evolution on the nurse profession.

Key words: clinical reasoning – tri-focal model – nurse practice – clinical

examination

HABLANI ALI

Documents

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