Mise en place d’une prophylaxie efficace du paludisme

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Actualités pharmaceutiques n° 476 Juillet-Août 2008

Le paludisme humain est causé par quatre espè-ces différentes d’un protozoaire parasite du genre Plasmodium : Plasmodium falciparum, P. vivax,

P. ovale et P. malariae.Le parasite du paludisme est transmis par diverses espè-ces de moustiques anophèles, qui piquent surtout entre le coucher et le lever du soleil.

Quelques brefs rappels sur le paludismeLe paludisme est une maladie fébrile aiguë dont la période d’incubation est de 7 jours au moins. En conséquence, une maladie fébrile se manifestant moins d’une semaine après la première exposition possible n’est pas le paludisme.

Plasmodium falciparum.Elle présente des caractéristiques cliniques variables telles qu’une fièvre, des frissons, des céphalées, des douleurs et faiblesses musculaires, des vomissements, de la toux, de la diarrhée et des douleurs abdomina-les. Divers autres symptômes liés à une insuffisance organique peuvent survenir (insuffisance rénale aiguë, convulsions, collapsus circulatoire) et conduire parfois au coma et à la mort. On estime qu’environ 1 % des sujets infectés par P. falciparum meurent de la maladie.Les formes de paludisme causées par d’autres espèces de Plasmodium sont moins graves et rarement mortelles.

pas toujours faciles à reconnaître.Il est important de songer au paludisme à falciparum dans tous les cas de fièvre inexpliquée commençant à un moment quelconque entre le 7e jour après la première exposition possible à l’infection et trois mois (ou davantage dans de rares cas) après la dernière exposition éventuelle. Toute personne présentant un épisode fébrile pendant cette période doit immédiatement solliciter un diagnostic et un traitement efficace doit être mis en place.

Le paludisme à falciparum peut être mortel si le traite-ment est différé de plus de 24 heures. Il faut prélever

un échantillon de sang et rechercher les parasites du paludisme. Si le premier frottis ne révèle aucun parasite et si les symptômes subsistent, une série d’échantillons sanguins devront être prélevés et examinés à des inter-valles de 6 à 12 heures.

sont particulièrement exposés.

Comment réduire le risque de piqûres de moustiques ?La lutte contre les moustiques est la première ligne de défense dans la prévention du paludisme. Les anophè-les, vecteurs du paludisme, piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil : c’est donc pendant cette période que la protection doit être maximale.Il est recommandé de porter des vêtements longs (autant que possible imprégnés de pyréthrinoïdes ou de répulsifs pour vêtements), et de protéger pieds et chevilles aux heures où les moustiques piquent.Pour éviter les piqûres d’anophèle durant la nuit, il est pré-férable de dormir sous une moustiquaire (imprégnée) dans des pièces dont les ouvertures (fenêtres, portes) sont de préférence protégées par des grillages-moustiquaires en bon état, d’éviter de sortir la nuit, même un court moment, sans protection antimoustiques et, a fortiori, de dormir

Chez les voyageurs, la plupart des cas de paludisme

surviennent à cause d’une mauvaise observance des

schémas chimioprophylactiques ou de l’utilisation

d’une prophylaxie inappropriée.

Pendant la saison de transmission dans les zones d’endémie

palustre, tous les voyageurs non immuns exposés aux piqûres

de moustiques, notamment entre le crépuscule et l’aube,

courent le risque de contracter le paludisme.

Les voyageurs antérieurement partiellement immunisés mais

ayant perdu leur immunité parce qu’ils sont restés au moins

2 ans dans des zones indemnes d’endémie, sont également

vulnérables.

À savoir

Mise en place d’une prophylaxie efficace du paludismeLe nombre de cas de paludisme d’importation en France métropolitaine a été

estimé à environ 5 200 en 2006 par le Centre national de référence (CNR) du

paludisme. Les pays de contamination sont toujours majoritairement situés

en Afrique subsaharienne avec 84 % d’accès à Plasmodium falciparum.

