Mise en garde

Ceci est un travail d’étudiant. Tout ce qui a été écrit n’a pas été nécessairement été vérifié et validé. Cependant, il nous apparaît intéressant de le rendre disponible pour

réflexion et approfondissement d’un sujet.

ii

Université de Montréal

INTERVENTIONS PSYCHOSOCIALES POUR TROUBLES MENTAUX GRAVES:

GUIDES DE PRATIQUE ISSUS DE LA LITTÉRATURE

par

Joanny Beauchamp

Programme d’ergothérapie, École de Réadaptation

Faculté de médecine

Projet d’intégration présenté à la Faculté des études supérieures et postdoctorales

en vue de l’obtention du grade de Maîtrise en sciences (ergothérapie)

Sous la direction de : Catherine Briand

Août 2011

© Joanny Beauchamp, 2011

iii

INTERVENTIONS PSYCHOSOCIALES POUR TROUBLES MENTAUX GRAVES:

GUIDES DE PRATIQUE ISSUS DE LA LITTÉRATURE Beauchamp, J et Briand, C. Programme d’ergothérapie, École de réadaptation, Université de Montréal. Centre d’études sur la réadaptation, le rétablissement et l’insertion sociale (CÉRRIS), Centre de recherche Fernand-Seguin, Hôpital Louis-H. Lafontaine. Résumé Introduction: Les troubles mentaux graves se définissent par des troubles entraînant des incapacités sévères et persistantes qui affectent grandement la participation sociale. Toutefois, selon le Ministère de la Santé et des Services Sociaux, l’accès aux services psychiatriques recommandés est problématique. L’objectif de ce travail est d’identifier les interventions psychosociales recommandées dans la littérature pour les personnes présentant un trouble de santé mentale grave. Méthodes: Une recension des écrits dans la littérature a été effectuée ainsi qu’une synthèse des avis des comités internationaux. Résultats: Les données probantes recommandent plusieurs interventions pouvant être classées en neuf catégories : interventions de psychoéducation, interventions de suivi intensif dans le milieu, interventions axées sur l’adaptation à la maladie et l’apprentissage d’habiletés nécessaires à la vie en société, interventions orientées vers la restauration des rôles sociaux et de la place citoyenne, interventions auprès des familles et des proches, interventions intégrant la comorbidité et les situations complexes, interventions pour premiers épisodes psychotiques, interventions de soutien par les pairs et interventions sur la prise de conscience de la condition physique et l’adoption d’un mode de vie sain. Discussion/Conclusion: Les interventions psychosociales recensées tendent vers une réadaptation orientée vers le rétablissement des personnes i.e. favorisant leur participation et intégration sociale. Le défi actuel est de mieux comprendre les divers enjeux qui influencent l’implantation de ces interventions pour soutenir les organisations en santé mentale (intervenants, gestionnaires) dans l’adoption de celles-ci. Mots-Clés Santé mentale Interventions psychosociales Guides de pratiques Troubles mentaux graves

iv

Table des matières Table des matières iv

Liste des tableaux v

Remerciements vi

Introduction 1 Contexte et motif conduisant à la réalisation du projet 1

Objectifs du projet 4

Méthodologie 6 Plan de la recension des écrits 6

Résultats 7 Recension des écrits 7

Interventions psychosociales recommandées dans la littérature 9 Organisation des résultats 9 Interventions psychosociales pour troubles mentaux graves recensées dans la littérature 10

Discussion 20 Retour sur les résultats 20

Vers un continuum de soins axé sur le rétablissement 23

Les enjeux d’implantation 24

Conclusion 28

Références 30 Liste des références pour le tableau 2 (section Résultats) 30

Liste de références complète 32

v

Liste des tableaux Tableau 1 : Recensions des articles utilisés 7 Tableau 2 : Grille des interventions psychosociales 10

vi

Remerciements Je tiens à remercier madame Catherine Briand, professeure adjoint à l’école de réadaptation et

chercheure régulier au Centre de recherche Fernand-Seguin pour le soutien et les possibilités

d’avancement offerts tout au long de la conception de ce travail. J’aimerais aussi souligner sa

grande disponibilité et son partage d’information m’offrant ainsi un soutien et un encadrement

irréprochable. J’ai ainsi pu bénéficier de sa grande expérience, me permettant de faire évoluer

mes apprentissages.

Je tiens aussi à remercier monsieur Yves Leblanc, coordonnateur de recherche du projet

Enjeux et réadaptation, pour l’aide apportée dans la recherche des articles scientifiques et des

avis des comités internationaux en matière de santé mentale. Je tiens aussi à souligner ses

conseils obtenus pour la recension des écrits de même que lors de la rédaction du projet.

Je remercie aussi madame Dominique Michaud, coordonnatrice au Centre d’études sur la

réadaptation, le rétablissement et l’insertion sociale (CÉRRIS), qui a su promouvoir avec

succès les projets de maîtrise des étudiants sur le site web du CÉRRIS.

vii

1

Introduction Contexte et motif conduisant à la réalisation du projet Au Québec, il est estimé que 2 à 3% de la population présente un trouble mental grave (MSSS,

2005). Les troubles mentaux graves se définissent par des troubles mentaux entraînant des

incapacités sévères et persistantes sur le plan social, occupationnel ou toute autre sphère

fonctionnelle (Kopelowicz et Liberman, 2003). Ces incapacités sont prolongées et entraînent

des symptômes résiduels ainsi que des conséquences sur la participation sociale de la personne

(WHO, 2001). Les troubles mentaux sont d’ailleurs parmi les 20 plus grandes causes

d’incapacité (Kurzban et al., 2010).

Les troubles mentaux graves comprennent la schizophrénie et les autres troubles psychotiques,

les troubles de personnalité et les troubles affectifs (Kopelowicz et Liberman, 2003). Pour les

troubles affectifs (trouble bipolaire, trouble dépressif, etc.), 40% à 60% des personnes qui en

souffrent présentent une rémission complète des symptômes dépressifs et seulement 20% des

personnes avec un trouble bipolaire retrouvent leur fonctionnement prémorbide (Kopelowicz et

Liberman, 2003). De plus, il est important de mentionner que dans les troubles mentaux graves

se retrouvent également plusieurs comorbidités (abus de substances, troubles de personnalité,

etc.) (Kopelowicz et Liberman, 2003). Ces difficultés supplémentaires ont un effet sur le

développement des incapacités.

Les troubles mentaux sont le résultat de l’interaction de facteurs biologiques, psychologiques et

socioculturels. Ainsi, les problématiques liées aux troubles mentaux graves sont diversifiées et

ont un impact sur plusieurs sphères. Ces problématiques comprennent un changement social,

souvent une perte du réseau et l’isolation sociale ainsi qu’une difficulté voire une incapacité à

réaliser les activités de la vie quotidienne (Association des psychiatres du Canada, 2005). Ces

personnes bénéficient peu des possibilités d’éducation, de formation ou d’emploi leur

permettant de réaliser pleinement leur potentiel dans la communauté (Funk et al., 2010). La

sphère des relations interpersonnelles est aussi problématique. En effet, deux personnes sur

trois présentant un trouble de santé mentale grave ne peuvent maintenir leurs rôles sociaux

(Organisation mondiale de la Santé, 2001). Ainsi, chez une personne présentant un trouble de

2

santé mentale grave, le risque de suicide, de violence, de toxicomanie, d’itinérance, de

chômage, de maladie et de victimisation est augmenté (Association des psychiatres du Canada,

2005). La médication donnée a généralement un effet sur les symptômes positifs de la maladie,

mais a peu d’effet sur le fonctionnement psychosocial et cognitif (Tenhula et al., 2009). Ainsi,

bien que la médication soit un élément clé, la possibilité d’avoir accès à des traitements

psychosociaux est un élément fondamental (Tenhula et al., 2009).

Les données de la littérature démontrent que les personnes atteintes de troubles mentaux graves

peuvent atteindre une qualité de vie adéquate lorsqu’ils ont accès aux services et programmes

adéquats (Shean, 2009). D’ailleurs, avoir accès aux interventions et services adéquats permet

de réduire de 50% le risque de rechute. De même, lorsque des soins continus sont dispensés, le

fonctionnement social s’améliore et le risque de suicide diminue (Association des psychiatres

du Canada, 2005). Dans un communiqué envoyé le 16 septembre 2010, l’Organisation

mondiale de la Santé (OMS) encourage le développement de programmes pour l’intégration

des personnes présentant un trouble de santé mentale ou psychosociale (Funk et al., 2010).

