Mise en page 1 MYELOGRAMME GFHC.pdf · 2019-03-05 · La discussion entre collègues mon-tre la grande variabilité des pratiques, mais également le besoin de textes d’harmonisation,

feuillets de Biologie/N° 342 - MAI 2018

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PRÉAMBULE

Le myélogramme reste un examen aux modalités de réalisation hétérogènes. Il peut êtreappréhendé en période de garde ou dans les laboratoires moins spécialisés ; il est parfois plusbanalisé dans les laboratoires universitaires surchargés par les envois protocolaires. L’hétérogé-néité des pratiques est vaste, du prélèvement médullaire à la rédaction du compte-rendu, avecdes modalités presque uniques à chaque centre. Caricature ? La discussion entre collègues mon-tre la grande variabilité des pratiques, mais également le besoin de textes d’harmonisation, deréférentiels et de standards en particulier pour l’accréditation des laboratoires.

Le Groupe Francophone d’Hématologie Cellulaire (GFHC), émanation de la Société Fran-çaise d’Hématologie et organisme de référence pour tout ce qui traite de la morphologie, adécidé d’écouter l’ensemble des biologistes concernés puis de rédiger un « guide de bonne exé-cution ». Le but était de proposer des recommandations pour l’harmonisation des pratiques. Letravail a été coordonné par Jean-François Lesesve (Nancy) entre 2015 et 2018. Voici le résultatdes réflexions des participants aux groupes de travaux. Espérons que ces documents comblerontl’attente des biologistes impliqués dans la lecture du myélogramme !

HÉMATOLOGIE Myélogramme

Le myélogrammeGroupe Francophone d’Hématologie Cellulaire

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I. - INTRODUCTION

Le myélogramme est l’examen de la moelleosseuse, au microscope optique, permettant d’appré-cier la qualité de la production hématopoïétique,d’identifier les troubles de répartition des différenteslignées cellulaires et de détecter la présence de cel-lules anormales (anomalies quantitatives et qualita-tives). Son objectif essentiel est de proposer au pres-cripteur une orientation diagnostique, plus qu’undécompte détaillé. Fondé sur l’analyse morpholo-gique des cellules et l’expérience de l’observateur, ilest parfois considéré plus comme un art qu’unescience, avec de multiples modalités de réalisation etd’interprétation (1). Sa réalisation n’est pas si aisée(myélogramme de « qualité insuffisante » car malprélevé, étalements défectueux insatisfaisants…) etson interprétation peut rester difficile même pour unlaboratoire « expert ». Il nécessite une formation qua-lifiante puis un maintien des compétences.

Le GFHC, organisme de référence pour toute ques-tion de morphologie, a souhaité recenser les pratiquesde ses membres, avec l’objectif de proposer à termedes recommandations pour la réalisation de cet exa-men hématologique. Nous rapportons ici les résultatsd’une enquête reposant sur le volontariat, effectuéedurant le mois d’octobre 2015. Les réponses de 74laboratoires (103 participants) ont été analysées.

A) Données générales

Le questionnaire a été envoyé par diffusion géné-rale à tous les membres du GFHC (environ 250 mem-bres répartis en France, en Belgique et dans les paysdu Maghreb). Les laboratoires « volontaires » ayantparticipé à l’enquête (n = 74) font partie de CentresHospitaliers et Universitaires (CHU) (42), de CentresHospitaliers (CH) (30) et de sociétés d’exercice libé-ral (2). Trente-deux laboratoires sont spécialisés en

hématologie cellulaire, 17 en hématologie biologiqueet 25 sont polyvalents. Pour information, des itemsn’ont pas toujours été renseignés et le nombre deréponses n’atteint pas systématiquement 74.

L’activité annuelle recensée (Figure 1) varie de 50jusqu’à environ 8 000 myélogrammes (moyenne1 173 +/- 1 244), soit un total de 84 429 analyses pourles 74 laboratoires. La très grande majorité des parti-cipants interprète des frottis réalisés après aspirationmédullaire puis étalement sur une lame de verre, lalecture de « grumeaux » écrasés ou d’empreintes debiopsie ostéo-médullaire (BOM) étant beaucoup plusrare (Tableau I). L’estimation totale des BOM réali-sées est d’environ 2 300, 75 % étant effectuées enCHU. Le nombre de frottis reçus est généralementcompris entre 4 et 12, avec une médiane de 8.

La coloration de May-Grünwald-Giemsa (MGG) estutilisée par 72 centres, standardisée dans la limite despécificités propres à chacun d’eux (pH, nature desréactifs, temps de coloration). Un laboratoire recourtà la coloration de Wright modifiée ; un autre pratiqueen supplément une coloration par aérospray(éosine/thiazine, Elitech®). Presque tous les labora-toires (71/72 ; pas de réponse, 2) effectuent les éven-tuelles colorations cytochimiques associées à la réalisa-tion du myélogramme, représentant un volumecumulé de 16 734 examens par année (moyenne230/an). La coloration de Perls et la cytochimie desperoxydases sont les plus fréquemment réalisées avecrespectivement un cumul annuel d’environ 12 635(75 % des cytochimies) et 1888, et une moyenne res-pective de 175/an et 26/an pour les laboratoires lespratiquant. Quelques laboratoires pratiquent égale-ment la réaction des estérases (total 532), des phospha-tases acides et la coloration au bleu de toluidine.


Résultats de l’enquête des pratiquesdu myélogramme effectuée en 2015

par le GFHCJ.- F. LESESVE1, R. GENEWE1, B. CHATELAIN2, POUR LE GFHC

¹ Service d'Hématologie biologique, CHRU Brabois, Nancy.2 UCL Mont Godinne, Namur (Belgique).


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Un immunophénotypage précisant la nature descellules pathologiques (diagnostic des hémopathiesaiguës, des hémopathies lymphoïdes) est parfois asso-cié. Il est réalisé par le même laboratoire dans 70 %des cas (49/70 laboratoires) et dans une autre struc-ture dans 30 % des cas (23/70 laboratoires), aucuneréponse n’étant communiquée par 4 laboratoires.L’interprétation morphologique et phénotypique estnéanmoins conjointe pour 50/65 (77 %) labora-toires.

B) Pré-analytique

Le prélèvement médullaire est une étape impor-tante pour la qualité de l’interprétation. Dans 41(55 %) centres, il est effectué au sein même du labo-

ratoire qui réalise la lecture et l’interprétation des frot-tis. Il est effectué par un médecin ou un pharmacien(respectivement dans 49 et 31 laboratoires), un seniorou des internes (respectivement dans 30 et 39 labora-toires), les modalités pouvant être cumulées dans unmême centre. Une anesthésie locale est pratiquée dans52 (70 %) centres (par xylocaïne, lidocaïne, lidocaïneet prilocaïne [Emla®]), voire une sédation « générale »par le protoxyde d’azote (Kalinox®).

Dans la majorité des centres (52/68 réponses,76 %), les étalements de moelle sont effectués parle préleveur, au lit du patient. Les frottis sont prin-cipalement réalisés (68/74 réponses, 92 %), puis les« grumeaux » écrasés (42/74, 57 %) ou desempreintes de BOM (26/74, 35 %) (Tableau I). Un


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Fig. 1 - Nombre annuel de myélogramme par centre.

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nombre moyen de 7 frottis (4 à 12) est considérécomme optimal par les participants. Dans deux cen-tres, le prélèvement médullaire est introduit dansun tube contenant de l’EDTA, puis envoyé au labo-ratoire où les frottis sont étalés dans un secondtemps. Dans 45 (61 %) centres, un échantillon demoelle conditionné dans un tube avec anticoagu-lant (EDTA, 40 ; héparine, 12) est associé aux éta-lements pour un éventuel complément d’analyse,mais il n’est pas systématiquement étalé.

Le délai d’acheminement au laboratoire est d’en-viron 2 heures (0-8 heures (Figure 2). Cinquante-qua-tre laboratoires recourent à une boîte de transport ouboîte porte-lames de contenance variable (2 à 6lames), en carton ou en plastique, avec parfois unabsorbeur d’humidité, ou une boîte isotherme, ouencore à une mallette. Neuf labo-ratoires utilisent un plateaufermé ; 16, des pochettes dans les-quelles les lames sont plus oumoins enveloppées dans une com-presse ou un papier ; 1, un haricotavec lames en vrac.

L’identification des lames est leplus souvent effectuée au crayonsur la partie dépolie de la lame deverre ou par gravure directe sur leverre (56 laboratoires). Vingt-qua-tre laboratoires étiquettent laboîte de transport ou le papierenveloppant les frottis (les frottisétant, ou non, identifiés). Ilconvient de noter que 3 labora-

toires rédigent une non-conformité si l’identitémanque. Enfin, 6 labora-toires reçoivent les prélève-ments non identifiés (sou-vent parce qu’effectués pareux-mêmes).

Un hémogramme estexigé par la quasi-totalité deslecteurs. Cette requête estprécisée dans le manuel deprélèvement pour quelquescentres (complément deréponse, la question n’étaitpas expressément formulée).Vingt laboratoires font unedemande impérative d’hé-mogramme (exigence deprescription) s’il n’y a paspossibilité de disposer d’unrésultat récent. L’appel deslaboratoires de ville corres-pondants, des collègues, la

récupération des informations par photocopie oufax… sont cependant privilégiés et l’examen est réa-lisé même si la requête échoue. Seulement 7 labora-toires refusent d’effectuer le myélogramme ou diffè-rent le résultat de l’examen en cas d’absenced’hémogramme. En revanche, 20 laboratoires rédi-gent une fiche de non-conformité (non bloquante),21 font une remarque sur le compte rendu, 14 ren-dent un résultat à interpréter en fonction de la cli-nique et /ou de la biologie.

L’obtention de renseignements cliniques, lorsqu’ilsmanquent, est réalisée par la très grande majorité desparticipants (63) : appel du prescripteur ou du ser-vice, consultation du dossier clinique informatisé.Douze laboratoires ne sont jamais confrontés à uneomission de renseignements cliniques ou biolo-


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Réception d’échantillon non étalé Nombre %

Oui 45 61Non 28 38Non répondu 1 1

Conditionnement de l’échantillonnon étalé Nombre %

EDTA 33 73Héparine 5 11EDTA + Héparine 7 16

Technique d’étalement (modalités de réception) Nombre %

Frottis uniquement 24 33« Grumeau » uniquement 6 8Empreinte uniquement 0 0Frottis + « Grumeau » 18 24Frottis + « Grumeau » + Empreinte 18 24Frottis + Empreinte 8 11

Tableau I - Conditionnement des échantillons médullaires prélevés et techniques d’étalement desmyélogrammes.

Fig. 2 - Délai d’acheminement de l’échantillon de moelle vers le laboratoire.

Immédiat < 1 h 1 - 2 h 2 - 4 h 4 - 6 h > 6 h

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giques, le plus souvent parce qu’ilsassurent le prélèvement, souventdans un contexte hospitalier ou decontact privilégié avec les prescrip-teurs.

La notion d’urgence reste assezmal précisée. Par ordre de fré-quence des réponses des partici-pants, les indications urgentesd’un myélogramme sont :

- Blastose sanguine, suspicion deleucémie aiguë (44) ;- Suspicion de syndrome d’activa-tion macrophagique (43) ;- Thrombopénie inexpliquée,sévère, suspicion de purpurathrombopénique idiopathique(34) ;- Suspicion de leucémie promyélo-cytaire, syndrome de coagulationintra-vasculaire dissémi née (28) ;- Pancytopénie ou cytopéniesimportantes (28) ;- Suspicion de lymphome de hautgrade, de lymphome de Burkitt(20) ;- Leucémie aiguë hypercytaire,hyperleucocytose (20) ;- Agranulocytose (18) ;- Suspicion de myélome (en parti-culier en cas d’insuffisancerénale concomitante) (13) ;- Suspicion de métastases (11) ;- Suivi thérapeutique (quinzièmejour du traitement d’inductionen cas de leucémies…), suspi-cion de rechute (10) ;- Prélèvement pédiatrique (3) ;- Présence de cellules anormalessanguines (2).

Trois laboratoires réfutent touteurgence, indiquant la « non-urgence » ou l’urgence relative dumyélogramme. Un centre a mentionné ne pas effec-tuer cet examen durant la nuit.

C) Analytique

Le myélogramme est analysé dans tous les cas parun biologiste expérimenté. Un examen microsco-pique initial par un technicien (13 centres) et/ou parun interne « niveau 2 » (32 centres) est effectué dans34 laboratoires (Figure 3), suivi dans tous les casd’une vérification par un biologiste spécialisé quirend le résultat et l’interprétation définitive. Dans 39

laboratoires, l’analyse est réalisée d’emblée par le bio-logiste (senior ou assistant), un contrôle systématiquen’étant qu’assez rarement pratiqué par un autre bio-logiste (29 centres, et uniquement pour les cas diffi-ciles ou les diagnostics initiaux pour 22 centres). Unedouble lecture est donc effectuée, systématiquementou occasionnellement, dans 51 laboratoires.

Le nombre de cellules observées n’a pas été évaluédans ce questionnaire (mais renseigné dans 94 % descas). Le nombre de cellules comptées varie de 100 à500 ou plus : au minimum 100 pour 5 biologistes, 200pour 21 biologistes, 300 pour 18 biologistes, 400 pour


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Fig. 5 - Nombre de frottis examinés lors de la lecture du myélogramme.

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Senior Interne + Senior Interne + Technicien Technicien+ Senior + Senior

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Qualification du personnel

Nombre de frottis

Fig. 4 - Nombre de cellules comptées pour un myélogramme.

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Fig. 3 - Personnels effectuant la lecture des myélogrammes.

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16 biologistes, 500 ou plus pour 19 biologistes(Figure 4). Très souvent, les laboratoires qui comp-tent 200 à 300 cellules en dénombrent plus (jusqu’à500) si un diagnostic d’hémopathie est envisagé oubien pour quantifier une dysmyélopoïèse. Deux labo-ratoires comptent jusqu’à 1 000 cellules.

Le nombre de frottis examinés est variable selonles laboratoires : le plus souvent 2 (36 réponses)voire 3 (22), plus rarement 4 (10) ou 5 ou plus (8)(Figure 5). Un laboratoire examine systématique-ment tous les frottis. De nombreux laboratoiresobservent l’ensemble des frottis si une localisationmétastatique est suspectée ou pour rechercher unenvahissement lymphoïde anormal. Un laboratoireexamine systémati quement un « grumeau » écraséassocié aux frottis.

La cellularité du prélèvement est appréciée ouévaluée de manière hétérogène d’un laboratoire àl’autre. La majorité (52/74 laboratoires) mentionneexplicitement la richesse par un qualificatif (« déser-tique » à « très riche ») soit comme unique commen-taire (24), soit associé à un système de gradationallant de 1 à 5 (18) ou de + à +++ (13). Un labora-toire observe le tapis d’hématies pour évaluer sarichesse ; un autre ne l’évalue pas.

La richesse en mégacaryocytes sur un frottis estestimée quantitativement par la grande majorité desparticipants, avant tout sur sa totalité, rarement parchamp microscopique. Un laboratoire répond engrades, un autre ne les compte pas. La richesse nor-malement attendue est variable : entre 5 et 10 méga-caryocytes sur la totalité du frottis (18 réponses),entre 10 et 20 (12), entre 20 et 30 (19), entre 30 et40 (11), plus de 40 (3) ; par champ microscopiqueau grossissement x10, entre 1 à 2 mégacaryocytes(1), entre 3 à 4 (4).

La présence de cellules rares ou extra-hémato-poïétiques est également indiquée de manière hété-rogène. Soixante-sept laboratoires précisent la pré-sence de mastocytes avec une appréciationsemi-quantitative et leur dystrophie éventuelle, 48mentionnent l’existence d’histio-cytes / macrophages avec uneappréciation quantitative et uncommentaire en cas de suspicionde syndrome d’activation macro-phagique, et 42, celle d’ostéo-clastes ou ostéoblastes. Les cel-lules graisseuses ou endothélialessont signalées par une minoritéde laboratoires, 26 pour les adipo-cytes et 15 pour les cellules endo-théliales, mais surtout dans uncontexte de moelle « graisseuse »,très pauvre en cellules hémato-

poïétiques et riche en adipocytes », souvent lié à uneaspiration proche du périoste. En réalité, toutes cescellules ne sont pas systématiquement mentionnéesmais elles le sont, en revanche, si leur présence estsignificative ou pathologique. Trente-huit réponsespositives ont été obtenues pour les cellules nonhématopoïétiques (cellules métastatiques, cellules desurcharge) mais il est évident qu’il existe un biaisdans la réponse et on peut considérer que tous leslaboratoires observant ces cellules les mentionne-raient (question précise non posée).

Concernant la dysmyélopoïèse, celle-ci est men-tionnée par 51 laboratoires, souvent avec une appré-ciation qualitative, et 17 la quantifient. Dix-huit labo-ratoires n’évaluent pas la dysmyélopoïèse de manièredétaillée.

Enfin, il était demandé aux praticiens s’ils consi-déraient le myélogramme comme un examen quan-titatif ou qualitatif : il est perçu comme essentiellementqualitatif par 49 participants (68 %) et 22 associentles critères quantitatifs et qualitatifs ; seul un labora-toire estime le caractère quantitatif comme étant pré-pondérant.

D) Délai de rendu et présentationdu compte-rendu de l’analyse

Les délais moyens de rendu des résultats sontvariables, allant de la demi-journée à plus de 2 jours.La majorité des laboratoires (52) rendent les résul-tats dans les 24 heures et seulement 15, au-delà de lajournée (Figure 6). Tous les laboratoires (74) télé-phonent les résultats urgents mais l’appel n’est tracédans le système informatique du laboratoire quepour seulement 42 d’entre eux. Les diagnostics télé-phonés sont, à peu de chose près, les mêmes queceux mentionnés comme étant urgents à réaliser.Sont mis en exergue, en revanche, les nouveauxdiagnostics, les rechutes, les diagnostics non suspec-tés ou inattendus et les diagnostics rares. Vingt-qua-tre laboratoires indiquent ne jamais tracer cesappels.


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Fig. 6 - Délai de rendu de l'examen.

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Délai de réponse

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Les valeurs de référence sont le plus souvent cellespréconisées par la Société Française d’Hématologie,mais il n’y a pas eu de questions sur leur adéquationavec l’expérience des cytologistes.

Seize laboratoires recourent à la codification del’Association pour le Développement de l’Informa-tique en Cytologie et en Anatomie Pathologique(ADICAP) (version du GFHC adaptée à l’hématolo-gie) pour indiquer le diagnostic et 5 la mentionnentexplicitement sur le compte rendu. Cinquante-deuxlaboratoires ne l’utilisent pas. Afin d’harmoniser lesconclusions de l’analyse du myélogramme, la consti-tution, d’une part d’un catalogue de commentairesstandardisés et validés par le GFHC et d’autre part,d’un thésaurus de diagnostics serait jugée utile par latrès grande majorité des participants, respectivementpar 65 (87 %) et 72 (95 %) d’entre eux ; il en est demême, pour la création d’une base de donnéesbibliographiques (accessible en ligne sur le site duGFHC) relatives aux myélogrammes et concernantles techniques et les valeurs de référence.

E) Archivage

Les résultats sont systématiquement archivés sur leserveur informatique du laboratoire (74 réponses) ;dans certains centres (29), ils le sont également sousle format papier (parfois avec une durée limitée),mais toujours associés à l’archivage informatique.Certains laboratoires conservent parfois des feuillesde paillasse ainsi que des brouillons. Certains établis-sent des résultats sous le format pdf (3) ou des micro-fiches (1) ou bien les recopient sur une fiche carton-née (1). Parfois (3), des photos sont associées (fichierou appareil de numérisation associé au compteurautomatisé, DM96). La durée de conservation desarchives est très hétérogène selon les centres partici-pant à l’enquête : 5 ans (4), 10 ans (11), 20 ans (7),30 ans (3), illimitée (39).

Les frottis médullaires sont conservés selon desmodalités diverses : dans des boites en carton, despochettes, des caisses, des classeurs (« lamothèque »).Trois centres congèlent ; un emballe sous vide deslames. Dans la plupart des centres, les lames obser-vées sont ensuite dégraissées, 20 centres les montentavec une lamelle collée. Un centre ne conserve pasde frottis, 20 ne conservent que les étalements patho-logiques. La durée de conservation des frottis est trèsvariable, conditionnée en partie par l’espace destockage : 2 ans (3 laboratoires), 5 ans (4), 10 ans (8),20 ans (15), 25 ans (3), 30 ans (7), illimitée (21), pasde réponse (13). Le nombre de frottis conservés varieaussi beaucoup (de 2 à tous). De nombreux labora-toires gardent les documents associés (sang, cytochi-mies, adénogramme éventuel,…) mais souvent ques’ils sont pathologiques (sinon ils sont jetés). Des frot-

tis médullaires non colorés sont gardés par tout lemonde (70), là aussi sur une période de temps varia-ble : 7 jours (7), 1 mois (8), 2 mois (3), 3 mois (10),6 mois (9), 1 an (10), 2 ans (6), 5 ans (4), 10 ans (3),20 ans ou illimité (10), pas de réponse 4. Quelquesrares centres gardent aussi des frottis sanguins noncolorés.

