158 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XV - n° 4 - juillet-août 2012

DOSSIER THÉMATIQUEMICI

Imagerie et MICIInflammatory bowel disease imaging

Valérie Croisé-Laurent*

* Service de radiologie, hôpital Brabois adultes, CHU de Nancy.

L’imagerie radiologique a pris un essor consi-dérable dans la prise en charge des MICI en raison des progrès techniques récents

permettant d’analyser le versant endoluminal, les atteintes de la paroi, les sténoses et l’environne-ment : méso, graisse, fistules et abcès. Les techniques d’imagerie fournissent une cartographie précise et exhaustive de l’ensemble des lésions. Ces techniques quasi dénuées de risque pour le patient sont une aide précieuse au diagnostic initial et au cours du suivi sous traitement ; elles permettent ainsi de guider les ajustements thérapeutiques, et ce plus rapidement (1). Les éléments clinicobiologiques ne sont plus les seuls décisifs dans l’établissement de la stratégie thérapeutique. Les MICI peuvent se présenter sous plusieurs formes, chacune ayant une traduction radiologique différente : les formes endoluminales pures, les formes sténosantes et les formes pénétrantes (et fistulisantes), ces 2 dernières étant mieux individualisées par l’imagerie que la forme endoluminale pure. L’activité de la maladie peut également être appréciée, cette évaluation permettant parfois le diagnostic différentiel entre inflammation aiguë et atteinte fibreuse.Au cours des MICI, l’apport de l’imagerie est donc considérable en complément des données fournies par les techniques endoscopiques.

Techniques d’imagerie

L’échographie

L’échographie prend difficilement son essor du fait d’un certain nombre de limites (2). La première est sa grande variabilité interobservateur, la deuxième étant l’impossibilité de pouvoir analyser les données en réunion multidisciplinaire. Enfin, cette technique ne permet pas une description exhaustive de l’en-semble des lésions, notamment pour les localisations au niveau du grêle (3).

Toutefois, elle reste un examen particulièrement utile en cas de douleurs, car elle peut être réalisée très rapidement. Les résultats obtenus dans cette situation doivent être interprétés avec prudence, du fait qu’ils dépendent de l’expérience de l’opérateur. Associer l’analyse morphologique au mode doppler apparaît indispensable à l’étude de l’inflammation (4, 5).L’échographie avec injection de produit de contraste peut éventuellement être proposée en cas de discor-dance entre les données de l’IRM et les données cliniques. Même si des études récentes ont montré de bons résultats pour l’évaluation de l’inflamma-tion, cette technique n’est pas développée dans tous les centres (5).

Exploration tomodensitométrique

Le scanner doit être réservé au contexte de l’ur-gence. En effet, l’irradiation est un facteur limitant dans cette population généralement jeune qui sera soumise tout au long de sa vie à de multiples contrôles d’imagerie. Il faudra pouvoir répéter sans aucune nocivité des examens chaque fois que le tableau clinique ne sera pas univoque.Hors contexte d’urgence, l’entéro-IRM doit être systématiquement privilégiée mais, dans certaines situations (IRM contre-indiquée ou non-accessi-bilité dans des délais acceptables), il est possible de réaliser un entéroscanner pour analyser au mieux les anomalies, notamment sur le versant muqueux.

◆ Préparation du patientDans le cadre de l’urgence, aucune préparation n’est nécessaire ; elle est même contre-indiquée.Une seule acquisition est réalisée, habituellement 70 à 80 secondes après injection du produit de contraste, afin de limiter le plus possible l’irra-diation.

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Points forts » L’imagerie au cours des MICI est indispensable pour analyser les atteintes de la paroi et de l’environ-

nement et établir une cartographie exhaustive des lésions. » Les techniques d’imagerie non irradiantes doivent être privilégiées, hors contexte d’urgence. » Outre le bilan lésionnel, l’imagerie est devenue un outil indispensable au cours du suivi,

permettant ainsi un ajustement thérapeutique.

Mots-clésMaladie de CrohnRectocolite hémorragiqueImagerie

HighlightsImaging are required to eval-uate small bowel diseases, can provide excellent assessment of macroscopic features, mural and extra mural abnormalities and disease activity.Ultrasound and particularly magnetic resonance enterog-raphy are being used more frequently because of the advantage of lack of radiation.Imaging is become required for the long term or follow-up during treatments of these patients.

