GRILLE D’OBSERVATION

Identification de la personne à évaluer :

Nom : ............................................. Prénom : ..................................................... Numéro d’immatriculation : ...........................................................Adresse : ........................................................................................................................ Code postal : ............................ Commune : ....................................................

Nom de l’intervenant : ...................................................

Situation au regard des actes essentiels et ordinaires de la vieAutonomie physique et psychique

bien moyen difficultés OBSERVATION1 COHERANCE2 TOILETTE3 HABILLAGE4 ALIMENTATION5 ELIMINATION6 TRANSFERT7 DEPLACEMENT A

L’INTERIEUR8 DEPLACEMENT A

L’EXTERIEUR9 COMMUNICATION

A DISTANCEAUTONOMIE DOMESTIQUE ET SOCIALE

10 GESTION11 CUISINE12 MENAGE13 TRANSPORT14 ACHAT15 SUIVI DU

TRAITEMENT16 LOISIR17

A ...................................Le .....................................

Signature

Adresse : ASSAD, 9 bd Fréderic Latouche, 71999 Z Tel : 03.85.99.99.99