F) Accréditation

L’enquête indique que peu de laboratoires (6)sont déjà accrédités pour le myélogramme (Assis-tance Publique des Hôpitaux de Marseille [APHM]en 2006, CH de Valenciennes en 2013, CHU de Niceen 2014, CH de Saint-Malo en 2015, CHU de Caen etde Lille en 2015). Quelques laboratoires envisa-geaient de présenter le myélogramme à l’accrédita-tion en 2016 mais la plupart a reporté cette présenta-tion au-delà de cette date, en raison même del’attente d’un document émanant du GFHC.

La grande majorité des laboratoires ne dispose pasd’un contrôle interne de qualité (CIQ). La pratiqued’un CIQ n’est effectuée que par quelques labora-toires, surtout ceux des CHU, en particulier pourvérifier la concordance des résultats lorsque plusieurscytologistes participent à l’activité (CHU de Nancy,de Nice…). Plusieurs réseaux inter-laboratoires (à lalimite entre CIQ et évaluation externe de la qualité[EEQ]) se sont également constitués, à dimensionrégionale le plus souvent : région Poitou-Charentes(CHU de Poitiers, CH d’Angoulême,…), régionPACA (APHM, Institut Paoli-Calmettes, CH d’Avi-gnon…), région centre (CHU de Limoges, labora-toires privés), région Grand Ouest (groupe HUGO :CHU de Brest, d’Angers, de Nantes, de Rennes, deTours, CH d’Orléans, CH du Mans,…), région Hauts-de-France (CH de Valenciennes, de Roubaix, CHUde Lille, Hôpital Saint-Philibert de l’Institut Catho-lique de Lille), région Grand Est (CHU de Reims, deNancy, de Strasbourg). Ces échanges bénéficientd’une très forte adhésion de la part des participants.

Bien que théoriquement obligatoire, une minoritéde laboratoires participe à un EEQ. Actuellement, plu-sieurs EEQ sont proposés mais 3 sont utilisés en pra-tique (Association Biologie Prospective-CTCB, 4 dos-siers annuels : 6 participants à cette enquête ; associationBiologie Praticienne, 6 dossiers annuels : 31 partici-pants ; Contrôle National Belge : 1 dossier annuel, 4 par-ticipants). Des échanges externes d’avis entre biologisteset experts peuvent être utilisés également et font partieintégrante de ces exercices (réseau ANDRAL proposépar le GFHC par exemple, 2 réponses).

Concernant les conditions « minimales » d’habili-tation d’un biologiste à la lecture du myélogramme,la quasi-unanimité des participants à l’enquête fixe à


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au moins une lecture quotidienne pour considérerle test comme faisant partie des habitudes. Pour lesindications « difficiles » (fréquentes en CHU), uneexpérience de plusieurs années est recommandée.Pour les indications « plus courantes », une majoritédes participants estime nécessaire une expérience deplusieurs mois avec une adhésion régulière à des ate-liers ou à des confrontations cytologiques. Des ateliersde morphologie existent, présentiels ou à distance viades échanges numérisés, et sont parfois proposés dansle cadre du DPC (actions du GFHC, du Collège desHôpitaux Généraux, Belgique…). Certains utilisentaussi des boîtes de frottis préparés. Enfin, il existe dessites virtuels d’apprentissage (Hematocell®, Tribvn®,par exemples). Après la formation initiale (au coursde l’internat), un tutorat de plusieurs mois avec unsenior, avec lecture en double et contre signature desexamens, est mentionnée. L’utilisation d’un micro-scope multitête est alors appropriée selon les quelqueslaboratoires possédant un tel équipement. Quelquesparticipants soulignent que la participation aux CIQet EEQ fait partie de la formation.

G) Cotation

Le myélogramme est actuellement coté B100(B = 0,27 € pour les départements métropolitains,0,31 € pour les Antilles, 0,33 € pour la Guyane etla Réunion ; soit 27 € en métropole) et B2000(B = 0,032613, soit 65 €) en Belgique. Excepté deuxlaboratoires estimant cette cotation suffisante, l’en-semble des participants la désapprouve eu égard autemps passé et le niveau d’expertise requis pour cetexamen, sa discussion fréquente avec les prescrip-teurs, la demande éventuelle de relecture, etc. Cer-tains insistent sur la nécessité de désormais complé-ter la lecture par une quantification précise decellules (par exemple, l’Organisation Mondiale de laSanté [OMS] et le Groupe Français des Myélodyspla-sies [GFM] préconisent la lecture de 500 cellulespour quantifier les blastes), par une description pré-cise de la dysplasie (OMS et GFM : 10 % de cellulesanormales pour affirmer une dysplasie). L’inclusiondans des protocoles thérapeutiques requiert souventune lecture précise des anomalies, avec discussionconsécutive lors des réunions de concertation pluri-disciplinaire avec les cliniciens, ce qui majore letemps consacré à cet examen. Une relecture est par-fois demandée (discordance avec la clinique, appari-tion de données cliniques nouvelles, rechute d’hémo-pathies…) et elle n’est pas cotée. La cotation B50 ensuivi est jugée non adaptée. Les propositions de cota-tion du myélogramme varient entre B200 et B500.

Concernant le prélèvement médullaire, les cota-tions K5 pour la ponction-aspiration et K30 pour labiopsie ostéo-médullaire devraient aussi être revalori-sées pour les 5 participants ayant abordé ce point.

Plusieurs laboratoires ne cotent pas cet acte. En fait,ce mode de cotation n’existe plus et la codificationde l’acte est réalisée aujourd’hui via un logicielCCAM qui code les actes de myélogramme avec lescodes FDHB001 (aspiration simple à 9,60 €),FDHB002 (BOM à 62,07 €), FDHB003 (ponction demoelle osseuse pour myélogramme et analyses bio-logiques dans plusieurs territoires sous anesthésiegénérale, par voie transcutanée à 58,28 €)[https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/par-code.php].

H) Suggestions /commentaires libresdes participants à l’enquête

Une réflexion, d’une part sur la présentation ducompte rendu (voire l’établissement d’un modèle),et d’autre part, sur la dénomination des cellules blas-tiques, est souhaitée par plusieurs participants. Ellesera abordée, pour le premier point dans un docu-ment de synthèse (prévu pour 2018) tirant parti decette enquête ; le second point sera précisé dans untexte de standardisation du GFHC (2).

Un modèle de protocole pour comparaison deméthode (Cofrac) est suggéré : il serait effectivementpertinent de s’assurer que les seuils de 1 %, 5 %,10 %, 20 % utilisés pour classer les hémopathiessoient vérifiés en pratique. La suggestion est retenueet fera l’objet d’une réflexion ultérieure, déjà abor-dée par quelques centres (CHU de Limoges, deNancy par exemple).

1) Points techniques• Proposition d’un protocole de séchage deslames : ce point sera traité dans un document derecommandations prévu pour 2018.

• Standardisation de la coloration MGG : pointcrucial, mais spécifique. Ne fait pas l’objet decette enquête.

• Matériel utilisé (trocarts) et procédure de prélè-vement : ceci sera abordé dans le document derecommandations prévu pour 2018.

2) Perspectives• Faire le même type d’enquête pour les adéno-grammes : point spécifique, non prévu à courtterme.

• Proposer une standardisation pour l’interpréta-tion de la coloration de Perls et le décompte dessidéroblastes : point spécifique, non envisagé àcourt terme.

• Réaliser un atlas en ligne, en particulier pour ladysmyélopoïèse : le document de synthèse prévupour 2018 proposera des images pour la richesse.Des documents en ligne concernant les dyspla-sies existent déjà, en particulier ceux proposéspar le GFHC ou le GFM.


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• Proposer un document de standardisation destermes et commentaires : ceci sera effectué dansun document de synthèse prévu pour 2018.

• Faire relire les propositions établies par des clini-ciens : procédure déjà utilisée lors de la rédactiondes précédents textes de recommandation duGFHC.

I) Discussion

Nous rapportons une enquête des pratiquesconcernant la réalisation du myélogramme enFrance et en Belgique. Elle a permis de connaître lesmodalités de son exécution, en 2015. Elle a été ini-tiée par le GFHC dans le but de préparer ultérieure-ment un document le plus consensuel possible pro-posant des recommandations sur cet examen afin depréparer au mieux le dossier d’accréditation deslaboratoires (norme ISO EU 15189). Cette enquêtea été réalisée grâce au volontariat des membres duGFHC. La participation de 74 centres (103 partici-pants) témoigne de l’intérêt des cytologistes pour cetenjeu et de leurs attentes relatives à des documentsde standardisation. En revanche, elle ne reflète quele point de vue des participants « volontaires » (leGFHC comptait 234 membres en 2015) et ne peutpas être considérée comme une statistique rigou-reuse, même si les plus impliqués ont quasiment tousrépondu (les 234 membres du GFHC ne lisent pastous les myélogrammes).

Le GFHC compte avant tout des praticiens travail-lant dans le secteur hospitalier. Le fait que 72 deslaboratoires fassent partie des centres hospitaliersétait un biais attendu, la plupart (49) ayant une acti-vité importante en cytologie. Comme supposé, lagrande majorité des participants examine des frottisréalisés après aspiration (seringue montée sur un tro-cart) et colorés suivant le protocole MGG. Les recom-mandations à venir devront tenir compte de cettemodalité largement répandue. Un complément d’in-vestigation pour la recherche de sidéroblastes anor-maux (coloration de Perls) est très fréquent et ilpourrait faire l’objet d’une réflexion ultérieure car lerésultat de ce test fait partie de l’interprétation finale.Le prélèvement de moelle osseuse est réalisé soit parle laboratoire, soit dans une autre unité. Ce point estcrucial car il sous-entend une difficulté à maîtriser lesconditions pré-analytiques pour une « moitié » descentres et tout particulièrement les modalités d’ache-minement du produit biologique vers son lieu d’ana-lyse. Si la durée du transport n’est pas critique oud’une importance majeure pour l’examen médul-laire, en revanche la manière dont sont identifiés lesfrottis est cruciale. Or, on note une diversité impor-tante dans les pratiques, la plupart des frottis étantidentifiés au crayon sur la partie dépolie de la lame.Mais les boîtes de conditionnement ne sont pas for-

cément étiquetées et, parfois, les frottis sont mis « envrac » dans des pochettes. Il y aura là un point d’amé-lioration potentielle, en particulier dans unedémarche d’accréditation.

Il est plus inattendu de constater que deux tiersdes centres reçoivent, en plus des frottis, de la moelleliquide (parfois dénommée « sang / suc médul-laire »), particulièrement utile lorsqu’il faut réaliserdes cytochimies complémentaires (préparation defrottis supplémentaires) et, surtout, un immunophé-notypage permettant de préciser le diagnostic. Ilpourrait être proposé de généraliser cette association(frottis + tube EDTA) en laissant le libre choix aulaboratoire de pratiquer un phénotypage complé-mentaire, en accord avec le prescripteur.

Les indications urgentes ont été bien ciblées parles participants. Cette notion « d’urgence » est sou-vent floue et difficile à théoriser. Or, il apparaît iciquelques indications majeures : présence de blastesdans le sang périphérique, suspicion d’hémopathieaiguë (en particulier de leucémie promyélocytaire),exploration d’une thrombopénie profonde, suspi-cion de syndrome d’activation macrophagique, cyto-pénies plus ou moins associées et sévères. Bienentendu, il est difficile de proposer une liste limita-tive, au sens strict, mais la confrontation de l’expé-rience des « habitués » du myélogramme permet dedégager une liste permettant de limiter les demandesdes prescripteurs (case « urgent » cochée systémati-quement sur la pochette de tout myélogramme, parexemple !). Ce concept d’urgence sera à discuter ausein du futur groupe de travail et à clarifier pour éta-blir des recommandations.

Il reste indispensable que le myélogramme soit lupar un cytologiste expérimenté. Si c’est le cas, unerelecture ne s’impose pas. Le nombre de cellules àcompter est souvent fixé arbitrairement à 500 maisl’expérience indique que ce n’est pas un pré-requis.En revanche, certains textes de recommandationindiquent cette valeur pour la détermination desblastes (OMS 2008), en particulier dans le cadre dessyndromes myélodysplasiques. L’hétérogénéité desréponses concernant l’estimation de la cellularité dufrottis et de sa richesse en mégacaryocytes plaide enfaveur de la réalisation de documents référentiels.Des planches photographiques pourraient être utilespour tenter une standardisation inter-laboratoires etpourraient être mises en ligne sur le site du GFHC.La dispersion des réponses relatives au nombre decellules comptées (lui-même différent du nombre decellules observées), au nombre et à la nature des frot-tis évalués (étalement, grumeau écrasé…), à lamanière d’évaluer puis d’exprimer la cellularité dufrottis, son abondance en mégacaryocytes… mon-trent bien l’utilité du futur groupe de travail pourcoordonner les efforts !


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Les modèles de comptes rendus fournis par lesparticipants restent, de manière attendue, assez simi-laires. Les items devant obligatoirement y figurerferont l’objet d’une prochaine publication de recom-mandations. Des modèles de commentaires, de diag-nostics, de documents de référence…, cooptés par leGFHC, sont souhaités par la quasi-unanimité des par-ticipants à l’enquête. La rédaction de descriptifs esten cours, avec un format permettant de les informa-tiser sous forme de codes ou de menus déroulantspouvant être exportés à l’ensemble de la commu-nauté biologique. La codification diagnostique existedéjà sous forme d’un thésaurus proposé par l’ADI-CAP et régulièrement remanié (1995, 2001 et 2015en finalisation prévue en 2018). La dernière versionde la codification ADICAP figure sur le site du GFHCet une publication « papier » est prévue, dans un for-mat consultable à la paillasse.

La phase d’accréditation actuelle oblige à tracer lesrenseignements fournis, en particulier la communi-cation téléphonique des résultats. Au vu de cetteenquête, l’attitude des biologistes devra être plusstricte, quitte à transmettre des non-conformités auxprescripteurs si les renseignements sont incomplets.En revanche, l’archivage illimité sur le système infor-matique du laboratoire semble déjà acquis pour laquasi-totalité des confrères. Un flou persiste sur lanature des frottis à conserver. Le groupe de travail duGFHC devra statuer sur ce point, en accord avec lestextes juridiques. En attendant, il semble nécessairede conserver au moins 20 ans les frottis colorés, d’unemanière ou d’une autre.

Pour le myélogramme, les exigences de la norme15189 semblent bien en avance sur les conditionsréelles de pratique de la plupart des biologistes. Lanotion d’habilitation reste mal définie pour cet exa-men de seconde ligne, et l’obligation de participa-tion à des CIQ et EEQ se heurte à l’absence de pro-cédures définies et de tests de contrôle disponibles.Cette carence en contrôle commence à être prise encompte par des organismes avec des modalitésdiverses : tests proches de la vie réelle (Associationde Biologie Praticienne) ou bien contrôle de qualitéanalytique strict (Biologie Prospective). Le GFHC ainitié un travail de réflexion sur l’organisation d’untel EEQ pour le proposer à la communauté. Uncontrôle national existe déjà en Belgique (110 parti-cipants) avec une forte adhésion des praticiens. Il ya probablement beaucoup à apprendre de cette ini-tiative.

II. - CONCLUSION

Cette enquête des pratiques a permis d’objectiverles points forts/faibles des morphologistes franco-phones concernant la réalisation d’un myélogramme.Deux groupes de travail, rassemblant 56 volontaires,ont été constitués pour proposer des recommanda-tions, tenter une standardisation et mettre au pointun test de contrôle. Les réponses des participants àcette enquête des pratiques permettront de mieuxadapter les futures propositions.


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Les réponses ont parfois été collégialespour un centre donné. Les biologistesayant répondu à l’enquête du GFHCsont (par ordre alphabétique arbi-traire) :

Isabelle AMOUROUX (Rambouillet)Élisabeth ANDRÉ-KERNEIS (Avignon)Valérie ANDRIEU (Bichat-ClaudeBernard, Paris)

Anne ARNAUD (Nîmes)Maud ARPIN-BONNET (Marseille)Cédric AUMONT (Bicêtre)Véronique BACCINI (Aix-en-Provence)Bouchra BADAOUI (Créteil)Francois BAILLY (Dijon)Brigitte BARDET (Bourg-en-Bresse)Valérie BARDET (Cochin, Paris)Lucile BASEGGIO (Lyon)Céline BEHIER (Angoulême)Adelkader BELMEKKI (Rabat, Maroc)Yaël BERDA-HADDAD (Marseille)Cécile BOSSARD (Lyon)Éléonore BOTTON (Pontoise)Sabrina BOUYER (Poitiers)Caroline BRET (Montpellier)Audrey BRIGNOU (Lannemezan)Chantal BROUZES (Necker, Paris)Caren BRUMPT (Lariboisière, Paris)Sophie BRUN (Nîmes)Caroline BUORS (Brest)Béatrice CARON-SERVAN (Pontoise) Sylvain CAU (Saint-Brieuc)Bernard CHATELAIN (Namur,Belgique)

Marc CHATELAIN (Namur, Belgique) Jean-François CLASSEN (Arlon,Belgique)

Valérie COIGNARD (Saint-Malo)Édouard CORNET (Caen)Jill CORRE (Toulouse)Jean-Paul COUAILLAC (Cahors)

Françoise COURTIER (Valence)Sylvie DALIPHARD (Rouen)Marie DAUTEL (Cholet)Agathe DEBLIQUIS (Mulhouse)Anne DELAVAL (Aulnay-sous-Bois)Véronique de MAS (Toulouse)Frédérique DUBOIS (Toulouse)Alice EISCHEN (Strasbourg)Vincent ESTEVE (Orsay)Odile FENNETEAU (Robert Debré,Paris)

Vincent FOISSAUD (Clamart)Nicolas FREYNET (Créteil)Julie GAGNANT (Vichy)Anne-Cécile GALOISY (Strasbourg)Francine GARNACHE-OTTOU(Besançon)

Franck GENEVIEVE (Angers)Luc-Marie GERLAND (Lyon)Sandrine GIRARD (Lyon)Julien GOUSTILLE (Saint-Malo)Charlotte GROSDIDIER (Marseille)Philippe GUEUDET (Perpignan)Éric GUIHENEUF (Amiens)Julien GUY (Dijon)Inès HARZALLAH (Mulhouse)Jean-Pierre HURST (Le Havre)Sophie IQUEL (Orléans)Nathalie KERGOAT (Brest)Véronique KIRCHGESNER(Chalon-sur-Saône)

Sébastien LACHOT (Tours)Carinne LAFON (Reims)Bruno LANSON (Pont-l’Abbé)Hélène LEFRAND (Avignon)Marthe LE GALL-GODARD (Rennes)Franck LELLOUCHE (Royan)Béatrice LELOUP-POILANE(Saint-Brieuc)

Pierre LEMAIRE (Le Mans)Caroline LEONNET (Marseille)Jean-François LESESVE (Nancy)

Claire LETELLIER (Saint-Brieuc)Vincent LEYMARIE (Brive-la-Gaillarde)Daniel LUSINA (Bobigny)Béatrice LY-SUNNARAM (Rennes)Gabrielle MAREYNAT(Clermont-Ferrand)

Jean-Michel MARTELLI(Meulan-lès-Mureaux)

Valérie MATHIEU (Besançon)Caroline MAYER-ROUSSE (Strasbourg)Lofti MEHIAUOI (Lille)Alexandra MEYER (Nancy)Laurie MONNIER (Strasbourg)Annie MOTARD (Fréjus-Saint-Raphaël)Mélanie PANNETIER (Reims)Benoîte PEREZ (Le Mans)Marie PICQUE (Melun)Géraldine PROTON (Elbeuf-Louviers)Stéphanie POULAIN (Valenciennes)Claude PREUHOMME (Lille)Sandrine PUYRAIMOND (Besançon)Emmanuelle RAULT (Tours)François REINS (Saint-Dié)Bénédicte RIBOURTOUT (Angers)Mikael ROUSSEL (Rennes)Françoise SCHILLINGER (Besançon)Gérard SEBAHOUN (Marseille)Béatrice SERVAN (Pontoise)Valérie SOENEN (Lille)Françoise SOLLY (Saint-Étienne)François SUBIGER (La Roche-sur-Yon)Isabelle SUDAKA (Nice)France TEILLET (Colombes)Catherine TRICHET (Argenteuil)Franck TRIMOREAU (Limoges)Xavier TROUSSARD (Caen)Myriam VASBIEN (Liège, Belgique)Orianne WAGNER-BALLON (Créteil)Soraya WUILLEME (Nantes)Loria ZALMAI (Mulhouse)Marc ZANDECKI (Angers)

Participation à l’enquete

(1) Lee SH, Erber WN, Porwit A, TomonagaM, Peterson LC ; International Councilfor Standardization in Hematology. ICSHguidelines for the standardization ofbone marrow specimens and reports. IntJ Lab Hematol 2008 ; 30 : 349-64.