KeywordsCrohn’s Disease

Ulcerative colitis

Imaging

Dans ce contexte seront objectivés le pneumopéri-toine, la péritonite, et tous les signes ancillaires de la maladie : fistules, abcès, etc.En cas d’abcès, le scanner est la technique de réfé-rence, car il permet simultanément le traitement par ponction et drainage radioguidés.Dans le cas des formes sténosantes, il permet de confirmer le syndrome occlusif et de mettre en évidence le niveau transitionnel, le nombre de segments atteints, la longueur de chaque atteinte, ainsi que la présence ou non de signes périphériques et d’éventuels signes de souffrance en amont.Hors contexte d’urgence, l’analyse du tube digestif nécessite de distendre les anses grêles et d’utiliser du glucagon pour limiter les artéfacts liés au péri-staltisme intestinal. La distension des anses grêles se fait actuellement sans sonde d’entéroclyse. En effet, la mise en place de celle-ci présente des limites : souvent mal supportée par les patients, elle peut être responsable de micro-ulcérations de la muqueuse gastrique. De plus, le contrôle du positionnement de la sonde se fait sous scopie, ce qui majore l’irra-diation.Les intérêts majeurs d’une exploration scanogra-phique sont son accessibilité aisée et son excellente résolution spatiale. Elle permet la mise en évidence des anomalies du versant endoluminal et de la paroi, et l’analyse de la cavité péritonéale, notamment des complications à type d’abcès et de fistules (6).Les performances de l’entéroscanner sont supé-rieures à celles d’un scanner sans distension pour l’analyse du versant endoluminal et des atteintes de la paroi.Les performances du scanner et de l’entéroscanner sont excellentes pour objectiver les sténoses et l’inflammation, grader la sévérité de la maladie et évaluer l’étendue des lésions ; la sensibilité et la spécificité de l’entéroscanner pour chacun de ces signes sont respectivement de 90 à 100 % et de 95 % (figure 1) [2].Le scanner met aussi en évidence les manifestations non seulement intestinales mais également extra-intestinales de la maladie, comme la sacro-iliite, la stéatose hépatique ainsi que les calculs vésiculaires et rénaux, la cholangite sclérosante primitive restant l’apanage de la cholangio-IRM.

◆ LimitesL’irradiation est le facteur limitant majeur, comme l’ont montré les différentes séries de la littérature (7). Toutefois, l’interprétation de l’ensemble de ces données doit se faire avec précaution, car ce ne sont que des extrapolations à partir de populations ayant été soumises à de fortes doses d’irradiation.Certaines équipes se sont attachées à réaliser des scanners basse dose pour tenter de limiter le plus possible l’irradiation, et elles ont obtenu des résultats quasi similaires (8).Les techniques irradiantes doivent donc être réser-vées aux cas de douleurs abdominales aiguës et de suspicion clinique de perforation ou de complica-tions sévères (9). En présence de signes cliniques orientant vers une possible chirurgie, c’est le scanner qui doit être privilégié en première intention et dans le délai le plus court possible.

Figure 1. Scanner (après injection), reformation fron-tale : épaississement segmentaire d’une anse grêle (flèche noire), distension majeure des anses grêles (étoile noire), sclérolipomatose (flèche courbe).

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Imagerie et MICIDOSSIER THÉMATIQUE

MICI

Entéro-IRM

L’entéro-IRM est la technique de référence pour l’exploration des MICI en raison de ses atouts : excel-lente résolution en contraste et absence d’irradiation (10-12).

◆ Préparation du patientElle nécessite une distension optimale, qui se fait par voie orale. Le patient boit 1 à 2 litres d’eau mélangée à du mannitol 30 à 45 minutes avant le début de l’examen. Cette distension est semblable à celle qui est réalisée lors d’un entéroscanner.L’utilisation d’antipéristaltiques est indispensable, et ceux-ci sont injectés immédiatement avant les séquences dynamiques, en raison de leur demi-vie très courte.Le patient est installé en décubitus, bras au-dessus de la tête. L’examen dure 30 minutes.Il commence par des acquisitions sans injection, associant des séquences de type Single Shot Fast Spin Echo Te eff court dans 2 plans orthogonaux pour analyser le signal de la paroi et des séquences de type Steady-State free Precession (SS FP), qui permettront de faire une cartographie précise des lésions.Puis les séquences après injection de produit de contraste (chélates de gadolinium non spécifiques) vont permettre d’analyser le rehaussement des segments pathologiques, d’objectiver les ulcéra-tions et de mieux individualiser les complications, la sensibilité de détection des fistules et des ulcérations superficielles variant de 75 % à 88 % (2).De nouvelles séquences dites “fonctionnelles” ont été proposées pour tenter d’offrir un score objectif.L’IRM de perfusion est difficilement applicable en routine clinique. Les séquences d’imagerie de diffusion sont quasi systématiquement réalisées, et présentent une excellente sensibilité pour la détection des zones pathologiques, mais une faible spécificité. Actuellement, cette séquence ne permet pas de différencier les lésions à forte composante inflammatoire de celles à forte composante fibreuse. Les séquences d’imagerie n’ont pas non plus de critère prédictif de gravité.Ces scores ont été proposés avec l’IRM de perfusion avec un certain nombre de limites : rehaussement non linéaire entre prise de contraste et intensité du signal, difficultés de recalage des images, etc.