Chaque année, entre 2000 et 2004, une vingtaine de décès ont été rapportés

par le registre national des causes médicales de décès (CepiDC-Inserm).

Les cas de paludisme

en France

Près des deux tiers des cas de paludisme surviennent chez des sujets d’origine africaine résidant en France. Cette population semble moins bien informée du risque de paludisme grave et des mesures prophylactiques nécessaires, ou dissuadée par leur coût.

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Voyages – Le conseil pharmaceutique

la nuit à la belle étoile sans moustiquaire. Ces mesures sont capitales pour réduire l’exposition aux piqûres mais, malgré tout, insuffisantes à elles seules, pour assurer la prévention du paludisme.

Le soir, à l’intérieur des maisons et plus particulièrement dans les chambres, il est conseillé d’installer un diffuseur électrique avec tablette ou flacon de liquide (penser à l’adaptateur de prises de courant). À l’extérieur ou dans une pièce aérée, des tortillons fumigènes peuvent être utilisés.Le fait de mettre en marche la climatisation réduit l’agres-sivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer, et ne doit donc pas dispenser d’utiliser des insecticides.

La moustiquaire imprégnée assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes du fait de son effet insecticide et de son effet insectifuge. Elle doit être en bon état et utilisée correctement (soit bordée sous le matelas, soit touchant le sol).Il est recommandé de se procurer des moustiquaires déjà imprégnées ou de les imprégner soi-même à l’aide de kits d’imprégnation. La rémanence du produit est de 6 mois mais il existe maintenant des moustiquaires imprégnées à longue durée d’efficacité, résistantes à des lavages successifs.Les vêtements et les toiles de tente doivent être impré-gnés par pulvérisation (spray) ou par trempage (l’insecti-cide utilisé doit alors être la perméthrine ou l’étofenprox). Le voyageur peut se procurer, en pharmacie ou dans les magasins spécialisés, des flacons vaporisateurs de perméthrine. La pulvérisation se fait alors sur les parties externes des vêtements.Par ailleurs, le traitement permanent des fibres textiles avec des pyréthrinoïdes, qui assure une protection effi-cace pendant 2 ans et résiste à plusieurs lavages, se développe.

Les répulsifs cutanés contiennent un principe actif qui éloigne les insectes sans toutefois les tuer. Ils sont appli-qués sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l’occasion de mouvements.La durée de la protection, qui varie de 6 à 12 heures, dépend de la concentration du produit et de la température exté-rieure. Les applications seront renouvelées plus fréquem-ment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches. L’utilisation de crèmes solaires (anti-UV) diminue l’efficacité de protection des répulsifs et réciproquement.Ces produits peuvent être toxiques s’ils sont ingérés : il faut donc éviter tout contact avec les muqueuses buc-cales ou oculaires.

Les répulsifs cutanés ne sont pas soumis, à ce jour, à une évaluation de type “médicament”, et la législation euro-péenne “biocides” prévoit bien une procédure de type AMM mais qui ne se mettra en place qu’en 2009. Aussi, actuellement, les recommandations varient d’un pays à l’autre et d’un fabricant à l’autre. En France, en attente de la législation européenne, le groupe d’experts sur les pro-duits biocides de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) s’est réuni et a élaboré des recommandations, dans le cadre des épidémies de chikungunya et de dengue (qui pourraient s’accompagner d’un usage massif et répété de ces produits).Dans ces circonstances, pour les enfants dont l’âge est inférieur à 30 mois, en raison de l’immaturité de la barrière hémato-encéphalique et du système enzyma-tique et/ou de l’absence de données de sécurité chez

La lutte contre les moustiques est la première ligne de défense dans la prévention du paludisme.

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Des précautions d’emploi sont à respecter notamment

chez l’enfant et chez la femme enceinte, qui doit appliquer

scrupuleusement les mesures de protection contre les piqûres

de moustiques, et veiller à ne pas dépasser la dose de répulsif

recommandée et à suivre strictement les indications du fabricant.