(2) Trimoreau F, Galoisy AC, Geneviève F,Bardet V, Cornet E, Hurst JP, et al.Harmonisation of full blood countreports, recommendations of the French-speaking cellular haematology group(GFHC). J Clin Pathol 2017 ; 70 : 395-402.

Références Bibliographiques

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I. - INTRODUCTION

Dans le cadre de sa démarche actuelle d’harmoni-sation des pratiques en hématologie cellulaire, leGroupe Francophone d’Hématologie Cellulaire(GFHC) a souhaité établir des recommandationspour la réalisation du myélogramme. Après uneenquête des pratiques effectuée durant le mois d’oc-

tobre 2015 et regroupant les réponses de 74 labora-toires / 103 biologistes, le GFHC a constitué un


Recommandations du GFHC

J.-F. LESESVE1, B. CHATELAIN2, O. WAGNER-BALLON3, F. GENEVIÈVE4,V. LEYMARIE5, O. FENNETEAU6, L. BASEGGIO7, S. GIRARD7, G. SEBAHOUN8,M. ZANDECKI4, X. TROUSSARD9, V. BACCINI10, K. MALOUM11, V. BARDET12,

POUR LE GFHC

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résuméDe 2015 à 2017, le Groupe Francophone d’Hématologie Cellulaire (GFHC) a recensé les pratiques des bio-logistes, réuni des groupes de travail et émis plusieurs recommandations pratiques pour l’examen « myélo-gramme ». Outre les examens clairement indiqués comme urgents et justifiés, seront effectués rapidementles myélogrammes prescrits dans les contextes de blastose sanguine ou suspicion/suivi/rechute de leucémieaiguë ; suspicion de lymphome de haut grade ; suspicion de syndrome d’activation macrophagique ; cytopénie(isolée ou associée) sévère en particulier thrombopénie inexpliquée, agranulocytose, pancytopénie. Mais,c’est avant tout au biologiste d’évaluer la notion d’urgence, en concertation avec le prescripteur. Le personnelpréleveur devra être formé et habilité. Le patient devra être informé préalablement au geste invasif et sonconsentement devra être obtenu. Les contre-indications au prélèvement de moelle osseuse devront être sys-tématiquement recherchées. Six à 8 étalements médullaires sur lames (frottis) de qualité seront réalisés. Lesfrottis devront tous être identifiés et transmis au laboratoire dans un conditionnement lui-même identifié.On pourra éventuellement joindre aux frottis un prélèvement de moelle dans un tube avec anticoagulant(EDTA), que le laboratoire pourra utiliser à sa convenance. La coloration de May-Grünwald Giemsa (MGG)est préconisée. La cellularité médullaire sera appréciée semi-quantitativement (désertique, pauvre, diminuée,normale, augmentée), de même que les mégacaryocytes (non observés, très rares, diminués, normaux, nom-breux, augmentés). Il n’existe pas de nombre précis de cellules à compter. En revanche, il faut souligner la li-mite d’un pourcentage donné si le nombre d’évènements comptés est faible ; il faut si possible visualiser 400à 500 cellules sur 2 frottis. Le GFHC recommande une pratique régulière et la participation à des exercicesde qualité (tests intra-laboratoire, échanges de proximité, inscription à une évaluation externe de la qualité[EEQ] nationale…). Au minimum, un frottis coloré (MGG) et toutes les cytochimies complémentaires avec,si possible, un frottis sanguin correspondant, seront archivés pour une durée d'au moins 20 ans. Ces recom-mandations visent à une bonne pratique de l’examen « myélogramme », dans un souci d’harmonisation in-terlaboratoire. Elle s’inscrit dans une démarche de « qualité » suivant les préconisations de la norme 15189.

mots-clés : myélogramme, Groupe Francophone d’Hématologie Cellulaire, recommandations.

Laboratoires d’Hématologie des centres hospitaliers deNancy1, Namur-Mont Godinne (Belgique)2, Créteil3, Angers4,Brive-la-Gaillarde5, Paris-Robert Debré6, Lyon7, Marseille8,Caen9, Pointe-à-Pitre10, Paris Pitié-Salpêtrière11 et Boulogne-Billancourt12.

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groupe de travail (GT) de 56 cytologistes pratiquantcet examen afin d’établir des points consensuels ou,à défaut, de proposer des recommandations, voiredes attitudes innovantes par rapport aux habitudestraditionnelles. Ces recommandations sont exposéesci-après à la communauté biologique.

II. - MÉTHODOLOGIE

Le texte a été élaboré en plusieurs étapes. En mai2016 a eu lieu la première réunion du GT avec rédac-tion d’une première ébauche. Plusieurs sous-groupesde travail ont été alors formés pour des points plus spé-cifiques (techniques, cellularité, habilitation). En juin2016, le texte a été envoyé à l’ensemble des partici-pants et au bureau du GFHC pour réflexion. Au coursde l’été 2016, les réflexions des sous-groupes de travailont été recueillies avec établissement de propositionsà valider. La deuxième réunion du groupe de travails’est déroulée en octobre 2016. Le texte émis par lesgroupes de travail a été validé. Au cours de l’année2017, le texte a circulé entre les participants et a étédiscuté lors des réunions de bureau du GFHC(méthode DELPHI). Il a été finalisé en janvier 2018.

III. - DÉNOMINATION

Plusieurs dénominations existent pour nommerl’examen « myélogramme » (« ponction-aspirationmédullaire » par exemple) ou la « biopsie ostéo-médul-laire » (« ponction-biopsie osseuse » par exemple).Elles correspondent aux termes anglo-saxons bone mar-row aspirate et bone marrow biopsy ou trephine/core biopsy.Les « étalements » de moelle (également nommés« sang médullaire » ou « suc médullaire ») sur deslames sont effectués sous forme de « frottis » (film,smear, wedge ou spread), et les « appositions de biopsies »,sous forme « d’empreintes » (biopsy section, imprints). Les« grumeaux » ou « grains écrasés » correspondent auxsquash ou crush des anglo-saxons (1, 2, 3).

Une ambiguïté peut exister entre l’acte (aspirationou biopsie, prélèvement aux modalités différentes) etle compte rendu (terme commun pour les deux). Lerenseignement des modalités de ponction sur lecompte rendu écartera tout doute éventuel. Lesrecommandations du GFHC concernent les deuxmodalités (frottis et empreintes) pour la lecture, maisseulement l’aspiration pour le prélèvement.

Le GT/GFHC recommande les termes « myélogramme »et « biopsie ostéo-médullaire » pour nommer ces deux actesavec les termes « frottis » et « empreintes » pour qualifierles étalements sur lames correspondants (frottis obtenus àpartir d’un myélogramme et empreintes réalisées à partird’une biopsie ostéo-médullaire (suggestion non opposablelaissée à l’initiative de chaque centre).

IV. - INDICATIONS DU MYÉLOGRAMME(ET INDICATIONS « URGENTES »)

En théorie, il est difficile de proposer une listeexhaustive d’indications (1, 3). En tentant de regrou-per par grands cadres d’explorations, les principalesindications sont les suivantes :

a) Exploration à but de diagnostic d’un dysfonc-tionnement médullaire (hémopathie bénigne ou ma-ligne) :- Exploration de cytopénies (anémies, leucopénies,thrombopénies) isolées ou non.- Anomalies de l’hémogramme et/ou présence depopulation(s) cellulaires anormale(s) signalée(s)sur les histogrammes de distributions cellulairesétablis par les appareils d’hématimétrie.- Exploration d’anomalies morphologiques détec-tées sur le frottis sanguin et orientant possible-ment vers un dysfonctionnement d’originemédullaire.- Points d’appel cliniques (organomégalie,…) ;anomalies biochimiques (pic monoclonal d’im-munoglobulines,…).- Exploration des réserves en fer médullaire parcoloration de Perls (principalement bilan d’ané-mie ou suspicion d’un syndrome myélodyspla-sique) (4).

b) Exploration à but de bilan d’extension ou desurveillance post-thérapeutique, de suivi de greffe :Présence d’une pathologie hématopoïétique connue(suivi, bilan évolutif, évaluation post-thérapeutique) :hémopathies aiguës et chroniques, syndromes myélo-dysplasiques, néoplasies myéloprolifératives, prolifé-rations lymphoïdes et plasmo cytaires tumorales,mastocytose…

c) Exploration ou suspicion d’une pathologieconnue d’origine extra-hématopoïétique : métastases,maladie de surcharge, infections (tuberculose, leish-maniose)…

d) Bilan pré-greffe (donneurs et/ou receveurs)(hors procédures spécifiques de type « qualificationdu don », contrôle de qualité des greffons des centresde thérapie cellulaire).

Il est nécessaire de rappeler que certaines prescrip-tions sont injustifiées : anomalie ponctuelle d’unhémogramme (en l’absence de contexte clinique sug-gestif d’un retentissement médullaire), anomaliequantitative de l’hémogramme sans revue préalabledu frottis sanguin associé (par exemple, parasitosenon recherchée), diagnostic de pathologies pour les-quelles des explorations périphériques sont plus per-tinentes (diagnostic moléculaire possible), explora-tion d’artéfacts (fausses thrombopénies, neutropéniespar déficit en peroxydase par exemple), bilan systé-


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matique d’anomalies sans diagnostic médullaire per-tinent attendu (suivi de gammapathie monoclonaled’origine indéterminée…). De même, l’attitudeanglo-saxonne d’effectuer systématiquement unecoloration de Perls lors de tout bilan initial n’est paspratiquée en France alors que cette pratique est plusfréquente en Belgique.

En pratique, il faut admettre que les indications nerelèvent pas le plus souvent du laboratoire qui reçoit,de services de soins, un prélèvement médullaire àanalyser. Cependant, l’enquête des pratiques a per-mis de recenser les situations auxquelles les biolo-gistes sont confrontés avec une demande « urgente »associée à la prescription.

Deux groupes d’indications apparaissent :

a) Avant tout, les blastoses sanguines et les suspi-cions de leucémie aiguë surtout si hyperleucocytaire(> 50 G/L ou suspicion clinique de leucostase) ; lessuspicions de syndrome d’activation macrophagique ;les thrombopénies inexpliquées sévères ; les suspi-cions de leucémie promyélocytaire (CIVD) ; les pan-cytopénies ou les cytopénies importantes ; les suspi-cions de lymphome de haut grade (tel que lelymphome de Burkitt) ; les hyperleucocytoses (> 100G/L) et les agranulocytoses.

b) Accessoirement (variable suivant les centres) :les suspicions de myélome (en particulier si insuffi-sance rénale concomitante) ; les suspicions de métas-tases ; les suivis de traitement (post-inductions de leu-cémies…) ; les suspicions de rechute ; les examensprovenant de pédiatrie.

Le libellé « urgent », systématique de la part de cer-tains prescripteurs, est une dérive abusive qui doitêtre réévaluée. La notion d’urgence (motif et délaide réponse escompté) est une notion très dépen-dante du contexte et du prescripteur, mais aussi dufonctionnement intrinsèque du laboratoire (½ jour-née, journée...). Le niveau réel d’urgence est appré-cié avant tout par une concertation de qualité avec leprescripteur qui doit être encouragée, permettantd’optimiser la demande du clinicien tout en valori-sant le travail du biologiste. De plus, certains centrespourront proposer plusieurs niveaux d’urgence selonles périodes de gardes et jours fériés et activité desemaine en fonction des habitudes locales et de laprésence d’un cytologiste durant ces périodes. Dansce cas, un contrat est à définir avec les services cli-niques pour précisions.

Le GT/GFHC recommande d’effectuer sans délai, outreles examens clairement indiqués comme « urgents » et jus-tifiés, les myélogrammes prescrits dans les contextes sui-vants : blastoses sanguines ou suspicion/suivi/rechute deleucémies aiguës ; suspicion de lymphome de haut grade ;

suspicion de syndrome d’activation macrophagique ; cyto-pénies (isolées ou associées) sévères en particulier throm-bopénie inexpliquée, agranulocytose, pancytopénie. Mais,avant tout, le GFHC recommande de laisser l’initiative aubiologiste d’évaluer la notion d’urgence, en concertationavec le prescripteur (dialogue clinico-biologique, accordprofessionnel fort).

V. - PRÉ-ANALYTIQUE

A) Prélèvement médullaire

Il conditionne la qualité de l’interprétation del’examen et le laboratoire en est responsable. L’en-quête du GFHC a constaté qu’une moitié des prélè-vements de moelle osseuse échappe aux biologistesen étant réalisés hors de l’enceinte des laboratoires,par des préleveurs hétérogènes (médecins ou phar-maciens, seniors ou internes, les modalités pouvantêtre cumulées dans un même centre). Une anesthé-sie n’est pas systématiquement pratiquée. Même sil’étape pré-analytique lui échappe, le laboratoiredevra s’assurer de sa maîtrise correcte par les préle-veurs (contrat clinico-biologique (1, 5)).

Le GT a émis les propositions suivantes (unique-ment pour le myélogramme par aspiration) :

1) Formation - habilitation

L’ensemble des internes de biologie médicalepourra être sensibilisé à la technique du prélèvementde moelle osseuse durant leur(s) stage(s) dans unlaboratoire. Concernant les services cliniques, cetteformation est laissée à la responsabilité des pôles etunités cliniques. Un document de formation devraêtre proposé (procédure d’habilitation). Le nombrede ponctions observées et effectuées par un internependant la période de tutorat est laissé à l’apprécia-tion de chaque centre. Une mention accessoire detutorat supplémentaire pour la réalisation des étale-ments pourra être proposée. En plus de l’habilitationnécessaire aux internes de biologie issus de la filièremédicale vient s’ajouter, pour celle des internes ori-ginaires de la filière pharmaceutique, une attestationà transmettre à l’Agence Régionale de Santé, afind’obtenir une capacité de prélèvement correspon-dant aux ponctions médullaires, avec un nombreminimal de 20 ponctions. Les seniors devront euxaussi être habilités à ce geste. Cela nécessite d’avoirprécédemment répondu aux critères de la grille deformation des internes (pour les praticiens récem-ment nommés) ou bien d’avoir pratiqué en doubleavec un autre senior plusieurs ponctions sternaleset/ou iliaques. Le nombre sera à définir localementpour chaque centre. Un document devra être rédigéconfirmant cette habilitation au geste (si possible enle prouvant). Il devra être mentionné avoir eu la


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connaissance des textes légaux (Journal Officiel des4/11/2005, 3/1/2006 et 23/6/2009, textes relatifsaux prélèvements effectués par les pharmaciens bio-logistes (6-8)). Il n’est pas utile de différencier unehabilitation pour une ponction iliaque et sternale ;en revanche, l’expérience pratique des deux modali-tés est requise.

2) Accueil du patient au laboratoire

L’information préalable du patient est impérativepour obtenir son adhésion à la ponction de moelleosseuse et limiter le caractère anxiogène de celle-ci.On peut conseiller de distribuer une fiche d’informa-tion destinée au patient. Pour un sujet mineur ousous curatelle, la personne légalement responsabledoit être avertie. Le patient devra avoir connaissancede l’indication du myélogramme et du contenu de saprescription (hémogramme, immunophénotypage,cytogénétique, biologie moléculaire,...). Son consen-tement devra être obtenu oralement (et enregistréselon les procédures locales, comme une case àcocher sur le bon de demande par le prescripteur).Un consentement écrit n’est pas actuellement uneobligation. Pour une ponction médullaire réaliséedans un service clinique, le biologiste s’assurera avantcelle-ci que l’information correspondante a bien étéfaite par le médecin prescripteur et comprise par lepatient (contrat clinico-biologique).

Lors de l’accueil du patient au laboratoire, la véri-fication de son identité, la rédaction d’un bon dedemande et l’enregistrement informatisé de laconsultation devront être pratiqués selon les procé-dures locales habituelles. Après la ponction, un docu-ment de « traçabilité » pourra être remis au patient,mentionnant le nom du préleveur et du senior res-ponsable, le déroulement de l’acte (« RAS, ponctionblanche, difficulté d’aspiration »,…) ainsi que lescoordonnées du laboratoire en cas de nécessité derenseignements (par exemple, que faire en cas de sai-gnement au point de ponction ?). Un questionnairede satisfaction du patient à l’issue de la ponction demoelle osseuse est laissé à l’initiative de chaque labo-ratoire (non obligatoire, il pourra cependant fairepartie du management de la qualité).

3) Mode opératoire - matériel - manuel de prélèvement

Les prélèvements de moelle osseuse devront êtreexécutés dans une salle médicalisée (et non pas dansun bureau de consultation médicale) afin de pallierimmédiatement un incident (malaise, saignement,…).Il n’est pas recommandé de les réaliser sans la possi-bilité d’une prise en charge d’éventuelles complica-tions immédiates. Des moyens de réanimation sont à

prévoir dans la salle de prélèvement (type chariotd’urgence) ou, de façon plus pragmatique, un « cir-cuit/schéma » avec des correspondants anesthésistes-réanimateurs (ou qualifiés équivalents) susceptiblesd’intervenir sans délai en cas de problème. Docu-ment à intégrer dans le chapitre « gestion desrisques » de la politique qualité du laboratoire.

Chaque site devra procéder à la rédaction d’unmode opératoire enregistré dans son service docu-mentaire selon les modalités locales. On peut égale-ment préconiser la rédaction d’une fiche synthétiquefigurant dans le manuel de prélèvement de l’établis-sement. Enfin, il est conseillé de disposer, dans la sallede prélèvement, d’une liste de vérification (docu-ment plastifié ou affiché) afin que le préleveur puisses’assurer de la disponibilité de l’ensemble du maté-riel. Cette liste devra énumérer les matériels àemployer avec leur référence pour simplifier éven-tuellement leur renouvellement ou leur commande(matériel de désinfection, solution d’anesthésique,trocart, lames de verre, nécessaire pour pansementsaprès la réalisation du geste, seringues et tubes diverspour prélèvements,…).

4) Précautions et contre-indications

Les contre-indications sont des antécédents desternotomie (pour la ponction sternale) et de radio-thérapie (en fonction du site irradié), une infectionlocale et des troubles importants de l’hémostase (5).

Concernant le risque hémorragique, il n’existe pasde données claires, ni de recommandations dans lalittérature. Une recherche bibliographique à partirde PubMed (« bone marrow aspiration/biopsy and hae-morrhage » ; « anticoagulant » ; « antiplatelet ») fait rete-nir une incidence des complications hémorragiquesautour de 1/1 000 après une ponction-biopsie médul-laire (9). La complication hémorragique est excep-tionnelle après un myélogramme. En revanche, lessaignements après une biopsie ostéo-médullaire sontfavorisés par l’hémopathie sous-jacente (thrombopa-thie des syndromes myélodysplasiques et myéloproli-fératifs, thrombopénie) et les traitements anticoagu-lants et/ou antiplaquettaires. Les habitudes sontvariables d’une équipe à l’autre et une enquête depratique serait intéressante.

Dans l’attente, les propositions sont les suivantes :

Le myélogramme peut être réalisé chez tous lespatients à l’exception de ceux atteints d’hémophilieou présentant un déficit sévère connu en facteur decoagulation (taux < 10 UI/dL) pour lesquels ilconvient de contacter le Centre de Ressources et deCompétences (CRC) Maladies Hémorragiques Consti-


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tutionnelles (MHC) (anciennement CRTH). En cas detraitement anticoagulant à dose curative, il faut de pré-férence effectuer le geste à distance du pic d’activitéaprès la prise de l’anticoagulant, idéalement en rési-duel, c’est-à-dire juste avant la prise. Pour rappel, le picd’activité se situe 2-3 heures après la prise d’un anticoa-gulant oral direct (AOD), 3-4 h après l’injection sous-cutanée d’une héparine de bas poids moléculaire(HBPM) administrée 2 fois/jour, 4-6 h après l’injectionsous-cutanée d’une HBPM administrée 1 fois/jour, 90min après l’injection sous-cutanée d’héparine cal-cique. Sous antivitamine K (AVK), un contrôle d’INRest recommandé (INR < 3 pour le geste). Dans tous cescas ainsi que lors de traitement antiplaquettaire, unecompression locale est souhaitable. Le site de ponctionest laissé au choix de l’opérateur. Il faudra surveiller laconstitution d’un éventuel hématome.