◆ SémiologieLes anomalies observées au cours de la maladie de Crohn sont les atteintes pariétales et péridiges-

tives. Les anomalies pariétales se manifestent par un épaississement de la paroi avec prise de contraste de type stratifié (figure 2), des ulcérations (figure 3), voire des pseudo-polypes des sténoses, des fissures transpariétales (figure 3) et des atteintes transmu-rales au-delà de la séreuse, se manifestant par des spiculations.

Figure 2. IRM, séquences après injection de chélate de gadolinium, coupe coronale : épaississement inflam-matoire segmentaire d’une anse grêle proximale (fines flèches blanches).

Figure 3. IRM, coupe coronale : épaississement segmentaire de la dernière anse (flèche pointillée) associée à des fissurations transmurales (fine flèche blanche).

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DOSSIER THÉMATIQUE

Les signes péridigestifs correspondent à des fistules (figures 4, 5) et à des abcès (figure 6). Dans les formes très aiguës et très inflammatoires, il est possible de mettre en évidence une infiltration de la graisse adjacente aux segments lésionnels (figure 7) et une hyperhémie vasculaire (10-12).La présence d’adénopathies et d’une sclérolipoma-tose ne laisse en rien préjuger d’une poussée, aiguë ou non.Les signes les plus évocateurs d’une atteinte inflam-matoire aiguë sont l’épaississement de la paroi et la prise de contraste de celle-ci en cible du segment atteint (13-17).Les performances de l’entéro-IRM dépendent du stade (ou du phénotype de la maladie).En effet, dans le phénotype avec atteinte endo-luminale, les ulcérations sont superficielles et ne peuvent être mises en évidence par cette technique. Ces formes restent donc l’apanage des techniques endoscopiques.Pour les formes pénétrantes et infiltrantes, l’IRM présente de très bons résultats en termes de sensi-bilité et de spécificité (2).Pour les formes sténosantes, l’IRM permet de fournir une cartographie extrêmement précise des lésions et de l’absence d’inflammation, notamment grâce à la perte de la stratification des parois en cas de fibrose très avancée (figure 8).Les données de l’imagerie morphologique sont limitées pour les formes mixtes, c’est-à-dire asso-ciant contingents inflammatoire et fibreux. Si les techniques d’imagerie ont une très bonne préci-sion pour la détection des sténoses, il est délicat de pouvoir déterminer quelle est la part respective de chaque contingent. En outre, un travail récent a

Figure 4. IRM, coupe axiale : multiples fistules grêlogrêliques pelviennes.

Figure 5. IRM, coupe axiale : A. épaississement de la dernière anse associée à de la scléro-lipomatose ; B. fistule grêlogrêlique ; C. bloc fibro-inflammatoire majeur avec accolement au péritoine pariétal antérieur ; D. bloc fibro-inflammatoire au centre des fistules.

Figure 6. IRM, coupe axiale : abcès accolé au muscle psoas droit (flèches en pointillé), épaississement de la dernière anse accolée au péritoine pariétal antérieur (fines flèches blanches), bloc fibro-inflammatoire majeur (étoile blanche).

Figure 7. IRM, coupe axiale : épaississement en cible des anses (fines flèches blanches) traduisant une forte composante inflammatoire ; aspect infiltré de la graisse mésentérique autour des anses patholo-giques (flèches blanches).