Attention

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Mise en place d’une prophylaxie efficace du paludisme


l’animal juvénile, l’Afssaps ne recommande, par précau-tion, aucun produit. Toutefois, il est difficile d’interdire tout répulsif à ces enfants lorsqu’un risque majeur de contracter une maladie grave existe, que ce soit dans un contexte épidémique, ou surtout pour un séjour de durée courte. Il convient alors d’évaluer les risques et les bénéfices attendus, et de distinguer l’utilisation temporaire, brève de répulsifs lors d’un court séjour, de celle prolongée, répétée par les résidents en zone d’endémie/épidémie.Des produits à base de DEET (diéthyl toluamide) pour-raient être utilisés dès l’âge de 2 mois, à condition de ne pas dépasser certaines concentrations (30 %), et de respecter les contre-indications et les précautions d’emploi.L’emploi de moustiquaires de berceau, si possible impré-gnées d’insecticides pyréthrinoïdes (perméthrine, del-taméthrine), est le moyen de protection le plus efficace chez les jeunes enfants. Ces produits sont d’une grande sécurité d’emploi et de longue durée d’action. En dehors des périodes de séjour au berceau, la protection par le port de vêtements couvrants imprégnés de pyréthrinoï-des constitue une alternative.Les répulsifs peuvent également être appliqués sur des tissus afin de conférer une protection. Ces répulsifs absorbés dans les fibres des tissus s’évaporent très len-tement, augmentant ainsi la rémanence, et confèrent une protection à plus long terme. Ceci offre des avantages en termes de persistance, de coût et de sécurité d’em-ploi (contact avec la peau fortement réduit par rapport à une application cutanée).

Une chimioprophylaxie adaptée au pays et au patientToute chimioprophylaxie doit être prescrite par un méde-cin. Celui-ci choisira la posologie correcte des antipalu-diques les plus appropriés en fonction de la destination choisie (tableaux 1 et 2). Toutefois, les voyageurs et leurs médecins doivent être conscients qu’aucune prophylaxie antipaludique n’assure une protection complète

Quels sont les principes

Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale. Il convient donc d’insister sur :– la nécessité de l’observance simultanée d’une pro-tection contre les piqûres de moustiques associée à la chimioprophylaxie ;– la notion que toute pathologie fébrile au retour des tro-piques doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre et nécessite, de ce fait, une consul-tation en urgence. Environ 5 % des accès palustres à P. falciparum sont observés au-delà des 2 mois suivant le retour.Le choix d’une chimioprophylaxie doit tenir compte de plusieurs paramètres :– les zones visitées (classées en groupe 1, 2 et 3 selon la fréquence de la résistance à la chloroquine et au proguanil) ;– l’intensité de la transmission ;– les conditions et durée du séjour ;– l’âge et le poids du voyageur ;– les antécédents pathologiques du voyageur ;– la possible interaction avec d’autres médicaments en cours ;– la précédente intolérance aux antipaludiques ;– la grossesse en cours ou future.Quel que soit l’antipaludique choisi, il doit être délivré sur ordonnance et pris, de préférence, au cours d’un repas.La prophylaxie doit être poursuivie lors de la sortie de la zone d’endémie pour une durée variable selon la molé-cule prescrite.Aucun produit n’étant toujours parfaitement toléré, il peut être admissible, dans une zone à très faible transmission et correctement médicalisée, d’avoir recours à la seule protection contre les moustiques.La chimioprophylaxie est surtout mise en œuvre pour les risques d’infection à Plasmodium falciparum (Afrique surtout, Amérique et Asie forestières) car l’évolution peut être fatale. De plus, les résistances de cette espèce à certains antipaludiques sont fréquentes.Plasmodium vivax (Asie, Amérique, Afrique) et Plas-modium ovale (Afrique) donnent des accès palustres d’évolution en général bénigne. La chimioprophylaxie, facultative, prévient généralement l’accès primaire mais

Pour bien se protéger des moustiques vecteurs du paludisme :

– porter des vêtements longs, imprégnés d’insecticide dès le

coucher du soleil ;

– utiliser le soir, dans les pièces d’habitation, un insecticide et

une moustiquaire ;

– la nuit, éviter de sortir, même un court moment, sans

protection antimoustiques.