En cas de biopsie ostéo-médullaire, il faut considé-rer cette fois-ci le risque hémorragique (3, 9, 10). Ilconvient d’effectuer un interrogatoire (11), de tenircompte d’un traitement antiplaquettaire et/ou anti-coagulant, de vérifier l’hémostase (plaquettes, TP,TCA, fibrinogène) du patient, de corriger si besoinles troubles identifiés : plaquettes < 50 G/L, TP< 50 % (INR > 1,5) et de contacter le CRC maladieshémorragiques constitutionnelles s’il existe un déficiten facteur de coagulation. En cas de traitement anti-plaquettaire, le geste est possible sous monothérapie(aspirine ou clopidogrel), mais dans le cadre d’unebithérapie, il conviendra d’arrêter le second antipla-quettaire pour ne conserver que l’aspirine (recom-mandations HAS 2013 (12)). Si le patient est soushéparine, le délai dépend du type d’héparine etd’une éventuelle insuffisance rénale : en cas d’hépa-rines non fractionnées (HNF), l’arrêt doit durer4 heures si la perfusion intraveineuse est continue ;la dernière injection doit intervenir 12 heures avantle geste si la voie est sous-cutanée ; en cas d’HBPM, ladernière injection doit être réalisée 12 heures avantle geste si le traitement est préventif et 24 heuresavant si il est curatif (recommandations SFAR 2006(13)). En cas d’AVK, la dernière prise doit se faire àJ-4 ou J-5 selon le dernier INR, avec un éventuel relaipar héparine avant le geste (HAS 2008 (14)). En casd’AOD, la dernière prise intervient à J-3 pour le riva-roxaban et l’apixaban (J-4, voire J-5 pour le dabiga-tran) sans relai par héparine avant le geste(propositions GIHP 2015 (15)). Pour les autres trai-tements (fondaparinux, danaparoïde, argatroban), ilconvient de contacter un hémostasien. Si le geste doitêtre effectué en urgence, une prise en charge adap-tée est à proposer (transfusion plaquettaire, concen-tré de complexe prothrombinique, vitamine K,idarucizumab) avec l’aide éventuelle d’un hémosta-sien, en évaluant au cas par cas le rapport bénéfice /risque pour le patient. Après le geste, une compres-sion ferme doit être réalisée et il faut surveiller la sur-venue d’un éventuel hématome.

Il faudra également vérifier l’absence d’allergieaux produits utilisés, en particulier les anesthésiquesde type xylocaïne/lidocaïne (sans adrénaline) et dés-infectants cutanés (produits iodés).

Ces points 2 à 4 pourront être colligés dans undocument type « revue de prescription ».

5) Mode opératoire

Le mode opératoire devra reprendre, outre desconsidérations générales, les modalités d’anesthésieet de réalisation technique du geste, le choix de tro-carts adaptés au site de ponction et à l’âge du patient,la conduite à tenir en cas de difficulté ou d’incident,l’ordre de réalisation des prélèvements en casd’échantillons multiples.

Chez l’enfant, la moelle osseuse devra être préle-vée prioritairement par ponction dans la crête iliaqueavant la puberté (1, 5, 16) ; la ponction sternale n’esttolérée que lorsqu’il a atteint sa morphologie adulte,après la puberté.

Les modalités d’anesthésie devront discuter lespossibilités d’anesthésie locale par timbre transder-mique (patch) (EMLA® ou équivalent) ou injectionde xylocaine ou de lidocaine, et d’utilisation de gazantalgiques (protoxyde d’azote type Entonox® ouKalinox®) en ayant connaissance de leurs contre-indi-cations (fournies également par le distributeur AirLiquide) (17).

Le mode opératoire devra détailler la positionadoptée par le patient, avec le matériel nécessaire, unlit d’examen permettant le prélèvement. La réalisa-tion technique du geste devra être évoquée avecnécessité d’une asepsie/stérilité : modalités, matérielutilisé pour la ponction médullaire (en cas d’usage,l’utilisation d’aiguilles pour ponction lombaire devraêtre justifiée), choix du site de ponction, ordre chro-nologique de réalisation des différents prélèvements(cytologie, phénotypage, cytogénétique et biologiemoléculaire, congélation et enfin microbiologie). Ildevra enfin mentionner les modalités de terminaisondu geste, du nettoyage de la peau, de la réalisation dupansement et de l’information concernant sa surveil-lance. Le mode opératoire devra également préciserles modalités de transport des échantillons (lames deverre et tubes).

Enfin, un paragraphe doit être consacré aux diffi-cultés éventuelles en cas de manifestations doulou-reuses, allergiques, de malaise avec les conduites àtenir face à ces différentes situations. Le mode opé-ratoire devra donner des documents de référence. Lemode opératoire devra donner des documents deréférence (3). Les décrets de 2005, 2006, 2009


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concernant les prélèvements de moelle par les phar-maciens biologistes ont été remplacés récemment parle décret 2016-46 du 26 janvier 2016 (18) et la règlequi prévaut désormais est que « le biologiste pratiquetous les prélèvements et actes nécessaires à la réalisa-tion d’un examen de biologie médicale, sous réserved’avoir la compétence ou la formation adéquate enrapport avec l’acte réalisé ». Le pharmacien peut pré-lever tout ce qui est nécessaire à de la biologie médi-cale (myélogramme par aspiration) et le médecinpourra en plus prélever ce qui relève de l’anatomo-pathologie (BOM).

Le GT/GFHC recommande que le personnel préleveursoit formé et habilité. Le patient devra recevoir une infor-mation préalable au geste et un consentement devra êtreobtenu de sa part. Les prélèvements devront être réalisésdans une salle médicalisée selon un mode opératoire enre-gistré. Les contre-indications au geste devront être systéma-tiquement recherchées. Un interrogatoire et éventuellementun bilan biologique devront être effectués chez un patientà risque hémorragique. Une anesthésie locale est recom-mandée (accord professionnel fort).

B) Préparation des frottis

L’enquête des pratiques a confirmé que les étale-ments médullaires sont effectués par le préleveur aulit du patient dans une majorité de centres. Cepen-dant, certains réalisent ou reçoivent des échantillonsmédullaires en suspension et exécutent leurs étale-ments de façon différée. Le frottis est la techniqued’étalement médullaire très majoritairement mise enœuvre mais des « grumeaux » sont parfois écrasés, encomplément. La lecture du myélogramme dépendfondamentalement de la qualité initiale de l’étale-ment. De plus, il existe des différences d’interprétationentre frottis et « grumeaux » écrasés, les deux tech-niques étant complémentaires (19-22). En cas de nonréalisation des étalements par le biologiste, une sensi-bilisation voire une formation de l’opérateur (interneset étudiants en formation, prescripteur occasionnelnon habitué…) est souhaitable afin de le sensibiliser àl’importance du geste et lui montrer ce qu’attend lefutur lecteur (volume aspiré, qualité du frottis). Lamise à disposition, sur le manuel de prélèvement parexemple, de photographies de frottis de bonne etmauvaise qualité est encouragée. En cas de BOM(biopsie ostéo-médullaire), on pourra soit déposer lagoutte de moelle +/- liquide au bout de la carotte etfaire un frottis, soit rouler doucement la carotte sur lalame de verre en prenant soin de ne pas la casser. Eneffet, la pratique d’empreintes à partir de BOM estparfois controversée par les pathologistes qui considè-rent que celle-ci peut « vider » la BOM de ses celluleset interférer avec l’interprétation histologique. La qua-lité de l’empreinte est difficilement escomptable, aussiil est recommandé d’en faire deux, si possible (3).

Un nombre moyen de 7 frottis est considérécomme optimal (entre 4 et 10). Il faut éviter la réali-sation d’un trop grand nombre de frottis car souventune diminution de leur qualité est alors constatée.Les frottis doivent être séchés à l’air pendantquelques minutes, posés sur un plan horizontal.Aucun fixateur ne doit être utilisé, ce qui nécessiteparfois une information auprès du préleveur. En casde réception de moelle osseuse recueillie sur anticoa-gulant (EDTA le plus souvent), le délai d’étalementdoit rester raisonnable et compatible avec l’absenced’artéfacts nuisant à l’interprétation (23). D’aprèsl’expérience de certains membres du GT, on peutestimer à environ 24 heures ce délai. Au-delà, ou enraison de prélèvements venant de l’étranger pourexpertise par exemple, la possibilité d’une lecture dequalité sera estimée par le biologiste qui assumera laresponsabilité de la faisabilité du test. En effet, undélai de 24 heures ou plus génère des artéfacts quidoivent être connus du biologiste, mais qui nedevront pas obligatoirement être mentionnés dans lecompte-rendu s’ils ne modifient pas l’hypothèse diag-nostique.

L’identification des lames est le plus facilement, etdonc le plus souvent, effectuée au crayon sur la partiedépolie de la lame de verre ou par gravure directe surle verre en cas d’absence de partie dépolie. La gra-vure d’une identité complète est fastidieuse et génèredes artéfacts (éclats de verre de petite taille) : elledoit donc être abandonnée (consensus fort). L’utili-sation de lames de verre avec une partie dépolie estdonc encouragée. Une alternative est le collaged’une étiquette de format adapté, en respectant l’éta-lement (risque de retrouver l’étiquette sur le frottisou sous la zone de lecture… nécessitant éventuelle-ment une information des préleveurs). Cette éti-quette devra résister aux solvants et à l’huile d’immer-sion. Une étiquette débordant sur la face inférieurede la lame de verre ou sur ses côtés empêchera unemise au point micrométrique correcte. Dans un soucide sécurité et de non-contestation, il est aussi indis-pensable d’identifier la boîte de transport, le papierou tout autre dispositif enveloppant les étalements.Un risque d’erreur d’identification est possible en casde ponctions de moelle de plusieurs malades (salledédiée à cet examen par exemple, transport globaldes échantillons). Une non-conformité doit doncêtre discutée si l’identification des frottis manque.L’ensemble pourra être regroupé dans des boîtes detransport ou des boîtes porte-lames de contenancevariable, en carton ou en plastique qui devront êtreaussi identifiées. En cas de transport groupé (boîteporte-lames commune, par exemple), le biologistepréleveur prendra la responsabilité de ne pas mélan-ger les frottis réalisés à partir de la moelle de diffé-rents patients. En revanche, un absorbeur d’humi-dité ou un dispositif isotherme ne sont pas utilesdans la majorité des cas ; en cas d’utilisation d’un dis-


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positif de transport, il faut vérifier qu’il ne génère pasd’eau de condensation. En milieu hospitalier, les frot-tis sont souvent regroupés dans une pochette scellée,elle-même identifiée. Le transport des frottis disposésen vrac ou dans un haricot est déconseillé, encoreplus en l’absence d’identification (accord profession-nel unanime). Le manuel de prélèvement préciserales conditions de stockage et d’acheminement desfrottis.

Le myélogramme doit être considéré comme un« prélèvement précieux », ce qui justifie une déroga-tion à sa non réalisation en cas de non-conformité(notamment en cas d’absence d’identification). Ilimporte bien entendu de tout mettre en œuvre pourcorriger une situation initialement non conforme.Cependant, tout doute sur l’identité des frottis ou dumalade justifie le refus de réaliser le test.

Parfois, une aspiration de moelle osseuse estrecueillie dans un tube EDTA et envoyée au labora-toire en supplément des frottis (3). Cet échantillonmédullaire supplémentaire peut s’avérer utile s’il fautrefaire des frottis (frottis complémentaires, écrase-ment d’un « grumeau », examen(s) cytochimique(s),voire collection,…). Il permettra aussi un complé-ment d’investigation par un immunophénotypage(typage de blastes ou de cellules lymphoïdes, parexemple) ou des examens moléculaires, mais cesaspects sortent du cadre de ce référentiel. Enrevanche, l’anticoagulant peut compromettre la colo-ration et le recueil sur EDTA est à privilégier. L’utili-sation d’héparine est possible mais est plus complexe.Le préleveur devra être sensibilisé à ne prendrequ’un volume réduit (pas plus de 0,5 cm3) pour éviterune trop grande hémodilution et l'apparition d'arté-facts morphologiques (24).

Le GT/GFHC recommande que 6 à 8 frottis de qualitésoient réalisés et si possible que 2 « grumeaux » soient écra-sés. En cas de BOM, au moins 2 empreintes doivent êtreexigées. Une information auprès du préleveur pourraaider. Chaque frottis devra être identifié et transmis aulaboratoire dans un conditionnement identifié (boîte detransport multilame, boîte porte-lames horizontale, embal-lage papier ou compresse,…). L’ensemble sera conditionnédans la pochette dédiée (ou autre modalité) pour le trans-port vers le laboratoire, elle-même identifiée. L’identité dupatient sera écrite au crayon sur la partie dépolie dechaque lame de verre ou sur une étiquette collée de formatadapté. Une non-conformité (non bloquante) devra êtreémise si l’identité manque et le prescripteur devra danscette circonstance certifier celle-ci ; si elle reste douteuse, letest sera refusé (accord professionnel fort).

Le GT/GFHC considère qu’il peut être recommandé dejoindre au frottis un peu (environ 0,5 mL/cm3) de moelleque le laboratoire pourra utiliser à sa convenance en par-

ticulier pour la réalisation d’examens complémentairesutiles à la démarche diagnostique. La moelle devra alorsêtre recueillie dans un tube avec anticoagulant (EDTA)(point laissé à l’initiative de chaque centre).

L’interprétation du myélogramme nécessite laconnaissance de l’hémogramme du patient, datantde moins d’un mois si possible voire même de 2 jourspour l’International Council for Standardization in Hae-matology (ICSH) (3), et l’observation directe des cel-lules sanguines (frottis sanguin conjoint). L’exigencede la prescription conjointe d’un hémogramme doitêtre précisée dans le manuel de prélèvement. Sou-vent, l’hémogramme est effectué dans le même labo-ratoire mais dans le cas contraire, il est alors parfoisdifficile de récupérer en temps utile le résultat de cetexamen. Aussi, il est indispensable que le prescrip-teur renseigne alors des données sanguines mini-males (hémoglobine, volume globulaire moyen, leu-cocytes et formule, plaquettes, et réticulocyteséventuellement) sur le bon de demande ou, mieux,joigne une copie du résultat de l’hémogramme effec-tué « en ville ». Une fiche de non-conformité (nonbloquante) pourra être réalisée en cas d’indisponibi-lité d’un hémogramme. En cas d’analyse du myélo-gramme malgré l’absence d’hémogramme, l’atten-tion du prescripteur devra être attirée par uncommentaire sur la difficulté et les limitations d’in-terprétation de l’examen (1).

De même, en l’absence de renseignements cli-niques ou de résultats indispensables à l’interpréta-tion du myélogramme (électrophorèse des protéines,bilan martial, …) leur recherche active est conseillée.Elle semble d’ailleurs menée par une grande partiedes laboratoires : appel du prescripteur ou du serviceclinique, consultation du dossier clinique informa-tisé,… En cas d’impossibilité, l’interprétation du myé-logramme devra en tenir compte et le mentionnerdans la conclusion de l’analyse. L’indication de l’exa-men (« question posée ») est indispensable (accordfort). La connaissance de l’action thérapeutique envi-sagée à la suite de l’interprétation de l’examen estutile pour l’interprétation. Le myélogramme doitêtre considéré comme une véritable consultationhématologique, et non comme un simple geste tech-nique (1).

Le GT/GFHC invite à exiger la connaissance d’aumoins un hémogramme récent pour l’interprétation dumyélogramme. En cas d’impossibilité, une fiche de non-conformité (non bloquante) devra être établie et mention-née dans le compte rendu. Par ailleurs, la fourniture d’unfrottis sanguin est de bonne pratique si cet examen n’estpas effectué dans le même laboratoire (accord fort). Laquestion posée par le prescripteur devra figurer sur lademande d’examen.


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C) Acheminement vers le laboratoire

Le délai d’acheminement recommandé entre lemoment du prélèvement et l’enregistrement au labo-ratoire est sans objet pour la conservation des frottisde moelle étalés sur des lames au lit du patient. Eneffet, non fixés, ils peuvent être conservés pendantplusieurs jours à l’abri de la poussière sans qu’aucunealtération ne survienne, ce qui n’impose pas leurtransmission en urgence du site préleveur vers lelaboratoire. Il convient néanmoins de vérifier l’ab-sence d’humidité dans les containers protégeant lesfrottis en cas d’une éventuelle transmission très diffé-rée. Le problème réel est le délai de réponse souhaitépar le clinicien, qui peut varier de la nécessité d’undiagnostic urgent à une réponse différée. L’enquêtea permis de constater que le délai médian d’achemi-nement au laboratoire varie suivant les configura-tions, entre 0 (prélèvement effectué sur place) et 8heures, le délai médian étant d’environ 2 heures. Letemps d’acheminement devra en revanche prendreen compte la durée de conservation des éventuelstubes de moelle sur EDTA joints avec le myélo-gramme et destinés à la réalisation d’analyses complé-mentaires (phénotypage, extraction d’ARN, caryo-type, congélation de cellules…). Un délai de 6 heuresa alors été proposé (25).

Le GT/GFHC ne formule pas de recommandation sur letemps d’acheminement du myélogramme, qui relève de lapolitique de transport des examens de chaque centre et d’uneéventuelle concertation entre le prescripteur et le lecteur. Cedélai devra tenir compte du délai de réponse souhaité.

D) Prise en charge au laboratoire

Lors de la réception de l’examen, tous les étale-ments sont triés, enregistrés (traçabilité de la récep-tion) et traités par site de ponction (s’il y en a plu-sieurs, par exemple dans le cas de bilans d’extensionde tumeurs). Entre 2 et 4 étalements pour chaquesite sont le plus souvent choisis pour être colorés, ensélectionnant si possible les lames pour lesquellesl’étalement médullaire est homogène et les « gru-meaux » sont présents dans les franges du frottis(absents chez le nourrisson, et mauvais témoins de lacertitude d’un prélèvement de moelle : des étale-ments sans grumeaux peuvent être représentatifs et,avec « grumeaux », ils peuvent être hémodilués ougraisseux). Dans le cas d’empreintes, un seul étale-ment est sélectionné pour être coloré. Dans certainesindications (recherche de métastases, par exemple)l’ensemble des frottis devra être examiné. Ces atti-tudes sont laissées à l’initiative du biologiste.

Les frottis sont colorés selon une procédure stan-dard type « May Grünwald Giemsa (MGG) » (26). Laqualité de la coloration doit être contrôlée par un

frottis test (sanguin, par exemple). La reproductibi-lité de la coloration doit être vérifiée à chaque chan-gement de réactifs, surtout si elle n’est pas fréquem-ment réalisée (consensus fort). La rédaction d’undocument attestant ce contrôle est préconisée dansl’esprit de la norme. En principe, les colorants doi-vent être renouvelés quotidiennement. L’utilisationd’un colorateur automatisé est possible à partir dumoment où une coloration MGG respectant lesconcentrations et temps habituels est programmée(responsabilité du laboratoire). Le recouvrement parune lamelle du frottis coloré (lutage des lames) estlaissé à l’initiative de chaque laboratoire.

Le GT/GFHC recommande la coloration des frottis sui-vant la technique MGG. Les autres frottis seront conservés,au moins la durée de l’examen plus quelques jours (pourdes colorations complémentaires éventuelles). Tous les frot-tis devront être identifiés (selon les habitudes du labora-toire : nom écrit, étiquette, numéro,…).

Les étalements non colorés sont conservés en pré-vision de colorations cytochimiques éventuelles oupour une nouvelle coloration MGG (qualité médio-cre des frottis initiaux, bilan d’extension d’une néo-plasie,…). Leur identification doit être vérifiée pouréviter tout risque de mélange avec les frottis d’autrespatients (lames identifiées, paquet enveloppé éti-queté, ou pochette…).

Le myélogramme sera enregistré dans le systèmeinformatique du laboratoire (SIL) selon les procé-dures du laboratoire, une fiche technique précisantles modalités d’enregistrement étant souhaitable. Cesmodalités sont propres à chaque centre et ne font pasl’objet de recommandations du GT/GFHC. Unerevue de prescription (indication, délai de rendu sou-haité,…) est nécessaire, soit idéalement au momentde la prise en charge pré-analytique au laboratoire,soit avant l’analyse cytologique par le biologiste. Lesmodalités de formalisation doivent être définies parle laboratoire.