Selon l’OMS, il faut reconnaître la vulnérabilité de ce groupe et l’inclure dans les initiatives de

développement, notamment en élargissant les services de santé mentale dans les soins de santé

primaire et en améliorant les services sociaux destinés aux personnes atteintes d’incapacités

mentales et psychosociales (Funk et al., 2010).

Depuis les deux dernières décennies, le développement et l’implantation des services à mettre

en place pour les personnes avec un trouble de santé mentale grave se font selon deux

mouvements, soit le mouvement du rétablissement et le mouvement des meilleures pratiques

fondées sur les données probantes (Tenhula et al., 2009).

Une pratique basée sur les données probantes se définit comme une intervention pour laquelle

les évidences scientifiques qui la supportent sont nombreuses et de qualité acceptable (Mueser,

2003). Des données probantes sont présentes dans la littérature sur le plan des services sociaux,

psychosociaux et de réadaptation. La Fondation canadienne de la recherche sur les services de

santé favorise d’ailleurs le développement de liens entre la recherche et les gestionnaires

depuis plusieurs années (Latimer, 2005). Cette action favorise donc l’implantation des

pratiques basées sur les données probantes. Par contre, elles ne sont pas encore assez intégrées.

3

Selon une étude par le groupe Schizophrenia Patient Outcome Research Team (PORT), la

majorité des personnes avec un diagnostic de schizophrénie n’a pas accès aux services

recommandés dans la littérature et seulement 10% de cette clientèle reçoivent les services plus

complexes tel que le soutien à l’emploi ou les interventions pour la famille (Mueser, 2003)

(Drake et al. dans Jung, 2009). De plus, 40% des décisions cliniques ne sont pas supportées par

les données probantes (Gray dans Jung, 2009). Bien que des services et interventions soient

offerts, ceux-ci ne sont pas toujours accompagnés d’un soutien pour en faciliter leur intégration

(Kopelowicz et Liberman, 2003). Cet état de la situation a été observé au Québec. Selon le

Ministère de la Santé et des Services Sociaux, l’accès à des services médicaux généraux et

psychiatriques dans toutes les régions du Québec est problématique, et ce, même dans les

régions les mieux dotées en ressources (MSSS, 2005). Le niveau de services correspondant à

des standards reconnus n’est pas encore atteint (MSSS, 2005). Les pratiques actuelles ne

favorisent pas nécessairement le soutien des services de première ligne ni l’orientation des

personnes (MSSS, 2005). Les services sont souvent fragmentés et ne répondent pas toujours

aux standards des pratiques recommandées par les données probantes (Latimer, 2005). Ainsi,

cette disparité dans les services rend une personne présentant un trouble de santé mentale plus

vulnérable sur plusieurs points (Latimer, 2005).

Le concept de rétablissement, quant à lui, peut être vu comme le changement chez une

personne de son attitude, de ses sentiments, de ses perceptions et de ses croyances concernant

ses rôles et objectifs afin de trouver un nouveau sens à sa vie et ainsi outrepasser l’impact de la

maladie (Farkas, 2007). Il est possible de considérer le terme de rétablissement selon deux

instances, soit comme un processus ou comme une finalité. Le rétablissement vu comme un

processus va au-delà de l’intégration dans la communauté grâce à l’incorporation de la

perception de soi, de la poursuite d’objectifs personnels et de l’auto-détermination (Bond,

2004). Le processus de rétablissement comprend quatre principes soit de trouver et maintenir

l’espoir, de rétablir une identité positive, de mettre en place une vie significative malgré la

présence de symptômes de la maladie ainsi que de prendre le contrôle de sa maladie et de sa

vie (Shepherd et al., 2008). Le rétablissement comme finalité, quant à lui, est vu comme une

rémission des symptômes, l’engagement dans un travail et/ou la communauté et le maintien de

relations sociales satisfaisantes (Shean, 2009). Le concept de rétablissement mise sur un

rétablissement sur le plan physique et émotionnel de même que des changements positifs sur le

4

plan de l’attitude, des émotions, des croyances, des buts et rôles jugés significatifs (Shean,

2009). Grâce à cette approche, les concepts d’espoir et de bien-être ont été revalorisés dans le

processus de réadaptation (Corrigan, 2006). Ainsi, le rétablissement a apporté un nouveau

cadre théorique pour la pratique moderne en santé mentale dirigée selon le concept d’espoir

(Shepherd et al., 2008). En effet, les préoccupations sont davantage axées vers l’aspect du

fonctionnement social que vers l’aspect médical et l’approche utilisée est dirigée vers les forces

de la personne et non vers ses difficultés (Shepherd et al., 2008). C’est donc dire que les

services en santé mentale axés sur le rétablissement doivent favoriser un sentiment de bien-être

chez la personne et assurer un soutien afin de permettre une intégration maximale dans la

communauté (Shepherd et al., 2008). Selon Farkas, 2007, il existe quatre valeurs clés qui

reflètent le concept de rétablissement dans les services offerts en santé mentale soit un service

orienté vers la personne, l’implication de la personne dans le processus de thérapie,

l’autodétermination et la possibilité de faire des choix ainsi qu’un potentiel de croissance

(Farkas, 2007). Ces quatre valeurs peuvent donc guider l’orientation des services offerts afin de

promouvoir le concept de rétablissement.

Objectifs du projet Il convient donc de mener un projet permettant d’identifier les recommandations

internationales en matière de meilleures pratiques à mettre en place et de voir si ces pratiques

recommandées favorisent le rétablissement de personnes atteintes de troubles mentaux graves

aux Québec.

Les objectifs spécifiques de ce présent travail consistent donc à faire la synthèse des avis des

comités internationaux sur les meilleures pratiques auprès des personnes présentant un trouble

de santé mentale grave et la synthèse des guides pratiques émis par les grandes associations de

psychiatres (canadiennes, américaines, anglaises et australiennes). Ces objectifs permettront la

conception d’une grille de vérification comprenant les services et approches à mettre en place,

selon les données probantes et valeurs du rétablissement, pour les personnes atteintes d’un

trouble mental grave au Québec.

5

Ce projet est l’étape préliminaire à un projet de recherche plus large qui va permettre de

déterminer les services et pratiques à mettre en place dans chaque région du Québec et de

comprendre les enjeux d’implantation et d’intégration des meilleures pratiques de réadaptation

au Québec pour les personnes présentant un trouble mental grave.

6

Méthodologie Plan de la recension des écrits Afin de répondre aux objectifs de ce travail, une recension des écrits dans la littérature

scientifique de même qu’une synthèse des avis des comités internationaux ont été effectuées.

Tout d’abord, une recension des articles scientifiques dans le moteur de recherche PubMed a

été effectuée entre le 11 septembre 2010 et le 16 octobre 2010. Différents mots-clés ont été

utilisés soit Optimal Treatment Project, Schizophrenia Patient Outcomes Research Team,

National Implementing Evidence-Based Practice Project, SIEP-DIRECT’S Group, Enhancing

Quality-of-care In Psychosis, National Institute for Health and Clinical Excellence, practice

guidelines, severe mental disorder, schizophrenia, community mental health services, major

depression, psychotic disorder, personality disorder, delivery of health care integrated,

evidence-based practices et severe mental illness.

Des critères d’inclusion et d’exclusion ont été déterminés afin de réduire la liste et de recenser

les articles pertinents répondant aux objectifs de ce travail. Ainsi, les articles devaient avoir été

publiés depuis 2002 et devaient être accessibles en langue française ou anglaise. La population

cible des articles devait être une clientèle adulte présentant un trouble de santé mentale grave

comprenant les troubles psychotiques, les troubles affectifs et les troubles de la personnalité.

Finalement, les articles ne devaient pas traiter d’une approche ou d’un traitement spécifique; ils

devaient tous présenter une revue de littérature ou une synthèse des écrits des pratiques à

mettre en place.

