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GRILLE D’OBSERVATION Identification de la personne à évaluer : Nom : ......................................... .... Prénom : ............................................... ...... Numéro d’immatriculation : ............................................... ............ Adresse : ....................................... ................................................. ................................ Code postal : ............................ Commune : ................................................. ... Nom de l’intervenant : ................................................... Situation au regard des actes essentiels et ordinaires de la vie Autonomie physique et psychique bien moyen difficul tés OBSERVATION 1 COHERANCE 2 TOILETTE 3 HABILLAGE 4 ALIMENTATION 5 ELIMINATION 6 TRANSFERT 7 DEPLACEMENT A L’INTERIEUR 8 DEPLACEMENT A L’EXTERIEUR 9 COMMUNICATION A DISTANCE AUTONOMIE DOMESTIQUE ET SOCIALE 10 GESTION 11 CUISINE 12 MENAGE 13 TRANSPORT

Microsoft Word - Document2 · Web viewAdresse : ASSAD, 9 bd Fréderic Latouche, 71999 Z Tel : 03.85.99.99.99. Created Date: 05/17/2016 08:58:00 Title: Microsoft Word - Document2 Last

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GRILLE D’OBSERVATION

Identification de la personne à évaluer :

Nom : ............................................. Prénom : ..................................................... Numéro d’immatriculation : ...........................................................Adresse : ........................................................................................................................ Code postal : ............................ Commune : ....................................................

Nom de l’intervenant : ...................................................

Situation au regard des actes essentiels et ordinaires de la vieAutonomie physique et psychique

bien moyen difficultés OBSERVATION1 COHERANCE2 TOILETTE3 HABILLAGE4 ALIMENTATION5 ELIMINATION6 TRANSFERT7 DEPLACEMENT A

L’INTERIEUR8 DEPLACEMENT A

L’EXTERIEUR9 COMMUNICATION

A DISTANCEAUTONOMIE DOMESTIQUE ET SOCIALE

10 GESTION11 CUISINE12 MENAGE13 TRANSPORT14 ACHAT15 SUIVI DU

TRAITEMENT16 LOISIR17

A ...................................Le .....................................

Signature

Adresse : ASSAD, 9 bd Fréderic Latouche, 71999 Z Tel : 03.85.99.99.99