VI. - ANALYTIQUE

A) Délai de prise en charge

Même si la plupart des examens peuvent être dif-férés (cf situations d’urgence), il est d’usagequ’après réception au laboratoire, les examenssoient pris en charge dans la journée ou le lende-main, permettant l’obtention du résultat dans les 24à 48 heures. Certains centres ont une attitude parti-culière pour la gestion des week-ends et jours fériés,qui devra être définie dans le contrat avec les pres-cripteurs. Néanmoins, il est difficile en pratique decodifier ce point et le GFHC insiste sur la bonnepratique d’un dialogue prescripteur-lecteur pour


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optimiser la validation du test en temps utile. Ledélai devra être conditionné par l’urgence de lasituation clinique. Pour une prescription connectéeou des renseignements à cocher sur la pochetted’emballage, le GFHC suggère de demander le délaiattendu de réponse en ½ journée (par exemple :« réponse souhaitée dans la ½ journée, dans la jour-née, différée possible) si une concertation avec leprescripteur est difficile à organiser.

Le GT/GFHC recommande, dans la mesure du possi-ble, une prise en charge de l’examen dans les 24 heuresaprès réception dans les situations non urgentes. En casd’urgence, la prise en charge doit bien entendu être laplus rapide possible, suivant les modalités prévues parchaque laboratoire. Néanmoins, une information plusprécise obtenue par un dialogue avec le prescripteurprime sur toute autre attitude (contrat clinico-biolo-gique). Pour les week-ends et jours fériés, les modalitésde prise en charge doivent être connues des prescripteursen fonction des spécificités locales. De manière globale, ledélai sera à adapter à l’urgence de la situation clinique(accord fort).

B) Lecture microscopique

Le myélogramme devra être examiné par une (ouplusieurs) personne(s) habilitée(s). Un microscopeoptique comprenant au minimum un objectif de fai-ble (x10 ou x20), moyen (x40, x50 ou x63) et fortgrossissement (x100) est nécessaire. Outre le grossis-sement, il importe de s’assurer aussi de la qualité dela résolution fournie par les objectifs (résolution de± 200 nm pour une ouverture numérique élevée,≥ 1,0) (27).

L’observation microscopique comporte deuxtemps : le premier, réalisé à l’aide d’un objectif assu-rant un faible grossissement, apprécie la cellularité del’étalement (ainsi que celle de la lignée mégacaryo-cytaire et des autres éléments de grande taille) etdétecte les anomalies évidentes ; le second, exécutéavec les objectifs permettant un moyen et fort grossis-sements, décompte les cellules et recherche des ano-malies morphologiques détaillées. Plusieurs textesgénéraux ont été publiés en français, auxquels le lec-teur pourra se référer (25, 28, 29, 30).

1) Appréciation générale des lames

Dans un premier temps, la qualité de la colorationMGG est vérifiée rapidement par une observationmicroscopique à faible grossissement des lames.

a) Densité cellulaire (« cellularité », « richesse »)

La moelle est normalement « riche ». La densitécellulaire normale a été proposée comme comprise

entre au moins 30 et 60 cellules nucléées par champau grossissement x100, mais elle dépend de l’âge(31). De plus, l’appréciation de la richesse varie d’unlaboratoire à l’autre. Certains la quantifient (avec unscore, lui-même variable, mais souvent de 0 à 5), d’au-tres l’évaluent semi-quantitativement (0/+/++/+++),les deux systèmes étant parfois simultanés. Dans lamesure où ces appréciations dépendent des observa-teurs, la richesse est aussi souvent exprimée par desadjectifs : désertique, pauvre, diminuée, normale,augmentée… et parfois en complément du score.Afin de pallier un défaut de référentiel, le GFHC avalidé des exemples de différentes cellularités (seréférer aux planches photographiques disponibles).

Le GT/GFHC recommande une appréciation semi-quantitative de la cellularité, claire (adjectifs, et ne pasmultiplier les sous-catégories). Par exemple : désertique,pauvre, diminuée, normale, augmentée. Afin d’améliorerla reproductibilité, un étalonnage avec les planches de réfé-rence pourra être effectué.

b) Densité en mégacaryocytes

Le nombre de mégacaryocytes est difficile à appré-cier. Quantitativement, le chiffre de 1 mégacaryocytepour 1 000 cellules constitue un ordre de grandeurmais il est inexploitable en pratique. L’estimation dela richesse en mégacaryocytes sur un frottis est effec-tuée semi-quantitativement par la grande majoritédes biologistes, mais selon des modalités hétérogènes,par champ ou sur la totalité de l’étalement. L’appré-ciation de la richesse normalement attendue est trèssubjective, variant de 1 à 2 mégacaryocytes à 3 à 4 parchamp au grossissement 10, ou bien de 5 à 40 méga-caryocytes sur la totalité du frottis. Ces déclinaisonsnuisent à la reproductibilité de la quantification. Uneappréciation semi-quantitative est la seule alternativepratique.

La lignée mégacaryocytaire est constituée de qua-tre stades morphologiquement reconnaissables :mégacaryoblaste, mégacaryocyte basophile, mégaca-ryocyte granuleux, mégacaryocyte thrombocytogène.La description de la répartition de ces 4 stades n’a pasd’intérêt le plus souvent, sauf en cas de déséquilibrede maturation (par exemple, excès de mégacaryo-blastes) ou pour statuer sur le caractère périphériqued’une thrombopénie (mégacaryocytes augmentés, demorphologie normale, présents à tous les stades dematuration y compris thrombocytogène). Les parti-cularités et anomalies morphologiques éventuellessont signalées, en particulier pour statuer sur la pré-sence d’une dysmégacaryocytopoïèse. Celle-ci seraconsidérée comme significative si elle concerne plusde 10 % des cellules (et idéalement à partir de l’ob-servation minimale de 30 mégacaryocytes – recom-mandations OMS 2008), ce qui sous-entend l’examende nombreux mégacaryocytes et une interprétation


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prudente si ceci est impossible. Certaines équipes ontproposé d’élever ce seuil à 40 %, notamment en casde dysmégacaryopoïèse isolée.

À titre d’information, une étude (CHU de Tours)a évalué le nombre de mégacaryocytes sur un frottis« habituel », selon la richesse aux alentours de (5e-95e

percentiles) : 5 à 130 pour une moelle de richessediminuée, 35 à 360 pour une moelle de richesse nor-male, 160 à 820 pour une moelle de richesse augmen-tée. Ce travail n’a pas été vérifié par le GT/GFHC.

La présence de fibrine est parfois constatée. Elletémoigne d’un processus de coagulation qui peutinfluer sur le nombre et la morphologie des mégaca-ryocytes. La mention de la présence de fibrine dansle compte rendu est optionnelle et est laissée au librechoix du laboratoire. Un commentaire pondérant ladensité des mégacaryocytes doit être effectué si cepoint est d’importance (par exemple, absence demégacaryocytes au cours d’un purpura thrombotiqueidiopathique).

Le GT/GFHC recommande :- Une appréciation des mégacaryocytes semi-quantita-tive, claire (adjectifs), reproductible (ne pas multiplierles sous-catégories). Par exemple : non observés, trèsrares, diminués, normaux, nombreux, augmentés.- La description des anomalies morphologiques éven-tuelles (dysmégacaryocytopoïèse si ≥ 10 % des méga-caryocytes concernés).

c) Autres cellules

La présence de cellules rares ou extra-hématopoïé-tiques est indiquée de manière hétérogène suivant leslaboratoires. Elles peuvent être présentes normale-ment (macrophages,…) ou bien anormalement(métastases,…). La plupart des laboratoires indiquentla présence de mastocytes avec une appréciation semi-quantitative ; il en est de même pour leshistiocytes/macrophages avec, en supplément, uncommentaire en cas de suspicion de syndrome d’acti-vation macrophagique. La présence d’ostéoclastes oud’ostéoblastes, de cellules graisseuses (adipocytes), decellules endothéliales est précisée par une minorité delaboratoires. En revanche, toutes ces cellules devien-nent systématiquement mentionnées si leur présenceest significative ou pathologique. Par exemple, en casde mastocytes pathologiques, pour lesquels le seuil de20 % a défini l’entité « leucémie à mastocytes », undécompte est nécessaire. L’existence de macrophages,d’ostéoblastes ou d’ostéoclastes est importante àconsidérer dans l’interprétation des moelles pauvresou désertiques (hémodilution versus aplasie).

La présence éventuelle d’éléments pathologiquesde grande taille, hématopoïétiques (cellule de

Sternberg, cellules de surcharge par exemple) ouextra-hématopoïétiques (amas de cellules métasta-tiques ou de cellules de métastases isolées) doit bienentendu être signalée ainsi que celle de parasites(leishmanies ou autres) (32, 33).

Le GT/GFHC recommande :- De rechercher systématiquement des amas cellulairesau petit grossissement microscopique.- De signaler toute anomalie pouvant influencer l’in-terprétation (et le diagnostic).- De mentionner l’existence de mastocytes et de macro-phages, avec une appréciation semi-quantitative(exceptionnellement quantitative) s’ils sont patholo-giques. Pour les autres cellules (adipocytes, ostéo-blastes/clastes, cellules endothéliales), le choix estlaissé au laboratoire de les mentionner ou non, leurimportance clinique étant mineure.

2) Décompte et recherche des anomalies morphologiques

Cette lecture s’effectue à l’aide d’objectifs àmoyen ou fort grossissements après avoir choisi leszones du frottis où l’étalement des cellules est conve-nable en densité et en qualité. Il n’existe pas deconsensus international concernant le nombre decellules à compter : l’OMS recommande 500 cellulesen cas de dysplasie (34), l’ICSH, un minimum de 500cellules sur au moins deux frottis mais pondère sarecommandation en diminuant ce nombre à 300 sile décompte des cellules n’est pas essentiel au diag-nostic (3). L’attitude des biologistes francophonesest hétérogène en fonction des indications et/ou dela densité cellulaire du test. Une attitude rigide surun nombre précis de cellules à identifier est écartéepar le GT. En revanche, un décompte sur un mini-mum de 200 cellules (sauf exception) est préconisépour ne pas sous-estimer par une appréciation uni-quement quantitative les évènements rares. Le GTinsiste sur la connaissance de l’influence du nombrede cellules comptées pour l’interprétation de l’inter-valle de confiance d’un pourcentage donné. Si cepourcentage est proche d’un seuil décisionnel (blas-tose à 5, 10, 20 % par exemple) un décompte de 500cellules est conseillé. Une documentation du risquestatistique est proposée dans l'un des articles sui-vants.

Le GT/GFHC ne préconise pas un nombre précis decellules à identifier et laisse la liberté à chaque biologisted’adapter son décompte au cas par cas. En revanche, leGT rappelle la limite d’un pourcentage donné si le nom-bre d’évènements comptés est faible. Sans rigidité, le GTrecommande dans les situations anormales de comptersur chaque frottis, si possible 200 à 250 cellules, pourvisualiser au total 400 à 500 cellules. En cas de frottispauvre, un décompte d’au moins 100 à 200 cellules resteconseillé. En cas de frottis quasi désertique, un commen-


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taire qualitatif précisant que de rares cellules san-guines/médullaires (préciser lesquelles) sont observéessuffit (sans établir de pourcentage). En cas de frottisdésertique, sans grains médullaires observables, la men-tion « frottis ne comportant pas de cellules médullaires,contrôle recommandé » sera indiquée dans la conclusionet suffira. Enfin, le GT rappelle les préconisations OMS2008 de compter 500 cellules en cas de dysplasie.

Après avoir parcouru plusieurs champs microsco-piques, on pourra alors :

- Signaler toute anomalie morphologique deslignées leucocytaire, érythrocytaire et plaquet-taire (les anomalies des hématies et des pla-quettes seront idéalement observées sur le frottissanguin).

- Donner le pourcentage des éléments cellulairesde chaque lignée.

- Interpréter ces résultats avec les renseignementscliniques transmis, l’hémogramme et la morpho-logie sanguine afin d’émettre des hypothèsesdiagnostiques.

Le SIL des laboratoires devrait pouvoir permettrele plus possible une saisie directe des chiffres quidonnent les pourcentages et éventuellement descommentaires. Sinon, le décompte « manuel » serarecopié dans le SIL et nécessitera alors une phase devérification (obligation de la norme). En cas d’ana-lyse et de saisie des résultats par une même per-sonne, le GT estime que la vérification lors de lasignature électronique du compte rendu fait officede « double saisie » et garantit la conformité ducompte rendu (sous la responsabilité du biologiste).

En cas d’échanges d’avis entre biologistes habili-tés en cytologie, une trace devra être enregistréedans le SIL (dans la rubrique signataires, par exem-ple, pour identifier les lecteurs). En cas de doublecomptage, une trace papier ou informatique (autrecolonne de données numériques, par exemple) estattendue sans pour autant la mentionner sur lecompte-rendu.

VII. - EXPRESSION DES RÉSULTATS,COMPTE RENDU

Chaque laboratoire a des modalités spécifiquesqui dépendent des habitudes (laboratoires etcliniciens) et des possibilités offertes par le SIL. LeGT/GFHC ne s’est pas donné pour mission deréformer ces habitudes. Il rappelle simplement lanécessité évidente d’être en accord avec les préconi-sations de la norme.

En revanche, le compte rendu devra mentionner :

1) Des renseignements administratifs

- Papier à en-tête du laboratoire (nom des biolo-gistes, optionnel) ;

- Identité, date de naissance du patient (âge enclair, optionnel) ;

- Service prescripteur, nom du médecin prescrip-teur, nom du destinataire ;

- Date et heure de prélèvement, date et heure d’en-registrement ;

- Date et heure d’édition (impression informatique).

2) Des renseignements médico-techniques :

- Indication du prélèvement (accord fort), rensei-gnements cliniques minimaux (si absents indi-quer « non renseignés », optionnel) ;

- Site de ponction (si absent indiquer « non rensei-gné »), dureté de l’os (optionnel), type de l’étale-ment (frottis, grumeaux écrasés, empreinteBOM) ;

- Non obligatoire : matériel utilisé, type de colora-tion.

3) Compte rendu cytologique

- Nombre de cellules comptées (optionnel maispermet d’interpréter l’intervalle de confiancedes % rendus, en particulier pour un nombre decellule à la limite d’un seuil décisionnel).

- Densité cellulaire (« richesse »).

- Densité mégacaryocytaire.

- Chaque catégorie de cellules est rendue en pour-centage :• blastes (le GFHC a préconisé d’appeler blastetoute cellule immature, bénigne ou maligne)(25) ;

• lignée granulocytaire (myéloblastes, promyélo-cytes, myélocytes, métamyélocytes, polynu-cléaires neutrophiles) ;

• lignée érythroblastique (proérythroblastes,érythroblastes basophiles, érythroblastes poly-chromatophiles, érythroblastes acidophiles) ;

• lignée éosinophile (myélocytes, métamyélo-cytes, polynucléaires, détail en sous-catégoriesoptionnel) ;

• lignée basophile (myélocytes, métamyélocytes,polynucléaires ; détail en sous-catégoriesoptionnel) ;

• lignée monocytaire (monocytes ; monoblasteset promonocytes si présents). Pour les promo-nocytes, ils peuvent être intégrés aux blastes enfonction du contexte (cf recommandation OMS) ;

• lignée lymphoïde (lymphocytes, plasmocytes ;lymphoblastes si présents).


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En cas de pathologie maligne, le GT laisse libertéà chacun de classer les blastes dans une catégorie àpart – cf OMS – ou de les intégrer dans les catégoriesmyéloblastes, monoblastes, lymphoblastes. Enrevanche, aucune ambiguïté ne devra exister dans laconclusion commentée de l’examen.

- Les cellules rares sont estimées de façon semi-quantitative.

- Les anomalies érythrocytaires éventuellementobservées peuvent être notées (dacryocytes, parexemple), de même pour les plaquettes. Mais lesétalements médullaires ne sont pas les matériauxde référence pour ces particularités. En consé-quence, il reste de la responsabilité du biologistede vérifier leur présence sur le frottis sanguin, etde les noter sur l’hémogramme.

- La conclusion mentionne :• Les anomalies morphologiques significatives.• La (les) hypothèse(s) diagnostique(s).• Les examens complémentaires à effectuer.• La classification ADICAP (Association pour ledéveloppement de l'informatique en cytologieet en anatomie pathologiques) hématologie(optionnel).

L’ensemble des données est validé dans le SIL, par-fois également sous forme d’un compte rendu papierdestiné au service clinique. Pas de recommandationsdu GT qui prend en compte les spécificités de chaquecentre.

Les résultats sont rendus avec un avertissementparticulier lorsque le frottis est ininterprétable pourdes raisons telles qu’un mauvais prélèvement (dilu-tion sanguine), un frottis mal étalé (trop épais), unétat pathologique de la moelle (fibrose)… La raisonde cette précaution doit être signalée dans le com-mentaire du résultat.

Toute discussion (échange d’avis entre cytologisteset histologistes ; discussion de dossiers au niveau localou régional) ; réunion de concertation pluridiscipli-naire ; demande d’avis auprès d’experts confirmés ;système ANDRAL du GFHC,…) devra être mention-née dans le SIL et le GT encourage (sans obligation)qu’elle figure dans le compte rendu.

Les valeurs de référence, souvent anciennes, nesont pas consensuelles et ont été généralement fixéesà partir de petites séries de sujets. Même sans diver-gences rédhibitoires, il est difficile de statuer. À titredocumentaire, le GT a établi une compilation de cesdonnées et proposé une synthèse validée par l’expé-rience des participants au GT (cf article « Valeurs deréférence »). En revanche, le GT estime que la mention

de valeurs de référence dans le compte rendu est laissée àl’initiative de chaque centre, et que celles-ci peuvent mêmeêtre non précisées si les remarques de conclusions signalentexplicitement tout déséquilibre des pourcentages affichés.

En cas de compte rendu adressé au patient (myé-logramme réalisé en laboratoire de ville, ou en sec-teur hospitalier pour des consultations extérieures,par exemple), il conviendra de s’assurer que le modede transmission (simple courrier,…) et le type d’édi-tion (conclusion in extenso) sont bien appropriés pourinformer le patient d’une éventuelle pathologie. Uneédition différentielle invitant le patient à contacter leprescripteur pour être informé des résultats completsest une option à discuter en cas de compte-rendumentionnant explicitement le diagnostic d’unepathologie grave.

A) Délai de réponse

Le document cadre de l’ICSH recommande l’édi-tion d’un compte rendu écrit dans les 24 heures pourles urgences mais tolère un délai de 48 heures etvalide un délai de 5 jours en particulier quand la lec-ture d’une BOM est associée (3). L’enquête des pra-tiques du GFHC a montré que le délai de transportvers le laboratoire restait court (médiane estimée àenviron 2 heures), permettant une réponse du testdans les 24 heures pour la majorité des situations etdans les 48 heures pour celles restantes. Néanmoins,le GT refuse d’imposer des délais précis, incompati-bles avec l’organisation propre de chaque labora-toire. Il encourage un contact avec le prescripteurpour évaluer le délai attendu, en particulier en cas dediagnostic de maladie maligne, et le délai de prise encharge thérapeutique souhaité. Ce délai doit restercompatible avec le fonctionnement habituel du labo-ratoire.

Le GT/GFHC préconise en premier lieu un délai deréponse adapté aux attentes du prescripteur (dialogue cli-nico-biologique) et à l’urgence de la situation clinique. Uneréponse en deux temps est possible, en particulier si desexplorations complémentaires sont effectuées (cytochimies,immunophénotypage…).

B) Contrôle(s) de qualité

Le myélogramme est un examen pouvant être dereproductibilité médiocre au vu de la multiplicité descatégories cellulaires et des dystrophies éventuellespouvant être la source de confusions entre types cel-lulaires. Afin d’assurer la reproductibilité interobser-vateurs (intracentres et intercentres), des exercicessont souhaitables et les revues de cas difficiles sontencouragées.


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La pratique d’un contrôle interne de qualité(CIQ) intralaboratoire est déjà mise en place parquelques laboratoires, surtout des CHU, en particu-lier pour vérifier la concordance des résultats lorsqueplusieurs cytologistes participent à l’activité. Plusieursréseaux interlaboratoire se sont constitués, régionauxle plus souvent. Ces échanges bénéficient d’une trèsforte adhésion de la part des participants.

Des échanges externes d’avis entre biologistes etexperts peuvent être envisagés également et font par-tie intégrante de ces exercices (réseau ANDRAL pro-posé par le GFHC, par exemple). Ils seront tracésdans le SIL.