Suite à la recension des articles scientifiques dans le moteur de recherche PubMed, une

vérification a été faite sur Internet afin de recenser les avis des comités internationaux de même

que des grandes associations en santé mentale. De ce fait, une recherche a été faite afin

d’obtenir les publications des associations américaines, canadiennes, anglaises et australiennes

de psychiatrie ainsi que des comités internationaux tels que le National Institute for Health and

Clinical Excellence (NICE), le Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists

(RANZCP) et le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment (CANMAT).

7

Résultats Recension des écrits L’utilisation des différents mots-clés dans le moteur de recherche PubMed aura permis de

dénombrer 2117 articles scientifiques. Une première élimination des articles basée sur la

lecture du titre et le respect des critères d’inclusion et d’exclusion a réduit la liste d’articles à

182. Une deuxième élimination a permis de retirer les articles en double de la liste pour obtenir

un total de 144. Par la suite, 101 articles ont été éliminés suite à la lecture du résumé puis 21

articles ont été éliminés suite à la lecture complète de l’article, car les conclusions obtenues ne

correspondaient pas à l’objectif de ce travail. Finalement, 22 articles ont été retenus. Le tableau

1 détaille le nombre d’articles selon les combinaisons de mots-clés utilisés dans le moteur de

recherche PubMed.

Tableau 1 : Recensions des articles utilisés Base de données

Mots-clés Nombre d’articles trouvés

Nombre d’articles retenus

Nombres d’articles

retenus suite à

l’élimination des

doublons

Nombre d’articles

retenus suite à la lecture du résumé

Nombre d’articles

retenus suite à la lecture de l’article

Optimal Treatment Project 12 2 2 1 1

Schizophrenia Patient Outcomes Research

Team 215 18 18 8 5

National Implementing Evidence-Based Practice

Project 45 5 5 0 0

SIEP-DIRECT’S Group 3 0 0 0 0

Enhancing Quality-of-care In Psychosis 3 3 3 2 1

PubMed

National Institute for Health and Clinical

Excellence 973 8 8 1 0

8

Practice guidelines AND severe mental

disorder 218 14 13 4 1

Practice guidelines AND schizophrenia

AND community mental health services

29 13 7 4 3

Practice guidelines AND major depression

AND community mental health services

18 5 5 0 0

Practice guidelines AND psychotic disorder AND community mental

health services 16 6 3 2 0

Practice guidelines AND psychotic disorder 173 28 22 6 2

Practice guidelines AND personality

disorder 125 13 13 2 2

Delivery of health care integrated AND

psychotic disorder 64 15 15 3 1

Evidence-based practices AND severe

mental illness 46 15 10 3 2

Evidence-based practices AND

psychotic disorder 23 8 5 3 2

Evidence-based practices AND major

depression 84 9 8 2 0

Evidence-based practices AND schizophrenia

70 20 7 2 2

Total: 2117 182 144 43 22

9

Suite à la recension des écrits dans le moteur de recherche PubMed, une recherche dans

Internet a permis d’obtenir 12 ressources supplémentaires. La recension des écrits a donc

permis de retracer 34 ressources décrivant les interventions psychosociales recommandées

pour les personnes présentant un trouble de santé mentale grave.

Interventions psychosociales recommandées dans la littérature

Organisation des résultats

Afin de regrouper les interventions psychosociales recensées dans la littérature, neuf catégories

d’intervention ont été utilisées. Ces catégories sont basées sur la catégorisation des

interventions recensées dans les articles de Mueser et al. (Mueser et al., 2003) et du groupe

Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (Dixon et al., 2009).

L’article de Mueser et al. divise les pratiques recommandées selon les données probantes en six

catégories soit la psychopharmacologie, les interventions de suivi dans le milieu, la

psychoéducation à la famille, le soutien à l’emploi, la gestion de la maladie et du

rétablissement et les interventions prenant en charge la comorbidité (Mueser et al., 2003).

L’article du groupe Schizophrenia Patient Outcomes Research Team détaille les huit

interventions suivantes comme recommandation : les interventions dans la communauté, le

support à l’emploi, l’entrainement aux habiletés, la thérapie cognitivo-comportementale,

l’intervention d’économie de jetons, les interventions pour la famille et les proches, les

interventions psychosociales pour l’abus de substances et les interventions psychosociales pour

la gestion du poids (Dixon et al., 2009). Il a donc été décidé de regrouper les interventions

ayant la même visée afin de créer des catégories plus générales. Ainsi, chacune des catégories

développées se base sur l’objectif général visé par une ou plusieurs interventions.

Les neuf catégories d’interventions sont les interventions de psychoéducation, les interventions

de suivi intensif dans le milieu, les interventions axées sur l’adaptation à la maladie et

l’apprentissage d’habiletés nécessaires à la vie en société, les interventions orientées vers la

restauration des rôles sociaux et de la place citoyenne, les interventions auprès des familles et

des proches, les interventions intégrant la comorbidité et les situations complexes, les

interventions pour premiers épisodes psychotiques, les interventions de soutien par les pairs et

10

les interventions sur la prise de conscience de la condition physique et l’adoption d’un mode de

vie sain. L’utilisation de ces grandes catégories a ainsi permis de regrouper les interventions

psychosociales visant le même objectif final.

Le tableau 2 détaille les 26 interventions psychosociales pour personne présentant un trouble

de santé mentale grave recensées dans la littérature pouvant être regroupé en neuf catégories.

Des caractéristiques des interventions ont été ajoutées de même que les auteurs des articles

supportant cette intervention selon les données probantes.

Interventions psychosociales pour troubles mentaux graves recensées dans la littérature Tableau 2 : Grille des interventions psychosociales Légende: A: Troubles psychotiques B: Troubles affectifs C: Troubles de la personnalité

Meilleures pratiques selon les données probantes

Auteurs supportant la pratique

INTERVENTIONS DE PSYCHOÉDUCATION

Psychoéducation sur la maladie A,B,C - Éducation sur la maladie en utilisant une

perspective biopsychosociale; - Intervention faite en groupe ou sur une base

individuelle; - Les sujets peuvent évoluer par la suite vers

l’adaptation et les changements nécessaires pour gérer la maladie adéquatement;

- Efficacité démontrée pour améliorer l’adhérence aux traitements, pour une meilleure gestion des rechutes, pour diminuer le taux de réadmission en hôpital et pour obtenir un sentiment de bien-être général.

(Association canadienne des psychiatres, 2005)1 (Bertolote et McGorry, 2005)2 (CANMAT, 2009)6 (Corrigan, 2006)7 (Falloon et al., 2004)9 (IEPAWG, 2005)10 (Jung et Newton, 2009)11 (Mueser et al., 2003)20 (NICE, 2006)22 (NICE, 2009)23 (NICE, 2009)24 (RANZCP, 2004)26

(RANZCP, 2004)27 (RANZCP, 2009)28

Gestion de la maladie et du rétablissement A,B,C - Il s’agit de donner aux patients les outils et moyens

nécessaires afin de faire des choix informés et de prendre des décisions concernant leurs traitements.

(Association canadienne des psychiatres, 2005) 1 (Bond et al., 2004)3 (Falloon et al., 2004)9 (Kopelowicz et Liberman, 2003)13 (Mueser et al., 2003)20

INTERVENTIONS DE SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU

Suivi intensif dans le milieu A,B (Bond et al., 2004)3

11

- Interventions pour la coordination, l’intégration et la continuité des services offerts aux personnes à risque d’hospitalisations répétées, résistant à la médication ou récemment sans-abris;

- Inclut une équipe multidisciplinaire pouvant aussi comprendre des spécialistes pour le soutien à l’emploi ou la comorbidité avec drogues;

- Interventions offertes dans le milieu de vie et toutes les interventions sont offertes par l’équipe de suivi intensif dans le milieu;

- Ratio patient-professionnel de la santé faible (autour de 15:1, 10:1) et disponibilité 24/7;

- Efficacité démontrée pour réduire significativement le nombre d’hospitalisations, le nombre de jours d’hospitalisation et le risque de vivre sans-abris, permettre de conserver un contact avec les services, permettre l’adaptation à la vie en communauté, favoriser l’adhérence aux services et à la médication et améliorer la qualité de vie;

- Cette intervention est bien adaptée pour être combinée à la réadaptation vocationnelle, aux interventions de soutien pour la famille et aux entrainements aux habiletés afin de favoriser le processus de rétablissement.