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Imagerie et MICIDOSSIER THÉMATIQUE

MICI

mis en évidence une forte association positive entre inflammation et fibrose (18), c’est-à-dire que plus la composante fibreuse était marquée, plus la compo-sante inflammatoire l’était aussi. En pratique, si des lésions d’inflammation et de fibrose coexistent, et sans distinction franche entre les 2 entités, lorsque

des signes inflammatoires sont présents, c’est le trai-tement médical qui est proposé en première inten-tion. L’étude CREOLE menée par le GETAID tente de rechercher les facteurs prédictifs en IRM d’un traite-ment par anti-TNF en cas de sténose symptomatique du grêle. Les résultats, attendus pour 2013, devraient permettre d’identifier radiologiquement les patients devant bénéficier d’un traitement médical plutôt que d’un traitement chirurgical.Pour les formes pénétrantes et fistulisantes, l’entéro-IRM présente d’excellentes performances diagnos-tiques, une sensibilité de 76 % et une spécificité de 96 % (2).Actuellement, l’une des limites de l’interprétation des entéro-IRM est l’absence de consensus inter-national quant à la gradation de l’atteinte, ce qui semble absolument nécessaire pour standardiser le choix de la stratégie thérapeutique.

IRM colique

L’IRM colique peut être réalisée avec ou sans disten-sion. Sans distension, elle présente l’avantage de pouvoir être réalisée dans tout contexte de douleurs abdominales dont la nature est imprécise (hors examen clinique évoquant un abdomen urgent chirurgical).Pour mesurer l’activité, certaines équipes ont proposé des scores comparés aux scores endo scopiques (CDEIS), notamment l’équipe de Barcelone, qui propose un score fondé sur le gradient de rehaus-sement de la paroi après injection, l’épaississement de la paroi, les ulcérations et l’œdème. Ce score était fortement corrélé aux données endoscopiques (19).Notre équipe a rapporté son expérience, chez 96 patients, consistant à ajouter aux séquences

Figure 9. IRM, coupe axiale, imagerie de diffusion : hypersignal de la dernière anse pathologique (flèches blanches) ; les autres structures environnantes appa-raissent en hyposignal.

Figure 8. IRM, coupe coronale : épaississement segmentaire de la dernière anse sans signes d’inflam-mation périlésionnels (fines flèches blanches).

Figure 10. IRM, coupes coronales : rectocolite hémorragique en poussée aiguë, épaissis-sement du côlon gauche et prise de contraste du complexe muco- sous-muqueux (flèches blanches), aspect normal du côlon droit.

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habituelles des séquences d’imagerie de diffusion (20). Un score a été proposé, incluant 6 items avec analyse de 6 segments digestifs (score variant de 0 à 30), qui s’est révélé très fortement corrélé aux scores cliniques de types CDEIS et score de Baron pour la rectocolite ulcéro-hémorragique. Dans notre étude, la séquence de diffusion avait des performances équivalentes à celles des séquences après injection (figure 9, p. 162). Cette méthode, si elle est validée, pourrait permettre de suivre de façon non invasive les patients. Les résultats globaux obtenus étaient supérieurs pour la rectocolite hémorragique (figures 10, p. 162, et 11) à ceux relatifs à la maladie de Crohn (figure 12).

IRM pelvipérinéale

L’IRM est l’examen clé pour l’exploration des lésions anopérinéales en raison de la possibilité d’obten-tion d’explorations volumiques 3D avec des coupes submillimétriques autorisant des reformations multiplanaires (21). Les trajets fistuleux peuvent être analysés dans tous les plans.L’imagerie doit répondre à un certain nombre d’items : localisation précise des fistules avec analyse des orifices internes et externes, présence d’un abcès, notamment supralévatorien, lésions du sphincter interne et/ou externe, fistule active.Elle est réalisée chaque fois que la fistule est complexe.

Conclusion

Pour les formes endoluminales pures sans atteinte transpariétale, l’endoscopie permet d’objectiver les lésions superficielles de la muqueuse. Lorsque les lésions deviennent transmurales, et que les atteintes dépassent la séreuse, les examens d’ima-gerie que sont l’échographie, le scanner et l’IRM ont d’excellentes performances diagnostiques. Ils peuvent préciser les segments atteints, la sévérité de l’atteinte et les éventuelles complications. Les examens non irradiants doivent être préférés, sauf en situation d’urgence, auquel cas le scanner sera alors l’examen de choix. ■

Figure 11. IRM, coupes coronales : rectocolite hémorragique chronique, épaississement diffus de l’ensemble du cadre colique (flèches blanches).

Figure 12. IRM, coupes coronales : maladie de Crohn, poussée aiguë, atteinte pancolique (épaississement de la paroi du cadre colique, avec ulcérations et pseudo-polypes).

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Imagerie et MICIDOSSIER THÉMATIQUE

MICI

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Références bibliographiques

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