Une évaluation externe de la qualité (EEQ) estdésormais rendue obligatoire. Actuellement, sont uti-lisés en pratique : association Biologie Prospective-CTCB, association Biologie Praticienne, ContrôleNational Belge. Dans toutes les configurations, unecorrection du test est remise à chaque laboratoireparticipant, le situant par rapport aux résultats four-nis par l’expert et les autres laboratoires. Ces fichiersdevront être archivés dans le SIL du laboratoire oudans un classeur spécifique.

Le GT/GFHC encourage dès que possible la participa-tion à des exercices de qualité. Si l’activité est partagéeentre plusieurs biologistes, un test intra-laboratoire estrecommandé. Dans le cadre d’échanges de proximité(CHU, CH et laboratoires libéraux, par exemple) un exer-cice interlaboratoires est encouragé. Il peut être communavec le test intralaboratoire. La fréquence de ce test devraêtre au moins biannuelle. L’inscription à un contrôle natio-nal est obligatoire d’après la norme, avec libre choix dulaboratoire entre les propositions existantes. Tous leséchanges internes et contrôles de qualité seront archivésselon la procédure de gestion des enregistrements des labo-ratoires.

VIII. - CONDITIONS DE STOCKAGE,D’ARCHIVAGE ET D’ÉLIMINATION

DES ÉCHANTILLONS

Les modalités d’archivage concernent les frottis etles résultats. Pour les frottis, elles sont très diversestant en ce qui concerne le conditionnement (boîte,carton, lamothèque…), que la nature des frottis(sang, cytochimies, autres documents...) et même lenombre de frottis (une lame à l’ensemble des lames,frottis colorés et frottis non colorés). Dans la mesuredu possible, la majorité des centres garde les docu-ments colorés associés aux colorations complémen-taires, surtout en cas de pathologie, et encore plus encas de diagnostic initial. Les obligations réglemen-taires sont mal définies. La nature des documents àconserver reste imprécise. Le bon sens recommande

de conserver au moins un frottis coloré pour chaquepatient avec les cytochimies complémentaires éven-tuelles et, si possible, le frottis sanguin correspon-dant. La durée légale d’archivage du test est de 20ans. L’ICSH recommande d’archiver les frottis colo-rés au moins pendant cette durée et, si possible, indé-finiment (3). Pour le cas particulier de la pédiatrie,certains laboratoires préfèrent garder les dossiersdurant 30 ans dans la mesure où un patient peutconsulter son dossier médical à partir de sa majoritéet jusqu’à 10 ans après. L’archivage concerne les frot-tis colorés (MGG et cytochimies) mais également, sipossible, quelques lames natives (non colorées) pou-vant servir à des tests ultérieurs (MGG complémen-taire, coloration de Perls et cytochimies, récupérationde cellules par grattage pour examens molécu-laires,…). Cependant, la dégradation assez rapide(quelques mois) des frottis non fixés et non coloréspeut rendre illusoire l’intérêt de les conserver. Cer-tains centres stockent des frottis natifs emballés dansde l’aluminium et congelés à -20° C. Cette procédurepermet d’allonger la sauvegarde des frottis pour leMGG, la coloration de Perls mais pas pour l’immuno-cytochimie. Les frottis peuvent être maintenus dansdes pochettes plastiques ou cartonnées, des classeurs,des boîtes… suivant les habitudes du laboratoire, àtempérature ambiante (pas de recommandation par-ticulière). La seule limitation, de bon sens, est d’avoirun archivage pratique et précis permettant de retrou-ver les examens en cas de nécessité. La réalisation, latraçabilité de ces conditions devra être rédigée (ENISO 15189). Les lames de verre seront éliminées dansdes containers biologiques dédiés après la date limitede conservation.

Pour les résultats, on peut penser que tous les labo-ratoires sauvegardent informatiquement désormaisles résultats (serveur du laboratoire et/ou du centre),le plus souvent sans limitation de durée. Certainslaboratoires continuent à conserver les documentspapier (feuilles de paillasse, compte rendus) souventavec un problème d’encombrement à terme qui défi-nit alors la durée de conservation… Cette pratiqueest probablement inutile si la sécurité d’un stockageinformatique pérenne est assurée. Il est conseillé degarder temporairement les données de saisiemanuelle sur papier, en l’absence d’avis définitif duCofrac.

Le GT/GFHC recommande au minimum :- D’archiver un frottis coloré (MGG) et toutes les cyto-chimies complémentaires avec, si possible, un frottissanguin correspondant, pour une durée de 20 ans.- D’archiver les comptes rendus suivant les habitudes dechaque centre, mais en précisant les conditions destockage locales, et en accord avec les obligations de lanorme.


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A) Sécurité

Les précautions de sécurité ne nécessitent pas demesures spécifiques une fois le frottis étalé. Le risqueinfectieux est quasiment nul et est exclu après fixa-tion puis coloration par le MGG. Il existe un risquemécanique de coupure avec les lames en verre toutau long du processus. On doit donc porter attentionà ce point lors des différents stockages (supportsrésistants et protégeant du bris des lames de verre) etde l’élimination des déchets (containers évitant lescoupures de tout personnel manipulateur).

B) Habilitation

La lecture de myélogramme est autorisée à toutbiologiste titulaire du Diplôme d’Études Spécialisées(DES) en Biologie Médicale. Mais aussi, en particu-lier pour les services universitaires, aux internes enformation en Biologie médicale et en Hématologieclinique qui peuvent être habilités. Il est souhaitablenéanmoins d’avoir effectué un parcours spécialisé enhématologie. Actuellement, l’acquisition des compé-tences pour le myélogramme relève des stages effec-tués pendant la phase « d’approfondissement » ou de« consolidation » (ex « niveau 2 »). La formation ini-tiale (au cours de l’internat) relève de chaque facultéet le GFHC n’a pas pour mission d’interférer. Enrevanche, on ne peut que souligner l’importanced’un tutorat de plusieurs mois avec un senior, aveccontre signature des examens par exemple. L’utilisa-tion d’un microscope multitête est alors facilitante.La participation aux CIQ et EEQ fait partie de la for-mation. Il existe également des sites virtuels d’ap-prentissage (Hematocell, Tribvn, par exemple) (35).La lecture de boîtes de frottis préparées relève del’initiative de chaque laboratoire.

Il reste néanmoins évident que la qualité de lectureet d’interprétation du myélogramme est condition-née par l’expérience acquise. La quasi-unanimité desparticipants à l’enquête fixe à au moins une lecturehebdomadaire, voire quotidienne, pour considérer letest comme faisant partie des habitudes. À l’autreextrémité, pour les indications « difficiles » (réguliè-rement rencontrées en CHU), une expérience deplusieurs années de pratique est recommandée. Lamajorité des biologistes « acteurs » témoigne de lanécessité d’une expérience permanente – renouveléesur plusieurs mois – avec participation régulière à desateliers ou à des confrontations pour rester dans lecadre du maintien des compétences. Des ateliers demorphologie existent, présentiels ou à distance viades échanges numérisés, parfois proposés dans lecadre du DPC (actions du GFHC, du Collège desHôpitaux Généraux, Belgique…). De nombreux cen-tres travaillent déjà en réseaux plus ou moins forma-lisés pour les cas problématiques (cytologistes réfé-

rents dans certains domaines comme la pédiatrie parexemple, ANDRAL, Jeudis de cytologie à l’hôpitalCochin et avec le site Tribvn…). Les biologistes delaboratoires polyvalents (souvent un seul est spécia-lisé en Hématologie) demandent fréquemment desavis dans les CHU. Cette notion de correspondants /réseaux et de demande d’un deuxième avis pour lescas problématiques doit être encouragée, en particu-lier pour les centres avec peu de demandes, mais sur-tout doit être formalisée. La participation à unréseau, à des ateliers pratiques, à un contrôle régio-nal, à un EEQ (avec preuves gardées) est considéréecomme un atout fort par le GT et témoigne de la qua-lité du service rendu par le biologiste.

Une fiche d’habilitation devra être validée avec unmaintien de compétence programmé. Pour les cen-tres où la lecture des myélogrammes pendant lespériodes de garde/astreintes est effectuée par desbiologistes non spécialisés en morphologie, le rendudu test relève de la responsabilité de l’exécutant. Uneréhabilitation du lecteur est à prévoir en cas d’ab-sence de pratique de plus de 6 mois.

Le GT/GFHC recommande une pratique régulière dela lecture du myélogramme pour garantir une certainecompétence, mais refuse de subordonner le maintien decette compétence à la lecture d’un nombre minimal d’exa-mens à partir du moment où une formation initiale cor-recte et une participation régulière à des ateliers pratiquessont suivies (DPC ou hors DPC). Néanmoins, aucune obli-gation réglementaire n’est requise. Le travail en réseau estencouragé. Une information auprès des prescripteursdevra être effectuée en cas de lecture par des biologistesmoins spécialisés (gardes et astreintes en particulier).

IV. - PRÉSENTATION À L’ACCRÉDITATION

Le GT propose de présenter le myélogrammecomme une analyse qualitative, en détaillant particu-lièrement l’analyse de risques et les points critiquesdu test : identitovigilance (du patient puis des éti-quettes) ; préparation, information et prélèvement(patient) ; dispositifs de recueil du prélèvement(tubes) ; transport (délai d’acheminement des prélè-vements) ; pré-traitement (coloration des frottis) ;matériel d’observation (microscope) ; incertitude demesure (lecteurs) ; compétences du personnel (pré-lèvement et lecture du test) ; système informatique(gestion du rendu des résultats) ; délai de rendu post-analytique (notamment pour les myélogrammesurgents). L’échelle de criticité est laissée à l’apprécia-tion de chaque centre.

Le GT/GFHC recommande une présentation qualitativedu myélogramme pour l’accréditation, avec une analyse pré-cise des risques et des points critiques du test (accord fort).


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X. - COTATION

Le myélogramme est actuellement coté B100 (B =0,27 €, soit 27 € pour les départements métropoli-tains ; 0,31 € pour les Antilles ; 0,33 € pour la Guyaneet la Réunion) et B2000 en Belgique. Au cours del’enquête préalable, les participants ont jugé cettecotation en désaccord avec le temps passé, le niveaud’expertise souvent requis, la discussion fréquenteconsécutive avec les prescripteurs, la demande éven-tuelle de relecture, la responsabilité de diagnosticsparfois lourds de conséquences, etc. Le GFHC insistesur le fait que le myélogramme est plus qu’un actetechnique, il constitue une véritable consultationhématologique (1).

Il faut aussi prendre en compte la nécessité de dés-ormais compléter la lecture par une quantificationprécise de cellules. L’OMS et le GFM préconisentune lecture de 500 cellules pour quantifier les blasteset les monocytes. En effet, les seuils de 5 %, 10 % et20 % conditionnent les diagnostics et par conséquent

orientent vers des prises en charges thérapeutiquesdifférentes. Une description précise de la dysplasieest demandée par l’OMS et le GFM (≥ 10 % ou≥ 50 % de cellules anormales pour affirmer une dys-myélopoïèse dans le cadre d’un SMD ou d’une leucé-mie aiguë). L’inclusion dans des protocoles thérapeu-tiques nécessite souvent une lecture précise desanomalies, avec discussion consécutive lors des réu-nions de concertation pluridisciplinaire avec les clini-ciens, majorant ainsi le temps consacré à cet examen.La relecture du myélogramme est parfois demandée(discordance avec la symptomatologie clinique, appa-rition de données cliniques nouvelles, rechute d’hé-mopathie,...) et non cotée. La cotation serait à reva-loriser à B500. Un supplément de cotation enfonction du temps passé à l’interprétation est sou-haité.

Le GT/GFHC émet le souhait de reconsidérer la cota-tion du test et la prise en compte d’expertises additionnelles(quantification de la dysplasie, nouveau diagnostic, diag-nostic d’hémopathie, relecture).


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Isabelle AMOUROUX (Rambouillet)Valerie ANDRIEU (APHP Bichat-Claude Bernard, Paris)Maud ARPIN-BONNET (Marseille)Véronique BACCINI (Aix-en-Provence)Francois BAILLY (Dijon)Brigitte BARDET (Bourg-en-Bresse)Valérie BARDET (Cochin, Paris)Lucile BASEGGIO (Lyon)Yaël BERDA-HADDAD (Marseille)Florence BLANC JOUVAN (Annecy)Cécile BOSSARD (Lyon)Caren BRUMPT (APHP Lariboisière, Paris)

Caren BRUMPT (APHP Lariboisière, Paris)

Béatrice CARON SERVAN (Pontoise) Bernard CHATELAIN (Namur,Belgique)

Marc CHATELAIN (Namur, Belgique) Jean-François CLASSEN (Arlon,Belgique)

Edouard CORNET (Caen)Jean Paul COUAILLAC (Cahors)Sylvie DALIPHARD (Rouen)Marie DAUTEL (Cholet)Elodie DINDINAUD (Poitiers)Odile FENNETEAU (APHP Robert Debré, Paris)

Anne-Cécile GALOISY (Strasbourg)Franck GENEVIEVE (Angers)Remi GENEWE (Nancy)Luc-Marie GERLAND (Lyon)Sandrine GIRARD (Lyon)Eric GUIHENEUF (Amiens)Jean-Pierre HURST (Le Havre)Véronique KIRCHGESNER (Chalon-sur-Saône)

Béatrice LELOUP-POILANE(Saint-Brieuc)

Bruno LANSON (Pont-l’Abbé)Pierre LEMAIRE (Le Mans)Jean-François LESESVE (Nancy)Vincent LEYMARIE (Brive-la-Gaillarde)

Daniel LUSINA (Bobigny)Béatrice LY-SUNNARAM (Rennes)Karim MALOUM (APHP Pitié-Salpétrière, Paris)

Jean-Michel MARTELLI (Meulan-lès-Mureaux)

Annie MOTARD (Fréjus-Saint-Raphaël)Vanessa NIVAGGIONI (Marseille)Mélanie PANNETIER (Reims)Benoîte PEREZ (Le Mans)Stéphanie POULAIN (Valenciennes)Claude PREUDHOMME (Lille)Emmanuelle RAULT (Tours)Jean-Baptiste RIEU (Toulouse)Gérard SEBAHOUN (Marseille)Valérie SOENEN (Lille)Françoise SOLLY (Saint-Étienne)Isabelle SUDAKA (Nice)Franck TRIMOREAU (Limoges)Xavier TROUSSARD (Caen)Orianne WAGNER-BALLON (Créteil)Soraya WUILLEME (Nantes)Marc ZANDECKI (Angers)

Participants aux réunions du groupe de travail ayant abouti à la rédaction du texte proposé :

Remerciements

Le support de la société Siemens (Saint-Denis) a été important pour l’organisation matérielle des réunions(groupes de travaux, organisation des réunions) pendant les deux années de mise en place. Le ProfesseurThomas Lecompte (Genève), les Docteurs Emmanuel de Maistre (Dijon) et Valérie Eschwège (Nancy) ontrelu les recommandations pour les prélèvements chez des patients avec traitements. Valérie Eschwège a vérifiéles textes officiels statuant sur les gestes de prélèvements par les pharmaciens. Le Docteur Chantal Brouzes avérifié attentivement l’ensemble du manuscrit et les articles associés.

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HÉM

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me

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(6) Décret n°2005-1382 du 4 novembre 2005relatif aux prélèvements de moelle os-seuse en vue d’analyses de biologie médi-cale effectués par les pharmaciensbiologistes et complétant le Code de lasanté publique.

(7) Arrêté du 3 janvier 2006 fixant le contenude la formation requise des pharmaciensbiologistes pour effectuer les prélève-ments de moelle osseuse en vue d’ana-lyses de biologie médicale et lesconditions de délivrance de l’attestationde formation mentionnée à l’articleR.6211-31-1 du Code de la santé pu-blique.

(8) (Décret n°2009-774 du 23 juin 2009 rela-tif aux prélèvements effectués par lespharmaciens biologistes.

(9) Bain BJ. Bone marrow biopsy morbidity :review of 2003. J Clin Pathol 2005 ; 58 :406-8.

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(12) Antiagrégants plaquettaires : prise encompte des risques thrombotique et hé-morragique pour les gestes percutanéschez le coronariens. RecommandationsHAS novembre 2013.

(13) Godier A, Pernod G, Sié P pour legroupe de travail des recommandations.Chirurgies ou actes invasifs In Recom-mandations professionnelles. Prise encharge des surdosages en antivitaminesK, des situations à risque hémorragique

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(14) Albaladejo P, Bonhomme F, Blais N, Col-let JP, Faraoni D, Fontana P, et al. Ges-tion des anticoagulants oraux pour lachirurgie et les actes invasifs program-més : propositions réactualisées duGroupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP) - septembre 2015.

(15) Godier A, Fontana P, Motte S, Steib A,Bonhomme F, Schlumberger S, et al.Ma-nagement of antiplatelet therapy in pa-tients undergoing elective invasiveprocedures : proposals from the FrenchWorking Group on perioperative he-mostasis (GIHP) and the French StudyGroup on thrombosis and hemostasis(GFHT). In collaboration with theFrench Society for Anesthesia and Inten-sive Care (SFAR). Arch Cardiovasc Dis2018 ; 111 : pii : S1875-2136(18)30002-0.Doi : 10.1016/j.acvd.2017.12.004.

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(18) Décret n°2016-46 du 26 janvier 2016 re-latif à la biologie médicale.

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(20) Chandra S, Chandra H. Comparison ofbone marrow aspirate cytology, touchimprint cytology and trephine biopsy forbone marrow evaluation. Hem reports2011 ; 3 : e22.

(21) Gong X, Lu X, Wu X, Xu R, Tang Q, XuG, et al. Role of bone marrow imprintsin haematological diagnosis : a detailedstudy of 3781 cases. Cytopathology 2012 ;23 : 86-95.

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(29) Pages MP. Myélogramme normal chezl’enfant : indications techniques de pré-lèvement, valeurs usuelles, aspect cytolo-gique normal. EMC-Biologie médicale2013 ; article 90-15-0098-G.

(30) Le Tourneau A, Marzac C. Biopsie mé-dullaire osseuse. EMC-Biologie médicale2007 : article 90-15-002.

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(33) Zini G, Bain B, Bettelheim P, Cortez J,d’Onofrio G, Faber E, et al. A Europeanconsensus report on blood cell identifi-cation: terminology utilized and mor-phological diagnosis concordanceamong 28 experts from 17 countries wi-thin the European LeukemiaNet net-work WP10, on behalf of the ELNMorphology Faculty. Br J Haematol 2010 ;151 : 359–64.

(34) Jaffe ES, Harris NL, Stein H, VardimanJW (Eds). World Health OrganizationClassification of Tumours. Pathologyand Genetics of Tumours of Haemato-poietic and Lymphoid Tissues, IARCPress, Lyon ; 2001 : 1-351.

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La « richesse » représente une « densité cellu-laire ». Le terme « cellularité » est donc recommandépour qualifier ce paramètre. Au cours de l’enquêtedes pratiques menée en 2015, l’absence de standardi-sation de ce paramètre a été constatée : 52/74 labo-ratoires rendent une mention explicite (allant de« désertique » à « très riche », soit comme commen-taire unique (24 réponses) soit associé à un systèmede gradation lui-même hétérogène : de « 1 à 5 » (18réponses) ou de « + à +++ » (13 réponses). Parfois, letapis d’hématies est examiné pour évaluer la richesse.Rarement, la cellularité n’est pas mentionnée ou bienest comparée à celle d’un grumeau écrasé (dans lescas où il est fourni). La cellularité est appréciée enobservant les frottis médullaires avec les objectifs x10ou x20 du microscope.

La moelle normale est une moelle « riche », maisl’impression du cytologiste est fortement condition-née par les usages locaux de ponction et d’étalementmédullaire et elle est totalement faussée en cas d’éta-lement à partir d’un prélèvement collecté dans untube contenant de l’EDTA. En conséquence, l’usagedes catégories « désertique, très diminuée, diminuée,normale, augmentée ou très augmentée » n’est pro-bablement pas pertinent. Pour le référentiel de l’In-ternational Society for Laboratory Hematology (1), cinqniveaux sont individualisés (« acellulaire, cellularitéréduite, normale, augmentée ou très augmentée »).Le terme moelle « aplasique » doit être écarté carc’est un diagnostic, pas une évaluation. La comparai-son avec la densité leucocytaire du frottis sanguinpeut être utile pour évaluer la composante d’hémo-dilution. Le terme moelle « envahie » est à éviter caril supposerait que les cellules viennent de l’extérieur,ce qui n’est pas forcément prouvé : il lui faut préférerle qualificatif « infiltrée ».

La cellularité varie avec l’âge. Chez un nourrisson,la moelle est presque totalement dépourvue degraisse, et une répartition proche de celle de l’adulteest obtenue à partir de 5 ans (2). Une involution adi-peuse s’effectue chez les sujets (très) âgés. L’interpré-tation devra en tenir compte.