(Corrigan, 2006)7 (Falloon et al., 2004)9 (Jung et Newton, 2009)11 (Kopelowicz et Liberman, 2003)13 (Latimer, 2005)15 (Mueser et al., 2003)20 (NCCMH, 2010)21 (NICE, 2006)22 (NICE, 2009)23 (NICE, 2009)24 (PORT, 2009)8 (RANZCP, 2004)27 (SAMHSA, 2008)31 (Shean, 2009)29 (van Os, 2009)32 (Ziedonis et al., 2010)34

Intervention de crise dans la communauté A,B - Intervention comprenant une équipe

multidisciplinaire disponible 24/7; - Intervention utilisée auprès de patients présentant

un trouble de santé mentale grave exacerbé par une situation de crise;

- Le but de cette intervention est d’éviter une hospitalisation, réduire le nombre de jours d’hospitalisation et/ou permettre le congé de l’hôpital plus rapidement;

- Efficacité démontrée pour réduire le nombre de jours d’hospitalisation.

(Jung et Newton, 2009)11 (NCCMH, 2010)21 (NICE, 2006)22 (NICE, 2009)23 (NICE, 2009)24

INTERVENTIONS AXÉES SUR L’ADAPTATION À LA MALADIE ET L’APPRENTISSAGE D’HABILETÉS NÉCESSAIRES À LA VIE EN SOCIÉTÉ

Entrainement aux habiletés A - Entrainement fait selon des activités, situations et

problèmes définis comprenant les habiletés sociales, les habiletés occupationnelles et les habiletés pour vivre de façon autonome;

- Fondé sur la théorie de l’apprentissage; - Les entrainements comprennent l’établissement

d’objectifs, instructions comportementales, jeux de rôle, rétroaction corrective, renforcement

(Association canadienne des psychiatres, 2005) 1 (Corrigan, 2006)7 (Falloon et al., 2004)9 (Kopelowicz et Liberman, 2003)13 (Mueser et al., 2003)20 (PORT, 2009)8 (RANZCP, 2004)27 (RANZCP, 2009)28

12

positif et activités pour généraliser les acquis; - Efficacité modérée démontrée sur le

fonctionnement social et fonctionnement dans la communauté de la personne;

- Toutefois, les recherches se poursuivent pour trouver les moyens permettant la généralisation des acquis dans l’environnement de la personne;

- Les évidences sont mitigées concernant l’effet sur le risque de rechute ou la psychopathologie en général.

(Shean, 2009)29

Thérapie cognitivo-comportementale A,B - Identification des problématiques ou symptômes et

développement de stratégies cognitives, comportementales ou émotives permettant de les résoudre;

- Comprend psychoéducation, résolution de problème / stratégies adaptatives, intervention sur les pensées et biais cognitifs et intervention sur les réactions physiologiques et émotionnelles.

- Les objectifs les plus fréquents : meilleure connaissance de la maladie pour participer activement aux traitements, relever les facteurs exacerbant les symptômes, acquérir les aptitudes d'adaptation, diminuer l’excitation physiologique, confronter les croyances à l’origine de la pensée délirante et acquérir des compétences pour la résolution de problème;

- En groupe ou sur une base individuelle; - La durée est de 4 à 9 mois avec des rencontres

d’une à deux fois par semaine; - L’intervention peut être débutée en phase aigüe ou

par la suite; - Efficacité démontrée pour diminuer la sévérité des

délires, des hallucinations, des fausses croyances et des symptômes positifs et négatifs, améliorer le fonctionnement social, réduire le temps d’hospitalisation, améliorer l’humeur générale et réduire le risque de rechute;

- Efficacité démontrée lors des premiers épisodes psychotiques pour améliorer le fonctionnement social, augmenter la perspicacité sur le trouble, diminuer le risque d’abus de substance et de comportements autodestructeurs, améliorer l’adhérence à la médication et réduire le temps d’hospitalisation.

(Association canadienne des psychiatres, 2005) 1 (BAP, 2008)4 (Bertolote et McGorry, 2005) 2 (CANMAT, 2009)5 (CANMAT, 2009)6 (Corrigan, 2006)7 (Mueser et al., 2003)20 (NCCMH, 2010)21 (NICE, 2009)23 (NICE, 2009)24 (PORT, 2009)8 (RANZCP, 2004)26

(RANZCP, 2004)27 (RANZCP, 2009)28 (Shean, 2009)29

Thérapie interpersonnelle B - Cette thérapie indique que les évènements

stresseurs de l’environnement influencent le cours

(BAP, 2008)4 (CANMAT, 2009)5 (CANMAT, 2009)6

13

de la maladie dû à leurs impacts sur le plan de la routine quotidienne, des schémas sociaux et des habitudes de sommeil;

- Dans cette thérapie, les patients sont guidés à réguler leurs schémas sociaux et à adresser les problématiques interpersonnelles liées à une rechute;

- L’accent est donc mis sur les relations interpersonnelles et le contexte social immédiat;

- Le nombre de rencontres est de 16 à 20 sur une période de 3-4 mois.

(NICE, 2009)24 (RANZCP, 2004)26

Activation comportementale B - Cette intervention est basée sur le fait que les

troubles dépressifs sont une conséquence d’un manque de renforcement positif dans l’environnement;

- Cette intervention comprend l’augmentation des activités jumelée à l’accès à des renforçateurs positifs, l’évaluation des comportements dépressifs vs non-dépressifs et la diminution de l’accent mis sur les cognitions ou sur l’humeur afin de favoriser un réengagement dans l’environnement;

- Le nombre de rencontres est de 16 à 20 sur une période de 3-4 mois;

- Cette intervention démontre des bénéfices, mais dans le traitement des troubles affectifs, l’intervention cognitivo-comportementale offre plus d’évidences dans la littérature.

(BAP, 2008)4 (CANMAT, 2009)6 (NICE, 2009)24

L’intervention d’économie de jetons A - Intervention de type comportementale pour les

personnes avec hospitalisations de longue durée ou résidant dans un institut de soins;

- Intervention ciblant principalement les patients retirés socialement, non motivés et ayant une grande difficulté à effectuer les activités quotidiennes;

- Intervention de renforcement positif ciblant des comportements précis et qui évite les conséquences punitives grâce à l’attribution de points ou jetons pouvant être échangés contre des renforçateurs;

- Efficacité démontrée pour améliorer l’hygiène personnelle, les interactions sociales et la capacité d’effectuer les tâches demandées en milieu hospitalier;

- Toutefois, ce ne sont pas toutes les recherches qui constatent des bénéfices significatifs et, à

(PORT, 2009)8 (Shean, 2009)29

14

l’exception de 2 articles récents, les évidences supportant cette pratique datent de 25 ans.

Remédiation cognitive A - Comprend IPT, CET, NET, CRT, NEAR et CAT; - Les déficits cognitifs sont résistants à la

médication, persistants et parmi les indicateurs les plus importants du fonctionnement;

- Exercices spécifiques pour les atteintes cognitives telles que les difficultés de mémoire, la diminution de la vigilance, les déficits au niveau de l’attention et les atteintes des fonctions exécutives;

- Toutefois, pour obtenir des améliorations, la généralisation des acquis est primordiale;

- À ce jour, de plus amples recherches sont nécessaires, mais les résultats démontrent des bienfaits;

-Cette thérapie est associée à des améliorations sur le plan de la mémoire de travail et des fonctions exécutives;

-Les résultats ne sont pas concluants à savoir si cette intervention est efficace pour améliorer l’attention;

- Plusieurs études ont démontré que la remédiation cognitive avait un impact positif sur le fonctionnement social, sur la capacité d’adaptation, sur la résolution de problème, sur la motivation et sur le fonctionnement global.

(Corrigan, 2006)7 (McGurk, 2007)18 (Medalia et Lim, 2004)19 (RANZCP, 2004)27 (Velligan, 2006)33

Thérapie par l’art A -Cette intervention peut être débutée lors de la phase

aigüe ou lors des phases subséquentes de la maladie;

-Son utilisation permet d’atténuer les symptômes négatifs;

-Cette intervention devrait être faite en groupe, mais peut être faite individuellement lorsque ce n’est pas possible;

-Le but de cette intervention est de permettre l'expérience de soi d'une autre façon, d’établir un lien avec d’autres personnes, de faciliter l’expression de soi et l’organisation des expériences vécues et de permettre l’acceptation et la compréhension des sentiments pouvant émerger durant le processus artistique.