En bref

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n’empêche pas les rechutes, possibles dans les deux années qui suivent une infection. De rares résistances de Plasmodium vivax à la chloroquine ont été signalées dans quelques pays d’Asie et d’Océanie.Plasmodium malariae est plus rarement observé. L’évo-lution de l’infection est bénigne mais l’accès survient parfois plusieurs années après le séjour.

®

Prise de 1 comprimé par jour pour une personne ≥ 50 kg.Pour une personne < 50 kg et chez les enfants, la poso-logie est de 1,5 mg/kg/jour. La prise est à débuter la veille ou le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursui-vre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée.

Deux schémas de prise existent :– soit séparément, chloroquine (Nivaquine® 100 mg) 1 comprimé par jour et proguanil (Paludrine® 100 mg) 2 comprimés par jour, en une seule prise au cours d’un repas ;– soit chloroquine-proguanil associés dans Savarine®, 1 comprimé par jour pour une personne ≥ 50 kg.La chloroquine, le proguanil et la Savarine® peuvent être administrés aux femmes enceintes.La Savarine® n’ayant pas de présentation adaptée à l’enfant, la chloroquine à la dose de 1,5 mg/kg/jour et le proguanil à 3 mg/kg/jour seront prescrits séparément chez les sujets < 50 kg.La prise est à débuter la veille ou le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée.

(Malarone®

Prise de 1 comprimé par jour au cours d’un repas, chez les personnes ≥ 40 kg.Malarone® est disponible en comprimé pédiatrique (ato-vaquone : 62,5 mg ; proguanil : 25 mg), ce qui permet l’administration de ce médicament chez l’enfant de 11 à 40 kg.Chez la femme enceinte, Malarone® peut être prescrit en cas de séjour inévitable en pays du groupe 3, mais le suivi de grossesses exposées à l’association atova-quone-proguanil est insuffisant pour exclure tout risque. L’administration peut être commencée le jour d’arrivée en zone à risque et doit être poursuivie une semaine après la sortie de cette zone. La durée d’administration continue de l’atovaquone-proguanil dans cette indica-tion devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d’un recul suffisant en prophylaxie prolongée.

®

Prise de 1 comprimé par semaine, pour une personne > 45 kg.

Chez l’enfant, la chimioprophylaxie obéit aux mêmes règles que chez l’adulte à la dose de 5 mg/kg/semaine. Cependant, le produit n’existe que sous forme de com-primé quadrisécable dosé à 250 mg adaptée à la prophy-laxie chez les sujets de plus de 15 kg (environ 3 ans).Chez la femme enceinte, la méfloquine peut être pres-crite en cas de séjour inévitable en pays de groupe 3 : l’analyse d’un nombre élevé de grossesses exposées n’a apparemment relevé aucun effet malformatif ou fœtotoxique particulier de ce médicament administré en prophylaxie.Le traitement doit débuter au moins 10 jours avant l’ar-rivée dans la zone à risque afin de pouvoir apprécier la tolérance de deux prises. Sauf si un traitement antérieur a été bien toléré, il est même préférable, dans la mesure du possible, d’obtenir trois prises avant le départ pour détecter un éventuel effet secondaire survenant plus tardivement.L’apparition sous traitement de troubles neuropsychi-ques tels qu’une anxiété aiguë, un syndrome dépressif, une agitation, une confusion mentale, des idées suicidai-res ou même des troubles mineurs tels qu’une tristesse inexpliquée, des céphalées, des vertiges ou des troubles du sommeil, doit conduire à l’interruption immédiate de cette prophylaxie.La prise de méfloquine doit être poursuivie 3 semaines après avoir quitté la zone d’endémie.En cas de contre-indication ou d’effet indésirable de la méfloquine entraînant l’arrêt du traitement, peuvent être proposées :– l’association atovaquone-proguanil (Malarone®) ;– la doxycycline (Doxypalu®) au-delà de l’âge de 8 ans et en l’absence de grossesse en cours ;– l’association chloroquine-proguanil (Nivaquine® + Palu-drine® ou Savarine®) en dépit de sa moindre efficacité (il conviendra alors de renforcer les mesures de protec-tion contre les piqûres de moustiques).