Sur un frottis, il existe presque toujours une dilu-tion avec du sang, plus ou moins nette selon les cas.La cellularité est donc difficile à apprécier et doittenir compte des habitudes locales liées au mode deprélèvement et d’étalement. Elle sera appréciée à par-tir de plusieurs (au moins deux) frottis, autour desgrains de moelle, en évitant les zones trop épaisses.Les régions les plus cellulaires seront retenues pourla réponse.

Pour les grains écrasés, la richesse est plus facile àapprécier car les hématies sont moins nombreuses.Cette technique est recommandée si l’estimation dela richesse est importante pour le diagnostic (aplasiemédullaire). En effet, pour les grains, la cellularité esten principe indépendante de la cellularité du sang etde la qualité du prélèvement (sauf s’il n’y a pas degrains !). La réponse est idéalement effectuée à partirde l’observation de deux grains écrasés. Ce constatjustifie la recommandation du GFHC de joindre, sipossible, des « grumeaux » aux traditionnels frottis.De même, la densité en mégacaryocytes est plus facileà déterminer sur ce type de produit biologique.

La cellularité peut être appréciée semi-quantitati-vement ou quantitativement. L’estimation semi-quan-titative n’est pas (ou mal) reproductible d’unlaboratoire à un autre. L’estimation quantitative(nombre de cellules par champ microscopique) dé-pend surtout de la zone du frottis examinée maisaussi des objectifs employés (oculaire et tourelle : plu-sieurs combinaisons possibles). Elle est donc difficileà effectuer, chronophage, avec une standardisationmédiocre. C’est pourquoi le GFHC a préféré propo-ser la solution d’images de référence, de standardisa-tion discutable aussi mais immédiatement utilisablesen pratique et qui sont explicites pour les morpholo-gistes habitués à cette évaluation.


Cellularité médullaireM. ZANDECKI1, S. GIRARD2, J.-F. LESESVE3

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¹ Laboratoire d’Hématologie du CHU d’Angers.2 Laboratoire d’Hématologie du CHU de Lyon-Est.3 Service d'Hématologie biologique, CHRU Brabois, Nancy.

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Les images suivantes (Figures 1 à 33) sont donnéesà titre d’exemple pour standardiser l’évaluation dela cellularité médullaire (nourrissons et sujets âgésexclus). Elles ont été validées par le groupe de travail« myélogramme » du GFHC. Par analyse d’image in-formatique, un ratio nombre de leucocytes / nombred’hématies a été calculé et a permis de documenter

les catégories de cellularité. Ce ratio est indiqué àtitre d’information ci-après, il s'inspire des méthodesutilisées en histologie pour lesquelles la cellularitéest déterminée par des critères de surface occupéepar la moelle hématopoïétique par rapport au tissugraisseux. La moelle normale ne comporte en prin-cipe que peu de globules rouges.


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I. Frottis médullaires classés en fonction de la densité cellulaire :• cellularité réduite : images 1 à 10 (1 % < ratio < 5 %) ;• cellularité normale : images 11 à 18 (5 % < ratio < 10 %) ;• cellularité augmentée : images 19 à 21 (10 % < ratio < 60 %).

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(1) Lee SH, Erber WN, Porwit A, TomonagaM, Peterson LC ; International Councilfor Standardization in Hematology. ICSHguidelines for the standardization ofbone marrow specimens and reports. IntJ Lab Hematol 2008 ; 30 : 349-64.

(2) Proytcheva M. Bone marrow evaluationfor pediatric patients. Int J Lab Hematol2013 ; 35 : 283-9.


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II. Grains médullaires écrasés classés en fonction de la densité cellulaire :• cellularité réduite : images 22 à 25 (ratio < 15 %) ;• cellularité normale : images 26 à 30 (15 % < ratio < 30 %) ;• cellularité augmentée : images 31 à 33 (30 % < ratio < 75 %).

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Lors de l’enquête des pratiques réalisée en janvier2015, les biologistes ont souhaité disposer d’une listede commentaires usuels, pouvant éventuellementêtre informatisés (codes, menus déroulants…) selonles vœux du laboratoire et les possibilités de son ser-veur informatique. Ceci va également dans le sens desrecommandations du Cofrac qui préconise d’harmo-niser les commentaires si l’examen du myélogrammeest réalisé par plusieurs biologistes. Ce thésaurus neconcerne que les commentaires quantitatifs ou qua-litatifs ; pour les diagnostics, il faudra se reporter à lacodification de l’Association pour le Développementde l’Informatique en Cytologie et en AnatomiePathologique (ADICAP) adaptée à l’hématologie, dis-ponible sur le site internet du GFHC (gfhc.fr) etactualisée en 2018. Certaines expressions équiva-lentes ont été maintenues pour conserver les habi-tudes des laboratoires et de leurs prescripteurs. Cescommentaires ont été validés par le bureau duGFHC. Ils restent néanmoins non opposables.

I. - ASPECT GÉNÉRAL DU FROTTIS

Étalements / frottis défectueuxÉtalements / frottis désertiques/acellulaires. Frottisne comportant pas de cellules médullaires. Absencequasi-totale d’éléments médullairesMoelle hémodiluée (partiellement / modérément)

Moelle non contributive, décompte sans valeur

Nombreuses cellules lysées / artéfacts

Moelle aplasiqueMoelle pauvre / hypoplasique pour l’âgeMoelle de richesse normale/attendue / normalepour l’âgeMoelle riche / hyperplasique pour l’âge

II. - LIGNÉE ÉRYTHROBLASTIQUE

ÉrythroblastopénieÉrythroblastes insuffisamment représentés, hypopla-sie érythroblastiqueHyperplasie érythroblastique (modérée / majeure)Nombreux érythroblastes en mitose

Morphologie érythroblastique normale / anormaleDysérythropoïèse significative (anomalies concernantplus de 10 % des cellules) Dysérythropoïèse nonsignificative

MacroblastoseMégaloblastose

Asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique

Érythroblastes avec ponts inter-nucléaires / bi- oumultinucléés / à noyaux irréguliers / à noyaux frag-mentés. Caryoschize, caryorrhexis, bourgeonne-ments nucléaires

Vacuolisation cytoplasmique des érythroblastesÉrythroblastes à cytoplasme feuilleté, mauvaise hémo-globinisation des érythroblastes acidophilesÉrythroblastes avec ponts intercytoplasmiques (pasde signification pathologique)Érythroblastes avec ponctuations basophiles / aveccorps de Jolly

Anomalies morphologiques des hématies identiquesà celles observées dans le sang

Coloration de Perls recommandée (nombre / qualitédes frottis insuffisants pour l’effectuer)Coloration de Perls en cours


Harmonisation des commentairesdu myélogramme

J.-F. LESESVE1, V. BARDET2, POUR LE BUREAU DU GFHC

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CH

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¹ Service d’Hématologie biologique, CHRU Brabois, Nancy.2 Hôpitaux Universitaires de Paris Île-de-France-Ouest,Boulogne-Billancourt.

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III.- SÉRIE MÉGACARYOCYTAIRE

Absence de mégacaryocytes. Mégacaryocytes nonobservésNombre diminué / insuffisant de mégacaryocytesNombre attendu (normal) de mégacaryocytesHyperplasie mégacaryocytaire. Nombreux mégaca-ryocytes. Mégacaryocytes augmentés

Mégacaryocytes de morphologie normale / plaquet-togènesMégacaryocytes dystrophiques / non dystrophiquesMégacaryocytes parfois dystrophiques (< 10 % descellules). Dysmégacaryopoïèse non significativeDysmégacaryopoïèse significative (anomalies concer-nant plus de 10 % des cellules)

MicromégacaryocytesMégacaryoblastes Mégacaryocytes à noyaux hypolobés / monolobés /ronds uniques / type anomalie 5q-Mégacaryocytes bi- ou tri-nucléés (noyaux ronds sépa-rés) / à noyau fragmentéMégacaryocytes à noyaux polylobés et segmentésAnomalies cytoplasmiques des mégacaryocytes(vacuoles, coloration…)

IV. - LIGNÉE LYMPHOÏDE

Lymphocytose médullaireLymphocytose médullaire attendue pour l’âge

Lymphocytes non dystrophiques. Lymphocytes demorphologie normaleLymphocytes dystrophiques

Lymphocytes à noyau nucléolé / clivé / déforméPetits lymphocytes à noyau clivés (centrocytes)Lymphocytes à noyau convoluté / contournéLymphocytes nucléolés (prolymphocytes, centro-blastes, immunoblastes)Nombreuses ombres nucléaires / cellulaires, lympho-cytes lysésCellules lymphomateuses / tricholeucocytes / lym-phoplasmocytes

Lymphocytes hyperbasophiles / lymphocytes d’aspectréactionnelLymphocytes et monocytes à cytoplasme basophilePopulation lymphoïde polymorphe et hétérogène enrapport avec le syndrome mononucléosique observéen périphérie

Hyperplasie plasmocytaire sans / avec anomaliesmorphologiquesPlasmocytes dystrophiques / tumoraux/ nucléolés /géants / groupés en amas / corps de Rüssel / cellulesde Mott / cristaux / flammés / anisocaryose / aniso-cytose / perte d’excentricité nucléaire / perte d’ar-choplasme / multinucléésPlasmocytes d’aspect immature. Plasmoblastes. Pro-plasmocytes

Absence, présence de cellules de Reed-Sternberg /de cellules de Hodgkin

V. - LIGNÉE GRANULEUSE NEUTROPHILE

Hyperplasie de la lignée granuleuse neutrophileHypoplasie de la lignée granuleuse neutrophile.Lignée granuleuse neutrophile sous-représentéeExcès d’éléments immatures dans la lignée granu-leuse neutrophile / pyramide de maturation déséqui-librée / Insuffisance d’éléments matures dans lelignée granuleuse neutrophile / déviation vers lesprécurseurs granuleux / Accentuation des formesjeunes de la lignée granuleuse

Blocage / pseudo-blocage de maturation de la lignéegranuleuse au stade promyélocyte

Présence de métamyélocytes géantsGigantisme cellulaire

Lignée granuleuse neutrophile de morphologie nor-maleDysgranulopoïèse significative (anomalies concer-nant plus de 10 % des cellules)Dysgranulopoïèse non significativeAnomalie de Pelger ou pseudo-PelgerNoyau des polynucléaires parfois « pelgérisés »Noyau des polynucléaires hyposegmentésPolynucléaires neutrophiles à noyaux en bissacPrésence de polynucléaires hypersegmentésCondensation chromatinienne anormaleMétamyélocytes à noyau rubané

Présence de cellules hypogranulaires / agranulaires/ dégranulées / hypergranulairesPrésence de corps de DöhleVacuolisation des polynucléaires neutrophilesGrains type Chediak-HigashiPrésence de granulations « toxiques » dans les granu-locytesAsynchronisme de maturation nucléocytoplasmique

VI. - LIGNÉE MONOCYTAIRE

Hyperplasie monocytaireMonocytose médullaire diminuée, absence de mono-cytes médullaires

Monocytes géants

Dysmonocytopoïèse, monocytes dystrophiques

Anomalie de lobulation des noyauxMonocytes à noyaux rubanés

Dégranulation / hypogranulation des monocytesVacuolisation cytoplasmique des monocytesMonocytes basophiles

Monoblastes, promonocytes. Monocytes immatures


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Nombreux macrophages Macrophage avec activité phagocytaire exacerbée(globules rouges, plaquettes, leucocytes). Activitémacrophagique augmentée, macrophages surchargésde débris cellulaires et de pigments d’hémosidérine.Hémophagocytose d’éléments intactsAccentuation macrophagique sans image d’hémo-phagocytose

VII. - LIGNÉE ÉOSINOPHILE

Hyperéosinophilie médullaire

Éosinophiles dystrophiques

Éosinophiles à noyaux anormaux (hypo / hyperseg-mentation)Anomalies cytoplasmiques des éosinophiles (granula-tions éosinophiles immatures de couleur pourpre,hypogranulation, vacuolisation)

Présence de cellules immatures de la lignée éosinophileÉosinophiloblastes

VIII. - LIGNÉE BASOPHILE

Excès de basophiles médullaires

Lignée basophile dystrophique

Polynucléaires basophiles à noyaux anormaux (hypo/ hypersegmentation)Anomalies cytoplasmiques des basophiles (granula-tions basophiles immatures, hypogranulation, vacuo-lisation)

Présence de cellules immatures de la lignée baso-phile. Basophiloblastes

IX. - BLASTOSES

Présence de blastes. Blastose partielle. Excès deblastes

Blastose inférieure au seuil de sensibilité cytologique(< 5 %). Rémission cytologiqueInfiltration blastique persistante

Blastes morphologiquement identiques à ceux obser-vés au diagnostic

Blastes indifférenciés, blastes granulaires, blasteshypergranulairesMyéloblastes, lymphoblastes, monoblastes, promyélo-cytes anormauxPrésence de corps d’Auer dans les blastes (uniques /multiples / en fagots)

X. - AUTRES CELLULES

Absence / Présence de cellules anormales

Absence / Présence de cellules métastatiquesAbsence / Présence de cellules tumorales non héma-topoïétiques

Absence / Présence de Leishmanies

Présence d’ostéoblastes (quelques / nombreux)Présence d’ostéoclastes (quelques / nombreux)

Présence de mastocytes (quelques / nombreux)Mastocytes dystrophiques (hypogranuleux, au cyto-plasme fusiforme…)Mastocytes regroupés en amas

Absence / présence de cellules de surcharge (rares /quelques / nombreuses)Histiocytes bleus de mer

Présence d’adipocytesMoelle graisseuse

Présence de cellules lysées (rares / quelques / nom-breuses)

XI. - INTERPRÉTATION

L’aspect du frottis sanguin / médullaire évoqueL’aspect conjoint des frottis sanguins et médullairesévoqueAspect cytologique en faveur de…

Résultats à interpréter avec le contexte clinique (nonrenseigné)Résultats à interpréter avec le résultat de l’immuno-phénotypage sanguin / médullaireRésultats à interpréter avec les résultats d’une autreexploration (coloration de Perls, cytochimies, histo-logie, génétique…)

Aspect similaire à celui décrit lors de l’examen précé-dent

Absence d’anomalie majeure Moelle normale pour l’âge

XII. - COMMENTAIRES DIVERS

Insuffisance d’éléments médullaires pour proposerune formule. Nombre insuffisant de cellules pour undécompte représentatifFrottis hémodilués, décompte sans valeur / NoncontributifFrottis coagulés, décompte sans valeurDécompte réalisé dans les franges (représentativité ?)

Qualité de l’étalement insuffisante pour une analyseoptimalePrésence d’artéfacts (décrire)

Contrôle souhaité / recommandéUn nouveau myélogramme doit être envisagé. Unebiopsie ostéo-mdullaire doit être envisagéeRésultat à vérifier si possible

Moelle infiltrée par, envahie parAbsence d’infiltration cellulaire suspecte

Dysmyélopoïèse / Dysplasie portant sur les 3 lignées


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Myélogramme

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I. - RATIONNEL

L’objectif essentiel du myélogramme est de propo-ser au prescripteur une orientation diagnostique. Ilinclut un décompte de différentes catégories cellu-laires (une trentaine environ) de répartition trèshétérogène. Le GFHC insiste sur l’importance trèsrelative de ces décomptes et sur la valeur non for-melle des valeurs de référence. Or, depuis les années1980, les seuils à 1, 5, 10, 20 % sont conventionnelle-ment admis pour le classement des pathologies : lediagnostic de myélome est posé pour une infiltrationmédullaire > 10 % de plasmocytes ; une rémission deleucémie est définie par une moelle osseuse compre-nant < 5 % de blastes ; les myélodysplasies sont clas-sées en fonction des blastoses sanguines ou médul-laires avec des seuils à 1, 5, 10 et 20 % de blastes ; uneleucémie aiguë comporte le plus souvent > 20 % deblastes médullaires...(1, 2). En théorie, une réponseà 19 % exclurait donc le diagnostic de leucémie alorsqu’une réponse à 20 % entraînerait peut-être lepatient vers une chimiothérapie lourde. Or, chacunest bien conscient que 19, 20 ou 21 % sur undécompte de 200 à 500 cellules ne permettent pas dese prononcer avec certitude du fait de l’intervalle deconfiance d’un pourcentage donné en fonction dunombre de cellules comptées.

II. - OBJECTIFS

Nous avons voulu vérifier la pertinence des pour-centages rendus au prescripteur quand ils se trou-vaient proches des seuils diagnostiques. L’objectif

était aussi d’aider à réaliser un document de valida-tion de méthode pour l’accréditation (« décomptedes cellules du myélogramme »).

Nous avons privilégié une approche pratique ettenté de répondre avec un raisonnement pragma-tique à cette question : après un premier dénom -brement indiquant un pourcentage de cellules anor-males, quel serait le nombre de cellules à compter denouveau pour diminuer l’imprécision de ce pourcen-tage initial, et donc rendre un résultat plus confiant.

III. - RÉSULTATS

A) Utilisation de la table de Rümke

Une méthode immédiate consiste à utiliser la tablede Rümke (Tableau I) qui établit, en fonction dunombre de cellules comptées et du pourcentage cel-lulaire réel, un intervalle de valeur dans lequel ledécompte est validé à 95 %. Elle permet de donnerau prescripteur l’intervalle de confiance du pourcen-tage trouvé (3).

Par exemple, pour un pourcentage cellulaire réelestimé à 20, son intervalle de confiance à 95 % (IC95 %) varie entre 12,7 % et 29,2 % de ces cellules sile décompte est réalisé sur 100 cellules ; entre 14,7 %


Évaluation de l’intervallede confiance des pourcentages seuils

(1 %, 5 %, 10 %, 20 %) utilisés pourla définition des hémopathies

J.-F. LESESVE1, I. CLERC-URMES2, R. GENEWE1, C. BAUMANN2

HÉM

ATO

LOG

IEMyélogram

me

1 Laboratoire d'Hématologie biologique, CHRU Brabois,Nancy.

2 Service d’Épidémiologie et Évaluations Cliniques, CHRUde Nancy.

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et 26,2 % de ces cellules si le décompte est réalisé sur200 cellules : entre 19,2 % et 20,8 % de ces cellules sile décompte est réalisé sur 10 000 cellules.

Il est évident que plus le nombre de cellules pris encompte est grand, plus l’IC diminue, au détrimentd’un allongement de la durée du test qui peut devenircontraignant en pratique : environ quelques minutespour analyser 100 à 300 cellules, 10 minutes pour 500cellules, plus d’une heure pour 10 000 cellules (doncjamais effectué !). Ceci a abouti à des recommanda-tions de décompte sur 100 à 200 cellules pour la dif-férentielle leucocytaire sanguine (4). En revanche,aucun conseil n’a été proposé pour le myélogramme.

On peut néanmoins améliorer le simple calcul del’IC 95 % proposé par Rümke, par exemple, en déter-

minant le nombre total de cellules à compter en fonc-tion du pourcentage de cellules pathologiques, maisaussi en fonction de l’imprécision souhaitée.

B) Nombre total de cellules à compter en fonctiondu pourcentage de cellules pathologiqueset de l’imprécision souhaitée

La formule utilisée pour construire les tableaux/courbes proposés ci-après est celle de l’IC 95 % d’uneproportion :

étant le pourcentage de cellules comptées et n,le nombre de cellules comptées.


- 42 -

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IEMyélogram

me

Tableau I - Extrait de la table de Rümke, d’après (3).

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n : nombre total de cellules comptées ; % : pourcentage de cellules d’un type donné.

% n = 100 n = 200 n = 500 n = 1 000 n = 10 000

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Par exemple, si on s’autorise 10 % d’imprécisionet que l’on pense avoir 5 % de cellules anormales, ilfaut faudra compter au moins 365 cellules.

Quel est alors le risque d’erreur ?

Les questions pratiques sont par exemple :

- si j’affirme qu’un patient a une leucémie avec21 % de blastes, en fonction du nombre de cellulescomptées, quel est le risque d’erreur, autrement dit,quel est le risque de surestimer le diagnostic ?


- 43 -

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Myélogramme

Tableau II - Nombre de cellules à compter en fonction du niveaud’imprécision et du pourcentage de cellules anormales présentes.