(NCCMH, 2010)21 (NICE, 2009)23

INTERVENTIONS ORIENTÉES VERS LA RESTAURATION DES RÔLES SOCIAUX ET DE LA PLACE CITOYENNE

Réadaptation vocationnelle; programme de (Association canadienne des psychiatres,

15

soutien à l’emploi A - Éléments clés de ce programme: développement

individualisé, recherche rapide d’emploi compétitif dans la communauté, soutien lors de l’emploi, intégration des services vocationnels et de santé mentale;

- Les activités préparatoires sont évitées, car selon les données probantes, les patients restent dans cette phase et ne font pas la transition vers le marché du travail compétitif;

- Efficacité démontrée pour obtenir un emploi compétitif ainsi que travailler plus d’heures et obtenir un meilleur salaire que les personnes n’ayant pas eu accès à ce programme;

- Corrélation démontrée entre le travail et un meilleur estime de soi, une réduction du nombre d’hospitalisations, une réduction des symptômes positifs et négatifs, un meilleur fonctionnement social et une meilleure qualité de vie générale;

- Par contre, la rétention de l’emploi à long terme et l’autosuffisance économique n’ont pas été clairement démontrées à ce jour.

2005) 1 (Bertolote et McGorry, 2005) 2 (Bond et al., 2004) 3 (Corrigan, 2006)7 (Kopelowicz et Liberman, 2003)13 (Latimer, 2005)15 (Mueser et al., 2003)20 (NICE, 2009)23 (PORT, 2009)8 (RANZCP, 2004)27 (RANZCP, 2009)28 (SAMHSA, 2009)31 (Shean, 2009)29

Implication dans le choix du traitement et des objectifs A - Engager le patient de façon plus active pour définir

les résultats souhaités; - Se réfère à des buts à court et long terme tel que

réduire les effets des symptômes de la maladie, participer dans la communauté et l’accomplissement personnel;

- Cette approche a pour but d’aider le patient à obtenir les informations et habiletés nécessaires pour collaborer avec les professionnels de la santé, pour minimiser l’impact de la maladie au quotidien et pour atteindre leurs objectifs fixés;

- Inclut la psychoéducation, l’enseignement de stratégies pour la prise de médication, l’enseignement d’habiletés et la prévention des rechutes;

- Efficacité démontrée pour l’engagement dans les services suite au congé et pour un meilleur fonctionnement dans la communauté.

(Bond et al., 2004)3

(Corrigan, 2006)7

(Kopelowicz et Liberman, 2003)13 (Mueser et al., 2003)20

(SAMHSA, 2010)31

INTERVENTIONS AUPRÈS DES FAMILLES ET DES PROCHES

Interventions de soutien pour la famille et les proches A,B,C - Durée de 6 à 9 mois;

(Association canadienne des psychiatres, 2005)1 (Bertolote et McGorry, 2005) 2

16

- Les interventions familiales devraient être prévues dès le début du traitement;

- Intervention de groupe et individuelle pour permettre d’adresser les circonstances personnelles des familles;

- Inclut éducation sur la maladie et le processus de rétablissement, intervention de crise, soutien émotionnel et social, groupe de soutien dans la communauté, enseignement d’habiletés de communication et enseignement de stratégies pour faire face aux symptômes de la maladie et aux problématiques reliées (résolution de problème);

- Efficacité démontrée pour réduire le nombre de ré-hospitalisations, améliorer l’adhérence à la médication, réduire les symptômes psychiatriques et diminuer le niveau de stress perçu par les patients et le niveau de détresse perçue par la famille et les proches;

- Efficacité démontrée chez la famille et les proches pour réduire le fardeau de la maladie, diminuer le fardeau émotionnel et diminuer le risque de problématiques familiales.

(Bond et al., 2004) 3

(CANMAT, 2009)6 (Corrigan, 2006)7 (Falloon et al., 2004)9 (IEPAWG, 2005)10 (Jung et Newton, 2009)11 (Kopelowicz et Liberman, 2003)13 (Mueser et al., 2003)20 (NCCMH, 2010) (NICE, 2006)22 (NICE, 2009)23 (NICE, 2009)24 (NICE, 2009)25 (PORT, 2009)8 (RANZCP, 2004)26

(RANZCP, 2004)27 (RANZCP, 2009)28 (SAMHSA, 2009)31 (Shean, 2009)29 (Sin et al., 2007)30

Thérapie de couple B - Comprend l’enseignement de stratégies de

communication, stratégies de résolution de problème et psychoéducation;

- Efficacité démontrée pour une meilleure adhérence aux traitements et un meilleur fonctionnement général;

- Efficacité démontrée pour réduire le risque de rechute chez les familles dysfonctionnelles.

(NICE, 2009)24 (RANZCP, 2004)26

INTERVENTIONS QUI INTÈGRENT LA COMORBIDITÉ ET LES SITUATIONS COMPLEXES

Intégration d’un traitement pour comorbidité aux traitements conventionnels (présence de spécialistes dans les équipes traitantes) A - Intervention qui se concentre sur l’enseignement de

stratégies d’adaptation et la prévention de rechute en abus de substances tout en étant intégrée dans les services de santé mentale;

- À ce jour, les interventions de courte durée (1 à 6 rencontres) et celles de plus longue durée (plus de 10 rencontres) ont été démontrées comme efficaces pour réduire l’abus de substances et améliorer le fonctionnement de la personne en diminuant la portée des symptômes psychiatriques

(Association canadienne des psychiatres, 2005) 1 (Bertolote et McGorry, 2005) 2 (Bond et al., 2004) 3 (Corrigan, 2006)7 (IEPAWG, 2005)10 (Kopelowicz et Liberman, 2003)13 (Latimer, 2005)15 (Mueser et al., 2003)20 (PORT, 2009)8 (SAMHSA, 2008)31 (Ziedonis et al., 2010)34

17

et diminuant le risque de rechute; - Intervention peut être faite par une équipe de

soutien intensif dans la communauté. Interventions de résolution de problèmes et développement d’habiletés d’adaptation à l’abus de substances A - Intervention comprenant un programme de

prévention des rechutes, des stratégies motivationnelles et enseignement;

- Enseignement de stratégies de résolution de problème et d’habiletés sociales;

- Un renforcement positif est donné lorsque la personne démontre une abstinence;

- Intervention d’une durée de 6 mois à raison de 2 séances par semaine;

- Efficacité démontrée pour réduire les abus de substances.

(Association canadienne des psychiatres, 2005) 1 (Kopelowicz et Liberman, 2003)13 (PORT, 2009)8 (Ziedonis et al., 2010)34

Interventions motivationnelles A - Intervention se basant sur les stades motivationnels; - Cette intervention est offerte principalement pour

les personnes avec peu de motivation; - Considération des barrières et bénéfices lors de

l’arrêt de l’abus de substances; - Rétroaction personnelle donnée afin d’augmenter la

motivation au changement; - Efficacité démontrée pour réduire les abus de

substances et améliorer le fonctionnement de la personne.

(Association canadienne des psychiatres, 2005) 1 (Corrigan, 2006)7 (Kopelowicz et Liberman, 2003)13 (Mueser et al., 2003)20 (PORT, 2009)8 (Ziedonis et al., 2010)34

INTERVENTIONS POUR PREMIERS ÉPISODES DE PSYCHOSE

Mise en place de services spécialisés pour premier épisode psychotique A - Programmes de soins basés sur le stade de la

maladie afin d’offrir des services spécialisés; - Effet social à considérer lorsque les personnes ont

le même âge, facilitant ainsi l’intégration; - Le premier épisode psychotique diffère des stades

chroniques au niveau des besoins et du pronostic.

(Bertolote et McGorry, 2005) 2 (IEPAWG, 2005)10 (RANZCP, 2004)27

Dépistage et accès rapide aux services pour premier épisode psychotiques A - Développement professionnel continu afin de

dépister et intervenir adéquatement; - Continuité entre les services de première ligne, les

agences communautaires et les services spécialisés;

- Intervention rapide facilitera l’engagement et réduira le nombre de jours d’hospitalisation;

(Association canadienne des psychiatres, 2005) 1 (Bertolote et McGorry, 2005) 2 (IEPAWG, 2005)10 (RANZCP, 2004)27

18

- Les services doivent aussi inclure la famille. Établissements résidentiels pour jeunes psychotiques A - Permet d’offrir un soutien dans un environnement

le moins restrictif et coercitif comparativement à l’établissement en hôpital;

- Permet de supporter une vie qui est la plus indépendante possible.