®

Prise de 100 mg par jour chez les sujets > 40 kg et 50 mg/jour pour les sujets < 40 kg.La doxycycline est contre-indiquée avant l’âge de 8 ans, déconseillée pendant le premier trimestre de la gros-sesse et contre-indiquée à partir du deuxième trimestre (elle expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de lait). Elle peut entraîner une photodermatose par phototoxicité.La prise doit être débutée le jour de l’arrivée dans la zone à risque et poursuivie 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée. L’observance journalière est impérative compte tenu de la courte demi-vie de la molécule dans le sang.En cas de contre-indication, et en fonction de la zone d’endémie concernée, les alternatives sont méfloquine, atovaquone-proguanil et choroquine-proguanil.

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Pays(1) Situation du paludisme 2007/

chimioprophylaxie(2)

Pour un séjour de moins

de 7 jours :

chimioprophylaxie facultative(3)

Afghanistan groupe 3 pour l’ensemble du pays

Afrique du Sud

Nord-Est : groupe 3 ;

ailleurs : pas de

chimioprophylaxie

Angola groupe 3

Arabie Saoudite

Sud, Ouest : groupe 3 ;

ailleurs :

pas de chimioprophylaxie

pour l’ensemble du pays

Argentine (*)

Nord : groupe 1 ;

ailleurs :



Bangladesh

Dacca :

pas de chimioprophylaxie ;

reste du pays : groupe 3

Belize (*)groupe 1


Bénin groupe 3

Bhoutan groupe 3 pour l’ensemble du pays

BolivieAmazonie : groupe 3 ;

ailleurs (*) : groupe 1

pour l’ensemble du pays sauf

Amazonie

Botswana groupe 3

Brésil

Amazonie : groupe 3 ;

ailleurs :


Burkina Faso groupe 2

Burundi groupe 3

Cambodge groupe 3

Cameroun groupe 3

ChineYunnan et Hainan : groupe 3 ;

Nord-Est (*) : groupe 1

ensemble du pays

sauf Yunnan et Hainan

ColombieAmazonie : groupe 3 ;

ailleurs : groupe 2

Comores groupe 3

Congo groupe 3

Costa Rica (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Côte-d’Ivoire groupe 3

Djibouti groupe 3

ÉquateurAmazonie : groupe 3 ;

ailleurs : groupe 1

Érythrée groupe 3

Éthiopie groupe 3

Gabon groupe 3

Gambie groupe 3

Ghana groupe 3

Guatemala (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Guinée groupe 3

Guinée-Bissau groupe 3

Guinée Équatoriale groupe 3

Guyana groupe 3

Guyane française

fleuves : groupe 3 ;

zone côtière :


Haïti groupe 1

Honduras (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Inde

État d’Assam :

groupe 3 ;

ailleurs : groupe 2

IndonésieBali : pas de chimioprophylaxie

ailleurs : groupe 3

IranSud-Est : groupe 3 ;

ailleurs (*) : groupe 1pour l’ensemble du pays

Iraq (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Jamaïque groupe 1 : Kingston uniquement

Kenya groupe 3

Laos groupe 3

Liberia groupe 3

Pays(1) Situation du paludisme 2007/

chimioprophylaxie(2)

Pour un séjour de moins

de 7 jours :

chimioprophylaxie facultative(3)