0,00 %1,00 %2,00 %3,00 %4,00 %5,00 %6,00 %7,00 %8,00 %9,00 %

10,00 %11,00 %12,00 %13,00 %14,00 %15,00 %16,00 %17,00 %18,00 %19,00 %20,00 %21,00 %22,00 %23,00 %24,00 %25,00 %26,00 %27,00 %28,00 %29,00 %30,00 %

20,00 %

0969594939291908988878685848382818079787776757473737271706968

10,00 %

0381377373369365362358354350346342339335331327323319316312308304300296292289285281277273269

5,00 %

0152215061491147614601445143014141399138313681353133713221307129112761261124512301214119911841168115311381122110710921076

2,00 %

0950894129316922091249028893288368740864485488452835682608164806879727876778076847588749273967300720371077011691568196723

1,00 %

038 03237 64837 26436 88036 49636 11235 72735 34334 95934 57534 19133 80733 42233 03832 65432 27031 88631 50231 11730 73330 34929 96529 58129 19728 81228 42828 04427 66027 27626 892

Imprécision

% cellulesanormales

- si j’affirme qu’un patient n’a pas de leucémie avec19 % de blastes, en fonction du nombre de cellulescomptées, quel est le risque d’erreur, autrement ditle risque de sous-estimer le diagnostic ?

Les données présentées ci-dessous permettent derépondre à cette question.

Le tableau III fournit les valeurs des bornes supé-rieures en fonction du nombre total de cellules comp-tées et du pourcentage de cellules à tester estimé. Cesmêmes valeurs sont ensuite représentées graphique-ment (Figure 1).

0,00 %1,00 %2,00 %3,00 %4,00 %5,00 %6,00 %7,00 %8,00 %9,00 %

10,00 %11,00 %12,00 %13,00 %14,00 %15,00 %16,00 %17,00 %18,00 %19,00 %20,00 %21,00 %22,00 %23,00 %24,00 %25,00 %26,00 %27,00 %28,00 %29,00 %30,00 %

N = 100

0,00 %2,95 %4,74 %6,34 %7,84 %9,27 %

10,65 %12,00 %13,32 %14,61 %15,88 %17,13 %18,37 %19,59 %20,80 %22,00 %23,19 %24,36 %25,53 %26,69 %27,84 %28,98 %30,12 %31,25 %32,37 %33,49 %34,60 %35,70 %36,80 %37,89 %38,98 %

N = 200

0,00 %2,38 %3,94 %5,36 %6,72 %8,02 %9,29 %

10,54 %11,76 %12,97 %14,16 %15,34 %16,50 %17,66 %18,81 %19,95 %21,08 %22,21 %23,32 %24,44 %25,54 %26,65 %27,74 %28,83 %29,92 %31,00 %32,08 %33,15 %34,22 %35,29 %36,35 %

N = 300

0,00 %2,13 %3,58 %4,93 %6,22 %7,47 %8,69 %9,89 %

11,07 %12,24 %13,39 %14,54 %15,68 %16,81 %17,93 %19,04 %20,15 %21,25 %22,35 %23,44 %24,53 %25,61 %26,69 %27,76 %28,83 %29,90 %30,96 %32,02 %33,08 %34,13 %35,19 %

N = 400

0,00 %1,98 %3,37 %4,67 %5,92 %7,14 %8,33 %9,50 %

10,66 %11,80 %12,94 %14,07 %15,18 %16,30 %17,40 %18,50 %19,59 %20,68 %21,77 %22,84 %23,92 %24,99 %26,06 %27,12 %28,19 %29,24 %30,30 %31,35 %32,40 %33,45 %34,49 %

N = 500

0,00 %1,87 %3,23 %4,50 %5,72 %6,91 %8,08 %9,24 %

10,38 %11,51 %12,63 %13,74 %14,85 %15,95 %17,04 %18,13 %19,21 %20,29 %21,37 %22,44 %23,51 %24,57 %25,63 %26,69 %27,74 %28,80 %29,84 %30,89 %31,94 %32,98 %34,02 %

Nombrede cellulescomptées

Tableau III - Valeurs de la borne supérieure de l’IC 95 % du pour-centage de cellules anormales rendu en fonction du nombre totalde cellules comptées et du pourcentage de cellules anormales es-timé.

% decellulesà tester

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Fig. 1 - Valeur de la borne supérieure (IC 95 %) en fonctiondu pourcentage des cellules anormales estimées et du nombrede cellules comptées.

N = 100 N = 200 N = 300 N = 400 N = 500 seuil décisionnel

0,00 %1,00 %2,00 %3,00 %4,00 %5,00 %6,00 %7,00 %8,00 %9,00 %

10,00 %11,00 %12,00 %13,00 %14,00 %15,00 %16,00 %17,00 %18,00 %19,00 %20,00 %21,00 %22,00 %23,00 %24,00 %25,00 %26,00 %27,00 %28,00 %29,00 %30,00 %

N = 100

0,00 %-0,95 %-0,74 %-0,34 %0,16 %0,73 %1,35 %2,00 %2,68 %3,39 %4,12 %4,87 %5,63 %6,41 %7,20 %8,00 %8,81 %9,64 %10,47%11,31%12,16%13,02 %13,88 %14,75 %15,63 %16,51 %17,40 %18,30 %19,20 %20,11 %21,02 %

N = 200

0,00 %-0,38 %0,06 %0,64 %1,28 %1,98 %2,71 %3,46 %4,24 %5,03 %5,84 %6,66 %7,50 %8,34 %9,19 %

10,05 %10,92 %11,79 %12,68%13,56%14,46%15,35 %16,26 %17,17 %18,08 %19,00 %19,92 %20,85 %21,78 %22,71 %23,65 %

N = 300

0,00 %-0,13 %0,42 %1,07 %1,78 %2,53 %3,31 %4,11 %4,93 %5,76 %6,61 %7,46 %8,32 %9,19 %

10,07 %10,96 %11,85 %12,75 %13,65%14,56%15,47%16,39 %17,31 %18,24 %19,17 %20,10 %21,04 %21,98 %22,92 %23,87 %24,81 %

N = 400

0,00 %0,02 %0,63 %1,33 %2,08 %2,86 %3,67 %4,50 %5,34 %6,20 %7,06 %7,93 %8,82 %9,70 %

10,60 %11,50 %12,41 %13,32 %14,23%15,16%16,08%17,01 %17,94 %18,88 %19,81 %20,76 %21,70 %22,65 %23,60 %24,55 %25,51 %

N = 500

0,00 %0,13 %0,77 %1,50 %2,28 %3,09 %3,92 %4,76 %5,62 %6,49 %7,37 %8,26 %9,15 %

10,05 %10,96 %11,87 %12,79 %13,71 %14,63 %15,56 %16,49 %17,43 %18,37 %19,31 %20,26 %21,20 %22,16 %23,11 %24,06 %25,02 %25,98 %

Tableau IV - Valeurs de la borne inférieure de l’intervalle de l’IC95 % du pourcentage de cellules anormales rendu en fonction dunombre total de cellules comptées et du pourcentage de cellulesanormales estimé.

Nombrede cellulescomptées

% decellulesà tester

Comment interpréter ces données en pratique ?

Pour exclure le diagnostic de leucémie, la propor-tion de blastes doit être < 20 %.

Par exemple, à partir d’un premier décompte de200 cellules, on estime à 15 % la proportion deblastes. D’après le tableau III, la borne supérieure del’IC 95 % de cette estimation est de 19,95 %. Autre-ment dit, les 15 % de cellules comptées sont, avec unIC 95 %, < 20 %. Donc la décision de classer le patientcomme non leucémique est adaptée car l’estimationreste < 20 %. En revanche, si on observe non plus15 % mais 16 % de cellules pathologiques, alors il y aun risque (que l’on peut facilement quantifier à par-tir du graphique) que la valeur vraie du % de cellulespathologique soit > 20 %, avec un risque non négli-geable (5 %) de prendre une mauvaise décision diag-nostique (sous-estimation d’une leucémie).

En revanche, si on compte 500 cellules et que l’onestime à 16 % les cellules pathologiques, la borne in-férieure de l’IC 95 % reste < 20 %, donc on a moinsde 5 % de risque de classer à tort ce patient commenon atteint de leucémie.

On constate qu’un comptage de 100 cellules per-met d’obtenir une estimation significativement < 20 %de blastes en dessous de 13 %, alors que ce chiffrepasse à 16 % pour un comptage de 500 cellules.

L’utilisation de ces données permet donc de mo-duler le nombre de cellules à compter en fonction dela proportion de cellules pathologiques. En pratique,cela permet d’organiser un décompte dans le tempsminimum consacré à celui-ci, tout en garantissant (à95 %) la valeur du pourcentage rendu.

La figure 2 et le tableau IV fournissent les valeursdes bornes inférieures selon le nombre de cellules

comptées et le pourcentage de cellules à tester, sui-vant un principe identique.

Comment interpréter ces données en pratique ?

Pour poser le diagnostic de myélome, la propor-tion de plasmocytes médullaires doit être > 10 %.

Par exemple, à partir du comptage de 200 cellules,on estime à 15 % la proportion de plasmocytes.D’après le tableau IV, la borne inférieure de l’IC à

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Myélogramme

Fig. 2 - Valeurs de la borne inférieure de l’intervalle de l’IC 95 %du pourcentage de cellules anormales rendu (ordonnées)en fonction du nombre total de cellules comptées (abaques) et du pourcentage de cellules anormales estimé (abscisses).

N = 100 N = 200 N = 300 N = 400 N = 500 seuil décisionnel

95 % de cette estimation est > 10 %. Autrement dit,15 % de cellules comptées est > 10 % avec un IC95 %. La décision de classer la pathologie du patienten myélome est adaptée car l’estimation est garantie.En revanche, si on observe non plus 15 % mais 13 %de cellules malades, alors il y a un risque (que l’onpeut facilement quantifier à partir du graphique) quela valeur vraie du pourcentage de cellules maladessoit < 10 %, avec un risque non négligeable (5 %) deprendre une mauvaise décision diagnostique (sures-timation du diagnostic).

Par contre, si on compte 500 cellules et que l’onestime à 13 % les cellules malades, la borne inférieurede l’IC 95 % est > 10%, donc on a moins de 5% derisque de classer à tort le patient comme atteint demyélome.

On constate qu’un comptage de 100 cellules per-met d’obtenir une estimation significativement> 10 % de plasmocytes à partir du seuil de 18 % (in-tersection de la droite bleue et de la droite rouge),alors que ce dernier passe à 13 % pour un comptagede 500 cellules.

Cela justifie la recommandation empirique del’OMS de compter 500 cellules pour déterminer lablastose des syndromes myélodysplasiques, mais nostableaux permettent d’affiner ces recommandationsau cas par cas.

IV. - RÉSULTATS GLOBAUX(À BUT PRATIQUE POUR LES LECTEURS

DU MYÉLOGRAMME)

Pour un IC 95 % et d’après les incertitudes retrou-vées dans les tableaux précédents, il est possible d’ex-trapoler les résultats suivants pour le décomptecellulaire :

Pour un seuil de 5 %

• Pour un décompte de 100 cellules : le décompte decellules pathologiques est considéré comme signifi-cativement < 5 % (IC 95 %) s’il est ≤ 2 %.


À l’opposé :

• Pour un décompte de 100 cellules : le décompte decellules pathologiques est considéré comme signifi-cativement > 5 % (IC 95 %) s’il est ≥ 12 %.


• Pour un décompte de 400 cellules, le décompte decellules pathologiques est considéré comme signifi-cativement > 5 % (IC 95 %) s’il est ≥ 8 %.

Entre ces valeurs, pour le nombre de cellules to-tales comptées, l’IC 95 % n’est pas garanti et le cyto-logiste se trouve dans une « zone grise », l’incertitudede mesure augmente.





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À l’opposé :


• Pour un décompte de 200 cellules : le décompte decellules pathologiques est considéré comme signifi-cativement > 10 % (IC 95 %), s’il est ≥ 15 %.








À l’opposé :




• Pour un décompte de 500 cellules : le décompte decellules pathologiques est considéré comme signifi-cativement > 20 % (IC 95 %), s’il est ≥ 24 %.



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(1)Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, HarrisNL, Stein H, Siebert R, et al. The 2016revision of the World Health Organizationclassification of lymphoid neoplasms.Blood 2016 ; 127 : 2375-90.

(2) Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, ThieleJ, Borowitz MJ, Le Beau MM, et al. The

2016 revision to the World HealthOrganization classification of myeloidneoplasms and acute leukemia. Blood2016 ; 127 : 2391-405.

(3) Rümke CL. The accuracy of percentages;tables with reliability intervals. Ned TijdschrGeneeskd 1976 ; 120 : 2052-8 (article in Dutch).

(4) Fuentes-Arderiu X, Dot-Bach D. Measure -ment uncertainty in manual differentialleukocyte counting. Clin Chem Lab Med2009 ; 47 : 112-5.


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Les valeurs de référence sont indiquées dans les tabeaux I et II, à titre informatif. Le GFHC astatué que la mention des valeurs de référence dans le compte rendu d’analyse restait à l’initiativede chaque laboratoire. Par ailleurs, il a clairement indiqué qu’elles pouvaient même rester nonprécisées dans le compte rendu, à partir du moment où les commentaires de conclusion signa-laient explicitement tout déséquilibre des pourcentages notifiés.


Valeurs de référenceJ.-F. LESESVE1, S. GIRARD2

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¹ Laboratoire d'Hématologie biologique, CHRU Brabois, Nancy.2 Laboratoire d’Hématologie, CHU de Lyon-Est.

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8 HUVNTNMVK PVPTKO NOTPO HLVMTPLVN NOTUO8 OTUVL HTJ OVPTU OVHTUVN HTK8 OTOVN OTH OTH OTOVM OVPTH

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OVPTJVP

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* Le GFHC recommande le terme « blastes ».

Tableau I. Valeurs de référence chez l’adulte.

(15) (13) (18) (16) (1) (3)

(13) (17) (9) (11) (10)

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- 49 -

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88

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8

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8 HTK HTU OVOHTOVKI OVOHTOVMJ OVHMTOVIL OVOJTOVJU8 PTHO PTL MVNLTHIVLK NVKPTHHVUP IVPLTHMVPK JVHNTHUVI8 MTHO OVOKTHVKN HVUKTNVKN OVHMTHVKL OVHJTHVPJ

8 HOTHL UOTPO LVLLTHIVIM UJVLHTPMVNI UKVJLTPOVPL UHVLTPPVKMO OOO OTOVON OVOKTOVOL OVOKTOVOJ OTOVON

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OVOLTHVH OVOJTHVMJ OVOHTHVUU OVOJTOVJP OVONTHVK OVOITHVNP OVOPTHVNU8 OVJUTUVIH OVLLTKVPP OVIJTUVKJ OVLJTUVNJ HVHLTUVKM HVPKTUVKN HVHTUVLL

8 NVKHTIVMJ LVMPTHPVHU JVITHKVHK JVITHPVJ JVNLTHKVIN PVOUTHIVIU LVNJTHMVPJ8 IVULTNJVON IVINTNPVJM HHVPLTNMVHN HHVNUTNKVLJ HOVLJTNLVKJ HKVOUTUOVHI HHVUJTNIVMP

OVOUTOVNP OVOKTOVNN OVOUTOVNU OVONTOVNK OVONTOVNL OVHTOVMK OVONTOVNN8

88

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88

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8 PVOMTHOVHL MVOHTHHVUI UVIKTTHNVPM PVULTHNVOM UVPPTHNVOJ PVNUTIVHU KVPTHHVINOVOPTOVHP OVOUTOVHJ OVOUTOVNH OVONTOVHM OVONTOVOM OVOPTOVHI OVOPTOVNH

8 OTOVKL OVHKTOVL OVOLTOVPM OVOJTOVPP OVOPTOVPP OVOHTOVJP OVHMTOVLK8 KVNMTIVKN PVNTIVI UVJTHOVI KVUNTHHVHN UVOLTHOVPL KVKLTJVM UVKHTHOVPU8 OVOKTOVMK OVOPTOVIJ OVHLTOVIK OVOITOVLJ OVHKTOVLL OVHPTHVHP OVOPTOVIU

8 ULVNITPPVLU UJVNMTPJVHN UIVMJTPPVKU KOVMPTPMVLJ UPVJITPLVKU UUVLUTPHVJH UKVIITPNVHHOVONTOVOK OVOMTOVHM OVOKTOVH OVONTOVOK OVOKTOVH OVOPTOVHI OVONTOVHK


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RÉFÉRENCES

Tableau II. Valeurs de référence chez le nourrisson et l’enfant.

(7)

(14)

(14)

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- 50 -

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OTU OTU OTMVP OTOVP

OTUK OTNOVP HTNOVP MVPTUJOTOVP O OTOVP OTHOTN OTOVP OTHVP OVPTHOOTLVP OTP OTUVP HVPTHUOTNU OTHP HTHP KVPTHU

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OTOVPOOTM HTIOTNOTNOTN

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RÉFÉRENCES

(5)

(6) (12)

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- 51 -

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UOTKO UOTKO UOTKO UPTKP KOTPO KOTJO KOTLO

HPTUP HPTUP HPTUP HPTUP HPTUP HPTUP HPTUP

NOTPP NOTPP NOTPP NOTPP NOTKO NOTUO HPTNO


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(12)

(2)

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- 52 -

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OVLPTHVIP OVLPTHVIP HTHVM O8LTHVLP OVLTHVLP HVOPHVKTPVJ HVKTPVJ NVKTUVNP HVUPTNVNP HVUPTUVNP OVPN

NOVPPTNLVIP HMVJTUOVKP HJVNPTNNVLP HLVUTNU HJVNPTNU HMVLUHLVNPTNPVUP HPVITNPVUP HMVLTNHVJP HKVJTNNVK HKVJTNNVK NOVOKJVMTNOVH MVMPTNHVJ IVPTNIVU HNVIPTNMVJ IVPTNIVU NOVLM

OVOLOVOPTOVHP OTOVU OVOPTOVH OTOVH OTOVH

OTOVNP OTOVNP OTOVN OVOPTOVN OTOVN

HVNTUVHP OVLTUVHP HVNPTNVLP OVUPTNVHO OVUPTNVLP UVHOVPTN OVPTUVOP OVKTHVK OVUTOVLP OVUTHVK OVIN

OVKTNVMP OVKTNVMP OVIPTNVMP OVPPTHVN OVPPTNVMP N

OVMTHVHP OVKPTHVIP OVMTHVHP OVMPTHVKP OVMTHVKP OVUJ

HNVIHOVUPTHVH OVUPTHVU OVMTHVNP OVPPTHVU OVPPTHVUHVPPTPVKP HVHPTPVKP NVKPTLVNP NVJTMVI NVKPTLVNPKVJTHPVM UVIPTHPVL JVKPTHLVNP HOTHLVM JVKPTHLVM

HOVMTHIVPP HO8MTNI8H JVMTHMVMP HHVMTHIVH JVMTHIVH NHVNPOVHTOVK OTOVK OVNPTOVLP OVOPTOVP OVNPTOVLP


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OTOVHP

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OVUPTHVUHVHPTPVHPUVIPTHUVUP

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* Le GFHC recommande le terme « blastes ».

(8)

(4)

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- 53 -

HÉM

ATO

LOG

IEMyélogram

me

Myélogramme


(1) Bain BJ. The bone marrow aspirate ofhealthy subjects. Br J Haematol 1996 ; 94 :206-9.

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Ce travail de synthèse sur le myélogramme est une grande première ! Il est le fruit de la par-ticipation de tous, de l’implication de plus de cent collègues et de l’engagement de plusieursmembres du bureau du GFHC dans un travail de plus de deux années. Que chacun(e) en soitvivement remercié(e) !

Grâce à cette participation soutenue, le GFHC a pu émettre des recommandations sur les dif-férentes phases de cet examen afin de proposer un référentiel pour accompagner la démarched’accréditation. Vous avez pu découvrir dans ce numéro spécial des Feuillets de Biologie, ce nou-veau témoignage de l’engagement du GFHC à accompagner les hématologistes cellulaires.

D’autres actions restent à effectuer concernant le myélogramme : encadrement de la forma-tion des plus jeunes, valorisation des réseaux d’interprétation (ANDRAL en particulier), déve-loppement des EEQ…

Et bien d’autres perspectives de travaux collaboratifs s’ouvrent : analyses cytochimiques, inter-prétation des adénogrammes, des liquides…

Le GFHC fera appel à toutes les bonnes volontés pour poursuivre ce type d’expertise.

Bonnes lectures de frottis… et des Feuillets de Biologie !


Conclusion

V. BARDET1

HÉM

ATO

LOG

IEMyélogram

me

¹ Présidente du Groupe Francophone d'Hématologie Cellulaire. Service d'Hématologie-Immunologie-Transfusion,Hôpitaux Universitaires de Paris Île-de-France-Ouest, Boulogne-Billancourt.

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Mise en page 1 MYELOGRAMME GFHC.pdf · 2019-03-05 · La discussion entre collègues mon-tre la grande variabilité des pratiques, mais également le besoin de textes d’harmonisation,