(Bertolote et McGorry, 2005) 2

(SAMHSA, 2010)31

Intervention pour la prévention du risque de suicide chez les jeunes psychotiques A - Offrir des services dans la communauté pour la

prévention du risque de suicide; - Comprend des interventions directes avec la

personne, mais aussi une intervention de prise de conscience sociale sur les troubles de santé mentale pour favoriser l’inclusion.

(Bertolote et McGorry, 2005) 2

Interventions biopsychosociales en continu pendant 5 ans suite au premier épisode psychotique (période critique) avec une équipe multidisciplinaire spécialisée en psychiatrie A - Ce standard est difficilement atteint puisque les

patients doivent souvent manifester des symptômes avant d’obtenir les services requis;

- Les rechutes sont plus fréquentes pendant les premières années suite à la psychose;

- La famille doit être incluse.

(IEPAWG, 2005)10

INTERVENTIONS DE SOUTIEN PAR LES PAIRS

Groupe de soutien et d’entraide par les pairs A,B,C - Les prestataires ont une connaissance basée sur

l’expérience pour offrir un soutien pratique et être une influence favorable comme modèles sociaux;

- Cette intervention permet un soutien, facilite l’échange d’information et fournit des ressources;

- Un sentiment de bien-être est perçu lorsque la personne reçoit du soutien, mais aussi lorsqu’elle en offre;

- Cette pratique permettrait d’augmenter l’estime personnelle de la personne, ce qui en retour permettrait de diminuer l’effet de la stigmatisation;

- Bien que les études à ce jour démontrent des bénéfices, cette intervention n’a pas été assez évaluée de façon rigoureuse dans le cadre d’études contrôlées.

(Association canadienne des psychiatres, 2005)1 (Bertolote et McGorry, 2005) 2 (Corrigan, 2006)7 (NICE, 2009)24 (NICE, 2009)25

INTERVENTIONS SUR LA PRISE DE CONSCIENCE DE LA CONDITION PHYSIQUE ET L’ADOPTION D’UN MODE DE VIE SAIN

19

Psychoéducation sur la condition physique et sur l’adoption d’un mode de vie sain A - Intervention d’une durée minimum de 3 mois; - Intervention comprenant enseignement nutritionnel,

dépenses caloriques et contrôle des portions, autogestion concernant la nourriture et l’activité physique, établissement d'objectifs, pesées régulières, et modification sur le plan de la diète et/ou de l’activité physique;

- Efficacité démontrée pour la perte de poids significative;

- Bien que la littérature supporte cette intervention, le nombre d’évidences ne permet pas, à ce jour, d’émettre une recommandation formelle.

(Kane, 2009)12 (NICE, 2006)22 (PORT, 2009)8

Intervention de résolution de problème et de stratégies d’adaptation pour l’adoption d’un mode de vie sain A - Comprend des modules sur le contrôle de soi, les

habiletés de surveiller sa condition physique, résolution de problème et techniques motivationnelles afin de changer les habitudes alimentaires;

- Un enseignement sur des habitudes de vie saines est fait de même que le fait de donner de la rétroaction positive et du support;

- Efficacité démontrée pour réduire la prise de poids chez les personnes prenant des antipsychotiques;

- Bien que la littérature supporte cette intervention, le nombre d’évidences ne permet pas, à ce jour, d’émettre une recommandation formelle.

(Kane, 2009)12

20

Discussion Retour sur les résultats

Les vingt-six interventions recensées dans la littérature démontrent ce qui est actuellement

recommandé par les données probantes. Ces interventions décrivent les modes de pratique et

de prise en charge individualisée afin d’aider une personne avec un trouble de santé mentale

grave à atteindre un meilleur fonctionnement et afin d’atteindre les objectifs fixés par celle-ci.

Ces interventions permettent aussi de constater un changement sur le plan des meilleures

pratiques. Bien que certaines interventions comme celle d’économie de jetons soient toujours

présentes, davantage d’interventions à caractère d’intégration dans la communauté sont

recensées telles que le soutien intensif dans le milieu et le programme de soutien à l’emploi. En

effet, des interventions davantage comportementales, rappelant le passé d’institutionnalisation,

sont toujours présentes et ciblent davantage les personnes avec une hospitalisation de longue

durée ou en hébergement, car le but premier n’est pas l’insertion de façon autonome dans la

communauté, mais bien une gestion des comportements problématiques. Toutefois, la majorité

des interventions recensées démontrent que l’accent est maintenant mis sur l’intégration dans

la communauté. Cette intégration permet aux personnes présentant un trouble de santé mentale

de sortir de leur rôle de patient et de se réaliser en tant qu’individu au sein d’une communauté

(Bond et al., 2004). Cet aspect concorde avec le principe de rétablissement, un mouvement qui

est de plus en plus présent dans la dispensation des services de santé en santé mentale.

Les résultats obtenus démontrent donc une diversité dans les interventions devant être offertes

aux personnes présentant un trouble de santé mentale grave. Cette diversité d’interventions

concorde avec les différentes perspectives de réadaptation pouvant être utilisées. Tout d’abord,

il est possible d’associer des interventions aux trois perspectives de réadaptation, soit

biologique, psychologique et sociale. La perspective biologique est davantage centrée sur la

maladie, les symptômes et les médicaments et vise la diminution des rechutes et l’autogestion

de la maladie (Briand, 2011). Ainsi, les interventions de psychoéducation, d’intervention de

crise dans la communauté et d’autogestion de la maladie peuvent se classer dans cette

perspective. Les interventions visant l’adaptation à la vie en société et l’apprentissage

21

d’habiletés nécessaires à la vie en société reflètent davantage une perspective psychologique

(Briand, 2011). En effet, il s’agit d’outiller la personne afin qu’elle puisse gérer ses difficultés

reliées à ses symptômes (Briand, 2011). Finalement, les interventions visant la restauration des

rôles sociaux et de la place citoyenne reflètent la perspective sociale qui vise la réduction des

situations de handicap et de stigmatisation pour une intégration dans la communauté (Briand,

2011). Par la suite, les interventions recensées peuvent aussi s’intégrer dans deux paradigmes

de soins de réadaptation. En effet, depuis quelques années, un nouveau paradigme prend place

dans la réadaptation psychiatrique. Contrairement au paradigme médical traditionnel où le

développement d’habiletés prenait place avant l’intégration dans la communauté, le nouveau

paradigme indique que la personne doit être amenée dans des situations réelles avec un soutien

afin de développer les habiletés nécessaires (Corrigan et McCracken, 2005). Les interventions

de suivi intensif dans la communauté, de soutien à la famille, les groupes de soutien par les

pairs et le programme de soutien à l’emploi démontrent d’ailleurs ce nouveau paradigme.

Toutefois, plusieurs interventions telles que l’intervention d’économie de jetons, de

remédiation cognitive et cognitivo-comportementale se classent dans le paradigme médical

traditionnel. Ainsi, deux paradigmes de soins sont présents selon les interventions recensées

dans la littérature. Le nouveau paradigme respecte l’autodétermination des individus et leur

désir d’indépendance (Corrigan et McCracken, 2005). Certains croient toutefois que ce

nouveau paradigme ne peut être employé auprès de tous (Corrigan et McCracken, 2005). En

effet, placer une personne dans une situation sans les habiletés nécessaires pourrait mener à une

rechute de certains symptômes (Corrigan et McCracken, 2005). C'est pourquoi il est important

d’assurer un soutien à l’individu, lui permettant ainsi de surmonter les défis (Corrigan et

McCracken, 2005). La désinstitutionnalisation a d’ailleurs amené un changement dans les

services à mettre en place pour les personnes présentant un trouble de santé mentale grave en

développant plusieurs ressources dans la communauté (Tenhula et al., 2009). Plusieurs auteurs

supportent d’ailleurs un retour rapide dans la communauté puisque le but ultime de la

réadaptation est de permettre à l’individu d’être le plus fonctionnel possible afin de mener une

vie satisfaisante selon ses propres critères (Kopelowicz et al., 2009). Ainsi, des interventions

directement dans la communauté doivent être mises en place afin d’apporter un soutien.