Madagascar groupe 2

Malaisie

zones urbaines ou côtières :

pas de chimioprophylaxie ;

ailleurs : groupe 3

Malawi groupe 3

Mali groupe 2

Mauritanie groupe 2

Mayotte (collectivité

départementale)groupe 3 pour l’ensemble du pays

Mexique (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Mozambique groupe 3

Myanmar (ex-Birmanie) groupe 3

Namibie groupe 3

Népal

Teraï : groupe 2 ;

ailleurs :


Nicaragua (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Niger groupe 2

Nigéria groupe 3

Ouganda groupe 3

Pakistan groupe 3

Panama (*)Ouest : groupe 1 ;

Est : groupe 3pour Panama Ouest

Papouasie-

Nouvelle Guinéegroupe 3

Paraguay

Est (*) : groupe 1 ;

ailleurs :



PérouAmazonie : groupe 3 ;



sauf l’Amazonie

Philippines groupe 3

République dominicaine groupe 1

République

centrafricainegroupe 3

République démocrati-

que du Congo (ex-Zaire)groupe 3

Rwanda groupe 3

El Salvador (*) groupe 1 pour l’ensemble du pays

Sao Tomé et Principe groupe 3

Salomon (Iles) groupe 3

Sénégal groupe 3

Sierra Leone groupe 3

Somalie groupe 3

Soudan groupe 3

Sri Lanka (*) groupe 2 pour l’ensemble du pays

Surinam groupe 3

Swaziland groupe 3

Tadjikistan (*) groupe 2 pour l’ensemble du pays

Tanzanie groupe 3

Tchad groupe 2

Thaïlande

Régions frontalières avec le

Cambodge, le Laos, le Myanmar

et la Malaisie : groupe 3 ;

ailleurs :



sauf les frontières avec

le Cambodge, le Laos,

le Myanmar et la Malaisie

Timor Oriental groupe 3

Togo groupe 3

Vanuatu groupe 2

Venezuela (Amazonie)Amazonie : groupe 3 ;


Vietnam

bande côtière et deltas :


ailleurs : groupe 3

pour la bande côtière et les deltas

Yemen groupe 3

Zambie groupe 3

Zimbabwe groupe 3

(*) Essentiellement Plasmodium vivax

(1) Pour l’Afrique, une bonne connaissance des zones de résistances visitées par les voyageurs français permet de distinguer une zone 2 et une zone 3. Cette distinction n’apparaît pas dans les recommandations de l’OMS et du CDC.

Il faut noter une modification de la classification OMS (Organisation mondiale de la santé) depuis 2005 qui définit quatre types de prévention du risque paludisme (I, II, III, IV) en combinant le risque de paludisme et le niveau de chimiorésistance.

Une correspondance schématique entre la classification OMS et la classification française peut être établie ainsi : I = groupe 1*, II = groupe 1, III = groupe 2, IV = groupe 3.

(2) Groupe 1 : chloroquine ; groupe 2 : chloroquine + proguanil ou atovaquone + proguanil ; groupe 3 : méfloquine ou atovaquone + proguanil ou doxycycline.

(3) Dans ces régions, il est licite de ne pas prendre de chimioprophylaxie pour un séjour inférieur à 7 jours à condition d’être en mesure, dans les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.

Source : Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) 24, 12 juin 2007.

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Cas particuliers de chimioprophylaxie

Pour un séjour inférieur à 7 jours (durée minimum d’in-cubation du paludisme à P. falciparum) en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie n’est pas indispensable à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection antimoustiques et d’être en mesure, durant les mois qui suivent le retour, de consul-ter en urgence en cas de fièvre, en signalant la notion de voyage en zone d’endémie palustre.

Il est admissible de ne pas prendre de chimioprophylaxie dans certains pays, quelle que soit la durée du séjour. Il est cependant indispensable d’être en mesure, pen-dant le séjour et dans les deux mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.Ces pays sont, en Afrique, l’Algérie, le Cap Vert, le Maroc, et l’Île Maurice, en Asie, l’Arménie, l’Azerbaïdjan, la Corée du Sud, la Corée du Nord, la Géorgie du Sud-Est, le Kirghizistan, l’ Ouzbékistan et le Turkménistan, et, aux Proche et Moyen-Orient, les Émirats Arabes Unis, Oman, la Syrie et la Turquie du Sud-Est.

