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GRILLE D’OBSERVATION
Identification de la personne à évaluer :
Nom : ............................................. Prénom : ..................................................... Numéro d’immatriculation : ...........................................................Adresse : ........................................................................................................................ Code postal : ............................ Commune : ....................................................
Nom de l’intervenant : ...................................................
Situation au regard des actes essentiels et ordinaires de la vieAutonomie physique et psychique
bien moyen difficultés OBSERVATION1 COHERANCE2 TOILETTE3 HABILLAGE4 ALIMENTATION5 ELIMINATION6 TRANSFERT7 DEPLACEMENT A
L’INTERIEUR8 DEPLACEMENT A
L’EXTERIEUR9 COMMUNICATION
A DISTANCEAUTONOMIE DOMESTIQUE ET SOCIALE
10 GESTION11 CUISINE12 MENAGE13 TRANSPORT14 ACHAT15 SUIVI DU
TRAITEMENT16 LOISIR17
A ...................................Le .....................................
Signature
Adresse : ASSAD, 9 bd Fréderic Latouche, 71999 Z Tel : 03.85.99.99.99