Toutefois, bien que des services soient offerts directement dans la communauté, ceux-ci

peuvent être fragmentés, difficiles d’accès et peuvent parfois augmenter le sentiment de

séparation par rapport à la société (Bond et al., 2004).

22

Selon la littérature, une intervention rapide et efficace en phase aiguë des symptômes est

importante pour minimiser les incapacités (Kopelowicz et Liberman, 2003). En effet, selon les

données de la littérature, l’apport d’un dépistage précoce et de services spécialisés pour un

premier épisode psychotique est de mise dans le continuum de services de santé mentale. Les

services spécialisés pour un premier épisode psychotique permettront d’une part d’offrir des

services adaptés aux besoins et intérêts d’une clientèle plus jeune pour ainsi faciliter leur

adhérence aux services proposés (RANZCP, 2004). D’autre part, ils permettront d’offrir des

services adaptés aux caractéristiques d’un premier épisode psychotique qui diffère des stades

chroniques de la maladie en terme de besoins et de pronostic (RANZCP, 2004). Toutefois, en

plus d’un dépistage et d’une intervention rapide, un processus de réadaptation à long terme est

nécessaire afin d’obtenir des résultats durables auprès de certains individus (Kopelowicz et

Liberman, 2003). C’est d’ailleurs ce que démontrent les résultats obtenus alors que plusieurs

interventions sont mises en place lors d’un premier épisode psychotique et qu’un suivi dans la

communauté est offert aux individus à risque d’hospitalisations répétées.

Deux interventions recensées dans la littérature démontrent l’importance maintenant accordée

à la prise de conscience de la condition physique et de l’adoption d’un mode de vie sain. Ces

interventions de psychoéducation et de résolution de problèmes favorisent chez la personne

l’adoption de saines habitudes de vie. Bien que ces interventions soient relativement nouvelles

dans la littérature, il n’en demeure pas moins qu’elles étaient de mise afin d’assurer une santé

physique adéquate chez une personne avec un trouble de santé mentale. En effet, cette clientèle

est à risque de développer des maladies métaboliques en raison d’un niveau élevé de

sédentarité et de tabagisme, d’une plus grande fréquence d’abus de substance que dans la

population générale et de l’utilisation de médicaments psychotropes ayant plusieurs effets

secondaires au niveau du poids, du bilan lipidique et de la glycémie (Shriqui, 2006).

Le soutien par les pairs, une intervention relativement nouvelle dans la littérature, s’inscrit

aussi dans un continuum de soins axé sur le rétablissement. En effet, cette pratique permet

d’instiller l’espoir aux usagers puisque ceux-ci peuvent percevoir le pair aidant en tant

qu’influence favorable comme modèle social grâce au partage de connaissances expérientielles

(Association des psychiatres du Canada, 2005). De plus, les bénéfices de cette pratique sont

23

perçus autant par la personne apportant le soutien que par l’usager recevant le soutien

(Corrigan, 2006). En effet, les actions portées par le pair aidant ont un impact à l’égard de la

société, lui donnant ainsi un sentiment de valorisation et aidant à réduire les effets de la

stigmatisation (Association des psychiatres du Canada, 2005) (Corrigan, 2006). Ainsi, cette

pratique favorise l’autonomisation et le processus de rétablissement chez le pair aidant ainsi

que chez l’utilisateur de services (Corrigan, 2006).

Finalement, dans les résultats recensés, deux interventions démontrent l’importance maintenant

accordée à l’intégration des individus dans le processus de réadaptation soit l’intervention de

gestion de la maladie et du rétablissement et l’implication de l’individu dans le choix du

traitement et des objectifs. Ainsi, les auteurs reconnaissent de plus en plus l’importance de

permettre aux individus de participer dans l’établissement des objectifs ce qui requiert de la

part des professionnels une approche sans jugement et non paternaliste (Tenhula et al., 2009).

Cette approche, davantage centrée sur le client et sur la prise de décision partagée, permet aussi

de constater que le terme rétablissement est de plus en plus cité et son importance est

davantage reconnue. En effet, l’objectif visé par les professionnels de la santé est de donner les

ressources, informations et outils nécessaires afin que la personne prenne un rôle de premier

plan dans la gestion de sa maladie (Shepherd et al., 2008).

Vers un continuum de soins axé sur le rétablissement

Les interventions recensées dans la littérature s’inscrivent donc dans un continuum de soins

axé sur le rétablissement. Comme mentionné précédemment, le terme rétablissement peut être

vu selon deux instances, soit selon un processus ou selon une finalité. Selon le paradigme de

soins, le rétablissement ne sera pas interprété de la même façon. En effet, le paradigme médical

traditionnel envisage le rétablissement comme étant une finalité en soi qui doit être accomplie

avant d’atteindre les objectifs d’indépendance et d’intégration dans la communauté (Corrigan

et McCracken, 2005). Ainsi, les interventions recensées dans la littérature qui s’intègrent dans

ce paradigme sont les interventions de psychoéducation et les interventions axées sur

l’adaptation à la maladie et l’apprentissage d’habiletés nécessaires à la vie en société qui ont

comme objectif d’aider les individus à se rétablir de leurs symptômes psychiatriques. À

l’opposé, le nouveau paradigme considère le rétablissement comme un processus. Selon cette

24

perspective, le rétablissement se fait lorsque l’individu est capable de poursuivre et atteindre

ses objectifs personnels malgré la présence de symptômes ou déficits (Corrigan et McCracken,

2005). Ainsi, le soutien intensif dans la communauté, le soutien par les pairs, l’intégration de

traitements spécialisés aux traitements conventionnels ainsi que le soutien à la famille et aux

proches accordent une importance au soutien dans la communauté pour permettre l’intégration

et le développement des habiletés fonctionnelles et des habiletés d’adaptation. D’ailleurs,

comprendre le rétablissement comme étant un processus et non une finalité en soi permet aux

individus qui ne seront jamais sans symptôme d’atteindre un rétablissement et de s’engager

dans leurs occupations (Corrigan et McCracken, 2005).

Selon Kopelowicz et al., plusieurs facteurs peuvent aider à mener au rétablissement. Ces

facteurs comprennent un soutien de la famille et de la communauté, l’absence d’abus de

substance, une plus courte durée de psychose non traitée, une adhérence aux traitements, une

alliance thérapeutique basée sur la collaboration, un fonctionnement neurocognitif adéquat et la

possibilité d’avoir accès à un traitement compréhensif, coordonné et continu (Kopelowicz et

al., 2009). Il est intéressant de noter que tous ces éléments se retrouvent dans les résultats

recensés dans la littérature. En effet, plusieurs interventions ciblent le soutien à la famille, le

soutien dans la communauté, l’abus de substance, le développement d’habiletés fonctionnelles

et d’adaptation ainsi qu’un accès rapide aux services. Toutefois, dans le système de santé

actuel, il peut être difficile pour un individu d’avoir accès aux services psychiatriques adéquats

(MSSS, 2005). De plus, ce ne sont pas toutes les pratiques recommandées par les données

probantes qui sont implantées adéquatement dans les services de santé (MSSS, 2005).

Les enjeux d’implantation

Plusieurs enjeux sur le plan professionnel, politique et organisationnel influencent

l’implantation de nouvelles pratiques dans le continuum de soins de santé. En effet, même si

des cliniciens désirent un changement afin d’adopter des pratiques recommandées par les

données probantes, ils doivent faire face à plusieurs barrières politiques et organisationnelles

(Kopelowicz et Liberman, 2003). Lors de l’implantation d’un service, il est important de se

pencher sur les interrelations entre les besoins, la demande, l’offre actuelle et l’utilisation des

services de santé et les résultats obtenus (Association des psychiatres du Canada, 2005). De

25

plus, plusieurs facteurs propres au changement, au contexte du milieu et à l’individu doivent

être considérés. En voici quelques-uns appliqués au contexte d’implantation de meilleures

pratiques de réadaptation axées rétablissement.