La répartition des zones de résistance de Plasmodium falciparum doit être nuancée en fonction des niveaux

de transmission. L’identification du pays de destination est insuffisante et il faut aussi tenir compte de la région visitée, des conditions de séjour et de la saison.Par exemple, un séjour en Thaïlande ou au Vietnam sans nuitée en zones forestières ne nécessite, a priori, pas de prévention antipaludique. À l’inverse, certaines villes d’Inde et d’Amazonie sont de nouveau endémiques pour le paludisme.

La prévention du paludisme doit faire l’objet d’une information approfondie par le médecin. Il est utile de remettre un document rédigé en fonction de la zone de destination à l’issue de cet entretien. Il convient éga-lement de s’assurer de la bonne compréhension des informations données. Il est nécessaire, en outre, d’in-sister sur la protection contre les piqûres de moustiques (moustiquaire…).Lors du premier séjour, la chimioprophylaxie adaptée au niveau de résistance devrait être impérativement pour-

Le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus

de 1 500 mètres d’altitude en Afrique et de 2 500 mètres

en Amérique ou en Asie.

À savoir

Paludisme, quatre zones géographiques dans le mondeZone 0 ou groupe 0 = zone sans paludisme

Égypte, Lesotho, Libye, île de la Réunion, île Sainte-Hélène, Seychelles, Tunisie.

toutes les villes (sauf Amazonie) et Antigua-et-Barbuda, Antilles néerlandaises, Bahamas, Barbade, Bermudes, Canada, Chili, Cuba, Dominique,

États-Unis, Guadeloupe, Grenade, îles Caïmans, îles Malouines, îles Vierges, Jamaïque, Martinique, Porto Rico, Sainte-Lucie, Trinidad-et-Tobago, Uruguay.

toutes les villes (sauf Inde) et Brunei, Guam, Hong Kong, Japon, Kazakhstan, Macao, Maldives, Mongolie, Singapour, Taïwan.

tous les pays (y compris Açores, Canaries, Chypre,

Fédération de Russie, États Baltes, Ukraine, Belarus et Turquie

d’Europe).

toutes les villes et Bahreïn, Israël,

Jordanie, Koweït, Liban, Qatar.

toutes les villes et Australie, Fidji, Hawaï,

Mariannes, Marshall, Micronésie, Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-

Zélande, île de Pâques, Polynésie française, Samoa, Tonga,

Tuvalu, Wallis-et-Futuna, Kiribati, Cook, Samoa occidentales,

Niue, Nauru, Palau.

Zone 1 ou groupe 1 = zone sans chloroquinorésistance

Zone 2 ou groupe 2 = zone avec chloroquinorésistance

Zone 3 ou groupe 3 = zone à prévalence élevée de

chloroquinorésistance et de multirésistance

Il est déconseillé aux femmes enceintes de se rendre dans

les pays de la zone 3.

À noter qu’il existe des zones de méfloquinorésistance :

zones forestières de la Thaïlande, frontalières du Cambodge,

du Myanmar (ex-Birmanie), du Laos et du Timor Oriental.

Groupe de

chimiorésistance

Adulte Femme enceinte Enfant

Groupe 1 Chloroquine (Nivaquine®)

100 mg/jour

Séjour + 4 sem. après

Chloroquine (Nivaquine®)

1,5 mg/kg/jour


Groupe 2 Chloroquine + proguanil

100 mg/jour 200 mg/jour

(Nivaquine® + Paludrine®) ou (Savarine®)


Chloroquine + proguanil

1,5 mg/kg/jour 3 mg/kg/jour

(Nivaquine®) (Paludrine®)

Séjour + 4 sem après

Atovaquone 250 mg

+

proguanil 100 mg

(Malarone®) 1 cp/jour


Atovaquone 250 mg

+

proguanil 100 mg

Peut être envisagée

si nécessaire

Si < 11 kg : idem ci-dessus

Si ≥ 11 kg et < 40 kg :

atovaquone 62,5 mg + proguanil 25 mg

(Malarone enfant®)

1 cp/10 kg/j

Séjour + 1 sem. après·

Groupe 3

Méfloquine 250 mg (Lariam®)

1 cp/semaine

10 jours avant + séjour + 3 sem. après

Si >15 kg : méfloquine (Lariam ®)

5 mg/kg/sem.

10 jours avant + séjour + 3 sem. après

Doxycycline

(monohydrate de doxy cycline)

100 mg/jour


Si > 8 ans : doxycycline

(monohydrate de doxycycline)

50 mg/jour si < 40 kg

séjour + 4 sem. après

Source : Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) 24, 12 juin 2007.

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suivie pendant les 6 premiers mois au moins, sauf avec l’association atovaquone-proguanil, pour laquelle on ne dispose pas à ce jour d’un recul suffisant en prise prolon-gée. Au-delà de cette durée et sachant que la poursuite d’une prise continue pendant plusieurs années paraît irréaliste, la chimioprophylaxie peut être modulée avec l’aide des médecins référents locaux. Une prise inter-mittente durant la saison des pluies ou lors de certains déplacements pourrait, par exemple, être envisagée. Dans tous les cas, il est indispensable que la prise en charge rapide d’une fièvre par le médecin référent puisse être assurée.Il convient de prévenir les intéressés de la persistance du risque d’accès grave pendant deux mois lors des retours de zone d’endémie.

Traitement présomptifUn traitement antipaludique sans avis médical pendant le séjour doit rester l’exception et ne s’impose qu’en l’ab-sence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures. Il doit toujours être l’application de la pres-cription d’un médecin consulté avant l’exposition.La possession d’un médicament destiné à un traite-ment dit “de réserve” en zone d’endémie palustre peut se justifier lors d’un séjour de plus d’une semaine avec déplacements en zone très isolée mais aussi dans des circonstances qui incitent, après avis d’un médecin référent, à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie anti-paludique, telles que les voyages fréquents et répétés ou après 6 mois d’une expatriation prolongée.Les molécules utilisables pour ce traitement de réserve sont la quinine orale, la méfloquine et l’association atova-quone-proguanil ou artéméther-luméfantrine. Si le voya-geur est amené à prendre de lui-même un tel traitement, il doit être informé de la nécessité de consulter, de toute façon, un médecin dès que possible. Dans le cas où une consultation médicale et une recherche parasitologique sont possibles dans l’immédiat, mieux vaut y recourir.Un traitement par méfloquine (Lariam®) peut entraîner des effets indésirables neuropsychiques, et un traitement par quinine, des effets auditifs, parfois cardiovasculaires.L’halofantrine (Halfan®) n’est pas indiquée dans le cadre de l’autotraitement par le voyageur d’une fièvre suspec-tée de cause palustre, en raison de sa cardiotoxicité potentielle.

Il faut mettre en garde le voyageur sur l’utilisation de sa propre initiative d’autres antipaludiques, non disponi-bles en France, aisément accessibles dans certains pays d’endémie, notamment ceux qui contiennent des dérivés de l’artémisinine en monothérapie.Le fait de disposer d’un médicament de réserve ne dis-pense pas le voyageur de suivre les conseils prodigués en matière de chimioprophylaxie ou de protection contre les moustiques.Un traitement de réserve ne doit jamais être pris au retour en France sans avis médical et sans un examen sanguin préalable. �

Professeur des Universités,

professeur de chimie thérapeutique, Limoges (87)

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Toute chimioprophylaxie doit être prescrite par un médecin qui choisira la molécule et la posologie correctes en fonction de la destination choisie.

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SIP

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Mise en place d’une prophylaxie efficace du paludisme