Obstacles liés au changement proposé, à la définition même du changement

Un des obstacles à l’implantation de services orientés vers le concept de rétablissement est le

manque de clarté et l’accord de tous quant à la définition exacte de ce concept (Farkas, 2007)

(Shepherd et al., 2008). Ainsi, il devient difficile pour les acteurs du système de santé d’avoir

une pratique orientée vers ce concept pour mettre en place des interventions axées

rétablissement. De même, il peut devenir difficile d’avoir le soutien des gestionnaires ou des

autres membres de l’équipe professionnelle afin de permettre l’intégration de ce concept d’un

point de vue commun. De plus, les clients ont un rôle très important dans la mise en place de

services axés rétablissement puisque la participation active de celui-ci est primordiale. L’enjeu

est donc de s’assurer que les conditions pour promouvoir le concept de rétablissement, ses

principes, ses objectifs et ses valeurs auprès de la clientèle et des professionnels soient créées

(Shepherd et al., 2008).

Obstacles liés au contexte du milieu : ressources disponibles

Un autre enjeu majeur dans le système de santé est le manque de ressources, tant

professionnelles que financières, pour supporter l’implantation de nouvelles pratiques

(Kopelowicz et al., 2009) (Association des psychiatres du Canada, 2005) (SAMSHA, 2009).

En effet, le manque de ressources humaines, l’affectation inappropriée des ressources

humaines et l’absence de personnes suffisamment qualifiées pour voir à l’implantation des

interventions sont des enjeux affectant la mise en place des pratiques, et ce sont les

interventions psychosociales qui sont les plus touchées (Association des psychiatres du

Canada, 2005). Le manque de ressources financières est aussi un enjeu majeur puisqu’il faut

supporter le coût pour la formation, la technologie, le matériel et le soutien continu de la

pratique (SAMSHA, 2009).

Pour contrer ce manque de ressources et faciliter l’implantation de certaines interventions

recommandées par les données probantes, un organisme, The Substance Abuse and Mental

Health Services Administration, a mis à la disposition des professionnels des guides de

26

pratique (Kopelowicz et al., 2009). Ces guides de pratique indiquent notamment le matériel et

la formation nécessaires, de même que les étapes pouvant être suivies pour assurer

l’implantation et la vérification suite à l’implantation. Toutefois, à ce jour, les guides de

pratique ne comprennent pas toutes les interventions recensées dans la littérature. En effet, les

guides de pratique disponibles sont seulement pour les interventions de suivi intensif dans la

communauté, de soutien pour la famille et les proches, de réadaptation vocationnelle ainsi que

l’implication dans le choix du traitement et des objectifs, l’intégration d’un traitement pour

comorbidité aux traitements conventionnels et la présence d’établissements résidentiels pour

jeunes psychotiques (SAMSHA, 2009).

Obstacles liés au contexte du milieu : valeurs et représentations

Un enjeu supplémentaire est le fait que l’implantation de nouvelles pratiques est une tâche

complexe devant être adaptée selon le contexte et les politiques mises en place. En effet, il est

important de considérer les valeurs, la culture et les représentations véhiculées par les

intervenants de l’établissement puisqu’ils seront les principaux acteurs du changement.

Lorsqu’une organisation privilégie des valeurs en cohérence avec le changement proposé,

celui-ci se fait plus facilement et est maintenu plus facilement dans le temps (Hinings et

Greenwood, 1988, dans Briand et al., 2010). Toutefois, si les valeurs, les principes et les

représentations des façons de faire ne sont pas en cohérence avec le changement proposé, il

faudra beaucoup plus de temps pour préparer le contexte du milieu et les différents

intervenants (Lozeau, 2002).

Obstacles liés aux acteurs impliqués

En plus du contexte de travail, les facteurs individuels influençant la motivation des différents

acteurs doivent être considérés lors de l’implantation d’un programme (Triandis, 1980).

L’intention d’agir et la capacité de s’approprier le changement seront influencées par les

convictions personnelles de la personne, les conséquences qu’elle perçoit en regard de

l’implantation du changement, son affect ainsi que des facteurs sociaux tels que les croyances

du groupe, les normes sociales, etc. (Briand et al., 2005).

Ainsi, lors de l’implantation d’une nouvelle pratique dans un milieu, il est important de

considérer plusieurs enjeux qui affecteront sa mise en place et sa capacité de survie au fil du

27

temps. Il faut considérer le contexte et la culture du milieu qui influenceront la portée des

services (SAMSHA, 2009). Toutefois, selon Shean, de plus amples recherches sont nécessaires

afin de déterminer comment développer, mais surtout comment évaluer les programmes

implantant des interventions psychosociales, pour déterminer l’interaction entre les différentes

interventions psychosociales et pour déterminer les effets des interventions psychosociales à

long terme (Shean, 2009). Ainsi, ces études pourraient favoriser la justification de la mise en

place des interventions psychosociales recommandées par les données probantes et pourraient

permettre de mieux comprendre les enjeux influençant l’implantation de ces interventions.

28

Conclusion

Ce travail dirigé a été réalisé afin de déterminer les interventions psychosociales à mettre en

place pour les personnes présentant un trouble de santé mentale grave, selon les grandes

associations psychiatriques. Ainsi, une recension des écrits dans la littérature ainsi qu’une

synthèse des avis des comités internationaux auront permis de dénombrer vingt-six

interventions psychosociales recommandées.

Ces vingt-six interventions comprennent des interventions de soutien dans la communauté

favorisant l’intégration et la restauration des rôles sociaux, de développement des habiletés, de

psychoéducation, de soutien à la famille, de gestion des comorbidités, des interventions

spécifiques lors d’un premier épisode psychotique ainsi que des interventions intégrant la santé

physique. Ainsi, il est possible de constater la diversité des interventions recommandées selon

la littérature. Cette diversité permet de mieux répondre aux besoins et demandes des usagers.

D’ailleurs, une importance est de plus en plus accordée à l’intégration des usagers dans le

processus de réadaptation et dans le choix des traitements et des objectifs. De plus, les

interventions recensées démontrent l’importance maintenant accordée au concept de

rétablissement et sa valorisation dans la dispensation des services.

Afin d’être jugé efficace auprès de la clientèle visée, il est important que les services soient

faciles d’accès, coordonnés entre eux et centrés sur la personne et ses besoins. Toutefois,

plusieurs enjeux organisationnels et politiques affectent l’implantation des pratiques jugées

efficaces selon les données probantes. Ces difficultés d’implantation peuvent par la suite avoir

un impact négatif sur le bien-être des utilisateurs de services ainsi que leur possibilité de

rétablissement et d’intégration dans la communauté.

L’ergothérapeute, de par sa formation, peut toutefois avoir un rôle important dans la

justification, le soutien et le développement de plusieurs pratiques répertoriées dans la

littérature afin de prendre en compte les besoins du client. En effet, plusieurs interventions

répertoriées indiquent l’importance de la reprise des rôles sociaux grâce à un soutien et grâce

29

au développement des habiletés. Ces éléments démontrent l’importance accordée à l’aspect

fonctionnel chez la personne afin qu’elle puisse s’engager dans les occupations désirées. Cet

aspect est central au concept d’ergothérapie, aidant ainsi à justifier la mise en place de ces

interventions dans les différents programmes offerts à la clientèle. De plus, tel que mentionné

précédemment, le terme de rétablissement est de plus en plus reconnu dans la littérature. Ce

concept considère la personne dans sa globalité et demande la mise en place d’une approche

centrée sur le client. Ces éléments sont aussi centraux lors de la dispensation de services en

ergothérapie. Ainsi, l’ergothérapeute pourrait être un acteur important dans la promotion du

concept de rétablissement. Il est toutefois important de noter que l’implantation de nouvelles

pratiques demande la collaboration de plusieurs acteurs différents afin de soutenir et de

maintenir le changement au fil du temps.

Ce travail dirigé s’insère dans un projet de recherche subventionné par les IRSC « Comprendre

les enjeux d’implantation et d’intégration des meilleures pratiques de réadaptation au Québec

pour les personnes atteintes de schizophrénie et autres troubles mentaux graves » (Briand et al,

2010-2013). Les phases subséquentes de ce projet permettront donc de constater quelles sont

les interventions recommandées par les grandes associations en psychiatrie qui sont implantées

dans les services de santé mentale au Québec. De plus, les enjeux ne favorisant pas

l’implantation de ces interventions pourront être relevés permettant ainsi de mieux comprendre

leur impact.

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